Exploración neurológica del

RN

ELIZABETH ORTIZ MORENO

R1PM

• Los hallazgos neurológicos normales para un recién nacido son ciertamente diferentes de un niño de 2, 4, 6 meses de edad.

• La evaluación del desarrollo es una parte esencial de la exploración neurológica pediátrica

• El retraso en la obtención de esos hitos del desarrollo y los patrones anormales de desarrollo son indicadores de enfermedad neurológica subyacente.

Hay varios principios clave del desarrollo a tener en cuenta.

• DESARROLLO DE LA CABEZA A PIE.

• REFLEJOS PRIMITIVOS(Moro, de presión y Galant) Presentes al nacimiento disminuyen en los primeros 4 a 6 meses de vida

• REFLEJOS POSTURALES (reflejo de apoyo positivo, Landau, aputamientolateral y paracaídas) emergen de los 3 a 6 meses.

LA PERSISTENCIA DE LOS REFLEJOS PRIMITIVOS Y LA FALTA DE DESARROLLO DE LOS REFLEJOS POSTURALES SON EL SELLO DISTINTIVO DE UNA NEURONA MOTORA SUPERIOR ANORMAL.

AREAS BASICAS A EVALUAR

1. Duración del ciclo sueño vigilia

2. Pares craneales

3. Tono, movilidad y fuerza

4. Reflejos

5. Características del llanto

6. Secuencias de aparición de Reflejos

Aspectos a tener en cuenta

• EDAD GESTACIONAL

• SITUACION CLINICA DEL NEONATO

• EXPERIENCIA DEL CLINICO QUE REALIZA LA EXPLORACION

Exploración neurológica

Historia clínica obstétrica

EDAD GESTACIONAL

Evaluación organizada

Propósitos del Examen Neurológico Neonatal

• Evaluar la maduración neurológica

• Establecer el diagnostico de un problema neurológico

• Orientar la naturaleza del proceso neurológico

• Graduar la gravedad o extensión del proceso Neurológico

• Localizar la ubicación de la lesión neural

• Establecer el pronóstico

• Establecer la pruebas complementarias

• Decidir instalaciones terapéuticas

EXPLORACION NEUROLOGICA DEL RN

• Procurar que el RN se mantenga cómodo y caliente durante la exploración.

• Efectuar el examen a una hora donde no este hambriento o en estado postprandial

• Reducir el ruido

• Luces reguladas

EXPLORACIÓ

N

NEUROLOGIC

A

NIVEL DE

ALERTA

PARES

CRANEALES

EXAMEN

MOTOR

TONO

POSTURA

MOVILIDADREFLEJOS

TENDINOSOS

REFELJOS

PRIMARIOS

NIVELES DE ALERTA

• APERTURA OCULAR ESPONTANEA.- Antes de las 28sdg es difícil observarperiodos de vigilia, a las 32 semanas de gestación puede abrir los ojosespontáneamente sin estimularse.

PATRÓN RESPIRATORIO, 40-60 respiraciones periódicas sin periodos de apnea.

• MOVIMIENTOS GRUESOS

• LLANTO

PARES CRANEALES

PARES CRANEALES EXPLORACION

OLFATORIO Más de 32 semanas, movimientos de chupeteo

VISION Semana 26 parpadea frente estimulo lumínico

34 semanas 90% siguen trayectoria de un objeto rojo.

37sdg fijación establecidos

Nistagmus en el RN a termino

Visión 20/150

Preferencia a los rostros a las 10-15semanas de vida

Visión binocular 3-4 meses de vida

Tamaño pupilar 4mm, reflejo pupilas hacia la semana

30.

OJOS DE MUÑECA

SENSIBILIDAD FACIAL Y MUSCULATURA

MASTICATORIA (V)

Se examina con1 alfiler

MOVIMIENTOS FACIALES (VII) Movimientos palpebrales,

AUDICION(VIII) Semana 28 sobresalto y parpadeo al sonido

SUCCION Y DEGLUCION (V, VII, IX, X, XII) Semana 34sdg, succion deglución,

FUNCION MOTORA

• POSTURA Y TONO MUSCULAR,

• SIMETRIA

• FLEXION DE EXTREMIDADES, PRIMERO SUPERIORES, LUEGO

INFERIORES.

