Metode de explorare a

afectiunilor hepatice

Ecografia abdominal

- ecografia cu substan de contrast

Explorarea noninvaziv a fibrozei hepatice

Puncia biopsie hepatic (PBH)

Endoscopia digestiv superioar (EDS)

Alte explorri

Ecografia abdominal - explorarea imagistic cel mai frecvent utilizat n patologia hepatic

Examen complementar interpretat n context clinic i biologic i uneori completat cu alte explorri (computer tomografie, endoscopie digestiv, rezonan magnetic etc)

Experien ecografist

Hepatita acut

patologie rar n practica clinic

gastroenterologic

etiologie multifactorial (viral, alcoolic,

medicamentoas) virus A

diagnosticul se stabilete clinic, biologic i

serologic, aportul ecografiei fiind redus

formele icterice cu debut pseudocolicativ

Hepatita acut

Normal

ngroarea pereilor veziculei biliare (peste 10 mm)

Scderea ecogenitii parenchimului hepatic cu creterea ecogenitii periportale

Hepato-splenomegalia moderat, microadenopatiile n hilul hepatic, dilatarea temporar a calibrului sistemului port

Steatoza hepatic

afeciunea cel mai des ntlnit

n practica clinic

subevaluare abuz de diagnostic ecografic obezitate

dislipidemii

diabet zaharat

hepatit cronic (n special cea alcoolic i viral C)

ciroz hepatic

denutriie

tratament cu citostatice, cortizonice

Steatoza hepatic

Difuz

Hiperechogenitatea parenchimului (bright liver)

Atenuare posterioar

Lipsa atenurii n straturile superficiale ale

parenchimului

Hepatomegalie cu rotunjirea marginilor i

unghiurilor

Pseudodilataii vasculare periferice de tip venos

hepatic

Steatoza hepatic

Parcelar

plaje hiperechogene, imprecis delimitate,

cu tendin la confluare

zone fatty free, hipoecogene, nconjurate

de parenchim hiperreflectiv

diagnostic diferenial cu tumorile hepatice

Hepatita cronic

Etiologie multifactorial (cele mai

frecvente: virale i alcoolice)

Normal modificri asemntoare celor

din ciroza hepatic

Hepatita cronic

Hepatomegalie, cu structur neomogen a parenchimului hepatic, uneori cu aspect micronodular; suprafaa ficatului rmne neted

Ecogenitate crescut a parenchimului, uneori cu atenuare moderat

Splenomegalie, semn de activitate i evolutivitate spre organizare fibroas

Dilatarea sistemului port ,cu modificarea calibrului vascular n inspir/expir

Dilatarea arterelor hepatice (prin creterea fluxului sanguin), ce pot crea semnul canalului dublu, pretnd la confuzii cu dilatarea cilor biliare intrahepatice

Adenopatii la nivelul ligamentului hepato-duodenal, semn de activitate al bolii.

Ciroza hepatic

rezultatul fibrozei hepatice ca rspuns la variai factori etiologici: toxici, virali, metabolici, obstructivi

util att n stabilirea diagnosticului ct i n supravegherea pacienilor (intervalul optim pare a fi cel de 6 luni) pentru depistarea precoce a cancerului hepatic

Ciroza hepatic

Hepatomegalie sau atrofie hepatic

Hipertrofia lobului caudat. Raportul ntre diametrul transvers al lobului caudat i lobul hepatic drept este peste 0,6

Conturul boselat, neregulat al ficatului (90%)

Structura parenchimului hepatic este neomogen, nodular (macronoduli n ciroza alcoolic, micronoduli n cea viral)

Ascit n cantitate variabil n ciroza hepatic decompensat; ansele intestinale plutesc n lichid (au aspect de corali). n ascitele vechi pot apare septuri fibroase sau tendin de cloazonare

Ciroza hepatic

Splenomegalie de diferite grade, omogen

Semne de hipertensiune portal: dilatarea venei porte, splenice, mezenterice

repermeabilizarea ligamentului rotund i venei ombilicale

circulaie colateral n hilul splenic, pericolecistic, varice gastrice

dispariia variaiilor diametrelor portale respiratorii semnul Bolondi

tromboze segmentare sau complete ale axului spleno-portal

ngroarea pereilor i aspectul de contur dublu al peretelui colecistic (peste 5 mm); LBV

CHIST HEPATIC SIMPLU

ECOGRAFIE

Formaiune transonic

Perete absent

Rotund/ovalar

1-5cm; rar > 5cm; pot ajunge la 15 cm

Amplificare posterioar- band discret reflectogen napoia chistului

Dg diferenial:- chist hidactic (Ac anti Echinoccocus granulosus)

- bilom

- hematom

- CBIH dilatate

- chist coledoc (ERCP)

- capcana - colecistlul

FICAT POLICHISTIC

Definiie: afeciune congenital (+rinichi

polichistici)

Tablou clinic : discret/absent

jendurere cvasiconstant

Ecografic

- multiple imagini transonice rotunde/ovalare

- dim. de la 1 la 5-10 cm

- forma oligochistic 5-20 chiste

- hemoragie intrachistic dispare aspectul

transonic

CHISTUL HIDATIC HEPATIC Definiie: chist parazitar generat de Echinococcus granulosus

Zone endemice: zone de cretere a animalelor ierbivore (oi)

Localizare:- hepatic (60%)

- pulmonar (20%)

Tablou clinic - cel mai frecvent - descoperire

ntmplatoare la ecografie

- rar jen/durere hipocondrul drept

- reacii alergice - alergodermieoc anafilactic

Complicaii:- oc anafilactic

- recidive postoperatorii frecvente

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

clasificare Lewall i Mc Corkell I.Perfect transonic, perete

propriu bine definit, fr

ecouri n interior

I.R mb proliger detaat

band reflectogen n

interiorul chistului

II. Cu vezicule fiice/matrice

hidatic chist multiseptat/

tipsolid-like

III.CH vechi,calcificat - perete

intens hiperecogen/aspect de

cochilie- band intens

reflectogen cu umbr posterioar

Gharbi I. Chist hidatic transonic

II. Chist hidatic cu endomembran detaat

III. Chist hidatic cu vezicule fiice (septuri n interior)

IV. Chist hidatic cu matrice hidatic n interior (aspect hipoecogen al coninutului)

V. Chist hidatic calcificat (perete hiperecogen cu umbr posterioar)

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

HEMANGIOM

Definiie: tumor vascular benign,

format dintr-o cavitate plin cu ghemuri

capilare i septuri fibroase

Tablou clinic absent

- dg. ecografic induce dureri

n hipocondrul drept

HEMANGIOM Ecografie - Aspect tipic imagine hiperecogen, omogen, bine delimitat

- Adeseori amplificare posterioar

- Frecvent segmentele posterioare

- 10% - aspect atipic (Eco Doppler absena semnalului; ideal- RMN)

Angioame cavernoase hiperecogene, neomogene, contur policiclic,

uneori calcificri n interior

Dg. diferenial: - noduli de regenerare

- HCC

- MTS hepatice

- adenom

- HFN

- fatty free area

ADENOM Definiie: tumor benign, rar

Ecografic:

- atipic

- hiperecogen, neomogen

- zon central transonic - necroz

- uneori hipoecogen/izoecogen

(semnul boselurii- deformarea conturului

hepatic sau mpingere vascular)

HIPERPLAZIA FOCAL NODULAR

Definiie: arie de regenerare hiperplazic

hepatic

Ecografic

izo/hiper/hipoecogen

- tipic cicatrice central

(rar vizibil ecografic - CT,RMN)

HEPATOCARCINOM Definiie: tumor hepatic malign cu punct

de plecare n hepatocite

Factori favorizani: - ciroza hepatic

- hepatita viral

- hemocromatoz

- deficit de 1 antitripsin

- expunere la aflatoxin

HEPATOCARCINOM

Ecografie

- aspect atipic

- formaiune izo/hipo/hiperecogen/ n cocard

- >5-7 cm

- neomogene (necroze)

- + tromboz portal global/segmentar

- substane de contrast (Levovist)- amplificarea

semnalului Doppler circulaia tumoral (n

spi de roat,n coule)

TRATAMENT

ALCOOLIZAREA PERCUTAN

ECOGHIDAT (PEIT) Tumor mic

Hepatocarcinom alcoolizat

TRATAMENT

ABLAIA PRIN RADIOFRECVEN

tratament: tumori primitive sau metastaze

nclzire regiuniinecroz de coagulare moarte tisular

sedare/anestezie general

Hepatocarcinom dup RFA

METASTAZE HEPATICE

Definiie: diseminarea unic sau multipl a

unei tumori localizate n alt organ

Ecografic - unice/multiple

- hipo/hiperecogene,n cocard

Hipoecogene tumori cu cretere rapid

(pancreas, pulmon), sn

Hiperecogene: tumori cu cretere lent

(cancer colo-rectal)

ECOGRAFIA CU

SUBSTAN DE CONTRAST

Principii Amplificarea semnalului ecografic cu ajutorul

microbulelor

I generaie Levovist microbule cu nveli de dizaharide; examinarea cu US cu indice mecanic nalt care determin distrucia rapid a bulelor

II generaie - folosete principiul rezonrii bulelor la un indice mecanic jos care le face s oscileze i nu le distruge

- timpul de amplificare a semnalului ecografic datorat oscilrii bulelor este de 4-6 minute

- semnalul determinat de oscilaii permite diferenierea structurilor vasculare de restul esutului examinat

Sonovue

Gaz inert sulfur de hexafluorid ntr-un

nveli fosfolipidic

Diametru ntre 1 i 10 microni

Nu strbate peretele vascular

Se elimin prin exhalare i nu pe cale

renal (nu este contraindicat n IR!)

