Exploracin neurolgica Parte 1

Exploracin neurolgica Parte 1Ponente: Dr Luis Fernando Cortazar Bentez R2MICoordinador: Dr Arturo Violante VillanuevaProfesor Titular: Dr Enrique Diaz GreeneProfesor Adjunto: Dr Federico Rodrguez WeberConcienciaConcienciaEs el estado de completa percepcin de s mismo y de su relacin con el ambienteClinicamente, el nivel de conciencia de un paciente se define operacionalmente por las respuestas que obtiene el examinadorUn paciente puede estar conciente y no responder (ej. Locked-in syndrome)

La conciencia tiene 2 componentesContenido (content): la suma de todas las funciones mediadas por la corteza, incluyendo respuestas cognitivas y afectivasA menos que el dao cortical sea difuso o muy extenso, el nivel de conciencia no se altera

Despertar (arousal)Despertar (arousal)Es una activacin general fisiolgica y psicolgica del organismo, que vara en un continuo que va desde el sueo profundo hasta la excitacin intensaEl constructo arousal (activacin) es un termino hipottico que describe los procesos que controlan la alerta, la vigilia y la activacin

Formacion reticular mesenceflicaNucleos mesenceflicosNucleor talmicos intralaminaresHipotlamo dorsalTegmentum

El SRA consiste en reas evolutivamente antiguas cruciales para la supervivencia y protegidas durante periodos de adversidad

Nivel de concienciaSi el paciente no responde a voz fuerte o movimientos vigorosos:

Estado de alerta1. alerta2. somnoliento3. estuporoso A. superficialB. profundo4. ComaA. superficialB profundo

Funciones mentalesFunciones mentalesGeneralidadesMinimental noOrientacinAtencinFunciones cognitivasLenguajeMemoriaATENCINEstmulo u objetoLa ATENCIN es una funcinFOCO DE LA CONCIENCIADistinguindose con precisin del resto, por desplazamiento, atenuacin o inhibicin de estmulos irrelevantes.ATENCINEs lo solicitado por valores intrnsecos del estmulo en relacin con las necesidades o intereses del sujeto.Aqu media una decisin volitiva del sujeto para movilizarla, focalizarla y mantenerla.ESPONTNEAVOLUNTARIAATENCINPara su exploracin se hacen dos pruebasA, aleatoriaLeer un texto letra por letra y pedirle al paciente identificar la letra AEvaluar la respuesta delSujeto durante el interrogatorio

FASES DE LA MEMORIAAPRENDIZAJEALMACENAMIENTORECUERDORecepcin y registro sensorial de la informacinCodificacin y procesos de consolidacin y olvidosEvocacin y reconocimientoMEMORIAEXPLORACININMEDIATAS: 30-60 RECIENTES:Minutos a horas REMOTAS Se extiende a perodos lejanos de la vida del paciente.FUNCIONES INTELECTUALESPlanificacin

Capacidad de abstraccin

Resolucin de problemas

Capacidad judicativa

Actitudes secuenciales

Flexibilidad mental

Estructura de personalidadLenguajeEs un cdigo de sonidos o grficos que sirven para la comunicacin entre los seres humanosLENGUAJEExpresin verbal : el paciente expone su lenguaje espontneamente

Comprensin verbal: pruebas de designacin, prueba de los 3 papeles

Exploracin del lenguaje escrito

Exploracin de la comprensin de la lectura.Trastornos del lenguajeAfasias: produccin o comprensinConfusin, demencia, delirio: funcin mentalAnartrias, disartrias: trastorno motorDisfona, afona

PRAXIAEs la capacidad de ejecutar movimientos aprendidos, simples o complejos, en respuesta a estmulos apropiados, visuales o verbales.PRAXIAEXMEN DE ESTA FUNCINSolicitando gestosRespondiendo a rdenes imitacionesValorando la habilidad para manejar objetos conocidos Vestirse-desvertirse Prender un cigarrilloAPRAXIAEs la incapacidad de ejecutar movimientos aprendidos, en respuesta a estmulos apropiados, en ausencia de parlisis motora, trastornos de tono o postura, y/o dficit sensitivo.APRAXIASApraxia ideatoriaApraxia ideomotoraApraxia constructivaApraxia del vestirApraxia de la marchaGNOSIAEs el conocimiento obtenido por medio de la elaboracin de experiencias sensoriales. Cada experiencia se confronta con otra ya adquiridas surgiendo el reconocimiento de rasgos comunes y particulares que la singularizan.AGNOSIAEs la incapacidad de dicho reconocimiento. AGNOSIAAgnosia tactiles: asterognosia

Agnosia auditivas

Agnosias del esquema corporal

Agnosia visualesNervios cranealesNervios CranealesSe clasifican en:

sensitivos o aferentes: I, II, VIIImotores o eferentes: III, IV, VI, XI y XIImixtos: V, VII, IX y X

NERVIO OLFATORIO: I NCDeben tenerse preparados pequeos frascos con sustancias de olores conocidos, corrientes o comunes, y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo, caf, jabn, perfume, trementina, alcanfor, etc.

