Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 42

Regreso por las sendas ya visitadas

Exploracin neurolgica bsica para el mdico general

Carrillo-Mora Paula,b, Barajas-Martnez Karina Gabrielac

aNeurlogo/doctor en Neurociencias. Divisin de Neurociencias. Subdivisin de Neurobiologa. Instituto Nacional de Rehabilitacin Dr. Luis Guillermo Ibarra Ibarra. Ciudad de Mxico.bProfesor del Departamento de Integracin de Ciencias Mdicas. Facultad de Medicina. UNAM. Ciudad de Mxico.cEstudiante de tercer ao de Medicina. Facultad de Medicina. UNAM. Ciudad de Mxico.Correspondencia: Paul Carrillo-Mora. Correo electrnico: neuropolaco@yahoo.com.mxRecibido: 29-enero-2016. Aprobado: 30-marzo-2016.

ResumenLa exploracin neurolgica (EN) es la herramienta clnica ms

importante con que se cuenta en medicina para la detec-

cin y diagnstico de las enfermedades del sistema nervioso.

Como en muchas reas de la medicina, la integracin de

los datos clnicos obtenidos mediante la EN con los conoci-

mientos neuroanatmicos y neurofisiolgicos resulta de vital

importancia para la correcta interpretacin de la EN. Para el

estudiante de medicina, con frecuencia la EN, y en general

las materias relacionadas con las neurociencias, son concep-

tualizadas como muy extensas, difciles y ridas, por lo que

resulta importante realizar de manera sencilla la enseanza

de las distintas disciplinas neurocientficas al estudiante de

medicina y al mdico en general. En este sentido, el obje-

tivo del presente artculo es proponer un esquema para la

realizacin de una exploracin neurolgica bsica (ENB) que

Neurlogo/doctor en Neurociencias. Divisin de Neurociencias.

le permita al mdico de primer contacto identificar eficaz-

mente posibles alteraciones neurolgicas (sobre todo las ms

frecuentes o graves), para as poder brindar un tratamiento

inicial adecuado o establecer criterios de referencia oportuna

a otro nivel de atencin.

Palabras clave: Exploracin neurolgica, neurologa clnica, medicina general, diagnstico, neuroimagen.

Basic neurological examination for the general practitionerAbstractThe neurological examination (NE) is the most important

clinical tool in medicine for the detection and diagnosis of

nervous system diseases. In several medical areas, the inte-

gration of clinical data with neuroanatomical and neurophys-

iological knowledge is of vital importance for the correct

utilization and interpretation of NE. Frequently for the medical

students, the NE and other subjects related to neuroscience

are conceptualized as lengthy, difficult and boring; so it is

important to teach these subjects to the medical students

and general practitioners in a simple and comprehensive

manner. Hence, the main objective of this paper is to propose

a scheme for performing a basic neurological examination

Foto

: Arc

hivo

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(BNE) that will allow the primary care physician to readily

identify possible neurological disorders (especially the most

frequent or severe), in order to provide adequate initial treat-

ment or establish opportune reference criteria to another

level of medical assistance.

Key words: Neurological evaluation, clinical neurology, general medicine, diagnosis, neuroimaging.

INTRODUCCINDesde hace mucho tiempo, el estudio de las neuro-ciencias en medicina ha estado envuelto en distintos mitos y prejuicios. Las disciplinas relacionadas con las neurociencias, como la neuroanatoma, neuro-fisiologa, neurologa, neurociruga, neuroqumica, psiquiatra, etc., suelen ser vistas por el estudiante de medicina como interesantes, pero a la vez muy complejas y difciles de entender o aprender, lo cual generalmente se refleja en que el alumno puede de-sarrollar una verdadera neurofobia1. Es decir, que desarrolla distintos grados de aversin por el estudio de las reas neurocientficas. El aspecto negativo del desarrollo de esta aversin trasciende en las malas notas que el alumno pueda obtener en las asigna-turas, y esto puede conducir a que el estudiante de medicina, ya como mdico general, no sea capaz de identificar, tratar o canalizar adecuadamente a los pacientes neurolgicos, o incluso llegue a evitar el atender pacientes con estas enfermedades.

Las causas de esta aversin son mltiples, y sin duda contribuyen aspectos tanto del individuo (alumno) como del docente. En este sentido, con frecuencia el profesor presenta la informacin de manera aislada e inconexa, separando, por ejem-plo, la enseanza de las materias bsicas (neuroa-natoma, neurofisiologa, etc.), de las asignaturas clnicas como la neurologa o neuroradiologa, lo que complica que el alumno desarrolle un verdade-ro pensamiento integral sobre las neurociencias. A manera de ejemplo, en el estudio llevado a cabo por Moreno y Santibaez en estudiantes de medicina, se observ que las dos principales razones por las que el alumno de medicina conceptualiza a las reas neurocientficas como muy difciles son: 1) se re-quiere de mucho conocimiento de materias bsicas, y 2) se tiene una pobre preparacin en semiologa

y clnica neurolgica1. Es precisamente este ltimo punto el que pretende combatir el presente artculo.

Importancia de la exploracin neurolgica para el mdico generalEl examen neurolgico o exploracin neurolgica (EN) es sin lugar a duda la herramienta diagnstica ms importante en las neurociencias clnicas (neu-rologa, neurociruga, neuropediatra, etc.). A pesar de los impresionantes avances que existen en los m-todos de diagnstico paraclnico en neurociencias, no existe ningn mtodo que supere la cantidad de informacin que puede obtenerse a travs de un ade-cuado examen clnico neurolgico. De manera que no existe un estudio o escala que pueda substituir o soslayar el examen neurolgico de un paciente. Los propsitos que persigue la exploracin neurolgica son los siguientes:

1. Establecer si existe o no, una lesin o una alte-racin funcional en el sistema nervioso, tanto central como perifrico.

2. Sealar cul es la topografa de esta lesin o alteracin funcional, es decir, en qu parte del sistema nervioso se encuentra la alteracin (tallo cerebral, corteza cerebral, nervio perifrico, etc.).

