EXPLORAREA DE LABORATOR A HEMOSTAZEI

1

DEFINITIE Hemostaza spontanap mecanism major de aparare locala-

oprire

sangerare post lezare vas mic / mijlociu proces biologic activ initiat de injuria endoteliului vascular; implica activitatea combinata a factorilor vasculari, plachetari, factorii coagularii

Etape: initiere p vas lezat: expunere colagen, activare trombocite amplificarep generare exploziva trombina in prezenta factor plachetar 3 formare dop fibrino-plachetar p scindare fibrinogen, polimerizare monomeri fibrina consolidare dop si disolutie dop p consolidare prin fact XIII, disolutie prin fibrinoliza

2

CLASIC:

hemostaza primara / timp vasculoplachetar p dop plachetar instabil hemostaza secundara / coagulare p dop fibrinoplachetar stabil

coagularea si activitatea plachetara se desfasoara in paralel, in etape succesive si se interconditioneaza

3

HEMOSTAZA PRIMARA timpul vascular vasoconstrictie reflexa p scade pierderea sange, favorizeaza aderarea si agregarea trombocitelor vasodilatatie colaterale p irigatia zonei afectate endoteliul vascular rol in limitarea coagularii la locul injuriei p exprima inhibitori ATIII, TFPI (inhibitor factor tisular) care inactiveaza proteazele din vecinatatea endoteliului normal inhiba agregarea plachetara depinde de calitatea vasului

timpul plachetar reprezentat de etapele ce duc la activarea, aderarea si agregarea plachetara depinde de numarul si integritatea functionala a trombocitelor4

HEMOSTAZA SECUNDARA Se refera la cascada de reactii enzimatice ce au ca rezultat final conversia fibrinogenului in fibrina. Defecte al hemostazei secundare scad productia de fibrina si scad stabilitatea dopului plachetarp hemoragii tisulare, hemartroze, etc (ex: hemofilii) ETAPE: TROMBOPLASTINOFORMAREA p tromboplastina activa completa = protrombinaza TROMBINOFORMAREA p trombina transforma ulterior fibrinogenul in fibrina FIBRINOFORMAREA pmonomeri p polimeri fibrina

5

FACTORII COAGULARII1. Zimogeni sintetizati hepatic, vitamina K dependenti:

F II protrombina F VII - proconvertina procoagulanti F IX- Christmas (hemofilia B) F X Stuart Prower Proteina C anticoagulant, cofactor proteina S ! Formele activate ale fact VII, IX, X, asociaza cofactori specifici pt indeplinirea rolului in cascada coagularii: VIIa factor tisular, IXa VIIIa, Xa Va. ! Trombina actioneaza direct asupra fibrinogenului ca fact procoagulant; in asociere cu trombomodulina p anticoagulant prin activarea proteinei C.

6

FACTORII COAGULARII2. Cofactori solubili: F V proaccelerina F VIII antihemofilic A F von Willebrand molecula carrier pt FVIII Proteina S anticoagulant, cofactor clivare si inactivare Va, VIIIaprocoagulanti

3. Factori de contact:F XI activat in vitro de F XII, in vivo nu necesita obligatoriu factorii de contact, poate fi activat de trombina de pe supraf plachetara F XII - Hageman Responsabili de activarea de HMWK(kininogen) - Fitzgerald contact a coagularii Prekalikreina- Fletcher Factorul tisular TF (III, tromboplastina tisulara) p factor major de initiere coagulare in asociere cu VIIa

4. Cofactori celular asociati:

5. Fibrinogenul (F I) 6. F XIII stabilizator fibrina7

FACTORI INHIBITORI / REGLATORI Inhibitorul caii factorului tisular- rol inhibitor pt fact Xa si VIIa/TF Antitrombina III ATIII- blocheaza situsurile active ale trombinei, fact Xasi IXa

Proteina C sinteza hepatica, activata de complexul trombinatrombomodulina, actioneaza ca si cofactor pt proteina S in inactivarea factorilor Va, VIIIa

Proteina S sintetizata hepatic, asociaza proteina C si Ca in reglareacoagularii

Trombomodulina- gp sintetizata de celula endoteliala, leaga E-trombinaschimbandu-I specificitatea de substrat