• 32 SEMANAS DE GESTACION RESISTENCIA A LA FLEXION

• UN ASPECTO CONSISTENTE EN LA POSTURA DE LOS RN

ES LA PREFERENCIA DE LA POSICION DE LA CABEZA

HACIA EL LADO DERECHO Y PARECE REFLEJAR UNA

ASIMETRIA NORMAL DE LA FUNCION CEREBRAL A

ESTA EDAD

RN PRETERMINO

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS EN EL

RN A TERMINO

• BICEPS, MANDIBULAR BRAQUIORADIAL , PATELAR Y AQUILIANO,

• CLONUS AQUILIANO SE CONSIDERA NORMAL, NO DEBE PERSISTIR MAS DE

LOS 3 MESES DE EDAD.

• RESPUESTA PLANTAR EXTENSORA EN EVALUACION DE MOTONEURONA

SUPERIOR.

REFLEJO MANDIBULAR

REFLEJO BICIPITAL

REFLEJO ROTULIANO Y AQUILEO

CLONUS

• Movimientos rapidos rítmicos e involuntarios.

• Aumento de la actividad gamma

• Musculos antagonistas y agonistas

PIEL

• EVALUACION MINUSIOSA

• REGION LUMBO SACRA

• MANCHAS

• MASAS

• HOYUELOS

• FIBROMAS

CABEZA

MEDIR PERIMETRO CRANEAL

PALPAR SUTURAS

FONTANELAS

PERIMETRO CRANEAL

MACROCEFALIA

PC> A 2 DESVIACIONES ESTANDAR

FAMILIAR (Autosomica dominante)

Hidrocefalia

Acondroplasia

MICROCEFALIA

PC< 2 DESCVIACIONES ESTANDAR

INFECCIONES PERINATALES (TORCH)

TRISOMIA 13 Y 18

SINDROME DE CORNELIA LANGE

PRADER WILLI

SX ALCOHOL-FETAL

FONTANELA AMPLIA HIPOTIROIDISMO

TRISOMIA 13, 18, 21

HIPOFATASIA.

MICROCEFALIA

MACROCEFALIA

FONTANELAS

• POSTERIOR ---------------------CIERRA A LAS 6 SEMANAS

GENERALMENTE

• FONTANELA ANTERIOR .. INICIA A LOS 6 MESES DE EDAD,

TERMINANDO A LOS 15 A 20 MESES DE EDAD. CONSIDERANDO

CIERRE PREMATURO A LOS 6 MESES DE EDAD.

CRANEO

TAMAÑO NORMAL 35CM MAS MENOS 2

• LEVE DISMINUCION DE PERIMETRO CEFALICO LOS PRIMEROS DIAS 1-2%

• INCREMENTO 0.5CM EN LA SEGUNDA SEMANA

• 0.75 CM LA TERCERA SEMANA

• 1CM POR SEMANA EN EL PERIODO NENONATAL

LESIONES DE CRANEO

CAPUT SUCCEDANEUM

CEFALOHEMATOMA

FUSIÓN PREMATURA DE LAS SUTURAS

DOLICOCEFALIA

• Malformación congénita del cráneo en la que el cierre prematuro de la sutura sagital da lugar a restricción del crecimiento lateral de la cabeza, resultando anormalmente larga y estrecha con un índice cefálico de 75 o menos. Suele estar asociada a retraso mental

TRIGONOCEFALIA

• La Trigonocefalia es la fusión

prematura de la sutura metópica

(parte de la sutura frontal que une las

dos mitades del hueso frontal del

cráneo) en el cual una anormalidad en

forma de V ocurre en la parte frontal

del cráneo. Se caracteriza por una

prominencia triangular de la frente y

ojos muy juntos.

BRAQUICEFALIA

• La Braquiocefalia o Braquicefalia ocurre cuando la sutura coronal se funde prematuramente, causando un acortamiento longitudinal (de adelante hacia atrás) del diámetro del cráneo. La sutura coronal es el empalme fibroso que une el hueso frontal con los dos huesos parietales del cráneo. Los huesos parietales forman las partes superior y laterales del cráneo.

POSTURA. TONO. Y ACTIVIDAD

ESPONTANEA

• HIPERTONICIDAD

• HIPOTONICIDAD

EXPLORACION DE LOS PARES

CRANEALES

• PUPILAS REDONDAS Y DEL MISMO TAMAÑO.

• ESTRABISMO, NORMAL SI NO ES FIJO

• NISTAGMO TRANSITORIO

• OJOS DE MUÑECA POSITIVA DURANTE LAS DOS

PRIMERAS SEMANAS DE VIDA

EXPLORACION NEUROLOGICA DEL RN

• Colocarlo de modo que todas las pruebas puedan realizarse

simétricamente

• Llevar a cabo el mismo orden para familiarizarse con el esquema

de respuesta.

• Efectuar el examen cuando el RN complete el tercer día o mas.