3. Apoyar para conocer cul es la naturaleza o etio-loga de la lesin (hemorragia, infarto, absceso, tumor, etc.). Aqu es prudente sealar que el examen neurolgico, como cualquier tcnica exploratoria en medicina, siempre debe estar precedido y guiado por un exhaustivo interroga-torio y semiologa de los sntomas neurolgicos.

La exploracin neurolgica es la herramienta diagnstica ms importante en las neurociencias clnicas. A pesar de los impresionantes avances que existen en los mtodos de diagnstico paraclnico en neurociencias, no existe ningn mtodo que supere la cantidad de informacin que puede obtenerse a travs de un adecuado examen clnico neurolgico. No existe un estudio o escala que pueda sustituirlo o soslayarlo.

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Exploracin neurolgica bsica

La importancia del examen neurolgico para el mdico general radica en la elevada frecuencia de trastornos neurolgicos, como la cefalea, epilepsia, enfermedad vascular cerebral, etc., en la consulta mdica general. Adicionalmente, por su gravedad algunos de estos trastornos pueden poner en peligro la vida del paciente o comprometer la funcin y generar altas tasas de discapacidad.

Alcances y limitaciones de la exploracin neurolgica bsicaUno de los aspectos que ms desalienta a los estu-diantes es que se piensa que la EN es tremenda-mente extensa, demorada y complicada. Por ello, es importante resaltar que la EN exhaustiva en todos sus apartados no siempre es necesaria, en la prctica cotidiana con frecuencia se pone mayor atencin en los apartados de la exploracin que estn o pueden estar alterados segn lo obtenido en el interroga-torio, optimizando as el tiempo y la complejidad de la exploracin. Por esta razn, en realidad no es necesario ni prctico que el mdico general realice con destreza la totalidad de la EN, y la propuesta es que realice una exploracin neurolgica bsica (ENB) que incluya los aspectos clave de la explora-cin con la finalidad de identificar correctamente los problemas neurolgicos ms comunes.

Es importante mencionar que la ENB, por las razones antes mencionadas, no tiene la finalidad de diagnosticar de manera precisa la etiologa y topo-grafa de todas las posibles alteraciones neurolgi-cas, ms bien tiene la finalidad de funcionar como una herramienta de tamizaje para detectar posibles

alteraciones (sobre todo las ms graves o frecuentes), guiar la toma de decisin de tratamientos inicia-les, realizacin estudios paraclnicos, o establecer criterios de referencia a otro nivel de atencin. La profundidad, extensin y organizacin de la ENB en realidad no est definida, por lo que se pueden encontrar textos con diferentes organizaciones y propuestas al respecto. En el presente artculo se presenta la propuesta de los autores pero el lector puede consultar otras en distintas fuentes biblio-grficas2,3.

EXPLORACIN DEL ESTADO DE ALERTA Y LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORESToda EN debe iniciar por la evaluacin del estado de alerta y el estado mental, ya que para algunas de las maniobras clnicas ser necesario contar con la atencin y colaboracin del paciente, por lo que conocer cmo se encuentra su estado mental, nos permitir, adems de evaluar sus funciones cogniti-vas, conocer cual ser su grado de cooperacin para entender y seguir las indicaciones.

Estado de alertaComenzaremos por la descripcin del estado de alerta o estado de despierto (o de conciencia, se-gn la literatura anglosajona). Se describen cinco estados:

1. Alerta o despierto: El paciente tiene los ojos abier-tos, interacta y responde adecuadamente a los estmulos verbales.

2. Confusin (ocasionalmente se describe como ob-nubilacin): El paciente tiene los ojos abiertos e interacta, pero tiene disminuida su capacidad de atencin, por lo que es posible que responda inadecuadamente a las preguntas.

3. Somnolencia o letargo: El paciente tiende a que-darse dormido si no es estimulado de alguna manera, para alertarlo generalmente es suficiente el estimulo verbal o algn estimulo tctil.

4. Estupor: El paciente tiene los ojos cerrados y solo tiene alguna respuesta cuando el estmulo es muy intenso o doloroso.

5. Coma: No existe respuesta alguna a estmulos.

Toda EN debe iniciar por la evaluacin del estado de alerta y el estado mental, ya que para algunas de las maniobras clnicas ser necesario contar con la atencin y colaboracin del paciente, por lo que conocer cmo se encuentra su estado mental, nos permitir, adems de evaluar sus funciones cognitivas, conocer cual ser su grado de cooperacin para entender y seguir las indicaciones.

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Funciones cerebrales superiores1. Orientacin: Persona (se le pide que diga su nom-

bre completo), lugar (se le pregunta si sabe en dnde se encuentra) y tiempo (se le pide que diga la fecha actual).

2. Lenguaje: Primero se evala el lenguaje espont-neo, por ejemplo, se le puede pedir que describa a qu se dedica. Se evala si el lenguaje est bien articulado o si algunas palabras no se entienden bien (disartria); si la respuesta es coherente con la pregunta, o si tiene una adecuada estructura gramatical. Posteriormente se le puede pedir al paciente que repita algunas frases complicadas, y que nombre algunos objetos cotidianos al mos-trrselos como: un reloj, una pluma, unos lentes, etc. Finalmente, para evaluar la comprensin se le puede dar la indicacin de realizar algn acto que implique varios pasos: por ejemplo, tome este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad con ambas manos y colquelo sobre el suelo con su mano izquierda.

