expediente n° 0814-2015 / informe n° 00045-2015/saderechos
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7/24/2019 Expediente N 0814-2015 / Informe N 00045-2015/SADERECHOS
1/3
A
EXPEDIENTE
NO O8I4.2OI
5
INFORME
NO
OOO4{i.201
s/SADERECHOS
ASUNTO
IAFA
REF.
FECHA
Flor de
Mara
Philipps
Cuba
Superintendente
Maria Cleof Malca Espinoza
ONCOSALUD
Presunta No cobertura de
sus
atenciones Mdicas.
Santiago
de
Surco,
17
de
Febrero
del 2015
SUPERINTENDENCIA
NACIONAL
DE SALLID
SqJ-$ALUD
DEStrACHO
SUPERINTENDENCIA
1
7
&4AR
ACIi5
1.
Con
relacin
al asunto
de
la
referencia, presento a continuacin
los resultiados
de la revisin
y anlisis
de
la Informacin
que
forma
parte
del
proceso
de
atencin
del reclamo
por presunta
no cobertura
de
sus
atenciones
mdicas
a
la
paciente
Mara Cleof Malca Espinoza.
I.
ORIGEN
DE
LA NVESTIGACN
Con
carta de
fecha
07 de Enero
del 2015, el Dr. Femando
Romn
D
alessio,
hace
llegar a la
Superintendencia
Nacional de Salud,
la
carta
notarial
que
enviara
a
la
empresa
ONCOSALUD,
solicitando
que
la
Superintendencia
tome las
medidas conectivas
a
fin
de
que
el m=
ee ',ric o
que
le
har dadi
a
su
secra
no se
i+plta
con ot;cs
pacienies.
ALGANCE
o
Evaluacin de
la cobertura
y
del
plan
de Salud
contatado.
BASE LEGAL
Constucin
Poltica
del Per,
Ley
N"
26842
Ley
General
de Salud.
Ley
N" 29414 Ley
que
establece
los
Derechos
de
las
personas
usuarias
de
los
Servicios
de Salud,
que
modifica
la Ley
Generalde
Salud.
4. Ley N'
293/.4
Ley Marco
delAseguramiento
Universalen
Salud.
S.
D.S.
N'
013-2006-SA
Reglamento
de
Establecimientos
de Salud
y
Servicios
Mdicos
de
Apoyo.
6. D.S.
N"
OO8010-SA
Reglamento
de
la
Ley Marco
de
Aseguramiento
Universal
en
Salud.
l-
D.S.
N"
OO3-2013-SA
Rglamento
de
Supervisin
de
la
Superintenderrcia
Nacionalde
Aseguramiento
en Salud
-
SUNASA.
IV.
-iiETODOLOGA
1.
Acciones de Evaluacin
de
Gabinete:
Realizada
en
las
instialaciones
de
la
Superintendencia
l,lacional
de Salud
y
consis
en:
o
Revisin
del
plan de satud
de ONOSALUD
r
Cartas
Notariales enviadas
y
recibidas
entre
las
partes
1.
2.
3.
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1
$UfALUD
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TUTALUD
2. Entrevista
con
el
esposo
de la
paciente
V.
HECHOS
De
acuerdo
a
lo mencionado
en el escrito:
SUPERNTENDENCIA
NACIONAL
DE SALUD
vt.
o
a
a
a
a
Paciente con Diagnstico
de Gliobastoma
Multiforme
tipo lV
(tumor
ms
agresivo
al
cerebro)
No
brindar eltratamiento
con Temozolamida
20 ampollas,
bajo
el argumento
que
no
se
comercializa en el Per,
por
lo
que
la familia
compra
estos
medicamentos
No brindar alimentacin farmacolgica.
No
brindar una adecuada
Fisioterapia
nifoniatra
NO cobertura
de
la
Diabetes
como
descompensacin
de la
enfermedad
No cobertura
de
medicamentos.
No cobertura
de
bomba
de
infusin,
sonda
nasogstrica, alimentacin
farmacolgica
y
no
apoyo
de
enfermerfa.
