explorarea eritrocitelor 2015

Author: explorediscover

Post on 27-Feb-2018

250 views

Category:

Documents


0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 7/25/2019 Explorarea eritrocitelor 2015

    1/23

    EXPLORAREA ERITROCITELOR

    Sngele este considerat o variant de esut conjunctiv n care substana fundamentaleste plasma care conine n suspensie elemente figurate.

    Exlorarea eritrocitelor reprezint un element indispensabil n explorarea fiecrui

    pacient. Investigarea se limiteaz de obicei la sngele periferic. n cazurile deosebite sestudiaz i mduva !ematopoietic "prin puncie biopsie medular#.

    Hemoglobina (Hb)este o cromoprotein format din patru lanuri de globin legatefiecare de o grupare prostetic $ !emul% care cuprinde un ion de &e'(legat de o molecul de

    protoporfirin I). * molecul de +b leag patru molecule de *'. &unciile +b sunt,$ -ransportul oxigenului de la plmni spre esuturi.$ articip la transportul /*'de la esuturi spre plmni.$ articip la meninerea ec!ilibrului acidobazic n calitate de sistem tampon

    sanguin. 0n adult de 12 3g are o volemie de cca. 4 5 n care se gsesc 622 g +b.

    +b din sngele periferic este un amestec de cca. 4 5 n care se gsesc 622 g +b. +bdin sngele periferic este un amestec de oxi+b% +b redus% carboxi+b% met+b.

    rincipiul metodei +b se dozeaz prin mai multe metode. 7etoda standard de dozare a +b este

    fotometric. 7surarea se face dup !emolizare i transformarea tuturor formelor de +b ncianmet+b. Exist fotometre cu citire vizual sau la care citirea se face automat de o celulfotoelectric.

    7etodele de mare precizie sunt laborioase, gazometrice% spectrofotometrice.8alorile normale ale +b depind de sex% vrst i de populaia studiat. 8aloarea

    medie n populaia de culoare este cu 2%4$9 g:d5 mai mic dect n populaia alb. 5a adult valorile medii sunt,$ la brbat, 94 "(:$'# g:d5$ la femeie, 9; "(:$'# g:d58alorile normale ale concentraiei de +b "dup /ecil textboo3 of 7edicine 1#

    8rsta +b "g:d5#+b

    "mmol:5#9$; zile 9

    '%2'$'%$'%

  • 7/25/2019 Explorarea eritrocitelor 2015

    2/23

    Hematocritul +ematocritul "+t# reprezint volumul procentual al !ematiilor din sngele total"8S-$

    volum sanguin total#.

    +t A 8ol. !ematiilor:8olumul sngelui totalB922

    rincipiul metodei 7etoda Cintrobe const n separarea prin centrifugare n tuburi gradate a

    elementelor figurate de plasm% dintr$o prob de snge de anticoagulant cu ED- sau!eparin% substane care nu modific volumul eritrocitelor.

    8alorile normale ale +t depinde de sex% vrst i populaia studiat.

    8alorile normale ale !ematocritului "dup /ecil -extboo3 of 7edicine 1#8rsta +t

    9$; zile 1F

    ' luni '6$

  • 7/25/2019 Explorarea eritrocitelor 2015

    3/23

    * lun

    0n an ;%

  • 7/25/2019 Explorarea eritrocitelor 2015

    4/23

    Figura nr. 24 - Diagnosticul unei anemii"adaptat dup J. 5ouis#

  • 7/25/2019 Explorarea eritrocitelor 2015

    5/23

    !alori normaleA 62$922 K;@ normocitoz8alori mai mici de 62 K;indic microcitoz%valori mai mari de 922 K;$ macrocitoz% iar nmegacitoz valorile sunt ntre 992$9

  • 7/25/2019 Explorarea eritrocitelor 2015

    6/23

    $ Reticulocito0a sugereaz o scdere a !ematiilor de cauz extramedular"pierderi prin !emoragii acute sau !emoliz# n condiiile unei mduve active care ncearc scompenseze pierderile.

    8alorile procentuale trebuie privite n contextul +b% +t% GE. De exemplureticulocitele de 9F de la un pacient cu +b de > g:d5 nseamn !iporegenerare medular.

    Dinamica reticulocitelor dup instituirea tratamentului indic eficiena lui. Deexemplu ntr$o anemie feripriv sau prin deficit de vitamin ?9'% la cteva zile dupnceperea administrrii factorului deficitar% se observ o reticulocitoz important% aa$numitaMcriz reticulocitarN care confirm diagnosticul i arat c mduva are un potenial bun deregenerare.

    1rotiul de '2nge /eri3eric

    ermite precizarea tipului de anemie aducnd date asupra morfologiei eritrocitare./oloraia frotiului se face cu soluie 7aL$rOnPald$iemsa "panoptic# i la nevoie cu altecoloraii "albastru de metilen pentru evidenierea granulaiilor bazofile% albastru de Gil pentrucorpusculuii +einz#.

    Modificri de mrime- [email protected] eritrocite de talie mare "DE7A6$9' K#. oate exista o macrocitoz

    fiziologic% dar de amploare redus "mai puin de '2F din numrul de eritrocite# saupatologic "anemiile megablastice% anemii !emolitice% boli !epatice cronice% neoplasme#.

    - Megalocitoza indic prezena unor !ematii cu diametrul peste 92$9' K% cumodificri de form i de maturaieQ se ntlnete n special n cazul anemiilormegaloblastice"fig#.

    - Microcitoza se caracterizeaz prin prezena !ematiilor mici% cu diametrul subvalorile normale "DE7 mai mic de 1 K#. pare n anemia feripriv% anemia !emoliticcongenital% talasemie etc.

    -Anizocitoza se definete ca prezena pe frotiul de snge periferic a eritrocitelor cu

    dimensiuni diferite "cu talie variabil#.

    Modificri de formPoikilocitoza reprezint prezena pe frotiu a eritrocitelor cu forme diferite% putnd

    coexista forme normale cu forme patologice "fig. '4#.- anulocite @ sunt microcite cu zon central palid "!ipocromie#% ntlnite

    predominant n anemia feriprivQ- oalocite !eli"tocite#@ au form oval% ntlnite mai ales n eliptocitoza ereditarQ- [email protected] microcite de form sfericQ apar n microsferocitoza ereditarQ-

    %re"[email protected] !ematii n form de secer% falciforme% ce apar n !emoglobinoza S"!emoglobina anormal S va precipita sub forma unor cristale lungi% conferind acest aspect!ematiilor#

    - &ematii 'n (semn %e tras la )int*[email protected] sunt evideniate n talasemii% prezentnd orepartiie particular a !emoglobinei% n centru i la periferie% ntre care se afl o zon clarQ

    - acantocite @ sunt !ematii cu marginea neregulat% cu spiculi pe suprafa"acantocitoz#Q

    - sc&[email protected] fragmente de eritrocite ce se ntlnesc n anemii !emoliticeQknitocite !eritrocite ,ciu"ite+#@ sunt !ematii din care s$a desprins un fragmentQ apar n

    urma expunerii eritrocitelor la traumatisme importante "proteze valvulare% anemii !emoliticemicroangiopatice#.

  • 7/25/2019 Explorarea eritrocitelor 2015

    7/23

    Modificrile de culoare apar n condiiile unei ncrcri slabe cu !emoglobin a!ematiilor sau n cazul creterii volumului sau grosimii eritrocitului "ceea ce d impresia falsa unei supeancrcri cu !emoglobin#. 7odificrile de culoareconstau n,

    - &i"ocromie @ se caracterizeaz prin prezena de eritrocite palide% cu ncrcaresczut cu !emoglobin. Se ntlnete n anemia feripriv

    -&i"[email protected] este o imagine fals dat de creterea nlimii !ematiei% cu dispariia

    zonei centrale clare. Se observ n anemiile megaloblastice% microsferocitoz.

    Figura Varia)ii %e $orm* i m*rime a eritrocitelor

  • 7/25/2019 Explorarea eritrocitelor 2015

    8/23

    - anizocromie @ presupune prezena pe acelai frotiu a !ematiilor !ipocrome inormocrome

    - "olicromato$ilia i bazo$ilia reprezint prezena pe frotiul de snge periferic deelemente tinere% incomplet maturate. Gormal% acestea reprezint 9$'F. 8alori crescute apar nanemii !emolitice.