8

CASCADA COAGULARII

HMWK

Ca

VIII

VIIIa

9

FIBRINOLIZA: Procesul de lizare a cheagului de fibrina sub actiunea sistemului fibrinolitic Enzima cheie: plasmina p forma activa a plasminogenului eliberat de cel. endoteliale activate Activatorii plasminogenului endogeni: activatorul tisular p t-PA, activator tisular urokinaza-like p uPA exogeni: streptokinaza, APSAC (acyl-plasminogen complex) intrinseci: XIIa, trombina, kalikreinaPLAS I GEACTIVAT RI

PLAS I A

FI RI A

PR

USI EGRA ARE FI RI A (P F)10

TULBURARI ALE HEMOSTAZEIANOMALII PLACHETARE CANTITATIVE (q) - TROMBOCITOPENIIqPRODUCTIE: Ereditare Fanconi, trombocitopenia ereditara Dobandite- anemia aplastica, radiatii, viroze, etc DISTRUGERE NONIMUNOLOGICA: Purpura trombotica trombocitopenica, Arsuri severe, circulatie turbulenta, etc DISTRUGERE IMUNOLOGICA: Purpura trombocitopenica idiopatica, medicament indusa, HIV, etc.

ANOMALII PLACHETARE CANTITATIVE (o)- TROMBOCITOZE PRIMARE: Trombocitemia esentiala, sindroame mileoproliferative SECUNDARE: Boli maligne, inflamatorii acute si cronice, pierderi acute sange, splenectomia, etc.

11

ANOMALII PLACHETARE CALITATIVE- TROMBOPATII

EREDITARE

ANOMALII GP MEMBRANARE: Trombastenia lanzmann (deficit P Iib/IIIa), sd Bernard-Soulier (deficit PIb/IX, V), pseudoboala von Willebrand (defect P Ib) ALTELE: Anomalii granule, ale activitatii coagulante plachetare, etc

DOBANDITE: remie, Ac antiplachetari, sd mieloproliferative, disproteinemii, etc ANOMALII VASCULARE PURPURA NONPALPABILA staza venoasa cronica, , purpura senila, exces de glucocorticosteroizi, infectii, neoplasme, CID, etc PURPURA PALPABILA vasculite (Henoch-Schonlein, colagenoze, hipersensibilitate medicamentoasa, etc) -disproteinemii (crioglobulinemie, macroglobulinemia Waldenstrom, etc) -Teleangiectazii (boala Rendu-Osler, sd CREST, etc)

12

ANOMALII ALE COA ULARII CON ENITALE: SINTEZA DEFICITARA FACTORI hemofilia A (q F VIII), hemofilia B (q F IX), deficit ereditar de protrombina, deficit ereditar F V parahemofilia Owren, deficit F VII, X, XI (hemofilia C), factori de contact afibrinogenemia, hipofibrinogenemia boala von Willebrand deficit F VIII DOBANDITE: Deficit vitamina K, boli hepatice, sd nefrotic, anticoagulanti lupici ANOMALII ALE FIBRINOLIZEI CID, hiperfibrinoliza EXCES HEMOSTAZA Tromboza, stari de hipercoagulabilitate

13

TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI (dupa Teodorescu-Exarcu)HEMOSTAZA PRIMARA HEMOSTAZA SECUNDARATROMBOPLASTINOFORMAREA TROMBINOFORMAREA FIBRINOFORMAREAT TROMBINA T QUICK REZISTENTA VASCULARA TIMP SANGERARE COAGULARE GLOBALA

CONSUM PROTROMBINA

NR, FCT TROMBOCITE

TROMBELASTOGRAMA

TIMPUL TROMBODINAMIC FIBRINOLIZA

RETRACTIA CHEAGULUI LIZA CHEAGULUI SANGUIN

14

EXPLORAREA GLOBALA A HEMOSTAZEI1. TIMPUL DE SANGERARE p TS METODA DUKE p dezinfectare lob ureche sau pulpa deget inelar, intepatura de 3-4 mm adancime, tamponare cu hartie de filtru din 30 in 30 de secunde pana la oprirea sangerarii.