EXPLORACION NEUROLOGICA DEL RN

EL RECIEN NACIDO

A TERMINO

EXPLORACION NEUROLOGICO DEL

RN• INSPECCIÓN

Para medir la circunferencia cefálica en su

diámetro mayor, se pasa por el occipucio y por

encima del puente de la nariz.

Se palpa la fontanela

INSPECCIÓN

• En posición supina, los brazos y las piernas

están en flexión, los brazos se mueven

libremente, y con frecuencia.

INSPECCIÓN

• En decúbito prono, la cabeza gira hacia un lado, los brazos

permanecen flexionados y la pelvis reposa sobre el lecho, Hay

menos movimientos que en decúbito supino.

INSPECCION

• En la posición de suspensión ventral se sostiene al bebe con una mano

colocada en el abdomen. Al hacerlo sus miembros cuelgan , permaneciendo

sus miembros flexionados y la cabeza se levanta por algunos instantes.

REFLEJOS PRIMARIOS

• FISIOLOGICOS EN LOS PRIMEROS MESES

DE VIDA, SON REFLEJOS SUBCORTICALES,

Y SU PRESENCIA INDICAN UN TRONCO

CEREBRAL INDENME.

REFLEJOS CUTANEOS

REFLEJO DE PRENSION PALMAR• CONSISTE EN PASAR LOS DEDOS DEL BEBE SOBRE UN OBJETO

ADECUADO QUE SE DESPLAZA POR SU MANO DESDE EL LADO

CUBITAL EN RESPUESTA A LA ESTIMULACION DE LA PALMA , LOS

DEDOS SE DOBLAN Y LO COGEN.

• PRESENTE DESDE LA SEMANA 28 DE GESTACION Y SE FORTALECE

PROGRESIVAMENTE HASTA LA SEMANA 37 DE GESTACIÓN

• DESAPARECE ENTRE EL 3ER Y 4TO MES DE VIDA.

REFLEJO DE PRENSIÓN• Cuando los dedos se han cerrado sobre el objeto, se levanta el brazo, notándose

como los músculos se tensan en forma progresiva hasta que el bebe lo agarra con

fuerza. Puede ser posible levantarlo.

REFLEJO PLANTAR

• Al presionar la almohadilla plantar

se flexionan los dedos

• Desaparece a los 9 o 10 meses de

vida

REFLEJO DE LA INCURVACION DEL

TRONCO(GALANT)

• La estimulación fuerte, practicada a un lado de la columna,

hacia abajo causa flexión de los músculos locales y parece

como si el bebé se doblara hacia el lado estimulado

• Su ausencia indica lesión en la medula espinal

• Nivel de integración: Tronco del encéfalo

• Desaparece a los 3 meses.

REFLEJOS OROFACIALES

REFLEJO DE BABIN

• Se obtiene al presionar ambos pulgares hacia las palpas de las manos, como respuesta hay una apertura de la boca y movimiento de la cabeza hacia la línea media, arqueándose hacia adelante.

• Nivel de integración: tronco del enefalo

• Normal hasta los 3 meses, si persiste es signo de regraso psicomotor espastico

REFLEJO DE SUCCION

• Introducir el dedo en la boca del bebe

que responde colocando su lengua por

debajo del dedo y haciendo presión

sobre el paladar, de la mano con el

reflejo de la búsqueda.

• Desaparece a los 4 meses

• Actividad de los pares craneales IX, X

y XII,

REFLEJO DE LA BUSQUEDA

• Consiste en la rotación de la cabeza

hacia el lado estimulado, seguida de

movimientos de aproximación de la

boca.

• Desaparece al 4to mes.

REFLEJO ACUSTICO Y FACIAL

• Se desencadena al dar una palmada

cerca del oído del niño, este cierra

los ojos.

• Nivel de integración: tronco del

encéfalo.

• Aparicion: 10mo dia de vida y no

desaparece.

• Al acercar bruscamente la mano a

los ojos del niño los cierra

• Aparece al cuarto mes, y no

desaparece.

REFLEJOS EXTENSORES

REFLEJO DE LA MARCHA

• SE SOSTIENE AL BEBE EN POSICION VERTICAL DE MODO QUE SUS PIES

TOQUEN EL LECHO. ENTONCES APARECEN MVIMIENTOS AUTOMATICOS

QUE SEMEJAN LA MARCHA

• APARECE A LAS 35 SEMANAS

• SE INTEGRA A NIVEL ESPINAL

• DESAPARECE AL 2DO MES DE VIDA.

REFLEJO DE COLOCACION

• SE SOSTIENE AL BEBE DE MANERA QUE EL DORSO DEL PIE

TOQUE EL BORDE DE LA MESA, ESTE CONTACTO ESTIMULA

LA PIERNA, PROVOCADO SU FLEXION, Y PARECE COMO SI EL

BEBE TRATARA DE ESCALAR DICHO BORDE .