3. Memoria: Para la evaluacin de la memoria de corto plazo se le puede pedir al paciente que memorice una lista de tres objetos que no estn relacionados ni fonolgica ni semnticamente (por ejemplo: bicicleta, escritorio, cepillo, etc.), y unos minutos despus se le pide que los recuerde (idealmente despus de haberle realizado otra pregunta diferente que funcione como distrac-tor). Para la memoria de mediano y largo plazo se le puede preguntar, por ejemplo, a dnde fue o que comi el da de ayer?, en donde naci?, cul es su fecha de nacimiento?

4. Clculo: Se le pide al paciente que a 100 le reste 7 de manera consecutiva en 5 ocasiones, de la siguiente manera: Cunto es 100 menos 7? Res-puesta 93 Cunto es 93 menos 7? Respuesta 86 y as sucesivamente.

La exploracin de las funciones mentales es sin duda uno de los apartados que pueden resultar ms extensos dentro de la EN. Tanto as, que en los casos en los que el cuadro clnico est dominado por las alteraciones cognitivas, con frecuencia es necesario recurrir a una valoracin por parte de un neuropsiclogo que explore de manera detallada y

detenida cada aspecto de las funciones mentales, para lo cual suelen ser necesarias varias entrevistas. Un instrumento que con frecuencia se recomienda utilizar como herramienta de tamizaje cognitivo es el Mini-mental de Folstein4, pero es prudente sealar que no debe utilizarse sistemticamente en la evaluacin cotidiana, sino que debe reservarse para los casos en los que hay sospecha de deterioro cognitivo o demencia.

EXPLORACIN DE LOS NERVIOS CRANEALESDeber realizarse en forma ordenada, bilateral y comparativa. En este apartado se har mencin de los 12 nervios craneales, sin embargo, de cada uno de ellos se abordarn solamente aquellos elementos que resulta ms importante conocer para realizar una ENB.

Nervio olfatorio (I)No se explora de manera rutinaria, ya que en la mayora de los casos los trastornos de la olfaccin son provocados por patologas o problemas naso-sinusales y no de origen central. En caso de que el paciente refiera alguna alteracin, es importante considerar sus antecedentes e identificar factores que se encuentren asociados a ella (tabaquismo, infeccin reciente de vas respiratorias altas, exposicin a sus-tancias txicas o ilcitas, etc.).

Nervio ptico (II)Su exploracin comprende cuatro pasos, que deben realizarse en el siguiente orden:

Agudeza visual (lejana y cercana)Para evaluar la agudeza visual lejana, se suele uti-lizar la tabla de Snellen, que consiste en una serie de letras de tamao decreciente colocadas a una distancia de seis metros; el paciente debe leer cada lnea desde la primera hasta que no sea capaz de distinguir ms detalles. En caso de no contar con este instrumento, el mdico puede realizar una eva-luacin gruesa mostrndole al paciente su mano a distintas distancias, pidindole que cuente el nme-ro de dedos que distingue. En cuanto a la agude-za visual cercana, se utiliza la tabla de Jaeger, que muestra una serie de texto en tamao decreciente,

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o la carta de Rosenbaum, que muestra letras y n-meros que deben colocarse a 30 cm de distancia y se identifica cul es la lnea de tipo ms pequeo que puede leer correctamente. Si no se tiene este instrumento, tambin puede ser de utilidad pedirle al paciente que lea cualquier otro texto.

Visin cromticaLa forma ms sencilla de evaluarla es mostrarle al paciente objetos de colores primarios (azul, amari-llo, rojo y verde), evaluando cada ojo por separado, es decir ocluyendo el ojo contralateral. Primero se le pregunta si distingue el color y despus se le pide que lo nombre. Una alternativa ms compleja (si se cuenta con ella) es realizar la prueba de Ishihara, que consiste en mostrarle una serie de lminas don-de aparecen crculos rellenos de mltiples puntos de diferentes colores, cada lmina est especialmente diseada para que una persona con visin cromtica normal pueda identificar el texto dibujado en su interior, normalmente un nmero.

Campos visualesLa prueba clnica ms sencilla para evaluarlos es la campimetra por confrontacin, en la que el mdico compara sus campos visuales (asumiendo que su visin perifrica es normal) con los del paciente. Se colocan frente a frente (sentados para mayor como-didad y a una distancia de aproximadamente 1 me-

tro), ambos cubren un ojo de manera contralateral (el mdico cubre su ojo derecho y el paciente cubre su ojo izquierdo) y debern mantenerse mirando fijamente el ojo descubierto del otro. El mdico desplaza su dedo ndice (o algn otro objeto) a lo largo de los ejes principales del campo visual (supe-rior, inferior, temporal y nasal) a la misma distan-cia de ambos y el paciente deber indicar cuando vea o deje de ver el dedo u objeto (figura 1). Esta tcnica permite detectar defectos importantes del campo visual, como las hemianopsias y algunas cuadrantanopsias.

Oftalmoscopa directa o examen de fondo de ojoSi el mdico utiliza lentes puede utilizarlos durante el examen, aunque es preferible que se los retire para mayor comodidad, y en ese caso previamente deber corregir sus dioptras utilizando los discos del oftal-moscopio. La habitacin deber oscurecerse lo ms que se pueda con el fin de favorecer la dilatacin pupilar y facilitar la exploracin; adicionalmente se le indica que mire hacia un punto fijo lo ms distante que se pueda (esto tambin favorece la dila-tacin pupilar). El mdico sostiene el oftalmoscopio con la mano ipsilateral al lado que est explorando (explora el ojo derecho-sostiene el oftalmoscopio con la mano derecha) colocando el dedo ndice en el disco de las dioptras, y en caso de ser necesario, puede elevar el prpado del paciente con la otra mano. Se le pide que mire a un punto fijo distante. Se hace incidir el rayo de luz en el ojo a explorar a una distancia de 30-35 cm en direccin nasal. Una vez identificado el reflejo rojo, se acerca el of-talmoscopio lentamente hasta que se obtenga una imagen, teniendo precaucin para no incomodar al paciente. Se observar la retina y se siguen los vasos hacia la retina nasal hasta encontrar el disco ptico. A continuacin, se siguen los vasos hacia la periferia en cada una de las cuatro direcciones. Finalmente, se pide al paciente que mire directamente a la luz, para inspeccionar brevemente la mcula.

Nervios oculomotores (III, IV y VI)Estos nervios se evalan en conjunto, ya que todos inervan a los msculos relacionados con los movi-mientos oculares.

Figura 1. Tcnica de evaluacin clnica de los campos visuales (campimetra por confrontacin).

Exploracin neurolgica bsicaFo

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Motilidad extrnseca del ojoDurante esta exploracin, el mdico debe estar mi-rando continuamente los movimientos oculares del paciente para evaluar si son conjugados y simtricos.

a) Inspeccionar la amplitud y simetra de la hen-didura palpebral (dada por el msculo elevador del prpado, inervado por el III nervio craneal). La paresia completa del III nervio produce cada del palpado o ptosis palpebral.

b) Inspeccionar que la mirada conjugada sea nor-mal; es decir, que ambos globos oculares se en-cuentran simtricos, en posicin central cuando se encuentran en reposo y no presenten ninguna desviacin. Para explorar los movimientos ocu-lares, se pide al paciente que siga con la vista un objeto o dedo del explorador, el cual deber moverse en las direcciones de la mirada: lateral (msculo recto externo [inervacin: VI nervio]), medial (msculo recto interno [inervacin: III nervio]), arriba y lateral (msculo recto superior [inervacin: III nervio]), abajo y lateral (msculo recto inferior [inervacin: III nervio]), arriba y medial (msculo oblicuo inferior [inervacin: III nervio]), y abajo y medial (msculo oblicuo superior [inervacin: IV nervio]). Se sugiere ha-cerlo tomando como referencia el esquema de la doble H o un movimiento radial (figura 2).

Motilidad intrnseca del ojo (III nervio)a) Morfologa y dimetro de las pupilas: Forma

(circular), contorno (regular), situacin (central), tamao (2-5 mm) y simetra (iguales en tamao [isocoria], asimetra en el dimetro [anisocoria]).

b) Reflejos pupilares (preferentemente oscurecer la habitacin): Se trata de reflejos mixtos en los que participa tanto el II nervio (componente aferen-te), como el III nervio (componente eferente).

Reflejo fotomotor directo: Perpendicularmente al ojo, se dirige un haz luminoso a la oreja del paciente y se desplaza medialmente hasta que incide sobre la pupila (esto para provocar un cambio drstico de iluminacin sobre la pupila y favorecer que el reflejo sea ms evi-dente). Deber observarse contraccin de la pupila (miosis) en el ojo estimulado (figura 3).

Reflejo consensual o fotomotor indirecto: El estmulo y la respuesta son los mismos, slo que esta vez deber ponerse atencin en el ojo contralateral, en el cual deber observarse la contraccin de la pupila contralateral.

La realizacin de ambos reflejos permitir, en el caso de una midriasis pupilar unilateral, diferenciar si se trata de una alteracin del nervio ptico (II) vs. nervio oculomotor (III).

Figura 2. Esquema que representa la exploracin de los movimientos oculares conjugados, as como los msculos y nervios craneales involucrados.

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Derecho Izquierdo

Recto superior Recto superior

Recto inferiorRecto inferior

Oblicuo inferior

Recto lateralVI nervio

Oblicuo superiorIV nervio

Recto lateralVI nervio

Recto medial

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Nervio trigmino (V)Se trata de un nervio mixto, pues se encarga de transmitir la sensibilidad de la cara y dar la iner-vacin motora a los msculos de la masticacin (pterigoideos, temporales y maseteros). Por lo tanto, se evalan sus funciones motora y sensitiva:

Motora Por inspeccin se valora el trofismo de los msculos masetero y temporal. Posteriormente se le pide al paciente que apriete fuertemente sus dientes mientras se palpan ambos msculos maseteros, y despus se hace lo mismo palpando ambos msculos tempora-les con el fin de evaluar el tono y la fuerza. Puede tambin explorarse solicitando al paciente que realice movimientos contra resistencia (puesta por la mano del mdico), por ejemplo, abrir la boca o mover la mandbula lateralmente (msculos pterigoideos).

SensitivaSe explora la sensibilidad facial tctil de las tres ramas del nervio (1.a oftlmica, 2.a maxilar y 3.a mandibular). La exploracin completa requiere la evaluacin de la sensibilidad al tacto grueso super-ficial, con un objeto delgado y romo (cepillo de cerdas suaves, algodn, papel higinico, etc.); al dolor con un objeto puntiagudo, y a la temperatu-ra. Se pide al paciente que cierre los ojos y con el objeto elegido se toca suavemente en el territorio

inervado por cada una de las ramas de manera bi-lateral, comparativa y de arriba a abajo. En primera instancia el paciente deber indicar slo si siente o no (se identifican reas de probable anestesia), y en un segundo momento se preguntar si existe una diferencia entre la sensacin de un lado y otro de la cara (reas de hipoestesia). Para que esta exploracin resulte confiable, se requiere de mucha cooperacin del paciente, y es muy importante no sugerir la res-puesta, por ejemplo, siente esto siente aqu; lo correcto sera decirle al paciente: cada vez que sienta algo en la cara, indquemelo diciendo s. La exploracin del reflejo corneal (se produce cierre palpebral rozando suavemente el borde de la cornea con un objeto limpio y romo) solo se recomienda en el caso de pacientes que no cooperan adecuada-mente para la exploracin sensitiva o en pacientes con alteraciones del estado de alerta.

Nervio facial (VII)Es tambin un nervio mixto cuya funcin es la iner-vacin motora de la mayora de los msculos de la cara y la sensacin gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. Como parte de la ENB, no se sugiere la exploracin de la funcin gustativa. Para evaluar la funcin motora, se pide al paciente que realice diferentes movimientos o gestos faciales comenzando por la frente y terminando con la boca, esto tiene la finalidad de identificar asimetras facia-

Figura 3. Reflejo fotomotor directo. (a) se observa la pupila antes de la estimulacin luminosa, la pupila presenta midriasis (dilatacin). (b) Al realizar la estimulacin luminosa se produce miosis pupilar (contraccin).

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les que sugieran paresia o parlisis de la musculatura facial (figura 4).

Nervio vestbulo-coclear (VIII) Est formado por dos nervios: el nervio vestibular (transmite impulsos relacionados con el equilibrio y la orientacin espacial del cuerpo) y el nervio coclear (nervio sensorial encargado de la audicin). Una manera de explorar rpidamente el componente acstico es evaluando la capacidad del paciente de percibir el sonido del frote de los dedos del mdi-co. Para ello, primero se le muestra al paciente el sonido que debe detectar, despus se le pide que cierre los ojos, el mdico frotar sus dedos cerca del conducto auditivo externo y los alejar poco a

poco, el paciente debe indicar el momento en que deje de escuchar el sonido. Se realiza lo mismo en el odo contralateral y se compara la distancia a la que escucha tanto uno como otro. En caso de que el paciente no perciba el sonido o lo perciba menos de un lado, deber valorarse con ayuda de un diapasn la conduccin area y sea del sonido mediante las pruebas de Rinne y de Weber, lo cual permitir distinguir entre una alteracin de origen conductivo (odo externo y medio) vs. alteracin sensorio-neural (dao coclear o del nervio coclear).

Nervio glosofarngeo (IX) y nervio vago (X)Se exploran juntos, pues inervan estructuras rela-cionadas funcionalmente. Se le solicita al pacien-

Figura 4. Serie de fotografas que representan los movimientos faciales (gesticulaciones) que se realizan durante la exploracin de la porcin motora del nervio facial.

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te que diga el fonema A de manera prolongada (debe observarse si la elevacin del velo del paladar es simtrica y si la vula se encuentra en posicin central, adems de evaluar si existen problemas en la fonacin). En caso de una paresia unilateral de los nervios IX y X, se observa que uno de los pilares del paladar no se eleva, lo cual produce una deviacin de la vula hacia el lado sano. En segundo trmino se pide al paciente que abra la boca y se toca la pared posterior de la faringe con un abatelenguas (debe observarse la contraccin de los pilares simultnea-mente y el reflejo nauseoso).

Nervio accesorio (XI)Se encarga de la inervacin motora de los mscu-los trapecio y esternocleidomastoideo, por lo tanto, su exploracin consiste en evaluar el trofismo (por inspeccin), tono y fuerza (pidiendo al paciente que eleve los hombros y gire la cabeza contra resistencia) de ambos msculos.

Nervio hipogloso (XII)Al dar inervacin motora de la lengua, se explora solicitando al paciente que la protruya y la movilice en todas las direcciones.

EXPLORACIN DEL SISTEMA MOTORLa exploracin de la motilidad voluntaria se explora evaluando cinco aspectos del msculo: el trofis-mo, el tono, la fuerza, los reflejos de estiramiento muscular y, finalmente, los reflejos anormales o patolgicos.

TrosmoEs una valoracin subjetiva de la masa muscular y su volumen. Es dependiente de la experiencia del m-dico, pues se realiza por simple inspeccin y ser este ltimo quien determine si un msculo posee una configuracin normal o si se encuentra demasiado pequeo (hipotrofia) o demasiado grande (hiper-trofia). Se conoce como atrofia cuando el msculo se encuentra disminuido de tamao y adems se hallan datos de denervacin.

TonoPuede definirse como la resistencia pasiva al movi-miento que presenta un musculo que se encuentra voluntariamente relajado. La manera de explorarlo es palpando la masa muscular y realizando estira-mientos y acortamientos pasivos de los distintos grupos musculares en las cuatro extremidades. Las alteraciones pueden implicar aumento o hipertona, la cual puede presentarse en tres formas: como rigi-dez (donde existe limitacin durante todo el arco de movimiento), espasticidad (fenmeno dependiente de la velocidad de estiramiento y que suele ser ma-yor al inicio del arco de movimiento presentando despus una disminucin: fenmeno de navaja de resorte) o disminucin del tono muscular (hipo-tona). La rigidez suele originarse en una alteracin del sistema extrapiramidal, la espasticidad sugiere una alteracin de la va corticoespinal (piramidal), mientras que la hipotona suele presentarse en le-siones del sistema nervioso perifrico (neuropatas perifricas).

Fuerza muscularSe evalan grupos musculares pidiendo al paciente que realice movimientos activos en primera instan-cia solo en contra de la gravedad y despus en contra de una resistencia impuesta por el mdico. La escala para graduar la fuerza muscular ms utilizada es la escala de Daniels (tabla 1). Los msculos que se evalan de manera rutinaria son: bceps y trceps en las extremidades superiores mediante la flexin y ex-tensin del codo; cudriceps e isquiotibiales, bceps, semitendinoso y semimembranoso en las extremi-dades inferiores mediante la extensin y flexin de la rodilla. Esta exploracin debe hacerse siempre de

Tabla 1. Escala de Daniels para la evaluacin de la fuerza muscularGrado Contraccin

0 Ausencia de contraccin

1 Contraccin visible o palpable, pero sin movimiento activo

2 Movimiento activo, sin vencer la gravedad ni la resistencia

3 Movimiento activo que vence la gravedad pero no vence la resistencia

4 Movimiento activo en toda su amplitud, vence la gravedad y una resistencia moderada

5 Fuerza normal. Movimiento activo, vence la gravedad y la resistencia

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manera comparativa entre el lado izquierdo y dere-cho del paciente y palpando el musculo explorado para percibir la contraccin muscular.

Reejos de estiramiento muscularUn reflejo de estiramiento muscular es una respues-ta motriz, independiente de la voluntad, provocada inmediatamente despus de la aplicacin de un es-tmulo mecnico (golpe con el martillo de refle-jos) sobre los tendones. Dicho estmulo produce un estiramiento sbito del musculo y como respuesta existe una contraccin (acortamiento) del musculo estimulado. Para la exploracin es necesaria una tcnica correcta, que se adquiere paulatinamente conforme se practica.

Es de vital importancia que el paciente se en-cuentre adecuadamente relajado y que, en caso ne-cesario, el mdico utilice diferentes maneras de dis-traerlo para que no fije su atencin en el estmulo. La regin a explorar deber encontrarse libre para permitir el desplazamiento, la mejor posicin de la extremidad es con una angulacin articular de 90. Para iniciar la exploracin, se localiza el tendn del msculo a estimular, y utilizando un martillo de reflejos el mdico percute ya sea directamente el tendn o indirectamente (sobre su dedo colocado encima del tendn).

Es importante que la percusin sea precisa, suave y rpida (golpe seco). Se realizar bilateral y com-parativa. Los ref lejos de estiramiento muscular ms comunes en extremidades superiores son el reflejo bicipital (nivel de integracin en mdula espinal: C6) y el reflejo tricipital (nivel de integra-cin en mdula espinal: C7); mientras que en las extremidades inferiores son el reflejo patelar (nivel de integracin en mdula espinal: L4) y el reflejo aquleo (nivel de integracin en mdula espinal: S1) (figura 5).

El aumento de la amplitud de los refljeos se deno-mina hiperreflexia; la disminucin hiporeflexia, y la ausencia, arreflexia. En la prctica cotidiana se suele reportar la intensidad de los reflejos con signos de ms (+). Se utilizan dos (++) en los reflejos normales, uno (+) para la hiporeflexia y tres (+++) o ms para la hiperreflexia. En ocasiones, la estimula-cin produce mltiples movimientos de contraccin

rtmicos y repetidos, o incluso continuos; esto se denomina clonus y se considera el grado mximo de hiperreflexia.

Reejos patolgicosSon aquellos que no pueden ser provocados en suje-tos normales, y debido a que su presencia indica una alteracin neurolgica, son tambin denominados signos.

Signo de Babinski. Se traduce en lesin en la va piramidal. Al provocar el reflejo cutneo-plantar cuya respuesta normal es flexin de los dedos del pie, se obtiene una dorsiflexin del dedo gordo y un movimiento en abanico (abduccin y flexin) del resto de los dedos.

Signo de Hoffmann y Trmner. Slo se consideran patolgicos cuando se asocian a otras alteraciones que sugieran afeccin piramidal, su presencia por s sola no se traduce en enfermedad. En ambos casos se obtiene una flexin del dedo ndice o del dedo pulgar al sostener el dedo medio del paciente con una mano y con la otra, ya sea que se presione la falange distal del dedo medio y se libere bruscamente (signo de Hoffman) o que se percuta la cara palmar de la falange distal del dedo sostenido (signo de Trmner).

EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD SOMTICAPara explorar la sensibilidad podemos dividirla en:

Superficial o exteroceptiva: 1) tacto, 2) dolor y 3) temperatura.

Propioceptiva: artrocintica, posicional y vibra-toria.

Mixta: estereognosia y grafestesia.

En la ENB nos enfocaremos en la exploracin de la sensibilidad superficial o exteroceptiva. Es im-portante considerar que para evaluarla, el paciente deber estar alerta y cooperador, no estar bajo los efectos de drogas o frmacos, y mantenerse con los ojos cerrados para mayor fiabilidad. La exploracin deber realizarse de manera bilateral, comparativa y topogrficamente de acuerdo al esquema corpo-

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Figura 5. Exploracin clnica de los reflejos de estiramiento muscular, se muestra la exploracin del reflejo bicipital y tricipital (fotos superiores) en las extremidades torcicas y los reflejos

patelar y aquleo en los miembros plvicos (fotos inferiores).

Figura 5. Exploracin clnica de los reflejos de estiramiento muscular, se muestra la exploracin Exploracin clnica de los reflejos de estiramiento muscular, se muestra la exploracin

ral para los dermatomas. Esto ltimo tiene gran relevancia clnica en caso de lesiones centrales, de nervios perifricos o lesiones medulares, pues si hay alteracin permitir identificar el nivel de la lesin.

Sensibilidad tctil: Se puede utilizar un trozo de papel o un hisopo, con que se toca la piel del paciente y ste deber indicar si percibe el toque o no.

