Explorarea paraclinica a aparatului digestiv

Explorari morfologice

1. Radiologice• tranzit esofagian • tranzitul gastro-duodenal • tranzitul intestinal cu dublu contrast • enteroclisma • irigoscopia • irigografia • defecografia

Explorari morfologice (2)

2. Ecografia abdominala3. Tomodensitometria abdominala4. Imagistica prin RMN5. Arteriografia

Explorarea motorie• Manometria esofagiana de scurta si lunga durata

(24h)• pH-metria esofagiana• Scintigrafia esofagiana• Studiul golirii stomacului• Manometria colon• Masurarea timpului de transit colic• Manometrie anorectala

– expulzia provocata – contentia lichidelor – electromiografia sfincter anal extern

Explorarea functionala a secretiei gastrice

• tubajul gastric• pH metria gastrica• dozarea gastrinemiei• testul cu secretina

Explorarea functionala a absorbtiei intestinale

• lipidele fecale• testul cu D-xiloza• testul Schiling• testul cu acid taurohomocolic marcat cu

75Se• testul respirator cu lactoza/glucoza• testul Lundh

Masurarea pierderilor de proteine plasmatice

• clearance-ul 1 antitripsinei

• testul clorurii de 51-Crom

Explorarea microbiologica digestiva

• tubajul bacteriologic al colonului• coprocultura• examenul coprobacteriologic

Explorarea functionala a scaunului

• osmolaritatea • electrolitii• testul Hemocult

Explorarea scintigrafica

• scintigrafie cu sulf coloidal-Tc99 hematii marcate cu Tc-99

• scintigrafie cu pertechnetat Tc-99• scintigrafie cu leucocite marcate 111In si cu

67Ga

Explorarea morfologicaexamenul radiologic

Tranzitul esofagian• Fara substanta de contrast pentru depistarea:

– corpi straini– aerului– nivelelor lichidiene– pneumomediastinului– mediastinite

Pneumoperitoneu

Tranzitul esofagianCu substanta de contrast BaSO4 sau

substante iodate. Se urmaresc:• studiul umplerii esofagului• studiu in strat subtire• studiu in dublu contrast (mucografie)In comparatie cu endoscopia este inferior in toate afectiunile esofagului si este superioara numai in studiul stenozelor

Tranzitul esofagian

Spasm esofagian Acalazia Inel Schatzky

Tranzit esofagian

Cancer esofagian

Tranzitul esofagian

Esofagul Barrett

Tranzit gastroduodenal

• cu contrast moderat se obtine parietografie de umplere prin care se evidentiaza leziunea unui perete prin pozitii si incidente multiple si prin compresii dozate

• dublu contrast necesita bariu dens si fluid cu insuflare de aer si hipotonie (antispastic sau glucagon).

Tranzit gastroduodenal - 5 faze

• mucografie in strat subtire dupa ingestia a 2 guri de bariu in procubit si sub compresie

• ingestia a 200-250 ml bariu dupa care se insufla aer pe masura ce masa este basculata la orizontala si pacientul asezat in decubit lateral stang

• dublu contrast in decubit• umplere in procubit• mucografia de curgere a portiunii verticale si a

fornixului pe masura ce se redreseaza masa; parietografia cu compresie completeaza examenul

Tranzit gastroduodenal

• Tranzitul gastroesofagian efectuat in acest mod are sensibilitate de 95-98% si specificitate de 96% pentru ulcerul gastric

• Tranzitul gastric conventional da 25% rezultate fals negative pentru ulcerele gastroduodenale

Tranzit gastroduodenal

Ulcer gastric malign

Tranzitul intestinal

• Ramane examenul cheie pentru explorarea intestinului subtire deoarece endoscopia ramane practicabila numai in cazurile selectionate.

• Se realizeaza si se interpreteaza cu dificultate – necesita radiolog motivat si experimentat

Tranzitul intestinalScopul examenului este:• Testarea posibilitatii de distensie a fiecarei anse

intestinale• Studierea reliefului de mucoasaNecesita: • obtinerea unei umpleri perfecte a anselor • degajarea uneia de cealalta prin incidente diverse • pozitionarea pacientului • folosirea compresiei dozate

Enteroclisma

Enteroclisma Tumora intestin subtire

Irigografia

• Pacientul este pregatit cu 48 ore inainte prin regim alimentar fara reziduu si in ziua precedenta se administreaza un laxativ – Xprep – iar in dimineata examinarii se efectueaza clisma evacuatorie. Inaintea examinarii se administreaza un antispastic sau glucagon.

Irigografia

• Este mai sensibila decat lavajul baritat conventional pentru diagnosticul polipilor si carcinoamelor mici.

(colonoscopia ramane mai sensibila, pot scapa detectarii leziuni mari, diferentierea de resturile stercorale este dificila)• Ramane metoda preferata pentru diagnosticul

colitelor inflamatorii

Irigografia

CONTRAINDICATII:• Biopsia recenta• Colita acuta• Diverticulita acuta• Suspiciune de perforare colica

Irigografia

Boala Crohn

Colita ulcerativa

Megasigmoid

Defecografia Dupa administrarea intrarectala a 300 ml pasta baritata se obtin radiografii seriate in repaus si in timpul eliminarii pastei baritate.• Se calculeaza unghiul ano-rectal in repaus (normal

110°) si in defecatie (normal = 135°).Evidentiaza: • Invaginarea recto-rectala• Rectocelul• Prolapsul recto-anal mucos sau complet• Contractia paradoxala a muschiului puborectal in

timpul efortului de defecatie.

Defecografie

Repaus Contractia m puborectal Evacuare fortata

Examinarea cu substanta de contrast a intregului tract gastrointestinal

Endoscopia digestiva

• Foloseste fibroscopia sau videoscopia – capsula endoscopica

• Este examenul de prima intentie in cazul leziunilor suspectate in tubul digestiv superior

• Nu trebuie efectuata ca examen de rutina in mod sistematic pentru orice simptomatologie digestiva, dar va fi prescris in urma unui examen clinic minutios

Endoscopia digestiva superioara

CONTRAINDICATII:• Varsta inaintata• Diverticulul Zenkel (necesita introducerea

endoscop sub control vizual)• Insuficienta cardiaca sau respiratorie• Infarctul miocardic acut recent• Tulburarile de constienta• Coagulopatii

Endoscopia digestiva superioara

COMPLICATII: • Perforarea esofagului cervical in caz de

– stenoza – inflamatie– neoplazie

• Perforarea diverticulara

Indicatiile endoscopiei gastrointestinale

IN SCOP DIAGNOSTIC• Persistenta simptomelor si semnelor digestive superioare • Prezenta semnelor de boala organica severa: anorexie, scadere

ponderala• Disfagia si odinofagia• Persistenta sau reaparitia semnelor bolii de reflux

gastroesofagian sub tratament• Voma persistenta de cauza necunoscuta• Prezenta semnelor radiologice de :

– Leziune suspecta de neoplasm pentru confirmare si biopsie– Ulcer gastric sau duodenal– Obstructie/strictura a tract digestiv superior

Indicatiile endoscopiei gastrointestinale

IN SCOP TERAPEUTIC• Tratamentul leziunilor hemoragice: ulcere, tumori

malformatii vasculare• Scleroterapia varicelor esofagiene sangerande• Indepartarea de corpi straini• Rezectia leziunilor polipoide• Plasarea de sonde de alimentare p-o, gastrotomie

endoscopica percutana, jejunostomie endoscopica percutana

• Dilatarea leziunilor stenotice• Tratament paliativ al neoplasmelor stenozante

Cancer esofagian

Cancer esofagian

Esofagita

Ulcer esofagian

Strictura peptica esofagiana

Inel Schatzki

Sindrom Plummer-Vinson

Varice esofagiene

Ligatura varice esofagiene

Stent esofagian

Ulcer gastric

Ulcer duodenal

Leziuni Dieulafoy

Polipi gastrici

Cancer gastric

Enteroscopia Prin impingere: • foloseste colonoscopul pediatric pentru jejun; permite

explorarea primelor anse jejunale si a ileonului terminal; se pot obtine biopsii

• videoendoscoape semilungi de 200-260 cm permit explorarea intregului intestin la 35% din pacienti

