EXPLORAREA HEMOSTAZEI

Evaluarea pacientului cu sindrom hemoragic: identificarea elementelor cheie in istoric, examenul clinic+ integrarea datelor cu rezultatele de laborator.

Pacient: vrst, sex, ras, istoric familial de sngerri anormale. Asociere cu o afeciune, traumatism, interv. chir, ingestie medicamente; momentul i durata sngerrii. Sediul/ sediile: cutanat, membrane, GI, organe solide,articulaii, muchi. Tipul de sngerare: peteii (capilare), purpur, echimoze, hematoame (vase mari).

TESTE DE LABORATORDe rutin: Numr trombocite 150-300,000/ mmc Timp de sngerare 4-6 minute Timp de protrombin (PT) 10-12 sec Timp de tromboplastin parial activat (PTT) 25-36 sec Timp de trombin (TT) 9-35 sec (15-18 sec) Fibrinogen 200-400 mg/dl

Fragmente de fibrinogen/fibrin 5 peteii=fragilitate vascular crescut

Teste hemostaza primarTimp de sngerare (TS metoda Ivy) detecteaz defectele funciei trombocitelor. Relaie direct ntre numrul de trombocite i TS: 30 minute. Limit: nu difereniaz anomaliile cantitative trombocitare de cele calitative .

Numr trombociteMetode manuale i automate 150,000-400,000/mmc Evaluare semicantitativ: FSP Erori ale metodei automate: aglutinine la rece, proteine plasmatice anormale (paraproteine), lipemia, EDTA

Funcia plachetarAdeziunea plachetar: numrarea plachetelor ce ader la suprafa special. Depinde de suprafa, VWF, funcia plach. Agregarea plachetar la ADP, colagen, ristocetin Eliberarea FP 3, 4, serotonina, ADP.

Funcia factorilor plasmatici ai coagulriiTeste globale: TC (Lee White) Teste calea extrinsec: PT Teste calea intrinsec: PTT(APTT) Teste faza final a coagulrii: TT, determinarea Fbg.

Timp de coagulare Valori normale 6-12 minute Influenat de modificrile factorilor de coagulare, numr i funcia plachetelor. Utilizat pentru controlul terapiei cu heparin.

Timp de protrombin (PT-test Quick)Evalueaz calea extrinsec i cea comun. Comparativ cu timpul parial de tromboplastin (PTT), este mai sensibil la deficitele factorilor de coagulare K dependeni (II, VII, IX, X, proteina S, proteina C). La plasma citratat se adaug calciu ionic i tromboplastina comercial sau din creier uman (stimul puternic pentru activarea FVII).

Valorile PT depind de tipul de tromboplastin folosit. Forma comercial: valori 10-12 secunde, mai mici dect cele rezultate din tromboplastina creier uman. Valoarea testului: Nu e afectat de numrul de trombocite Crete cnd nivelul plasmatice ale factorilor amintii scade, n special factorii VII i X.

Sensibilitatea cea mai mare: pentru factorul VII. La pacienii cu boli hepatice, nivelul factorilor K-dependeni trebuie s scad la >50-60% pentru a crete PT. Regul: PT mai mare de 1,5-2 ori fa de normal = nivelul plasmatic al factorilor 2x normalul= nivel plasmatic >, recoltarea probelor (distrugerea factorilor de coagulare). Monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale PT crete, interpretarea rezultatului: metod standardizat: INR.

Timp de tromboplastin parial activat (PTT, APTT, PTTK)Evalueaz calea intrinsec i calea comun (XII, XI, IX, VIII, X, V). Plasma citratat este activat cu un material cu rol de suprafa de contact (kaolin), n prezena calciului ionic i a fosfolipidelor. Valori normale 25-38 secunde.

PTT crescut : deficiene factori calea intrinsec+calea comun Inhibitori circulani Anomalie a fibrinogenului

Pentru a crete semnificativ PTT deficiene factori: severe > intens +++:3-4+ (>10-40) limita: detecteaz molecule de fibrinogen anormale, fragmente de fibrin.