No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritaran las terminaciones sensitivas del V nervio

NERVIO PTICO: IILa exploracin del nervio ptico comprende cuatro aspectos distintos:1. Agudeza visual. De lejos y de cerca.2. Perimetra y campimetra.3. Visin de los colores.4. Examen del fondo de ojo.

Agudeza visualLa exploracin de la agudeza visual comprende la evaluacin de la visin: de lejos y de cerca.Para determinar la visin lejana se usa la tabla de Snellen y para la visin de cerca, la tabla de Jaeger, que puede ser sustituida por la pgina impresa de un peridico o del directorio telefnico

Perimetra y campimetraLa perimetra consiste en determinar el permetro del campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la superficie que cada uno abarca al mirar, tambin llamada visin perifrica.Para explorar los campos visuales del sujeto, se realiza el examen por confrontacin.

Visin de los coloresDiscos de Ishihara. Examine cada ojo por separado, mostrndole al sujeto objetos de color (rojo, azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitacin o mustrele lminas con esos colores, preparadas previamente para este examen.

NERVIOS MOTOR OCULAR COMN, PATTICO (TROCLEAR) Y MOTOR OCULAR EXTERNO (ABDUCENS): III, IV Y VI

Estos tres nervios craneales inervan todos los msculos extrnsecos del ojo, el elevador del prpado superior, el esfnter o constrictor de la pupila y el msculo ciliar.

1. Motilidad extrnseca del ojo:a) Abertura palpebral (III).b) Movimientos oculares.2. Motilidad intrnseca del ojo (III):a) Pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar.b) Reflejo fotomotor.c) Reflejo consensual.d) Reflejo de la acomodacin y convergencia.

Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy rpidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo y usted no puede evaluar adecuadamente los movimientos

Las pupilas son simtricas, iguales en tamao. La desigualdad del tamao de las pupilas se denomina anisocoria y generalmente es patolgica, aunque el 5%de la poblacin tiene una ligera anisocoria, que se considera clnicamente insignificante.

Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie de contracciones rtmicas que experimenta la pupila, bien de manera espontnea o provocada por la luz.

El reflejo fotomotor.Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila y la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso de intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama reflejo fotomotor de la pupila

1,a la acomodacin:a,en la visinadistanciab,en la visincercana; 2,reflejofotomotor: a,en la oscuridad (midriasis); b,a la luz (miosis).

El reflejo consensual.Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el rayo de luz sobre un ojo, observamos que normalmente la pupila del otro ojo tambin se contrae, y que cuando retiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama reflejo consensual.

Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mientras observa ambas pupilas. Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se dirigi hacia un solo ojo. La contraccin de la pupila del ojo que no recibe directamente la luz es la respuesta consensual. Explore el reflejo de la acomodacin y convergencia.

NERVIO TRIGMINO: VLa porcin sensitiva se explora en forma similar a la sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de algodn, alfileres y objetos fros o calientesReflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y estornutatorio

La porcin motora se explora de dos maneras:1. Palpe los msculos temporales y despus los maseteros, mientras ordena a la persona que apriete fuertemente sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el endurecimiento de las masas musculares, por la contraccin de las mismas.2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello.

NERVIO FACIAL: VIIFuncin motora1. Observe desde el comienzo del examen fsico si existe o no, desviacin de una comisura labial al hablar o la salida de la saliva por un lado de la boca.2. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta maniobra exploramos el facial superior), que frunza el ceo, que cierre fuertemente los ojos, que se ra, que ensee los dientes y que silbe y observe la simetra labiales.

Paralisis facial central y perifrica

3. Pdale a la persona que proyecte los labios hacia adelante, mientras usted ejerce presin en contra con sus dedos.

4. Pdale, adems, que llene de aire la boca y pronuncie ambas mejillas. Presinelas simultneamente con sus dedos ndices y note si se escapa el aire por uno de los lados de la boca.