Indicaii

Ficat

- leziuni bg: hemangiom, adenom, HNF

- leziuni mg: HCC, MTS, TVP wash out

- evaluarea nodulului hepatic tratat prin tehnici percutane

Rinichi

- pseudotumori, abces, infarct, traumatism

- reflux vezico-ureteral

Pancreas

- chisturi, pseudochisturi tumori chistice

- adenocarcinoame hipocaptante

- PC capteaz la fel ca restul parenchimului

- T neuroendocrine - hipercaptante

Traumatisme abdominale hematoame ficat, splin, rinichi

Neurosonologie evaluarea circulaiei cerebrale

Contraindicaii. Reacii adverse

Infarct miocardic recent

Aritmii severe

AP instabil

IC clasa NYHA III/IV

F rar: reacii anafilactice (1:10 000)

Timpii de ncrcare n ficat

Timpi Debut Sfrit

arterial 10 20 s 25 35 s

venos (portal) 30 45 s 120 s

parenchimatos 120 s 4-6 min (pn

la dispariia

microbulelor din

esut)

Hemangiomul

Eco standard: formaiune hiperecogen, omogen, bine delimitat cu amplificare posterioar

Contrast

- f.arterial: ncrcare periferic, nodular (rim), fr captare central

- f. portal: ncrcare centripet de la periferie spre centru

- f. parenchimatoas: ncarcare complet

- uneori: arie central fr ncrcare (tromboz vascular)

HNF

Rspuns hiperplastic al celulelor hepatice determinat de o anomalie vascular congenital

Eco standard: formaiune izoecogen sau discret hiperecogen, uneori cu cicatrice central (30%)

Contrast

- f. arterial: captare rapid, centripet, n spi de roat

- f. portal: hipercaptant

- f. parenchimatoas: hiper sau izocaptant

- cicatrice central hipocaptant

Adenomul

Tumor bg rar; risc de hemoragie intratumoral sau degenerare mg interv chirurgical

Eco standard: necaracteristic, formaiune izo, hiper sau hipoecogen, amprentarea vaselor, semnul boselurii

Eco contrast:

- f arterial: hipercaptare complet

- f portal: izocaptare

- f parenchimatoas: izocaptare

- uneori arie central necaptant (hemoragie)

Steatoza focal

Eco standard: arii hiperecogene sau

hipoecogene (fatty free)

Contrast:

- f arterial

- f portal captare identic cu restul

parenchimului hepatic

- f parenchimatoas

HCC

Eco standard: hipoecogen, izoecogen, heterogen, aspect mozaicat

Eco contrast:

- f arterial: hipercaptare cu arii necaptante, basket patern, vase haotice, ncrcare tromb portal

- f venoas: izocaptare cu arii necaptante

- f parenchimatoas: hipo/izocaptare

- wash out mai puin intens i mai tardiv comparativ cu MTS

Urmrire post terapie ablativ

MTS hepatice

Eco contrast:

- f arterial: ncrcare complet

(hipervasculare) sau periferic

(hipovasculare)

- f venoas: hipocaptare

- f parenchimatoas: hipocaptare sau

absena captrii (wash out)

Evaluarea fibrozei hepatice

Non-invaziv

- imagistic: elastografie n timp real,

FIBROSCAN, elastografie RM

- serologic: FIBROTEST, FIBROMAX

Invaziv: PBH

FIBROSCAN

F0 F1 < 7,1 kPa

F2 7,1 9,5 kPa

F3 9,5 13 kPa

F4 > 13 kPa

Fibrotest, Fibromax

PUNCIA BIOPSIE HEPATIC

Indicaii PBH:

Evaluarea inflamaiei, steatozei i fibrozei n

hepatitele cronice virale, cu implicaii terapeutice

i prognostice

Formaiuni expansive hepatice (ecoghidat)

Diagnosticul bolilor colestatice, granulomatozelor

hepatice

Post-transplant hepatic n cazul rejetului de gref

Contraindicaii:

Timp de protrombin crescut, INR > 1.6

Trombocitopenie < 60.000/mmc

Ascit (se prefer calea transjugular)

Hemangioame hepatice

Suspiciune de chist hidatic

Pacient necooperant

Complicaii

Durere (pleural, peritoneal, diafragmatic)

Hemoragie (peritoneal, intrahepatic, hemobilie)

Peritonit biliar

Bacteriemie, sepsis

Pneumotorax, pleurezie, hemotorax

Emfizem subcutanat

Complicaii legate de anestezie

Biopsierea altor organe (rinichi, plmn, colon, colecist)

Mortalitate (0.0088-0.3%)

Endoscopia digestiv superioar -

HTP Screening endoscopic pentru VE

CH compensat - 40%

CH + ascit - 60%

incidena anual VE - 10-15%/an

risc de sngerare - 25%/an

Screening

Baveno V- toi pacienii cu CH

Interval optim de repetare:

CH fr VE - 3 ani

VE mici - 2 ani ( 1 an: alcool, agravare insuficien hepatic, stigmate de sngerare)

Alte metode

CT, MRI

Ecoendoscopie, MRCP, ERCP

Radiologie intervenional (puncie noduli,

inserarea unui dren, msurarea presiunii

portale, TIPS)

PET

Disponibilitate, Cost, Experien!