expo trabajo de parto
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INCIO DE TRABAJO DE PARTO
HUERTAS GONZALES TATIANA LIZETH
Mantención del embarazo
Inducción con uterotoninas
GEN RELOJ PLACENTARIO
Factor Liberador de Corticotropina Placentaria (CRF).
FACTORES MIOMETRIALES
ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA
Hipertrofia de células
miometriales.
Síntesis de proteínas
contráctiles del
miometrio (actina, miosina,
quinasas…)
Aumento y activación
de los canales de
calcio.
Descenso del umbral
de excitación
de la célula miometrial.
Mejora de la transmisión del impulso contráctil de
célula a célula.
ESTROGENOS Y PROGESTERONA
COCIENTE ESTRÓGENOS/PROGESTERONA aumenta lo suficiente como para ser responsable, al menos parcialmente del aumento de la contractilidad
uterina.
séptimo mes de gestación la secreción de estrógenos sigue aumentando mientras que la secreción de
progesterona se mantiene constante
FACTORES MIOMETRIALES
RECEPTORES MIOMETRIALES PARA OXITOCINA
aumento es mucho más importante en el último trimestre de la
gestación
los efectos de los estrógenos, la
distensión miometrial, las prostaglandinas y,
otros efectos no conocidos y su concentración
aumenta unas 100 veces durante el
embarazo.
receptores es la responsable del
“Triple gradiente descendente” de la contracción uterina
FACTORES MIOMETRIALES
VENTANAS INTERCELULARES
Tercer trimestre de la gestación, es la
aparición de comunicaciones o
ventanas intercelulares entre
célula y célula miometrial.
estimulada por la influencia de los estrógenos y las
prostaglandinas e inhibida por la
progesterona y los antagonistas de las
prostaglandinas.
Su finalidad es facilitar el paso de segundos mensajeros de célula
a célula para la transmisión del
impulso contráctil y por lo tanto de la propagación de la
onda contráctil uterina.
FACTORES MIOMETRIALES
DISTENSIÓN MECÁNICA MIOMETRIAL
La distensión progresiva a la que se ve sometido el miometrio a lo largo de la gestación es un factor
que estimula la síntesis de receptores para la oxitocina.
Como cualquier otro evento traumático produce un
estimulo a la liberación de prostaglandinas.
FACTORES MIOMETRIALES
FACTORES ENDOCRINOS
Relaxina
Oxitocina
Prostaglandinas
Otras sustancias
OXITOCINA
•1. Distensión del útero en el cuello y el cuerpo uterino.2. Estimulación mecánica del útero o de la vagina.3. Coito.4. Excitación mecánica de las mamas.5. Estímulos emocionales.6. Estímulos osmóticos (por su actividad presora y antidiuréticos)7. Estimulación del hipotálamo o de la corteza cerebral.•Finalmente, las contracciones uterinas son tan intensas que se produce la modificación del cuello, que representa otro estímulo todavía más intenso para la secreción refleja de oxitocina.
FACTORES ENDOCRINOS
PROSTAGLANDINA
S
•La prostaglandinas F2 alfa y E2 (esta última 10 veces más potente) aumentan muy rápidamente en el líquido amniótico al término de la gestación.•síntesis son el amnios, la decidua y el miometrio.•disminuyendo el umbral uterino a la oxitocina, formando uniones GAP célula a célula y receptores para la oxitocina, y estimulando directamente la contracción y coordinación miometrial.
FACTORES ENDOCRINOS
RELAXINA
•Al comienzo del embarazo, la concentración de relaxina es máxima entre la semana 8 y 12 semanas del embarazo; producida por el cuerpo lúteo exclusivamente.•finalizar la gestación también se produce en placenta y decidua y promueve también el ablandamiento cervical.•como acción precoz de la relaxina el aumento del número de arteriolas en el endometrio, aumento de leucocitos, natural killer cells, macrófagos y neutrófilos.
