Neuroanatomía Semiológica: SNC

Neuroanatomía Semiológica: SNC

SIGNOS MENÍNGEOS

HEMISFERIOF. Superiores (Lenguaje, gnosis)Vía Visual “Hemianopsia”Vía larga “Hemicuerpo”

GANG. BASALESMov. Anormales

TRONCOENCÉFALOPares cranealesVía larga “S. Alternos”

CEREBELOSdme cerebeloso

MÉDULAPara / tetracorporalidadVía larga “Nivel”Esfínteres

NIVEL DE CONCIENCIA: información GLOBAL

Exploración durante la anamnesisELEMENTO A EXPLORAR SIGNO GUÍA MÉTODO EXPLORATORIO

1. Nivel de conciencia - Somnolencia- Inatención

- Exploración del coma- Exploración del confuso

2. Lenguaje y habla - Disfasia- Disartria y disfonía

- Exploración del afásico

3. Funciones cognitivas - Desorientación- Amnesia

- Exploración del demente

4. Estado mental - Delirios- Alucinaciones

- Exploración psicopatológica

5. Estado emocional - Ansiedad- Depresión

- Exploración psicopatológica

6. Expresión facial - Amimia en parkinsonianos- Pérdida no verbal en demencia- Ansiedad, tristeza

7. Movimientos involuntarios - Temblor de reposo- Coreas, distonías, mioclonías

Anamnesis: la facies

Paresia facial Sialorrea

Miastenia Horner

Estudio elemental de la marcha

1. Marcha espontánea

1. Pulsión constante: laberinto

2. Aumento de base: cerebelo

3. Gran dependencia de la vista: Alt. propioceptiva

2. Marcha en tandem: aumenta las inestabilidades

3. Marcha con ayuda: ofrecer un falso apoyo distractor despista el 99% de los problemas psicógenos

MARCHA EN TANDEM

Exploración de pie y caminando

Trastornos de la marcha

Estepaje Hemiplejia Parkinsonismo Apraxia Psicógeno

(Inferior) (Medio) (Superior)

Trastornos de la marcha

Marcha con estepaje

Trastornos de la marcha

Marcha parkinsoniana

Enfermedad de Parkinson

Trastornos de la marcha

Marcha cerebelosa

Exploración de pie y caminando

ESTUDIO ELEMENTAL DEL EQUILIBRIO

Test elemental: test de Romberg

Si es positivo: Con ojos abiertos: CerebeloSólo al cerrar los ojos: - Vestíbulo: “ Romberg laberíntico” (muy dep. de posición cabeza)- Vía larga propioceptiva(muy dep. de la vista)

Si es negativo, no excluye defectos menores o compensados

Exploración de pie y caminandoESTUDIO ELEMENTAL DEL EQUILIBRIO

Test del empujón: si es negativo, despista seudocaídas

•Si es positivo, equivale a pérdida de reflejos posturales.

Exploración cerebelosa

Marcha ebria y amplia base

Dismetría: dedo-dedo

A veces la marcha y el equilibrio son lo único alterado en un paciente cerebeloso

Dismetría: talón-rodilla

Sídrome vermiano: marcha Sídrome hemisférico: dismetría

Exploración sentado

1. Vía óptica1. A. V.2. Fondo de ojo3. Campos visuales

2. Pupilas y MOE

3. Movilidad Facial y audición

4. Movilidad lingual

1. PARES CRANEALES:FUNDAMENTOS

1.-PARES CRANEALES: Par II: Nervio Óptico

Exploración del paciente sentado

Cuando en una amaurosis o alteración visual monocular:

1. No hay dolor ni ojo rojo (glaucoma)

2. NO hay lesión en FO (desprendimiento, papiledema)

Hay que pensar en una lesión Nervio Óptico (Neuritis retrobulbar).

1.- Agudeza visual (Medios refractivos, retina y N. Óptico)

Morfología Respuesta fotomotora Respuesta acomodativa

Exploración del paciente sentado1. PARES CRANEALES.Primer paso: Neuroftalmología

Pupilas

2.- Pupilas (N.Óptico, III par parasimpático y simpático craneal)

Exploración del paciente sentado1. PARES CRANEALES.Primer paso: Neuroftalmología

Síndrome de Horner derecho

Exploración del paciente sentado1. PARES CRANEALES.Primer paso: Neuroftalmología

Exploración campo visual : 1.Confrontación

2.Ref. amenaza en no colab.