5. Explore la fuerza de cierre de los prpados pidiendo al sujeto que mantenga los ojos fuertemente cerrados, mientras usted trata de abrirlos elevando los prpados con sus pulgares.

Funcin sensorialEl examen de la funcin sensorial consiste pues, en explorar el gusto de cada hemilengua, en sus dos tercios anteriores.

Se necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos con azcar (sabor dulce), sal comn (salado), cido ctrico o jugo de limn (cido) y quinina (amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estn escritos con letras grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustacin y otra

NERVIO ESTATOACSTICO: VIIIEl VIII nervio estatoacstico est formado en realidad por dos nervios o dos ramas: el nervio vestibular, que trasmite impulsos relacionados con el equilibrio y la orientacin espacial del cuerpo, y el nervio coclear (nervio sensorial) encargado de la audicin.

Prueba de Weber:a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre el vrtice del crneo.b) Pregunte a la persona dnde siente el sonido y si lo oye en ambos odos, pregntele si lo siente ms intenso en un odo que en otro. En los casos normales se oye de inmediato y por igual en ambos odos, no hay lateralizacin del sonido

Prueba de Rinne:a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre la apfisis mastoides del lado cuyo odo estamos explorando.b) Pdale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el zumbido).c) Al avisar, traslade el diapasn, que estar vibrando dbilmente, frente al conducto auditivo externo.

Prueba de Schwabach

a) Coloque el diapasn en vibracin sobre una de las apfisis mastoides y mida el tiempo durante el cual el sujeto percibe el sonido.b) Mida el tiempo en la otra apfisis mastoides.El promedio normal de duracin es de 18 s; si dura menos se dice que est acortada y si dura ms se dice que est alargada.c) Adicionalmente puede repetir la prueba, sosteniendo el diapasn contra su propia mastoides y anotar su tiempo de conduccin sea, para compararlo con los del examinado, asumiendo que su audicin es normal

NERVIO O RAMA VESTIBULARLa rama vestibular del VIII par craneal o nervio vestibulococlear (estatoacstico), es responsable del equilibrio esttico y cintico y nos da la posicin global de la cabeza en relacin con los diversos planos del espacio.

Inspeccin de la cara y de los movimientos oculares. Busqueda de nistagmo

Maniobra de Romberg. Descrita en el estudio de la taxia.

Prueba de desviacin del ndice, de Brny:a) Sitese a la distancia de un largo de brazo del examinado.b) Pida a la persona que con su brazo extendido toque con su dedo ndice, el del observador.c) Despus pdale que baje el brazo, y que con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo ndice el del observador quien, desde luego, habr conservado la misma posicin que tena al comenzar la prueba.d) Repita la maniobra con el otro brazo.Pruebas calricas y rotatorias.Se usan para producir cambios en la corriente de la endolinfa y probar el aparato vestibular.Una prueba ms sencilla es la calrica de Brny modificada,que consiste en:a) Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60o hacia atrs, se irriga el conducto auditivo externo con 100-200 mL de agua fra (entre 19 y 21C) o con 5 10 mL de agua muy fra (0-10 C).b) Se le indica al sujeto que diga cundo comienza el vrtigo o las nuseas.c) Luego, se precisa la existencia de nistagmo.

NC IX

1. Fenmeno de Vernet:a) Se pide al sujeto abrir bien la boca.b) Se ordena decir aaaa mientras usted observa la pared posterior de la faringe. Normalmente se produce contraccin de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par est lesionado.

NERVIO NEUMOGSTRICO (VAGO): XCuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga aaaa, normalmente se eleva el velo en toda su extensin y la vula se mantiene en el centro.

Si hay parlisis unilateral del vago solo se contraer el velo del lado sano y, por consiguiente, la vula ser atrada hacia l. E1 lado afecto es el mismo en que asienta la lesin en el nervio vago

NERVIO ACCESORIO: XISe inspecciona la regin cervical y la nuca, en busca de asimetra o flacidez de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones de alguno de ellos

2. Se palpan estos msculos para comprobar su tono o flacidez

3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponindose al movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio.

NERVIO HIPOGLOSO: XIITrofismo y simetra de la lengua; fasciculaciones: se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simtricas, adems, la existencia o no de fasciculaciones

2. Posicin de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta est en el centro o se desva hacia un lado

3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenndole al sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera