explorarea pancreasului endocrin si a suprarenalelor

of 14 /14
Lucrări practice Fiziologie III 1 EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A PANCREASULUI ENDOCRIN ŞI A GLANDELOR SUPRARENALE I. EXPLORAREA PANCREASULUI ENDOCRIN Principalii hormoni secretaţi de pancreasul endocrin sunt reprezentaţi de insulina şi glucagon. Cea mai frecventă patologie întâlnită în practică este legată de tulburarea secreţiei de insulină, deci vom discuta despre explorarea secreţiei de insulină. Explorarea funcţională se realizează prin teste: - specifice - cu ajutorul cărora se realizează dozarea hormonilor, a precursorilor sau a produşilor lor de metabolism - nespecifice - care relevă efectele metabolice ale hormonilor 1. TESTE SPECIFICE (TESTE DIRECTE) 1.1. Insulinemia. Reprezintă nivelul circulant al insulinei şi se măsoară prin RIA. Valoare normală: 2–20 μU.I./ml. Modificări patologice: - este scăzută în DZ tip I cu poliurie, polidipsie, polifagie - este normală, scăzută sau crescută în DZ tip II - este crescută în hiperinsulinism (adenoame ale insulelor Langerhans) caracterizat prin hipoglicemie – cu transpiraţii, tremurături, tahicardie, anxietate, senzaţie de foame, dureri de cap, tulburări de vedere, confuzie, tulburări de comportament, convulsii şi pierderea conştienţei. 1.2. Peptidul C. Este secretat în cantităţi echimoleculare cu insulina. Valoare normală: 0,5–2 ng/ml. Modificări patologice. Nivelul său plasmatic permite diagnosticul diferenţial al hipoglicemiilor date de hiperinsulinism: - o concentraţie scăzută de peptid C corespunde cu hipoglicemia prin supradozaj de insulină exogenă (medicamentoasă) - o concentraţie crescută de peptid C cu hipoglicemia prin hipersecreţie de insulină endogenă (hiperinsulinism). 2. TESTE CARE REFLECTĂ EFECTELE INSULINEI ASUPRA METABOLISMULUI GLUCIDIC 2.1. Dozarea glicemiei. Se realizează prin metoda colorimetrică sau cu ajutorul glucometrului (bandelete pentru determinarea glicemiei). Valoare normală: Glicemia=70–110 mg/dl (0,7-1,1 g/l). Modificări patologice: - o valoare a glicemiei peste 126 mg/dl indică prezenţa diabetului zaharat - o valoare a glicemiei sub 50 mg/dl indică prezenţa unei hipoglicemii. 2.2. Determinarea glicozuriei: prin metoda Benedict sau cu ajutorul testelor rapide. Valoare normală: absenţa glucozei în urină. Modificări patologice: glicozuria apare la o valoare a glicemiei de peste 180 mg/dl. Pacienţii cu diabet zaharat prezintă glicozurie în funcţie de severitatea bolii şi de ingestia de carbohidraţi.

Author: maria-luiza-stoian

Post on 22-Nov-2015

63 views

Category:

Documents


8 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Lucrri practice Fiziologie III

    1

    EXPLORAREA FUNCIONAL A PANCREASULUI ENDOCRIN I A GLANDELOR SUPRARENALE

    I. EXPLORAREA PANCREASULUI ENDOCRIN

    Principalii hormoni secretai de pancreasul endocrin sunt reprezentai de insulina i glucagon. Cea mai frecvent patologie ntlnit n practic este legat de tulburarea secreiei de insulin, deci vom discuta despre explorarea secreiei de insulin.

    Explorarea funcional se realizeaz prin teste: - specifice - cu ajutorul crora se realizeaz dozarea hormonilor, a precursorilor sau a

    produilor lor de metabolism - nespecifice - care relev efectele metabolice ale hormonilor

    1. TESTE SPECIFICE (TESTE DIRECTE)

    1.1. Insulinemia. Reprezint nivelul circulant al insulinei i se msoar prin RIA. Valoare normal: 220 U.I./ml. Modificri patologice: - este sczut n DZ tip I cu poliurie, polidipsie, polifagie - este normal, sczut sau crescut n DZ tip II - este crescut n hiperinsulinism (adenoame ale insulelor Langerhans) caracterizat prin

    hipoglicemie cu transpiraii, tremurturi, tahicardie, anxietate, senzaie de foame, dureri de cap, tulburri de vedere, confuzie, tulburri de comportament, convulsii i pierderea contienei.