Enteroscopia totala chirurgicala in care accesul endoscopului in intestinul subtire se poate face pe cale anala, orala sau prin enterotomieEcoendoscopia

Videocapsula endoscopica

Videocapsula endoscopica

Indicatiile videocapsulei endoscopice

• Diagnosticul hemoragiei digestive cu sediu neprecizat

• Supravegherea sindroamelor de polipoza ereditara (sdr Peutz-Jeghers, polipoza familiala edematoasa, polipoza familiala juvenila)

• Evaluarea efectelor secundare ale AINS• Boala Crohn• Boala celiaca

Videocapsula endoscopica

Angiom

Boala celiaca

Boala Crohn ulcer jejunal

Adenocarcinom jejunal

Colonoscopia• Necesita pregatirea colon cu solutii saline cu

polietilen-glicol 4000 ca: Colopeg, Fortrans, Klean-Prep, X-prep

• Are sensibilitate si specificitate net superioare irigografiei in dublu contrast

• Permite obtinerea de biopsii ale mucoasei colonului• Are utilitate terapeutica:

– polipectomie– hemostaza– dilatare

Complicatiile colonoscopieiCOMPLICATII:• Perforarea (0,3-0,5%) depinde de :

– experienta operatorului– prezenta diverticulilor– boala Crohn– rectocolita ulcero-hemoragica– fixarea sigmoidului de interventii chirurgicale– insuflarea excesiva de aer– coagularea electrica sau fotonica

• Risc hemoragic dupa polipectomie endoscopica (1,5%) si la majoritatea cazurilor hemoragia este imediata

• bacteriemie (2%) – atentie la pacientii care au risc de EBS• Mortalitate (0,01%)

Colonoscopie

Tuberculoza intestinala Colita ischemica

Colonoscopia

Colita ulcerativa

Boala Crohn

Colonoscopie

Colonoscopie

Carcinom sigmoidian

Colonoscopie

Cancer al cecului

Sigmoidoscopie

Carcinom rectal Dupa laserterapie NdYAG 100W

Ecoendoscopia

• Combina endoscopia cu ultrasonografia • Mijloc de diagnostic si stadializare a leziunilor

benigne si maligne ale tract digestiv si ale structurilor invecinate

Ecoendoscopul

Ecoendoscopia (EUS)• EUS poate detecta leziuni cu marime de 2-3

mm si este cea mai buna metoda pentru determinarea celor 5 straturi ecogenice ale stomacului.

• Cele 5 straturi sunt corelate histologic:– mucoasa (stratul 1) – mucoasa profunda (stratul 2)– submucoasa (stratul 3)– muscularis propria (stratul 4)– seroasa or adventitia (stratul 5)

EUS stomac normal

EUS – leiomiom gastric

EUS – stadializarea carcinom esofagian

EUS carcinom esofagian

EUS carcinom esofagian

EUS limfom malign

EUS stadializarea carcinom gastric

EUS- cancer gastric stadiul T1

EUS cancer gastric stadiul T3

EUS stadializarea cancer pancreatic

EUS cancer pancreatic std T1

EUS insulinom

Diagnosticul cancerului pancreatic

EUSdrenaj pseudochist pancreas

blocaj ganglion celiac

EUS indicatii aspiratie ac fin

• Cancerul esofagian• Tumora pancreas• Leziuni submucoase• Adenopatii intraabdominale• Adenopatii mediastinale• Cancer pulmonar cu celule nonsmall• Tumori hepatice• Tumori suprarenale

Ecoendoscopia

Ecoendoscopia

Tomografia computerizata

Tomografia computerizata• Aduce ameliorarea imaginilor tract digestiv prin timp de scanare

mai rapid (2-3 sec) si rezolutie spatiala mai buna• Modalitate importanta de investigare a posibilelor tumori:

