•Expediente clínicoExpediente clínico

Dr. Ramón de J. Villar Prieto.

NOM-168-SSA1 del expediente clínico

• Regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de

enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.

• Establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del

expediente clínico.• La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en

el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.

• Mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud.

*Integrado por:• Historia Clínica. • Resultados previos y actuales de estudios de

laboratorio, gabinete.• Terapéutica empleada y resultados obtenidos• Diagnósticos o problemas clínicos.• Nota de evolución.

De acuerdo con el estado clínico del paciente:

• Evolución y actualización del cuadro clínico• Signos vitales;• Resultados de los estudios de los servicios

auxiliares de diagnóstico y tratamiento.• Diagnósticos• Tratamiento e Indicaciones médicas,

(medicamentos).

•Historia clínicaHistoria clínica

• Documento válido clínica y legalmente.

• Conjunto de documentos en los que se contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier tipo sobre la situación y la evolución clínica de los pacientes a lo largo de su proceso asistencial, así como la identificación de los médicos y demás profesionales que intervinieron en éste.

• Objetivos:• Identificación del paciente, conocimiento de

enfermedades, adaptación del tratamiento a sus condiciones físicas y mentales, garantía médico legal.

Conformada por: • Ficha de identificación del paciente.• Antecedentes heredo familiares.

• Antecedentes personales no patológicos.• Antecedentes ginecobstetras.

• Antecedentes personales patológicos.• Padecimiento actual.

• Interrogatorio por aparatos y sistemas.• Exploración física.

• Diagnóstico.• Informes de estudios de laboratorio y gabinete.

• Plan de tratamiento.• Terapéutica empleada.

*Historia clínica odontológica

• Integrada por:• Historia médica del paciente.

• Odontograma.• Modelos de estudio.

• Cariología.• Periodontología.

• Detalles dentales realizados.• Informe para el médico.• Notas de evolución.

•Consentimiento Consentimiento informadoinformado

•Documento de común acuerdo entre el paciente y/o su familia o representante legal; y el profesor de salud el cual se acepta bajo debida información, los riesgos y beneficios esperada bajo un procedimiento médico quirúrgico; con fines diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación.

•Elementos que lo integran

• Nombre y apellido del paciente y médico.• Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolución

natural.• Nombre del procedimiento a realizar, especificando en que

consiste y como se llevará a cabo.• Explicar los beneficios que razonablemente se puede

esperar de la cirugía y consecuencia de la denegación.• Información sobre riesgos de la cirugía, probables

complicaciones, mortalidad y secuelas.• Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la

cirugía propuesta.• Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos.• Autorización para obtener fotografías, videos o registros

gráficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir resultados o iconografía en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos.

• Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento antes de la cirugía.

• Satisfacción del paciente por la información recibida y evacuación de sus dudas.

• Fecha y firma aclarada del médico, paciente y testigos, si la hubiere.

•Bibliografía

•Expediente Clínico Odontológico. Juan Medrano Morales, Franco Pérez Mata

•NOM-168-SSA1 del expediente clínico.

•http://noticias.juridicas.com/base_datos/CCAA/ga-l3-2001.html [Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes]