1. 1. Elisa Lallena ArteagaR1NRL
2. 2. NDICE: INTRODUCCIN METODOLOGA FUNCIONES CORTICALES FUNCIN MOTORA FUNCIN SENSITIVA COORDINACIN Y MARCHA MENINGISMOS
3. 3. INTRODUCCIN: La anamnesis y la EF son las bases del diagnstico. Anamnesis: hiptesis sobre la naturaleza de laenfermedadVascularInfecciosasDegenerativaTumoralTx. endocrino metablico. EF: aproximacin a la localizacin
4. 4. METODOLOGA FUNDAMENTAL PARA EL DIGANSTICO OBSERVACIN + COLABORACIN DEL PACIENTE SISTEMTICA Siempre mismo orden: Funciones corticales Pares craneales Sistema motor Reflejos Sensibilidad Coordinacin Marcha
5. 5. FUNCIONES CORTICALES
6. 6. FUNCIONES CORTICALESNIVEL DE CONCIENCIA: Regulado por el SRAA Se clasifica y describe en relacin con la intensidad de losestimulos sensoriales requeridos para despertar a unapersona: Consciente Obnubilado: somnoliento >parte del tiempo, pero realizamovimientos espontneos. Estuporoso: escasos movimientos espontneos Comatoso:responde al dolor
7. 7. ESCALA DEGLASGOW
8. 8. FUNCIONES CORTICALESORIENTACIN en tiempo, espacio y personaLA ATENCIN (repeticin de dgitos en sentido directo e inversoCOMPORTAMIENTO (normal, agitado, deprimido, negativista...)MEMORIA1. Memoria inmediata: recordar 3 palabras, al minuto preguntarle2. Memoria reciente, antergrada o de fijacin: qu tuvo dedesayuno, quin le visit ese da..3. Memoria distante, retrgrada o de evocacin: preguntas sobre supasadoIMPORTANTE:BUSCAR CONFABULACIN!!PRAXIAS (ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del vestido)GNOSIAS (estereognosia, somatognosia, nosognosia, simultagnosiaCAPACIDAD DE JUICIO, RACIONAMIENTO Y ABSTRACCIN(interpretacin de historias y de refranes, test de semejanzas ydiferencias...).
9. 9. FUNCIONES CORTICALESLENGUAJE: DISARTRIA:bases gramaticales intactas DISPROSODIA:alteracin en las inflexiones y ritmodel habla AFASIA:Prdida o deterioro del lenguaje. Fluencia Compresin Nominacin Repeticin
10. 10. LENGUAJE:AFASIA
11. 11. PARES CRANEALES
12. 12. PARES CRANEALES:
13. 13. PARES CRANEALES:PAR CRANEAL EXPLORACIN HALLAZGOS PATOLOGAI Granos de caf:C/fosa nasal,tapando la contraria.Hiposmia:interferencia contabaquismo einfeccionesrespiratorias.TCEMeningioma delsurco olfatorioEnfermedades desenos paranalesEstadios inicialesde Parkinson
14. 14. PARES CRANEALESPAR CRANEAL EXPLORACIN HALLAZGOS PATOLOGAII Agudeza visualCampo visualFondo de ojoPupilasAmbliopa,amaurosisAgnosiasEdema de papilaAlteracin reflejosCompresin del n.pticoNeuritis pticaEsclerosis mltipleOptotipo deSnell:6 m.
15. 15. Agudeza visual:DEFECTO LOCALIZACIN PATOLOGAPrdida devisinmonocularL.Nervio ptico oretinaNeuritis pticaCompresin n.pticoHemiapnosiahomnimaCorteza occipitalcontralateralACVTumorL.estructuralCuadrantopnosiaRadiacionespticasHemianopsiahomnimacongruente sinafeccinmacularL.Lbulo occipital Infaro de ACPHemianopsiaheternimabinasalL.periquiasmtica T. Alrededor de lasilla turcaHemianiopsiaheternimabitemporalL.quiasmtica T. hipofisarioCAMPOVISUAL
16. 16. Fondo de ojoNORMAL EDEMA DEPAPILA
17. 17. DEFECTOS PUPILARES Valorar:tamao, morfologa, respuesta a reflejofotomotor directo y consensual, convergencia..