Es la única forma de explorar lesiones limitadas a áreas occipitales

TRASTORNOS DEL CAMPO VISUAL

Exploración del paciente sentado1. PARES CRANEALES.Primer paso: Neuroftalmología

Exploración del paciente sentado1. PARES CRANEALES.Primer paso: Neuroftalmología

Movilidad Ocular Extrínseca (MOE)

HORIZONTAL VERTICAL

4.- Motórica ocular (Pares III, IV y VI)

Núcleos del mesencéfalo

•Paresias, atentos a la queja de diplopia: puede interpretarse como mareo•Nistagmos: pueden referirse oscilopsias, pero esto suele significar problema crónico: el nistagmo no suele notarse

Fluctuantes y fatigable: miastenia Dolor o proptosis ocular:oftalmopatías o

lesiones orbitarias Congruentes y estables: paresias de N.

oculomotores: Incongruentes: músculos o nervios múltiples o

de ambos ojos: Miopatías oculares Lesiones troncoencefálicas, patrones de

paresia conjugada y con alteración de la vía larga.

CAUSAS DE DIPLOPIA

Motórica ocular: NistagmoCosas que hay que saber sobre el nistagmo

1.- Distinguir los nistagmos fisiológicos: en posición extrema.2.- Saber que los nistagmos espontáneos que acompañan un vértigo rara vez duran más de unos días, luego hay que provocarlos

Periférico Central

Fijación Inhibe No inhibe

Direccionalidad Al lado sano, no varía con la mirada

Varía con la mirada

Aumenta Mirando al lado sano Variable

Latencia tras mover la cabeza

Unos segundos Ninguna

Fatigabilidad Se agota No se agota

Calidad Rotatorio>Horizontal Horizontal>Rotatorio

NistagmoNistagmo Periférico

La mejor maniobra de provocación es la de Hallpike, pero sólo es claramente positiva en el VPPB y durante los primeros días del vértigo

NistagmoNistagmo Central

Fijación No inhibe

Direccionalidad

Varía con la mirada; vertical

Latencia tras mover cabeza

Ninguna

Fatigabilidad No se agota

Calidad Horizontal>Rotatorio

DESVIACIÓN DE LA MIRADA CONJUGADA

TRASTORNOS VISUALES

• Audición simple (par VIII) :Audición simple (par VIII) : por confrontación.

-Malformaciones congénitas (aplasia de labio inferior)-Dentaduras postizas o extracciones dentarias-Cirugías previas (labio leporino)

-Parálisis faciales antiguas

-Parkinsonismos

Causas Causas frecuentes de asimetría de asimetría

A. Parálisis periférica B. Paresia central

•Nervio facial: superior e Nervio facial: superior e inferior

Exploración del paciente sentado1. PARES CRANEALES.

Segundo paso: Movilidad facial (VII) y audición (VIII)

Exploración del paciente sentado1. PARES CRANEALES.

Segundo paso: Movilidad facial (VII) y audición (VIII)

Exploración del paciente sentado

Paresia periférica 80% Atrofia Fasciculaciones

Paresia central 20% Paresia de otros pares Vía larga

1. PARES CRANEALES. Tercer paso: Movilidad lingualDesviación al lado parético al protuírla fuera de la boca

Ampliando la exploración de pares craneales

En algunas ocasiones interesa ampliar Estudios de cefaleas o algias faciales Estudio de vértigos de posible origen central

Par I: olfación Habitualmente la queja es de disgeusia Interesa en posibles lesiones frontales Olores no irritantes (tabaco, café) en cada narina

Reflejo corneal Sensibilidad facial

EXPLORACIÓN AMPLIADA DE PARES: V PAR

Parálisis de X par Movilidad palatofaríngea

EXPLORACIÓN AMPLIADA DE PARES: IX y X PARES

EXPLORACIÓN AMPLIADA DE PARES: XI PAR

ELEMENTOS FACIALES ALGÓGENOS

Arteria temporalArticulación

témporomandibular

Exploración del paciente sentado

Vías largas sensitivomotorasVías largas sensitivomotoras Motora: 1ª motoneurona cortical y 2ª periférica Sensitiva: 1ª ganglionar, 2ª medular, 3ª talámica

