expunerea - managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

45

Upload: paduraru-mihai

Post on 27-May-2015

1.679 views

Category:

Health & Medicine


1 download

DESCRIPTION

Teza de Doctorat Tesis Doctoral

TRANSCRIPT

Page 1: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala
Page 2: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

II. PARTEA GENERALĂ A. Elemente de demografie a populaţiei vârstnice B. Biologia îmbătrânirii C. Comorbidităţile vârstnicului D. Particularităţi ale fiziopatologiei în afecţiunile chirurgicale la vârstnici E. Elemente particulare ale abordării diagnostico-terapeutice la vârstnic F. Evaluarea preoperatorie - riscul anestezico-chirurgical

REZULTATE ŞI CONCLUZII

I. INTRODUCERE

BIBLIOGRAFIE

CUPRINS

III. PARTEA SPECIALĂ A. Obiectivele lucrării B. Material şi metodă C. Analiza patologiei chirurgicale la bolnavii vârstnici D. Analiza afecţiunilor comorbide la vârstnic E. Studiul intervenţiilor chirurgicale practicate la vârstnici F. Evoluţia post-terapeutică a bolnavilor vârstnici G. Strategie diagnostico-terapeutică la bolnavii vârstnici chirurgicali H. Studiu prospectiv al terapiei vârstnicilor prin prisma noii strategii

Page 3: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Tendinţa actuală de restructurare a societăţii umane la nivel planetar este marcată de trei procese fundamentale şi simultane, reprezentate de:

- Mondializare- Urbanizare- Îmbătrânire a populaţiei.

Acest ultim proces de remaniere, îmbătrânirea populaţiei, fenomen inevitabil, progresiv şi de amploare mondiala, cu totul nou în istoria omenirii, are ca substrat:

- reducerea pe termen lung a natalităţii - creşteri a longevităţii:

- pe fondul eficientizării măsurilor preventive şi curative medicale, - al importantelor progrese din domeniu ştiinţelor medicale, - dezvoltarea economică şi industrială - evoluţia socio-culturală.

Ca urmare a acestor tendinţe de restructurare pe plan populaţional, prin care creşte progresiv numărul vârstnicilor, se înregistrează şi o creştere a ponderii problemelor de sănătate specifice acestor categorii de vârstă.

Page 4: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Fenomenul îmbătrânirii populaţiei pe plan mondial

0

1

2

3

4

5

6

7

1800

1810

1820

1830

1840

1850

1860

1870

1880

1890

1900

1910

1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1950 2000 2050

populaţiavârstnică

populaţia tânără

miliarde

8%

10%

21%miliarde

Fenomenul îmbătrânirii demografice în Europa

0

5

10

15

20

25

30

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2025

Mondial Europa

Populaţia continentului european a îmbătrânit continuu după 1950, între 1950 şi 1970 proporţia populaţiei vârstnice crescând de la 13% la 17%, în anul 1985 proporţia vârstnicilor fiind de 18%, evaluările arătând pentru următoarele decade o creştere la 25%.

%

Page 5: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Îmbătrânirea demografică în România

Prin compararea datelor ultimelor recensăminte, în ţara noastră se înregistrează o scădere a populaţiei ţării cu 1,5 milioane, reprezentând circa 7%, componentele acestei scăderi fiind cu precădere migraţia externă şi sporul natural negativ.

Acest fenomen este acompaniat de o îmbătrânire a populaţiei, ponderea populaţiei

vârstnice (peste 60 de ani) înregistrând o creştere de la 13,9% în 1977, la 16,8% în 1992 şi apoi la

19,4% în 2002, fenomenul fiind mai accentuat la populaţia de sex feminin cu o pondere de 21,7% în

raport cu bărbaţii – 16,9%, populaţia vârstnică fiind de asemenea mai bine reprezentată în mediul

rural unde este evaluată la aproape un sfert. 02

468

10

121416

1820

1977 1992 2002

%

16,8%

13,9%

19,4%

Page 6: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

În cadrul fenomenului de îmbătrânire normală au loc numeroase procese degradative concomitente ale structurilor anatomice macroscopice, la nivel tisular,

celular şi chiar în structura cromozomului, modificări ce au ca rezultat reducerea continuă a performanţelor biologice ale vârstnicului.

Aceste procese implică scăderea graduală a rezervei homeostatice a fiecărui organ ducând la o vulnerabilitate a individului în faţa diverselor afecţiuni şi crescând

astfel riscul decesului.

Îmbătrânirea prezintă câteva caracteristici fundamentale: - universalitatea - afectează absolut toate persoanele prin procese variabile, - progresivitatea - evoluţie lentă şi ireversibilă a proceselor biologice, - caracterul intrinsec - declanşare şi autoîntreţinere din interiorul organismului, - caracterul nociv - scade performanţelor şi rezervelor aparatelor şi sistemelor.

Cele mai importante modificări degradative senile, se înregistrează la nivelul aparatului respirator şi sistemului cardio-vascular.

Biologia îmbătrânirii

Page 7: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

0

20

40

60

80

100

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Alterările structurale, funcţionale şi metabolice descrise la nivelul tuturor aparatelor şi sistemelor, instalate ca urmare a îmbătrânirii

organismului, au ca rezultat reducerea resurselor fiziologice; pe de altă parte se înregistrează o exacerbare a impactului pe care îl are asupra

organismului orice agresiune fiziopatologică.

