exploración neurológica
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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
SESIÓN MEDICA HGZ # 1 SLPUGALDE HERNÁNDEZ YAIR ANTONIO
ULSA
Estetoscopio Baumanometro Oftalmoscopio Diapasón Cartillas de Snellen (Jaeger) e Ishihara Martillo de reflejos Aguja o cepillo Algodón mojado o encendedor
INSTRUMENTAL NECESARIO
I. Estado mental II. Nervios craneales III. Función motora IV. Función sensitiva V. Cerebelo VI. Signos meníngeos
SISTEMATIZACIÓN
A) Estado de conciencia B) Funciones cognoscitivas
◦ Orientación◦ Memoria◦ Calculo◦ Abstracción◦ Juicio◦ Pensamiento◦ Lenguaje
C) Orientación visuoespacial
I. Estado mental
Conciencia: función percibir el exterior y lo propioceptivo, para diferenciar del yo y del medio ambiente
Niveles de conciencia:◦ Consciente o alerta◦ Confusión◦ Somnolencia◦ Obnubilación◦ Estupor◦ Coma
Leve, intermedio o profundo
Estado de conciencia
Orientación: tiempo persona y lugar Memoria: 3 palabras
◦ Inmediata (un minuto)◦ Reciente (más de 5 minutos)◦ Remota (hechos históricos)
Cálculo: problemas aritméticos Abstracción: refranes conocidos Juicio: problemas cotidianos Pensamiento
◦ Forma: coherencia◦ Contenido
Funciones cognoscitivas
Lenguaje:◦ Fluencia ◦ Articulación◦ Comprensión◦ Nominación: partes del cuerpo, objetos◦ Repetición: frases◦ Escritura y lectura
Alteraciones:◦ Afasia◦ Disartria
Funciones cognoscitivas
Parecido
Copiado: figuras geométricas bidimensionales o tridimensionales
Orientación visuoespacial
II. Nervios craneales
Origen real: receptores olfatorios en mucosa pituitaria
Componente primario: sensitivo
I Nervio Olfatorio
Confirmar viabilidad de fosas nasales: descartar rinitis, cambios mucoides, pólipos y sinusitis
Niños y psiquiátricos: aleteo nasal confirma percepción de olor
Sustancias: aceite de menta, clavos, rosas, lavanda, canela, almendras, vainilla, eucalipto, anís.
Evitar sustancias que estimulen terminaciones gustatorias en mucosa nasal: cloroformo, menta, mentol, ácido acético, alcohol
I Nervio Olfatorio
El nervio olfatorio o bulbo olfatorio se divide en 2 cintillas olfatorias: medial y lateral
I Nervio Olfatorio
Alteraciones mas comunes:◦ Hiposmia◦ Hiperosmia◦ Anosmia◦ Alucinaciones olfatorias: cacosmia
Este nervio se afecta más frecuentemente por problemas nasales que centrales.
Existen tres localizaciones del daño:◦ Mucosa nasal: procesos inflamatorios etmoidales o paranasales◦ Piso anterior de cráneo en bulbo olfatorio:
Trauma: fractura etmoidal Tumores de región selar: un meningioma de piso anterior (síndrome
de Foster Kenedy) Procesos infecciosos: influenza
◦ Conexiones con corteza secundaria: epilepsia
I Nervio Olfatorio
Origen real: células de la capa ganglionar de retina: conos y bastones
Origen aparente: posterior al globo ocular o en el agujero óptico orbitario
Componente primario: sensitivo puro
II Nervio Óptico
II Nervio Óptico
La exploración de este nervio tiene 3 componentes principales:◦ Modalidades de visión
Agudeza visual Campos visuales
◦ Componentes especiales de visión Visión a colores Visión diurna vs nocturna
◦ Oftalmoscopia Antes de iniciar la exploración debemos
descartar otras alteraciones oculares o distractores como fotofobia, arco senil o cataratas
II Nervio Óptico
Se realiza mediante las cartillas de Snellen, a distancia de 20 ft o 6.1 m; o en cercanía con la cartilla de Jaeger a 14 in o 35.5cm
Déficit importante: distancia a la que cuenta dedos, movimiento o detecta luz
Buscar alteraciones como:◦ Defectos de refracción: hipermetropia, miopia,
astigmatismo o presbicia◦ Disminución de agudeza visual
Unilateral súbita Bilateral súbita Gradual
Modalidades de visión: agudeza visual
El campo visual se define como la porción de espacio en la cual los objetos son visibles durante la fijación de la mirada en una dirección
Existen tres métodos para examinarlos:◦ Confrontación◦ Perimetria◦ Campimetria
Modalidades de visión: campos visuales
Confrontación: a 50 o 70 cm de distancia, se acerca un objeto por meridianos y avisa cuando lo perciba
Modalidades de visión: campos visuales
Perimetria: se ocluye un ojo del explorado, y a 2 cm del punto de fijación se acerca un objeto para delimitar los ángulos de visión
Modalidades de visión: campos visuales
Campimetria: mediante aparatos sofisticados
Modalidades de visión: campos visuales
Alteraciones en los campos visuales Componentes principales de la via óptica:
◦ Nervio óptico◦ Quiasma óptico◦ Cintillas ópticas◦ Cuerpo geniculado lateral◦ Radiaciones geniculadas
Mesencefálicas Calcarinas: temporales y parietales
◦ Corteza visual: cisura calcarina◦ Cuerpo calloso
Modalidades de visión: campos visuales
Visión de colores: placas pseudoisocromaticas de Ishihara o las de Hardy-Rand-Stilling
Hemeralopia: ceguera diurna◦ Catarata nuclear incipiente
Nictalopia: ceguera nocturna◦ Degeneración pigmentaria de la retina◦ Sintoma inicial de xeroftalmia (deficiencia de
vitamina A)
Componentes especiales de visión
Se deben de tener en cuenta:◦ Papila: color, bordes, excavación fisiológica y
vasos (arteria central, vena central y arteria cilio retiniana)
◦ Macula◦ Retina
Oftalmoscopia
Anormalidades del fondo de ojo:◦ Papiledema:
Diagnóstico: Ausencia de pulso venoso espontáneo Elevación central del disco Borramiento de bordes nasales Perdida de excavación fisiológica Hiperemia del disco óptico Borramiento de fibras nerviosas de retina
Oftalmoscopia
Anormalidades del fondo de ojo:◦ Papiledema:
Inflamación activa: neuritis óptica o papilitis escotoma central. La neuritis retrobulbar: no se ve papiledema pero afecta agudeza visual
Congestión pasiva: estasis papilar en HEC no afecta agudeza visual
¿Cómo medirlo objetivamente? Causas:
Hipertensión endocraneana Neuritis óptica Neuritis retrobulbar
Oftalmoscopia
Anormalidades del fondo de ojo:◦ Pigmentación:
Drusas Coloboma papilar Fibras de mielina
◦ Hemorragias peripapilares (HEC)◦ Hemorragia subhialoidea (HS)◦ Retinopatía:
Diabética Hipertensiva Ateroesclerótica
Oftalmoscopia
III Nervio oculomotor común◦ Origen real: núcleo motor principal en colículo
superior de MESENCÉFALO◦ Origen aparente: fosa interpeduncular◦ Componentes:
Motor: inerva músculos oculares recto superior, recto inferior, recto medial y oblicuo inferior, ademas de elevador del parpado y constrictor de pupila
Parasimpático: núcelo de Edinger Wesphal que da origen a los nervios ciliares
III, IV y VI Nervios Oculomotores
IV Nervio troclear◦ Origen real: núcleo en colículo inferior en
mesencéfalo◦ Origen aparente: debajo del colículo inferior del
mesencéfalo◦ Componente: motor puro
VI Nervio abducens◦ Origen real: núcleo en puente◦ Origen aparente: en la unión pontopiramidal◦ Componente: motor puro
III, IV y VI Nervios Oculomotores
III, IV y VI Nervios Oculomotores
Exploración: pupilas◦ Tamaño pupilar: <2mm miosis, >5mm midriasis◦ Reflejos:
Fotomotor Consensual: radiaciones geniculo-mesecefalicas Motomotor Cilioespinal Oculosensitivo
III, IV y VI Nervios Oculomotores
Parálisis del III nervio
III, IV y VI Nervios Oculomotores
Causas de lesión del III nervio:◦ Mesencefalico:
Síndromes alternos de tallo: Benedik y Weber◦ Salida de mesencéfalo: ruptura de aneurisma de
comunicante posterior◦ Seno cavernoso: síndrome de Tolossa Hunt,
trombosis de seno cavernoso◦ Cavidad orbitaria: neuropatía diabética
III, IV y VI Nervios Oculomotores
Alteración del IV nervio
III, IV y VI Nervios Oculomotores
Alteración del VI nervio Causas:
◦ S. Millard Gubler◦ S. Tolossa Hunt
III, IV y VI Nervios Oculomotores
Origen real: tiene tres núcleos:◦ Mesencéfalo: propiocepción y tacto fino◦ Puente: sensibilidad táctil◦ Bulbo: dolor y temperatura
Origen aparente: en el puente Componente primario:
◦ Sensibilidad general: V1 supraorbitaria: otftálmica V2 infraorbitaria: maxilar V3 mentoniana: mandibular
◦ Motor: inerva músculos de masticación: temporal, maseteros y pterigoideos
V Nervio Trigemino
Exploración:◦ Sensibilidad de la cara◦ Movilidad de músculos: músculos pterigoideos◦ Reflejo corneal◦ Reflejo mandibular
Alteraciones del V nervio:◦ Sx alterno de tallo pontinos: Síndrome de
Wallenberg◦ Neuralgia del trigémino◦ Tumores de ángulo pontocerebeloso
V Nervio Trigemino
Origen real: núcleo motor y salivatorio en puente
Origen aparente: ángulo pontocerebeloso Componentes:
◦ Motor: todos los músculos de cara, excepto elevador de parpado y de masticación
◦ Sensibilidad general: detrás de la oreja◦ Sensibilada especial: gusto de 2/3 anteriores de
lengua◦ Parasimpático: glándulas lagrimales y glándulas
sublingual y submaxilar salivatorias
VII Nervio Facial
Divisiones del Nervio facial◦ 5 ramas motoras: se divide después de atravesar
glandula parotida◦ Nervio petroso mayor: glándula lagrimal◦ Cuerda del tímpano: glándulas salivales
VII Nervio Facial
Alteraciones del Nervio facial: parálisis facial◦ Supranuclear (central):
VII Nervio Facial
Alteraciones del Nervio facial: parálisis facial◦ Infranuclear (periférica):
Pregenicular Postgenicular
Pretimpanica Postimpanica
VII Nervio Facial
VII Nervio Facial
Origen real: órgano de Corti y en conductos semicirculares y vestibulo
Origen aparente: ángulo pontocerebeloso Componente primario:
◦ Sensibilidad especial: audición◦ Sensibilidad especial: equilibrio
Alteraciones:◦ Neuritis◦ Tumor pontocerebeloso
VIII Nervio Vestibulococlear
Exploración audición:◦ Weber◦ Rinne◦ Swabach
VIII Nervio Vestibulococlear
Exploración equilibrio◦ Romberg◦ Dix-Hallpike◦ Reflejo vestibulo-ocular◦ Reflejos vestibulares
Caliente: nistagmo a favor Frío: nistagmo en contra
VIII Nervio Vestibulococlear
VIII Nervio Vestibulococlear
VIII Nervio Vestibulococlear
Origen real: bulbo Origen aparente: surco retrolivar Componente primario:
◦ Sensibilidad general: úvula, paladar, pabellón auricular y parte posterior de lengua
◦ Motor: m. estilofaringeo: deglución◦ Parasimpático: glándula parótida para salivación◦ Sensibilidad visceral: quimio y baroreceptores de
seno carotideo◦ Sensibilidad especial: 1/3 posterior de lengua
para gusto
IX Glosofaringeo
Origen real: bulbo Origen aparente: surco retrolivar Componente primario:
◦ Motor: velo del paladar, m. de laringe y faringe: deglución y fonación
◦ Motor parasimpático: m. liso visceral◦ Sensibilidad visceral: hambre, plenitud prandial, dolor
tipo cólico◦ Sensibilidad general: tráquea y esófago, piel de
conducto auditivo externo Reflejo nauseoso: aferente por glosofaríngeo y
eferencia por el neumogastrico
X Nervio Neumogastrico
X Nervio Neumogastrico
Origen real: bulbo Origen aparente: surco preolivar Componente primario:
◦ Motor: esternocleidomastoideo y trapecio Exploración: mover la cabeza en sentido
lateral, levantar los hombros
XI Nervio Accesorio
Origen real: bulbo Origen aparente: surco retrolivar Componente primario:
◦ Motor: m. de la lengua Exploración: pedir que saque la lengua
XII Hipogloso
XII Hipogloso
Fuerza Trofismo muscular Tono muscular: rueda dentada vs prueba de
navaja Reflejos de estiramiento muscular o
miotáticos Reflejos patológicos
III. Sistema motor
Fuerza muscular
Grado Fuerza
5 / 5 Fuerza normal
4 / 5 Fuerza disminuida pero hay movimiento activo contra resistencia y contra gravedad
3 / 5 Movimiento activo contra gravedad.NO contra resistencia
2 / 5 Movimiento activo en el plano horizontal. NO contra gravedad
1 / 5 Contracciones apenas perceptibles, sin alcanzar un movimiento
0 Plejía
Tono muscular
Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular
Hipotonía: resistencia muscular disminuida. Lesión de cerebelo, nervio periférico, moto neurona inferior y lesión medular (aguda)
Hipertonía: aumento de la resistencia muscular. Lesión de moto neurona superior.
Tono muscular
0 ARREFLEXIA
+ Hiporreflexia
++ Normal
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia extrema/clonus
Reflejos de estiramiento muscular
REFLEJO Inervación segmentaria
Nervio
Manibular Puente Rama mandibular de trigémino
Bíceps C5, C6 Musculocutáneo
Braquioradialis C5, C6 Radial
Tríceps C7, C8 Radial
Flexor dedos C8, T1 Mediano
Patelar L3, L4 Femoral
Aquileo S1,S2 Tibial
Reflexotomos
Esquema internacional de REM
Reflejo mandibular
Reflejo bicipital
Reflejo tricipital
Reflejo braquiorradialis
Reflejo flexor de los dedos (Wartenberg)
Reflejo cuadriceps femoral (patelar)
Reforzamiento de reflejo patelar o maniobra de Jendrassik
Reflejo triceps sural (aquileo)
Extremidades inferiores: Babinsky (plantar superficial)
Reflejos patológicos
Extremidades inferiores: sucedáneos Chaddock, Gordon, Oppenheim y Sächffer
Reflejos patológicos
Reflejo de Rossolimo
Reflejos patológicos
Reflejos en extremidades superiores: Hoffmann, Trömner, Gordon y Chaddock
Reflejos patológicos
Hoffmann
Reflejos patológicos
Reflejos patológicos
Reflejos de liberación frontal: palmomentoniano, succión, glabelar y búsqueda
Reflejos patológicos
Búsqueda de clonus
Signo de Tinel y maniobra de Phallen
Sensibilidad superficial◦ Dolor◦ Temperatura◦ Tacto grueso: Algodón o gasa
Sensibilidad profunda◦ Posición o Propiocepción◦ Vibración o Palestesia◦ Discriminación de dos puntos◦ Dolor profundo
Sensibilidad cortical (Barestesia, grafestesia, cinestesia, estereognosia)
IV. Sistema sensitivo
Sistema sensitivo
Sistema sensitivo
Sistema sensitivo
DERMATOMAS
Coordinación de movimientos Metria: dedo nariz y talón-rodilla Diadococinesia: pruebas de Luria, pruebas
alternantes Equilibrio: Romberg Marcha
V. Cerebelo
Dismetria y disdiadococinesia
Prueba de talon-rodilla
Rigidez de Nuca Brudzinsky Kernig Binda: cabeza- hombro
VI. Signos meningeos
MÉTODO DE EXPLORAR EL SIGNO DE KERNIG
Positivo si no se logra extender pierna más alla de 135°
GRACIAS