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Experiencias de investigación Formativa con MNP en Panamá y

México: su importancia y contribución Dra. Florence L. Théodore Rowlerson

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Antecedentes

Eficacia del MNP (condiciones controladas) no garantiza su efectividad en su implementación in situ. Mediación por la cultura

Amplia literatura sobre experiencias de estos desencuentros en nutrición. Ej. de en México: Nutrisano.

Aceptación y uso adecuado de los MNP por las cuidadoras y sus hijos requiere cuidar una serie de pasos durante el diseño e implementación de los programas (Cf. implementation research).

Investigación formativa (IF): etapa central de este proceso, porque permite “conocer” cultura y organización social de una población de intervención y diseñar una estrategia a su medida, necesidades y contextos.

Nuestra experiencia con las IF en torno a dos proyectos distintos

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¿Que es la IF y para qué sirve? “La investigación formativa genera datos

para el desarrollo e implementación de

programas de intervención” (Traducción

personal. Gittelson y colaboradores, 2006)

“La investigación formativa tiene como objetivo determinar la mejor manera de incorporar aspectos del diseño y la implementación del programa en el entorno y los contextos culturales de sus beneficiarios” (Traducción personal. Bentley et al. 2011; Bentley et al. 2014).

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Modelos, teorías y metodologías posibles de apoyo

Otro modelo de planeación estratégica

(ej. teoría de planeación estratégica)

Modelo ecológico

Teoría de cambio de

conducta (ej. teoría

del comportamiento

planeado)

Métodos Mixtos en el marco de

estudios socio-culturales

• “EMIC” (M. Harris, 2011)

• Cultura como mediadora de la

acción social (Berger y Lukmann,1968)

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Principales preguntas a responder con una IF para el diseño de programas de MNP

① ¿En cuáles contextos (socio-cultural y organizacional) serán introducidos los MNP y cómo favorecer su aceptación y adherencia?

② ¿En cuáles preparaciones, de acceso fácil y de bajo costo y culturalmente aceptadas para los niños, se puede recomendar el uso de los MNP?

③ ¿Cómo informar al PS y a las cuidadores sobre los MNP?

④ ¿Cómo motivar a las cuidadores para que den a sus hijos/as los MNP?

⑤ ¿Cómo motivar al PS para que promueva y haga consejería de los MNP ?

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¿Elementos centrales de la IF para diseñar programas de BBC y MN?

Actores y su

contexto

(Cuidadores y

personal de salud

y comunitario)

• Disponibilidad & accesibiidad de los alimentos

• Prácticas alimentarias (dinamicas familiares/alimentos y consistencia)

• Organización social, costumbres y normal social

• Conocimientos sobre cuidado de los niños (alimentación en particular)

• Significados/atributos de los alimentos para niños pequeños

• Intereses/necesidades y motivaciones de las cuidadores para cambio de conducta

• Barreras y facilitadores al consumo adecuado del MNP (cuidadores y personal de salud)

• Personas responsables de cuidado y alimentación de niños y personas que influencian a los

cuidadores

Canal de

Comunicación

• Canal de comunicación para recibir información sobre MNP

¿Canales habituales? (medios de comunicación, carteles, programas radios, etc…)

¿Credibilidad dada a la información?

¿Preferencias?, etc.

• ¿Los mensajeros para temas de salud?

¿En quienes confían?

Cuáles tienen que ser sus características (edad, sexo, etc.)

• Características de los sobres

…

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Proyectos de referencia

• PÁNAMA • MÉXICO Comparación de la aceptabilidad y

adherencia a los suplementos de hierro

en solución y los micronutrientes en

polvo (MNPS) en niños menores de 5

años en la provincia de Coclé y en la

comarca de Kuna Yala, Panamá.