MORO

• SE LEVANTA AL BEBE UN POCO Y SE LE SUELTA LENTAMENTE , SE PRODUCEABDUCCION DE BRAZOS, Y EXTENSIÒN DE ANTEBRAZO CON APERTURA DEMANOS, (PRIMER TIEMPO) SEGUIDO DE ADDUCCION DE BRAZOS Y FLEXION DEANTEBRAZOS , ACOMPAÑADO DE LLANTO. DESAPARECE A LOS 6 MESES.

• SU AUSENCIA DEFICIENCIA O LESIONES GRAVES DEL SNC

REFLEJO DE EXTENSION

CRUZADA

CUANDO SE ESTIMULA LA PLANTA DEL PIE, LA PIERNA TIENDE

A RETIRARSE , PERO SI ES SOSTENIDA EN EXTENSION MIENTRAS

SE EFECTUA EL ESTIMULO , EL BEBE SE FLEXIONA Y EXTIENDE

LA PIERNA OPUESTA , COMO PARA RECHAZAR LA MANO DEL

EXPLORADOR.

REFLEJO DE BABINSKI

• Estimulacion de la mitad externa de la

planta del pie, Integrando en la medula

espinal en el nivel de L4, L5, S1, S2, similar

al signo de babinski

• Duracion entre 6 meses y 2 años.

• Su persistencia después de los dos años

indican, lesión en el tracto piramidal.

REFLEJO GLABELAR

• Mantener la cabeza fija firmemente

y presionar fuerte sobre la gabela ,

como respuesta aparece un cierre

fuerte de los ojos de corta duración.

• Persiste hasta los dos meses.

• Respuesta asimétrica en parálisis

faciales

REFLEJO DEL PARACAIDAS

• Si se toma al niño por las axilas se

lanza bruscamente sobre una

superficie este tiende a estirar sus

piernas buscando contacto con la

superficie.

• Aparece a los 6 meses, persiste por

toda la vida.

PARACAIDAS HORIZONTAL

• Se mantiene al niño en suspensión

ventral, sujeto por los costados y se

le inclina bruscamente hacia

adelante, el niño realiza movimiento

brusco para protegerse de la caída ,

extensión de los brazos y abertura

de las manos

• Aparece a los 8 -9 meses.

RECIEN NACIDO PREMATURO

INSPECCION

• TIPICA POSICION SUPINA DEL PREMATURO.

SIN TENDENCIA A MOVERSE, LA FLEXION

NO ES NOTABLE, LOS BRAZOS REPOSAN

SOBRE SU LECHO Y LAS PIERNAS ESTAN

AMPLIAMENTE SEPARADA.

INSPECCION

• En posición prona, el bebé coloca

las piernas en flexión, con la

pélvis levantada sobre el lecho,

actitud que contrasta con la del

recién nacido maduro

INSPECCIÓN

En la suspensión ventral se evidencia una menor

tonicidad muscular. Las piernas y la cabeza

cuelgan fláccidamente.

Los movimientos en todas las posiciones son, a

menudo, menos acentuadas que en el bebé

maduro

INSPECCIÓN

• La inspección revela un rostro

pequeño y arrugado. Son más

difíciles de obtener las respuestas en

los prematuros que los nacidos a

término.

TONO MUSCULAR

• ES CARACTERISTICA UNA

AMPLITUD DE LOS MOVIMIENTOS

ARTICULARES, LA CABEZA ROTA

HASTA SOBREPASAR LA PUNTA

ACROMIAL DEL HOMBRO.

PRUEBA DE LA BUFANDA

• Se observa mayor amplitud de

movimientos , la mano sobrepasa muy

bien la punta del hombro opuesto

FLEXION DE LA MUÑECA

• NO PUEDE EFECTUARSE

EN FORMA COMPLETA

COMO EN EL BEBE A

TERMINO, CUANDO SE

INTENTA SE FORMA UN

ANGULO RECTO, EN

VENTANA

MOVILIDAD DE LA RODILLA

• ESTA PUEDE EXTENSERSE POR COMPLETO

DORSIFLEXION DEL PIE

• NO ES POSIBLE LOGRAR LA DORSIFLEXION DEL PIE HASTA

TOCAR LA PIERNA

EXPLORACION NEUROLOGICA

DEL RN PRETERMINO

• REFLEJO DEL MORO

• Está presente y se produce en la misma forma que el

RN a término.