Metoda nu face distincie ntre PDF rezultate din liza fibrinei, respectiv Fbg. Metode sensibile pentru detecia PDF specifici (D dimeri) = indicatori ai CID. Trombina acioneaz asupra Fbg : Fibrinopeptide A i B; monomeri de fibrin. Creterea Fp A i B+MF=hipercoagulabilitate (activitate crescut a trombinei)

Plasmina acioneaz asupra Fbg=scindare=Fragment X--Fragment Y (fragment D); Fragment Y---Fragment D+Fragment E asupra fibrinei=scindare fragmente D, E +dimerii D

Testul D dimerilor pentru fragmente de fibrin : specific pentru produii rezultai din fibrinoliz. >>mii ng/ml

Determinarea inhibitorilor coagulrii

Proteina C ATIII

Antitrombina III Alfa2-antiplasminaEvaluarea pacienilor cu CID ATIII (inhibitor natural al trombinei): scade odat cu generarea uni cantiti mari de trombina Normal 80-120% Scdere semnificativ >+PTT normal= deficit de factor VII PTT crescut>>>>+PT normal=deficit de cale intrinsec: FVIII, FIX.

Observaie: istoric, fr tratament anticoagulant, afeciune hepatic, CID. PT foarte sensibil la orice scdere a factorilor crii comune. PT crescut+PTT normal= tratament warfarina/ afeciune hepatic. PTT sensibil la heparin i anticoagulani circulani: PTT >>>+PT normal.

Deficitul mai multor factori K-dependeniTratament cu warfarin+afeciuni hepatice: deficite ale factorilor cii extrinseci+cii comune. Afeciuni hepatice+deficit Fbg. Istoric : aport nutriional redus, malabsorbie vit K, ingestie cumarinice, afeciuni hepatice.

Purpura difuz, sngerri cutaneomucoase, nu peteii. PT, PTT, TT, Fbg: teste cheie. PT: foarte sensibil n detectarea reducerilor factorilor K dependeni (VII, IX, X, V, protrombina) Deficit factori K dependeni PT>>PTT n/uor crescut.

Similar pentru tratamente cu warfarin sau afeciuni hepatice la debut. Afectare hepatic sever >>>PT, PTT, TT TT=disfibrinogenemia, formarea PDF ce acioneaz ca inhibitori ai TT.

4.Este prezent un anticoagulant circulant?Administrare heparin pentru prevenirea trombozei venoase PT, PTT>>>TT>>> Anticoagulani patologici Anticoagulant lupic (anticorp antifosfolipidic) mai frecvent asociat cu tromboza arterial.PTT>>>PT>

Apariia spontan de anticopi antifactori VIII, IX=sngerri severe.PTT>>>

5.Coagulopatie de consum?Funcie de tipul de afeciune: 1.Rat crescut de consum de plachete 2.Activarea ntregii cascade a coagulrii-CID Formare trombi plachetari-PTT, SHU, la o parte din pacienii cu vasculite. Clinic leziuni multiple n rinichi, creier

Scderea trombocitelor mai mare n PTT. Eritrocitele fragmentate=marker CID=mai frecvent; traumatisme majore, sepsis, complicaii obstetricale, LAM3. Clinic: purpura, la nivelul venopunciilor, mucoase, GI.

Baterie de teste: numr plachete, PT, PTT, TT, Fbg, PDF, ATIII, alfa2 antiplasmina, FSP. PT+PTT: factorii coagulrii TT, Fbg, PDF, ATIII, alfa2 antiplasmina: date despre consumul Fbg, formarea cheagului, fibrinoliz. Er fragmentate pe FSP: trombi arteriali

CIDScade numr trombocite , PT, PTT>>, Fbg scade. TT >>=indicator activ al fibrinolizei Testul D dimerilor=specific pentru liza cheagului de fibrin TMF+++ ATIII scade Alfa 2 antiplasmina scade