Carta
de respuesta
9NGOSALUD
al
seor
FERNANDO ROMAN:
Reitera su
disposicin
y
compromiso
para
continuar brindando
la
atencin
requerida
por
la
paciente
de acuerdo con
las
coberturas
de
su
programa.
lnvitan
a
una reunin
con
el
equipo mdico
y
de
atencin
al cliente
para
absolver
las
dudas
y
requerimientos respecto a nuestros
servicios
y
benefieios.
Carta
de
ONCOSALUD
a
SUSALUD:
.
Con fecha
16
de
febrero,
nos comuni
que
han llegado a
un acuerdo
extrajudicial
con
el Dr.
Romn D atessio,
sin
que
esto
signifique
reconocimiento
por
parte
de
ONCOSALUD
de las imputaciones
efectuadas.
.
El
acuerdo
extrajudicialtiene
4
acuerdos:
o Un
reconocimiento excepcional
econmico
por
los
gastos
efectuados
por
el
Dr.
Romn.
Declaran
que
con
la firma
de este
acuerdo
han
resuelto
total
y
definitivamente
el
conflicto de
intereses
suscitado,
se
obligan
a
no
iniciar
reclamo
o
procedimiento
alguno
en
ninguna
instancia
administrativa.
ONCOSALUD,
se
compromete
a revisar
las condiciones
y
estipulaciones
de
los programas
de proteccin
oncolgica.
La
firma
delacuerdo
es
prueba
que
no subsisten
controversias
entre
ellas.
ANALISIS
Del
anlisis de
los hechos
podemos
mencionar
que
las
controversias
suscitadas
estn
en
relacin
a
la
interpretacin,
restriccin
y
limitacin
de las
clusulas
del
plan
de salud
comprado.
En
tal
sentido es
importante sealar
que
SUSALUD
con
carta No
00067-2014-
SUSALUD/ISIAFAS, en
base
a
lo establecido
en
el
numeral
18"
del artculo
8" del
Decreto
Legislativo
N'1158,
es
funcin
de
la Superintendencia
Nacional
de Salud'ldentificar
las
clusulas abusivas
en
los
contratos o
convenios
que
suscriben
las
IAFAS
con
los
asegurados
o
entidades
que
los representen, segn
las
disposiciones
aplicables
de
la Ley
N'29571,
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NACIONAL
DE
SALUD
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rd
Cdigo
de
Proteccin
y
Defensa
del Consumidor,
con
excepcin
de las
plizas
de seguros
de
las
Empresas
de
Seguros
bajo control
de
la
Superintendencia
de
Banca,
Seguros
y
AFP',
procedi
a comunicar
a
ONCOSALUD las clausuias
identificadas como
abusivas,
ambiguas
o
que
en
general
pudiesen
significar
un
desequilibrio
importante
en
la
relacin
IAFAS
-
afiliados.
ONCOSALUD,
con carta enviada
a
SUSALUD,
acepta
los
requerimientos
de
SUSALUD
y
solicita
un
periodo
de tres
meses
para
cumplir
con
estas
recomendaciones,
VII. CONCLUSlONES
La
causa
de esta controversia
inicial est en
la
interpretacin,
restriccin
y
limitacin
de
las
clausulas
y
exclusiones de los
planes,
que
afectan
no
solamente
al
Dr.
Romn
sino a
todos
los
usuarios
de
ONCOSALUD.
Se
ha
llegado
a
un acuerdo extrajudicial,
la
misma
que
establece
que
no existe
ninguna
controversia
pendiente
entre
las partes.
vu. RECOMENDACIONES:
Archivar
el
caso
en
lo
que
respecta
al
Dr.
Romn
y
comunicar
al
recurrente
sobre
la
decisin
basada en
elacuerdo extrajudicialal
que
ha
arribado
con ONCOSALUD.
Remitir
copia del informe,
asf como
la
queja
inicialmente
presentada
por
el
seor_Romn
a
la
ntenencr
de
S::oenrisin d+
Institucit:cs
A.dnninlsiraii*rt:s
de
Fcides
de
-alud,
a
fin
que
dentro de sus
competencias
analicen
nuevamente
las
cliusuias
de
los
coniraios
de ONCOSALUD.
CALD/ECAP
1.
2.
't.
2.
W,o,n,",MDvaros
Superintenden-te
Adjunio
de
Promocin
y
Proteccin
de
Derechos
en
Salud