    Incluzii intraeritrocitare4 n cazuri patologice pot apare corpusculi intraeritrocitari.- granula)ii bazo$ile @ sunt granule mici% constituite din agregate ribozomale% de

    culoare albastr sau albastru$violaceu% rspndite pe toat suprafaa eritrocitului% care apar ntalasemii i intoxicaii cu plumbQ

    - cor"usculii /[email protected] sunt resturi de cromatin nuclear% rotunzi% deni% cu diametrulde 9$;K% de coloare albastru nc!is sau violet. Se ntlnesc n anemiile !emolitice%megaloblastice.

    - inele [email protected] formaiuni subiri filamentoase% n form de inel sau de cifra 6%azurofile dispuse la centrul sau la periferia !ematiei. par n anemiile aplastice i anemiilegrave din neoplasm.

    - cor"usculi Heinzsunt granule mici% rotunde% aezate spre periferia celulei% colorate

    cu colorani vitali "albastru de nil% violet de metil#. Heprezint agregate intraeritrocitare de!emoglobin denaturat oxidativ ce pot apare n eritroenzimopatii "deficit de glucozo$>$fosfatde!idrogenaza% deficit de glutation$reductaza etc.#% !emoglobinopatii precum i nintoxicaiile cu substane met!emoglobinizante "nitrii% nitrai% antimalarice de sintez#.

    Denumirea Descrierea 7ecanismul de apariiecantocit '$92 spiculi inegali%

    rotunjii% aezai neregulat pesuprafa

    lterarea structurii lipidicea membranei,

    $ +epatopatiealcoolic

    $ betalipoproteinemie

    $ Dup splenectomie$ Sindroame demalabsorbie

    nulocit sau leptocit rosime redus% +bdispus la periferie ca un inel i

    zona central palid

    ncrcarea sczut a!ematiei cu +b,

    $ -alasemie$ nemie feripriv

    Eritrocit in semn de trasla tinta sau celul n int

    e frotiu cnd !ematia seusuc apare forma de celul n

    int% cu o zon colorat ncentrul zonei !ipocrome

    $ Exces de suprafamembranar prin alterarea

    structurii lipidice, sindroame decolestaz% deficit 5/-

    $ Slab ncrcare cu+b, talasemie% anemie feripriv

    $ Dup splenectomieDacriocit Hac!et de tenis sau

    lacrim% cu o extremitate alungit

    $ -alasemie$ 7etaplazia

    mieloid cu mielosclerozDrepanocit sau celul nform de secer

    Secer sau formeneregulate, virgul% bastona% cu

    spiculi

    $ Siclemie saudrepanocitoz, +b

    S precipit n formadeoxigenat% iar cristalele

    deformeaz membranaEc!inocit sau !ematie 92$;2 prelungiri scurte pe $ 0remie

  • 7/25/2019 Explorarea eritrocitelor 2015

    9/23

    crenelat suprafa% dispuse ec!idistant.Seamn cu ariciul de mare.

    $ Deficit de piruvat3inaz$ /ancer gastric

    $ -ransfuzie recent cusnge

    *valocit sau eliptocit +ematie ovalar% mai

    mult sau mai puin alungit

    $ Dac sunt rare% nu

    au semnificaie patologic$ Eliptocitozereditar$ nemii

    megaloblasticeSc!izocit Dimensiuni mici "'$%64 micromol:5. Sideremia scade n,$ nemia feripriv$ nemia din bolile inflamatorii$ Diverse neoplazii.

    5atura#ia tran'3erinei i CTL1 &orma ionizat a &e este toxic pentru organism. &e circul n plasm legat de

    transferin "siderofilin#% o betaglobulin sintetizat !epatic. Saturaia fiziologic atransferinei este n medie de ;2F. n anemia feripriv saturaia transferinei scade% uneori sub92$94F.

    /-5& "capacitatea total de legare a &e# reprezint cantitatea maxim de &e carepoate fi transportat de transferina din 922 m5 ser.

    $ Gormal /-5& este de '42$

  • 7/25/2019 Explorarea eritrocitelor 2015

    16/23

    $ uncia medular este dificil de interpretat datorit modificrilor produse de boalade baz.

    /oloraia erls arat aspectul caracteristic,$ 7acrofagele conin depozite de &e normale sau n exces.$ Sideroblatii sunt sczui. Gu se cunoate mecanismul exact prin care

    sideroblatii sunt mpiedicai s preia &e din macrofage. Se presupune c ar fi implicat I59.