Normal = 2-4 minute METODA IVY p incizie pe fata anterioara a antebratului sub o presiune constanta de 40 mm Hg obtinuta cu manson tensiometru, cronometrare timp necesar hemostazei; incizie standard greu de obtinut. Normal = 4 10 minute Testul de toleranta a aspirinei prelungeste TS la cei la limita; discutabil

TS alungit orienteaza catre o vasculopatie, trombocitopenie, alterare fct Tr (aspirina) si mai rar catre o coagulopatie.2. NUMAR TROMBOCITE SI EXPLORARE FUNCTIONALA TROMBOCITE15

!TS: reproductibilitate dificila, standardizare dificila este inconstant modificat in anomalii de vas scade usor odata cu inaintarea in varsta nu exista corelatii intre TS si pierderile de sange intravisceral test primar de screening de ale carui limite trebuie sa tinem cont

16

EXPLORAREA TIMPULUI VASCULO-PLACHETAR1. EXPLORAREA REZISTENTEI VASCULARE PROBA VENTUZEI decompresiune a unei suprafete cutanate cu ajutorul unei palnii de sticla sau ventuze conectate la o pompa aspiratoare si manometru cu mercurp se determina momentul de aparitie si numarul de petesii aparute ca rezultat al decompresiunii. Rezistenta capilara normala p nu apar petesii pana la o decompresiune de 20-25 mm Hg la adult, 30 mm Hg copil. PROBA RUMPELL-LEEDE tensiometru aplicat deasupra cotului si se ridica presiunea la o valoare intre presiunea sistolica si cea diastolica timp de 5 minute. Rezistenta capilara normala p nu apar petesii. Fragilitate capilara cu atat mai mare cu cat numarul si intinderea petesiilor sunt mai mari. Intrucat rezistenta si permeabilitatea capilara depind de integritatea morfologica si functionala a vasului dar si de numarul si calitatea trombocitelor, proba ventuzei si Rumpell-Leede sunt positive atat in vasculopatii cat si in afectiuni plachetare.17

2. EXPLORAREA PLACHETARA Numar trombocite p manual cu camera de numarat sau automat N = 150 000 300 000/mm3; < 75 000/mm3 p mai frecvent purpura Paraproteinemii, aglutinine la rece, membrane de dializa, plachete gigant pot genera falsa Tr-penie p necesara numaratoare manuala

Aspect morfologic p frotiu de sange recoltat pe anticoagulant care nuimpiedica agregarea, colorat May runwald-Giemsa: dimensiuni, culoare, forma, formare agregate

Masurare volum plachetar (MPV) este crescut in boli asociate cu turnoverplachetar crescut, scazut in cazul bolilor cu productie scazuta de plachete. Determinare influentata de temperatura, duarat stocare, anticoagulant, dificil de standardizat.

Durata de viata p nu de rutina, marcaj radioactiv18

Agregabilitatea plachetara pmetode directe (stimulare cu ADP) sauindirecte (ADP eliberat de plachete in contact cu colagen, epinefrina) p studiul agregarii pe lama sau cu agregometru (fotometru care masoara transparenta plasmei dupa formarea agregatelor Tr in produsul biologic testat, comparativ cu un etalon)

Aderarea plachetara p test Salzman=trecerea cu debit constant asangelui venos printr-o coloana de perle de sticla si determinarea nr Tr inainte si dupa trecere

PFA-100 (platelet function assay)- masoara timpul de inchidere a uneiaperturi intr- o membrana acoperita cu colagen/ADP sau colagen/epinefrina test in vitro pt functia plachetara

19

Activitatea cofactorului ristocetinic:ristocetina este antibiotic ce induce agregarea Tr dependent de fact VIII si von Willebrand (FvW) Plasma de cercetat + ristocetinap se urmareste clarificarea amestecului in cuva de cercetat Se obtine transparenta crescuta fata de etalon in boala von Willebrand tip IIB (anomalie structural functionala ce intensifica proprietatile tromboaglutinante) si in pseudo-boala von Willebrand (anomalie structurala receptor Tr pt FvW ce ii creste afinitatea pt FvW).