• En su período final existe una mayor tendencia a que

los brazos vayan hacia atrás

EXPLORACION

• REFLEJO DE PRESION

• Es posible obtener sin dificultad la primera parte

del reflejo de prensión, pero cuando el brazo se

levanta no aparece la tensión progresiva de los

músculos, que forma la segunda parte de la

respuesta

EXPLORACION NEUROLOGICA DEL RN

• REFLEJO DE LA MARCHA

• Puede demostrarse también en el

prematuro. Difiere de la respuesta del

RN a término en que hay mayor

tendencia a caminar sobre la punta de

los dedos

VALORACION NEUROLOGICA

• ADQUISICIONES FUNDAMENTALES.

• 1- 2 meses: Sonrisa social. Puede seguir un objeto grande 90º.

• 2- 3 meses: Puede seguir un objeto 180º.

• 3 meses: levanta la cabeza

• • 4 meses: Tentativas de prensión.

• • 5 meses: Prensión voluntaria. Volteo de prono a supino.

• 7 meses: Inicia sedestación. Volteo desde supino. Se pasa

• objetos de una a otra mano.

• • 8 meses: Se queda sentado solo.

• • 10 meses: Gatea. Bipedestación con ayuda. Pinza.

• • 12 meses: Anda agarrado. Puede agacharse a por un objeto.

• • 15 meses: Anda suelto. Torre de dos cubos.

• • 18 meses: Dice 10 palabras.Golpea el balón. Torre de 3 cubos.

DESARROLLO DE LA VISION EN EL

LACTANTE

• RN: Fija la mirada en el rostro de su madre.

• 1m: Fija y sigue un objeto grande 90º.

• 2m: Fija, converge y acomoda. Puede seguir un objeto 180º

• 3m: Gira completamente la cabeza para seguir un objeto que se desplaza. Es

la edad de “mirarse las manos”.

• 4m: Buena capacidad visual.

DESARROLLO DE LA AUDICION

• 0-6 sem: Ensancha los ojos, parpadea. Se despierta cuando esta dormido, o

calla si lloraba.

• 6sem- 4m: Comienza un rudimentario giro de cabeza hacia el sonido.

• 4m- 7m: Gira la cabeza hacia el sonido. Actitud de escucha o atención

DESARROLLO DEL

LENGUAJE/COMPRENSION

• 2- 4m: Vocalizaciones / Balbuceos.

• 4- 6m: Laleos (LE, BE,PE).

• 7- 8m: Bisilabos no referenciales ( TATA, DADA)

• 9- 12m: PAPA (referido a todos los adultos varones). Dice adiós.

Comprende el tono de la frase.

• 12-15m: Bisílabos referenciales ( PAPA, referido al padre ).

• 15-18m: Usa algunas palabras-frase (BOBO-CAE...).

• 18-24m: Utiliza lenguaje global “significativo” (frases de 2-3 Palabras)

ENCEFALOPATIA HIPOXICO-

ISQUEMICA

• La encefalopatía hipóxica isquémica es un estado anatomofuncional anormal

del sistema nervioso central que se produce en el neonato asfíctico durante la

primera semana de vida, en el que aparecen signos neurológicos en las

primeras 24 horas.

• Es el síndrome producido por la disminución del aporte de oxígeno o la

reducción mantenida del flujo sanguíneo cerebral al encéfalo.

EPIDEMIOLOGIA

• 23% de los 4 millones de muertes neonatales son atribuibles a la asfixia.

• Ocurre aproximadamente en 1 a 2 de cada 1000 nacidos vivos

• 6 a 23% de los casos de paralisis cerebral son atribuibles a asfixia intraparto

DIAGNOSTICO

• PH < 7 En sangre arterial de cordón

• APGAR 0-3 después de los 5 minutos

• Alteraciones neurológicas o Disfunción orgánica

EHI

• El examen neurológico permite establecer la presencia o ausencia de

encefalopatía. Se han diseñado una serie de esquemas de graduación que

clasifican la gravedad de la EHI en distintos estadios.

ESCALA DE EVALUACION DE SARNAT

EHI

Grado leve cuando existen signos como hiperalerta, reflejos aumentados,

reflejo de Moro hiperreactivo, succión diminuida y cuya duración no sobrepasa

de las primeras 24 horas

Grado moderado: letargia, hipotonía, reflejos disminuidos, succión débil y

frecuentemente convulsiones;

Grado severo: coma, reflejos ausentes, flacidez, succión ausente y a veces

convulsiones.

SECUELAS

RN CON

EHI LEVE.- No hay secuelas a largo plazo.

EHI MODERADA.- 20-30% Secuelas neurológicas

EHI SEVERA.- Alta mortalidad y secuelas severas.