Denutriţia Hiponatriemia

Acidoza metabolică Alcaloza metabolică Acidoza respiratorie

Starea septicăŞocul hipovolemic

sunt dezechilibre fiziopatologice ce se instalează mai frecvent la bolnavii vârstnici

Particularităţi de fiziopatologie

Page 8: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Comorbidităţile vârstnicului

Suferinţele cronice medicale asociate afecţiunii chirurgicale, se prezintă frecvent sub forma unor complexe patologice, în cadrul cărora se manifestă nu doar o sumare

aritmetică a acestora ci o strânsă inter-relaţie fiziopatologică cu efect de potenţare reciprocă între entităţile patologice cu importante implicaţii asupra posibilităţilor

terapeutice şi a riscului anestezico-chirurgical, afectând implicit prognosticul.

Acest fenomen creşte mult complexitatea cazurilor impunând o evaluare interdisciplinară şi aplicarea unor terapii ample care să se adreseze tuturor

componentelor patologiei, dar şi adaptarea acestora la stadiul bolilor şi statusul pacientului vârstnic.

Afecţiunile cronice la bolnavii vârstnici, prin existenţa lor pe perioade lungi de timp, uneori mai multe decade, declanşează prin mecanisme fiziopatologice diverse dezechilibre la nivelul mai multor aparate şi sisteme, ce se individualizează ulterior

sub aspectul unor noi afecţiuni asociate.

Page 9: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Afecţiunile cardiovasculare

Patologia coronarianăAngorul stabilAngorul instabilInfarctul miocardic

Valvulopatiile vârstnicului Stenoza aortică Insuficienţa aortică Boala valvulară mitrală Prolapsul de valvă mitrală Tulburările de ritm şi de conducere

Fibrilaţia atrialăBlocurile de ramură

Insuficienţa cardiacă congestivă

Hipertensiunea arterială Esenţială – extrem de răspândită

Afecţiunile respiratorii

Bronho-pneumopatia cronică obstructivăBronşita cronică Emfizemul pulmonar

Astmul bronşic non-alergic Insuficienţa respiratorie

Patologia renală Insuficienţa renală acută

de 10 ori mai frecventă la vârstnicifrecvent pre-renală/renalămedicamentoasămultifactorială

Insuficienţa renală cronicănefropatie ischemicănefropatia diabetică

glomerulonefritelenefropatiile interstiţiale

Page 10: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Patologia aparatului digestiv la vârstnic Gastritele - Atrofice Hemoragiile digestive - AINS Constipaţia cronică

Diverticuloza colinică Diabet zaharat la bolnavii vârstnici

Diabet zaharat tip 2

Anemia la vârstnic

Patologia neurologică la vârstnic Accidentele vasculare cerebrale

Accidentele vasculare ischemice Accidentele vasculare hemoragice

Demenţele la vârstnici – Alzheimer

Deficienţe senzoriale la vârstnici Tulburări de vedere Tulburările de auz Gustul şi mirosul la vârstnic Sensibilitatea palpatorie

Disabilităţile vârstnicilor Tulburările de mers la vârstnic Incontinenţa urinară şi fecală Escara de decubit

Page 11: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Evoluţia ponderii patologiei specifice populaţiei vârstnice

Conform anchetelor medicale a stării de sănătate din 1989 şi 1997 şi comparării rezultatelor acestora, se evidenţiază o creştere importantă a ponderilor în populaţia generală a tipurilor de patologii cu specificitate pentru populaţia vârstnică, fenomen explicat atât prin îmbătrânirea populaţiei cât şi prin creşterea diagnosticării afecţiunilor.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

HTA CI AVC DZ BPOC Artroze Epilepsia Henrii,eventratii

Cirozehep.

Adenomde

prostata1989 1997

Page 12: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Anamneza şi Examenul obiectiv, realizate în mod particular prin prisma dizabilităţilor bolnavilor vârstnici, trebuie să stabilească vârsta biologică (vârsta reală), iar prin raportarea acesteia la cea cronologică să evalueze stadiului îmbătrânirii - diagnosticul gerontologic.

În terapia farmacologică la bolnavul vârstnic trebuie ţinut cont de posologia specifică, o stricta supraveghere şi o serie de principii de farmacogeriatrie :

- absorbţia scăzută - reducerea acidităţii şi întârzierea evacuării gastrice,

- eliminarea pre-sistemică este scăzută - reducerea fluxului sanguin splanhnic,

- reducerea apei în organism şi a volumului de distribuţie a substanţelor hidrosolubile,

- este modificată legarea de proteine prin reducerea masei musculare, a albuminelor serice, înregistrându-se o creştere a ponderii ţesutului adipos,

- scade clearence-ul hepatic şi biotransformarea pe fondul reducerii masei glandulare, a fluxului sanguin hepatic şi capacităţii acestuia de metabolizare,

- clearence-ul renal este redus ca urmare a scăderii ratei de filtrare glomerulară şi scăderii funcţiei tubulare renale.

Page 13: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

- descoperirea şi sublinierea dimensiunii reale a problematicii chirurgiei geriatrice

- evaluarea structurii patologiei chirurgicale la vârstnici şi a tipurilor de intervenţii chirurgicale practicate sub forma unui tablou fidel al chirurgiei geriatrice

- evaluarea importanţei afecţiunilor comorbide în chirurgia geriatrică şi a influenţei acestora asupra atitudinii terapeutice

- analiza scorurilor actuale de evaluare a riscului anestezico-chirurgical, a eficacităţii lor la vârstnici şi elaborarea unui Scor de evaluare a riscului anestezico-chirurgical specific vârstnicilor cu aplicarea comparativă a acestuia pe un lot de bolnavi

- elaborarea unei Strategii diagnostico-terapeutice multistadială care să cuprindă şi să codifice fiecare etapă a evoluţiei bolnavului vârstnic chirurgical în scopul optimizării rezultatelor post-terapetuice

- structurarea rezultatelor tezei, generarea unor discuţii care să se concretizeze într-o serie de concluzii sub formă de răspunsuri la întrebările actuale legate de chirurgia vârstnicilor şi să ofere o nouă abordare diferenţiată şi nuanţată

- printr-o viziune de ansamblu a întregii cercetări, îmi propun ca la final într-un capitol distinct de Post-Concluzie, să argumentez perspectiva Chirurgiei Geriatrice.

Obiectivele lucrării

Page 14: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Material şi metodă

Studiul clinic al acestei lucrări s-a bazat pe analiza datelor bolnavilor cu vârsta peste 65 de ani internaţi în Clinica de Chirurgie a Sp. Cl. de Urgenţă „Sf.Pantelimon”

Culegerea datelor s-a făcut începând cu anul 2004 iar analiza acestora a avut în prima parte a sa un caracter observaţional (non-experimental) de tip descriptiv – etapa retrospectivă, până în anul 2006. S-au studiat tipurile afecţiunilor chirurgicale, afecţiunile comorbide, tipurile intervenţiilor chirurgicale practicate, morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie, întreaga cercetare fiind construită pe clasificarea în cele trei categorii de vârstă propusă de O.M.S.:

- trecerea spre bătrâneţe - 65 - 74 de ani, - bătrâneţe medie - 75 - 84 de ani,- marea bătrâneţe - stadiul longevivilor - peste 85 de ani.

Categoria de vârstă Bolnavi internaţi Bolnavi operaţi Operabilitatea

Sub 65 15.023 6.383 42,48%

65-74 2.595 1.015 39,11%

75-84 1.459 562 38,51%

peste 85 210 78 37,14%

Page 15: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

42,48

39,1138,51

37,14

30

32

34

36

38

40

42

44

sub 65 65-74 75-84 peste 85

1,18

4,96

10,07

25,71

0

3

6

9

12

15

18

21

24

27

sub 65 65-74 75-84 peste 85

Reprezentarea ponderii pacienţilor operaţi pe categorii de vârstă

6383

1015

78562

sub 65 de ani65 - 75 de ani75 - 85 de anipeste 85 de ani

%

Reprezentarea grafică a operabilităţii pe Reprezentarea grafică a mortalităţii categorii de vârstă (număr de operaţii/ generale pe categorii de vârstă

(număr de număr de bolnavi internaţi) decese înregistrate/nr. de bolnavi

internaţi)

%

Page 16: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Aceasta s-a desfăşurat pe bolnavii internaţi în anul 2007 - lotul de analiza prospectivă a fost de 100 bolnavi, respectând proporţionalitatea lotului retrospectiv:

- 61 bolnavi operaţi cu vârsta cuprinsă în intervalul 65-74 de ani, - 34 cu vârsta cuprinsă în intervalul 75-84 de ani,- şi 5 bolnavi internaţi şi operaţi cu vârsta peste 85 de ani.

Prin prisma rezultatelor analizei retrospective am elaborat: - Strategia diagnostico-terapeutică multistadială a vârstnicului chirurgical

- etapa prespitalicească - etapa intraspitalicească

stadiul preoperator stadiul chirurgical stadiul postoperator

- etapa postspitalicească / de dispensarizare - Scorul specific de evaluare a riscului anestezico-chirurgical.

Fiabilitatea scorului şi a întregii strategii diagnostico-terapeutice au fost aplicate pe un eşantion reprezentativ de bolnavi vârstnici internaţi şi operaţi în Clinică, în paralel cu conduita clasică respectând totodată atât principiile eticii medicale cât şi pe cele ale biostatisticii şi eşantionajului, aceasta reprezentând etapa prospectivă a cercetării.

Page 17: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Repartiţia cazurilor de patologie benignă la vârstnici şi la pacienţi sub 65 de ani(ordonarea s-a efectuat descrescător după numărul total de cazuri la peste 65 de ani –

coloana a-VI-a)

sub 65 de ani

65 - 74 de ani

75 - 84 de ani

peste 85de ani

Total la vârstnici

Patologia biliară 1702 392 200 24 616

Patologia de perete abdominal 832 386 179 20 585

Patologa. gastro-duodenală 2095 336 208 24 568

Patologia intestinală benignă 453 288 234 34 556

Patologia traumatică 2491 289 161 21 471

Patologia genito-urinară 1684 244 112 14 370

Patologia hepatică 170 35 26 4 65

Patologia pancreatică benignă 424 42 29 5 76

Patologia perianală 463 31 20 2 53

Apendicita acută 2510 37 8 1 46

Patologia pleuro-pulmonară 113 26 13 1 40

Analiza patologiei chirurgicale la bolnavii vârstnici

Page 18: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Ponderea pe grupe de patologie benignă în lotul bolnavilor cu vârsta sub 65 de ani

16%

6%

20%4% 4%

13%

1%3%

13%

1%19%

patologia gastro-duodenalapatologia de perete abdominalpatologia apendicularapat. intestinala benignapatologia perianalapatologia biliarapatologia hepaticapat. pancreatica benignapat. genito-urinarapat. pleuro-pulmonarapatologia traumatica

Ponderea pe grupe de patologie benignă în lotul bolnavilor cu

vârste cuprinse în intervalul 65-74 de ani16%

18%

2% 14%1%

18%

2%2%

12%1%14%

patologia gastro-duodenalapatologia de perete abdominalpatologia apendicularapat. intestinala benignapatologia perinalapatologia biliarapatologia hepaticapat. pancreatica benignapat. genito-urinarapat. pleuro-pulmonarapatologia traumatica

Ponderea pe grupe de patologie benignă în lotul bolnavilor cu vârste cuprinse în intervalul 75-84 de ani

17%

15%

1%20%

2%

17%

2%2%

9%1%14%

patologia gastro-duodenalapatologia de perete abdominalpatologia apendicularapat. intestinala benignapatologia perinalapatologia biliarapatologia hepaticapat. pancreatica benignapat. genito-urinarapat. pleuro-pulmonarapatologia traumatica

Ponderea pe grupe de patologie benignă în lotul bolnavilor peste 85 de ani

16%

13%

1%

23%

1%

16%

3%3%

9%1%14%

patologia gastro-duodenalapatologia de perete abdominalpatologia apendicularapat. intestinala benignapatologia perinalapatologia biliarapatologia hepaticapat. pancreatica benignapat. genito-urinarapat. pleuro-pulmonarapatologia traumatica

Page 19: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

sub 65 de ani

65 - 74 de ani

75 - 84 de ani

peste 85 de ani

Total la vârstnici

Tumori maligne de colon / rect 106 / 23 89 / 12 64 / 9 9 / 8 162 / 29

Tumori de pancreas 29 23 16 2 41

Tumori maligne de stomac 47 31 6 2 39

Tumori de CBP şi vezică biliară 4 13 6 0 19

Tumori hepatice primare 5 5 9 0 14

Tumori esofagiene 15 3 4 0 7

Tumori de intestin subţire 5 3 1 0 4

Repartiţia cazurilor de patologie malignă la vârstnici şi la pacienţi sub 65 de ani(ordonarea s-a efectuat descrescător după numărul total de cazuri la peste 65 de ani

– coloana a-VI-a a tabelului)

Ponderea patologiei neoplazice a aparatului digestiv din totalul cazurilor (număr de cazuri neoplazice/număr de bolnavi internaţi)

Categ. de

vârstă

Număr bolnavi

internaţi

Total cazuri neo.

Ponderea cazuri neo.

Sub 65 15.023 234 1,55%

65-74 2.595 179 6,89%

75-84 1.459 115 7,88%

peste 85 210 21 10%

1,59

6,897,88

10

0

2

4

6

8

10

12

sub 65 65-74 75-84 peste 85

%

Page 20: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Ponderea comparativă a tumorilor maligne ale aparatului digestiv în lotul bolnavilor cu vârsta sub 65 de ani

6%

20%

2%46%

10%2%2%12%

tumori esofagiene

tumori gastrice

tumori de intestin subtire

tumori de colon

tumori de rect si canal anal

tumori hepatice primare

tumori de CBP si vezica biliara

tumori de pancreas

Ponderea comparativă a tumorilor maligne ale aparatului

digestiv în lotul bolnavilor cu vârste cuprinse în intervalul 65-74 de ani

2%

17%

2%

49%

7%

3%7%13%

tumori esofagiene

tumori gastrice

tumori de intestin subtire

tumori de colon

tumori de rect si canal anal

tumori hepatice primare

tumori de CBP si vezica biliara

tumori de pancreas

Ponderea comparativă a tumorilor maligne ale aparatului digestiv în lotul bolnavilor cu vârste cuprinse în intervalul 75-84 de ani

3%5%

1%

56%

8%

8%

5%14%

tumori esofagiene

tumori gastrice

tumori de intestin subtire

tumori de colon

tumori de rect si canal anal

tumori hepatice primare

tumori de CBP si vezica biliara

tumori de pancreas

Ponderea comparativă a tumorilor maligne ale aparatului

digestiv în lotul bolnavilor cu vârsta peste 85 de ani

0%10%

0%

42%

38%

0%0%10%

tumori esofagiene

tumori gastrice

tumori de intestin subtire

tumori de colon

tumori de rect si canal anal

tumori hepatice primare

tumori de CBP si vezica biliara

tumori de pancreas

Page 21: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Abdomenul acut la bolnavii vârstnici

Sub diferitele sale forme, abdomenul acut la vârstnic prezintă elemente particulare din punct de vedere etiologic, al formelor de prezentare, evoluţiei şi prognosticului.