Diseño de

una Estrategia de

comunicación de la

Estrategia Integral de

Atención a la Nutrición

(EsIAN)

Contexto del MNP (IF: 2017)

- Esquema de hierro (política de

Estado)

- No hay entrega en programas

de MNP

- Generación de evidencia para

eventual substitución de hierro

por MNP

Contexto del MNP (IF: 2009 y 2013):

- Ante limitaciones con adherencia

al Nutrisano, y evidencia previa de

aceptación y adherencia en

México al MNP, cambio del

esquema de suplementación e

introducción del MNP

- EsIAN Piloto y EsIAN Nacional.

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Proyecto Panamá- Objetivos de la IF

General

Generar información para el desarrollo de mensajes y materiales de comunicación para las madres y mujeres en la comunidad sobre los suplementos de hierro en solución (gotas y suspensión) y MNP.

Específicos

Con madres, líderes y proveedores de salud (médicos, enfermeras y técnicos).

• Profundizar sobre los cuidados de los niños menores de 59 meses (alimentación, enfermedades, etc.) y sobre la aceptabilidad y adherencia de las madres con el hierro en solución.

• Anticipar las posibles barreas y facilitadores a la suplementación MNP.

• Documentar sus preferencias en materia de comunicación sobre los temas de salud.

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Diseño general de la IF

En Total: • 4 GF con Madres de niños de 6 a 23 meses

• 4 GF con Madres de niños de 24-59 meses

• 4 GF con Líderes de la comunidad

• 2 GF con médicos

• 2 GF con enfermeras

• 2 GF con técnicos

Para preparación del ensayo:

+ Pilotaje de materiales de comunicación

+ instrumentos para fase de ensayo (observación de dosis

ingerida y formato de aceptabilidad)

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Resultados claves Panamá (Coclé y KY)

Tópico Resultados y recomendación

Los contextos y

las prácticas

alimentarias

• Dos contextos precarios y muy diferentes

• Coclé: problema de abastecimiento de agua + pobreza

• Kuna Yala (KY): problema de acceso a los centros de salud, cambios alimentarios

profundos, organización social tradicional (autoridad máxima: Zaila), idioma= kuna)

• Relación con la salud y la muerte varía de manera significativa en cada una de ellas

• Coclé: madre muy preocupadas por salud de los hijos con sensibilización hacia

importancia de su alimentación. Familiaridad con conceptos tales como “vitamina”.

• KY: vida y muerte de los niños: voluntad de Dios con poca relación con su

alimentación.

• Cuidado y alimentación de los niños

• Coclé: introducción de alimentos en forma de pureé, sopa a partir de los 6 meses

(papa, zapallo, yuca, ñame, otoe, chayote, arroz, pollo, guineo, naranja y mango. Gerber, cremas

industrializadas, galletas y dulces según capacidades adquisitivas). 3 comidas al día.

• KY: introducción de alimentos en majados o en trocitos chiquitos (guineo, plátano,

papa y yuca). Pescado al año. 3 comidas al día.

KY

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Resultados claves Panamá (Coclé y KY) Tópico Resultados

Contenidos

generales de los

materiales

• En un contexto donde no se conocen los MNP, hay un interés en ambas

regiones por las madres para conocer su contenido, beneficios y las formas

de administrarlo a sus hijos.

Producto • Madres valoran que el MNP no tenga ni sabor, ni olor (al plantearselo de

manera verba)

Interlocutores

ideales

• Coclé: Médicos y enfermeras.

• KY: todo el personal de salud.

Los retos del ensayo Coclé:

• Asegurarse que las madres den el MNP en un alimento apropiado

(consistencia- temperatura) ya que presencia importante de ultraprocesados

(sobre todo en zonas semi-urbanas).

• Resistencia sobre todo de las enfermeras ante cambio posible de hierro por

MNP.

KY:

• Lograr la participación de las madres en el ensayo, ya que no todas tienen

una relación “estrecha” con el sector salud

• Que las madres den el MNP en una comida blanda todos los días.

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Resultados: facilitadores y barreras a la introducción del MNP según diferentes actores del estudio

Coclé

Barreras Facilitadores

Las madres y el PS reportan poca variedad

de alimentos con el cual se podría mezclar

el MNP

Galletas, jugos y otro tipo de alimentos

altamente procesados son muy presentes

en la dieta de los niños pequeños según el

PS.

