EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ HEPATICĂ

roluri fundamentale în toate metabolismele

Pe baza funcţiei sau a reacţiei hepatice pe care o investighează, Fauvert a clasificat testele de explorare hepatică în:

1.Teste pentru explorarea funcţiilor metabolice şi de detoxifiere (sindrom hepatopriv).

2.Teste pentru explorarea funcţiei excreto-biliare

3.Teste pentru explorarea integrităţii celulare (sindrom de citoliză hepatică)

4.Manifestări reactive mezenchimale (sindrom inflamator)

5.Explorări imunologice complementare în scopul detectării fie a unor anticorpi, fie a unor antigene virale sau de tip oncofetal.

EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ HEPATICĂ

• Explorarea capacităţii de sinteză a ficatului

• 1.1. Explorarea sintezei proteice• Proteinele plasmatice sunt sintetizate în

cea mai mare parte în ficat, unele în exclusivitate

• albuminele, fibrinogenul, protrombina, etc., iar globulinele în proporţie de 80%.

• Determinarea proteinemiei totale are importanţă clinică redusă în bolile hepatice acute şi de scurtă durată, valoare având doar variaţiile foarte ample

Sindrom hepatopriv

• Electroforeza proteinelor : migrarea particulelor încărcate electric dintr-o soluţie coloidală, la polul + sau – , la trecerea unui curent electric

• Folosind un pH alcalin, fracţiunile proteice se încarcă cu sarcină negativă şi vor migra spre anod în funcţie de greutatea lor moleculară

• Lezarea extensiva a parenchimului hepatic poate conduce la scaderea nivelului plasmatic a fractiunilor proteice

1.1.1. Explorarea sintezei proteice

Atentie in interpretarea valorilor scazute ale proteinelor serice:

1. Nu sunt indicatori precoce (“acuti”) si nici sensibili de boala hepatica deoarece:

- Rezervele hepatice sunt bogate- Timp de injumatatire mare (pana la 20

de zile)2. Valoare diagnostica mica in diagnosticul

diferential3. Scaderea fractiunilor serice nu este

specifica bolilor hepatice

1.1. Explorarea sintezei proteice

Electroforeza proteinelor

VALORI NORMALE ELFO ADULT

Varsta Albumina

(%)

a1

(%)

a2

(%)

beta

(%)

gama

(%)

A/G

> 16 ani 52 – 68 2-5 6-13 8,5 -14 11 – 21 1.3-2.2

Timp de injumatatire

14-20 zile

Cand scade Afectiuni hepatice severe

+/- Ascita

Hepatitele acute: cresc beta, alfa normale sau usor scazute, gama cresc dupa 2-3

saptamani

Fara semnificatie

Proteinele serice totale

• hepatita acuta - tendința la scădere nesesizata datorita T1/2 mare (3 sapt) al albuminelor

• hepatita cronica pot fi scăzute dar si normale datorita creșterii gamma globulinelor

• ciroza hepatica decompensata (insuficienta hepatica): prot. totale scăzute

Albuminemia

• hepatita acuta: tendința la scădere nesesizata datorita T1/2 mare (3 sapt) al albuminelor

• hepatita cronica - scădere procentuala (val. absoluta pot fi la limita inferioara a normalului)

• ciroza hepatica (insuficienta hepatica) – scădere procentuala si in valoare absoluta

Gamma globulinele

• hepatita acuta virala: ↑IgM• hepatitele cronice virale: ↑ Ig G• hepatitele cronice alcoolice: ↑Ig A• ciroza alcoolica• = ↑ Ig A (N= 90-450 mg/dl)• ciroza virala• = ↑Ig G (N=800-1800 mg/dl)• ciroza biliara primitiva• = ↑Ig M (N=60-250 mg/dl)•

Fibrinogenul

• N =200-400 mg/dl• scade in ciroza hepatica(insuficienta

hepatica); valori normale in hepatita cronica/acuta

1. NORMOproteinemie: PT- N2. ELFO:-albumine: Alb – N SAU (IN FUNCTIE DE SEVERITATE)-alfa 1 : N sau-alfa 2 : N -beta: (TRANSFERINA creste prin liza hepatocitara si

eliberarea de fier precipitat )-gamaglobulinele: a. N (primele 2-3 saptamani) c. (dupa 2-3 saptamani) -policlonal

HEPATITA VIRALA ACUTA

HEPATITA CRONICA

1.NORMOproteinemie: PT- N2.ELFO:-albumine: Alb – N -alfa 1 : N -alfa 2 : N -beta: -gamaglobulinele: -policlonal

CIROZA HEPATICA

HIPOproteinemie: PT (SINTEZA SCAZUTA, PIERDERE PRIN ASCITA)1. ELFO:-albumine: Alb – (SINTEZA SCAZUTA, PIERDERE PRIN ASCITA)-alfa 1 : N sau-alfa 2 : N LA LIMITA INFERIAOARA-beta:-!!!! BETA SI GAMA –DOMUL CIROTIC-gamaglobulinele: policlonal

ficatul=organul central al homeostaziei coagulării,

realizează echilibrul între sinteza unor fracţiuni, fibrinoliza, inhibitori şi activatori

cu exceptia fact. V sinteza necseita vitamina K=cofactor

in hepatopatii, sinteza acestor factori este alterată in formele severe, deoarece fact.coag. sunt in exces

alterarea sintezei acestor factori nu este uniformă, cel mai mult fiind alterată sinteza factorilor aparţinând complexului protrombinic (II, V, VII, X) şi, în special, cea a factorului VII.

Consecutiv acestor tulburări se produc modificări ale coagulabilităţii sângelui, manifeste sau latente, dar putând fi evidenţiate prin anumite teste de coagulare.

Testele de coagulare

Cascada coagularii

TULBURARI ALE COAGULARII

• deficit al sintezei factorilor coagulării (I, II ,V ,VII, IX ,X, XI - sintetizați hepatic)

• primii afectați sunt factorii dependenți de vitamina K (deficit de sinteza + deficit de vit K – liposolubila - se absoarbe in prezenta sărurilor biliare – deficitare dat. colestazei asociate): II, VII, IX, X ( VII - T1/2 = 4-6 ore)

• Timpul Quick (PT - timpul de protrombina)/INR/AP cel mai sensibil la deficitul de sinteza al fact. coagulării

• Testul Koller efectuat când se suspicionează un deficit de vit. K– se efectuează TQ inițial,

– apoi se administrează I.M. vit. K - 10 mg/zi 3 zile consecutiv

– se repeta TQ : corectarea cu peste 15% din valoarea inițiala = > deficit de vitamina K

• APTT va fi prelungit mai târziu in evoluția insuficientei hepatice când vor apare deficite ale factorilor caii intrinseci;

• Acest test explorează calea intrinsecă a coagulării - fiind implicaţi mareamajoritate a factorilor coagulării – (I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII)

• Valori normale: 40 – 100 secunde • Implicaţii clinice: PTT alungit: afecţiuni

hepatice severe, carenţa vitaminei K, hemofilie

• Factorii coagularii trebuie evaluati in cazul tuturor pacientilor cu boli hepatice inaintea oricaror proceduri inclusiv biopsia hepatica!!!

Timpul parţial de tromboplastină (PTT)

Amoniemia

• = NH3 (N = 30 – 70 microg/dl)• surse NH3 – catabolismul proteinelor

endogene + dezaminarea aminoacizilor intestinali de către flora microbiana

• NH3 la normal este transformat hepatic in uree (20-40 g/zi) in ciclul ureogenetic (ornitina-citrulina)

• in insuficienta hepatica (acuta/cronica) - hiperamoniemie (↑NH3) => trece bariera hemato-encefalica (liposolubil) => efect toxic la nivel SNC - intoxicație amoniacala responsabila alături de falșii neurotransmitatori + inversarea raportului aminoacizi cu catena liniara/ aa aromatici de encefalopatia portala => coma.

Tulburari ale metabolismului glucidic

• insuficienta hepatica acuta poate apare hipoglicemie (↑insulina circulanta, ↓gluconeogeneza, ↓depozitele de glicogen – in necroza masiva hepatocitara, ↓glicogenoliza)

• insuficienta hepatica cronica • forma moderata: hiperglicemie

asociata cu hiperinsulinism: creste rezistenta tisulara la insulina datorita hipercorticismului (scade catabolismul hepatic al cortizolului) si creșterii glucagonului, scade glicogenogeneza;

• forma severa: hipoglicemie: epuizarea rezervelor glicogen, alterarea gluconeogenezei - semn de prognostic prost

Rolul ficatului in metabolismul lipidic

• sinteza acizilor grași de la acetil-CoA• lipogeneza: producerea de triacilglicerol

(esterificarea acizilor grași)• sinteza de colesterol (25% din producția

zilnica) si colesterol esterificat (60%) via LCAT (lecithin-cholesterol acyl transferase)

• producția acizilor biliari - colesterolul este oxidat la acizi biliari care apoi sunt conjugați cu glicina, ac glucuronic

• secreția bilei: amestec de acizi biliari conjugați si neconjugați si colesterol.

• producția si secreția de lipoproteine: VLDL - conține excesul de colesterol si trigliceride si apolipoproteina B100 si E

• in insuficienta hepatica (cronica): hipocolesterolemie (↓in special colesterolul esterificat (N=2/3 din total) dat. ↓LCAT) – dat. deficitului de sinteza a colesterolului, lipoproteinelor; scăderea capacitații ficatului de a exporta lipoproteine => steatoza hepatica

• in sindromul de colestaza: hipercolesterolemie (nu se mai elimina biliar)

• : scăderea absorbției grăsimilor datorita scăderii excreției sărurilor biliare => steatoree

•

Rolul important în cadrul metabolismului lipidic : oxidarea lipidelor, sinteza de fosfolipide, colesterol, esteri colesterolici şi corpi cetonici

explică modificările acestui metabolism în diverse afecţiuni hepatice, care se repercutează atât asupra lipemiei totale, cât şi asupra principalelor fracţiuni lipidice din ser

Indicatori sensibili, dar nespecifici de boala hepatica

Explorarea sintezei componentelor lipidice şi lipoproteice

• Variaţiile lipemiei totale pot fi considerate ca un indice de valoare prognostică,deoarece reflectă fidel starea funcţională hepatocelulară.

• Valori normale: 600 – 800 mg/dl• Implicaţii clinice: hepatite acute severe,

hepatite cronice, ciroza hepatica

Explorarea sintezei componentelor lipidice şi lipoproteice

Hepatita acuta virala-caracteristic: Cresc TG Valori normale: <150 mg/dL (50-150 mg/dl) Scad esterii colesterolului Absenta benzilor alfa si pre beta Creste fractiunea beta Afectiuni hepatice cronice: Modificari mai putin marcante, dar mai

persistente Colestaza intra-su extrahepatica: creste

colesterol neesterificat (Valori normale <

220mg/dL(150-220 mg/dl) )si fosfolipide serice

Explorarea sintezei componentelor lipidice şi lipoproteice

HLP DIN COLESTAZA CRONICA

Creste colesterolul ( retinut/retentie, nu se elimina prin bila)

Creste colesterolul intestinal (blocat drenajul biliar) dezinhibarea sintezei de colesterol in peretele intestinal

Staza bilara cronica sinteza unei Apo anormale =ApoX

ApoX migreaza cu IDL nu mai este recunoscuta de receptorii LDL care catabolizeaza colesterolul

=HLP III Tipul III: Cu beta larga Colestaza si

Icter mecanic Creste colesterolul+ Cresc TG endogene

La nivel hepatocitar metabolizarea aa se face diferit în funcţie de tipul acestora (dezaminare oxidativă, transaminare, decarboxilare)

În insuficienţa hepatică cronică se produce creşterea concentraţiei serice a metioninei, fenilalaninei, aspartatului, tirozinei, histidinei, prolinei, glutamatului şi glutaminei şi scăderea concentraţiei serice a aminoacizilor cu ramificaţii laterale (leucina, izoleucina, valina).

Aminoacizii

În citoliza hepatică valoarea concentraţiei plasmatice a aminoacizilor liberi totali poate creşte, ca şi eliminarea urinară a acestora, în sedimentul urinar putându-se observa cristale de tirozină şi leucină

Pentru aprecierea gradului de insuficienţă hepatică în diferitele hepatopatii se practică testul de încărcare cu metionină:

După ingestia aminoacidului se recoltează urina din 24 ore, considerându-se normală eliminarea a 13% din cantitatea ingerată

Depăşirea valorii de 19% este patologică Testul va fi precedat de suprimarea

medicaţiei şi un regim alimentar hipoproteic

Aminoacizii

• Creste in sangele unor pacienti cu boala hepatica acuta sau cronica

• Mecanism: intreruperea cailor de sinteza a ureei prin care ficatul detoxifica gruparile aminice

• Nivel crescut: necroza hepatocelulara severa

• Pacientii cu ciroza au grade diferite de hiperamoniemie si encefalopatie hepatica relatie directa)

Amoniacul

Gamma-glutamil-transpeptidaza (GGT) este localizată în special în ficat (în celulele epiteliale ale canaliculelor biliare şi în reticulul endoplasmic al hepatocitelor), dar şi înalte organe: rinichi, splină, pancreas, prostată.

Ficatul este considerat sursa activităţii enzimatice a GGT normale a serului, în pofida faptului că în rinichi există cea mai mare cantitate de enzimă

Funcţia sa metabolică nu este cunoscută cu certitudine; seconsideră că are rol în sinteza proteică: transportor al restului glutamil de la peptide donatoare către aminoacizi sau peptide

Enzime indicatoare ale disfuncţiei excreto-biliare

Bilirubina provine în proporţie de 85% din catabolismul hemului eritrocitar, iar restul din degradarea altor hemoproteine (mioglobină, citocromi, catalaze, peroxidaze, citocrom-oxidaze)

Determinarea rapida –teste comeriale –dipsticks-ca metoda de screening initial

BD creste in afectiuni extrahepatice:-anemie hemolitica-eritropoeza ineficienta-sdr Gilbert, sdr Criegler-NaijarIn afectiunile hepatocelulare exista de obicei o

interferenta intre cele trei etape ale metabolismului bilirubinei: preluare, conjugare si excretie. Excretia este totusi etapa cea mai afectata si ca urmare in ser predomina bilirubina conjugata

2.Teste pentru explorarea funcţiei excreto-biliare

Urobilinogenul -produs al metabolizarii bilirubinei de

catre bacteriile intetsinale este absorbit in intetsinl subtire si eliminat prin urina

Obstructia totala a cailor biliare intrerupe pasajul bilirubinei la nivel intetsinal si astfel valipsi urobilinogenul total din urina

Detrminarea sa in urina recoltata de 2 ore (metoda Watson: VN 0,2-1,2 unitati) poate diferentia o obstructie de o afectiune parenchimatoasa

2.Teste pentru explorarea funcţiei excreto-biliare

Valori normale

• Bilirubina directa• <0.3 mg/dL• Bilirubina indirecta• <1 mg/dL• Bilirubina totala• <1,2 mg/dl

• Determinarea gama-Glutamiltransferazei

• se bazează pe o metodă colorimetrică • Testul este considerat un indicator al

leziunilor hepatice minime, al hepatopatiilor de cauză etanolică, cu precocitate în semnalizarea colestazei

• VN: B: 6 – 28

F: 4 - 18

GGT

Afecţiuni hepatice:1. colestază intra- şi extrahepatică2. inducţie enzimatică (alcool,

medicamente: hipnotice, anxiolitice,anticonvulsivante, toxice: solvenţi organici)

3. tulburări metabolice: obezitate, hiperlipidemii

4. endocrinopatii: diabet zaharat, tireopatii5. parazitoze: chist hidatic6. alte afecţiuni: pancreatite, afecţiuni

autoimune: poliartrită reumatoida In bolile hepatice se coreleaza cu nivelul

FAS Este sensibila in afectiunile tractului

biliar

Cresterea GGT

are trei forme izoenzimatice – hepatobiliară, osoasă şi intestinală - la care se adaugă în timpul sarcinii o formă tranzitorie, cea placentară.

Cresterea FAS: Afecţiuni hepatice: colestază intra- şi

extrahepatică (++), ciroză hepatică, ciroză biliară (++), hepatite (+)

Tumori: tumora Grawitz Afecţiuni osoase: boala Paget, tumori

osoase osteocondensante,mieloscleroză Medicamente: tolbutamid, HIN, PAS,

eritromicină, oxacilină,allopurinol, fenotiazide, anticoncepţionale orale

Iindicator in special al afectarii tractului biliar in afara existentei bolilor osoase

Fosfataza alcalină serica (FAS)

Cercetările histochimice au precizat localizarea diverselor enzime în interiorul hepatocitelor

= intramitocondrial se găsesc enzimele care catalizează procesele de fosforilare oxidativă şi de respiraţie celulară, printre care utilitate diagnostică au transaminazele, glutamat-dehidrogenaza, izocitrat-dehidrogenaza

=in citoplasmă segăsesc enzimele glicolitice (lactat-dehidrogenaza şi aldolaza), enzimele care metabolizează fructoza, precum şi enzimele ciclului ureogenetic (ornitin-carbamil-transferaza)

Aceste enzime, în mod normal, se găsesc în pasmă în cantităţi mici şi cresc rapid şi intens în leziunile hepatocitare, constituind indici valoroşi ai suferinţei hepato-celulare

Cele mai utilizate enzime din această categorie sunt:

Alaninaminotransferaza (ALAT, GPT, transaminaza glutampiruvică)

Aspartataminotransferaza (ASAT, GOT, transaminaza glutamoxalacetică)

Acestea intervin în metabolismul proteinelor prin catalizarea transferului reversibilal grupării –NH2 de la aminoacidul respectiv (alanina sau aspartat) către cetoglutarat

Sindromul de citoliza hepaticaTeste enzimatice

Valoarea lor nu se coreleaza neaparat cu severitatea afectarii hepatice

Util: determinarea in serie, in timp La pacientul cu necroza hepatica severa

in prima faza pot fi valori foarte mult crescute (24-48 ore), iar in urmatoarele 3-5 zile valorile scad

In hepatita alcoolica severa-valori modeste

In hepatita alcoolica raportul GOT/GPT > 2 , in celelalte afectiuni modificarea celor doua enzime este paralela

Teste enzimaticeGOT, GPT

Determinarea alanin aminotransferazei (ALT)

se bazează pe reacţia dintre α-oxoglutarat cu

L-alanina în prezenţa ALT cu formarea L-glutamatului şi piruvatului Determinarea aspartat

aminotransferazei (AST) se bazează pe reacţia dintre α-

oxoglutarat cu L- aspartat în prezenţa AST cu formarea L-glutamatului şi oxaloacetatului Valori normale: ASAT (ser)GOT≤ 16 U/l ALAT (ser)GPT≤ 12 U/l

Teste enzimatice

ASAT,/GOT enzima localizată în ţesuturile cu activitate metabolică intensă (în ordinedescrescătoare: miocard, ficat, muşchi scheletic, rinichi, scoarţă cerebrală, pancreas,splină şi plămân), înregistrează valori mari serice (rezultat al citolizei) în următoarelecircumstanţe patologice:

CreşteriASAT Infarct de miocard Afecţiuni hepatice: hepatite acute virale,

ciroză hepatică,cancer hepatic mononucleoză infecţioasă cu hepatită de

însoţire Leziuni traumatice musculare,

dermatomiozită Anemii hemolitice Necroză renală acută Pancreatită acută Accident vascular cerebral

Teste enzimaticeGOT

• ALAT/GPT prezintă localizare tisulară asemănătoare ASAT, însă cele mai mari concentraţii s-au detectat în ficat

• Ca urmare, dozarea ALAT reprezintă în special un test de afectare hepatică, fiind utilizat în monitorizarea tratamentului hepatitelor acute,cirozei hepatice decompensate parenchimatos sau în evidenţierea hepatotoxicităţii secundare administrării unor medicamente

• este util în diferenţierea icterelor hemolitice de cele hepato-celulare

Teste enzimaticeGPT

Lactat-dehidrogenaza (LDH)=enzima citoplasmatică ce intervine la interconversia lactatului ca piruvat, este prezentă în majoritatea ţesuturilor adulte sub forma de 5 izoenzime

Valori normale: LDH (ser)-activitate enzimatică totală ≤ 200 U/min/l

creste moderat in hepatita acuta virala Cresterile sunt nespecifice ptr ca se gaseste

aproape peste tot in organism Creste mult in limfoame

LDH

Hepatocitele au rol dublu în metabolismul fierului: formează proteina de transport a cationului şi îl depozitează sub formă de feritină (Fe3+) sau hemosiderină

Prin citoliză Fe se eliberează şi creşte în ser Determinarea sideremiei se bazează pe

disocierea de proteina sa transportoare transferina, într-un mediu acid cu reducerea sa

simultană la forma feroasă Intensitatea culorii este direct proporţională cu

concentraţia fierului Valori normale: 90 – 140 μg/dl

Sideremia

• Implicaţii clinice: creşterea concentraţiei fierului plasmatic poate constitui un martor de citoliză hepatică, infecţioasă, virală sau toxică

• Are valoare în diagnosticul diferenţial al icterelor (sideremie normală în icterul obstructiv şi crescută în icterul hepato-celular)

Sideremia

Prin imunofluorescenţă s-au pus în evidenţă:

1. anticorpi antinucleari2. anticitoplasmatici3. antimitocondriali -85-90% in ciroza

biliara primitiva, si in hepatita cronica activa si cea indusa medicamentos

4. antialbuminici, cu structură dominantă de IgM, în special în hepatita acută şicare ar semnala tendinţa spre cronicizare

5. AFP (alfa fetoproteina) =marker tumoral in carcinomul hepatica

6. Ag HBS si Ac HVC (ig anti HVC), Ac anti HVD pentru hepatitele cronice tip B, C si D

Teste imunologice

• Biopsia hepatica percutana cu ac• ERCP-colangiopancreatografia

endoscopica retrograda-pentru dg si tratamentul leziunilor biliare si pancreatice (extragere de calculi biliari, montare de stenturi in canalele biliare)

Alte proceduri diagnostice

Pancreatite - evaluare

ENZIME PANCREATICE

• Amilaza serica totala: <100 U/L• Amilaza urinara - <460 U/L• Lipaza serica=5-60 U/l (<60 U/l) • Determinarea lipazei pancreatice este

un test util deoarece, creşterile ei, paralele cu ale amilazei, se menţin timp de 10 – 14 zile, pe când amilazemia poate regresa

Evaluare in pancreatita acuta

• amilazelor serice…Nonspecifica !!!– Amilaze serice > 3x normal foarte sugestiv pentru

pancreatita acuta!

– Nivelul enzimatic severitate

– Fals (-): HiperTG

– Fals (+):IR (renala), acidemie

• lipaza– Mai sensibila si specifica decat amilazele

Evaluare pancreatita acuta

• Markeri ai inflamatiei crescuti

– PCR, proteine de faza acuta

• AST /GOT crscute tranzitoriu

• In functie de severitate:– Ca-25 % din cazuri

– L (leucocitoza)-frecvent

– uree, creatinina

– Hct >50% secundara pierderii de plasma in spatiul retroperitoneal si cavitatea peritoneala

– glucoza

– TG

Semne si simptome

Durere severa epigastrica cu iradiere in spate Greata si varstauri Astenie Tahicardie +/- Febra; +/- Hipotensiune sau soc◦ Semnul Grey Turner – coloratie albastruie in flancuri in

special in stanga cauzata de sangerarea retroperitoneala cu necroza pancreatica (rar)

◦ Semnul lui Cullen – colorare albastra periombilicala (rar)

Pancreatita cronica

Usoara sau moderata crestere a amilazemiei, amilazuriei sau a lipazei serice.

valorile nu sunt asa ridicate ca in PA Amilaze serice si lipaza serica sau

normale Sunt si forme severe de PC, care pot

merge cu enzime serice sau urinare cvasinormale (masa de tesut pancreatic restant este tot mai mica)

Dozarea grasimilor in scaun poate arata steatoree ( mai mult de 7 g de

lipidepierdute prin scaun/zi), prin testul cantitativ, sau eventual printr-un test semicantitativ (coloratia scaunului cu rosu Sudan).

Dozarea pierderilor de proteine prin scaun –Creatoree la peste 2,5 g/zi exprima maldigestia proteica

Steatoreea şi creatoreea apar la scăderi ale secreţiei pancreatice exocrine de peste 90%.

Glicemia poate fi crescuta din cauza unui diabet secundar; eventual, un TTGO (test de toleranta la glucoza oral) poate evidentia un diabet infraclinic

CT abdominal poate arata calcifieri pancreatice

EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A PANCREASULUIEXOCRIN

• patru grupe mari de investigaţii:

1. teste directe,

2. teste indirecte,

3. explorări enzimatice

4. a capacităţii digestive pancreatice

4.1. Teste directe de explorare TUBAJ

• obţinerea sucului pancreatic:• mai multe metode, ce diferă după tipul

de sondă utilizată pentru intubaţia duodenului şi după agentul secretogog administrat

• recoltarea se face cu două sonde Einhorn, una plasată în stomac (pentruevacuarea sucului gastric), iar cealaltă în duoden pentru aspirarea sucului pancreatic

• se pot folosi sonde mai sofisticate cu dublu sau triplu lumen (Aegren,Lagerloff, Dreiling, Bartelheimer)

• Aspiraţia gastrică continuă se practică pentru a evita contaminarea sucului pancreatic cu secreţia gastrică (aceasta având un efect nefast asupra probei prin neutralizarea bicarbonaţilor şi distrugerea enzimelor)

4.1. Teste directe de explorare

• După epuizarea timpului vezicular al tubajului duodenal se recotează bila C timp de 20 min, care este considerată şi proba “zero” de suc pancreatic

• Apoi se administrează agentul secretogog, urmând a se recolta suc

Pancreatic

• Macroscopic sucul pancreatic este un lichid:

- clar- incolor- pH = 7,6 – 8,2 - fluiditate invers proporţională cu debitul secretor

- interdigestiv, debitul secretor este de 0,2 – 0,3 ml/min

• Analiza,în funcţie de secretogogul utilizat:

-volumul-concentraţia în bicarbonaţi,enzime (amilaza, lipaza, tripsina)

-prezenţa hemoragiilor oculte

-citologia

4.1.1. Testul cu secretină

• Secretina stimulează secreţia hidrocarbonată

• rezultatul acţiunii acesteia fiind o secreţie abundentă de suc pancreatic fluid

• sărac în enzime • cu o concentraţie crescută în HCO3-

(până la 145 mEq/l) şi un conţinut redus de Cl

• HCO3-din sucul pancreatic:- neutralizează aciditatea chimului gastric

(împiedicând astfel acţiunea corozivă a acestuia asupra celulelor duodenale)

- alcalinizează mediul, realizând astfel condiţii pentru activitatea enzimelor intestinale

• volumul şi concentraţia în bicarbonaţi a sucului pancreatic (valori normale: 2 – 4 ml/kg corp şi respectiv 90 – 130 mEq/l

• concentraţia bicarbonaţilor sub 90 mEq/l reprezintă un preţios indiciu al disfuncţiei pancreatice, scăderea fiind frecventă mai ales în pancreatita cronică

4.1.2. Teste combinate

• în vederea stimulării secreţiei enzimatice se poate asocia secretinei una din substanţele: pancreozimină, ceruleină sau bombesină

• secretie scazuta in pancreatita cronica, cancer pancreatic fara ale putea diferentia

4.1.3. Teste indirecte de explorareA.

1. Testul Lundh• actiunea aminoacizilor şi acizilor graşi

din alimentaţie asupra eliberării pancreoziminei endogene care va stimula, la rândul său, secreţia pancreatică

4.1.3. Teste indirecte de explorare

2. Testul cu benzoil-tiroxil-acid p-aminobenzoic

• peptidă sintetică (N-benzoil-L-tiroxil- p-aminobenzoic) care

• scindată de chimotripsina pancreatică în benzoil,tiroxil şi acid p-aminobenzoic. (PABA)

• PABA va fi absorbit în sânge şi apoi excretat în urină, unde concentraţia lui va reflecta activitatea chimotripsinei pancreatice (şi indirect funcţia pancreasului exocrin)

• se recoltează două probe de urină: proba zero, înaintea administrării peptidei şi o probă la 6 – 8 ore de la ingestia substanţei

• Cantitatea excretată de PABA se exprimă procentual faţă de doza administrată

4.2. Explorări enzimatice ale pancreasului

• Secreţia enzimatică pancreatică este alcătuită din trei grupe de enzime:

1. proteolitice (tripsina, chimotripsina A şi B, elastaza, colagenaza, carboxipeptidazaA şi B, ribonucleaza, dezoxiribonucleaza etc.)

2.lipolitice (lipaza, fosfolipaza A şi B,colesterolesteraza etc.)

3.glicolitice (amilaza)• unele se dozează fie în sucul duodenal,

fie în sânge (explorări directe) • sau se studiază consecinţele lor asupra

digestiei • teste coprologice şi proba de toleranţă

la amidon – metode indirecte

4.2.1. Amilazemia. Amilazuria• Amilaza, enzima glicolitică elaborată la nivelul

granulelor zimogene ale celulelor acinoase pancreatice

• secretată sub formă activă, hidrolizează legăturile glicozidice ale moleculelor polizaharidice (amidon şi glicogen)

• eliberând maltoză, maltotrioză şi dextrine (compus alcătuit din 5-6 molecule de glucoză)

• Acţiunea optimă a amilazei pancreatice este la un pH=6,5-7,2 şi în prezenţa Cl

4.2.1.1. Dozarea activităţii amilazei în ser – Metoda Wohlgemuth

• Amilaza hidrolizează amidonul până la stadiul de dextrine şi maltoza

• se determina concentraţia minimă de enzimă care hidrolizează o anumită cantitate deamidon la 37 C, într-un timp limitat

• În pancreatita acută creşterea amilazei serice şi urinare reprezintă semnul de laborator cel mai fidel

4.2.1.1. Dozarea activităţii amilazei în ser – Metoda Wohlgemuth-interpretare

• Hiperamilazemia se instalează în primele ore de la debut şi persistă o perioadă variabilă de timp (aprox. 3 zile), în funcţie de starea de inflamaţie sau obstrucţie a canaliculelor

• Persistenţa valorilor mari ale amilazemiei peste 10 zile denotă prezenţa unui chist pancreatic

• Creşteri mai puţin importante ale amilazemiei se observă în pancreatita cronică recurentă, în cancerul capului de pancreas cu obstrucţia canalului Wirsung, în litiaza şi traumatismele pancreasului

4.2.1.1. Dozarea activităţii amilazei în ser

• Hiperamilazemia în boli nepancreatice:

-ulcer duodenal perforat sau penetrant în pancreas

-ocluzie intestinală, parotidita

-hepatopatii cronice

-insuficienţă renală,

-acidocetoză diabetică

-inflamaţii pelviene etc.

4.2.2. Lipaza pancreatică

• creşteri paralele cu ale amilazei

• se menţin timp de 10 – 14 zile, pe când amilazemia poate regresa

• Valori normale in ser

• -metoda titrimetrica TIETZ: 0-0,05U/l

• -metoda colorimetrica: 0,37-2,46 U/l

4.3. Explorarea capacităţii digestive pancreatice

• Analiza coprogramei permite evidenţierea insuficienţei pancreatice, precum şi diferenţierea ei de malabsorbţie:

• Steatoreea şi creatoreea apar la scăderi ale secreţiei pancreatice exocrine de peste 90%.

• Steatoreea pancreatică se diferenţiază de steatoreea în malabsorbţie prin absenţa acizilor graşi hidroxilaţi, prin predominenţa grăsimilor neutre

• în malabsorbţie activitatea proteolitică este cvasinormală, spre deosebire de insuficienţa exopancreatică (când atinge un nivel minim).