15,35

10,36

13,29

20,95

0

5

10

15

20

25

sub 65 65-74 75-84 peste 85

Forme de abdomen acutsub 65 ani

65 - 74 ani

75 - 84 ani

peste 85 ani

total > 65 ani

Pio/colecistita ac.gangrenoasă 372 75 38 9 122

Defecte parietale cu strangulare 115 42 38 11 91

Pancreatita acută 382 40 29 5 74

Ocluzii intestinale maligne 33 18 30 4 52

Ulcer gastric/duodenal perforat 160 17 13 3 33

Infarctul enteromezenteric 22 14 13 4 31

Volvulus de sigmoid 9 6 11 3 20

Volvulări de intestin subţire 32 16 8 3 27

Apendicita acută cu peritonită 1106 19 3 0 22

Hemoperitoneu posttraumatic 67 12 5 1 18

Perforaţii peritumorale/diastatice 4 5 4 1 10

Peritonite prin fistule anastomotice

4 5 2 07

Total cazuri abdomen acut 2813 2306 269 194 44 507

0

5

10

15

20

25

30

65-74 ani 75-84 ani peste 85 ani

piocolecist şi colecistita gangr.

defecte parietale cu stragulăre

pancreatita acută

tumori colon ocluzive

ulcerul perforat

infarctule entero-mezenteric

volvularile de sigmoid

volvularile de intestin subtire

peritonita apendiculară

%

Page 22: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Analiza retrospectivă a afecţiunilor comorbide ale bolnavilor vârstnici

Datorită inter-relaţiilor fiziopatologice, acestea se generează şi se potenţează reciproc, un loc central ocupând afecţiunile cardiovasculare.

Page 23: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Afecţiunile comorbide agravează prognosticul şi cresc riscul anestezico-chirurgical interacţionând cu suferinţa chirurgicală prin declanşare și agravare, suferinţa chirurgicală la rândul ei decompensând și precipitând apariţia complicaţiilor afecţiunilor cronice comorbide.

Page 24: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Repartiţia afecţiunilor comorbide pe decade de vârstă

Prin analiza statistică efectuală pe decade de vârstă în cadrul loturilor de bolnavi (65-74 de ani, 75-84 de ani şi peste 85 de ani) am remarcat un procent în creştere al bolnavilor diagnosticaţi cu afecţiuni comorbide.

56,4

67,56

87,55

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

65-74 75-84 peste 85

%

Analiza riscului de exitus la bolnavii vârstnici cu afecţiuni comorbide, relevă o valoare foarte mare a riscului relativ a acestor bolnavi în raport cu lotul bolnavilor fară afecţiuni comorbide.

Lot test(bolnavii decedaţi)

Lot martor(bolnavii externaţi)

Bolnavi cu afecţiuni comorbide diagnosticate

320(a)

2314(b)

Bolnavi fără afecţiuni comorbide diagnosticate

10(c)

1620(d)

Riscul relativ de exitus al bolnavilor cu afecţiuni comorbide este de aproape 20 (19,72) de ori mai mare decât la bolnavii vârstnici internaţi şi trataţi în Clinică fără afecţiuni comorbide diagnosticate.

RR (Riscul relativ) =

incidenţa la expuşi = incidenţa la neexpuşi

a/(a+b) / c/(c+d) = 19,72

Page 25: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Analiza numărului afecţiunilor comorbide în lotul vârstnicilor externaţi

65-74 de ani 75-84 de ani peste 85 ani

Bolnavi fără afecţiuni comorbide 1131 43,58% 473 32,42% 26 12,38%

Bolnavi cu 1 afecţiune comorbidă 737 28,4% 367 25,15% 45 21,43%

Bolnavi cu 2 afecţiuni comorbide 419 16,14% 278 19,05% 52 24,7%

Bolnavi cu 3 afecţiuni comorbide 230 8,86% 220 15,07% 53 25,23%

Bolnavi cu 4 afecţiuni comorbide 78 3% 121 8,29% 34 16,19%

2595 1459 210

65-74 de ani 75-84 de ani peste 85 ani

Bolnavi fără afecţiuni comorbide 8 8,65% 2 1,36% 0 0%

Bolnavi cu 1 afecţiune comorbidă 18 13,95% 12 8,16% 9 16,66%

Bolnavi cu 2 afecţiuni comorbide 31 23,25% 35 23,8% 13 24,07%

Bolnavi cu 3 afecţiuni comorbide 38 29,45% 52 35,37% 17 31,48%

Bolnavi cu 4 afecţiuni comorbide 34 24,03% 46 31,29% 15 27,77%

129 147 54

Analiza numărului afecţiunilor comorbide în lotul vârstnicilor decedaţi

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

65-74 ani 75-84 ani peste 85 ani

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

65-74 ani 75-84 ani peste 85 ani

Page 26: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Analiza tipurilor afecţiunilor comorbide pe categorii de vârstă

70%

11%

6%

2%

6%

5%

afecţiuni cardiovasculareafecţiuni respiratoriiafecţiuni renale (IRC, IRA)ciroza hepaticădiabet zaharat tip 2anemii

