exploraci³n neurol³gica en urgencias

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  • 1. Neurologia

2. Exploracin Neurolgica en Emergencias Exploracin fsica lo ms completa posible de el paciente Si se sospecha que el enfermo presenta un sndrome neurolgico. 3. Exploracin neurolgica bsica Valoracin del nivel de conciencia y estado mental Exploracin de nervios craneales. Valoracin de masa muscular, tono y fuerza. Movimientos anormales. Sensibilidad. Reflejos osteotendinosos profundo (ROT) Reflejo cutneo superficial (RCP) Coordinacin. Marcha. 4. Nivel de conciencia Consciente Letrgico Obnubilado Estuporoso Comatoso 5. Orientacin Persona Espacio Tiempo 6. Lenguaje Discurso espontaneo Comprensin Nominacin Repeticin Disartria Afasia 7. PARES CRANEALES 8. Valoracin de masa muscular, tono y fuerza. Movimientos anormales Maniobras de Barre y de Mingazinni (levantando los brazos o las piernas con los ojos cerrados, el miembro paresico desciende paulatinamente; Barre para miembros superiores, Mingazzinni para miembros inferiores) 9. Valoracin de masa muscular, tono y fuerza. Movimientos anormales 10. Sensibilidad 11. Coordinacin 12. Coordinacin Prueba del dedo- nariz: (partiendo de la extensin completa del antebrazo, se flexiona a tocar nariz.). Prueba taln rodilla: ( decubito supino, con taln de un pie a rodilla contralateral y deslizamiento posterior. 13. Coordinacin Prueba de Romberg: Se valora con los ojos abiertos, si est alterado valorar problema vestibular o defuncin cordonal posterior, con ojos cerrados y alterados probable problema cerebeloso. 14. Marcha Se debe intentar categorizar como : Normal Hemipartica ( en segador) Atxica Mioptica o andinante parkinsoniana tabtica-taloneantees steppage 15. Estatus epilpticos La OMS denomina status epilptico a las crisis epilpticas que se repiten en un intrvalo corto de tiempo o son lo suficiente prolongadas, como para condicionar un estado epilptico fijo y duradero . 16. Valoracin de status Epilptico A nivel prctico se valora como status epilptico (SE) a las crisis epilpticas que se prolongan durante ms de 30 minutos o que se suceden sin recuperacin de la conciencia o del estado neurolgico previo . 17. CLASIFICACION Puede efectuarse en base del tipo de crisis , de la etiologa , de la edad de presentacin( y de la localizacin de la lesin. Cualquier crisis puede manifestarse como status. Cada status tiene diferente pronstico y un modo de tratamiento distinto. 18. Manifestaciones Clinicas Con crisis tnico-clnicas generalizadas, perisientes o recurrentes, sin recuperacin de la conciencia. Puede ser generalizada desde el principio (gran mal) o en el 75% de los casos parcial secundariamente generalizada. 19. Las secuelas pueden estar presentes en el 20- 40% de los casos , dependiendo de la duracin del status y pueden ser desde dficits cognitivos a dficits neurolgicos o epilepsia crnica . 20. Status tnico Caracterizado por contracciones musculares tnicas que afectan a las extremidades o se limitan al tronco, cuello o a los msculos de la cara . Pueden repetirse durante horas o incluso das, y se acompaan de trastornos vegetativos. Afectan a nios de ms de 2 aos y son frecuentes en el sndrome de Lennox Gastaut que asocia retraso mental con diferentes tipos de crisis epilpticas rebeldes al tratamiento. 21. Status clnico Se caracteriza por contracciones musculares clnicas que se repiten de forma arrtmica y asimtrica . Afecta a los nios pequeos. 22. Status mioclnico Las mioclonias son contracciones musculares de inicio brusco y duracin breve que en el status pueden ser generalizadas, multifocales, sincrnicas o asincrnicas, irregulares o seudorrtmicas y que se repiten incesantemente. En esta entidad traducen una descarga elctrica en el EEG. 23. Definicin Son contracciones musculares breves, bruscas, en flexin que pueden afectar a todos los msculos del cuerpo. Pueden observarse en nios de meses. Se asocian a lesiones cerebrales difusas que cursan con oligofrenia o evolucionan con deterioro psicomotor. 24. Status de ausencia Es un estado crepuscular que cursa con fluctuaciones del nivel de conciencia de severidad variable, y se acompaa a veces de mioclonias y ocasionalmente de automatismos o crisis tonico clonico generalizadas. Puede prolongarse durante horas y excepcionalmente en dias. 25. El individuo afectado puede mostrar un nivel de conciencia prcticamente normal, en que slo llama la atencin el cambio de comportamiento, o estar confuso, desorientado, lento en las respuestas verbales y en la ejecucin de rdenes sencillas, dubitativo, reiterativo, silencioso, capaz nicamente de realizar actos ordinarios (comer, vestirse,...), o en los casos graves mostrarse estuporoso, catatnico, incontinente. 26. El EEG en pocas ocasiones aparece con las alteraciones propias de las ausencias tpicas (punta-onda bilateral, simtrica, sincrnica de 3 ciclos por segundo), sino que puede ofrecer un trazado con descargas generalizadas, pero ms irregulares, asincrnicas y de diversas frecuencias 27. El status de ausencia puede manifestarse a cualquier edad y especialmente en pacientes con epilepsia. Lo pueden presentar nios con ausencias tpicas (petit mal) o con ausencias atpicas, integrando el sndrome de Lennox- Gastaut. En el adulto (petit mal "de novo") puede tener lugar en pacientes con epilepsia, precipitado por abandono del tratamiento antiepilptico o en relacin con lesiones de una encefalopata aguda. En raras ocasiones es la primera manifestacin de epilepsia; 28. En el servicio de urgencias el diagnstico de status de ausencia, suele ser siempre tardo, ya que requiere un alto ndice de sospecha, especialmente si el paciente carece de antecedentes de epilepsia; en ocasiones incluso estos pacientes son remitidos al psiquiatra . El status de ausencia no deja secuelas neurolgicas, incluso si se prolonga. 29. Status atnico Se caracteriza por la inmovilidad total, con o sin prdida del tono muscular y de la afectacin de la conciencia. Tiene lugar en nios con lesiones cerebrales difusas. 30. Status parcial simple Integrado por crisis parciales que no se generalizan, que respetan la conciencia y la regulacin neurovegetativa. Puede manifestarse con los sntomas propios de las diferentes crisis epilpticas parciales (motores, sensoriales, neurovegetativos) 31. El status parcial somatomotor Es el ms frecuente. Se caracteriza por la sucesin de crisis tnico-clnicas focales o con marcha jacksoniana, seguida a veces de dficit motor postcrtico Puede tambin mostrarse con crisis versivas, posturales, afsicas, fonatorias. Las crisis pueden durar horas o incluso das. 32. Es ms frecuente en el adulto, aunque puede manifestarse en todas las edades. Puede afectar a pacientes con epilepsia previa, con una lesin cerebral aguda siendo la causa ms frecuente las lesiones neurolgicas estructuradas En pacientes sin epilepsia previa es expresin de una lesin cerebral. El pronstico depende de la causa y no guarda relacin con la duracin de la crisis. 33. La epilepsia parcial continua Se caracteriza por la presencia de mioclonias repetidas que afectan a un grupo muscular, que pueden agravarse con la accin y la estimulacin sensorial, y pueden prolongarse durante horas, das, semanas y excepcionalmente aos. 34. Status parcial complejo. Puede manifestarse con crisis parciales complejas sin recuperacin de la conciencia normal intercrisis. Otras veces se muestra como un estado crepuscular mantenido, con fluctuacin del nivel de conciencia, con fases de total desconexin del medio, que alternan con fases con capacidad de respuesta parcial . En ambas situaciones son frecuentes los automatismos orofarngeos, de orintacin, de repeticin de gestos y tambin los sntomas vegetativos. 35. Su diagnstico requiere un alto ndice de sospecha. En muchas ocasiones los sntomas se atribuyen a una encefalopata, a una intoxicacin medicamentosa o a un trastorno psiquitrico. Debe a su vez diferenciarse del status de ausencia, a veces clnicamente indistinguibles, el diagnstico podr hacerse nicamente con el EEG, que registra la descarga durante y entre las crisis normalmente a nivel temporal, un o bilateral, aunque puede extenderse a nivel frontal. 36. Requiere tratamiento inmediato, ya que la generalizacin de las crisis es frecuente, y las secuelas que causa, fundamentalmente dficit cognoscitivo o de memoria, no son desdeables . Los casos que finalizan con muerte probablemente sta debe ser atribuida a la causa subyacente. 37. Status unilaterales. Son contracciones tnicas o clnicas rtmicas que afectan al hemicuerpo y se corresponden con descargas epilpticas unilaterales en el EEG o de predominio unilateral. Afectan a nios pequeos. 38. ACTITUD A SEGUIR ANTE UN PACIENTE CON STATUS EPILEPTICO 39. La base del tratamiento consiste en controlar las crisis lo ms rpidamente posible, idealmente antes de los treinta minutos de su inicio, a la vez que se adoptan medidas de soporte de las funciones vitales, adems de identificar y tratar el factor precipitante y de asegurar finalmente el control crnico de la crisis 40. Medidas de soporte Mantenimiento de la va area permeable mediante retirada de prtesis dentarias, aspiracin de las secreciones orofarngeas, colocacin durante la fase clnica y del modo menos traumtico posible de un tubo de Mayo orofarngeo, con objeto de proteger la lengua de una probable mordedura, lateralizacin de la cabeza para evitar una bronco aspiracin e intubacin endotraqueal en el paciente con depresin neurolgica y/o respiratoria mantenida. 41. Oxigenacin adecuada (PaO2100 mm Hg) mediante mascarilla conectada a una fuente de O2 o mediante mascarilla y ventilacin manual si el paciente presenta depresin respiratoria. Monitorizacin pulsioximtrica continua y comprobacin gasomtrica de la correcta oxigenacin. 42. La monitorizacin del ritmo cardaco y correccin de las arritmias que puedan surgir, que pueden ser manifestacin de sufrimiento hipotalmico. 43. Mantenimiento hemodinmica (PAM >10