exposition bei zwangsgedankenpaul: 29 jahre, jurist, lebt alleine, nach dem studium erste stelle in...
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16. JAHRESTAGUNG DER
DEUTSCHEN GESELLSCHAFT ZWANGSERKRANKUNGEN
07./08.09.2012, MÜNSTER
EXPOSITION BEI ZWANGSGEDANKEN
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand, Münster
Gemeinsamkeiten dieser Gedanken
- Die Gedanken beinhalten sozial und moralisch
inakzeptable Handlungen
- Die Inhalte stehen dem Wesen und den
Grundüberzeugungen des Betroffenen diametral
entgegen
- Die Betroffenen sind über diese Gedanken zutiefst
erschrocken und zweifeln an sich selbst
- Die Gedanken lösen sofort eine massive Angst aus
- Die Gedanken treten täglich in gleicher Form auf
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Beispiele
Aggressive Zwangsgedanken
„Ich könnte ein Kind mit meinem Auto überfahren!“
„Ich könnte meinen Partner im Schlaf erstechen!“
Zwangsgedanken mit religiösen Inhalten
„ Ich könnte auf mein Taizé-Holzkreuz pinkeln“
„Ich könnte rufen: Gott ist ein Schwein!“
Zwangsgedanken mit sexuellem Inhalt
„Ich könnte schwul /lesbisch sein!“
„Ich könnte ein Kind vergewaltigen!“
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Bewertungscharakteristika
Moral Bias - Moralischer Fehlschluß
Probability Bias – Wahrscheinlichkeits
Fehlschluß
Feeling as Proof – Das Gefühl als Beweis
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Das kognitive Modell
Zwangsgedanke Bewertungsfehler 1. Schlechter Mensch
2. Ich tue das
Intensives
Gefühl:
Angst
Neutralisieren Denkverbot
Gegengedanke
Vermeidung
Die Glaubwürdigkeit der
Bewertungsfehler wird
verstärkt.
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Zwangsgedanke Bewertungsfehler 1. Schlechter Mensch
2. Ich tue das
Intensives
Gefühl:
Angst
Neutralisieren Denkverbot
Gegengedanke
Vermeidung
Bewältigung von Zwangsgedanken
Wunsch des Patienten
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Bewältigung von Zwangsgedanken
Wunsch des Patienten
Zwangsgedanke Bewertungsfehler 1. Schlechter Mensch
2. Ich tue das
Intensives
Gefühl:
Angst
Zwangsgedanke
Neutralisieren Denkverbot
Gegengedanke
Vermeidung
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Therapeutischer Ansatz
Zwangsgedanke Bewertungsfehler 1. Schlechter Mensch
2. Ich tue das
Intensives
Gefühl:
Angst
Kognitive Ebene:
Zwangsdistanzierung
Neutralisieren Denkverbot
Gegengedanke
Vermeidung
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Therapeutischer Ansatz
Zwangsgedanke Intensives
Gefühl:
Angst
Kognitive Ebene:
Zwangsdistanzierung
Emotionale Ebene:
Expositionsübungen
Neutralisieren Denkverbot
Gegengedanke
Vermeidung
Erkenntnis:
Das ist nur ein
Zwangsgedanke !
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Therapeutischer Ansatz
Zwangsgedanke
Kognitive Ebene:
Zwangsdistanzierung
Emotionale Ebene:
Expositionsübungen
Neutralisieren Denkverbot
Gegengedanke
Vermeidung
Erkenntnis:
Das ist nur ein
Zwangsgedanke !
Schwaches
Gefühl
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Ziele der Behandlung
Zwangsgedanke Erkenntnis:
Das ist nur ein
Zwangsgedanke !
Kognitive Ebene:
Zwangsdistanzierung
Emotionale Ebene:
Expositionsübungen
Schwaches
Gefühl
Die Glaubwürdigkeit der
Bewertungsfehler wird
erschüttert!
Ermöglicht Distanz zum Zwangsgedanken
Neutralisieren Denkverbot
Gegengedanke
Vermeidung
Langfristig Reduktion
der Zwangsgedanken
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Die Exposition bei Zwangsgedanken
„You can get a superficial understanding, but to
really understand it, you have to live it!“
Paul M. Salkovskis
Ziele der Exposition-in-sensu
Erleben der „schlimmsten Gedanken“ ohne
Ausführung einer Neutralisierung
Reduzierte emotionale Reaktion auf den
Zwangsgedanken
Fähigkeit zur Distanzierung von den Gedanken
Zwangsgedanken kein Beweis moralischer
Schlechtigkeit, sondern als Ausdruck einer Erkrankung
Lernen, den Gedanken nicht weiter inhaltlich zu
diskutieren, sondern abweisen zu können
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Wirkmechanismus
Habituation: Abflachen der emotionalen Reaktion
Hypothese: Erleben der eigenen ZG-Geschichte ohne
Angst fördert die Einsicht in die Absurdität und
Falschheit. In diesem Moment wird auf einer tieferen
Ebene gespürt und geglaubt, dass man kein Mörder oder
Kinderschänder ist.