Exploración de las vías largas: Trofismo muscular Tono muscular Fuerza muscular Sensibilidad Reflejos osteotendinosos

2. Coordinación del movimiento2. Coordinación del movimiento Coordinación extrapiramidal Coordinación cerebelosa

2.- MIEMBROS SUPERIORES

Atrofias focales con fasciculaciones: Lesión de 2ª motoneurona (soma, raíz o nervio periférico)

Atrofias focales sin fasciculaciones: Miopatías, desuso muscular

Atrofia generalizada simétrica: ancianos, emanciación

Exploración del paciente sentado2.- MIEMBROS SUPERIORES: TROFISMO MUSCULAR

Exploración del paciente sentado2.- MIEMBROS SUPERIORES: TONO MUSCULAR

Exploración del paciente sentado2.- MIEMBROS SUPERIORES: FUERZA MUSCULAR

Resultado Barré

Significado Grado

Normal Normal 5/5

Pronación mano

F. contra resistencia.

4/5

Caída MS F. contra gravedad

3/5

Sobre el plano

F. a favor de gravedad

2/5

Inmóvil No movimiento activo

0-1/5

Valoración de la fuerza global: Maniobra de BarréValoración de la fuerza global: Maniobra de Barré

Fuerza proximal: más afecta en miopatías Fuerza distal: más afecta en radiculo o neuropatías Fuerza global: más afecta en lesiones centrales

Exploración del paciente sentado2.- MIEMBROS SUPERIORES: FUERZA MUSCULAR

Valoración de la fuerza segmentaria: proximal y distalValoración de la fuerza segmentaria: proximal y distal

Exploración del paciente sentado

Tactil Térmica Algésica Vibratoria Posicional Estereognosia Grafestesia Doble estímulo simultáneo

2.- MIEMBROS SUPERIORES: SENSIBILIDAD

Exploración del paciente sentadoMIEMBROS SUPERIORES: REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

• Síndrome piramidal• Paresia central

• Espasticidad

• Hiperreflexia (clonus)

• Síndrome 2ª MN• Paresia periférica

• Hipotonía

• Hipo o arreflexia

Dos grandes sistemas de coordinación: Extrapiramidal: estática, se “ve” (temblor, corea) Cerebeloso: cinética, se “explora” (dismetrías)

Maniobra de screening: rotación de antebrazos

Exploración del paciente sentado2.- MIEMBROS SUPERIORES: COORDINACIÓN

Exploración del paciente acostadoMIEMBROS INFERIORES: TROFISMO

Exploración con paciente acostadoMIEMBROS INFERIORES: FUERZA MUSCULAR

Maniobra de Mingazzini

Resultado Significado Grado Normal Normal 5/5 PLantiflexión pie F contra resistencia. 4/5 Caída del MI F contra gravedad 3/5 Sobre el plano F a favor de gravedad 2/5 Inmóvil No movimiento activo 0-1/5

Exploración con paciente acostadoMIEMBROS INFERIORES:FUERZA MUSCULAR

Exploración del paciente acostadoMIEMBROS INFERIORES: TONO MUSCULAR(1)

Método exploratorio

Exploración del paciente acostadoMIEMBROS INFERIORES: TONO MUSCULAR(2)

Clonus: piramidalismo

Exploración del paciente acostado MIEMBROS INFERIORES: REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

Rotuliano: ROT más sensible: su ausencia bilateral implica arreflexia

Aquíleo: ROT menos sensible: su ausencia es habitual en ancianos

Método de obtención

Exploración con paciente acostado MIEMBROS INFERIORES: REFLEJO CUTÁNEO PLANTAR

Respuesta patológica:

RCP extensor

“signo de Babinsky”

Exploración de ROT

Técnica del martilleo Refuerzo del reflejo débil

Exploración con paciente acostadoSIGNOS MENÍNGEOS

Maniobra global

KERNIG

Maniobras clásicas

ESCALA NIHSS

NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE SCALE

ESCALA NIHSS

0

1

2

1. Dígame su edad

2. ¿En qué mes estamos?

1. Cierre los ojos2. Levante la

mano derecha

ESCALA NIHSS

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