exploraciÓn fÍsica en dermatologÍa laboral*

EXPLORACIÓN FÍSICA EN DERMATOLOGÍA LABORAL*

* Segundo de una serie de tres artículos sobre el estudio del enfermo con patología dermatológica laboral.

FELIPE HERAS MENDAZA, SONSOLES ABOÍN GONZÁLEZ,

LAURA ÁLVAREZ COLLADO, LUIS CONDE-SALAZAR GÓMEZ

Servicio de DermatologíaEscuela Nacional de Medicina del Trabajo. Instituto de Salud Carlos III. Madrid

Med Segur Trab 2005; Vol LI Nº 201: 39-45

RESUMEN

La exploración física tiene como finalidad laobtención de datos objetivos (signos clínicos) que elmédico recoge directamente del paciente. La explora-ción del enfermo con una probable dermatosis profe-sional debe tener en cuenta tres aspectosfundamentales, como son la localización de las lesio-nes, su morfología y si existen estigmas físicos dealguna enfermedad dermatológica en otras áreas de lapiel.

La principal localización de una dermatosis profe-sional son las manos. El hecho de que el cuadro seaunilateral orienta hacia una dermatitis de contacto,pudiéndose sospechar la sustancia causante según lazona de afectación de la mano. La afectación bilateralnos orienta, en general, a que la causa principal seauna enfermedad endógena. Son bilaterales, aunque decausa exógena, las dermatitis de contacto aerotrans-portadas y lumínicas, afectando ambas a regiones noprotegidas por la vestimenta. Una localización en lasáreas protegidas por las prendas de vestir puededeberse a la retención del antígeno o irritante en laropa.

La descripción minuciosa de la morfología de laslesiones suele conducir al diagnóstico al dermatólogoque atiende al paciente, a pesar de que ya se hayanresuelto sus lesiones. Se debe tener en cuenta,además, que en otras zonas de la piel pueden existirestigmas de una enfermedad, como la psoriasis o ladermatitis atópica, que expliquen el cuadro por el queacude el trabajador.

La exploración física debe corroborar el diagnós-tico de sospecha, obtenido previamente con la anam-nesis. Si esto no es así, debemos replantearnosnuestro interrogatorio antes de llevar a cabo las prue-bas complementarias que sean necesarias.

PALABRAS CLAVES

Exploración física, dermatosis profesional, dermati-tis de contacto, eccema de contacto, historia clínica..

ABSTRACT

With the physical examination physicians obtainobjective data (clinical signs) directly from thepatient. During the examination of a patient who suf-fers an occupational dermatitis, we have to bear inmind three essential aspects: The location of thelesions, its morphology and the presence of physicalstigmas of a dermatologic disease in other areas ofthe skin.

The hands are the main location of an occupatio-nal dermatitis. Unilateral lesions orientate towards acontact dermatitis as origin. In addition, we can sus-pect the causing agent according to the affected zoneof the hand. Bilateral locations signal, generally,towards an endogenous disease. Anyhow, airborneand photocontact dermatitis are bilateral, and itslesions are over areas not protected by clothes. Loca-tions in areas under the dress can be explained by anallergen or an irritant retained on the clothes.

To describe thoroughly the morphology of thelesions commonly can guide to the diagnostic to adermatologist, even if he/she does not see the patientwhen the lesions are present. In addition, we musthave in mind that in other areas of the skin can existstigmas of a disease, like lesions of psoriasis or ato-pic dermatitis, that might explain the lesions thathastened the visit of the patient.

With the physical examination we must corrobo-rate the diagnostic of suspicion previously obtainedwith the anamnesis. If this is not like that, we mustrestate our interrogatory before carrying out the com-plementary tests that could be necessary.

KEY WORDS

Physical examination, occupational dermatitis,contact dermatitis, contact eczema, clinical history.

¿Qué es lo más difícil de todo? Lo que parecemás sencillo:

Ver lo que se presenta ante nuestros ojos.

(Goethe)

INTRODUCCIÓN

En las medicinas primitivas, tras finalizar laanamnesis, los médicos recurrían a diferentes méto-dos de adivinación. Algunos lanzaban pequeñoshuesos o piedras, interpretando la causa de la enfer-medad según cómo se agrupaban al caer. Otros exa-minaban las vísceras de animales sacrificados,entraban en trance mediante sustancias alucinógenaso invocaban diferentes divinidades. La enfermedadera entendida como un castigo inducido por un serexterno, y estas causas mágicas son las que se esfor-zaban en esclarecer mediante diferentes ritos (1). Sinembargo, la filosofía médica derivada del pensa-miento hipocrático se basa en que toda enfermedadestá provocada por un desequilibrio en el interior delorganismo (desequilibrio entre humores), por lo queserá necesario buscar los signos de estos desequili-brios a través de una exploración física del enfermo.Es éste el pensamiento que seguimos hoy en día enla llamada "medicina occidental"; los síntomas,datos subjetivos que son aportados por el paciente,se recopilan con la anamnesis, mientras que los sig-nos clínicos, hallazgos objetivos, los recogemos apartir de la exploración (2).

La exploración dermatológica suele ser un temaalgo desconcertante para los médicos no dermatólo-gos. Parte de culpa la tiene el hecho de que nos sir-vamos de términos "extraños" para describir laslesiones, como son máculas, pápulas o descamación,de los que muchos médicos suelen rehuir. Sinembargo, si el médico que solicita la valoración deun paciente por parte del dermatólogo describecorrectamente las lesiones que ha observado, podre-mos intuir el diagnóstico prácticamente siempre. Laimportancia de esto radica en que, con mucha fre-cuencia, en el momento en el que los dermatólogosvemos al paciente, éste ya no presenta lesiones oestán en fase de resolución, con lo que llegar aldiagnóstico se hace más complicado.

En un artículo anterior sobre anamnesis en der-matología laboral, señalábamos la importancia delconocimiento de la profesión del paciente, los pro-ductos que maneja, la forma de hacerlo y muchosotros aspectos relativos a su puesto de trabajo (3).Esto también es válido para llevar a cabo la explora-ción física, ya que sólo de esta manera entenderemosla forma y localización de las lesiones. Con el cono-

cimiento necesario sobre cada profesión y patologíasabremos buscar lesiones en otras zonas del cuerpoque, aunque el paciente no las muestre de entrada,pueden ser la clave para el diagnóstico.

Mediante el presente artículo hemos querido sin-tetizar los principales aspectos que debemos tener encuenta a la hora de llevar a cabo la exploración delenfermo con una probable dermatosis profesional,de cara a que sirva de ayuda al médico que se enfren-ta a estos casos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Aspecto general

Merece la pena prestar atención al paciente desdeque lo vemos por primera vez, por lo que no debería-mos estar ocupados en otros asuntos cuando entrapor la puerta de la consulta. De esta forma, ademásde mostrarle que en ese momento nos interesamosexclusivamente por su caso, podemos extraer datosimportantes a partir de su forma de andar, de cómose viste, cómo nos saluda... Estos son aspectos queno deben pasar desapercibidos. De una manerainconsciente, todos nos servimos de estos detallespara comprender aspectos del cuadro clínico, de lapersonalidad del paciente, de su nivel cultural, etc.Si esto lo llevamos a cabo de forma consciente yrutinaria extraeremos aún más provecho.

Es mucho lo que podemos averiguar a partir deestos detalles. Por ejemplo, un paciente que acudecon ropa sucia o poco aseado, nos puede indicar quesu descuido también incluye las medidas de protec-ción que debe guardar en su puesto de trabajo.Alguien que desprende un intenso aroma a perfume,y que consulta por una dermatitis en cara, nos puedehacer pensar que su problema quizás esté relaciona-do con una sensibilización a fragancias. El aliento aalcohol en un paciente a primeras horas de la maña-na nos puede dar muchas claves de cara al cuadroque presenta y de cómo va a seguir nuestras instruc-ciones.