Dozarea FvW:

Dozare nivel antigen vW electroimunodifuzie, ELISA, latex-immunoassay Analiza cofactorului ristocetinic Analiza multimerilor de FvW prin imunoelectroforeza bidimensionala Analiza activitatii de legare la colagen20

Activitatea cofactorului ristocetinic si nivelul FvW in hemostaza primaraBoala in cauza B von W tip III B von W tipIIB B von W tip I, IIA Pseudo-B von W Sd. Bernard Soulier Activitatea CoF Ristocetinicqq ooo q ooo qq

FvWqqq q prin consum

dg dificil, nivel FvWbnq prin consum

N

21

TIMP PLASMATIC - PROBA UTILIZATASange recoltat pe sodiu-citrat ca anticoagulant

Proba pacientului: plasma p contine fibrinogen , saraca in trombocite ser p nu contine fibrinogen

Centrifugare pt separare Er, Tr, L si plasma plasma Tr, L Er plasma

8/7/2011

22

EXPLORAREA TIMPULUI PLASMATICEXPLORARE COAGULABILITATE GLOBALA

TIMPUL DE COAGULARE (TC)-Lee-White: timp coagulare sange venos in eprubeta hemostaza, la 370; n=8 12 min. Evalueaza calea intrinseca, sensibilitate scazuta. TIMPUL HOWELL (TH) ptimp coagulare plasma decalcificata (recoltare pe sodiu citrat) dupa recalcificare, la 370 p cronometrare timp formare cheag fibrina Evalueaza calea intrinseca, punct de pornire FXII activat de supraf electronegativa a eprubetei (1,10-2,10 min)p nu deceleaza tulburari minore coagulare TESTUL DE TOLERANTA LA HEPARINA (TTH) p timp coagulare plasma oxalatata + dilutii succesive heparina

TIMP HOWELL

TEST DE TOLERANTA LA HEPARINA

TIMP DE CEFALINA / PTT

- heparina creste sensibilitatea timpului de coagulare plasma recalcificata provocand dezechilibru factori coagulanti/anticoagulanti (dificultati tehnice) - indice coagulabilitate: IC= timp coagulare martor/timp coagulare plasma cercetat (0,8-1,2 p coagulabilitate normala) < hipocoagulabilitate; > hipercoagulabilitate

Timpul de cefalina sau de tromboplastina partiala (PTT)exploreaza coagulareaintrinseca + comuna timp recalcificareplasma saraca in trombocite cu suspensie cefalina (tromboplastinapartiala cu actiune similara factorului III plachetar)p n=70-110 s valori normale in diateze hemoragice de natura plachetara (Tr este exclus din test, plasma saraca) prelungire in deficit factori tromboplastinicisau al complexului protrombinic

PTT aPTT

24

Timpul de tromboplastina partiala activata (aPTT)cefalina (tromboplastina partiala) + plasma cercetata expusa la suprafete incarcate negativ (activata) , aceasta fiind diferenta fata de PTTpn=40-60 s

APTT o deficit factori coagulare IX, XI, VIII, XII, PK, HMWK, sau prezentainhibitori -aPTT descopera inhibitorii obisnuiti: anticoagulanti lupici, Ac anti-fosfolipid care interfera cu reactivul fosfolipidic folosit in reactiep diluarea plasmei scade concentartia inhibitorilor si aPTT tinde sa scada -aPTT folosit pt monitorizarea terapiei cu heparina: aPTT=1,5-2,5x timp referinta

25

CONSUMUL DE PROTROMBINA

EXPLORAREA ETAPELOR COAGULARII I. TROMBOPLASTINOFORMAREATROMBOPLASTINO FORMAREA

DETERMINAREA TIPULUI DE HEMOFILIE TEST GENERARE TROMBOPLASTIN A

Timp de consum de protrombina (TCP)= sercercetat+tromboplastina calcica +plasma adsorbita sau fibrinogen p n= 30 sec investigheaza formarea protrombinazei pe cale intrinseca

este singurul test care se lucreaza pe ser si singurul la care valorile scazute sunt patologice evidentiaza indirect deficite factori coagulare XI, IX, VIII Mecanism: protrombina reziduala din ser se transf in trombina in prezenta troboplastinei calcice. Deficit al formarii protrombinazei (IX, XI, VIII) face sa ramana cant mare de protrombina care in prezenta tromboplastinei calcice formeaza cheagul mai rapid.

Teste de corectie constau in refacerea timpului Howell si aPTT cu reactivi ce contin factorul

considerat deficitarReactivii folositi sunt: plasma normala proaspata contine toti factorii (PN) plasma normala proaspata adsorbita pe sulfat de bariu contine F VIII si XI (PAD) ser vechi contine F XI si IX (SV) cefalina in suspensie (C) daca se lucreaza T Howell, aici participa si Treprubeta Reactiv Corectia testului

E1PN

E2PAD

E3SV

E4C Deficit de factor

+ + + +/-

+ + -

+ + -

+ -

VIIIHemofilia A

IXHemofilia B

XIHemofilia C

Fp3Inhibitori protrombina za 27

EXPLORAREA ETAPELOR COAGULARIITIMP QUICK FACT II TEST KOLLER TROMBINOFORMAREA PTT FACT II, VIIDETERMINARI DIFERENTIATE FACTORI COMPLEX PROTROMBINIC

FACT V

FACT VII, X

FACT VII

FACT X

28

II. TROMBINOFORMAREA

timpul Quick / timp protrombina =plasma de cercetat (citratata, fara Tr post centrifugare la 2500 g, 15 min) + tromboplastina calcica p n= 11-15 sec.

T QUICK

VII

evalueazafactorii II, V, VII, X, trombino, fibrinoformarea pcale extrinsecao - deficit II, V, VII, X, deficit vit K, hipo/afibrinogenemiiprotrombine time ratio (PTR)=timp protrombinapacient/timp martor (PTR =1 la n, =1,5-2,5 la cei cu anticoagulante orale)

INR= International Normalized Ratio

X II VFIBRINOGEN

INR = PTRISI = 0,5-1,5 (ISIinternational de sensibilitate)

index > 1,5 - hiopcoagulabilitate

INR=2-3 la subiecti sub anticoagulant < 2 risc tromboza >3 risc hemoragie

29

Testul Koller = vitamina K parenteralla subiecti TQ o + determinare TQ TQ normal p deficit aport sau absorbtie vitamina K TQ alungit p defect de utilizare Timp Quick si timp partial

tromboplastina in paralel = caleextrinseca + intrinseca

Vit F II protrombina F VII - proconvertina F IX- Christmas (hemofilia B) F X Stuart Prower

Testul generarii de tromboplastina:plasma normala adsorbita (V, VIII, XI, XII) ser normal (IX, X, XI, XII) plachete (factorul III lipoproteic) 2 din reactivii de mai sus + 1 componenta pacient p identificare defect in ser, plasma, trombocit

+ Cap tromboplastina

30

Algoritm de diagnostic utilizand teste de coagulabilitate globalaaPTTo

TQ (timp protrombina) No

Deficit de factoriCALE INTRINSECA

XII, XI, IX, VIII NCALE EXTRINSECA

VII (parahemofilia Alexander)o oCALE COMUNA

X, V, II, I DEFICIT MULTIPLU (coagulopatie dobandita)

31

Teste de diferentiereT Quick alungit pune problema de deficit de factor pe calea extrinseca sau comuna p teste de diferentiere Timpii de factori / activitate F constau in refacerea timpului de protrombina in prezenta unor reactivi ce contin exces de factori ai coagularii cu exceptia celui presupus deficitar. Reactivi: plasma proaspata adsorbita (PAD) = plasma tratata cu BaSO4, fosfat tricalcic, AlOH contine VIII, XI si V Ser vechi (SV) contine VII, X, IX, XI Plasma veche (PV) contine F II, VII, X Plasma proaspata filtrata prin filtru Seitz (PF) contine F II, V 1. Timp de F II = timp de protrombina in prezenta PAD si SV plasma de cercetat + PAD (V)+ SV (VII, X) + tromboplastina p cheag in 15-25 sec 2. Timp de F V: plasma de cercetat + PV (II, VII, ) p cheag in 15-20 sec32

Teste de diferentiere (2)3. Timp F VII si X: Plasma de cercetat + PF (II, V) p cheag in 30-40 sec Valori crescute ale timpilor = deficit al factorului respectiv

T QUIC

Timp Stypven-Venin de vipera Russell declanseaza coagularea de la F X, suntand F VII -Plasma cercetat + venin vipera p cheag in 15 sec T Stypven n p deficit VII T Stypven alungit p deficit X

33

TI

TROMBI

III. FIBRINOFORMAREA timpul de trombina = timp coagulare plasma oxalatata + exces trombina= timp de conversie fibrinogenp fibrinao - deficit sau exces (inhiba activitatea trombinica) de fibrinogen; fibrinogen n cu anomalii fct.; inhibitori fmare fibrina: substante heparin-like (neoplazii), exces PDF

FIBRINOFORMAREA

TIMP REPTIL Z

timpul de reptilazareptilaza coaguleaza fibrinogenul si este insensibila la anticoagulantio in prezenta inhibitori polimerizare fibrina, normal in caz anticoagulanti antitrombinici

dozare fibrinogen plasmatic (gravimetric, colorimetric)q - hepatopatii severe, leucoze, fibrinolize primare, secundare o - infectii, hemopatii maligne, colagenoze, etc

activitate factor XIII- dizolvare cheag cu acid monocloraceticcheag>2 ore normal, < 5-15 min-lipsa factor XIII34

FIBRI OGE PL SMATIC

plasma normala corecteaza TT in hipo si afibrinogenemii, partial in fibrinoliza acuta

Algoritm de diagnostic in investigarea fibrinoformariiFIBRINOGENEMIA

TIMP TROMBINAo o o

TIMP REPTILAZAo o

DIAGNOSTICHIPOFIBRINOGENEMIE DISFIBRINOGENEMIE ANTICOAGULANTI CIRCULANTI

q

N N

N

35

PUNEREA IN EVIDENTA A ANTICOAGULANTILOR CIRCULANTI test coagulare-dilutie = timp recalcificare plasma citratata si progresiv diluata inhibitorii coagularii sunt mai sensibili la dilutie decat activatorii daca plasma diluata are timp de recalcificare mult mai scurt decat plasma nediluata p posibila prezenta exces anticoagulanti timpul de cefalina adaugarea plasma proaspata la plasma cercetata cu anticoagulant circulant nu corecteaza timpul de cefalina timp cefalina pe plasma normala (normal), plasma cercetata (crescut), amestec normal=defect coagulare crescut=anticoagulant circulant

36

TESTE SCREENING: Numar trombocite Timp partial tromboplastina activata / PTT, aPTT INR, timp protrombina/TQ Timp trombina Timp sangerare Fibrinogen, dimeri

37

Retractia cheagului metoda de explorare a timpului trombodinamic investigheaza indirect si hemostaza primara, depinde de activarea trombocitara, se desfasoara normal in functie de numarul si functia trombocitelor recoltare 5 ml sange, eprubeta in baie de apa la 37 grade, se apreciaza retractia cheagului la 2 si la 24 ore prin cantitatea de ser expulzat n= 30% ser expulzat la 2 ore si 45% dupa 24 ore varianta: apreciere retractie pe lamap timpul necesar pt aparitia unei picaturi de ser pe lama cu o pic sange n=30 min

38

EVALUAREA FIBRINOLIZEIExtrinsec: t-PA, urokinaza Plasminogen Intrinsec: factor XIIa, HMWK, kallikrein Exogeni: streptokinaza Fibrina, fibrinogen Plasmina Fibrina, fibrinogen, produsi degradare

1. Timpul de liza a cheagului euglobulinic 2. Evidentierea produsilor de degradare fibrina

39

1. Timpul de liza a cheagului euglobulinic- TLCE plasma de cercetat citratata, fara plachete (inlaturare prin centrifugare la

viteza inalta, deoarece contin inhibitor-1 al plasminogenului) diluata cu apa distilata pt a scadea puterea inhibitorilor fibrinolizei + acid acetic p precipitare fractiune euglobuline (factori ai coagularii, t-PA, complex activator tisular plasminogen-inhibitor1 al activatorului tisular al plasminogenului) dizolvare precipitat in mediu tamponat coagulare prin adaos de trombina p cheag euglobulinic liza cheagului euglobulinic in 60 minute interpretare: TLCE q - sindrom fibrinolitic supraacut < 15 min, acut 15-30 min, subacut 30-60 min nu poate face diferenta intre un sindrom fibrinolitic primar (crestere t-PA, scadere inhibitor t_PA) si unul secundar (CID)

40

2. Evidentierea produsilor de degradare fibrinaPDF PDF exista in ser in cant foarte mici, nedecelabili prin metode obisnuite cresterea concentratiei se face fie prin cresterea productiei, fie prin scaderea degradarii si eliminarii lor reactie de hemaglutinare: aglutinare particule de latex acoperite cu Ac antifibrinogen daca testul foloseste Ac policlonali, nu se face diferenta intre monomeri si D-dimeri fibrina test cu Ac monoclonali p metoda dozare D-dimeri n: PDF monomeri