FACTORES ENDOCRINOS
OTRAS
SUSTANCIAS
•Interleuquina IL-1, factor de necrosis tumoral TNF, factor estimulante de macrófagos CFS-1. •Todas estas sustancias en el embarazo son sintetizadas en la decidua uterina.
MECANISMO
DEL PARTO
CAMBIOS CERVICALES:
Ablandamiento del Cuello“Maduración Cervical”
Prostaglandinas
Estrógeno
Disminución de la Progesterona
Óxido Nítrico
Relaxina
FASES CLINICAS DEL TP
Primera Etapa (Dilatación)Fase LatenteFase Activa
Fase AceleratoriaFase Desaceleratoria
Segunda Etapa (Expulsivo)Tercera Etapa (Alumbramiento)
INDUCCIÓN DEL TP
OXITOCINA EN LA INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL PARTO
1. Acción selectiva sobre la musculatura lisa del útero.2. Aumentan concentraciones de calcio intracelular.3. Incrementa la amplitud y duración de las contracciones
uterinas.4. Favorece el borramiento y la dilatación cervical.
ESTIMULACION PARA SECRESION DE OXITOCINA
1. Estimulación sensitiva del Cérvix y vagina (Reflejo de Ferguson)2. Estimulación de mamas.3. Dolor4. Deshidratación5. Hemorragia.6. Hipovolemia.
INDICACIONES
1. Enfermedad Hipertensiva del embarazo, Preeclampsia
2. RPM3. Embarazo prolongado4. Alteraciones medicas (DM,Enf.
Renales)5. Corioamnionitis6. RCIU
INDUCCIÓN DEL TP
CONTRAINDICACIONES
1. Placenta o Vasa Previa2. Presentaciones distócicas:
Transversos, podálicos. Etc.3. Prolapso de cordón4. Cirugía previa de útero5. Embarazo gemelar6. Cesareada anterior.7. Sufrimiento fetal agudo.8. Antecedente de rotura uterina.9. Herpes genital severo10. Insuficiencia placentaria
severa.
CONDICIONES REQUERIDAS PARA UNA INDUCCION
Proporcionalidad Céfalo – pélvica
INDUCCIÓN DEL TP
RIESGOS DE LA INDUCCIÓN:
INDUCCIÓN DEL TP
MISOPROSTOL (CITOTEC)
•PE grave, eclampsia•Cesárea previa•EG < 37 semanas
Contraindicaciones
absolutas:
•Macrosomía, poli hidramnios, multipararidad (>4 partos), CIR, PEG, gestaciones múltiples.
Contraindicaciones relativas
MISOPROSTOL
Dosis: 50 microgramos via oral a intervalos de 4 horas. La eficacia por via oral (dosis de 50 mcg) es similar a la vía vaginal (25 mcg/4h) y tiene
tasas mas bajas de Hiperestimulacion.
INDUCCIÓN DEL TP
TRABAJO D
E PARTO
Y
PARTO NORMAL
LABOR DE PARTO
• Conjunto de fenómenos activos que desencadenados al final de la gestación, tienen por objeto la expulsión del producto de la gestación, la placenta y sus anexos a través de la vía natural.
PARTO DISTÓCICO:Parto con progreso anormal debido a inadecuada interacción de los factores que intervienen en él y que culmina por vía vaginal y/o abdominal.
PARTO EUTÓCICO:Proceso de inicio y evolución espontánea, con duración adecuada donde los factores del TdP interactúan normalmente y culmina con expulsión por vía vaginal del producto único, en presentación cefálica de vertex, con anexos completos.
PARTO INMADURO(20-28 semanas)
PARTO PRETÉRMINO
(<37 semanas)
PARTO A TÉRMINO(37-42 semanas)
PARTO POSTÉRMINO
(>42 semanas)
Síntomas y signos en la gestante, días u horas antes del inicio del parto.
• Descenso del Fondo Uterino (alivio de la dificultad respiratoria, polaquiuria, parestesias).
• Aumento flujo vaginal y reacciones vasomotoras en rostro.
• Intensificación de contracciones de Braxton-Hicks.