La forma en que relata cada individuo su proble-ma, junto con el lenguaje no verbal que le acompaña,forma parte de una exploración física de la que debe-mos obtener datos a lo largo de toda la consulta.

Localización de las lesiones

Una vez finalizada la anamnesis pasamos a laobservación de las lesiones cutáneas por las que acudeel paciente. Aunque también llevemos a cabo unaexploración sistemática por órganos y aparatos, con-

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MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO Nº 201 - 4º TRIMESTRE - DICIEMBRE 2005

viene que nos centremos, en primer lugar, en el órga-no que constituye el motivo de queja del paciente. Asípues, en el caso de la piel, lo primero será observarcuál es la localización de las lesiones. Este es el puntomás importante de la exploración en dermatologíalaboral, y no necesitamos para ello describir si se tratade máculas, pápulas o vesículas, sino conocer dóndese dan las lesiones, la bilateralidad o unilateralidad delas mismas y su simetría o asimetría.

La localización princeps de las dermatosis profe-sionales son las manos, por razones obvias; con ellascontactan la inmensa mayoría de los objetos y sus-tancias que empleamos en la vida laboral. Cerca del90% de las dermatosis profesionales corresponden adermatitis de contacto (4), y según la localizaciónanatómica donde se presente la clínica podremoshacernos una idea del agente que la produce.

Las localizaciones son muy variadas y sujetas amuchos factores, pero algunas de ellas destacan porsu elevada frecuencia. Dentro de las manos, laslesiones en los espacios interdigitales nos orientan aque la dermatitis de contacto se deba a la irritaciónque producen los líquidos, ya que tienden a acumu-larse en esa zona (5). Cuando los materiales sólidosson la causa del problema, éste tiende a presentarseen las zonas que soportan una mayor presión con elobjeto, como son los pulpejos de los dedos y la emi-nencia ténar. Una peluquera sensibilizada a los tintescapilares suele desarrollar una dermatitis de contac-to principalmente en los dedos II y III de la mano nodominante, que son los dedos que separan los cabe-llos teñidos mientras maneja las tijeras con la otramano (Fig. 1) (6). Una cocinera sensibilizada al ajodesarrollará un eccema en las zonas que lo sujetan altrocearlo, es decir, los pulpejos de los dedos I, II y IIIde la mano no dominante. Sin embargo, si la causaes la cebolla, el eccema se presenta en toda la palmade la mano no dominante, debido a la manera desostenerla (7). Por lo tanto, la principal pregunta quenos debemos hacer ante las lesiones del paciente,sean del tipo que sean, es qué es lo que contacta enesa zona que no lo haga con otras partes del cuerpo.

Muchas veces es de gran ayuda pedir al pacienteque simule estar realizando determinados actos repe-titivos que lleva a cabo en su profesión. Con dife-rentes objetos que tengamos en la consulta, se lepuede instar a que imagine que éste o aquél es talherramienta de su trabajo, para que nos muestrecómo la maneja. De esta forma, podemos compren-der la manera de entrar en contacto con diferentesproductos y si la localización de las lesiones secorresponde con las regiones anatómicas que sufrenun mayor tiempo de contacto.

De todos modos, conviene tener presente que nosiempre la localización de las lesiones refleja la zonade mayor contacto con la sustancia causante. Enmuchas ocasiones observamos que las lesiones sepresentan en el dorso de las manos o antebrazos,mientras que las palmas permanecen relativamenterespetadas, a pesar de contactar más a menudo conel alergeno. Esto se suele deber a que la capa córneade las palmas (y de las plantas) es la de mayor gro-sor de toda la piel, lo que confiere a esta zona unagran resistencia frente al paso de moléculas a travésde su epidermis.

Otra localización frecuente de las dermatitis decontacto profesional son los párpados. Esto nospuede orientar hacia un alergeno o irritante que esvehiculizado por el aire (aerotransportado), comoocurre con la fibra de vidrio, con algunas resinas,formol, alergenos de las plantas, pesticidas, etc. (Fig.2) (8). Al contrario que las palmas y plantas, la capa

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Figura 1. Peluquera que imita la forma de suje-tar el cabello mientras lo corta. De esta forma, sepuede comprender la localización de las lesiones

y sospechar una sensibilización a los tintes.

Figura 2. Dermatitis de contacto aerotransporta-da: Afectación predominante de ambos párpados.

córnea de los párpados es la más fina de toda lasuperficie cutánea, por lo que las sustancias penetrancon mayor facilidad y producen un cuadro que no sedesarrollará en otras regiones mejor protegidas. Sipensamos que la dermatitis de contacto es aerotrans-portada, debemos buscar lesiones también en lospliegues retroauriculares, cuello, frente y plieguescutáneos, zonas donde tienden a retenerse los aler-genos.

Los párpados pueden también presentar lesionespor todo tipo de sustancias que se manipulan con lasmanos y, desde éstas, ser transportadas a los párpa-dos (formas ectópicas o a distancia). Todos los indi-viduos tenemos por costumbre tocarnos los párpadosen múltiples ocasiones a lo largo del día. Así, uneccema en párpados puede ser un signo de sensibili-zación a una laca de uñas, una crema emoliente,unos guantes de goma, objetos liberadores de níquelque, como monedas, broches, herramientas... sonmanipulados por las manos, etc. (9).

Las manos también transportan las sustancias aotras zonas del cuerpo en las que, por la oclusión quesufren, pueden desarrollar lesiones. Este es el casode la localización de las lesiones en genitales, queocurre con diversos productos manipulados en el tra-bajo (10). Y esto se dará, con mayor frecuencia, enlos individuos que tienden a rascarse en múltiplesocasiones, como son los que sufren una dermatitisatópica.

La luz ultravioleta puede tener un papel en la der-matitis de contacto profesional (fotoalergia o fototo-xicidad). Algunas sustancias, al entrar en contactocon la piel, no producen problemas por sí mismas,pero sí lo hacen si se añaden los rayos ultravioleta,ya que éstos pueden alterar la molécula y transfor-marla en sensibilizante o irritante. La localización delas lesiones se dará en las zonas expuestas a la luz,como es la frente, nariz, mejillas, párpados, cuello,escote y dorso de manos (Fig. 3). Se parece bastantea la distribución de las dermatitis de contacto aero-transportadas, pero en el caso del fotocontacto serespetan las zonas sombreadas; es decir, parte altadel cuello, regiones infraciliares, retroauriculares,cuero cabelludo (si no existe alopecia) y regiónnaso-labial (11, 12).

Lesiones en otras localizaciones pueden ser elreflejo de la retención de la sustancia causante porlas medidas de protección. El cromo contenido en elcemento se puede depositar bajo el calzado del obre-ro de la construcción y dar lugar a un eccema de con-tacto en el dorso de pies y piernas (13). Aceites,pesticidas, fibra de vidrio... se pueden depositar en la

ropa empleada, atravesándola si no es renovada conla suficiente asiduidad y produciendo una dermatitisque afectará a casi cualquier zona de la piel, perosobre todo a los pliegues cutáneos y genitales (14).

Lateralización y simetría: Otro aspecto esencialen la localización de las lesiones es si se distribuyensobre ambos hemicuerpos. Las sustancias que soncapaces de producir una dermatitis de contacto sue-len provocarla en la zona donde existe mayor expo-sición, y ésta suele ser un solo lado del cuerpo (porejemplo, sólo en una mano o predominantemente enuna). De todos modos, esto no siempre es así y estásujeto a muchas excepciones, pero nos puede servirde orientación en nuestro razonamiento a la hora deobservar la localización de las lesiones. Las causasendógenas de lesiones en la piel, como son la der-matitis atópica, el eccema dishidrótico, la psoriasis,el liquen plano... suelen afectar a ambos lados cor-porales (bilaterales) y además hacerlo en las mismaszonas, como si se tratara de un espejo (simétricas).Por ello, debemos sospechar una causa interna anteuna clínica bilateral y simétrica, y una causa externaante lesiones unilaterales o asimétricas.

Una importante excepción a esto la constituyenlas dermatitis de contacto aerotransportadas, dondelos antígenos, vehiculizados por el aire, se depositande forma bilateral y simétrica, simulando un eccemaendógeno.

Lo que el paciente no enseña: Para terminar conla localización de las lesiones, tendremos que inda-gar sobre si en otras zonas del cuerpo presenta algún



Figura 3. Dermatitis de fotocontacto. Obsérvesecómo las lesiones, a diferencia de las dermatitisaerotransportadas, respetan las zonas infracilia-

res y la línea de implantación del cuero cabelludo(zonas sombreadas).

otro tipo de manifestaciones cutáneas. Éstas puedenser la clave para el diagnóstico de muchas lesionesen manos que se acompañan de otras, presentes enzonas más ocultas, y por las que el paciente no con-sultaba al no encontrar una relación con las que lellevan a acudir a nuestra consulta.

De forma utópica deberíamos desnudar comple-tamente a todos los enfermos y explorarlos minucio-samente. Esto es incompatible con la cargaasistencial que soportamos en las consultas, peroevitaría muchas pruebas innecesarias y retrasos enlos diagnósticos. Especialmente, debemos fijarnosen enfermedades muy prevalentes entre la poblacióngeneral y que sólo llaman la atención del enfermocuando se expresan en las manos. Este es el caso dela psoriasis y la dermatitis atópica. De cara a la bús-queda de psoriasis, deberemos prestar atención a laszonas donde ésta suele manifestarse, como son loscodos, rodillas, región coxígea, cuero cabelludo yuñas (Fig. 4). En cuanto a la dermatitis atópica, éstasuele afectar preferentemente a los pliegues antecu-bitales y poplíteos, cara de extensión de brazos ymuslos, labios de la boca, mejillas y párpados (Fig. 5).

El enfermo que acude al médico con unas lesio-nes que, por ejemplo, afectan exclusivamente a lasmanos, puede ser reticente a desnudarse por comple-to, y más aún cuando ya tiene una idea preconcebi-da de que su problema es de origen laboral. Cuandoel médico y el paciente son de diferente sexo, puedeincluso resultar algo violento solicitar que sedesprenda de toda su ropa. Según nuestra experien-cia, si está presente un auxiliar sanitario del mismo

sexo que el paciente, se pueden evitar muchas suspi-cacias.

Una causa endógena del cuadro que presenta elpaciente no implica que su profesión no sea un fac-tor importante en las lesiones que presenta. Un indi-viduo con una predisposición psoriásica, porejemplo, desarrollará placas de psoriasis en las zonasde las manos que manejan una herramienta en su tra-bajo de forma repetitiva, debido al fenómeno de iso-morfismo (fenómeno de Koebner), por el cual lapsoriasis tiende a manifestarse en las zonas quesufren cualquier tipo de agresión. Un individuo condermatitis atópica desarrollará eccemas y prurito conmayor facilidad si emplea productos irritantes o siexiste una baja humedad en su ambiente laboral.

Visita al puesto de trabajo: En ocasiones no ter-minamos de comprender la localización de las lesio-nes y su relación con el trabajo que realiza elpaciente, por lo que debemos recurrir a conocer laforma de trabajar en el mismo lugar donde se desa-rrolla. La visita al puesto de trabajo se suele reservarpara casos difíciles o que tienen una repercusiónimportante a nivel sanitario y/o económico (15). Esun tema complejo y que excede el propósito del pre-sente artículo. Sí cabe decir que durante la visita a laempresa también llevamos a cabo un tipo de explo-ración física, ya que observamos in situ la forma derealizar el trabajo.

Descripción de las lesiones

La descripción de las lesiones es quizás el aspec-to más difícil de la exploración física dermatológica.



Figura 4. Placas eritemato-escamosas en codos(psoriasis), que fueron la clave para el diagnósti-co de las lesiones en mano derecha, por las que

consultaba el paciente.

Figura 5. Placas eritematosas, exudativas y lique-nificadas en huecos poplíteos (eccema atópico),

que fueron la clave en el diagnóstico de un ecce-ma en manos no alérgico.

Los términos para definir los diferentes tipos delesiones elementales (mácula, pápula, vesícula...)son el resultado de un consenso internacional y estánsujetos a un debate permanente. Se pueden encontrarampliamente explicados en diversos tratados de der-matología. Además de estas lesiones elementales,debemos observar su color, si se agrupan o no y laforma en la que lo hacen, los bordes nítidos o difu-sos que presentan, etc. (16). Todo ello nos va a ayu-dar a diferenciar un cuadro de otro, pero sudesarrollo excede la finalidad de este artículo. Síqueremos resaltar, como decíamos anteriormente,que una buena descripción suele conducir aldiagnóstico a un dermatólogo que no ha observadolas lesiones del paciente, por lo que no es un temaque se deba despreciar. Ante la duda o el desconoci-miento de los diferentes términos, podemos descri-bir las lesiones tal como las observamos. Porejemplo, en el caso de una placa eritematosa conpústulas, podemos referirnos a ella como una lesiónde X centímetros, roja y sobreelevada, que presentalesiones de X milímetros rellenas con un líquidoamarillento.

CONCLUSIÓN

La exploración física en dermatología laboralaporta datos muy importantes de cara al diagnósticodel proceso que presenta el paciente. Esta explora-ción debe ser total, y no sólo orientada a las lesionesque el paciente enseña, ya que pueden existir estig-mas de una enfermedad relacionada en cualquierregión anatómica. No debemos pecar de un excesivopudor a la hora de pedir al paciente que nos muestresu piel al completo. El carisma que posee la profe-sión médica nos permite realizar preguntas íntimas odar consejos a los pacientes, a pesar de la diferenciade edad o de estatus social que pueda existir entre elpaciente y el médico (17). Esto también se debe

tener en cuenta, durante la exploración física, a lahora de pedir al enfermo que se desnude para poderobservar toda su piel.

Puesto que la gran mayoría de los problemas der-matológicos relacionados con la actividad profesio-nal corresponden a las dermatitis de contacto, lalocalización de las lesiones es el aspecto fundamen-tal a la hora de orientarnos hacia un diagnóstico.Observar detenidamente la localización no requieredel conocimiento de los términos utilizados en der-matología para describir los diferentes tipos de lesio-nes. Una dermatitis de contacto se suele presentarcomo un eccema, pero también lo puede hacer comouna urticaria, un liquen plano, un eritema multifor-me, una púrpura... Lo que sí ocurre en todas las oca-siones es que la dermatitis se desarrolla en las zonasdonde una sustancia entra en contacto con la piel omucosas. Por ello, ante la localización de las lesio-nes, debemos preguntarnos qué toca en esa zona, ydescartar los productos que de ninguna manera lohacen.

Al finalizar la anamnesis solemos intuir cuál es eldiagnóstico que presenta el paciente, antes inclusode haber observado las lesiones cutáneas mediante laexploración física. Nos servimos de esta exploraciónpara ratificar nuestra sospecha diagnóstica o paraorientar más aún el cuadro. Si esto no ocurre así, esdecir, si la exploración y la anamnesis no son con-cordantes, debemos replantearnos nuestro interroga-torio y pensar que existen algunas preguntasimportantes que no hemos realizado al paciente.

De poco sirve una exploración si no se ve acom-pañada de una historia clínica que explique el por-qué de las lesiones. Y es que, en la exploraciónfísica, como en la vida, quien no sabe lo que busca,no ve lo que encuentra.



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