Según los médicos, les costará mucho a

las madres cambiar de suplementos

porque están muy acostumbradas al

hierro.

Las enfermeras ven como un gran trabajo,

el que tendrían que hacer para informar

sobre el MNP.

A las madres, les gusta la idea que sea

un producto sin sabor porque así, no

tendrían que “batallar” con sus hijos para

que tomen el MNP, como es el caso con

el hierro.

Relacionan la aparición de parásitos en

sus hijos con consumo chatarra, lo que

puede favorecer la mezcla adecuada

de MNP con verdura y fruta.

Gratuidad del MNP es una ventaja

importante.

KY

Barreras Facilitadores

- No vinculan enfermedades con “mala” alimentación

y lo ven como voluntad divina.

- Alimentación poca variada de los niños.

- Falta de recurso que afecta compra de alimentos.

- La falta de sabor lo ven como un punto favorable

porque así no tendrán que batallar con los niños que

no se van a dar cuenta.

- Según los médicos, las madres no tienen la

costumbre de dar medicamentos.

- Cambio de las prácticas alimentarias es importante

en presencia de comida industrializada. Cuando la

familia pesca o cultiva, los recursos son vendidos para

adquirir dinero y comprar alimentos enlatados.

- Según PS, la alimentación de calidad de los niños no

es una prioridad para las madres (testimonios de

niños con hambre, no atendidos por sus madres que

tienen muchos hijos).

- Madres acceden a comprarles comida “chatarra” si

el niño se lo pide.

- Ven al MNP más práctico que al

hierro, si se trata solamente de

echarlo sobre la comida.

- Las madres necesitan saber para

qué sirve y en qué ayudaría a sus

hijos. Hasta no conocer el

producto bien, no se lo darían a

sus hijos.

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Principales recomendaciones derivadas de la IF

HACER DOS MATERIALES DIFERENTES

(Imágenes y argumentos)

ASPECTOS MOTIVACIONALES:

- Producto. Para ambas regiones enfatizar sobre el hecho de que el MNP está sin sabor, sin color y gratuito.

- Material. Coclé: enfatizar sobre los beneficios para la salud y desarrollo para los niños y KY enfatizar sobre la practicidad del sobre. Explicar claramente qué contiene el MNP, para qué sirve y cómo se administra

- Sobres. En ambas regiones que sean llamativos para niños

¿PREPARACIONES?

- Ambas regiones: Frutas (plátano, mango, papaya, marañon, manzana), verduras (zapallo, chayote), guineo, frijoles y raíces ( yuca, ñame, atoe), papas, arroz.

- Coclé: alimentos en papilla, o como guacho (un poco más seco) y KY: Tulemasi (con trozos de pescado y vegetales del platillo).

- Por ser entregado en cualquier de los 3 tiempos de comida

BARRERAS A CONSIDERAR EN DISEÑO DE ENSAYO Y MATERIAL DE APOYO

- Coclé: resistencia de las enfermeras al cambio

- KY: Presencia generalizada de la comida ultra procesada + relaciones distantes de las madres con la medicina y centro de salud

PRINCIPALES RECOMENDACIONES PARA EL DESARROLLO DE LOS

MATERIALES Y ENSAYO

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Proyecto México. Objetivos & diseño de la IF vinculada con MNP

Objetivos:

Generar información que permita orientar hacia diseño de estrategia y materiales enfocados hacia suplementación y en particular los MNP.

• Exploración de alimentación entre niños de 6-59 meses (dinámicas familiares en torno a alimentación del niño, disponibilidad en alimentos, prácticas alimentarias, normas sociales en relación a cuidado y alimentación de los niños).

• Motivadores para que madres den MNP a sus hijos.

• Facilitadores y barreras a la consejería sobre temas de nutrición dentro del consultorio.

IF Piloto: Estado de Puebla (zona urbana, rural e indígena hablante español)

21 entrevistas con madres de familia

3 GF con abuelas y lideres comunitaria

18 entrevistas con PS

1 pilotaje con PS del taller de “AC y uso de suplemento” (Cómo usar vitañino)

IF Nacional: Estados de Oaxaca y Querétaro

8 GF con madres de familia (norma social)

10 entrevistas con padres de familia

8 GF con lideres de comunidades

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Resultados Resultados Recomendaciones

Alimentación:

- Preparación por lo general liquidas (caldo) para prevenir

“empacho” (niños 6-24 meses)

- Desconocimiento por las mujeres de los alimentos que se

pueden preparar en papilla

- Alto consumo de alimentos ultra procesados (golosinas,

galletas, etc.).

Atacar esta barrera en los materiales

dirigidos a las madres

Motivadores para madres:

- Preocupadas por salud de sus hijos y buen desempeño

académico

- Enfermedad de los niños genera gastos

Vincularlo con MNP.

Consejería:

- Carga importante de trabajo (principalmente administrativo)

de los proveedores de salud y poco tiempo dedicado a la

consejería (pre consulta y consulta)

- Falta de destreza y material para llevar a cabo consejería

(según PS)

- Tomar en cuenta al momento de identificar

funciones y papeles con distribución y

promoción de MNP

- Proporcionar material de apoyo para

consejería del MNP

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Principales retos metodológicos “One shut” (estancia breve y única en comunidad para

IF) por limitaciones de recursos y tiempos

Diversidad y especificidades de los contextos socio-culturales considerados y sus implicaciones metodológicas

oVulnerabilidad social, económica y muchas veces con bajo capital educativo pueden dificultar trabajo desde el “EMIC” cuando tiempos cortos.

oFormas de socialización diferentes e implicaciones sobre estrategias para generar información con metodología cualitativa y elección del instrumento.

o Idiomas diferentes (tema de la mejor estrategia y a qué momento traducir al español).

Contar con equipos pluridisciplinarios bien formados y necesidad de una aproximación global

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Conclusión

• En ambos casos, IF fue importante para generar recomendaciones útiles para diseño de (1) ensayo, (2) estrategia ya nacional que toman en cuenta los contextos locales.

• Importancia de la IF y de esta mirada socio-cultural que permite desarrollar a la medida de las comunidades considerando su marco cultural y condiciones de vid, condición si ne qua none para optimizar la aceptación del MNP por la población.

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¡Gracias!

Co-investigadores

Rocío Alvarado

Ilian Blanco

Anabelle Bonvecchio

Ángela Carriedo

Katia García

Wendy González

Héctor Guillen

Selene Pacheco

Nydia Balderas

Florence L.Théodore

ftheodore@insp.mx

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Principales referencias

• Bentley, ME., KL. Dickin, S. Mebrahtu, B. Kayode, GA. Oni, CC. Verzosa, KE. Brown, and JR. Idowu. 1991. "Development of a nutritionally adequate and culturally appropiate weaning food in Kwara state, Nigeria: an interdisciplinary approach." Social Science & Medicine 33 (10):1103-1110.

• Bentley, ME., SL. Johnson, H. Wasser, H. Creed-Kanashiro, Shroff. M., S. Fernandez-Rao, and M. Cunningham. 2014. "Formative research methods for designing culturally appropriate, integrated child nutrition and development interventions: an overview." An.N.Y: Acad. Sci 1308 (1):54-67. doi: https://doi.org/10.1111/nyas.12290

• Harris, M. 2001. Antropología Cultural. Madrid, España: Alianza Editorial.

• Peters, DH., NT. Tran, and T. Adam. 2013. Implementation research in health: a practical guide. Geneva, Switzerland: Alliance for Health Policy and Systems Research and World Health Organization.

• Tumilowicz, A., L. Neufeld, and G. Pelto. 2016. "Using ethnography in implementation research to improve nutrition interventions in populations." Maternal & Child Nutrition II (Suppl.3):55-72.