expo cirugia
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Descripción de trastornos anorrectales y anatomiaTRANSCRIPT
TRASTORNOS ANORECTALES
Integrantes: • Paola León• Jandhry Loja• Edgar
Nicolta
Docente: Dr. Washignton Orellana
Anatomía
• Límites• Músculos:
• Componente Interno
• Componente Externo:
o Elevador del ano
o Puborectralo Esfínter
Externo
Control Voluntario
Control Vegetativo
Recubrimiento del Conducto Anal
Piel (Tejido Escamoso)
Epitelio Cilíndrico Digestivo
Anodermo
Zona de Transición
Hidradenitis
Supurativa
Enfermedad
Criptogladular
Fístulas de Crohn
Hemorroides
Internas:Anestesia
Local o Locoregio
nal
Hemorroides
Externas: Sí
necesidad de
anestesia
Fisiología• Función: Regulación de
la defecación y mantener la continencia.
Actividad Sensorial y Muscular del ano.
FACTORES:• Presión• Ángulo Rectoanal• Sensibilidad
• Reflejo inhibitorio rectoanal
Evaluación Diagnóstica
Síntomas Esenciales• Sangrado• Dolor• Secreción• Anomalías del ritmo
intestinalConsideraciones
• Enfermedades Asociadas
• Medicamentos
• Antecedentes Familiares
• Diátesis Hemorrágica
• Viajes
• Contactos Sexuales
ANAMNESIS
Evaluación DiagnósticaEXÁMEN FÍSICO
Decúbito lateral izquierdo
Kraské o Jacnnife
Hallazgos:• Papilomas
cutáneos• Escoriaciones• Cambios de color • Cicatrices • Prolapso rectal• Hemorroides
Tacto Rectal• Masa• Induración • Estenosis• Tono del
esfínter• Próstata• Rectocele
Evaluación DiagnósticaEXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
Proctosigmoidoscopía
Enema Opaco
Manometría
Laboratorio
Prolapso Rectal
• Eversión del recto a través del ano
• Sexo Femenino• Presión abdominal
exagerada• Trastornos mentales
PATOGENIA SÍNTOMAS
• Ambiguos• Molestias• Tenesmo• Estreñimiento• Presión Abdominal Excesiva • Protrusión Rectal
Evaluación Preoperatoria
• Extensión del prolapso• Estado general del
paciente• Problemas asociados
– Estreñimiento– Alteración del suelo pélvico– Incontinencia
Ancianos y
Debilitados
Intervenciones perineales
JóvenesResección y fijación con
medios abiertos y laparoscópicos
ESTUDIOS COMPLEMENTARI
OS• Endoscopía• Manometría• Defecografía• Estudios de
tránsito
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• Resección anterior• Rectopexia• Fijación con malla o sin ella
Perineal: Delorme y Altemeier
AbdominalPacientes jóvenes sanos cuya probabilidad de recidiva con necesidad de reintervención es menor
Menos agotador para el paciente, tasa más alta de recidivas, se prefiere para los pacientes con un riesgo quirúrgico alto y esperanza limitada de vida
• Consiste en una proctectomía mucosa con pliegue muscular• Se prefiere para los pacientes con un prolapso de hasta 3-4 cm• Tasas reducidas de mortalidad y de morbilidad 1 y 14% • La incontinencia de hasta un 69% de los pacientes mejora
TÉCNICAS PERINEALES
TÉCNICA DE DELORME
• Se efectúa una resección de todas las capas rectales, que se inicia 1 o 2 cm por encima de la línea pectínea.
• Se extirpan el intestino y el mesenterio asociado. • Después de completar la resección, se efectúa una anastomosis de todas las capas. Si
el paciente sufre incontinencia, se puede agregar una plastia del elevador a la resección.
TÉCNICA DE ALTEMEIER
• Se requiere la movilización completa del recto hasta el plano de los elevadores, si se procede a la resección y anastomosis, estas deben efectuarse por un plano rectal alto, y no bajo, básicamente con una resección anterior para minimizar el riesgo de complicaciones anastomóticas.
• La rectopexia se practica afianzando el recto a los tejidos presacros
• La rectopexia sola con fijación de malla se evitan los riesgos de la resección y de la anastomosis y las tasas de recidivas normalmente son bajas. Sin embargo, pueden aparecer complicaciones debido a la presencia de cuerpos extraños y, con frecuencia, se agravan los sintomas del estreñimiento.
