Por: July Andrea Plaza, Luz Marina Daza y Marilyn Duarte

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Los anestésicos locales (AL) son compuestos que bloquean de manera reversible la conducción nerviosa en cualquier parte del sistema nervioso a la que se apliquen.

son fármacos que, aplicados en concentración suficiente en su lugar de acción, impiden la conducción de impulsos eléctricos por las membranas del nervio y el músculo de forma transitoria y predecible, originando la pérdida de sensibilidad en una zona del cuerpo

Pasado su efecto, la recuperación de la función nerviosa es completa.

Se utilizan con la finalidad de suprimir los impulsos nociceptivos, (el proceso neuronal mediante el que se codifican y procesan los estímulos nocivos a través de los nociceptores o receptores del dolor que pueden detectar cambios térmicos, mecánicos o químicos por encima del umbral del sistema, sea en los receptores sensitivos, a lo largo de un nervio o tronco nervioso o en los ganglios.

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ANESTESIA LOCAL: es un bloqueo en la conducción nerviosa de forma ESPECÍFICA, TEMPORAL y REVERSIBLE sin afectar la conciencia.

Potencia anestésica : Determinada principalmente por la lipofilia de la molécula, ya que para ejercer su acción farmacológica, los anestésicos locales deben atravesar la membrana nerviosa constituida en un 90% por lípidos. Existe una correlación entre el coeficiente de liposolubilidad de los distintos anestésicos locales y su potencia anestésica.

Duración de acción : Está relacionada primariamente con la capacidad de unión a las proteínas de la molécula de anestésico local. En la práctica clínica, otro factor que contribuye notablemente a la duración de acción de un anestésico local es su capacidad vasodilatadora.

Latencia: El inicio de acción de los anestésicos locales está condicionado por el pKa (es el pH al que una sustancia tiene la mitad de sus moléculas ionizadas y la otra mitad sin ionizar. Es una situación estable que nos da información sobre la capacidad del fármaco para atravesar de forma pasiva las membranas) de cada fármaco. El porcentaje de un determinado anestésico local presente en forma básica, no ionizada, cuando se inyecta en un tejido a pH 7,4 es inversamente proporcional al pKa de ese anestésico local. Por lo tanto, fármacos con bajo pKa tendrán un inicio de acción rápido y fármacos con mayor pKa lo tendrán más retardado.

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La molécula de los anestésicos locales está estructurada en un plano y constituida por un anillo aromático y una amina terciaria o secundaria, separados por una cadena intermedia con un enlace de tipo éster o de tipo amida.

La existencia de uno u otro enlace condiciona la velocidad de metabolización y, por lo tanto, la duración de la acción.

El anillo aromático confiere lipofilia, mientras que la región de la amina terciaria es relativamente hidrófila.

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1.-Que no sea irritante para el tejido

2.-Que no dañe irreversiblemente el tejido nervioso

3.-Duración de efecto suficiente pero no excesiva

4.-Que su toxicidad sistémica sea escasa

5.-Tiempo de latencia breve

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Los AL impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de acción. Para ello los anestésicos locales deben atravesar la membrana nerviosa, puesto que su acción farmacológica fundamental la lleva a cabo uniéndose al receptor desde el lado citoplasmático de la misma . Esta acción se verá influenciada por:

1. El tamaño de la fibra sobre la que actúa (fibras Aa y b, motricidad y tacto, menos afectadas que las g y C, de temperatura y dolor). 2. La cantidad de anestésico local disponible en el lugar de acción. 3. Las características farmacológicas del producto.

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ABSORCIÓNABSORCIÓN Lugar de administración : Del grado de vascularización de

la zona y de la presencia de tejidos a los que el anestésico local pueda fijarse.

Concentración y dosis: A igualdad del volumen, cuanto mayor sea la masa (mg) administrada, mayores niveles plasmáticos se alcanzarán. Por el contrario, si se mantiene la masa y disminuimos el volumen (mayor concentración), aumentarán los niveles plasmáticos por saturación de los receptores y mayor disponibilidad para que el anestésico local sea reabsorbido.

Velocidad de inyección: Una mayor velocidad de inyección produce mayores picos plasmáticos.

Presencia de vasoconstrictor: Su presencia,

habitualmente adrenalina, disminuye la velocidad de absorción de ciertos anestésicos locales, ya que su acción neta dependerá del grado de vascularización de la zona y del poder vasodilatador del fármaco.

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DISTRIBUCIÓNDISTRIBUCIÓN La forma libre ionizada : No apta para atravesar membranas

La forma no ionizada : Que atraviesa las membranas. La acidosis aumenta la fracción libre de fármaco no unida a proteínas, por lo que favorece la toxicidad

Metabolismo : Es muy diferente según el tipo de familia de anestésico local que se trate:

Anestésicos locales tipo éster: por las pseudocolinesterasas plasmáticas, que producen hidrólisis del enlace éster, dando lugar a metabolitos inactivos fácilmente eliminados vía renal. Un metabolito principal es el ácido paraaminobenzóico (PABA), potente alergizante, responsable de reacciones anafilácticas.

Anestésicos locales tipo amida: poseen cinética bicompartimental o tricompartimental y su metabolismo es a nivel microsomal hepático, con diversas reacciones que conducen a distintos metabolitos, algunos potencialmente tóxicos como la ortotoluidina de la prilocaína, capaz de producir metahemoglobinemia.

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EXCRECIÓN:EXCRECIÓN:

Se produce por vía renal, en su gran mayoría en forma de metabolitos inactivos más hidrosolubles, aunque un pequeño porcentaje puede hacerlo en forma inalterada.

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Química: Esteres: cocaína, procaína, tetracaína,

benzocaína. Amidas: lidocaína, mepivacaína, bupivacaína,

ropivacaína.

Potencia y duración: Potencia baja y duración corta: procaína,

cloroprocaina. Potencia y duración intermedia: mepivacaína,

lidocaína. Potencia alta y duración larga: bupivacaína,

ropivacaína.

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La acción anestésica se aprecia sobre cualquier membrana excitable, es decir: cualquier punto de una neurona (soma, dendritas, axón,

terminación sináptica y terminación receptora). en cualquier centro o grupo neuronal (ganglios,

núcleos, etc.) en la membrana muscular y en el miocardio.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA: Troncos y fibras nerviosas. SNC SCV

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Cuando se administran por vía EV, a elevadas concentraciones o cuando se absorben rápidamente, los niveles en sangre se elevan y pueden alterar otros sistemas.

En el SNC, las acciones son complejas: Excitación: nauseas, vómitos, agitación,

confusión, temblores, convulsiones. Depresión: coma, paro respiratorio y muerte.

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La lidocaína tiene acciones antiarrítmicas, de mucha utilidad clínica. En general todos los anestésicos locales, son depresores de la actividad cardíaca y del músculo liso arteriolar, éstos efectos ocurren a concentraciones sanguíneas elevadas que solo se alcanzan por accidente o desconocimiento de las dosis que deben utilizarse.

Vasodilatación arteriolar (relajación de músculo liso vascular). Trae el problema que en cirugía se trabaja en un campo hemorrágico. Para evitar esto, se añade Adrenalina.

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A) A.L. para inyección -Bupivacaína -Cloroprocaína -Etidocaína -Lidocaína -Mepivacaína -Prilocaína -Procaína -Tetracaína

C) A.L. para mucosas y piel (prurito)

-Dibucaína -Diclonina -Pramoxina

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B) A.L. uso oftálmico-Benoxinato-Proparacaína

D) A.L. de baja absorción-Benzocaína

E) Toxinas-Tetrodotoxina-Saxitoxina (marea roja)

LIDOCAINAPreparados: Lidocaína 2% (+ adrenalina)Presentación: Sol. inyectable 1, 2 y 5%, Aerosol 10%, Gel 2%, Pomada 5%:

Inicio de acción: 2-3 minDuración de efectos:

Dosis máxima: 4.4 mg/Kg (máximo 300 mg) *niño 20 Kg 88 mg 2,4 cartuchos *Adulto 70-90 Kg 220 mg 6,1 cartuchos *Max. c/adrenalina 300 mg 8,3 cartuchos 1 cartucho = 1,8 ml; 1 cartucho 2% = 36 mg

Mecanismo de acción: Anestésico local; bloquea la propagación del impulso nervioso impidiendo la entrada de iones Na + a través de la membrana nerviosa.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a anestésicos locales tipo amida. La solución hiperbárica 1% presenta las contraindicaciones generales de la anestesia intratecal. Gel al 2% contraindicado en niños < 30 meses. Aerosol 10%, contraindicado en < 6 años.