18. 18. PAR CRANEAL EXPLORACIN HALLAZGOS PATOLOGAIII Motilidad ocular:rectossuperiores, inferior einterno, oblicuo inf,pupilas y musculosciliares, elevador delprpado superiorOjo desviado haciaafuera y abajoMidriasisDiplopiaPtosisCompresinmesenceflicaInfarto isqumicofrecuente en diabticos.IV Oblcuo superior Imposibilidad demoverse hacia abajo, niafueraDiplopia verticalTraumatismoVI Recto externo Diplopia incrementadahacia lado de lesinImposibilidad deabduccin del ojo connistagmus compensadordel otro ojoHICIII,IV ,VI
19. 19. III PAR
20. 20. IV PAR.Signo de bielschowsky
21. 21. VI PAR
22. 22. V PARF.sensitiva F.motoraSensibilidad tctil y algsica enV1,V2,V3Reflejo corneal:-Aferente:V par-eferente:VII par Inerva a musculos:temporal ymaseteros.Tcnicas:-intentar abrir boca contraresistencia.-Mover mandbula hacia loslados.-Masticar: palpar temporales-Cerrar boca:palpar articulacintemporo-madibular: contraccinmaseterosReflejo maseterianoLESIN V PAR:Desplazamiento mandibularhacia el lado afectoAtrofia musculatura.
23. 23. V PARReflejocornealReflejomentoniano
24. 24. VII PARAnatoma Es el par craneal ms complejo. Funciones: Moviliza los msculos de la cara, Participa en la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua Sensibilidad general de algunas partes del odo externo Regula la secrecin salival y lagrimal. Tiene 2 races principales: 70% motoneuronas del ncleo facial (ventral y lateral al ncleo del VI par). 30% fibras sensitivas y autonmicas que forman el nervio intermediario o deWrisberg (fibras sensitivas aferentes que proceden de ganglio geniculado yfibras eferentes que se dirigen a glndulas secretoras salivales y lagrimales)..
25. 25. VII PARTipo de funcin Carcatersticas ExploracinMOTORA N.Motor de msculos de la caray cuelloProtuberancia inferiorArrugar frenteCerras ojosEnsear dientesSoplarSENSORIAL Sentido del gusto de los 2/3anteriores de la lenguaHisopos algodonadosAzcar, sal, limn,quinina(amargo)Vaso con agua para enjuagueC/hemilengua por separadoSENSITIVA Sensibilidad del dolor de laoreja(zona de Ramsay Hunt) ymeato auditivo externoPARASIMPTICA Glndulas lagrimales,sudorpadas de cara, salivaressubligual, submaxilar..
26. 26. VII PARParlisiscentralParlisisperifrica
27. 27. VIII PARANATOMA: Se compone de 2 ramas: Coclear, que se encarga de la audicin Vestibular, que se encarga del sentido del equilibrio
28. 28. VIII PAR1. Explorar la funcin auditiva o coclear:ANORMAL Weber:lateralizacin Rinne:comparacin de conduccin area y sea
29. 29. 2. Vestibular: la presencia de nistagmo. Prueba de Romberg. Prueba del ndice de Barany. Maniobra de Dix-Hallpike.
30. 30. VIII PARMANIOBRASDE DIX HALLPIKENDICES DEBARANY
31. 31. Vertigo perifrico Vrtigo centralCAUSAS Sndrome de MeniereVrtigo Posicional BenignoNeuronitis VestibularLaberintitisOtitisTraumatismo acsticoNeurinoma del AcsticoACV VertebrobasilarEsclerosis MltipleMalformacin de Arnold-ChiariMigraa BasilarTumores cerebelosos otroncoencfaloEncefalomielitisEpilepsiaSENSACIN GIRO Objetos rotatorio bien definido. Mal definidoAPARICIN SbitaInfluida por movimientosLentaNo influyen movimientosDURACIN Corta Larga duracinCLNICA VEGETATIVA Florida EscasaFOCALIDAD NRL Ausente PresenteNISTAGMUS siempre en la misma direccinproporcional a la intensidad delvrtigoFatigable fase rpida al lado contrario a lalesin.horizontal,vertical o rotatorio,envarias direccionesdesproporcionado a la intensidaddel vrtigono fatigablecon la fase rpida al mismo lado dela lesin.ROOMBERG Cae al lado de la lesin IndiferenteMARCHA Hacia lado de la lesin Hacia lado del nistagmus
32. 32. IX y X PAREXPLORACIN INTERPRETACINELEVACIN DEL VELO DELPALADAR:-Abrir boca y decir a, lo queproducir la elevacin del velo delpaladar. Observe la vula:debe estar enposicin medialVULA DESPLAZADA HACIA LADOSANOREFLEJO FARNGEO O NAUSEOSO:-Estimular con depresor paredesposteriores de faringeINHIBICIN DEL REFLEJONAUSEOSO
33. 33. XI PAR nicamente motor. ECM:pedir que gire la cabeza/ Trapecio:elevar hombrocontrarresistencia Debilidad de msculos ECM ipsolateral, conafectacin del giro de la cabeza hacia el lado opuesto Atrofia
34. 34. XII PAR Exclusivamente motor Debilidad ipsolateral de la lengua +/-fasciculaciones Protusin y desviacin de la lengua hacia el lado de lalesin
35. 35. MOTOR
36. 36. MOTOR
37. 37. MOTOR:COMPONENTES A ESTUDIAR1. TONO MUSCULAR2. FUERZA3. ROTS4. REFLEJOS PATOLGICOS
38. 38. MOTOR1. TONO MUSCULAR: INSPECCIN: Procurar que el pte. est tranquilo Posturas anmalas o forzadas Atrofias Fasciculaciones PALPACIN FLEXOEXTENSINRESISTENCIA PEQUEA Y CONTNUA A LOSMOVIMIENTOS PASIVOSRgido/espstico Flacidez
39. 39. MOTOR2. FUERZA Explorarla moviendo al paciente contra resistencia Siempre comparar un lado y otroO/5 Ausencia de movimiento1/5 Contraccin muscular sin movimiento2/5 Movimiento sobre la horizontal3/5 Movimiento contra gravedad pero nocontra resistencia.4/5 Movimiento contra resistencia, peromenos de lo esperado.5/5 Fuerza normal
40. 40. MOTORMANIOBRAS DEBARRE YMINGAZINNI
41. 41. 3. REFLEJOS:REFLEJO ANATOMABICEPS N. Musculocutneo c6TRICEPS N. Radial C7BRAQUIORRADIAL OESTILORRADIALN.Radial c6ROTULIANO N.Crural L4-L5AQULEO N.Citico, plexo sacro S1
42. 42. MOTOR3. REFLEJOSPROFUNDOS
43. 43. MOTOR3. REFLEJOS PROFUNDOSRESPUESTA PUNTUACINArreflexia 0/4Hiporreflexia 1/4Normorreflexia 2/4Hiperreflexia 3/4Clonus 4/4
44. 44. 4. REFLEJOS SUPERFICIALES: REFLEJOS ABDOMINALES (D8-D10, D10-D12) REFLEJO CREMASTRICOS (L1,L2)
45. 45. MOTOR5. REFLEJOS PATOLGICOS:REFLEJOS DE LIBERACIN: De prensin de la mano: golpear connuestros dedos la palma de la mano delpaciente: flexin de los dedos Palmomentoniano: golpeteo de la manoy observacin de la contraccin de losmsculos periorales ipsilaterales De hociqueo: golpeteo de la piel entre ellabio superior y la nariz: fruncimiento delos labios. Glabelar: golpeteo entre las cejas,manteniendo la mano fuera del campo devisin del paciente: parpadeo incapaz dereprimir.REFLEJO PLANTAR: Roce de la planta del pie, desde partemedia, hacia base de losdedos:patolgico:respuestaextensora:BABINSKI.Alteracin de la funcin del lbulofrontal: demencia, tumores,hidrocefalia, hematoma subdural..Alteracin subcortical:Si apareceslo:Enf.ParkinsonDemencia o disfuncin lbuloforntal:ms los anteriores.Si 1x:Lesin cerebral:ictus, l.ocupantede espacio,absceso...Si 2x: L.medular
46. 46. MOTORHALLAZGOS PATOLGICOS DEL SISTEMAMOTOR:S.PIRAMIDAL S.2MOTONEURONATONO AUMENTADO DISMINUDOROTS EXALTADOS ABOLIDOSREFLEJOSPATOLOGICOSPRESENTES AUSENTESATROFIA DISCRETA INTENSA
47. 47. SENSIBILIDAD:
48. 48. SENSIBILIDAD: Parte + subjetiva, compleja, poco rentable. TIPOS DE SENSIBILIDAD:1. Tctil: contacto fino2. Trmica: calor y fro3. Dolorosa: estmulos nociceptivos4. Artrocintica:Posicin de las articulaciones5. Vibratoria o palestsica.
49. 49. SENSIBILIDAD MANO C6,C7,C8TRONCO C3,D4,D10,D12PIERNAS L3,L4,L5,SI
50. 50. SENSIBILIDAD:SESIBILIDAD SUPERFICIAL:1. Algsica: Alfiler enc/dermatoma2. Trmica: Tubos de ensayorellenos de agua fra y caliente3. Tctil fina: algodn.SENSIBILIDAD PROFUNDA:1. Vibratoria:Diapasn 128 Hz2. Artrocintica: Movilizacinpasiva de los dedos.Preguntarposicin.
51. 51. SENSIBILIDAD PRUEBAS DE DISCRIMINACIN SENSTIVIA:Valoran la capacidad de la corteza cerebralcontralateral (lbulo parietal)ESTEROAGNOSIA: Capacidad de identificar objetos mediante tacto. Si anormal, realizar las siguientes pruebasGRAFESTESIA: Capacidad para identificar objetos dibujados en la piel En la palma o en la espalda.EXTINCIN: Se palpa de manera simultnea 2 puntos, en cada lado. SI existeextincin, el paciente slo percibe uno.
52. 52. HALLAZGOS PATOLGICOS:TIPO DE LESIN CARACTERSTICAS:N.PERIFRICO Y RAIZ Prdida sensitiva de acuerdo a la distribucincutnea correspondienteAfecta a todas los tiposMDULA ESPINAL 1. SECCIN MEDULAR COMPLETA: Abolicin de TODAS por debajo de ese nivel2. AFECCTACIN CENTROMEDULAR: Anestesia disociada:PRDIDA de sesibilidadtermoalgsica y CONSERVACIN de la tctil,posicional y vibratoria.3. SDME CORDONAL POSTERIOR:ABOLICIN de profunda, CONSERVASUPERFICIAL4. BRONW SEQUARD:Prdida de s.profundaIPSILATERAL y termoalgsicaCONTRALATERALCEREBELO Y TRONCO Patrn de prdida hemicorporalSMES SENSITIVOS CRUZADOS
53. 53. COORDINACIN
54. 54. COORDINACIN: Actividad refleja mediante la cual se integran losmovimientos voluntarios para que puedan realizarsede forma precisa y armnica. Regulada por:- Cerebelo- Vas de sensibilidad profunda- Centros vestibulares y pticos. La falta de esta funcin es lo que se denomina ataxia.
55. 55. COORDINACIN:Pruebas dinmicas:MANIOBRA MTODO ALTERACIN IMPLICACINDedo-nariz-dedo Importante laprecisin, no lavelocidadTitubeo del dedo enla proximidad delobjetoAtaxia apendicularcerebelosa:l.cerbelosa IPSILATERALTaln-rodilla Movimiento de lapierna confrotamientocuidadoso del talnjacoa arriba y debajode la tibiaTitubeo del talnsobre la espinilla.Ataxia apendicularcerebelosa:l.cerbelosa IPSILATERALMovimientosalternativosrpidosDar palmas en elmuslo con la palma ydorsoalternativamenteDisminucin delmovimientoLesinextrapiramidal.+frec:parkinsonismoGolpeteo con losdedosGolpeteo repetitivocon dedos ndice yMovimientosimprecisos yDisfuncincerebelosa
56. 56. COORDINACINPruebas estticas:Prueba de Romberg :La prueba es positiva cuando el paciente puede permanecerde pie con los ojos abiertos pero pierde el equilibrio cuandolos cierra.Indica una: Lesin de la sensibilidad propioceptiva y/o una alteracinvestibular. Si afectacin exclusivamente cerebelosa el paciente tendrproblemas para mantenerse en esta posicin tanto con losojos abiertos como cerrados
57. 57. COORDINACINMarcha: Solicitar al paciente que camine lentamente en lnea recta yque vuelva al punto de partida. Mientras lo hace, se valora:- la simetra de los movimientos- posibles desviaciones en recorrido- los movimientos asociados como el balanceo de los brazos. Solicitar marcha puntillas, talones y tndem. Cuando la prueba es patolgica hablamos de ataxia de lamarcha.
58. 58. MARCHA
59. 59. COORDINACIN Maniobra DD,TR: DISMETRA Movimiento alternantes:DISDIADOCOCINESIAATAXIA APENDICULAR L.CERBELOSA HEMISFRICA Marcha: inestable, con tendencia a caer hacia el lado ms afectado, conaumento de la base de sustentacin. Marcha en tandem imposible.ATAXIA AXIAL L.CEREBELOSA VERMIX
60. 60. SIGNOS MENNGEOS
61. 61. MENINGISMO:Pruebas para descartar un cuadro de irritacin menngea: Examen de la rigidez de la nucaSe colocan ambas manos debajo del occipucio y se procede a flexionar elcuello hasta que la barbilla choque con el esternn.- Dificultad para realizar la maniobra + dolor y espasmos de los msculos delcuello.- Estos signos se observan clsicamente en las meningitis, hipertensinendocraneal y artrosis cervical. Signo de Kerning.- Con el paciente en decbito supino se flexionan la cadera y la rodilla a 90- A continuacin se intenta extender la rodilla completamente.- En caso de meningitis o de una radiculopata, el paciente refiere olor en la parteposterior del muslo y no es posible realizar la maniobra. Signo de Brudzinski.- Con el paciente en decbito supino se procede a flexionar el cuello.- En caso de irritacin menngea, el paciente flexionar de forma inconscienteambas rodillas
62. 62. MENINGISMO
63. 63. !MUCHAS GRACIAS!
64. 64. BIBLIOGRAFA: Exploracin fsica y anlisis de los sndromes neurolgicos-M.Mumenthaler. Neurologa esencial-Netter. Urgencias Neurolgicas-Valentn Mateos Marcos.Elsevier Masson. Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque I: pares craneales,sensibilidad, signos menngeos. Cerebelo y coordinacin-J.G. GarcaBallesteros, J.A. Garrido Robres,A.B. Martn Villuendas Exploracin neurolgica adapatada a la atencin primaria-Jesus PortaEtessam.Hospital Clnico san Carlos. Examen fsico general del sistema nervioswww.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pdguanabo/cap13.pdf Manual CTO 8 edicin de medicina y ciruga. Neurologa yneurociruga