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Sensibilidad dolorosa: Con ayuda de un objeto afilado o un palillo con la punta achatada, se punciona la piel del paciente (cuidando no le-sionar) y ste deber indicar si siente dolor, con qu intensidad y si es la misma intensidad en ambos lados.

Sensibilidad trmica: Se emplean dos objetos que tengan diferentes temperaturas, de preferencia uno fro (por ejemplo, el diapasn) y otro tibio o caliente (por ejemplo, el dedo del explorador). De igual manera, se colocar el estmulo y el paciente deber identificarlos e indicar si es que en algn lugar lo percibe ms o menos.

EXPLORACIN DE LA COORDINACIN MOTORA Y EL EQUILIBRIOLa coordinacin puede ser evaluada de manera es-ttica y dinmica.

Coordinacin dinmicaPrimero, se evalan las metras (capacidad por me-dio de la cual se le da la medida exacta a la veloci-dad, la distancia y la fuerza de los diversos movi-mientos al realizar alguna actividad de precisin) mediante la prueba dedo-nariz: el mdico coloca su dedo ndice a aproximadamente medio metro de distancia frente al paciente y le pide que lo toque utilizando tambin su dedo ndice y despus toque su nariz. Esto en repetidas ocasiones y tratando de incrementar la velocidad para retar su capacidad.

En segundo lugar, se explora tambin la dia-dococinesia (capacidad de ejercer movimientos vo-luntarios rtmicos alternos con grupos musculares funcionalmente opuestos, por ejemplo: supinacin-pronacin) con la prueba de movimientos alter-nantes rpidos pidiendo al paciente que coloque sus manos en los muslos con las palmas hacia abajo y despus hacia arriba, que lo repita varias veces y cada vez ms rpido.

Finalmente, en este punto puede evaluarse tam-bin la marcha. Una manera sencilla es pedirle al paciente que camine lentamente de un lado a otro, observando la simetra de sus movimientos, posi-bles desviaciones en el recorrido y la presencia de movimientos asociados (por ejemplo, el balanceo de brazos o piernas). Posteriormente se le puede pedir

que camine en puntas, en talones y en tndem (si-guiendo una lnea recta, deber hacerlo colocando un pie enseguida del otro, de manera que hagan contacto el taln de uno y la punta del otro en cada paso que d).

Coordinacin estticaSe evala con la prueba de Romberg. Si bien antes de realizar cualquier maniobra exploratoria se debe explicar al paciente lo que se pretende hacer, en este caso adquiere una mayor relevancia. Esta maniobra pone a prueba la integridad de toda la va propiocep-tiva consciente (cordones posteriores). Recordemos que el control postural central depende de los im-pulsos provenientes de tres modalidades perifricas de sensibilidad: la visual, el sistema vestibular y la propiocepcin. De modo que la disfuncin de cual-quiera de estas modalidades es compensada por los impulsos provenientes de las otras dos.

En la prueba de Romberg se eliminan las mo-dalidades visual (al pedirle al paciente que cierre los ojos) y vestibular (al colocarlo de pie, erguido, pies juntos, brazos completamente extendidos hacia enfrente, palmas hacia abajo, cabeza un poco ele-vada), de tal manera que cualquier alteracin en la va propioceptiva que pudiera ser compensada por el sistema visual o vestibular se pondr en evidencia.

La prueba resultar positiva en caso de que el paciente pierda el balance, es por ello que el ex-plorador deber colocarse a su lado con sus brazos extendidos evitando que caiga (figura 6).

INTEGRACIN E INTERPRETACIN DE LA EXPLORACIN NEUROLGICA BSICATan importante como la adecuada realizacin de la ENB es la integracin e interpretacin de la mis-ma. En la enseanza de la neurologa, cuando los alumnos aprenden el examen clnico neurolgico, en un principio suelen detectar ms alteraciones de las que realmente presenta el paciente, es decir, les resulta complicado distinguir lo normal de lo anormal, o no saben qu significado darle a un sig-no anormal que encuentran de manera aislada. Es por esto que la integracin de la EN cobra especial relevancia. En primer lugar, conviene hacer un re-cuento de los sntomas y signos anormales obtenidos

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durante la exploracin, y tratar de integrar algu-nos sndromes neurolgicos, por ejemplo, sndrome de motoneurona superior o inferior, sndrome de hipertensin endocraneal, etc. (la descripcin de todos los sndromes neurolgicos trascienden a los objetivos de este artculo y pueden ser consultados en distintas fuentes bibliogrficas)5.

Una vez realizado el diagnstico sindromtico, lo siguiente es realizar una aproximacin topogr-fica de la alteracin o lesin; en primer lugar, re-sulta muy importante distinguir entre lesiones del sistema nervioso perifrico y del sistema nervioso central, adems de tratar de identificar si se trata de una patologa: difusa (demencia, encefalopata, delirum), focal (infarto cerebral, tumor, hematoma) o multifocal (esclerosis mltiple). Una primicia es tratar de explicar toda la sintomatologa del paciente por un solo sitio de lesin, y si no fuera posible, entonces pensar en dos o ms sitios; para esto re-

sulta de vital importancia realizar una correlacin clnica, anatmica y funcional muy estrecha. Ex-plicar toda la diversidad de posibles sitios de lesin y su signologa, trasciende a los fines del presente manuscrito, pero si se desea, se pueden consultar textos especializados en el tema6.

Finalmente, ser necesario tratar de establecer cul puede ser la naturaleza o etiologa de la alte-racin o lesin del sistema nervioso (tumor, infar-to, absceso, desmielinizacin, etc.), para lo cual se requiere, una vez ms, hacer una integracin del cuadro clnico del paciente con la EN, los conoci-mientos neuroanatmicos y neurofisiolgicos, por ejemplo, un cuadro clnico de instalacin sbita que seala un solo sitio de lesin en un paciente con factores de riesgo para aterosclerosis sugiere una probable enfermedad vascular cerebral (infarto o hemorragia cerebral).

Sin embargo, con frecuencia el diagnstico to-

Figura 6. Exploracin clnica correcta de la maniobra de Romberg.

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pogrfico y etiolgico suele realizarse por el espe-cialista, siendo el objetivo principal de la ENB el identificar posibles alteraciones, poniendo especial atencin en aquellos pacientes en los que la sintoma-tologa o signologa sugieran una enfermedad grave o potencialmente mortal que requiera una referencia urgente. En este sentido y basado en los estudios sobre la frecuencia de las urgencias neurolgicas7, el mdico general o de primer contacto debe estar especialmente alerta para detectar pacientes con probable enfermedad vascular cerebral (hemorr-gica o isqumica), pacientes en los que la cefalea pueda ser la manifestacin de una enfermedad ms grave (hemorragia subaracnoidea, tumor cerebral, hidrocefalia o neuroinfeccin) y pacientes con cri-sis convulsivas que no se autolimiten en menos de cinco minutos (estado epilptico).

ESTUDIOS DE APOYO EN NEUROLOGA Y SUS PRINCIPALES INDICACIONESLa indicacin de estudios paraclnicos en el pacien-te neurolgico debe estar guiada y fundamentada en la historia clnica que se le realice. La amplia disponibilidad e importancia que han cobrado re-cientemente los estudios de neuroimagen como la tomografa computada (TC) o la resonancia mag-ntica (RM) del encfalo, ha provocado que se so-liciten estos estudios de manera indiscriminada a los pacientes con algn sntoma neurolgico, lo cual

puede estar relacionado con falsas creencias sobre los alcances o utilidad de estos estudios (tabla 2). En la tabla 3 se sintetizan los estudios paraclnicos que se utilizan con ms frecuencia en neurologa, as como sus caractersticas y principales indicaciones.

CONCLUSIONESLa ENB es una herramienta clnica fundamental para el mdico general; no se trata de un terreno exclusivo del mdico especialista, sino de una ha-bilidad con la que deben contar todos los mdicos clnicos. La correcta realizacin de la ENB permi-tir la identificacin de posibles alteraciones en el sistema nervioso, para de esa manera plantear un tratamiento inicial, proponer auxiliares de diag-nstico complementarios o realizar una adecuada referencia al siguiente nivel de atencin. Resulta de gran importancia el presentar la EN de manera sen-cilla y didctica, para tratar de disminuir los mitos y la aversin por las neurociencias en los estudiantes de medicina o los mdicos de primer contacto, y as favorecer que el mdico posea una formacin integral y realice una atencin integral en cada uno de sus pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Moreno Zambrano D, Santibez Vsquez R. Neurofobia

entre los estudiantes de la Carrera de Medicina de sexto a dcimo semestre en la Universidad Catlica Santiago de Guayaquil. Rev Ecuat Neurol. 2013;22:46-52.

Tabla 2. Principales mitos sobre los estudios de neuroimagen en neurologaMito Argumentacin

El estudio de neuroimagen puede sustituir al examen clnico neurolgico

Falso, la EN se basa en evaluar las funciones del SN (funcional) y se puede realizar en distintos momentos o circunstancias (dinmico). Por otro lado, la mayora de los estudios de neuroimagen son estructurales y adems estticos, por lo que NO proporcionan informacin de cmo est funcionando el SN, de modo que la EN puede poner de relieve alteraciones que no sean evidentes en los estudios de imagen

El estudio de neuroimagen comprobar o descartar por completo si existe alguna alteracin o lesin en el SN

Ambas aseveraciones son falsas. Debido a lo comentado en el punto anterior, los estudios de neuroimagen solo pueden respaldar un diagnstico clnico, pero no pueden descartar ni comprobar categricamente alguna alteracin o lesin

El estudio de neuroimagen y su interpretacin nos dar el diagnstico nal y denitivo

Falso, primero se debe tener en cuenta que en algunos trastornos neurolgicos bien establecidos, estos estudios pueden resultar completamente normales (epilepsia, migraa, etc.); en segundo lugar, con frecuencia cuando el radilogo o neuroradilogo los interpretan, se limitan a describir las alteraciones observadas y a sealar en dnde se encuentran, pero NO suelen emitir un diagnstico etiolgico (salvo algunas excepciones, por ejemplo: hidrocefalia, hemorragia cerebral, etc.), de tal manera que el diagnstico nal siempre debe ser emitido por el mdico tratante

EN: exploracin neurolgica; SN: sistema nervioso.

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Tabla 3. Principales estudios paraclnicos en neurologa, sus caractersticas e indicaciones ms comunesEstudio Descripcin o caractersticas Indicaciones ms comunes

Radiografa simple de crneo

Permitelavisualizacindelaestructura del crneo

Utilidadlimitadaenlaevaluacindeposiblesfracturas de crneo (Onofre et al 2010)

Tomografa computada

Permitelavisualizacinestructuraldel crneo y del parnquima enceflico, la resolucin espacial es inferior a la resonancia magntica

FracturasdecrneoDeprimeraeleccinenEVCagudaExcelenteendeteccindehemorragiaintracranealMuybuenaenlaidentificacindecalificacionesintracranealesObtencinrpidaExposicinaradiaciones/contraindicadaenelembarazo

Resonancia magntica

Permitelavisualizacindelencfalocon una resolucin signicativamente ms alta que la tomografa

Primeraeleccinenlesionespequeas