– Hepatice– Pancreatice– Adenopatiilor retroperitoneale

• Contribuie la recunoasterea abdomenului acut in situatii neclare ca:– Pancreatita acuta– Ischemia intestinala– Boala Crohn

Tomografia computerizata

• Diagnosticheaza obstructia intestinala evidentiind sediul si cauza acesteia

• Detecteaza abcesele extraluminale produse de apendicita acuta sau diverticulita, situatii in care contribuie la luarea deciziilor terapeutice: – Interventie chirurgicala, sau– Tratament medical

• Detecteaza: – Retropneumoperitoneul– Peritoneul

Tomografia computerizata

• Vizualizeaza excelent mezenterul• Modalitatea cea mai buna de vizualizare a

complicatiilor pancreatitei:– Necroza– Abcesul– Pseudochistul

• Ajuta la evaluarea si diagnosticarea inflamatiei:– Colonului– Mezenterului

Tomografia computerizata

• Reprezinta metoda cea mai buna pentru studiul fistulei aorto-mezenterice la pacientii cu hemoragie gastrointestinala si care sunt purtatorii unei grefe aorto-femurale

• Ghideaza punctia-biopsie pentru diagnosticul:– Carcinomului pancreatic– Tumorilor primare sau secundare ale ficatului– Incriminarii ganglionilor limfatici de catre tumori

Tomografia computerizata

• Desi pot apare rezultate fals-pozitive, CT are valoare in indicarea laparotomiei exploratorii– Unui abces care are aspect radiologic variabil si

nespecific– Drenarea percutanata a unui abces intra-

abdominal sau pelvic (optiunea terapeutica nechirurgicala paliativa pentru unii pacienti pana se poate interveni chirurgical)

Tomografia computerizata

• CT poate inlocui irigografia ca studiu diagnostic initial al colonului. Examenul baritat al colonului poate da detalii despre mucoasa si delimiteaza conturul intraluminal, dar nu poate demonstra ingrosarea peretelui colonului. Daca CT se practica dupa irigografie, bariul din colon produce artefacte si exclude posibilitatea studiului diagnostic corect.

Tomografia computerizata

• CT poate diagnostica afectiuni gastrointestinale nesuspectate:– Evaluarea ingrosarii peretelui esofagului, stomacului si

intestinului si in plus sunt evaluate si organele invecinate in cazul proceselor inflamatorii ca diverticulita, apendicita, boala Crohn, pancreatita si posibila perforare a unui ulcer.

• CT are valoare limitata in stadializarea regionala a neoplaziilor gastrointestinale din cauza acuratetei limitate in determinarea invaziei tumorale in tesuturile adiacente.

Rezonanta magnetica nuclearaAVANTAJE:• diferentiere de contrast superioara a tesuturilor cu

cantitati variabile de apa in comparatie cu modalitatile radiologice conventionale

• este lipsita de iradiere cu radiatii ionizante• este metoda neinvaziva• are capacitatea de a obtine imagini:

– transaxiale– sagitale– coronale – in planuri neortogonale

Rezonanta magnetica nucleara

DEZAVANTAJE:• cost ridicat• disponibilitate limitata• timp mic de scanare• probleme legate de campul magnetic

puternic.

RMN utilitati• pentru imagistica pancreasului, mezenterului si

segmentele fixe ale tub digestiv: esoagul distal si rectul• sensibilitate mai mare pentru tumori primare decat

pentru metastazele hepatice comparativ cu US, CT si medicina nucleara

• diferentiaza hemangioamele cavernoase de neoplasmul hepatic primar si secundar

• imagistica vasculara si este utila pentru evaluarea sunturilor portosistemice chirurgicale in hipertensiunea portala.

RMN utilitati

• detecteaza hemosideroza si hemocromatoza (fierul feric modifica timpii de relaxare T1 si T2 si astfel modifica intensitatea semnalului; administrarea i-v de fier feric sporeste detectarea metastazelor hepatice si splenice.

• utilizarea Gadolinium-DTPA ca substanta de contrast face din RMN o metoda utila pentru imagistica vezicii biliare, litiazei biliare, diferentiaza bila concentrata de bila neconcentrata.

Colangiografie MRI

Stenoza canal hepatic comun

Cancer pancreas

Scintigrafia hepatica si biliara

• Scanning cu acid iminodiacetic marcat cu 99m-Tc, care este excretat de sistemul hepatobiliar, este utila in cazurile nesigure. La 60 min de la injectare la pacientul normal a jeun dupa vizualizarea ficatului, canalelor biliare substanta radioizotopica apare in intestin.

Scintigrafia hepatica si biliara

• Vizualizarea vezicii biliare exclude obstructia canal cistic

• Nevizualizarea vezicii biliare cu vizualizarea coledoc, care are aspect normal si radionuclidul apare in intestin indica obstructia canal cistic.

• Nevizualizarea vezicii biliare si a intestin indica colestaza fara obstructia canalului cistic:– Boala hepatocelulara– Obstructia coledoculului distal– Alimentatie parenterala totala

Scintigrafia

Detectarea mucoasei gastrice ectopice:• Mucoasa gastrica secreta 99m-Tc-

pertechnetat administrat i-v si deci devine utila in detectarea mucoasei gastrice ectopice din – diverticulul Meckel– esofagul Barrett (uneori)

Scintigrafia

Detectarea hemoragiei digestive acute si cronice• Inaintea efectuarii arteriografiei vaselor abdominale in hemoragii

cu debite de <0,05 ml/min scintigramele cu radioizotopi sunt mai sensibile decat arteriografia care deceleaza hemoragii de 0,5 ml/min.

• In perioada hemoragica scintigrafia cu hematii marcate cu Tc-99m precede arteriografia selectiva.

• Sensibilitatea scintigrafiei cu hematii marcate cu Tc-99m este nula in anemia feripriva fara hemoragie exteriorizata.– Hematii autologe marcate cu 99mTc– 99mTc-sulf coloidal pentru hemoragia activa

Scintigrafia

Detectarea leziunilor infectioase si inflamatorii:• Scintigrame cu 111Iod si • Scintigrame cu 67Ga

Scintigrafie hepatosplenica

Arteriografia

• Este mijlocul cel mai adecvat pentru diagnosticul: – leziunilor vasculare digestive– hipertensiunii portale– sediului cauzei unei hemoragii digestive

inexplicabile

• Angiografia in scop terapeutic este in extindere.

Tromboza arterei hepatice

Arteriografie trunchi celiac

Tromboza art hepatice Stenoza arterei hepatice

Colaterale

Arteriografie hepatica

Stenoza art hepatica Dilatare cu balonas

Arteriografie hepatica

Revascularizatie hepatica dupa dilatarea cu balonas

Angiografie digestiva

Stenoza venei porteTromboza v porta si transformare cavernoasa

Portografie transhepatica

Sunt intrahepatic transjugular

Arteriografie celiaca cancer hepatic

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica

• Se realizeaza prin ghidare fluoroscopica: dupa identificarea papilei Vater cu ajutorul endoscopului se canuleaza coledocul sau canalul pancreatic, sau ambele, apoi se injecteaza substanta de contrast. Se obtin imagini ale opacifierii arborelui biliar sau ale canalului pancreatic.

• Indicatia specifica este pentru evaluarea canalului pancreatic, sau pentru demonstrarea obstructiei biliare distale (coledocul terminal retropancreatic nu este vizualizat prin US)

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica

Colangiografia retrograda endoscopica

Colangiografie retrograda intraoperatorie

Papilosfincterotomie endoscopica

Papilosfincterotomie endoscopica

Colangiografie percutana transhepatica

• Vizualizeaza arborele biliar intra- si extrahepatic dupa evaluarea prin CT, US sau CPGRE care au demonstrat obstructia proximala a canalului hepatic sau a coledoc.

• Sub ghidaj fluoroscopic (sau US) un ac de 22F se introduce in arborele biliar si apoi se introduce solutie iodata apoasa. Dupa opacifierea arborelui biliar se iau mai multe radiografii pentru a se face caracterizarea sediului ingustarii sau a obstructiei.

Colangiografie percutana transhepatica

Stentare prin colangiografie transhepatica

Stentarea coledoc

Explorarea functionala a secretiei gastrice

Se realizeaza prin tubaj gastric fiind un test preliminar obligator al testului cu pentagastrin care permite aprecierea masei de celule parietale functionale.Rezultate:• Secretia gastrica acida bazala = debitul acid bazal < 5mmol/h• Secretia acida stimulata cu pentagastrin 6g/Kg si se determina

pic acid orar (normal 25 mmol/h)• Secretia gastrica stimulata cu pentagastrin-insulina (0,2 u insulina/Kg in perfuzie i-v continua timp de o ora). • Secretia gastrica acida la secretina 3 UI/Kg; se calculeaza debitul

acid orar la secretina, care in mod normal este <5 mmol/h

Explorarea functionala a secretiei gastrice

Contraindicatii • Boala coronariana• Comitialitate• Accident vascular cerebral• Varsta peste 65 ani

Dozarea gastrinemieiRadioimunologic a jeun (normal < 100 pg/ml) si uneori dupa un pranz standardizat. Interpretarea rezultatelor se face in functie de secretia gastrica acida.• Hipergastrinemie + aclorhidrie = atrofie gastrica

(boala Biermer)• Hipergastrinemie + secretie gastrica acida normala sau

scazuta:– Vagotomie eficienta– Tratament antisecretor cronic– Insuficienta renala severa

• Hipergastrinemie + hipersecretie gastrica acida– Sindrom Zollinger-Ellison– Stenoza pilorica– Ulcer duodenal cu hiperfunctia celulelor G antrale

Explorarea functionala a absorbtiei intestinale

Grasimile fecale: exploreaza global digestia si absorbtia lipidelor • NU diferentiaza maldigestia de cauza

intraluminala de malabsorbtia de cauza parietala.

• Bolnavul primeste pentru 6 zile 100g lipide si scaunele sunt colectate in ultimele 3 zile Se cuantifica grasimile fecale prin gravimetrie sau titrare.

Explorarea functionala a absorbtiei intestinale

Steatoree: > 6g grasimi fecale/24 ore si dpv fiziopatologic implica cautarea:• Maldigestiei prin deficite intraluminale de lipaza

si colipaza, saruri biliare conjugate (colestaza, fistula biliara, deconjugare, boli ale ileon)

• Malabsorbtie prin afectare parietala extinsa la intestin subtire

• Obstructia limfatica

Steatoree > 30g/24 h se suspecteaza:• insuficienta pancreatica daca reprezinta > 10% din greutatea scaunelor• afectare difuza a intestinuluiCauzele cele mai frecvente ale subestimarii grasimilor fecale sunt • ingestia insuficienta• recoltarea deficitara a scaunelor

Testul cu D-xiloza

Exploreaza absorbtia in intestinul proximal; D-xyloza este pentoza absorbita 50% in intestinul subtire si nu sufera metabolizare, fiind eliminata in urina.• 25 g D-xyloza in 250 ml apa si dupa 2 ore este dozata

xylozemia.Xylozemia normala > 1,67 mmol/l (0,25g/l) la 2 hTestul este perturbat in caz de : • leziuni ale mucoasei intestinale• colonizare bacteriana cronica a intestin subtire

TESTUL SCHILLING Exploreaza capacitatea ileonului de a absorbi vit B12 ingerata singura sau asociata cu factor intrinsec secretat de celulele parietale gastrice.• Foloseste vit B12 marcata cu 58Co; excretia urinara

normala de vit B12 marcata > 10% din cantitatea ingerata in 48 ore

• Malabsorbtia de vit B12 prin adaugarea de factor intrinsec reprezinta carenta de factor intrinsec: – boala Biermer – gastrectomie

TESTUL SCHILLING

Malabsorbtia de vit B12 necorectata de factor intrinsec traduce:• afectarea ileonului• colonizare bacteriana a intestin subtire• insuficienta pancreatica exocrina severa daca

apare corectie dupa administrarea de enzime pancreatice

TESTUL RESPIRATOR CU LACTOZA

Exploreaza absorbtia lactozei. In malabsorbtie, fractiunea care ajunge in colon este fermentata producand hidrogen.• Dupa post de 12 h pacientul ingera 50 g lactoza in 250 ml apa

si prin masca Haldane este recoltat hidrogenul la sfarsitul unei expiratii profunde in stare bazala si apoi la 30 min si la 4 ore. Pe durata testului pacientul nu fumeaza deoarece creste hidrogenul si CH2 in aerul expirat.

• Cresterea hidrogen expirat de > 2 ori valoarea bazala sau > 20ppm traduce malabsorbtia lactozei.

TESTUL RESPIRATOR CU GLUCOZA

Se foloseste pentru depistarea colonizarii bacteriene cronice a intestinului in care germenii anaerobi fermenteaza glucoza crescand aerul expirat.

PRANZUL LUNDH

Este metoda cea mai simpla de explorare a secretiei enzimatice pancreatice exocrine si eventual a secretiei biliare. Implica introducerea unei sonde cu dublu lumen pana la nivelul primei anse jejunale. In lichidul duodenal se dozeaza:• tripsina / chemotripsina si lipaza• bilirubina• sarurile biliare conjugate si neconjugate.

PRANZUL LUNDH

Rezultate:• concentratie normala a enzimelor pancreatice

sau a sarurilor biliare depinde de compozitia si tonicitatea pranzului

• in caz de steatoree prin insuficienta pancreatica sau biliara, concentratia enzimelor pancreatice este < 10% din normal si concentratia sarurilor biliare conjugate de 4 mmol/L

MASURAREA PIERDERILOR DIGESTIVE DE PROTEINE PLASMATICE

• Clearance-ul 1- antitripsinei. 1-AT rezista la activitatea proteolitica a enzimelor pancreatice si bacteriene si astfel poate servi la marcarea endogena pentru masurarea pierderilor proteice de origine plasmatica prin dozare imunonephelo-metrica in mediu lichid.

• Clerance normal < 12ml/24h

EXPLORAREA BACTERIOLOGICA DIGESTIVA

Tubajul bacteriologic al intestinului subtire = metoda diagnostica de referinta pentru cautarea colonizarii bacteriene cronice a intestin. Implica introducerea unei sonde in prima ansa jejunala si se aspira continut in 2 eprubete sterile (pentru germeni aerobi si anaerobi).

EXPLORAREA BACTERIOLOGICA DIGESTIVA

Coprocultura • Salmonella • Shigella • CampylobacterAtentie: prezenta stafilococilor sau a candidei albicans nu are semnificatie patogena

Examenul coproparazitologic

Principii:• fiecare parazit este pus in evidenta prin

tehnica specifica: originea geografica, semne clinice esentiale, rezultatele altor examene paraclinice

• prelevarea scaunului se face mai bine in laborator

• rezultatul negativ nu are valoare de eliminare – se repeta la interval de 2-3 zile

Explorarea bolilor hepatice

Teste hepatice – fosfataza alcalina

Provine din ficat si os si din placenta in sarcina; poate proveni din unele tumori, ex carcinomul bronhogen.• Creste marcat in colestaza (4 ori N) si mai putin in boli

hepatocelulare (hepatite, ciroza, boli infiltrative hepatice)

• Cresteri izolate (celelalte teste hepatice sunt normale): hepatite granulomatoase, abces hepatic, obstructie partiala a coledoc.

• Carcinom bronhogen produce propria FAL, hipernefronul produce la 15% hepatita nespecifica; limfom Hodgkin creste FAL; boala Paget a osului

-glutamiltranspeptidaza (GGT)

Este prezenta in ficat, pancreas si rinichi. Niveluri crescute in boli hepatice, tract biliar si pancreas cu obstructia coledoc. Nivelurile GGT sunt paralele cu cele ale FAL si 5-nucleotidazei in colestaza. Poate diferentia boala hepatobiliara in sarcina si copilarie deoarece nu creste in sarcina si copilarie. Alcoolul si drogurile induc enzime microzomale si cresc GGT, dar trebuie folosita impreuna cu transaminazele ca marker al alcoolismului.

Transaminazele - AST ALT

AST este prezenta in: • ficat • cord • muschi scheletici • creier • rinichiPoate creste in IMA, insuf cardiaca, leziuni musculare, boli ale SNC. Niveluri mari indica injuria hepatica.

ALTTest screening relativ pentru boli hepaticeALT > 500 U/L sugereaza: • hepatita virala acuta sau toxica• ICC severa (hepatita ischemica) • ocazional in litiaza coledociana. ALT fiind gasita in principal in hepatocite are specificitate mai mare pentru bolile hepatice. AST/ALT <1 in bolile hepaticeHepatopatia alcoolica raportul >2 AST/ALT>3 cu crestere a GGT >2xFAL sugereaza injuria hepatica alcoolica.

Lactic dehidrogenaza

• insensibila ca indicator al injuriei hepatocelulare

Marker mai bun al • hemolizei • IM • embolism pulmonar • neoplaziilor care incrimineaza ficatul.

Proteinele sericeFicatul sintetizeaza majoritatea proteinelor serice:• Albumina 10-15 g/zi (=3% din depozit total al

corpului); semiviata de 20 zile• Factorii coagularii• si globuline; ! -globulinele sunt produse de

limfocitele B• 1-antitripsina• ceruloplasmina (redusa in boala Wilson)• transferina si feritina

-fetoproteinaEste sintetizata de ficatul fetal, deci este crescuta la mama si nou-nascut • valori normale adult = <20ng/ml. • Creste marcat in carcinom hepatocelular si nivelul se

coreleaza cu marimea tumorii. AFP este test screening fiind produsa de putine conditii la un nivel >400ng/ml: teratocarcinoame embrionare, hepatoblastom, metastaze hepatice din tract digestiv, unele colangiocarcinoame.

• Hepatitele fulminante: >1000 ng/ml; • 100-400 ng/ml in hepatite acute si cronice si reprezinta

regenerarea hepatica

Timpul de protrombinaIncrimineaza actiunea factorilor care sunt sintetizati de ficat: • I (fibrinogen) • II (protrombina) • V, VII si X TP poate fi exprimat in secunde sau masurat ca raport PT/PT control = INR; Vit K este necesara pentru conversia protrombinei si vit K necesita saruri biliare pentru absorbtie intestinala si in colestaza poate fi deficitara

• In malabsorbtie PT este corectat dupa 24-48 ore de administrare de vit K 10 mg s-c si nu se corecteaza in boli parenchimatoase.

• PT are valoare prognostica in hepatitele acute si PT>5 sec peste valoarea de control este indicator precoce de insuficienta hepatica fulminanta.

Markerii tumorali

Tumori ale celulelor germinale • AFP si • -gonadotropina corionica umana (BHCG)Hepatocarcinomul • AFPProstata • PSA• Fosfataza acida

Ovarul (epitelial) • CA 125Colon • antigenul carcinoembrionic (CEA)San • CA 15-3• CEACarcinom medulara tiroida • calcitonina Pancreas • CA 19-9

• Antigenele si anticorpii virusurilor hepatitice• Autoanticorpii • Ecografia hepatosplenica• Examenul ecoDoppler al venei porte• Punctia biopsie hepatica

Ciroza hepatica VHB

Ciroza micronodulara

Cap de meduza

Ascita? Sarcina?

Ascita? Obezitate?

Ficat normal

Ficat normal

Hepatita cronica

Ciroza hepatica

Ciroza hepatica

Gata

Carcinom esofagian

Adenocarcinom

Carcinom scuamos

Carcinom scuamos stenozant

Ulcer malign (limfom)

Ulcer gastric malign

Ulcer gastric

Adenocarcinom rectal si colon

Ciroza hepatica VHB

Ciroza macronodulara

Pneumoperitoneu

Colangiografie

Colangita sclerozantaLitiaza coledociana

Colangiografie percutana transhepatica

Stent terapeutic plasat prin colangiografie transhepatica percutanata