exploracion fisica. técnicas elementales
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Exploración física. Técnicas elementales.TRANSCRIPT
EL EXAMEN FÍSICO. GENERALIDADES METODOLOGÍA Y
TÉCNICAS ELEMENTALES
Dr. Guerrero Igea
EXPLORACIÓN FÍSICA CONDICIONES
Ambientales
Del enfermo
Del examinador
1/7
CONDICIONES AMBIENTALES
Luz
Intimidad
Comodidad
2/7
CONDICIONES DEL ENFERMO
Informado
Confiado
Descubierto
3/7
CONDICIONES DEL EXAMINADOR
Amabilidad
Comunicación
Saber escuchar
4/7
Con conocimientos de Semiotécnia
CONCEPTOS
PROPEDÉUTICA: Es la parte de la patología general destinada a enseñar la aplicación de los conocimientos teóricos prácticos del arte de explorar y curar en la cabecera del enfermo.
SEMIOTÉCNIA: Conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el clínico para obtener sintomas y signos y con ellos elaborar un diagnóstico. Ej. Sistemática en la exploración física.
SEMIOLOGÍA: Interpretación de signos y sintomas. Ej Causas de hepatomegalia.
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A. EXPLORACIÓN DEL
ESTADO GENERAL
A. EXPLORACIÓN DEL ESTADO GENERAL
1. Condiciones generales
2. Conciencia y estado mental
3. Estado nutricional
4. Estado de hidratación
5. Coloración
6. Constantes vitales
A 1. CONDICIONES GENERALES
Aspecto de enfermedad
Constitución
Datos antropométricos
Actitud
Olores
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A 1. CONDICIONES GENERALES
ASPECTO DE ENFERMEDAD
Impresión visual. Expresión facial de dolor. Delgadez. Palidez.
Signos que implican enfermedad: edemas, ictericia, lesiones cutaneas, etc…..
Grado de autonomía.
Aspecto en patología psicosomática.
2/6
A 1. CONDICIONES GENERALES
CONSTITUCIÓN:
Leptosómico
Pícnico
Atlético
¿ Relación entre constitución y enfermedad ?
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A 1. CONDICIONES GENERALES
DATOS ANTROPOMÉTRICOS
- Peso (Kg)
- Talla (m)
- Indice de masa corporal (IMC) (kg/m2 de talla)
- Perímetro de cintura (cm)(mínimo perímetro entre reborde
costal inferior y espina iliaca anterosuperior)
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A 1. CONDICIONES GENERALES
ACTITUD
PosturaMovilidad Cuidado personal
Pueden indicar la enfermedad: Distonias Parkinson Demencia Enfermedad cerebrovascularEtc..
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A 1. CONDICIONES GENERALES
OLORES• Fetor urinoso: uremia
• A manzanas: Diabetes
• Huevos podridos: Estenosis pilórica
• Etílico: Etilismo
• Nauseabundo: Abscesos, gangrena.
• Fecaloideo: Obstrucción intestinal
• LA OLFACIÓN PUEDE TENER MAYOR IMPORTANCIA EN COMATOSOS
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Fetor fétido: Insuficiencia hepática
A 2. CONCIENCIA Y ESTADO MENTAL
NIVELES DE CONCIENCIA
Basado en:
Apertura de ojosRespuesta verbalRespuesta motora
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A 2. CONCIENCIA Y ESTADO MENTAL
NIVELES DE CONCIENCIA
Normal
Letargia: dificultad para mantener de forma espontánea un nivel de vigilia
adecuado y estable
Obnubilación: para lograr o mantener la vigilia se requieren estímulos exógenos
no dolorosos.
Estupor: el despertar sólo se consigue con estímulos dolorosos
Coma: el despertar no se consigue ni con estímulos dolorosos.
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mejor
peor
A 2. CONCIENCIA Y ESTADO MENTAL
ORIENTACIÓN
Espacial
Temporal
Personal
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A 2. CONCIENCIA Y ESTADO MENTAL
COMPORTAMIENTO
Tranquilo ---------------- Nervioso
Colaborador ---------------- Negativista
Pacífico ---------------- Agresivo
Eutímico ---------------- Distímico (deprimido o eufórico)
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A 2. CONCIENCIA Y ESTADO MENTAL
LENGUAJE
Cantidad, Coherencia, Articulación.
Disartria: Dificultad para articular (afectación organos de la fonación)
Palabra escandida (silabeando lentamente)(esclerosis múltiple)
Bradilalia (hipotiroidismo)
Ecolalia (demencia)
Afasia: Imposibilidad de comprensión o expresión de lenguaje, sin alteración de los órgnos de la fonacíon (por accidente vascular cerebral, traumatismo craneoencefálico, etc…) Tipos de afasia: sensorial, motriz
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A 3. ESTADO NUTRICIONAL
INDICADORES
Indice de masa corporal (IMC) (kg/m2 de talla)
Perímetro de cintura (cm)(mínimo perímetro entre reborde costal inferior y
espina iliaca anterosuperior)
Pliegues cutaneos
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A 3. ESTADO NUTRICIONAL
OBESIDAD
Normalidad: 20 – 25 Kg /m2 talla
Sobrepeso: IMC >25 < 27.5
Obesidad: IMC > 27.5
Obesidad abdominal (+ riesgo cv)
Mujeres: > 88 cm
Hombres: > 102 cm
Enfermedades: Obesidad ligada a malos hábitos, endocrina, etc…
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A 3. ESTADO NUTRICIONAL
OBESIDAD
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A 3. ESTADO NUTRICIONAL
DELGADEZ Y CAQUEXIA Normalidad: 20 – 25 Kg /m2 talla
Delgadez: IMC < 20 Kg/m2 talla
Enfermedades:Hipertiroidismo
Neoplasias
Enfermedad por VIH, fase SIDA
Depresion
Anorexia nerviosa
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A 3. ESTADO NUTRICIONAL
Caquexia disminución de bola grasa de Bichat
5/7
A 3. ESTADO NUTRICIONAL
Perdida de almohadillas grasas temporales
Signo de Santolino
6/7
A 3. ESTADO NUTRICIONAL
Atrofia muscular Atrofia cutanea (estrias)
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A 4. HIDRATACIÓN
23/11/13 28
K+
Na+
(60% DEL PESO CORPORAL)
BALANCE DIARIO DEL AGUA
ENTRADAS (ml) SALIDAS (ml)
LÍQUIDOS 1400 ORINA 1500
ALIMENTOS 850 PERD. INSENS 500 (Piel) 400 (Pulmón)
AGUA ENDOG 350 HECES 200
TOTAL 2600 TOTAL 2600
Secreciones digestivasLiquido espacio peritonealLCR
(EEC)
1/4
A 4. ESTADO DE HIDRATACIÓN2/4
DESHIDRATACIÓN
Boca / lengua pegajosa o reseca
Disminución o ausencia de producción de orina; la orina concentrada aparece de color amarillo oscuro
Turgencia deficiente de la piel
Ausencia de producción de lágrimas. Ausencia de sudoracion
axilar
Ojos hundidos
Estado letárgico o comatoso (con
deshidratación severa)
3/4
HIPERHIDRATACION
Edemas en miembros inferiores
Puede generalizarse: anasarca.
Derrame pleural
Edema de pulmon
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A 5. COLORACIÓN
Amarillento-Pajizo: NEOPLASIAS
Blanca: ANEMIA
Roja: CONGESTIÓN
Amarillo-Verdosa: ICTERICIA
Hiperpigmentada: ADDISON, HEMOCROMATOSIS
Gris-Pizarra: INTOXICACIONES (argirosis, aurosis)
1/2
A 5. COLORACIÓN2/2
PCT AN I
A N
A 6. CONSTANTES VITALES
Temperatura
Tensión arterial
Pulso
Respiraciones
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Condiciones del examinador Condiciones ambientales
Condiciones del enfermo
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RAZONAMIENTO CLÍNICO Anamnesis + Exploración física + Datos complementarios
procesamiento de datos
JUICIO DIAGNÓSTICO
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TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN I nspeccion
P ercusión
P alpación
A uscultacion
O lfación
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TÉCNICAS.CARACTERÍSTICAS
- Herramientas objetivables (IPPAO)
- En ocasiones bastan para el diagnóstico
- Complementan la anamnesis (ej. astenia +
- De especial valor cuando no es posible realizar una buena anamnesis o cuando es imposible (Coma)
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= Addison
ERRORES DE LA EXPLORACIÓN
Error de técnica (ej. No sabemos percutir para reproducir un reflejo)
Omisión de datos (ej. Exploración “demasiado rápida”)
Error en la detección (ej.Ausencia de conocimientos de semiotécnia)
Error de interpretación (ej. “Percusión timpánica descarta la presencia de gas”)
Error en el registro (ej. al pasar datos)
3/4
METODOLOGÍA DEL EXAMEN FÍSICO
General Generalidades
Topográfica
o bien
Sistemática POR APARATOS O SISTEMAS
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INSPECCIÓN
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INSPECCIÓN
informada
total
continua
ordenada
precisa
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INSPECCIÓN
Visión global y visión particular
Valoración:
- General: Edad biológica/cronológica, Talla, Peso, perímetro de cintura, respiraciones, estado de nutrición, constitución. Presencia de cambios globales (edemas, coloración,…) Dinámica: expresión facial, movimientos, posturas,
- Particular: Criterio topográfico
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4/13
5/13
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9/13
10/13
11/13
12/13
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PERCUSIÓN
1/8
OBJETIVOS DE LA PERCUSIÓN
Valorar cambio de sonoridad o reflejos en las diferentes partes del cuerpo y sus enfermedades asociadas.
En regiones simétricas, incluyendo órganos, valorar diferencias.
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TIPOS DE PERCUSIÓN5/8
DEDOS
MARTILLO
PERCUSIÓN
PULMONAR
CARDIACA
ABDOMINAL
REFLEJOS , ETC..
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SONIDOS DE LA PERCUSIÓN
Tono Resonancia
Mate +++++ +
Submate ++++ ++
Claro ++ +++
Timpánico + ++++
Mate: órgano macizo
Submate: órgano con poco aire
Claro: órgano con mezcla de aire y tejido (pulmón)
Timpánico: órganos con más contenido de gases (intestinos, estómago)
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TÉCNICA6/8
Sonidos Normales7/8
Semiología
• Disminución de la sonoridad– Aumento del espesor
de la pared– Líquido o masas
pleurales– Lesiones pulmonares
• Aumento de la sonoridad– Aire en pleura
(Neumotórax)
– Aumento del aire en los pulmones (Enfisema)
– Cavidades
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PALPACIÓN
1/10
OBJETIVOS DE LA PALPACIÓNValorar temperatura corporal
Valorar organomegalias
Detectar masas
Valorar fluctuación
Valorar pulsos arteriales
Detectar y localizar dolor
Valorar vibraciones vocales y enfermedades asociadas
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PALPACIÓN
Superficial
Profunda
• Manual
• Bimanual
• Peloteo
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HD E
HI
VD MEVI
FID
H
FII
HI
4/10
EXPLORACION ABDOMINALPALPACIÓN PROFUNDA
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Palpación del hígado
La mano debe colocarse con la palma hacia abajo y los dedos dirigidos hacia arriba,
La mano debe presionar con firmaza hacia dentro y hacia arriba y debe mantenerse inmóvil mientras que el paciente respira profundamente.
En el momento de máxima inspiración se deja de presionar hacia dentro pero se mantiene la presión hacia arriba.
De esta forma, con la punta de los dedos puede apreciarse el reborde hepático, del cual anotaremos sus características. Si el reborde hepático es redondeado, firme, irregular o blando lo anotaremos como características anómalas).
PALPACION DE HIGADO6/10
PALPACIÓN DE HIGADO
ESPIRACION INSPIRACION
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PALPACIÓN DE ESPLENOMEGALIA
Paciente en decúbito supino
- Mano izquierda del mismo se coloca sobre el costado izquierdo y se eleva la caja torácica izquierda.
- Al mismo tiempo, mientras de invita al paciente a inspirar profundamente, la mano derecha plana colocada bajo el borde costal izquierdo (comenzando en ombligo) presiona hacia dentro y arriba dirigida hacia la línea axilar anterior.
- Si el bazo está agrandado, su extremo inferior chocará contra los dedos de la mano derecha con la inspiración. La técnica ha de repetirse con el paciente en semidecúbito lateral derecho,
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TamañoFormaLocalizaciónRelación con estructuras vecinasSuperficieBordesConsistenciaFluctuaciónMovilidadAdherencias Posible pulsación
PALPACION DE MASA TUMORAL9/10
PUÑOPERCUSIÓN RENAL
Técnica empleada para explorar la sensibilidad renal.
El paciente debe estar sentado
Se golpea suavemente con el borde cubital de la mano dominante
desde la zona dorsal media hasta el ángulo costovertebral,
+ en caso de pielonefritis / cólico nefrítico
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AUSCULTACIÓN
1/13
OBJETIVOS DE LA AUSCULTACIÓN
Valorar cambios en los ruidos normales de diferentes órganos. Detectar ruidos anormales y sus enfermedades asociadas.
En regiones simétricas, incluyendo órganos, valorar diferencias.
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AUSCULTACIÓNPULMONAR
Neumotorax, I.cardiaca,
Neumonía, enfisema, etc..
CARDIACA
(valora soplos)
ABDOMINAL
(valora soplos, obstrucción intestinal)
VASCULAR
(valora soplos)
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• Exploración auditiva de los ruidos normales o no, originados por el propio órgano o en el órgano mismo indirectamente.
Dos formas:
Directa: oreja Localización inespecífica Limitado en ciertas regiones
Indirecta: fonendoscopio Elude inconvenientes
4/13AUSCULTACIÓN PULMONAR
Si es posible, ausculte en una habitación con poco ruido y bien iluminada
Ausculte directamente sobre la piel del paciente.
Posibilidad de auscultar al paciente en posición de decúbito
supino, sentado y recostado sobre su lado izquierdo o derecho
5/13
AUSCULTACIÓN PUMONAR. TÉCNICA
6/13
AUSCULTACIÓN PUMONAR. SEMIOTÉCNIA
Aprovechar zonas simétricas
7/13AUSCULTACIÓN RESPIRATORIA
SEMIOLOGÍA
RITMO
INTENSIDAD
TIMBRE
RUIDOS ADVENTICIOS
ALTERACIONES EN LA TRANSMISIÓN DE LA VOZ
AUSCULTACIÓN RESPIRATORIA.RITMO
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Normal: El ruido espiratorio es más corto que el inspiratorio.
Alterada: Espiración alargada ASMA BRONQUIAL
Atrapamiento aereo por broncoespasmo
Normal: La inspiración es más fuerte que la espiración.
Alterada: Aumentada Compensación (ej.neumotorax)
Disminución Enfisema
Abolición Derrame pleural
AUSCULTACIÓN RESPIRATORIA.INTENSIDAD
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Normal: Murmullo vesicular Sonido suave y continuo durante la inspiración y algo más leve durante la espiración. Se escucha mejor en las bases pulmonares
Anormal: El murmullo vesicular se oculta por otros ruidos de vias más altas
Respiración ruda Respiración soplante Soplo bronquial tubárico Neumonias Soplo cavernoso Cavernas Soplo anfórico Neumotorax
AUSCULTACIÓN RESPIRATORIA.TIMBRE
10/13
11/13
AUSCULTACIÓN RESPIRATORIASOPLOS
Tubárico Condensación pulmonar
Cavernoso Caverna
Anfórico Neumotórax a tensión
Pleural Derrame
Estertores:
- Secos bronquiales (continuos) : roncus (tono bajo) bronquitis SE MODIFICAN CON LA TOS sibilantes (tono alto) asma bronquial
- Humedos bronquiales (continuos): de fina, mediana o gruesa burbuja SE MODIFICAN CON LA TOS
- Cavitarios: SE MODIFICAN CON LA TOS
- Crepitantes (discontinuos) : inspiratorios neumonía NO SE MODIFICAN CON LA TOS
edema agudo de pulmon NO SE MODIFICAN CON LA TOS
AUSCULTACIÓN RESPIRATORIA.RUIDOS ADVENTICIOS
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Sonido disminuido Derrame pleural, neumotorax, enfisema.
Sonido aumentado: Neumonia
Sonido alterado: Cavernas, derrames pleurales superiores
AUSCULTACIÓN RESPIRATORIA DE LA VOZ
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OLFATO
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OLFACIÓN Y ENFERMEDADES
Fetor urinoso: Uremia.
Fetor fétido: Insuficiencia hepática.
A manzanas: Diabetes.
Huevos podridos: Estenosis pilórica.
Etílico: Etilismo.
Nauseabundo: Abscesos, gangrena.
Fecaloideo: Obstrucción intestinal.
Halitosis en general: Dispepsia gastrica, Sinusitis.
LA OLFACIÓN PUEDE TENER MAYOR IMPORTANCIA EN COMATOSOS
2/3
OLFACIÓN Y ENFERMEDADES3/3