Leider nicht von Dauer
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Allgemeine Charakteristika:
Das schlimmste mögliche Ereignis wird ausgemalt
und beschrieben:
in klaren Worten
im Indikativ Präsens
in der Ich-Form
detailreich
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Konkrete Umsetzung
Blockbehandlung: 3 x 2 Stunden in einer Woche
Patient verfasst ersten Entwurf, ggf. zuhause
Verfassen der Geschichte komplett während der
Sitzung
Bearbeiten der Geschichte (Präzision, Detailreich,
Indikativ, Präsens, Ich-Form)
Lesen der Geschichte in Anwesenheit des
Therapeuten, hier oftmals gerade bei den ersten
Lesungen starke Angstreaktion
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Konkrete Umsetzung
Hinweis auf die Selbstverständlichkeit: „Es ist nur in
ihrem Kopf“.
Weiterüben durch den Patienten zu hause
Dauer der Übungen:
Die therapeutenbegleitete Exposition ist nicht das
Ende des Zwanges!
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Voraussetzungen zur Durchführung
Patient hat die Behandlungsrationale verstanden
Patient ist prinzipiell distanzierungsfähig – Abgrenzung
zu psychotischem Erleben
Patient will die Behandlung
Einbettung in ein Gesamtkonzept
Vertrauen zum Therapeuten
Nicht erwarten, dass das einmalige Aussprechen bereits
die Lösung des Problems ist
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Paul: 29 Jahre, Jurist, lebt alleine, nach dem Studium erste Stelle in Münster
Zwangsgedanke:
Verschiedene aggressive Impulse: „Ich könnte mit dem Auto plötzlich Gas geben und in eine Menschenmenge fahren“, „Ich könnte im Zug die Tür öffnen und rausspringen.“Ich könnte als Beifahrer absichtlich aus dem Auto fallen“. Schlimmster aktueller Gedanke: „Ich könnte in der Anwesenheit anderer Menschen ausrufen, dass ich etwas Schlimmes getan habe.“
Massive Verunsicherung des Selbst
Vermeidungsverhalten:
Beschränken von Wegen in der Öffentlichkeit auf das Notwendigste. Fährt kein Auto mehr. Rückzug.
Generell sehr starke Belastung und Einschränkung durch die Zwangsgedanken, die erstmalig im Alter von 20 Jahren auftraten
Fallbeispiel „Paul“: Symptomatik
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Erste Annäherung an die kritischen Worte
Bewusste Entscheidung zur Aufgabe des bisherigen
Vermeidungsverhaltens
Starke Befürchtung, durch Exposition das Ausrufen erst
recht zu stimulieren
1.Schritt: Aufschreiben der kritischen Worte
2.Schritt: Aussprechen der kritischen Worte
Mörder
Massenmörder
Umgebracht
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Ich sitze zu Hause in meinem Bett.
Es ist spät Abends und ich weiß, dass alle Nachbarn zu Hause sind.
Um mich herum wird es immer stiller, weil nach und nach alle zu Bett gehen.
Ich lege mich schlafen und knipse das Licht aus.
Ich sitze zu Hause in meinem Bett.
Es ist spät Abends und ich weiß, dass alle Nachbarn zu Hause sind.
Um mich herum wird es immer stiller, weil nach und nach alle zu Bett gehen.
Ich lege mich schlafen und knipse das Licht aus.
Exposition-in-sensu
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Plötzlich kommen ganz viele aggressive Bilder in mir hoch.
Ich sehe Leichen und spüre große Anspannung.
Ich kann den Druck nicht mehr aushalten und es platzt aus mir heraus.
„Ich bin ein Mörder!“
„Ich habe jemanden umgebracht!“
„Ich bin ein Massenmörder!“
Plötzlich kommen ganz viele aggressive Bilder in mir hoch.
Ich sehe Leichen und spüre große Anspannung.
Ich kann den Druck nicht mehr aushalten und es platzt aus mir heraus.
„Ich bin ein Mörder!“
„Ich habe jemanden umgebracht!“
„Ich bin ein Massenmörder!“
Mein Mitbewohner wacht auf und kommt aus dem Zimmer gerannt.
Im ganzen Haus wird es unruhig.
Die Nachbarn versammeln sich im Hausflur. Einer von ihnen ruft die Polizei
Zwei Nachbarn packen mich und sperren mich in einen Raum.
Mein Mitbewohner wacht auf und kommt aus dem Zimmer gerannt.
Im ganzen Haus wird es unruhig.
Die Nachbarn versammeln sich im Hausflur.
Einer von ihnen ruft die Polizei
Zwei Nachbarn packen mich und sperren mich in einen Raum.
Ich schreie immer noch, zwei Polizisten
packen mich, stopfen mich in ein Auto
und fahren mich in die Psychiatrie.
Auf der Straße stehen überall Nachbarn und
tuscheln.
In der Psychiatrie werde ich für gemeingefährlich gehalten und es wird
bestimmt, dass ich nach Eickelborn überführt werde.
Meine Familie bricht den Kontakt zu mir ab. Ich sitze allein in einer Zelle.
Im Radio wird lang und ausführlich über mich berichtet.
Ich versuche mir in der Zelle das Leben zu nehmen.
Effekte der Exposition
Zuversicht, auch die schlimmste Befürchtung
beherrschen zu können
Freude: Die Befürchtung, nun erst recht zu rufen,
erweist sich als nichtig
Steigerung der erlebten Selbstwirksamkeit
Mittelfristig: deutliche Zunahme Zwangs-
gedankenfreier Zeit
Autofahren wieder möglich, erweiterter
Aktionsradius
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Anna: 29 Jahre, Angestellte, lebt mit ihrem Partner zusammen, keine Kinder
Zwangsgedanke:
Die Befürchtung, sie könne jemanden unabsichtlich berührt oder gestoßen haben, so dass dieser stürzt und sich verletzt. Jemand könnte auf die Straße oder ein Bahngleis gefallen sein und dann von PKW oder Zug überfahren werden.
Kontrollverhalten:
Ständiges Umschauen, stehen bleiben und Menschen beobachten, ob sie unbeschadet weitergehen. Am nächsten Morgen: Durchsuchen der Tageszeitung nach Hinweisen auf Unfälle, auch im Anzeigenteil: „Es kommt ja schon mal vor, dass solche Meldungen beim Setzen verrutschen“
Vermeidungsverhalten:
Beschränken von Wegen in der Öffentlichkeit auf das Notwendigste, keine privaten Erledigungen mehr in der Stadt. Fährt kein Auto mehr.
Zusätzlich sehr belastender Kontrollzwang bei der Arbeit: „Habe ich Beschimpfungen auf den Aktendeckel geschrieben?“ Kollegen müssen Akten kontrollieren, massiver Leistungsrückgang, dadurch starke zusätzliche emotionale Belastung
Fallbeispiel „Anna“: Symptomatik
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Fallbeispiel „Anna“: Hierarchisierung der Auslöser
100 Bahnsteig mit in-sensu-Geschichte
90 Bahnsteig ohne in-sensu-Geschichte
85 Durch eine Menschenmenge am Busbahnhof gehen
70 Am Busbahnhof stehen
Auf dem Bürgersteig entlang der Straße gehen
50 Durch die Fußgängerzone gehen
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Erster Entwurf der Patientin:
„Ich befinde mich am Bahngleis und schubse ohne es zu bemerken
eine Person auf das Gleis. Die Person überlebt die Situation nicht
oder trägt grausame Verletzungen davon.
Ich werde ins Gefängnis oder in die Psychiatrie eingesperrt.
Alle Menschen, die ich liebe wenden sich von mir ab.
Ich kann durch die Schuldgefühle, die Einsamkeit und die Angst vor
erneuten „Aussetzern“ nicht weiterleben.“
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Fallbeispiel „Anna“: Tag 1
Ort: Innenstadt
Dauer: 2,5 Stunden
Gehen durch die Fußgängerzone
Begehen von Bürgersteigen, Nähe zur Straße, nah
an Menschen vorbeigehen, auch absichtliche
Berührung von Menschen am Arm
Kein Umschauen oder Stehenbleiben
Reduktion der Angst von 7 auf 3
Fallbeispiel „Anna“: Tag 1
Orte: Innenstadt / Bahnhof
Dauer: 2,5 Stunden
Begehen von Bürgersteigen, Nähe zur Straße, nah an Menschen vorbeigehen, auch absichtliche Berührung von Menschen am Arm
Aufenthalt und Gehen durch wartende Menschen am Busbahnhof
Kein Umschauen oder Stehenbleiben
Einsatz der In-sensu-Geschichte vor dem Bahnhof, dann auf dem Gleis, in Anwesenheit des Therapeuten
Fallbeispiel „Anna“: Tag 2
Orte: Busbahnhof / Bahnhof
Dauer: 2,5 Stunden
Wiederholen einiger Übungen vom Vortag (Busbahn-
hof), Anspannung nur noch gering
Einsatz der In-sensu-Geschichte vor dem Bahnhof, dann
auf dem Gleis in Anwesenheit des Therapeuten
Sukzessiver Rückzug des Therapeuten, Patientin geht
allein mit der In-sensu-Geschichte „im Ohr“, nah an
Menschen vorbei, die aus einem Zug austeigen
Reduktion der Angst von 9 auf 4
Fallbeispiel „Anna“: Tag 3
.
„Ich befinde mich am Bahngleis
und bemerke verschiedene
Personen. Ich gehe nahe an Ihnen
vorbei und schubse ohne zu
bemerken eine Person. Sie verliert
das Gleichgewicht und fällt auf
die Gleise. In diesem Moment
fährt ein Zug ein.“
„Der Zug kann nicht mehr bremsen
und erfasst die Person. Der Körper
des Menschen wird meterweit
mitgeschleift. Als der Zug zum
Stehen kommt ist die Person
zerquetscht und eindeutig tot.
Es herrscht eine große Panik auf dem
Bahnsteig – aber davon bekomme ich
nichts mehr mit, weil ich schon
weitergegangen war.“
„Einen Tag später klingelt es an
der Tür. Zwei Polizeibeamte
nehmen mich mit aufs Präsidium.
Sie konfrontieren mich mit der
Aussage einer Zeugin. Sie hatte
gesehen, dass ich es gewesen sei,
die eine Person geschubst habe
und damit für den Tod dieses
Menschen verantwortlich sei.“
„Ich gestehe meine Tat, an die ich mich aber gar
nicht erinnern kann. Da ich einen so seltsamen
Eindruck bei der Vernehmung mache, werde ich
gleich in die Psychiatrie eingeliefert. Mein Partner,
meine Familie, meine Freunde und meine
Arbeitskollegen wenden sich von mir ab. Sie wollen
mit dieser geisteskranken Verrückten mit gespaltener
Persönlichkeit, die ich bin, nichts mehr zu tun
haben.“
„Ich kann mit den Schuldgefühlen,
der Einsamkeit und der Angst vor
erneuten „Aussetzern“ nicht
weiterleben. Ich versuche mich
umzubringen oder bleibe bis an
mein Lebensende in der
Psychiatrie. „
Fallbeispiel „Anna“: Katamnese
1 Jahr nach Therapiebeginn, u.a. therapeutenbegleiteter
Expositionsblock 3x3Tage in–vivo:
„Wenn die Zwänge damals ein Ausmaß von 10 hatten, ist das
heute bei 4. Ich gehe wieder in die Stadt zum Einkaufen. Die
Zeitung kontrolliere ich schon lange nicht mehr. Der Gedanke
kommt mir zwar immer noch, wenn ich z.B. eine Treppe sehe: Habe
ich jemanden versehentlich geschubst?“ Aber ich reagiere nicht
mehr mit Umschauen, sondern gehe weiter. Auch die Zwänge bei
der Arbeit sind so reduziert, dass ich mein altes Pensum wieder
erreicht habe. Es ist aber ein täglicher Kampf, bei dem ich nicht
Nachlassen darf!“
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Gemeinsamkeiten der Geschichten
Ausführung der kritischen Handlung
Maßnahmen der Bestrafung durch andere
Menschen
Aufenthalt in Gefängnis oder Psychiatrie
Soziale Ächtung
Suizid als Möglichkeit eines Ausweges
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Herausforderung für den Therapeuten
Der Therapeut wird mit schlimmsten Geschichten
konfrontiert und muss als erstes selbst erkennen und
erfühlen, dass auch diese Gedanken nur Gedanken
darstellen, die nichts über die Realität aussagen.
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand
Varianten der Exposition-in-sensu
In-sensu-Geschichte / In-sensu-Drama
Loop-Tapes: ständiges Anhören ausschließlich des
Zwangsgedankens mittels Audiogerät (Handy, MP3-
Player,etc.). Videobeispiel bei Youtube
Kombination in-vivo / in-sensu
Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand