exploración neurológica en urgencias

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Neurologia

Author: mi-rincon-de-medicina

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  • 1. Neurologia

2. Exploracin Neurolgica en Emergencias Exploracin fsica lo ms completa posible de el paciente Si se sospecha que el enfermo presenta un sndrome neurolgico. 3. Exploracin neurolgica bsica Valoracin del nivel de conciencia y estado mental Exploracin de nervios craneales. Valoracin de masa muscular, tono y fuerza. Movimientos anormales. Sensibilidad. Reflejos osteotendinosos profundo (ROT) Reflejo cutneo superficial (RCP) Coordinacin. Marcha. 4. Nivel de conciencia Consciente Letrgico Obnubilado Estuporoso Comatoso 5. Orientacin Persona Espacio Tiempo 6. Lenguaje Discurso espontaneo Comprensin Nominacin Repeticin Disartria Afasia 7. PARES CRANEALES 8. Valoracin de masa muscular, tono y fuerza. Movimientos anormales Maniobras de Barre y de Mingazinni (levantando los brazos o las piernas con los ojos cerrados, el miembro paresico desciende paulatinamente; Barre para miembros superiores, Mingazzinni para miembros inferiores) 9. Valoracin de masa muscular, tono y fuerza. Movimientos anormales 10. Sensibilidad 11. Coordinacin 12. Coordinacin Prueba del dedo- nariz: (partiendo de la extensin completa del antebrazo, se flexiona a tocar nariz.). Prueba taln rodilla: ( decubito supino, con taln de un pie a rodilla contralateral y deslizamiento posterior. 13. Coordinacin Prueba de Romberg: Se valora con los ojos abiertos, si est alterado valorar problema vestibular o defuncin cordonal posterior, con ojos cerrados y alterados probable problema cerebeloso. 14. Marcha Se debe intentar categorizar como : Normal Hemipartica ( en segador) Atxica Mioptica o andinante parkinsoniana tabtica-taloneantees steppage 15. Estatus epilpticos La OMS denomina status epilptico a las crisis epilpticas que se repiten en un intrvalo corto de tiempo o son lo suficiente prolongadas, como para condicionar un estado epilptico fijo y duradero . 16. Valoracin de status Epilptico A nivel prctico se valora como status epilptico (SE) a las crisis epilpticas que se prolongan durante ms de 30 minutos o que se suceden sin recuperacin de la conciencia o del estado neurolgico previo . 17. CLASIFICACION Puede efectuarse en base del tipo de crisis , de la etiologa , de la edad de presentacin( y de la localizacin de la lesin. Cualquier crisis puede manifestarse como status. Cada status tiene diferente pronstico y un modo de tratamiento distinto. 18. Manifestaciones Clinicas Con crisis tnico-clnicas generalizadas, perisientes o recurrentes, sin recuperacin de la conciencia. Puede ser generalizada desde el principio (gran mal) o en el 75% de los casos parcial secundariamente generalizada. 19. Las secuelas pueden estar presentes en el 20- 40% de los casos , dependiendo de la duracin del status y pueden ser desde dficits cognitivos a dficits neurolgicos o epilepsia crnica . 20. Status tnico Caracterizado por contracciones musculares tnicas que afectan a las extremidades o se limitan al tronco, cuello o a los msculos de la cara . Pueden repetirse durante horas o incluso das, y se acompaan de trastornos vegetativos. Afectan a nios de ms de 2 aos y son frecuentes en el sndrome de Lennox Gastaut que asocia retraso mental con diferentes tipos de crisis epilpticas rebeldes al tratamiento. 21. Status clnico Se caracteriza por contracciones musculares clnicas que se repiten de forma arrtmica y asimtrica . Afecta a los nios pequeos. 22. Status mioclnico Las mioclonias son contracciones musculares de inicio brusco y duracin breve que en el status pueden ser generalizadas, multifocales, sincrnicas o asincrnicas, irregulares o seudorrtmicas y que se repiten incesantemente. En esta entidad traducen una descarga elctrica en el EEG. 23. Definicin Son contracciones musculares breves, bruscas, en flexin que pueden afectar a todos los msculos del cuerpo. Pueden observarse en nios de meses. Se asocian a lesiones cerebrales difusas que cursan con oligofrenia o evolucionan con deterioro psicomotor. 24. Status de ausencia Es un estado crepuscular que cursa con fluctuaciones del nivel de conciencia de severidad variable, y se acompaa a veces de mioclonias y ocasionalmente de automatismos o crisis tonico clonico generalizadas. Puede prolongarse durante horas y excepcionalmente en dias. 25. El individuo afectado puede mostrar un nivel de conciencia prcticamente normal, en que slo llama la atencin el cambio de comportamiento, o estar confuso, desorientado, lento en las respuestas verbales y en la ejecucin de rdenes sencillas, dubitativo, reiterativo, silencioso, capaz nicamente de realizar actos ordinarios (comer, vestirse,...), o en los casos graves mostrarse estuporoso, catatnico, incontinente. 26. El EEG en pocas ocasiones aparece con las alteraciones propias de las ausencias tpicas (punta-onda bilateral, simtrica, sincrnica de 3 ciclos por segundo), sino que puede ofrecer un trazado con descargas generalizadas, pero ms irregulares, asincrnicas y de diversas frecuencias 27. El status de ausencia puede manifestarse a cualquier edad y especialmente en pacientes con epilepsia. Lo pueden presentar nios con ausencias tpicas (petit mal) o con ausencias atpicas, integrando el sndrome de Lennox- Gastaut. En el adulto (petit mal "de novo") puede tener lugar en pacientes con epilepsia, precipitado por abandono del tratamiento antiepilptico o en relacin con lesiones de una encefalopata aguda. En raras ocasiones es la primera manifestacin de epilepsia; 28. En el servicio de urgencias el diagnstico de status de ausencia, suele ser siempre tardo, ya que requiere un alto ndice de sospecha, especialmente si el paciente carece de antecedentes de epilepsia; en ocasiones incluso estos pacientes son remitidos al psiquiatra . El status de ausencia no deja secuelas neurolgicas, incluso si se prolonga. 29. Status atnico Se caracteriza por la inmovilidad total, con o sin prdida del tono muscular y de la afectacin de la conciencia. Tiene lugar en nios con lesiones cerebrales difusas. 30. Status parcial simple Integrado por crisis parciales que no se generalizan, que respetan la conciencia y la regulacin neurovegetativa. Puede manifestarse con los sntomas propios de las diferentes crisis epilpticas parciales (motores, sensoriales, neurovegetativos) 31. El status parcial somatomotor Es el ms frecuente. Se caracteriza por la sucesin de crisis tnico-clnicas focales o con marcha jacksoniana, seguida a veces de dficit motor postcrtico Puede tambin mostrarse con crisis versivas, posturales, afsicas, fonatorias. Las crisis pueden durar horas o incluso das. 32. Es ms frecuente en el adulto, aunque puede manifestarse en todas las edades. Puede afectar a pacientes con epilepsia previa, con una lesin cerebral aguda siendo la causa ms frecuente las lesiones neurolgicas estructuradas En pacientes sin epilepsia previa es expresin de una lesin cerebral. El pronstico depende de la causa y no guarda relacin con la duracin de la crisis. 33. La epilepsia parcial continua Se caracteriza por la presencia de mioclonias repetidas que afectan a un grupo muscular, que pueden agravarse con la accin y la estimulacin sensorial, y pueden prolongarse durante horas, das, semanas y excepcionalmente aos. 34. Status parcial complejo. Puede manifestarse con crisis parciales complejas sin recuperacin de la conciencia normal intercrisis. Otras veces se muestra como un estado crepuscular mantenido, con fluctuacin del nivel de conciencia, con fases de total desconexin del medio, que alternan con fases con capacidad de respuesta parcial . En ambas situaciones son frecuentes los automatismos orofarngeos, de orintacin, de repeticin de gestos y tambin los sntomas vegetativos. 35. Su diagnstico requiere un alto ndice de sospecha. En muchas ocasiones los sntomas se atribuyen a una encefalopata, a una intoxicacin medicamentosa o a un trastorno psiquitrico. Debe a su vez diferenciarse del status de ausencia, a veces clnicamente indistinguibles, el diagnstico podr hacerse nicamente con el EEG, que registra la descarga durante y entre las crisis normalmente a nivel temporal, un o bilateral, aunque puede extenderse a nivel frontal. 36. Requiere tratamiento inmediato, ya que la generalizacin de las crisis es frecuente, y las secuelas que causa, fundamentalmente dficit cognoscitivo o de memoria, no son desdeables . Los casos que finalizan con muerte probablemente sta debe ser atribuida a la causa subyacente. 37. Status unilaterales. Son contracciones tnicas o clnicas rtmicas que afectan al hemicuerpo y se corresponden con descargas epilpticas unilaterales en el EEG o de predominio unilateral. Afectan a nios pequeos. 38. ACTITUD A SEGUIR ANTE UN PACIENTE CON STATUS EPILEPTICO 39. La base del tratamiento consiste en controlar las crisis lo ms rpidamente posible, idealmente antes de los treinta minutos de su inicio, a la vez que se adoptan medidas de soporte de las funciones vitales, adems de identificar y tratar el factor precipitante y de asegurar finalmente el control crnico de la crisis 40. Medidas de soporte Mantenimiento de la va area permeable mediante retirada de prtesis dentarias, aspiracin de las secreciones orofarngeas, colocacin durante la fase clnica y del modo menos traumtico posible de un tubo de Mayo orofarngeo, con objeto de proteger la lengua de una probable mordedura, lateralizacin de la cabeza para evitar una bronco aspiracin e intubacin endotraqueal en el paciente con depresin neurolgica y/o respiratoria mantenida. 41. Oxigenacin adecuada (PaO2100 mm Hg) mediante mascarilla conectada a una fuente de O2 o mediante mascarilla y ventilacin manual si el paciente presenta depresin respiratoria. Monitorizacin pulsioximtrica continua y comprobacin gasomtrica de la correcta oxigenacin. 42. La monitorizacin del ritmo cardaco y correccin de las arritmias que puedan surgir, que pueden ser manifestacin de sufrimiento hipotalmico. 43. Mantenimiento hemodinmica (PAM >100 mm Hg) mediante la infusin de lquidos y vasopresores si es preciso, pudindose requerir la objetivacin de la presin venosa central o incluso de la presin capilar pulmonar. 44. Control de una probable crisis hipertensiva mediante nitroprusiato o labetalol. Tratamiento agresivo de la hipertermia mediante medidas fsicas, antipirtico e incluso miorrelajantes. 45. CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA Nios epilpticos conocidos con crisis habitual nica y exploracin neurolgica normal recuperado del periodo poscrtico, puede dejarse en observacin domiciliaria con informe a su pediatra y slo se trasladarn en el caso de presentar crisis atpicas repetidas 46. Nios no epilpticos conocidos: - Primera crisis convulsiva. - Factor desencadenante no claro, o que precise hospitalizacin por s mismo. 47. - Alteraciones de la ventilacin (frecuencia, profundidad, ritmo) y/o saturacin arterial de oxgeno < 95% con oxigenoterapia continua. - Inestabilidad hemodinmica (hipotensin, taquicardia, signos de bajo gasto) y/o arritmias potencialmente letales. 48. Crisis convulsivas de repeticin en las ltimas horas o estatus convulsivo (aunque hayan desaparecido). 49. ACCIDENTE CEREBROVACULAR Noel ngel Prez 2008-0562 50. Accidente cerebrovascular es un sndrome clnico caracterizado por disfuncin cerebral focal y aguda con sntomas que duren ms de 24 horas o lleven a la muerte; causado por hemorragia intracerebral (HIC) espontnea o inadecuada perfusin cerebral, como resultado de una disminucin del flujo, trombosis o embolia(asociada a enfermedad de vasos sanguneos, del corazn o de la sangre). 51. CASIFICACION 52. ACV isqumico: conjunto de manifestaciones clnicas, radiolgicas o patolgicas producidas como consecuencia de la alteracin cualitativa o cuantitativa del aporte circulatorio a un territorio enceflico, determinando un dficit neurolgico. 53. Etiologa: Trombtica: secundaria a estenosis u oclusin de una arteria intra o extracraneal supraartica, producido por alteracin primaria de la arteria. 54. Embolica: oclusin arterial intracraneal producida por mbolo proveniente de una arteria intra o extra craneal supra artica o del cayado artico (arteria- arterial),cardaca (cardioembolia) o pulmonar debido a shunt intrapulmonares o por defectos del tabique auricular (embolia paradojal). Los mbolos pueden ser aterosclerticos, plaquetarios, fibrinosos, de colesterol, de elementos spticos o microorganismos, areos , grasos, de material cartilaginoso oda clulas tumorales. 55. Hemodinmica: producida por disminucin del flujo sanguneo por descenso del gasto cardaco o de la TA; o por fenmeno de roboren la trombosis el dficit evoluciona en horas o das, generalmente con presenciada accidentes isqumicos transitorios (AIT) previos; en cambio en las embolias el dficit suele ser sbito y mximo de inicio. 56. Formas clnicas: Accidente isqumico Transitorio (AIT): trastorno episdico y focal de la circulacin cerebral o retiniana de comienzo generalmente brusco que determina la aparicin de alteraciones neurolgicas subjetivas (sntomas) u objetivas (signos) de breve duracin (minutos), con recuperacin completa antes de las 24hs (en revisin). 57. Stroke progresivo: las manifestaciones deficitarias iniciales evolucionan empeorando o agregando otros signos y sntomas. Stroke establecido: el dficit neurolgico inicial no se modifica en 24 hs. en territorio carotideo y 72 hs. en territorio vertebro-basilar. 58. Diagnstico: sindromtico: - sndrome de alteracin del estado de conciencia - sindrome deficitario motor - sindrome deficitario sensitivo - sindrome de pares - sindrome de alteracin de las funciones mentales superiores (lenguaje,gnosias, praxias) - sindrome de alteracin de la coordinacin y equilibrio. etc. 59. Topogrfico: a ) Infarto completo de circulacin anterior: - alteracin de las funciones corticales B) Infarto parcial de la circulacin anterior: dos elementos positivos -Dficit aislado de las funciones corticales o -Dficit sensitivo-motor parcial (cara y parte de un miembro). 60. Tratamiento especfico Antiagregantes plaquetarios: disminuyen el riesgo de eventos vasculares en pacientes con historia d stroke o AIT entre un 18-22%. Anticoagulantes 61. Sebastiana M. Mendoza Muoz 2008-0320 ACV HEMORRGICO 62. Es toda presencia de sangre en el SNC. Dicha coleccin puede estar totalmente contenida en el interior del tejido cerebral o abrirse a los ventrculos cerebrales o al espacio subaracnoideo. Hemorragia intracerebral 63. Disrupcin del tejido con ocupacin del nuevo espacio por sangre. varan en cantidad, tamao y localizacin, dependiendo de la fuerza del impacto Hematoma intracerebral 64. Representan el 20% de todos los casos de ACV; de los cuales el12- 15%corresponden a HIC y 5-7% a HSA. Estn relacionados con HTA en un 70-90% segn las series, enfermedades sanguneas y neoplasias 65. El comienzo es abrupto y el dficit progresa en horas. Las manifestaciones dependen de: 1) Hipertensin endocraneana (cefalea 36%, vmitos 44%, deterioro del sensorio42%). 2) Localizacin Clnica 66. Medico Cuidados neurolgicos agudos (segn glasgow: intubacin) Va endovenosa perifrica o central. Hidratacin. Quirrgico su indicacin es muy controvertida. Tratamiento: 67. Pacientes hospitalizados por un ictus De oclusin de la arteria basilar Infarto expansivo cerebeloso algunas hemorragias intracerebrales como el hematoma cerebeloso hemorragias subaracnoideas Criterios de ingreso de un paciente con acv 68. Tambin estara justificado el ingreso en estas unidades en casos en los que se administraran tratamientos agresivos, por otro lado de eficacia no claramente demostrada, como la hipotermia, la ciruga descompresiva, el drenaje ventricular o la tromblisis intra-arterial sola o combinada con la intravenosa. Existen otras causas de ingreso. 69. cefalea 70. DEFINICIN: Dolor o sensacin desagradable en la regin de la bveda craneal. Es el ms frecuente de los sndromes dolorosos Afecta al 93% de los varones y al 99% de las mujeres en algn momento de su vida. El perodo de mayor incidencia ocurre entre los 20-35 aos y la incidencia disminuye con la edad. La forma ms frecuente de cefalea en adultos es la cefalea tensional. 71. CLASIFICACIN 72. CEFALEAS PRIMARIAS: No asociadas a patologa subyacente (90% de todas las cefaleas). Migraa (12-18%). Cefalea tensional (38-78%). Cefalea en racimos. Hemicrnea paroxstica crnica. 73. CEFALEAS SECUNDARIAS: Atribuidas a patologa subyacente. Cefalea secundaria a traumatismo craneal o cervical. Cefalea secundaria a trastornos vasculares. Cefalea por trastorno intracraneal no vascular (tumores, infeccin). Cefalea por administracin o privacin de frmacos. Cefalea de origen infeccioso que no afecta al SNC. Cefalea por trastorno metablico (hipoxia, hipercapnia,). Cefalea por trastornos oculares, pticos, nasales, sinusales, dentales, bucales o de otras estructuras faciales o cervicales. Cefalea por trastornos psiquitricos. Neuralgias craneales y dolor facial de origen central. 74. EVALUACIN DEL PACIENTE CON CEFALEA 75. ANAMNESIS La base del manejo correcto de cualquier cefalea es una anamnesis minuciosa que permita su correcta categorizacin: 1-Antecedentes personales. Antecedente de TCE. 2-Antecedentes familiares: existen en aproximadamente el 70% de los pacientes con migraa. 3. Edad de inicio y sexo: -Infancia / adolescencia: migraa. -Adolescencia / edad adulta: cefalea tensional. -Edad adulta: en varones la cefalea en racimos y en mujeres la hemicrnea paroxstica. -Ancianos: arteritis de la temporal (ms frecuente en mujeres). 76. 4. Modo de presentacin: agudo-explosivo, subagudo, crnico. 5. Perfil evolutivo: Cefalea aguda aislada (posible urgencia). -Cefalea episdica no paroxstica (migraa o cefalea tensional). -Cefalea episdica paroxstica (cefalea en racimos o hemicrnea paroxstica). -Cefalea crnica progresiva (sugiere organicidad). -Cefalea crnica no progresiva (sugiere origen psicgeno). 77. 6. Caractersticas del dolor: pulstil (migraa), opresivo (tensional), punzante o como electricidad (neuralgia). 7. Duracin y localizacin: la migraa suele ser hemicraneal, la cefalea tensional generalmente es holocraneal. 8. Factores que modifican el dolor: estrs, alimentos, menstruacin, ejercicio fsico, maniobras de Valsalva (empeoran la cefalea en pacientes con hipertensin intracraneal). 9. Consumo crnico de analgsicos, cefalea por abuso de analgsicos. 10. Consumo de txicos o drogas. 78. 11. Sntomas asociados: -Fotofobia, sonofobia, nuseas, vmitos y aura pueden aparecer asociados a la migraa. -La presencia de claudicacin mandibular y polimialgia har Pensar en arteritis de la temporal. -Los cambios de la conducta sugieren un tumor cerebral. -Lagrimeo, rinorrea, Horner son caractersticos de la cefalea en Racimos. -Los sntomas psiquitricos nos harn pensar en un cuadro depresivo. -Los sntomas sistmicos harn sospechar organicidad 79. CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE 80. 1. Cefalea de inicio explosivo. 2. Cefalea de presentacin aguda o suabaguda de etiologa no aclarada. 3. Sospecha clnica de cefalea secundaria grave. 4. Aparicin de signos neurolgicos focales, edema de papila, signos de irritacin menngea o alteracin del nivel de conciencia. 5. Cefalea aguda que no cede al tratamiento sintomtico adecuado. 6. Sospecha de arteritis de la temporal. 81. Tratamiento sintomtico Se recomienda evitar los factores desencadenantes: estrs, caf, alcohol, determinados alimentos, etc. Tambin est indicado el uso de analgsicos: Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En estudios aleatorizados con controles de placebo se ha demostrado la eficacia de ibuprofeno (400- 600 mg), naproxeno (550-1100 mg), diclofenaco (50-100 mg), ketorolaco (30-60 mg) y cido acetilsaliclico (AAS) que resultan beneficiosos en pacientes con migraa con o sin aura. Paracetamol. Su eficacia tambin se ha demostrado en estudios aleatorizados de paracetamol (en dosis de 1g). Antiemticos. Frmacos como la metoclopramida (10 mg) y la domperidona (10-20 mg) mejoran el dolor y la absorcin de otros frmacos al disminuir las nuseas y los vmitos y restablecer la motilidad gstrica 82. Meningitis Es una enfermedad, caracterizada por la inflamacin de las meninges. El 80% de est es causada por virus, entre el 15 y el 20% por bacterias, el resto est originada por intoxicaciones, hongos, medicamentos otras enfermedades. 83. Las meningitis agudas se desarrollan en