• Eliminación de los Limos.
PRODROMOS
PERIODOS DEL TP
1° Periodo: DILATACIÓN
2° Periodo: EXPULSIVO
3° Periodo: ALUMBRAMIENTO
*4° Periodo: PUERPERIO
INMEDIATO (2h)
1. PERÍODO DE DILATACIÓN
2.PERIODO EXPULSIVO
3.PERIODO DE ALUMBRAMIENTO
TIEMPOS EN EL TP:
Primera Etapa – Fase Latente
Inicia con la dilatación y termina a los 3 cm. Dura aproximadamente 20 hrs en nulíparas y hasta 14 hrs en multíparas. En este periodo el útero se prepara para el parto.
Primera Etapa – Fase Activa
Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm de dilatación. Avanza 1.5 cm/hr, en multíparas y 1.3 cm/hr en nulíparas.
El Cuello se dilata más rápidamente y, en 2 horas aproximadamente, se consigue una dilatación de 4 cm (Fase de Aceleración).
2 horas más tarde se llega a una dilatación aproximada de 9 cm (Fase de Aceleración Máxima).
En 2 horas más aproximadamente, completa la dilatación (Fase de desaceleración).
Primera Etapa – Fase Activa
Fase de Aceleración DILATACIÓN: 4 cm. DURACIÓN: 2 horas.
Fase de Aceleración Máxima DILATACIÓN: 9 cm. DURACIÓN: 2 horas.
Fase de Desaceleración DILATACIÓN: Máxima = 10 cm. DURACIÓN: 2 horas.
CONTRACCIONES:
FASES:
Fase latente: Es la más larga. Dilatación es lenta. Empieza con el inicio de las contracciones y
termina con una dilatación de 3cm. Bastante sensible a factores externos: sedación
intensa o estimulación..
Fase activa: De rápida dilatación Empieza luego de la fase latente y termina con
la dilatación máxima de 10 cm.
Frecuencia: 3-5 cada 10 min.Duración: 40-60 seg.Intensidad: 30-50 mmHg
Fase de aceleraciónFase de declive máximoFase de desaceleración
SEGUNDO PERIODO – EXPULSIVO FETAL
Comprende al paso del feto por el canal de parto. Se pueden visualizar los mecanismos de trabajo de parto.
Encajamiento.
Descenso.
Flexión.
Rotación interna.
Extensión.
Rotación externa.
Expulsión.
ENCAJAMIENTO
Se considera que la cabeza fetal esta encajada, cuando el diámetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior
El encajamiento sucede en las ultimas semanas del embarazo o puede no ocurrir hasta una vez iniciado el parto
La forma de encajamiento mas frecuente es la occipito-iliaca-izquierda anterior
Una vez que la cabeza se encaja, la sutura sagital esta usualmente a mitad de camino del diámetro pubo-sacro
En este caso la cabeza esta sinclitica
DESCENSO
Se produce en todos los pasos del mecanismo de parto y es la condición indispensable para que suceda.
Se inicia en la ultima etapa de dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulípara, y se hace mas rápida después de 8 cm
Depende de la contracción uterina que ejerce presión directa sobre el polo fetal que este en el fondo.
En menor grado la presión del liquido amniótico, y de la extensión y estiramiento del feto.
En las nulípara sucede primero el encajamiento y luego el descenso, en las multíparas ambas sucesos son conjuntos.
Intervienen también las contracciones abdominales y del diafragma.
FLEXION Se produce una vez que la cabeza, en su
descenso, encuentra alguna resistencia, bien sea cuello uterino o paredes y piso de la pelvis
Debido a la forma en que se inserta la cabeza en el tronco, se propicia la flexión, poniéndose el mentón en contacto con la horquilla esternal
Mediante este movimiento el feto sustituye el diámetro occipito-frontal de 11.5 cm por el suboccipito –bregmatico de 9.5 cm
El feto se estira y desaparece la convexidad dorsal y las extremidades se acercan al cuerpo
Se da un cambio de la forma fetal de ovoide a cilíndrica
Lo anterior disminuye el diámetro fetal que pasa por la pelvis materna
ROTACION INTERNA
El feto al llegar al estrecho medio de la pelvis realiza una rotación
En esta rotación el occipital se mueve gradualmente hacia la sínfisis del pubis y de su posición original, pasa a una posición occipitopubica, la mas frecuente en la expulsión
Con menos frecuencia la rotación es hacia el promontorio sacro, llamada occipito-sacra, que suele ocasionar una expulsión prolongada
El proceso de rotación es progresivo a medida que la cabeza desciende y no esta completo hasta que alcanza el 4to plano de Hodge
Esta rotación es indispensable para completar el parto normal
EXTENSION
Es producto de 2 fuerzas
1. La contracción uterina empuja hacia abajo y afuera
2. El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera
La bisectriz de ellas hace que la base del occipucio se ponga en contacto con el margen inferior de la sínfisis del pubis y la cabeza se dirija hacia delante y un poco hacia arriba y afuera buscando el orificio vulvar
Debido a la ubicación de la vulva hacia arriba y adelante, la extensión debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar
ROTACION EXTERNA
Una vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posición que tenia antes de la rotación interna
Se produce por que en estos momentos el diámetro biacromial se encuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la cabeza adopta la posición transversa por que el biacromial se coloca en el diámetro anteroposterior del estrecho medio
De esta forma un hombro hará contacto con la sínfisis del pubis y otro con la cavidad sacra
Si el occipucio se encuentra a la izquierda el movimiento de rotación será hacia la tuberosidad isquiática izquierda, de lo contrario hacia la derecha
EXPULSION
La expulsión de la cabeza es seguida por la expulsión de los hombros
Primero es la expulsión del hombro anterior en contacto con el pubis y hueso el posterior, que distiende el perine
Posteriormente se expulsa el resto del cuerpo
TERCERA FASE - ALUMBRAMIENTO
PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LA EXPULSION DEL FETO Y LA EXPULSION DE LA PLACENTA.
DURACION ENTRE30 – 45 ´
MECANISMO DE BAUDELOCQUE SCHULTZE
TERCERA FASE - ALUMBRAMIENTO
MECANISMO DE BAUDELOCQUE DUNCAN
TERCERA FASE - ALUMBRAMIENTO
CLASIFICACIÓN DEL ALUMBRAMIENTO
Espontáneo
Dirigido
Corregido
Manual
a. ESPONTÁNEO:
Maniobra de Dublín: torsión continua de la placenta girando las membranas sobre su eje para evitar desgarros de éstas.
b. DIRIGIDO:
Se estimula la dinámica uterina y la retracción uterina con fármacos EV. Oxitocina
c. CORREGIDO:
Maniobra de Credé
Presionar la pared abdominal con el pulgar sobre la superficie anterior del fondo del útero y con la palma de la mano sobre la superficie posterior, aplicando presión hacia la vía vaginal.
Maniobra de Freund
masaje suprapúbico para acelerar el
desprendimiento, descenso o expulsión.
d. MANUAL:
extracción digital de la placenta
Anestesia general
Desprende la placenta y luego se tracciona vía vaginal
Revisión de la cavidad, oxitocina y ATB profilácticos
Indicación: más de 30 min desde la expulsión del feto o en hemorragia severa
EPISIOTOMÍA
Intervención quirúrgica simple realizada en el periné para agrandar la apertura vaginal y así evitar que la presentación fetal provoque una hiperdistension y posteriores desgarros.
Evitar hiperdistension.
Prevenir desgarros perineales,
vaginales y del suelo pélvico.
compresión que ejerce el anillo
vulvoperineal sobre la cabeza
fetal.
duración del periodo expulsivo.
Puede repararse + fácilmente que
un desgarro.
Primíparas y multíparas
cuando es inminente la
producción de un desgarro.
En casos de expulsivo
prolongado(> 60 minutos).
Sufrimiento fetal.
> de partos instrumentados.
VENTAJAS INDICACIONES
EPISIOTOMÍA
MEDIANA MEDIO LATERAL
EPISIOTOMÍA - TIPOS
LATERAL
TIPO DE INCISION EPISIOTOMIA MEDIA
• Desde la comisura vulvar posterior hasta 1,5-2cm del ano.
Sigue el rafe perineal.
TIPO DE INCISION EPISIOTOMIA MEDIA
TIPO DE INCISION EPISIOTOMIA MEDIOLATERAL
• Desde la horquilla y sigue un trayecto diagonal en el periné, con dirección a la tuberosidad isquiática.
TIPO DE INCISION EPISIOTOMIA MEDIOLATERAL
TIPO DE INCISION EPISIOTOMIA LATERAL
• De labio mayor, en la unión 2/3 anteriores con 1/3 posterior, en dirección hacia la tuberosidad isquiática.
Constrictor de la vulva
Vulvocavernoso
Transverso superficial del periné
MUSCULOS DEL PERINE QUE SE AFECTAN EN LA EPISIOTOMIA
EPISIOTOMÍA
•Cuando la cabeza fetal corone al máximo
•Durante 1 contracción hasta 3 – 4 cm de diámetro.
MOMENTO DE EPISIOTOMIA
•Desinfección de zona a incidir
•Anestesia local 10ml XILOCAINA infiltrando en abanico
Reparación de la episiotomía por medio de suturaSe clasifica en:
Precoz: inmediatamente después del parto
Tardía: entre 12 y 24 hrs después del parto
Secundaria: se trata de una restauración cuando no hubo una cicatrización adecuada.
Proceso de reparación del tejido perineal espontánea y atraumáticamente seccionada durante el período de desprendimiento de la presentación.
J
EPISIORRAFIA - TECNICA
La sutura se comienza en el ángulo vaginal: 1° músculos 2° mucosa vaginal 3° aproximan los bordes de la piel
•Hemorragias
•Desgarro perineal
•Hematoma
•Dolor
•Dehiscencia
•Infecciones
•Fascitis necrotizante
•Endometriosis
•Fistulas
COMPLICACIONES
DESGARROS PERINEALES
Piel +
TCSC
Músculos perineales
excepto esfínter
anal
esfínter anal
Compromete mucosa rectal
I° GRADO II° GRADO III° GRADO IV° GRADO
TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL
PARTOGRAMA
Representación gráfica en plano cartesiano de Dilatación y Descenso en un tiempo.
PARTOGRAMA
Fase activa (OMS) 4cm.
PARTOGRAMA
Las nulíparas primero borran y luego dilatan. Sin
embargo, las multíparas borran y
dilatan al mismo tiempo.
PARTO DIFÍCIL – GRIEGO DUSSTOKIA.TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL O PROGRESIÓN ANORMAL DEL TP.ACOG 1995: 4CM.
DISTOCIA
Company Logo
4 ALTERACIONES DIFERENTES 4 ALTERACIONES DIFERENTES
Anomalía de Fuerzas
Expulsivas
PRESENTACIONPOSICION
TAMAÑO FETAL
Anomalias en Pelvis
materna
Tejidos blandos – obstaculos
CONDUCTO DE PASOCONDUCTO DE PASO
PASAJEROPASAJERO
FUERZA FUERZA
Proceso mecanicoProceso mecanico
DILATACION O DECENSO INADECUADO: TP PROLONGADO – AVANCE LENTO. TP DETENIDO – SIN AVANCE. ESFUERZOS EXPULSIVOS INADECUADOS.
DCP: DIMENSIONES FETALES EXCESIVAS. CAPACIDAD PELVICA INADECUADA. PRESENTACIÓN FETAL ANORMAL.
ROTURA DE MEMBRANAS SIN TP.
Hallazgos clínicos de TP ineficaz
Características de TP anormal
DISFUNCION UETRINA HIPOTONICA TIPO DE GRADIENTE EN CU NORMAL. PRESION INSUFICIENTE PARA DIALTAR.
