QUEMADURAS

QUEMADURASVelzquez Palomera Rodrigo

DEFINICION.Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la accin de diversos agentes fsicos (llamas, lquidos u objetos calientes, radiacin, corriente elctrica, fro), qumicos (custicos) y biolgicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destruccin total de las estructuras.DiagnsticoEn el diagnstico del paciente quemado se debe considerar:- La extensin de las quemaduras- La profundidad de las quemaduras- La localizacin de las quemaduras- La edad del paciente- La gravedadEn el diagnstico del paciente quemado se debe considerar: La extensin de las quemaduras, mediante regla de los 9 en adultos, y la grfica de Lund y Browder en nios. La profundidad de las quemaduras, mediante la clasificaciones de Benaim, Converse-Smith, o ABA La localizacin de las quemaduras, considerando las reas funcionales o estticamente especiales La edad del paciente (extremos de la vida) La gravedad, segn ndices de Garces (adultos), Garcs modificado por Artigas (2 a 20 aos) o Garcs modificado por Artigas y consenso Minsal de 1999 (< 2 aos).ExtensinPara diagnosticar la extensin de la quemadura se recomienda utilizar:a) En adultos (>15 aos), la regla de los nueve, junto con la regla de la palma de la mano (equivale a un 1% de la superficie).

b) En nios (0-15 aos), la tabla o la grfica de Lund y Browder:

ProfundidadPara diagnosticar la profundidad de la quemadura se recomienda utilizar cualquiera de las tres clasificaciones ms conocidas en nuestro pas: Benaim, Converse-Smith, o ABA (American burns association), respetando la correlacin entre ellas. Debe tenerse presente adems el carcter evolutivo de las quemaduras intermedias.

La clasificacin del Dr. Fortunato Benaim es la ms difundida en Amrica Latina; su fortaleza es el nfasis en el pronstico de evolucin de la quemadura:

LocalizacinLas siguientes se consideran reas especiales, por su connotacin esttica y/o funcional:- cara- cuello- manos y pies- pliegues articulares- genitales y perin- mamasEdadEl pronstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:- Pacientes < 2 aos- Pacientes > 60 aosGravedadSe recomienda que los pacientes quemados sean calificados en trminos de su gravedad, como aproximacin pronstica (aunque a escala individual su valor es relativo), para orientar el manejo teraputico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusin del Rgimen de Garantas en Salud.El ndice de gravedad a aplicar depende de la edad:

De acuerdo al clculo estimado aplicando los ndices descritos, las quemaduras se clasifican segn su puntaje, en:

En las categoras grave y siguientes debe incluirse adems a todos los pacientes con:Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B Quemadura respiratoria. Quemadura de alta tensin. Politraumatismo. Quemados con patologas graves asociadas Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regin perineal

TratamientoRescate, Evaluacin y Manejo Inicial

Rescate en el lugar del accidente:

Debe retirarse a la vctima de una quemadura de la causa de la misma con el fin de detener la progresin de la lesin. GRADO DE RECOMENDACION C

Quemadura por llamaPrioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo, aplicando mantas o abrigos o utilizando agua o espuma antiincendios Retirar las ropas quemadas Retirar anillos, pulseras y adornos metlicos para evitar el efecto de torniquete que produce el edema Si la ropa est adherida a la piel, no tirar, sino recortarla Cubrir a la vctima con paos limpios o mantas (no necesariamente estriles) No enfriar con agua (el agua fra slo se debe aplicar en quemaduras de poca extensin, si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia)

Quemaduras qumicas:Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el qumico. Irrigacin copiosa con agua Si es en polvo deber cepillarse y lavarse con agua No utilizar sustancias neutralizantes Las lesiones en los ojos requieren irrigacin permanente

Quemaduras elctricasDesconectar la corriente elctrica Retirar al paciente de la red Utilizar siempre materiales no conductores

Evaluacin y Manejo InicialEl manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma. Se aplica en su evaluacin y manejo el ABC del quemado que se sintetiza de la siguiente manera: GRADO DE RECOMENDACION CA Va area con control de columna cervical.B Ventilacin.C CirculacinD Dficit neurolgico.E Exposicin con cuidado temperatura ambiental.F Resucitacin de fluidos.a) VIA AEREAEvaluar capacidad de ventilar adecuadamente.La columna cervical debe ser asegurada en paciente quemado politraumatizado.Dao inhalatorioLos principales ndicadores de sospecha son: Antecedente de quemadura por fuego o exposicin a gases en espacio cerrado. Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patologa siquitrica, epilepsia) Presencia de humo en el lugar del accidenteb) VENTILACINInicialmente, todos los pacientes con quemadura de va area deben recibir oxgeno al100%.Intoxicacin por CO:

El tratamiento es con oxgeno al 100% La decisin de uso de cmara hiperbrica deber considerarse en estos casos.

CIRCULACINAccesos intravenosos perifricos: deben ser establecidos preferentemente en reas no quemadas. Ocupar brnulas de grueso calibre y cortas. En nios, si los intentos iniciales para permeabilizar venas perifricas fracasan se recomienda usar la va intrasea (sloen mayores de 6 aos), que es capaz de permitir flujos de 180 a 200 ml/hr, mientras se obtiene un acceso vascular definitivo.Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o sndrome compartamental (extremidades, trax y abdomen) que tienen indicacin de escarotoma de urgenciaReanimacin con volumen en primera atencin: aporte de fluidos isotnicos (suero fisiolgico) en bolos de 20 ml/kg en nios y 500 ml/hr en adultos para obtener perfusin adecuada. No intentar colocar vas venosas centrales en el medio extrahospitalario.Asegurar registro completo y adecuado de aportes y prdidas.Monitorizacin electrocardiogrfica, de presin arterial y frecuencia cardaca.

DFICIT NEUROLGICOAplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso.Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante deterioro neurolgico.e) EXPOSICINEvaluar paciente por delante y por detrs. Calcular extensin de quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones.Envolver en gasas limpias (no necesario estriles) abrigar mediante mantas de traslado o sbanas para minimizar la prdida de calor, y control de la temperatura ambiental, de manera de evitar la hipotermia.No aplicar antimicrobianos tpicos, cremas ni geles.Cabecera elevada a 30 para limitar la formacin de edema facial.Elevar extremidades quemadas por encima del trax.

Ya en el medio hospitalario, esta etapa de la atencin incluye adems las siguientesmedidas:1. Historia clnica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la lesin, y hora del accidente.2. Investigar existencia de comorbilidades3. Diagnstico de la profundidad y extensin de las quemaduras.4. Analgesia y sedacin con opiceos y benzodiazepinas en caso de intubacin y ventilacin mecnica.5. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.6. Exmenes bsicos iniciales:a. Hemogramab. Gases arterialesc. Electrolitos plasmticos.d. Pruebas de coagulacine. Perfil bioqumico.f. Clasificacin grupo y Rhg. Radiografa traxh. Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras elctricas alta tensin.i. Niveles de COHb si corresponde

7. Proteger de la contaminacin.8. Evitar enfriamiento, normotermia permanente.9. Evaluacin secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.Tratamiento en unidad de paciente crtico (UPC)1. ndice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC2. Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B3. Paciente con injuria inhalatoria.4. Quemaduras por electricidad de alta tensin.5. Quemado politraumatizado o con traumatismo encfalocraneano.6. Falla en la reanimacin.7. Inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria.8. Patologas graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal, patologas cardacas y respiratorias, deficiencias inmunolgicas, diabetes)Aporte de volumen en primeras 24 hrsEl shock del paciente quemado es esencialmente por hipovolemia, a lo que se puede asociar disfuncin miocrdicaEl tiempo considerado para hacer los clculos de hidratacin comienza desde el momento el accidente, que es la hora O. El objetivo primario es reestablecer perfusin tisular.Se recomienda usar como gua la frmula de Parkland: 4 cc suero Ringer Lactato x % SCQ x kg/peso. En los pacientes grandes quemados, con injuria inhalatoria o con resuscitacin tarda, sin embargo, los requerimientos se ven aumentados y se recomienda aumentar el aporte a 5,6 x % SCQ x kg/peso. GRADO DE RECOMENDACION ASe utiliza como gua la administracin del 50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%. Esto constituye slo una referencia, y la reposicin debe ser ajustada segn resultados del monitoreo clinico (PAM y diuresis horaria) y de laboratorio.Si el paciente presenta evidencia de shock, agregar bolos de fludo hasta recuperar presin (manteniendo la infusin prederteminada). Despues de las primeras 8 horas, disminuir gradualmente la velocidad para evitar exceso de edema, pero manteniendo perfusin adecuada y diuresis igual o mayor de 0,5 ml/kg/peso.Aportes en siguientes 24 hrsSe recomienda aportar aproximadamente la mitad de los requerimientos del primer da, ms 2.000 ml de SG 5% adicionalmente o su equivalente en papilla.Los fluidos pueden ser aportados como cristaloides y coloides.El uso de albmina puede considerarse en los pacientes en quienes el aporte de fludo sobrepas en forma importante los requerimientos calculados inicialmente. La dosis es de 0,5 a 1 ml/kg/ % SCQ al da.Estimacin de la prdida de agua segn superficie corporal=(25 + % SCQ x M2 Superficie corporal)Recomendaciones de monitoreo ClnicoSaturacin de Oxgeno Presin arterial horaria, mantener PAM de 70-80 mm/Hg Lnea arterial es necesaria cuando existe:o Inestabilidad hemodinmicaO Quemaduras de extremidades con imposibilidad de usar esfingomanmetroo Si se requiere gasometra frecuente Frecuencia cardaca:O Si < a 120, usualmente indica volumen adecuadoo Si > a 130, usualmente indica que dficit de volumen.Temperatura:O Hay tendencia a la hipotermia inicial secundaria a una alteracin de la termorregulacin por la quemadura, que puede llevar a inestabilidad hemodinmica y deterioro de la perfusin tisular.o Mantener temperatura normales con medidas fsicas Diuresis horaria:O Se requiere un flujo horario de 0,5 a 1 ml/hora, procurando no exceder de 1 ml/kg/hora, para evitar la formacin de exceso de edema. Balance hdrico:O Es poco confiable porque las prdidas por las quemaduras son difciles de estimar. De utilidad es el peso diario.Presin Venosa Central:No es indispensable. Normalmente es baja en grandes quemados (0 a 5 cm de H20), an con adecuada resucitacin. Se intenta una PVC de 8-12 mmHg.Electrocardiograma (arritmias son frecuentes en pacientes de edad avanzada y en quemaduras elctricas).Se consideran graves los pacientes con ndice > 70, o con:

- Quemadura respiratoria.- Quemadura de alta tensin.- Politraumatismo.- Patologas graves asociadas- Quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regin perinealEl manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma mediante el ABCGRADO DE RECOMENDACION C

La reposicin de volumen en las primeras 24 hrs debe realizarse con Ringer Lactato calculando requerimientos mediante la frmula de Parkland, y con monitoreo estricto de diuresis.Debe proveerse nutricin adecuada en forma precoz, privilegiando la va de nutricin enteral cada vez que sea posible. GRADO DE RECOMENDACION ANo se recomienda el uso profilctico de antibiticos en estos pacientes. GRADO DE RECOMENDACION ASe recomienda que todos los aseos quirrgicos, curaciones y escarotomias sean realizados en pabelln, respetando condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas, y realizando prevencin de hipotermia. GRADO DE RECOMENDACION C

La curacin inicial incluye el retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes, lavado con suero fisiolgico, Escarotoma o Fasciotoma, desbridamiento compartimentos musculares cuando est indicado, y finalmente cobertura (excepto cara y perin). GRADO DE RECOMENDACION B

Se recomienda realizar la escarectoma lo antes posible con el paciente estable y la conformacin de un equipo quirrgico experimentado: GRADO DE RECOMENDACION ALa evaluacin y manejo del dolor en los pacientes quemados, debe ser agresivo e incluir a sus dos componentes, el dolor basal y el dolor asociado a los procedimientos.Los pacientes deben recibir adems adecuada rehabilitacin integral, incluyendo kinesiterapia respiratoria, prevenir edema, recuperacin funcional de los segmentos afectados, y terapia compresiva. GRADO DE RECOMENDACION BNutricinVIAS DE ADMINISTRACIN

REQUERIMIENTOSPara el clculo calrico se recomienda utilizar la frmula de Curreri o calorimetra.Frmula de Curreri: 25 KCAL x PESO + (40 x %SCQ)En pacientes con quemaduras sobre 50%, se debe tener precaucin con el aporte de carbohidratos, que no debe exceder de 5 mg de glucosa/Kg/minuto. La excesiva administracin resulta en hiperglicemia, esteatosis heptica y aumento en la produccin de CO2.

Tratamiento quirrgicoPrincipios generales de la reparacinEn las quemaduras de espesor parcial en las que se aprecie una poblacin de queratinocitos susceptibles de reparar espontneamente (A ABA): Proteccin de los queratinocitos viables.En las quemaduras de espesor total o en aquellas de espesor parcial en las que se estime que la poblacin de queratinocitos indemnes es demasiado escasa para conseguir la epidermizacin espontnea o no hay condiciones para asegurar su perfusin (B - ABB): Escarectoma precoz y cubierta inmediata.EscarectomaSegn temporalidad las escarectomas se clasifican en: Inmediata: en las primeras 24-48 hrs Precoz: entre 3 y 5 da Tarda: posterior al 5 daLa recomendacin es realizar la escarectoma lo antes posible con el paciente estable y la conformacin de un equipo quirrgico experimentado: GRADO DE RECOMENDACION AEscarectoma tangencial:Indicaciones: Se recomienda en quemaduras de 3er grado y algunas localizaciones de 2 grado profundo (cara, cuello, dorso de manos y pies, y superficies articulares y pliegues) Pacientes con quemaduras de espesor parcial que no consiguen epidermizar espontneamente. Pacientes mesomrficos, con buena perfusin tisular.Se excluyen obesos, diabticos, hipertensos, EPOC, tabquicos, cardipatas, portadores de enfermedad arterial oclusiva.Escarectoma a fasciaImplica la remocin de la escara y el tejido subcutneo hasta la fascia. Se opta por este procedimiento, a pesar de sus limitaciones en cuanto a resultado esttico, en pacientes inestables y extensos, por su rapidez y mayor facilidad de hemostasia.Indicaciones: Pacientes con quemadura profunda mayor al 20% de superficie corporal. Quemadura de espesor total, an con rea menor al 20% de superficie corporal y con falla de la perfusin tisular, como:o Obesos,o Diabticos,o Hipertensos,o EPOC y/o tabquicos,o Cardipatas,o Portadores de enfermedad arterial oclusiva

CoberturasTransitorias: Heteroinjerto fresco Heteroinjerto irradiado criopreservado Homoinjerto (cadver) irradiado criopreservado Coberturas sintticas semipermeables Coberturas sintticas porosasDefinitivas: Injerto autlogoa. laminadob. expandido Injerto de piel total Colgajos Tcnica Sandwich o Thi Thsiang Cultivo de queratinocitos GRADO DE RECOMENDACION B Sustitutos drmicos GRADO DE RECOMENDACION B, CCongelamiento (quemaduras por fro)La primera medida en estos pacientes es remover la ropa hmeda, e iniciar un descongelamiento inmediato con inmersin en agua tibia a una temperatura entre 40 y 42 grados centgrados. Durante este tratamiento se produce un severo dolor que debe manejarse con analgsicos potentes, incluso narcticos, si no hay contraindicacin.Mantener en el agua tibia hasta que la piel se vuelva eritematosa en los puntos ms distales de la lesin local. Esto generalmente ocurre en los primeros 30 minutos.

Despus del deshielo rpido, se deben aspirar las ampollas, dar profilaxis antitetnica, y administrar aspirina o ibuprofeno para bloquear la produccin de prostaglandina F2 alfa y tromboxano. Elevar el sitio afectado para disminuir el edema y aplicar bacteriostticos tpicos. Se recomienda hidroterapia con movimientos activos y pasivos, para la preservacin de la funcin.Las intervenciones quirrgicas tempranas no se utilizan en este tipo de quemaduras.Solamente en caso de necesidad se harn escarotomas para descomprimir miembros.

Tratamiento kinsico y terapia ocupacionalSe recomienda aplicar la Kinesiterapia Respiratoria diariamente las veces que sea necesario a todo paciente que est sometido a periodos de inmovilizacin prolongada, que presente patologa pulmonar previa o aguda, que sea sometido a intervenciones quirrgicas, que haya sufrido injuria por inhalacin y que est conectado a Ventilacin Invasiva o NO Invasiva. GRADO DE RECOMENDACION BSe debe mantener posiciones que controlen el edema, eviten contracturas y deformaciones de los segmentos afectados, para lo cual se podr recurrir a la utilizacinde implementos (almohadas, cuas, bandas elsticas, etc.), como tambin a laconfeccin de sistemas rtesicos. Debe realizarse un control diario de stos. GRADO DE RECOMENDACION B