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LIDOCAINAAdvertencias y precauciones:En iny., disponer de equipos de ventilación y reanimación y monitorizar

al paciente. Enf. renal o hepática: disminuir dosis. Precaución en ancianos, debilitados, niños, epilepsia, trastornos cardiovasculares, bradicardia, función respiratoria deteriorada, patología o terapéutica que disminuya el débito sanguíneo. No usar a más del 1% en obstetricia. Precauciones específicas de la vía de administración. Tras anestesia bucofaríngea tópica, evitar ingestión de sólidos o líquidos en 2 h.

Insuficiencia hepática: Precaución. Debido a la incapacidad para metabolizar la lidocaína hay mayor riesgo de alcanzar concentraciones plasmáticas tóxicas.

Insuficiencia renal: Precaución. Los metabolitos de la lidocaína pueden acumularse en pacientes con deterioro renal.

Reacciones adversas: Vía sistémica: hipotensión, bradicardia y posible paro cardiaco; espasmos generales, pérdida de conocimiento. En raquianestesia: dolor de espalda, cefalea, incontinencia fecal y/o urinaria, parestesia, parálisis de las extremidades inferiores y problemas respiratorios.

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BUPIVACAINAMecanismo de acción: Anestésico local; bloquea la propagación del

impulso nervioso impidiendo la entrada de iones Na + a través de la membrana nerviosa. Cuatro veces más potente que la lidocaína.

Presentación: Preparados al 0,25% y 0,5%, Preparados al 0,75%Dósis: Ads.: ajustar dosis individualmente según edad y peso, técnica

empleada y particularidades de cada caso. Niños de 1-12 años y hasta 25 kg: 2 mg/kg.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a anestésicos locales tipo amida. Anestesia regional IV. Al 0,75%, contraindicada en obstetricia.

Advertencias y precauciones: Evitar iny. intravascular. Disponer de equipos de reanimación. Se ha informado de paro cardiaco o muerte con bupivacaína en anestesia epidural o bloqueo del nervio periférico. Algunos procesos de anestesia local producen reacciones adversas graves, independientemente del anestésico utilizado. Precaución en pacientes con bloqueo cardiaco parcial o completo, enf. hepática o renal severas. Parto y embarazo. Reducir dosis en ancianos y debilitados. Seguridad no establecida en niños < 12 años.Puede alterar temporalmente la función locomotora y la coordinación.

Reacciones adversas: Hipotensión, bradicardia, náuseas, parestesia, vértigo, cefalea tras punción postdural, hipertensión, vómitos, retención urinaria, incontinencia urinaria.

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PROCAINAMecanismo de acción: Estabiliza la membrana neuronal, previniendo el

inicio y propagación del impulso nervioso.

Indicaciones terapéuticas: Anestesia local por infiltración: dolor asociado a heridas, cirugía menor, quemaduras, abrasiones. Anestesia por bloqueo nervioso periférico (al 2%)

Dosis: según acción anestésica requerida, extensión de zona a anestesiar, ads.: máx. 1 g/24 h.

Contraindicaciones: Alergia a procaína, PABA, parabenos o anestésicos locales tipo éster.

Advertencias y precauciones: Síncope, bradicardia, bloqueo cardiaco, ancianos, I.H., I.R. Puede producir convulsiones, depresión miocárdica, arritmias prolongadas, hipotensión grave. Puede contribuir al desarrollo de hipertermia maligna si se requiere anestesia general. No aplicar en áreas inflamadas o infectadas. No recomendado en niños.

Reacciones adversas: Excitación, agitación, mareos, tinnitus, visión borrosa, náuseas, vómitos, temblores y convulsiones. Entumecimiento de la lengua. Somnolencia, depresión respiratoria, coma, depresión miocárdica, hipotensión, bradicardia, arritmia y parada cardiaca; reacciones alérgicas.

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BENOXINATOComposición: Benoxinato clorhidrato (oxibuprocaína clorhidrato) al

0,4%.Presentación: Frasco gotero estéril por 15 ml Propiedades Farmacológicas: OQ-SEINA® es un anestésico de rápida

acción. Estabiliza la membrana de las neuronas y previene la iniciación de la transmisión del impulso nervioso, dando como resultado el efecto anestésico local. El benoxinato es más eficaz que la cocaína, no produce midriasis ni trastornos de la acomodación. Es muy bien tolerado. Trabajos recientes han demostrado que es menos susceptible de contaminación que otros anestésicos.

Contraindicaciones: Alergia a procaína, PABA, parabenos o anestésicos locales tipo éster.

Indicaciones: Para procedimientos que requieran una anestesia tópica rápida y de corta duración. Cirugía refractiva. Remoción de suturas después de procesos quirúrgicos, extracción de cuerpos superficiales y profundos, tonometría, gonioscopia y otras investigaciones diagnósticas.

Contraindicaciones y Advertencias: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. El empleo incontrolado de cualquier anestésico local puede ocasionar lesiones de epitelio corneal, por lo cual debe ser aplicada bajo supervisión médica. Puede presentar un ligero ardor después de la instilación, como con otros anestésicos, el cual desaparece rápidamente.

Reacciones adversas: Aunque poco frecuente puede presentarse dermatitis alérgica.

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PROPARACAINAComposición: Cada 1 ml contiene: Proparacaína 0.5 mg. Presentaciones: Envase conteniendo 15 ml. Indicaciones: Anestesia tópica de rápida y corta duración

en oftalmología.Dosificación: 1 ó 2 gotas, cada 5 ó 10 minutos, según

necesidad. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los componentes

de la fórmula. Presencia de inflamación y/o infección aguda.

Reacciones Adversas: dolor de ojo, hinchazón, los cambios de la visión, sequedad o agrietamiento de la piel en las puntas de los dedos. Esto puede ser un signo de una alergia de piel (por ejemplo, dermatitis alrgica de contacto)

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DIBUCAINAEs un derivado quinolónico. Su toxicidad condujo a su

eliminación del mercado en Estados Unidos como preparado inyectable, restringiendo su uso a la anestesia tópica. Existen distintas presentaciones (Tabla 1) efectivas para el alivio sintomático del prurito anal y genital, y otras diversas dermatitis agudas y crónicas.

DICLONINALa diclonina también se emplea exclusivamente en la

anestesia tópica, ya que es muy irritante si se administra en inyección. Tiene una acción de inicio rápido y una duración de efecto comparable a la de procaína. Se absorbe a través de la piel y las mucosas y posee cierta acción bactericida y fungicida. El compuesto se utiliza como solución al 0,5-1% para la anestesia tópica otorrinolaringológica y anogenital, y además en el tratamiento del dolor en úlceras por frío.

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PRAMOXINA (Caladryl)indicaciones terapéuticas Anestésico tópico, indicado en el alivio del

prurito causado por reacciones alérgicas, exantemas virales como varicela, sarampión, picaduras de insectos, prurito senil y dermatitis causada por sustancias irritantes como detergentes y solventes, dermatitis causadas por contacto con determinadas plantas, cosméticos, dermatosis no supurativas que cursen con prurito como neurodermatitis, eccema, etcétera. Auxiliar en el tratamiento del dolor y prurito causado por quemaduras de 1o. y 2o. grado, auxiliar en el tratamiento del prurito y dolor causado por quemaduras solares de 1o. y 2o. grado. Auxiliar en el alivio del dolor de heridas leves como cortaduras pequeñas y raspaduras.

farmacocinética y farmacodinamia La pramoxina es un anestésico de aplicación tópica derivada de la morfolina y es químicamente diferente de los anestésicos tipo ésteres o amidas por lo que es particularmente útil en los pacientes que son sensibles a esos tipos de anestésicos, la potencia anestésica de la pramoxina es comparable con la de la lidocaína. Cuando se aplica CALADRYL CLEAR® en la piel tanto la pramoxina como el acetato de zinc tienen una penetración muy limitada, por lo que no son detectables en sangre, en la piel lesionada la penetración tanto de la pramoxina como del acetato de zinc es muy leve y en pequeñas cantidades sin repercusiones a nivel sistémico. El inicio de la acción anestésica se presenta entre los tres y cinco minutos.

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PRAMOXINA (Caladryl)contraindicaciones Hipersensibilidad a los componentes de la

fórmula.

restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia Los estudios en animales no han demostrado efectos teratogénicos o alteraciones durante el embarazo o la fertilidad, sin embargo, estos estudios no siempre se pueden extrapolar a los humanos. No se han realizado estudios clínicos en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.

dosis y vía de administración Niños mayores de 2 años y adultos:Para el tratamiento de dolor y prurito intenso, aplicar CALADRYL CLEAR® cada 2 a 3 horas por uno o dos días, posteriormente disminuir las aplicaciones a cada 4 horas. Para el tratamiento de dolor y prurito leve a moderado aplicar cada 3 a 4 horas. Anestésico tópico para uso externo únicamente.

reacciones secundarias y adversas Muy raramente se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad manifestadas por prurito y eritema que desaparecen al descontinuar el empleo del medicamento.

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BENZOCAINAApenas se absorbe. Inicia su acción en 30 seg y dura 10-15 min.

Mecanismo de acción: Anestésico local; bloquea los receptores sensoriales de las membranas mucosas disminuyendo la permeabilidad a los iones Na +.

Presentación: Sol. al 5% y 20% y Gel al 20%Dosificación: Ads. y niños > 6 años: hasta 4 veces/día; entre 2-6

años, ancianos y debilitados: hasta 2-3 veces/día.Indicaciones: alivio temporal de dolores de muelas, dientes y

encías y molestias por roce de prótesis y extracciones dentales Contraindicaciones: Hipersensibilidad a anestésicos locales

derivados del PABA. Niños < 4 meses.Advertencias y precauciones: No masticar mientras persista el

entumecimiento. No comer en la hora siguiente a la aplicación, riesgo de aspiración. Reducir dosis en debilitados, niños y ancianos.

Reacciones adversas: Quemazón bucal; en contacto prolongado con las mucosas, las endurece.

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TETRODOTOXINA Y SAXITOXINAJunto con la Saxitosina son dos de los venenos conocidos más

potentes y su dosis letal mínima en el ratón, para ambos, de unos 8 microgramos por kilo. Ambas toxinas son responsables de brotes de envenenamiento fatales en el ser humano.

La tetrodotoxina se encuentra en las gónadas y otros tejidos de algunos peces del orden Tedraodontiformes (al que pertenecen el pez japonés fugu) También en la piel de algunos renacuajos de la familia Salamandridae y de la rana costarricense Atelopus.

La saxitoxina y posiblemente otras toxinas afines son elaboradas por los dinoflagelados. Gonyaulax catenella y Gonyaulax tamerensis y se conservan en los tejidos de los cangrejos y otros crustáceos que se alimentan de estos microorganismos. En condiciones apropiadas de temperatura y luz el Gonyaulax puede multiplicarse tan rápidamente que colorea el océano de donde proviene el término marea roja.

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TETRODOTOXINA Y SAXITOXINAMecanismo de Acción: Aunque algunas toxinas son químicamente

diferentes entre sí su mecanismo de acción parece ser idéntico. Ambas toxinas en concentraciones altas, bloquean específicamente los canales de sodio en las membranas de las células excitables. En consecuencia, las corrientes de sodio se inhiben y el potencial de acción se bloquea.

Importancia Clínica: Primero, como las mismas son mucho más especificas y potentes que los anestésicos locales descritos antes, pueden servir de prototipos para nuevas clases químicas de anestésicos locales. En realidad, en experimentos con animales una combinación de saxitoxina y un anestésico local produce un bloqueo nervioso mas duradero que cada agente por si solo (Adams y col, 1976). Segundo, son importantes en el análisis de base molecular del potencial de acción. Los experimentos con toxinas marcadas radiactivas se han usado para determinar la densidad de los canales de sodio en diversos nervios.

Reacciones Adversas: El bloqueo de los nervios vasomotores, junto con una relajación del músculo liso vascular, parecen ser responsables de la hipotensión característica del envenenamiento con tetrodotoxina. Ambas toxinas producen la muerte por parálisis de los músculos respiratorios. El tratamiento de casos severos de envenenamiento requiere, pues, ventilación artificial. El lavaje gástrico inicial y la terapia de apoyo de la presión arterial, también están indicados. Si el paciente sobrevive al envenenamiento paralítico con crustáceos durante 24 horas, el pronóstico es bueno.

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