DISFUNCION UETRINA HIPERTONICA INCOORDINADA. TONO BASAL ALTO. GRADIENTE DE PRESION CON GRAN DISTORSION.
ANOMALIAS ENFUERZAS
EXPULSIVAS
TRASTORNOS EN LAFASE ACTIVA
CRITERIOS IMPORTANTES PARA HACER DX DETENCIÓN:• CONCLUSION DE FASE LATENTE.• DU >= 4CM.• PATRON UTERINO DE CU: >= 200 U
MONTEVIDEO – 10 MINUTOS – 02 HORAS.
Promedio:
Máximo:
• Nulípara: 50 minutos.• Multípara: 20 minutos.
• Nulípara: 02 horas.• Multípara: 01 hora.• Con analgesia de parto
adicionar 01 hora.• ALTURA DE
PRESENTACION AL INICIO DE TRABAJO DE PARTO
TRASTORNOS EN ELSEGUNDO PERIODO
ANALGESIA EPIDURAL.
CORIOAMNIONITIS.
POSICION MATERNA DURANTE TP.
POSICION EN EXPULSIVO.
INMERSIÓN EN AGUA.
CAUSAS INFORMADASDE DISFUNCIÓN
UTERINA
8 A 10% AMBARAZOS A
TERMINO.
INDUCCION DE TRABAJO DE PARTO CON OXITOCINA.
NO ESPERAR 6 HORAS.
INDUCCION INMEDIATA.
RPM SIN TP
HUGHES (1972): EXPULSIÓN DE FETO EN MENOS DE 3 HORAS.
TEORÍAS:
RESISTENCIA ANOMALAS DE
PARTES BLANDAS.CU FUERTES.
AUSENCIA DE DOLOR Y FALTA DE PERCEPCIÓN
DEL TP.
TP Y PARTO PRECIPITADO
Desproporción entre pelvis y tamaño fetal – impide pasaje por canal.
Pelvis estrecha medidas menores a lo normal.
Si se presenta es previsible lesiones materno – fetales.
Talla corta – desnutrición – Pelvis inadecuada.
Embarazo en adolescentes.DCP
ESTRECHEZ PELVICA:
• CD < 12 cm.• Diametro estrecho medio
< 9.5cm.• Biisquiatico < 8cm.• Angulo subpúbico < 90°.• Exostosis.
FRACTURAS PELVICAS
DCP
TP Prolongado más:
• AU > 35cm.• PF clínico mas 4 kg.• Cabeza fetal encima de
SP, no baja ni a la presión de fondo uterino.
• Moldeamiento 3.• Caput succedaneum.• Regresión de la
dilatación.• Deflexión y asinclitismo.• Presentaciones
compuestas.• ECO: DBP >95mm/PF
>4000gr.
CARA
MENTO POSTERIOR
ROTACION MANUAL
98
PR
OF.D
R.B
AZ
UL 2
00
3MACROSOMIA FETAL
SI PENETRA LA CABEZA:• HOMBROS
FUERA DEL ESTRECHO SUPERIOR
99
PRESENTACIÓN EN MENTO POSTERIOR, DEFLEXIONADA
PROCIDENCIA DE MIEMBRO SUPERIOR
HIDROCEFALIA
ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO
CEFALO RAQUIDEO EN LOS
VENTRÍCULOS (HIDROCEFALIA
INTERNA) O EN EL ESPACIO
SUBARACNOIDEA
( HIDROCEFALIA EXTERNA)
ALTERACIONES DEL CUELLO
UTERINO (DISTOCIA CERVICAL)
ALTERACIONES DE LA VAGINA
( DISTOCIA VAGINAL)
ALTERACIONES DE LA VULVA
(DISTOCIA VULVAR)
ALTERACIONES DEL PERINÉ (DISTOCIA PERINEAL)
TUMORES PELVIANOS
(DISTOCIA POR TUMOR PREVIO)
DISTOCIAS DEL CANALBLANDO DE PARTO
GRACIAS