TECNICAS ABDOMINALES
• Como la incontinencia derivada del estiramiento crónico puede causar, o no, una lesión permanente del nervio pudendo, muchos pacientes notan una mejoría de la continencia tras la reparación del prolapso.
• No se conoce bien la utilidad de la biorretroalimentación para el tratamiento de la incontinencia postoperatoria persistente ni para prevenir el prolapso recidivante
INCONTINENCIA Y BIORRETROALIMENTACIÓN
RECTOCELE
EVALUACION CLINICA
• Abultamiento vaginal• Imposibilidad de vaciamiento completo durante la defecación• Evacuación digital a través de la vagina o del recto o del periné.
Protrusión o abombamiento de la parte final del tubo digestivo o recto en la región posterior del conducto vaginal..
DIAGNOSTICO: La defecografía, que proporciona información dinámica sobre el vaciado rectal, es la única prueba diagnostica especifica
CAUSAS Constelación de trastornos del suelo pélvico
• Estreñimiento• Contracción muscular paradójica• Neuropatías• Trastornos anatómicos de origen obstétrico• Prolapso y los órganos pélvicos• Edad• La Paridad• Obesidad• Cirugía pélvica • Enfermedades pulmonares y medicas
TRATAMIENTO CONSERVADOR
BIORETROALIMENTACIÓN
TRATAMIENTO MEDICO
• Mide mas de 2 cm y el paciente debe ayudarse con los dedos para defecar• Corregir mediante abordaje transperineal (con malla o sin ella y con una plastia del
elevador) o a través de una reparación transanal, con un colgajo de la mucosa anal y una técnica de plegamientos en malla. La reparación debe extenderse de 7 a 10 cm por encima del conducto anal
• Cabe prever una mejoría sintomática del 73 al 79% de los pacientes.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TRASTORNOS ANALES BENIGNOS COMUNES
HEMORROIDES
El conducto anal
Vasos sanguíneos
Musculo liso
Tejido elástico y conjuntivo.
masas concretas de submucosa densa
CAUSAS:• Deslizamiento inferior de los cojinetes anales por la gravedad• Ropa demasiado ajustada• Irregularidad en el habito intestinal
CLASIFICACION
EXTERNAS: • Revestidas de tejido anodérmico y se encuentran
distales a la línea pectínea• Se pueden hinchar, causando molestias y dificultando
la higiene• Producen un dolor intenso si verdaderamente se
trombosan
INTERNAS:• Ocasionan un sangrado de
color rojo brillante indoloro o prolapso Asociado con la defecación.
DIAGNOSTICO
• Anamnesis• Examen Físico• Anoscopía
TRATAMIENTO COSNERVADOR
• Mejor higiene local• Evitar ropa demasiado ajustada• Cambios saludables de la alimentación• Suplementados con una medicación para mantener las heces blandas, formadas y regulares
• Las hemorroides internas de segundo grado y algunas de tercero se pueden tratar en la consulta con intervenciones de fijación de la mucosa.
• A pesar del uso de la escleroterapia, la coagulación con infrarrojos, la sonda calorífica y la electrocoagulación bipolar, la técnica mas sencilla, eficaz y difundida en la consulta es la ligadura con una banda elástica
• Se presenta un 79 % de complicaciones como dolor tardío o exagerado, no puede evacuar o fiebre.
• Dado el riesgo de hemorragia y de sepsis, conviene que los pacientes se abstengan de tomar antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes y que se administre una profilaxis contra la endocarditis bacteriana aguda
• Esta técnica se debe evitar entre los pacientes inmunodeprimidos
TRATAMIENTO QUIRURGICO
HEMORROIDECTOMIA
• Paciente no responda satisfactoriamente a las tentativas conservadoras reiteradas• Hemorroides con prolapso rectal intenso• Requieran reducción manual• Cuando las hemorroides se compliquen con estrangulación u otras lesiones del tipo de ulceración,
fisuras o fistulas• Papilomas anales
• Se identifican tres paquetes en las posiciones anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda
HEMORROIDECTOMIA CERRADA
• Las complicaciones postoperatorias comprenden fecaloma, infecciones, retención urinaria y sangrado arterial
• Recuperaciónsuficiente para reanudar su vida laboral al cabo de 1-2 semanas.
