LECCIN69.ANATOMA,FISIOLOGA,EXPLORACINMAMARIA.MTODOSAUXILIARESDEEXPLORACIN.ENFERMEDADESBENIGNAS

FISIOLOGADELAGLNDULAMAMARIALaunidad funcional delaglndula mamariaes la Unidadductolobulillarterminal, que essensiblealaestimulacinhormonal.(Preguntadeexamen)Haytrescircunstanciasconllevancambiosdrsticosenlamamanormal:

a. Elciclomenstrual:faseproliferativayfasesecretorab. Elembarazoylalactancia:fasedemayorproliferacindelaunidadductolobulillar.c. Lamenopausia:Disminucindelnmerodeunidadesyatrofia

Controlhormonaldeldesarrollodelamama:Enestedibujo(derecha)seexplicaloscambiosquevasufriendolamamadesdelainfancia:

Primeroesinmaduraconlosductosatrficos. Llegan estrgenos,hormonadecrecimientoyhaycrecimientodelrbolcanalicular.Tambinhaydesarrollodelosbroteslobulillaresqueaumentandetamaoyseramificancomoresultadodelaaccindelaprogesterona. Estosbroteslobulillaresconlamadurezalcanzansudesarrolloenacinos,desarrolloquesermximoenlagestacinylalactancia. Paralafinalsecrecindelecheesvitallaprolactina. Finalmentelamamavuelveainvolucionarenlamenopausiayseparecealadelainfanciaperoelvolumenessimilardebidoalagrasaquesustituyeengranparteelparnquima.

Microanatomadelalveolomamario:Comoseapreciaeneldibujoelacinoestrecubiertoporclulasmioepitelialesquesecontraenenelmomentodelalactanciayexprimenlalechefueradellobulilloparaquelleguealosconductosglandulares.Lasclulasalveolaresproducenlalecheylasclulasmiepitelialesaplastanlasclulasalveolaresparaexcretarlaleche.stoesestimuladoporlaOT(oxitocina)quellegaalacinograciasalagranvascularizacinquetieneellobulillo.(redcapilarenrojoenlaimagen)

Ciclohormonal:(esquemaderecha)Igualqueelaparatogenitalrespondealoscambioshormonaleslamamatienesucicloigual: Fase folicular: en la que predomina el estrgeno hay un estroma

denso.Laluzestcerradaynoexistesecrecin. Esunamamadensaconconductosvacios.

o Estromadensoo Luzcerradao Nosecrecin

Faselutenica,traselpicodeLH,:dondepredominalaprogesterona,elestroma vadesde elstico aedematoso y se abren las luces yexistesecrecinfinal.Lamamaduele(matodinia)yestinflamada.Existeunagrandamiento de la mama con aumento de la consistencia, de lasensibilidad,ynodulacinetc.

o Estromaelsticooedematosoo Luzabiertao Secrecinalfinal

Fasemenstrual: con la deprivacin hormonal, encontramos un estroma denso,una luz dilatada, secrecin yfinalmentereabsorcinparavolveralestadonormal.Alfinaldeestafasealgunasvecesaparecenquistesporlaacumulacindelasecrecin,peroquenormalmentesereabsorben.

o Estromadensoo Luzdilatadao Secrecin

o Reabsorcin Trasestafasesereiniciaelciclo

DESARROLLODELAGLNDULAMAMARIAFasesdeTanner:Desdelapubertadalamenopausia.Son5fasesEldesarrollodelamamaseconocecomoTelarquia:

EtapaI:Desarrolloprepuberal:Ausenciadetejidomamariopalpableyareolasmenores de 2 cm .Es una nia con un complejo areolar no desarrollado,pequeo.

Etapa II: Montculos mamarios (se ven como un botn mamario que puedesimularunquisteyenalgunasocasiones sehaextirpado yenrealidadseharealizadounamastectomaalania!!).Pieladelgazada.Desarrollodepeznyareola.Etapadelamenarquia.

EtapaIII:Crecimientoyelevacinmayores. EtapaIV:Proyeccindeareolaypapilaporencima.Etapaenlaqueestnlamayoradelasmujeressinhijos. EtapaV:Maduracin.Peznpigmentado,glndulasdeMontgomery(glndulagrasaquelubricaalpeznen

lalactancia,paraelmomentodelasuccindelnio.Sonblanquecinasyesunaevolucinfisiolgicadelamama), pezn por debajo de la lnea media. La etapa V se completa en muchas mujeres en el primerembarazo.

Eldesarrollocompletosonde3a6aos(quitandoeltiempohastaelprimerembarazo)

PATOLOGADELAMAMA:MTODOSDIAGNSTICOS:

1ANAMNESIS:Elproblemaeselpocotiempodelquesedisponeenlaconsulta.

o Establecerunpuenteconlapaciente.Saludarla,presentarse,darlelamanoetc.Darlemsconfianza.o Edad:PreguntarEDAD,teniendoenmentequeelriesgodecncerdemamaaumentaconlaedado Antecedentesfamiliares:porqueelriesgoesmayordecncersitieneantecedentesdecncerdemama

enlafamilia.o ACO,Lactanciao FUR,Estadomenopusica,THSo Preguntarantecedentesginecolgicosobstetricos(AGO)o Lo ms importante es ESCUCHAR A LA PACIENTE. Porque la paciente es la que mejor conoce las

alteracionesdesusmamas.Preguntarporsntomas: Mastodinia:dolormamario Telorrea:salidadelquidoporelpezn(telorragiasiessangre) Ndulos,masas,quistes

Nospermitirclasificaralamujeresparaconoceraquellasqueobientenganlesin,otenganriesgodedesarrollarunalesin.

2EXPLORACINMAMARIA:Inspeccin:Tamao,piel,coloracin,simetra,ndulos,masas,retracciones,areolas.Levantandolosbrazossemueveelpectoralmayor,sihayuntumorancladoal,una mamaquedaancladaynoasciendeydesciendetanfcilcomolaotra,aspodemosencontrarretraccindelasmamasalelevarlosbrazosyseraindicativodetumor.Palpacin:Simetra,consistencia,nodularidad,presenciadendulos,masas,retraccin.Elcarcinomademamaesmsfrecuenteenlazonaretroareolar,yenellaseconcentralamayorpartedetejidomamario.Esimportanterecordarquelaaxilallegahastalaclavcula.Se realizaconlapaciente endecbitosupinoosentadaysepalpacontralaparrillacostal.Silasmamassonmuygrandesavecessehacedepie.Hayqueejercersobrelamamapresinsobretodosloscuadrantesconlasuperficiepalmardelosdedos. Palpacinaxilar:Pacientesentada.Ledecimosquelevantelamanoyluegolabajeparapalpar

el hueco axilar. Puede haber ganglios y patologa de otro tipo por lo que es fundamentalrevisarlo.Avecesnotienealteracinenlamamayenlaaxilas.

Pellizcarelpezn: Telorragia Telorrea Galactorrea

Siencontramossecrecin:SetomamuestradecitologaysemandaaAPynosorientaeneldiagnstico.

3MTODOSDIAGNSTICOSCOMPLEMENTARIOSRADIOLGICOS: Mamografa Eco RM Galactografia

EsimportantediferenciarentreBAGyPAAF(Examen)BAG: Es para estudio histolgica. Se utiliza para los ndulos solidos al tener una fiabilidad del 100%aproximadamente.PAAF:Esparaelestudiocitolgico.Seutilizaespecialmenteparaquistes,rellenosdelquido.

ClasificacinBIRADSderadiologa:1. Noposibilidad dediagnstico. Nosevenada,la mamaesmuydensa,puedeocultar lesionesyno sevenen

mamografayhayquehacerleotraprueba.2. Normal3. Hallazgos benignos, porque esa mujer ya se sabe lo que tiene o sea es una prueba de control de un

fibroadenomaporejemplo.

4. Necesitapruebascomplementariasevaluacinacortoplazo5. Sospechosodemalignidad.Indicacindebiopsia6. Maligno,sehacebiopsiadeagujagruesa.7. Yabiopsiadoconresultadodemalignidad.Seponecuandoyavasapedirotrapruebaporejemploparapreparar

laciruga.Ej.VercmorespondealtumorunapacienteentratamientoconQuimioterapia

MAMOGRAFA:Funciones:1.Cribadopoblacional:Dependeensuorganizacindecadacomunidadautnoma.Sehacemuybien.

o Hacerlapruebaapacientesconriesgoelevadodecncerdemama.o El cncer de mama es una enfermedad prevalente cuyo cribado debe incluir pruebas sencillas con

elevadasensibilidad,baratas,fcilesyconpocosefectossecundarios.o Hacerelcribadohadisminuidolamortalidadenun30%enlosltimosaos.Diana:o Pacientesasintomticasconriesgoaumentadodepadecercncerdemamao EDAD:Esnecesariohacerscreeningdecncerdemamaatodaslasmujeresdesdelos50aosalos70

cada2aos. Elriesgodecncerdemamaaumenta conlaedad.Peroapartirdelos70elriesgoesmenor

porque el tumor crece ms despacio y adems tienes riesgos ms altos de morirte de otrasenfermedades.

Adems se cree que a partir de los 70 la diferencia entre detectar el tumor palpando o enmamografanoestangrandecomoparamejorarlaevolucinypronsticodelaenfermedad.Poresosehacehastalos70.

Porotroladolasensibilidaddelamamografaesmuchomenorenmenoresde40yporesoseestableceapartirdelos50empezarelcribado.Enalgunascomunidadessehacetambinentrelos40a50.(EnMadridNo)

o Incluimosapacientessanasmayoresde50ysehaceporsistema,desdeelmdicodeatencinprimaria.o FACTORESGENTICOS:ConAF(antecedentesfamiliares)muyimportantesdecncerdemama(novale

quehayatenidounamadresloconcncerde mama,perosesdemasriesgosihatenidomadreyhermana,madreconcncerdeovario ymama,opadremama,yelriesgodefactoresgenticosesmayorsiasusfamiliaresleshaocurridoantesdelamenopausia) Aestaspacientesseleshaceestudiocada6meses. SonpacientesconmutacionesenBCRA1oconsndromesfamiliares(comoeldeLynch)

Tambin se realiza en pacientes con sntomasindependientementedelaedad.

El cribado slo se hace con mamografa ( pregunta deexamen) no con mamografa y ecografa. La eco se hacecuando es BIRADS 0 o BIRADS 3 en la que necesitas otraevaluacincomplementaria.

Tcnica: La tcnica de la mamografa incluye el uso de rayosnormales que inciden sobre la mama (que es aplastada entredosplacas)endosproyeccionesporcadamama:

o Proyeccin medio oblicuolateral : Vemos axila ycuadrantesinferioresysuperioresdelamama

o Proyeccincrneocaudal:veremosloscuadrantesinternosyexternos.

Quepuedeaparecerenlamamografa: Microcalcificaciones agrupadas, polimorfas, algunas

siguenunducto.

Nduloespiculado. Distorsindelparnquima. Densidadasimtrica.

Gangliosospechoso.Muchasquepuedensersospechosasyquehayquecontrolarsuevolucin,nosonnormales.

2.LocalizadorLesionesnopalpablesparaguiaralcirujanoparatomarbiopsiaquirrgica.

o Esto se puede hacer con el Roll y Snoll: Tcnica de medicina nuclear en la que se inyectanmacromolculasquemarcaneltumor.

o SepuedehacertambinconECOoRMN.

3.Biopsianoquirrgicadepartedelalesin:ParaobtenerundiagnosticodeAPyquesesacaconbiopsiaporagujagruesa.

ECOGRAFANO SUSTITUYE A LAMAMOGRAFA ,NO ES UNMTODO DECRIBADOSINO COMPLEMENTARIO(Examen)

1. Complementario del diagnstico de lesin en mamografa complementario de estudio de glndula mamariadensa.2.Localizador:lesionesnopalpablesparaguiaralcirujano.3.ESTUDIOAXILAR:lamamografanosirveparaestudiodelaaxilaelcualnosdamuchainformacinsobregangliosynospermitehacerbiopsiapuncindelosmismos.4.PAAF(agujade26G)Biopsia(agujade19G):puncincitolgicabiopsianoquirrgicadepartedelalesin,pararealizarundiagnstico Hallazgosquesugierenmalignidad:

o Irregularidadeso Malatransmisin;tejidomuydensoo DIMETROANTEROPOSTERIORMAYORQUEELLATERAL.MuyImportanteeldimetroanteroposterior

es mayorque los otrosdimetros porque el tumor no crece expandindose como uno benigno ( pejfibroadenomaqueocupalamama)sinoquehacecomoespculas,vainfiltrandolamama,yesoesunalesinmaligna.

Sugierenbenignidado Dimetroparaleloo Regularo Refuerzoposterior

RMN:RESONANCIAMAGNETICANUCLEAR:Nosustituyealamamografaporquenopuedeserunapruebadecribadoyaque: Aunquelasensibilidadesdel83%,ysevenmuybienlostumores Tieneuncosteelevado Ademssenecesitaunatcnica especifica,unprofesionalqueseparealizarlo,as

comosuplementos.

Yademsesunapruebainvasivaquerequiereinyeccindeunmediodecontraste(Gadolinio). Eltumorcaptaelgadolinioypuedeliberarlomsrpidoomslento, siesmslento(como laslesionestipoIIyIII)indicamalignidad,retienenelcontraste.

Lasindicacionessevernenlasegundapartedelaclaseelda23/05.(Engeneralserealizancuandohayunadiscordanciaentrelaspruebasylaclnica,BIRADS0enlasotraspruebas)

DUCTOSCOPIA: Sehaceparalesionesintraductales,sisabemosquehayafectacindeundeterminadoconducto;porejemploun

papilomaquepodemosquitar.

Diagnstica

Lavado ductal (consiste en introducir lquido dentro de la mama y luego succionar ellquido).Pacientesderiesgo

Serealizaconanestesialocalysedacin

Procedimientoinvasivo

PATOLOGABENIGNADELAMAMA

FIBROADENOMAEseltumorbenignomsfrecuentedelamama,formadoporlaproliferacindeelementosepitelialesymesenquimatososbiendiferenciados,predominasucarcterfibrosofrentealglandular.Sonpseudoencapsulados,biendelimitados,mviles,normalmentesonovoideos,peropuedensermultilobulados.Nosuelenalcanzaruntamaosuperioralos23cm.Conrelativafrecuencia,enel1015%delasmujeres,puedenaparecerenambasmamasysernumerosos.Sonestrgenodependientes,pudiendoaumentarconsiderablementeenlagestacinylalactancia,einclusoconlaterapiahormonalsustitutiva.Puedenresponderalatomadeanticonceptivosorales..

EPIDEMIOLOGIAPuedenaparecerenlaadolescencia,siendomsfrecuenteentre20y30aos.Noseoriginandespusdelamenopausia,dondesueleninvolucionarycalcificarsedeformacaractersticaenimagendepalomitasdemazenlamamografa

DIAGNOSTICO:clnicadendulodecaractersticasbenignas,confirmndosepormamografay/oecografa.Suelenalcanzaruncrecimientomenora2cmymantenerseestableduranteaos(50%),puedeninvolucionar(30%)yenmenosdel10%aumentandetamao.FIBROADENOMA

TRATAMIENTO:RealizarpreviamenteBAGConsiderarelttoconACOSeguimientoclnicoradiolgicoEsrecomendablesuextirpacinsi: Eltamaodeltumoresmayorde2,5cm, Presentauncrecimientorpido, Presentaalgunacaractersticarxdesospecha Presentaansiedadmarcadadelapacientedolor, Siaparececomonuevoenpaciente>35aos,oconhistoriafamiliardecncerdemama,TUMORPHYLLODESConstituyeunaentidadbenignadelamama,derivadadeltejidoconectivo,quesepresentaenun0,5a1%delostumoresmamarios.Esunavariedaddisplsicadefibroadenomacanaliculargigante. Presenta,ademsdelndulovoluminoso,dilatacinvenosasuperficial,locualpuedeconllevaraulceracionesysobreinfeccinodolor.

Puede malignizar hasta en un 20% de los casos en sarcoma derivado de phyllodes. Su nombre deriva del grigophyllosuhojas,porlacaractersticadesucrecimientoencapasconcntricasoestratificadasdetejidoslidofibroso.Estoproduceunanodularidadcuyocentromalvascularizadoderivaennecrosis.Ecogrficamentesepresentacomoun ndulo slido heterogneo con refuerzo posterior. Mamogrficamente como densidad radioopaca de bordesnetos,nodular.Diagnstico:BAG

TRATAMIENTO:Siempreextirpacinconmrgeneslibres.Tratamientoconservador.Simalignizacintamaogigante:mastectomasubtotalsimpleconmrgenesdeseguridadeinmediatareconstruccin.

Esimprescindiblelareseccinadecuada,afindeevitarlarecidiva,locualesfrecuente(hastaun25%),encadarecidivaseincrementaelnmerodemitosisdelalesin,porlocualuntumorbenignopuedederivaraunborderlineyaunomaligno

HAMARTOMAMAMARIOSepresentacomounamasapalpablebiendefinidadecaractersticasbenignas.Estaslesionesestncompuestasporductos,lobulillos,estromafibrosoytejidoadiposoendiferentesproporciones(adenolipofibroma).Sondifcilesdereconocerparalospatlogosalpasarinadvertidasdebidoalasimilitudhistolgicaconlosprocesosbenignosdelamama.Coloquialmenteseconsideraunamamadentrodelamama.Noesnecesarialapuncin,soloelseguimiento.Noesnecesariasuextirpacin,solosiensucrecimientodistorsionaelcontornomamario

PAPILOMASSonproliferacionesexofticasdeclulasepitelialesdelosconductosgalactforossobreunejefibrovascular.Laformadepresentacinesvariada:papilomasolitario,papilomaqustico,papilomatosis,papilomatosisjuvenil.Elsntomamsfrecuenteeslatelorreaunilateralyuniorificial,espontneaypersistente.DIAGNOSTICO:Citologadelatelorrea,mamografa,ecografiaygalactografayRMN,yBAGTRATAMIENTO:Quirrgico,ductoscopia,seguimientodespusdeBAG

QUISTESMAMARIOSHastael7%delasmujerespresentanquistesmamariospalpables,denominadosmacroquistes.Tpicamenteaparecenentrelos35y50aos,puedenserdolorosossipresentanuncrecimientorpidodebidoalatensindellquidoquecontienenensuinterior.Puedenserdivididosporlascaractersticasdellquidoenapocrinosynoapocrinos.Losquistesapocrinostienenunamayortendenciaarecurrir.Losmicroquistes(

CAUSA:Desconocida,aunqueexistenhiptesissobrelainfluenciadeunarespuestaexcesivaalashormonas,alteracindelaproporcindeestrgenosyprogesteronaounaumentoenlatasadesecrecindeprolactina.

CLNICAAsintomtica(50%).Lamastodiniaeselsntomamsfrecuente,siendodoloreingurgitacincclicos,difusosybilateralesagravadospreviaalamenstruacinyquesealivianconlamenstruacin.Estedolorasociadoacambiosfibroqusticospuedeirradiarseahombrosobrazos

CLASIFICACIN:Enfuncindelcomponentepredominanteeneltejidomamario:depredominiofibroso,depredominioepitelial,depredominioqusticoydetipomixto.Ladisplasiamamariaincluyeunaseriedecambiosbenignos,quenoseasocianaunincrementodelriesgodecncerdemama.Peroesteriesgopuedeencontrarseelevadoenlahiperplasiaductalatpicaylahiperplasialobularatpica

DIAGNSTICO:Basadoentrespilaresfundamentales:laclnica,laspruebasdeimagen(ecografaymamografa)yestudioscitolgicosohistolgicos.

TRATAMIENTO:Medidasmecnicas(empleodesujetadordaynoche),analgsicoseinformacintranquilizadoraalapacienteexplicndolelanaturalezabenignadelproceso.Ttosintomtico:MASTODINIA:aceitedeprmula,vitaminaE,vitexagnuscastus

MASTITISLamastitisagudamsfrecuenteeslapuerperal.Existenotroscuadrosinflamatoriosdelamamacomolaerisipelamamaria,lamastitisnecrotizanteylamastitisagudanopuerperal.Eledemaylainfiltracinleucocitariasonlascaractersticasdelasmastitisdecarcteragudo

CAUSAS:Generalmentesondeorigenbacteriano,predominandogrmenescomoelStaphylococcusaureus,StaphylococcusepidermidisyStreptococcuspyogenes.OtrosgrmenescomunessonHaemophilusinfluenzae,Haemophilusparainfluenzae,EscherichiacoliyKlebsiellapneumoniae

FACTORESDERIESGO:Diabetes,usodecorticoides,grandesfumadorasyretraccindelpezn.

CLNICAApareceunainduracindolorosaenlasuperficiedelamama,asociadoaloscuatrosignosdelainflamacin(tumor,dolor,caloryrubor)yfiebrede3940C.Tambinsesueleacompaardelinfangitismamariayafectacinganglionaraxilarhomolateraldolorosa.Enpacientesnolactantes,puedeaparecerunamasarecidivante,palpable,acompaadadeunasecrecinmulticolorprocedentedelpezn.

Silainfeccinprogresa,sepuedeformarunabsceso.Elabscesosuperficialtransformaesteprocesoinflamatorioenunazonafluctuantedefcildiagnsticoporlaexploracin.

Pruebascomplementarias,comolaecografaylapuncinaspiracinconagujafina(PAAF) Coleccinanehipoecognica. Morfologairregular. Refuerzoposterior. Engrosamientocutneo(avecesfistulizaalapiel). Niveles. ABSCESOCRONICO:Zonasdeecogenicidadmedia,noreaslquidas.RealizarPAAF.

DIAGNSTICODIFERENCIAL:Esfundamentalestablecerdichodiagnsticoconelcarcinomainflamatorio(noasociadoafiebre,porlogeneral),empleandolabiopsiasiexistendudasalrespecto(M.nopuerperal).

TRATAMIENTO:sintomtico(calorlocal,antiinflamatorios,antilgicos),asociadoaantibioterapia:cloxacilina(500mg/6horasvaoral),yencasodealergiaempleareritromicina

ABSCESO:Hospitalizacin,DrenajequirrgicoyABIV

Leyo todo, yo creo que es menos importante que patologa benigna es menos importante que loanterior,yquevaapreguntaralgunadelascosasqueponeExamen,peroestudiarosloquequeris.