    Sideremia i /-5&$ Sideremia are valori sczute% ceea ce duce la diagnosticul eronat de anemie

    feripriv.$ /-5& nu crete ca n anemia feripriv pentru c transferina circulant este

    sczut% posibil prin catabolizarea la nivelul focarului inflamator.

    &eritina seric &eritina este normal sau crescut% fcnd diagnosticul diferenial cu anemia

    feripriv n care feritina este sczut.

    ;ETA+TALA5E"IA -alasemiile sunt un grup de !emoglobinopatii transmise autosomal recesiv%

    caracterizate prin deficitul de sintez al lanurilor alfa sau beta ale +b. &orma cu impactmedical i social important este beta$talasemia major sau anemia /ooleL.

    Deficitul de sintez a lanurilor beta duce la scderea +b 9% care reprezint =1F din+b dup primul an de via. Deficitul de +b 9 este suplinit prin creterea sintezei de +b &"fetal#. cesta nu este suficient i apare un sindrom anemic sever% de '$> g:d5% care necesittransfuzii periodice. n timp% transfuziile suprancarc organismului copilului cu fier caresatureaz macrofagele i apoi se depune n organe i esuturi% producnd !emosiderozsecundar i n final moartea.

    5anurile alfa rmn n exces n !ematii i precipit sub form de corpi +einz.+ematiile cu corpi +einz sunt lizate rapid n splin.

    Indicii eritrocitari i morfologia !ematiilor nemia este !ipocrom microcitar. &rotiul arat,$ 7arcat anizocitoz i poi3ilocitoz$ +ematii n int$ 0mbre eritrocitare "membrane de !ematii lizate care nu mai conin +b#$ Elemente nucleate ale seriei roii n periferie.$

    +ematii cu corpi +einz "laniri alfa precipitate#Heticulocitele i mduva !ematogen$ Heticulocitele sunt uor crescute% dar insuficient pentru a compensa anemia.$ 7duva prezint !iperplazia liniei roii.$ Depozitele de &e sunt crescute din cauza transfuziilor repetate care

    suprancarc organismul cu &e.

    Sideremia% saturatia transferinei i /-5&$ Sideremia este crescut din cauza transfuziilor repetate.$ -ransferina este aproape complet saturat cu &e.$

    /-5& este sczut.

  • 7/25/2019 Explorarea eritrocitelor 2015

    17/23

    &eritina seric &eritina are valori foarte mari.

    Electroforeza +b Electroforeza +b este un element de baz pentru diagnosticul tipului de talasemie.

    spectul electroforezei este,+b 9 A scazuta+b & A crescuta+b' A crescuta n forma beta$talasemia majora "boala /**5EY# forma severa% exist o slab

    sintez de lanuri beta. spectul electroforezei este,+b 9 A 92$;1 F+b & A >2$=2 F+b ' A 9$; Flte modificri$ Durata de via a !ematiilor este sczut prin !emoliz.$ +ipersplenismul care se instaleaz n timp produce neutropenie i

    trombocitopenie.

    ANE"IILE "ACROCITARE NOR"OCRO"E + "E&ALO;LA5TICE

    cest grup de anemii apare prin deficitul de vitamin ?9' sau de acid folic./aracteristicile !ematologice sunt,

    $ ancitopenia.$ -ransformarea megaloblastic a mduvei.$ 7ielopoieza ineficient% adic distrugerea n mduv a elementelor imature din

    cauza defectelor structurale.Indicii eritrocitari i morfologia !ematiilor nemia este normocrom. +ematiile care ies din mduv sunt macrocite "8E7 A

    922$9'2 fl# care sunt distruse rapid n circulaie. &rotiul are modificri caracteristice,$ 7acroovalocite cu diametrul de 9'$9< microni.$ /elule bine colorate% fr zona cental mai desc!is.

    Heticulocitele i mduva !ematogen$ Heticulocitele au valori sczute.$

    n mduv seria roie este !iperplazic. Indicele :E devine 9,9.$ -oate liniile medulare au modificri megaloblastice.

    lte modificri$ 5eucopenie cu neutropenie. /rete proporia neutrofilelor !ipersegmentate.$ -rombocitopenie moderat ntre 42222$922222:mm;.$

    !ITA"INA ;,?DI ACI%8L 1OLIC

    a. !ozarea $itaminei %&' !ALORI NOR"ALE: ,

  • 7/25/2019 Explorarea eritrocitelor 2015

    18/23

    !ALORI NOR"ALE: +,* ng>ml

    c. Testul Sc#illing @ este folosit pentru a stabili cu certitudine diagnosticul de anemiepernicioas. ermite identificarea unui nivel sczut sau absent al factorului intrinsec /astle nsucul gastric.

    -estul Sc!illing msoar capacitatea individual de absorbie a ciancobalamineiadministrat oral. -estul se efectueaz astfel,

    $ se administreaz pacientului pe cale oral 9 Kg de ciancobalamin marcat radioactivcu /o46Q

    $ concomitent se injecteaz i.m. a 9222 Kg ciancobalamin neradioactiv "pentrusaturarea proteinelor plasmatice transportoare% ceeac ce are drept consecin excreiaunei proporii crescute de ciancobalamin radioactiv n urin#

    $ se determin n urina din '< de ore cantitatea de vitamin ?9'marcat.Normalse excret peste 6$92F din doza radioactiv administrat.

    n caz de absorbie deficitar excreia este mai mic de 6F din doza administrat. nanemia ?iermer excreia urinar este de obicei sub 4F.

    Dac testul este anormal se efectueaz o a %oua eta"*. Se administreaz oral factorintrinsec i vitamin ?9'marcat radioactiv.

    $ dac excreia urinar a vitaminei ?9' marcate radioactiv rmne n continuareanormal exist o afectare a ileonului terminal sau o proliferare bacterian crescutQ

    $ dac excreia se normalizeaz se pune diagnosticul de anemie pernioas.

    Te'tele '/eci3ice /entru de3icitul de 6itamin ;,?$ Givelul seric al vitaminei ?9' se determin radioizotopic. El este normal de

    942$

  • 7/25/2019 Explorarea eritrocitelor 2015

    19/23

    ANE"IILE APLA5TICE plaziile medulare au diverse cauze% dar toate se caracterizeaz prin pancitopenie.

    Indicii eritrocitari

    De obicei anemia este norocrom normocitar.

    Heticulocitele i mduva !ematogen$ Heticulocitele sunt mult sczute. 7ulte reticulocite au aspect imatur datorit

    diabazei precoce.$ 7duva are celularitate sczut. /aracteristic este faptul c celulele normale

    !ematopoietice sunt nlocuite cu esut grsos.

    /inetica fierului Sideremia i saturaia transferinei sunt crescute.

    5eucocitele 5eucopenia se produce mai ales prin neutropenie.$ 7G sub 422:mm; semnific aplazie sever.$ 7G sub '22:mm; semnific risc vital prin sensibilitate la infecii.$

    -rombocitele -rombocitopenia este constant. 8alorile pot s scad n zonele de pericol vital% de

    '2222$;2222:mm;.

    Anemia /o't$emoragic acut nemia post!emoragic acut se instaleaz n urma scderii rapide i importante a

    masei sanguine produs printr$o !emoragie intern sau extern. n cazul sngerrilor mici irepetate se ajunge la anemie feripriv.

    Severitatea !emoragiei nu poate fi evaluat n primele ore n funcie de valorile +b%+t i GE pentru c iniial organismul compenseaz pierderea prin mobilizarea sngelui dinorganele de depozit. Sngele din depozitele splenice% !epatice i cutanate este concentratastfel c !emograma primelor minute dup !emoragie poate s arate valori mari care scaddup aceea prin !emodiluie. /ompensarea !ipovolemiei se face n principal prin atragereaintravascular a apei din interstiiu. cesta este un proces lent care dureaz '

  • 7/25/2019 Explorarea eritrocitelor 2015

    20/23

    Indicii eritrocitari i morfologia !ematiilor n lipsa altor patologii asociate% anemia este normocrom normocitar. e frotiu odat cu reticulocitoza apar macrocitoz i policromatofilie% pentru c

    reticulocitele sunt ceva mai mari dect !ematiile adulte i conin resturi de acizi nucleici. n

    anemiile foarte severe pot apare eritroblati "elemente nucleate# n periferie.

    7duva !ematogen Dup ;$4 zile de la !emoragie apare !iperplazie eritroid.

    53erocito0a ereditar Sferocitoza ereditar este o anemie !emolitic prin defect de membran cu

    transmitere autosomal dominant. Ea se caracterizeaz prin !emoliz extravascular crescutdin cauza formei sferice a !ematiilor i prin scderea rezistenei osmotice a !ematiilor.

    Indicii eritrocitari i morfologia !ematiilor$ nemia este normocitar normocrom.$ &rotiul furnizeaz diagnosticul prin prezena sferocitelor care reprezint '2$

    '4F "uneori 42F# din totalul !ematiilor. Sferocitele apar la microscopul optic cu diametrulmai mic i cu centrul !ipercrom prin dispariia depresiunii centrale.

    Heticulocitele Heticulocitele sunt crescute n funcie de intensitatea !emolizei.

    -estul rezistenei globulare Introduse n soluii !ipotone% !ematiile se !iper!idrateaz i n final !emolizeaz.$ +emoliza normal ncepe n soluia de Ga/l de 2% a lanului beta este nlocuit cu valina. Hezult +b S care este o +binstabil pentru c n stare redus "deoxigenat# este de 42 de ori mai puin solubil dect +b redus.

    n condiii de !ipoxie +b S precipit deformnd !ematiile% care iau diverse forme%dintre care cea mai cunoscut este forma de secer. +ematiile deformate i rigide sunt!emolizate n splin i produc ocluzii vasculare.

    Indicii eritrocitari i morfologia !ematiilor nemia are valori de 4$99 g:d5. +ematiile sunt normocrome normocitare. e frotiu

    apar !ematii n form de secer "drepanocite#% cu coluri% sc!izocite% !ematii n int.

    Heticulocitele i mduva !ematogen

  • 7/25/2019 Explorarea eritrocitelor 2015

    21/23

    $ nemia este regenerativ% cu reticulocitoz ntre 4$'4F.$ 7duva prezint !iperplazia seriei roii cu inversarea raportului :E.

    Electroforeza +b 5a p+ alcalin +b S migreaz mai lent dect +b i ocup o poziie intermediar

    ntre +b i +b '.$ 5a !omozigoi +b S reprezint peste 62F.$ 5a !eterozigoi +b S reprezint '2$

  • 7/25/2019 Explorarea eritrocitelor 2015

    22/23

    Sunt produse Ig anti!ematie care acioneaz optim la ;1Z/. n cazuri rare +I la cald se asociaz cu o trombocitopenie% producnd sindromul

    Evans.

    +I la rece

    Sunt produse de Ig7 anti!ematie care acioneaz optim la '2$'4Z/. e frotiu apar agregate de !ematii caracteristice produse prin autoaglutinarea de ctre

    Ig7. glutinarea este stimulat prin rcirea sngelui.

    EXPLORAREA POLICITE"IILOR -ermenul de policitemie se folosete cnd +t depete la brbat 4'F i la femeie

    :mm;.$ +t este cuprins cel mai frecvent ntre >2$='F.$ +b este cuprins cel mai frecvent ntre 96$'< g:d5.$ &rotiul arat uoar anizocitoz% poi3ilocitoz i policromatofilie.$ Heticulocitele sunt normale.$ 8S+ este sczut la 9$' mm:!.$ 7asa eritrocitar este crescut peste ;' m5:3gc la femeie i peste ;> m5:3gc

    la brbat.

    5eucocitele$

    5eucocitoza apare la 62F din cazuri% cu valori ntre 9'$'4B92;

    :mm; pn la42$922B92;:mm;.$ Sunt crescute predominent neutrofilele i mai puin eozinofilele% bazofilele i

    monocitele.$ n periferie apar granulocite imature.$ &osfataza alcalin leucocitar este crescut.

    -rombocitele$ -rombocitoza ntre

  • 7/25/2019 Explorarea eritrocitelor 2015

    23/23

    $ 7duva are aspect de panmieloz "proliferarea tuturor elementelor celulare#.$ redomin !iperplazia eritroblastic.$ Gumrul de mega3ariocite este crescut

    lte modificri$ 8olemia crete pn la 6$92 5. +ipervolemia apare datorit volumului

    eritrocitar crescut.$ 8scozitatea sngelui crete de 4$6 ori i predispune la ocluzii vasculare.$ Saturaia sngelui arterial este normal "peste ='F# spre deosebire de

    poliglobuliile secundare n care este sczut.$ Givelul vitaminei ?9' serice i capacitatea serului de legare a vitaminei ?9'

    sunt crescute pentru c este crescut nivelul transcobalaminei III sintetizat.