    1.2. Peptidul C. Este secretat n cantiti echimoleculare cu insulina. Valoare normal: 0,52 ng/ml. Modificri patologice. Nivelul su plasmatic permite diagnosticul diferenial al hipoglicemiilor date de hiperinsulinism: - o concentraie sczut de peptid C corespunde cu hipoglicemia prin supradozaj de

    insulin exogen (medicamentoas) - o concentraie crescut de peptid C cu hipoglicemia prin hipersecreie de insulin

    endogen (hiperinsulinism).

    2. TESTE CARE REFLECT EFECTELE INSULINEI ASUPRA METABOLISMULUI GLUCIDIC

    2.1. Dozarea glicemiei. Se realizeaz prin metoda colorimetric sau cu ajutorul glucometrului (bandelete pentru determinarea glicemiei). Valoare normal: Glicemia=70110 mg/dl (0,7-1,1 g/l). Modificri patologice: - o valoare a glicemiei peste 126 mg/dl indic prezena diabetului zaharat - o valoare a glicemiei sub 50 mg/dl indic prezena unei hipoglicemii.

    2.2. Determinarea glicozuriei: prin metoda Benedict sau cu ajutorul testelor rapide. Valoare normal: absena glucozei n urin. Modificri patologice: glicozuria apare la o valoare a glicemiei de peste 180 mg/dl. Pacienii cu diabet zaharat prezint glicozurie n funcie de severitatea bolii i de ingestia de carbohidrai.

  • Lucrri practice Fiziologie III

    2

    2.3.Dozarea corpilor cetonici urinari. Se realizeaz prin metoda Legal-Imbert sau cu ajutorul testelor rapide. Valoare normal: absena corpilor cetonici n urin. Modificri patologice: n cazul prezenei corpilor cetonici se formeaz un inel de culoare violet. Indic severitatea diabetului zaharat.

    2.3.Dozarea hemoglobinei glicozilate. Este un indicator valoros al controlului metabolismului glucidic n timp. Reprezint glicoHb rezultat prin fixarea glucozei pe gruprile NH2 ale Hb. Glucoza sanguin se poate lega de lanul al hemoglobinei sub form stabil ketaminic, cu formarea subtipului de HbA1, care are 3 fraciuni (a, b i c). HbA1 fraciunea c este cea glicozilat. Ea este utilizat pentru aprecierea echilibrului glicemic n ultimele 68 sptmni. Valori normale: 48% din Hb total. Modificri patologice: valorile >6,5 mg/dl indic valori crescute ale glicemiei i un echilibru glicemic nesatisfctor.

    2.5.Testul toleranei la glucoza oral (TTGO) Indicaii: - la pacienii cu valori ale glicemiei a jeun la limit (100-125 mg/dl) - la pacienii cu simptomatologie de diabet zaharat - la subiecii cu simptomatologia unor complicaii ale diabetului zaharat Tehnic: - nainte cu 3 zile un aport de minimum 150 g glucide/zi - testul se efectueaz dimineaa, dup 1012 ore de post, fr ingestie de cofein sau

    nicotin n aceast perioad - se administreaz 75 g (sau 1g/kg corp) glucoz pulvis dizolvat n 250300 ml ap (la

    copii 1,75 g/kg corp, nedepind 75 g glucoz), cu determinarea glicemiei la 0; 0,5; 1; 1,5 i 2 ore. Pentru diagnosticul de hipoglicemie reactiv durata se extinde la 3, 4 sau 5 ore.

    Rezultate: Curba toleranei la glucoz normal i la persoanele cu diabet zaharat este prezentat n Fig.nr.1 i Tabelul I.

    Fig.nr.1. Curba toleranei la glucoz la persoanele sntoase i la cele cu diabet zaharat.

  • Lucrri practice Fiziologie III

    3

    Tabelul I. Interpretarea TTGO. Curb glicemic Glicemia la 1 or Glicemia la 2 ore

    Normal 200 mg/dl

    Scderea toleranei la glucoz >180 mg/dl >140 mg/dl Glicemie bazal modificat 140 mg/dl

    Hiperinsulinism

  • Lucrri practice Fiziologie III

    4

    II. EXPLORAREA FUNCIONAL A GLANDELOR SUPRARENALE

    Glanda suprarenal este format din : - zona corticalcorticosuprarenala (CSR) care secret: glucocorticoizi, mineralocorticoizi,

    androgeni - zona medularmedulosuprarenala care secret: adrenalina, noradrenalina

    Investigarea corticosuprarenalei se realizeaz prin dou tipuri de teste: - teste specifice - dozarea hormonilor i a produilor de metabolism n snge i urin - teste nespecifice - care urmresc efectele metabolice ale hormonilor corticosuprarenalei

    1. INVESTIGAREA SECREIEI DE GLUCOCORTICOIZI

    1.1.Dozarea cortizolului plasmatic. Se determin prin RIA. Deoarece are o secreie pulsatil, se determin dimineaa i seara. Valori normale: 8:00 A.M.=5-25 g/dl 8:00 P.M.8:00 A.M.=0-10 g/dl Modificri patologice: - Stresul crete nivelul cortizolului plasmatic la 20 g/ml la persoanele sntoase - Scderea acestei concentraii evideniaz insuficiena corticosuprarenalian.

    1.2.Dozarea 17-hidroxicorticosteroizii urinari. 17-hidroxicorticosteroizii reprezint metaboliii cortizolului i cortizonului, a cror secreie se determin n urina recoltat n 24 ore. Valori normale: 3-10 mg/24 ore.

    1.3.Dozarea cortizolul urinar. Valori normale: 20-70 g/24 ore (valorile normale variaz n funcie de metod). Modificri patologice. Reprezint test screening pentru sindromul Cushing i nu se folosete ca test screening pentru insuficiena corticosuprarenalian.

    1.4. Testele de stimulare cu ACTH. ACTH-ul stimuleaz direct corticosuprarenala determinnd creterea secreiei de cortizol. Valori normale: stimularea cu ACTH determin creterea concentraiei de cortizol i a metaboliilor si cu 200%. Modificri patologice. Dac concentraia de cortizol sau a 17-hidroxicorticosteroizilor urinari nu se modific sau scade este vorba de insuficien corticosuprarenalian primar.

    1.5. Testul Thorn cu ACTH. Administrarea de ACTH, n mod normal, determin dublarea cortizolului plasmatic dup 30 min. i scderea nr. de eozinofile cu 50-60% dup 4h.

    1.6.Teste de inhibiie cu dexametazon. Evalueaz axul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian. Valori normale: administrarea de dexametazon determin cortizolului i a ACTH-ului. Modificri patologice. Dac nivelul cortizolului plasmatic este mai mare de 5 g/dl, pacientul poate avea sindrom Cushing.

    1.7. Teste nespecifice glicemia, lipemia, colesterolul care sunt crescute n hiperfuncia CSR hemograma care relev, n hiperfuncia de CSR, poliglobulie, limfopenie i

    neutrofilie

  • Lucrri practice Fiziologie III

    5

    1.8. Alte explorri Tomografia computerizat i echografia abdominal permit localizarea tumorii

    glandelor suprarenale i diferenierea ei de hiperplazia bilateral.

    MODIFICRILE PATOLOGICE ALE SECREIEI DE GLUCOCORTICOIZI Excesul de cortizol (sindromul Cushing) determin apariia obezitii cu depunere facio-

    troncular, respectiv la nivelul extremitilor, facies vultuos, vergeturi violacee la rdcina extremitilor superioare, inferioare i pe flancuri, hipertensiune arterial, creterea greutii corporale, fatigabilitate, astenie, hirsutism, amenoree, edeme, poliurie.

    Fig.nr.2. Sindromul Cushing

    Insuficiena corticosuprarenalian (boala Addisson) se caracterizeaz prin hiperpigmentare tegumentar i la nivelul mucoaselor, hipotensiune arterial, astenie, scdere ponderal, anorexie, vrsturi, dureri abdominale, foame de sare, diaree, constipaie, sincop, vitiligo.

    2. INVESTIGAREA SECREIEI DE MINERALOCORTOCOIZI

    Cel mai important hormon mineralocorticoid este aldosteronul.

    2.1. Dozarea aldosteronului plasmatic. Valori normale: nivelul aldosteronului n clinostatism este 2-9 ng/dl. La 2 h dup ridicarea n picioare este de 25 ori mai mare ca n clinostatism

    2.2. Dozarea aldosteronului urinar Valori normale: 4-17 g/24h. Modificri patologice: valorile de peste 17g/24h indic diagnosticul de hiperaldosteronism primar.

    2.3. Testul infuziei saline este utilizat pentru diagnosticul hiperaldosteronismului primar. Testul const n infuzia a 2 l soluie salin pe o perioad de 4 h; la pacienii cu tumor secretant de aldosteron, concentraia acestuia nu depsete 10 ng/ml.

    2.4.Activitatea reninei plasmatice (ARP) investigheaz transformarea Ang. I din renin. Nivelul normal al ARP depinde de volumul plasmatic, postur i aportul de sare. Pentru un aport de sodium normal (100 mEq/zi):

  • Lucrri practice Fiziologie III

    6

    - ARP n clinostatism: 1,1 0,8 ng/ml/h - ARP: 1,9 1,7 ng/ml/h Pacienii cu hiperaldosteronism primar prezint valori sczute ale ARP.

    2.5.Determinarea concentraiei de sodiu i potasiu n plasm i urin. Valorile normale i variaiile concentraiei de Na+ i K+ n plasm i urin sunt trecute n Tabelul III.

    Tabelul III. Valorile normale i variaiile concentraiei de Na+ i K+ n plasm i urin. Normal Hipoaldosteronism

    (Boala Addisson) Hiperaldosteronism (Sindromul Conn)

    [Na+]pl (mEq/l) 138-142 [K+]pl (mEq/l) 4,5-5 [Na+]u (mEq/24 h) 120200 [K+]u (mEq/24 h) 4574 Na +u/K+u 2

    MODIFICRILE PATOLOGICE ALE SECREIEI DE MINERALOCORTICOIZI excesul de aldosteron (sindromul Conn) slbiciune muscular i fatigabilitate,

    hipertensiune diastolic, dureri de cap, poliurie, polidipsie deficitul de aldosteron - hiperpotasemie i toxicitate cardiac

    3. INVESTIGAREA SECREIEI DE ANDROGENI

    3.1.Dozarea 17-cetosteroizilor urinari. 17-cetosteroizii reprezint produi de metabolism ai androgenilor. Valori normale: - femei=10-22 mg/24h; - brbai=5-15 mg/24h. - copii=3 mg/24h Modificri patologice. Determinarea concentraiei 17-cetosteroizilor urinari evalueaz producia de androgeni corticosuprarenalieni i ovarieni. Pacienii cu tumori corticosuprarenale secretante de androgeni prezint valori foarte crescute ale 17-cetosteroizilor urinari, virilism pilar i tendin la masculinizare a organelor genitale feminine.

    3.2.Dozarea dehidroepiandrosteronului (DHEA). Valori normale: - femei: 130-980 ng/dl; - brbai: 180-1250 ng/dl;

    MODIFICRILE PATOLOGICE ALE SECREIEI DE ANDROGENI Excesul de androgeni determin virilism pilar i tendin la masculinizare a organelor

    genitale feminine

    INVESTIGAREA MEDULOSUPRARENALEI

    Principalii hormoni secretai la nivelul medulosuprarenalei sunt noradrenalina, care acioneaz n principal la nivelul aparatului cardiovascular, pe receptorii , 1 i 3 ( 2) i adrenalina care acioneaz n principal la nivelul musculaturii netede i metabolism, pe receptorii , 1 i 2 ( 3).

    Investigarea funcional se realizeaz prin teste:

  • Lucrri practice Fiziologie III

    7

    - teste specifice - dozarea hormonilor i a produilor de metabolism n snge i urin, - teste nespecifice - teste care urmresc efectele metabolice ale hormonilor

    medulosuprarenalei.

    1.TESTE SPECIFICE

    1.1. Dozarea catecolaminelor plasmatice (Tabelul IV)

    Tabelul IV. Valorile normale i modificrile patologice ale catecolaminelor plasmatice. Adrenalin (pg/ml) Noradrenalin(pg/ml)

    Bazal 25-70 150-400 Stress major 100-500 200-2000

    Hipertensiune 20-100 200-5000 Feocromocitom 50-2000 >2000

    1.2.Dozarea catecolaminelor urinare Valori normale: 15-80 g/24 h noradrenalin 0-20 g/24 h adrenalin. Modificri patologice. n feocromocitom, valorile cresc cu 10%.

    1.3.Dozarea acidului vanilmandelic urinar (VMA). VMA este produsul de metabolism al catecolaminelor format sub aciunea monoaminooxidazei (MAO). Reprezint un test screening pentru diagnosticul feocromocitomului.

    Valoare normal:

  • Lucrri practice Fiziologie III

    8

    MODIFICRILE PATOLOGICE ALE SECREIEI MEDULOSUPRARENALEI Excesul hormonilor medulosuprarenalieni (feocromocitomul) se manifest prin crize

    paroxistice de hipertensiune, creterea metabolismului bazal, transpiraii profuze, scdere ponderal uoar sau moderat, hipotensiune ortostatic.

    BULETINE DE INTERPRETARE

    1. S se stabileasc diagnosticul pentru o persoan de sex masculin, 50 ani, fumtor, antecedente heredo-colaterale de diabet zaharat, cunoscnd TTGO: glicemie a jeun=105 mg/dl, glicemie la 1 h=220 mg/ dl, glicemie la 2 h=160 mg/ dl.

    2. S se stabileasc diagnosticul pentru o persoan de sex feminin, 60 ani, antecedente heredo-colaterale de diabet zaharat i hipertensiune arterial, cunoscnd TTGO: glicemie a jeun=107 mg/dl, glicemie la 1 h=170 mg/ dl, glicemie la 2 h=150 mg/dl.

    3. S se stabileasc diagnosticul pentru o persoan de sex masculin, 25 ani, care prezint poliurie, polidipsie, polifagie, scdere ponderal (6 kg), astenie cronic, cunoscnd: glicemia a jeun=200 mg/ dl cetonemia=10 mg% pH=7,32, pCO2 =33 mmHg, BA=20 mEq/l peptidul C=0,2 ng/dl HbA1c=6,5% Ex. sumar de urin: pH=4, densitate=1033, glucoz (+++), cetonurie (+)

    4. S se stabileasc diagnosticul pentru o persoan de sex feminin, 45 ani, 1,6 m, 80 kg, TA=120/80 mmHg, care prezint lipotimie, palpitaii, anxietate, tremurturi ale membrelor, transpiraii reci, cunoscnd TTGO: glicemie a jeun=80 mg/ dl, glicemie la 1 h=65 mg/ dl, glicemie la 2 h=50 mg/ dl.

    5. S se stabileasc diagnosticul etiologic al unei crize hipertensive, pentru o persoan de sex feminin, 30 ani, TA=250/130 mmHg, care acuz cefalee, vrsturi, ameeli, tulburri de vedere, anxietate, dureri precordiale, palpitaii, hiperhidroz, extremiti reci, cunoscnd c dup administrarea a 5 mg Regitin i.v. TAS=200 mmHg i TAD=100 mmHg.

    6. S se stabileasc diagnosticul etiologic pentru o persoan de sex feminin, 42 ani, 1,65 m, 60 kg, TA=95/55 mmHg, care acuz astenie cronic, intens oboseal muscular, somnolen, cunoscnd: Na+plasmatic=131 mEq/l, K+plasmatic=6 mEq/l, Na+urinar=240 mEq/l, K+urinar=30 mEq/l, raport Na+/K+u=8.