Se recomienda que los pacientes quemados reciban desde su ingreso un programa de movilizaciones, ejercicios intensivos y de recuperacin funcional, para disminuir edema, retracciones, mejorar rangos articulares, funcionalidad del o los segmentos afectados y recuperar la independencia en las actividades de la vida diaria. El paciente debe ser movilizado con un adecuado manejo del dolor. GRADO DE RECOMENDACION AEn los pacientes quemados adultos o peditricos, se recomienda iniciar precozmente el tratamiento compresivo, en todas las zonas quemadas en que el periodo de cierre de la herida sea mayor a 14 a 21 das. GRADO DE RECOMENDACION ARehabilitacin y SeguimientoSe recomienda el uso de sistemas elsticos compresivos una vez se haya completado la cobertura cutnea para disminuir o evitar la formacin de cicatrices hipertrficas y retracciones. Las prendas elsticas compresivas deben ser confeccionadas a medida por kinesilogos o terapeutas ocupacionales, deben ser controlados en forma peridica durante el tiempo que dure el tratamiento. Puede adems ser necesario adicionar insertos para optimizar la presin en reas especficas. GRADO DE RECOMENDACION APRESOTERAPIALa presin constante a 24 mmHg permite al colgeno realinear sus fibras en sentido paralelo a la superficie; disminuye la vascularidad y por lo tanto la sntesis exagerada de fibroblastos.Para que sea efectiva es necesario que el proceso de cicatrizacin est an activo, lo cual se manifiesta por la coloracin rojiza de la cicatriz y que con la digitopresin la cicatriz se torne blanquecina.La presoterapia se aplica a travs de los masajes sobre la cicatriz, el uso de trajes de lycra y la aplicacin de lminas de silicona.Ayudan a aliviar el dolor, el prurito. Se realizan previa hidratacin de la cicatriz y en posicin de estiramiento.

Laminas de SiliconaGenera cargas electroestticasSu impermeabilidad aumenta la hidratacin del tejidoReduce la hiperemia capilar en el rea de la cicatriz, as como la coloracin , el prurito, suaviza la textura y disminuye la hipertrofia

Se recomienda que todo paciente gran quemado sea sometido a un programa intensivo de ejercicios de movilizacin, elongacin, fortalecimiento muscular, readaptacin fsica al esfuerzo y de estimulacin funcional, y que se apliquen cuando sea necesario sistemas ortsicos para prevenir o disminuir secuelas funcionales en zonas articulares. GRADO DE RECOMENDACION ASe recomienda que los pacientes quemados que lo requieran puedan acceder a un programa integral para el manejo emocional y de reinsercin escolar, laboral y social. En el paciente quemado peditrico y su familia se recomienda contar con un programa educativo y de apoyo para reestructuracin de la rutina familiar. GRADO DE RECOMENDACION BFase CronicaComprende los dos aos siguientesInicia la remodelacin de las cicatrices ( se hacen evidentes las imperfecciones)Se debe verificar el buen uso de las frulas, del vestido de lycra y de las lminas de siliconaDurante las tres fases se utilizan tcnicas en psicomotricidad que promueven el juego y la distraccinEstiramiento sostenido (tensin sobre el tejido cicatricial).busca la alineacin de las fibras y la ruptura de las adherencias para lograr una cicatriz ptima desde el punto de vista funcional y esttico. Uso de frulas El uso de frulas est indicado cuando existe limitacin en la amplitud del movimiento o deformidad articular, debilidad o parlisis muscular y en aquellos nios que no colaboran con su rehabilitacin funcional. deben ser de aplicacin inmediata y de ajuste suave, livianas, cosmticas, libres de reas de presin y que se fijen en forma segura al resto de la extremidadFisioterapia en el proceso de cicatrizacinCicatriz hipertrfica y queloideEste tipo de cicatriz, ms frecuente en quemaduras profundas, se caracteriza macroscpicamente por su apariencia abultada, rojiza, adherencia a planos profundos, poca flexibilidad y extensibilidad y presenta ndulos de fibras colgenas originadas en el tejido de granulacinSu presencia aumenta el riesgo de desarrollar contracturas, limitacin funcional, deformidades, que alteran el desempeo funcional.

FARMACOS, DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACION SUGERIDASPARA EL MANEJO DEL DOLOR EN EL GRAN QUEMADO ADULTOEn el manejo del Dolor Basal del paciente gran quemado adulto en etapa de resuscitacin o con inestabilidad hemodinmica o con sepsis en curso, se recomienda la asociacin de un opiceo (morfina o fentanilo) con benzopiazepinas (midazolam) en infusin continua.Una vez estabilizado el paciente se aconseja el uso de una combinacin de paracetamol ms un opiceo.

Puede agregarse un antiinflamatorio no esteroidal (la combinacin permite reducir las dosis de opiceos y sus potenciales efectos adversos) pero con precaucin y por perodos cortos, dado su potencial dao renal.

BIBLIOGRAFIAMINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007.Aladro Castaeda M, Diez Gonzalez S. Revisin del tratamiento de la s quemaduras, Revista de SEAPA 2013; XI: 12-17.