APLICACION DE ULTRASONIDOS
HARMONIC SCALPEL Liga-Sure
ENERGIA ELECTRICA CONTROLADA
TECNICAS NOVEDOSAS
Permiten eliminar el exceso de tejido hemorroidal y coagular o sellar los vasos sanguíneos al mismo tiempo, produciendo una lesión térmica colateral muy pequeña en los tejidos circundantes. Se cree que el menor traumatismo sufrido por la mucosa anal circundante y el esfínter anal subyacente permitirán reducir el edema y el dolor postoperatorios
Hemorroidectomia con grapas
Extirpa porción circunferencial
Reanastomosis con grapadora circular
Cojines anales prolapsados se retraigan
Hemorroides prolapsadas de forma circunferencial
• Obturador • Grapadora
circunferencial
Realizar la intervención
Dilatación del conducto anal
Se realiza una sutura en cuerda de monedero 3-4 cm por encima de a línea dentada
Debe incorporar todo el tejido redundante de forma circunferencial.
Tener cuidado que afecten todo el espesor del tejido
Si la sutura esta demasiado cercaDolor intenso
Demasiado cefálica no resuelve todos los síntomas
COMPLICACIONES GRAVES
• Perforación rectal
• Dehiscencia de la anastomosis
FISURAS ANALES
Es una ulcera lineal del conducto anal, situada habitualmente en la comisura
posterior, en la línea media.
Márgenes anales con separación suave de la hendidura glútea
Hallazgos característicos
• Hemorroide centinela • Repliegue por fuera de una
papila anal ensanchada
Produce dolor Triada de BRODIE
DIAGNOSTICO
Antecedentes de dolor y sangrado
Estreñimiento previo
Se confirma mediante la inspección
Tacto rectal y exploración proctoscopica dificultan la visualización de la ulcera
PATOGENIA
Múltiples factores
Paso de heces
• Cambios en la presión en reposo de esfínter anal
• Flujo sanguíneo disminuido • Hipertonía del esfínter anal • Isquemia subsiguiente de
la mucosa
TRATAMIENTOEl objetivo del tratamiento es conseguir la relajación del esfínter interno sin causar
incontinencia fecal
Pacientes con síntomas leves , con tratamiento tópico
Paciente con fisura crónica profunda y dolor, esfinterotomía interna lateral
TRATAMIENTO MEDICO
Fisuras agudasSíntomas < de 3-6 semanas
Tratamiento tradicional
Baños de asiento calientes Tasa de curación de 87%
• Mejoramiento de hábitos alimenticios
• Evacuación intestinal
Sustancias formadoras de bolo (semillas de psilio)
El régimen del tratamiento de las fisuras agudas debe aplicarse también a los pacientes con fisuras crónicas
Esfinterotomia química reversible
Efectos secundarios
taquifilaxia
Curan las fisuras en un 70% de pacientes con lesiones crónicas
• Técnica de inyección de toxina botulínica en el esfínter anal interno
• Denervación pasajera del músculo estriado dando lugar a parálisis y relajación muscular
La relajación del EAI > el flujo de sangre a la piel perianal afectada 60-80%
Efecto secundario mas frecuente Incontinencia pasajera con flato
• Pacientes no responden a medidas médicas
• Dieta convencional• Aplicación tópica de
nitroglicerina o antagonistas de calcio
• Que están expuestos a sufrir complicaciones tras la cirugía o que no deseen someterse a una intervención quirúrgica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Pacientes con fisuras intensas y crónicas
Esfinteretomia lateral interna cerrada: Incidiendo con una hoja de bisturí la unión mucocutánea, progresando hacia la submucosa sin abrir la mucosa, girando luego el bisturí para que su borde cortante se coloque perpendicular al esfínter interno, seccionándolo. También puede incidirse en el espacio interesfintérico avanzando entre ambos músculos y girar luego el bisturí hacia el esfínter anal interno para seccionarlo sin llegar a la mucosa.
La esfinterotomía lateral interna abierta: se expone la región anal derecha con un retractor anal, y se hace una incisión de la piel de 1-2 cm en el espacio interesfinteriano. La mucosa anal se separa del esfínter interno, siempre por debajo de la línea pectínea. Se diseca el espacio interesfinteriano, separando los esfínteres. Se secciona el esfínter interno distal bajo visión directa con electrobisturí. La incisión de la piel no se cierra y se realiza presión directa durante 5 minutos.
• SABISTON DC. Tratado de cirugía. Vol. 1. 18º Edición. Editorial Elsevier, 2009.
• Video “Hemorroidectomia con Grapas”. Disponible en :
http://youtu.be/VZ6s7oVLLgM
BIBLIOGRAFIA