    7. S se stabileasc diagnosticul etiologic pentru o persoan de sex feminin, 35 ani, 1,55 m, 65 kg, TA=180/100 mmHg, fenomene de hirsutism i amenoree, cunoscnd: Glicemia a jeun=140 mg/ dl Hemoleucogram: E=6 mil/mm3, L=10 000/mm3 Formula leucocitar: NS=80%, Eo=0%, Ba=0%, Li=15%, Mo=5% Examen sumar de urin: normal 17 CS urinari=40 mg/zi

  • Lucrri practice Fiziologie III

    9

    TESTE CU UN SINGUR RSPUNS CORECT

    1. Diagnosticul diferenial al hipoglicemiilor din DZ i hiperinsulinism necesit determinarea: A. Peptidului C B. Preinsulinei C. Peptidelor insulin-like D. Nici un rspuns nu este corect

    2. TTGO este indicat: A. Cnd glicemia a jeun este crescut B. Cnd glicemia a jeun este normal C. Cnd glicemia a jeun este sczut D. Pentru diagnosticul diabetului zaharat clinic manifest

    3. Pentru aprecierea pe termen lung a nivelului glicemiei se determin: A. Glicozuria B. Cetonemia C. Cetonuria D. Hemoglobina glicozilat

    4. Feocromocitomul se caracterizeaz prin: A. Scderea glicemiei B. Scderea lipemiei C. Tahicardie D. Bradicardie

    5. 17-CS urinari sunt forma de metabolizare a: A. Glucocorticoizilor B. Mineralocorticoizilor C. Catecolaminelor D. Hormonilor sexuali CSR

    6. Cortizolul n exces: A. Scade numrul de eritrocite B. Crete numrul de eozinofile C. Scade numrul de limfocite D. Scade numrul de neutrofile

    7. Hipoglicemia apare n: A. Hipersecreia de glucocorticoizi B. Hipersecreia de mineralocorticoizi C. Feocromocitom D. Insulinom

    8. Peptidul C plasmatic: A. Este secretat n cantiti echimoleculare cu insulina B. Scade n DZ tip 2 C. Este crescut n hipoglicemia prin supradozaj de insulin exogen D. Toate afirmaiile sunt corecte

  • Lucrri practice Fiziologie III

    10

    9. Valoare crescut a metabolismului bazal definete o cretere a produciei de: A. Cortizol B. Aldosteron C. Catecolamine D. Insulin

    10. Aldosteronul determin: A. Creterea glicemiei B. Creterea sodiului plasmatic C. Creterea potasiului plasmatic D. Scderea metabolismului bazal

    Rspunsuri: 1A, 2A, 3D, 4C, 5D, 6C, 7D, 8A, 9C, 10B.

    Anexa 1. Algoritm de diagnostic al diabetului zaharat

    Legend: GB = glicemie bazal (glicemie a jeun) TOTG = test oral de toleran la glucoz

  • Lucrri practice Fiziologie III

    11

    Anexa 2. Algoritm de diagnostic al hipoglicemiei

    Legend: DZ = diabet zaharat TTGO = test de toleran la glucoz pe cale oral Atc = anticorpi SU = sulfoniluree

  • Lucrri practice Fiziologie III

    12

    Anexa 3. Evaluarea pacienilor suspeci de sindrom Cushing

    Legend: HTA = hipertensiune arterial ACTH = hormon adrenocorticotrop 17-CS = 17-cetosteroizi DHEA = dehidroepiandrosteron CT = computer tomografie

  • Lucrri practice Fiziologie III

    13

    Anexa 4. Evaluarea pacienilor suspeci de insuficien suprarenalian

    Legend: ACTH = hormon adrenocorticotrop

  • Lucrri practice Fiziologie III

    14

    Anexa 5. Evaluarea pacienilor hipertensivi suspeci de exces de mineralocorticoizi

    Legend: HTA=hipertensiune arterial CT=computer tomografie