73%8%

6%

2%6%

5%

afecţiuni cardiovasculareafecţiuni respiratorii

afecţiuni renaleciroza hepatică

diabet zaharat tip 2anemii

6%

3%

4%

5%

82%

afecţiuni cardiovasculare

afecţiuni respiratorii

afectiuni renale

diabet zaharat tip 2

anemii

51%12%

16%

14%2%3%1%1%

HTA

CICN

angor stabil

angor instabil

IMA in antecedente

fibrilaţie atrială

blocuri de ramură

ICC

peste 85 de ani

65-74 de ani

75-84 de ani

Page 27: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Raportul între intervenţiile de mică, medie amploare şi cele de mare amploare la sub 65 de ani (45%/55%) şi la

bolnavii vârstnici (17%/83%).45

55

17

83

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

sub 65 ani peste 65 ani

%

Analiza intervenţiilor chirurgicale practicate la vârstnic

Gradul de urgenţă reprezintă un element ce influenţează major riscul anestezico-chirurgical şi implicit prognosticul. Raportat la numărul de intervenţii chirurgicale pe cele trei categorii de vârstă, formele de abdomen acut au reprezentat procente diferite atingând un maxim la peste 85 de ani, majoritatea intervenţiilor chirurgicale practicate la aceşti bolnavi fiind practicate în urgenţă (imediată şi amânată).

65-74 ani

75-84 ani

peste 85 de ani

Total

Nr. de intervenţii chirurgicale 1.015 562 78 1.655

Nr. de cazuri de abdomen acut

269 194 44 507

26,5% 34,52% 56,41% 30,63%

26,5

34,52

56,41

0

10

20

30

40

50

60

70

65-74 ani 75-84 ani peste 85

%

Page 28: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

O raportare a mortalităţii generale, a celei postoperatorii şi cea calculată pentru lotul bolnavilor vârstnici internaţi la care nu s-a impus intervenţia chirurgicală (mortalitatea non-operatorie), relevă valoarea celei postoperatorii de cca. 1,5 ori mai

1,391,181,03

7,684,963,22

15,94

10,077,02

51,28

26,71

10,06

0

10

20

30

40

50

60

sub 65 ani 65-74 75-84 peste 85 ani

mare şi chiar de cca. 2 ori mai mare la bolnavii peste 85 de ani faţă de cea generală, şi chiar de cca. 5 ori mai mare decât cea la bolnavii neoperaţi din aceeaşi categorie de vârstă.

%

Total sub 65 ani vârstnici 65-74 ani 75-85 ani peste 85 ani

Total bolnavi neoperaţi /

operaţi

11.250 /

8.038

8.640/

6.383

2.609/

1.655

1.580/

1.015

897/

562

132/

78

Decese la bolnavii neoperaţi /

operaţi

217/

291

89/

89

128/

202

51/

78

6/

84

14/

40

Mortalitatea la neoperaţi /

operaţi

1,93%/

3,62%

1,03%/

1,39%

4,90%/

12,2%

3,22%/

7,68%

7,02%/

15,94%

10,06%/

51,28%

Evoluţia post-terapeutică la bolnavii vârstnici

Page 29: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

4,45

7,29

7,78 7,66

3

4

5

6

7

8

sub 65 ani 65-74 ani 75-84 ani peste 85

Prin profilul afecţiunilor chirurgicale şi al celor medicale asociate, ca şi prin capacitatea de vindecare şi de recuperare mai lentă, perioada de spitalizare a bolnavilor vârstnici este semnificativ crescută în raport cu cea a bolnavilor cu vârsta sub 65 de ani.

Perioada medie de spitalizare

%

Valoarea mortalităţii prezintă o semnificativă variaţie atât în raport cu intervalul de vârstă la care este calculat, cu patologia comorbidă (aspect dezbătut anterior), cât şi cu patologia chirurgicală şi stadiul acesteia.

89,2

24,2416,2

9,27 9,01

0

20

40

60

80

100

IEM Ulcer perforat Pancreatitaacută

Tumori coloncomplicate

Colecistitegrave

%

Page 30: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Cuprinzând elementele de status şi cele legate de particularităţi evolutive ale bolnavilor vârstnici în patologia chirurgicală, am încercat să identific o serie de principii în abordarea diagnostico-terapeutică geronto-chirurgicală:

- principiul polimorbidităţii - afecţiunile cronice comorbide corelate prin mecanisme fiziopatologice în cadrul complexului patologic medico-chirurgical, cu implicaţii asupra prognosticului

- principiu stadializării - ce conturează o importanţă deosebită precizarea stadiului acestor afecţiuni şi gradului lor de compensare, precum şi a severităţii patologiei chirurgicale

- principiul toxicităţi/nocivităţii - conform căruia trebuie ţinut cont de tratamentele urmate până în prezent (politerapie), vârstnicii utilizând de multe ori mai multe tratamente asociate, riscul patologiei iatrogene triplându-se la peste 65 de ani

- principiul vulnerabilităţii/fragilităţii - ce modulează agresivitatea tratamentului aplicat (medicamentos sau chirurgical) în raport cu statusul organismului

- principiul tratamentului integrat - având în vedere prezenţa în majoritatea cazurilor a complexelor patologice şi impunându-se astfel cooperare interdisciplinară

- şi cel al complianţei bolnavilor vârstnici, ce subliniază necesitatea unei precauţii sporite în comunicarea recomandărilor, ţinând cont de gradul de alterare a memoriei şi de elementele particulare ale psihologiei vârstnicului

Page 31: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Plecând de la analiza patologiei chirurgicale şi a afecţiunilor comorbide din capitolele precedente, am detectat necesitatea unei Strategii diagnostico-terapeutice, care pentru a fi eficientă şi a aduce un maxim de beneficiu trebuie să vizeze şi să organizeze fiecare verigă a traseului medical al bolnavului vârstnic chirurgical.

Page 32: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

1. Etapa pre-spitalicească, componentă a asistenţei medicale primare, prezintă o importanţă deosebită având ca obiective principale:- evidenţa bolnavilor vârstnici şi structurarea acestora pe categorii de vârste - cunoaşterea profilului medical al fiecărui bolnav- monitorizarea tratamentelor cronice cu reevaluări periodice - menţinerea unui grad ridicat de suspiciune pentru spectrul patologic chirurgical cu relativă specificitate la vârstnic - iar în cazurile în care este posibil, screening pentru categoriile de risc.

2. Etapa intra-spitalicească a. stadiul preoperator - echilibrarea hidro-electrolitică şi acido-bazică - diagnosticul complet al complexului patologic medico-chirurgical printr-o evaluare

interdisciplinară: chirurg - cardiolog şi/sau medic internist - anestezist-reanimator. (considerând oportun consultul cardiologic pre-operator la toţi bolnavii vârstnici)

- compensarea şi/sau scăderea gradului afecţiunilor comorbide- analiza oportunităţii intervenţiei chirurgicale- evaluarea riscului anestezico-chirurgical în vederea intervenţiei chirurgicale- alegerea momentului operator optim

Page 33: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

b. stadiul chirurgical. În alegerea intervenţiei chirurgicale adecvate statusului, vârstei, suferinţei şi speranţei de viaţă a bolnavului, exista două extreme ambele de

evitat:- la o extremă atitudinea excesiv intervenţionistă şi radicală, nediferenţiată

- iar la extrema cealaltă, atitudinea resemnată, evitantă, sau „age-istă” („ageism” - termen introdus de gerontologul Robert N. Butler, încă din 1969), prin care bolnavul vârstnic

este din start descalificat de la şansele sale de vindecare chirurgicală Astfel, intervenţia chirurgicală ideală la bolnavul vârstnic trebuie să aducă un

maxim de beneficiu şi un minim de agresivitate, să fie relativ bine tolerată de către bolnav prin prisma gesturilor intra-operatorii şi duratei anesteziei, dar şi ulterior prin

dezechilibrele fiziopatologice ce le generează.

c. stadiul post-operator - prezintă o serie de elemente caracteristice vârstnicului:- procesul de vindecare mai lent şi mai anevoios

- riscul mai mare de apariţie a unor complicaţii - chirurgicale sau medicale- capacitatea mai scăzută de a se mobiliza şi necesarul crescut de îngrijire

medicală şi de suport psihologic.

3. Dispensarizarea (etapa post-spitalicească) Recuperarea funcţională completă şi reluarea activităţilor cu reintegrarea socială a

bolnavului vârstnic, este o etapă ce decurge de asemenea mai lent şi cu mai mare dificultate şi de multe ori necesitând personal specializat, fie sub forma îngrijirilor la

domiciliu fie prin transferul în unităţile specifice de recuperare.

Page 34: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Din analiza scorurilor de risc anestezico-chirurgical elaborate până în prezent, se disting următoarele:

1. nici una dintre scalele de risc nu are o strictă specificitate pentru vârstnic 2. scalele de risc utilizate nu clasifică bolnavii peste 60, 65 sau 70 de ani 3. conform constatării unei mortalităţi mult diferite pentru variatele stadii ale

afecţiunilor comorbide, am observat o neconcordanţă între punctele conferite în scoruri acestor stadii. (1,2,3,4 sau 0,2,4,8 – în practică evoluţie fiind progresivă)

4. un alt deziderat a fost reprezentat de flexibilitatea scorului şi capacitatea lui de a se adapta situaţiilor particulare precum şi formularea unor precauţii specifice.

Scorul de evaluare specifică a riscului anestezico-chirurgical la bolnavul vârstnic

Afecţiunea cronică comorbidă

UşoarăUşoară Medie Medie Severă compensatăSeveră compensată DecompensatăDecompensată

Sistem cardio-vascularSistem cardio-vascular 22 55 77 2525

Aparat respiratorAparat respirator 11 33 55 2020

Funcţie renalăFuncţie renală 11 33 55 2020

Funcţie hepaticăFuncţie hepatică 11 33 55 2020

Anemie, coagulareAnemie, coagulare 11 33 55 2020

Echilibru ionic, metabolismEchilibru ionic, metabolism 11 33 55 2020

Sistem nervosSistem nervos 11 33 55 2020

Page 35: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Amploarea intervenţiei chirurgicale

micămică mediemedie maremare extensivă / reintervenţie precoceextensivă / reintervenţie precoce

11 33 55 1010

Gradul de urgenţă

Intervenţie programatăIntervenţie programată Urgenţă amânatăUrgenţă amânată Urgenţă imediatăUrgenţă imediată

11 33 55

Categoria de vârstă

65 - 7565 - 75 75 - 8575 - 85 pestepeste 85 85

11 33 55

Trepte de risc anestezico-chirurgical la bolnavul vârstnic:

I - minim……………………………….…...….….3II - acceptabil.………………………….…..…....4-8III - mediu ……………………………………...9-13IV - crescut…………………………………….14-24V - extrem de ridicat…………………….…….25-70VI - şanse minime………………………..…...71-100VII - ARDS, şoc decompensat, muribund …......> 100

Aplicaţie Software de utilizare a scoruluiAplicaţie Software de utilizare a scorului

Page 36: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Analiza prospectivă a strategiei diagnostico-terapeutice multistadiale

1. Evaluarea etapei pre-spitaliceşti

a. Cunoaşterea şi tratamentul afecţiunilor comorbide

55%

10%

15%

20%

35%

bolnavi fără afecţiuni comorbide diagnosticate în etapa prespitaliceascăbolnavi cu afecţiuni comorbide şi tratament prescris dar care au renunţat la acestabolnavi care îşi administrează tratamentul incorectbolnavi care îşi administrează corect tratamentul

b. Diagnosticul precoce al afecţiunilor chirurgicale

7,86

8,98

2,24

7,93

6,35

4,76

15,3815,38

769%

0

2

4

6

8

10

12

14

16

65-74 ani 75-84 ani peste 85 ani

metastaze hepatice

invazie tumorală

carcinomatozaperitoneală

21,23

3,37

41,26

6,35

38,4

7,69

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

65-74 ani 75-84 ani peste 85 ani

ocluzii intestinale

perforații peritumoraleși diastatice

% %

Page 37: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

2. Etapa intra-spitalicească

65-74 ani

75-84 ani

peste 85 ani Total

Bolnavi internaţi/operaţi cuprinşi în studiul retrospectiv: 2004-2006

2.595 /

1.015

1.459 /

562

210 / 78

4.264/

1.655

Bolnavi operaţi cuprinşi în studiul prospectiv: 2007

61 34 5 100

4753 barbați

femei

6337 urban

rural

Nr. de afecţiuni comorbide/bolnav

65-74 de ani

75-84 de ani

peste 85 ani Total

Bolnavi fără (0) 7 11,4% - - - - 7 7%

Bolnavi cu 1 19 31,1% 5 17,6% - - 24 24%

Bolnavi cu 2 18 29,5% 13 38,2% 1 20% 32 32%

Bolnavi cu 3 11 18,0% 11 32,3% 2 40% 24 24%

Bolnavi cu 4 6 9,8% 5 14,7% 2 40% 13 13%

61 34 5 100

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

65-74 ani 75-84 ani peste 85 ani

fără afecţiuni cronice comorbide

1 afecţiune cronică comorbidă

2 afecţiuni cronice comorbine

3 afecţiuni cronice comorbine

4 afecţiuni cronice comorbine

În stadiul pre-operator – studiul afecţiunilor comorbide

Structura lotului de analiza prospectivă

Page 38: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Gradul de risc

ASA Goldman Litarczek-Firănescu (Scala 1 şi 2)

Scor de risc specific vârstnic

I 7% 2% - 46% 2%

II 43% 12% 74% 32% 17%

III 27% 67% 24% 17% 20%

IV 19% 19% 2% 5% 32%

V 4% - - - 23%

VI - - - - 3%

VII - - - - 1%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

I II III IV V VI VII

ASA

Goldman

Litarczek 1

Litarczek 2

Scara specificăvârstnicului

Repartiţia bolnavilor vârstnici pe gradele de risc ale scalelor analizate comparativ

Page 39: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Grad de risc Decese înregistrate

Complicaţii intra-, peri-, sau postop.

Total cazuri(100)nr.

cazuri% din cazuri

nr. complic.

% din cazuri

I risc minim 0 - 0 - 2

II risc acceptabil 0 - 1 5,26% 19

III risc mediu 0 - 6 22,22% 27

IV risc crescut 2 6,25% 17 51,51% 33

V risc extrem de ridicat 3 13,04 11 73,33% 15

VI şanse minime 2 66,6% 3 100% 3

VII bolnav muribund 1 100% 1 100% 1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

I II III IV V VI VII

morbiditate

mortalitate

Corelaţia evoluţiei post-terapeutice cu valorile scorului a fost evaluată prin studiul mortalităţii şi morbidităţii pe categoriile de risc anestezico-chirurgical

Page 40: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Oportunitatea intervenţiei chirurgicale a putut fi pusă în discuţie doar în 21 dintre cazurile lotului studiat, în toate celelalte 79 impunându-se intervenţii

chirurgicale în primele 8 ore de la internare ca urgenţă imediată - 8 cazuri şi în (în primele 7 zile de la internare ca urgenţă amânată - 71 de cazuri, perioade în care

bolnavul a beneficiat de consulturile interdisciplinare, tratamente medicamentoase în conformitate cu diagnosticele stabilite şi gradele de compensare ale afecţiunilor

comorbide şi măsuri de reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică, toate acestea reducând gradul de risc.

În toate cele 21 de cazuri în care intervenţia chirurgicală nu s-a practicat în

regim de urgenţă, valoarea scorului de risc calculată nu a depăşit gradul III (risc

mediu).

21

8

71

cazuri cronice

urgențe imediate

urgențe amânate

Cazurile ce nu au constituit urgenţe dar au prezentat afecţiuni medicale multiple şi /sau decompensate şi un scor de risc calculat înalt, s-au transferat în Clinicile de profil revenind după compensare, aceşti bolnavi nefiind incluşi în lotul de analiză

prospectivă.

Perioada medie de spitalizare - în lotul de analiza prospectivă 9,65 zile (bolnavi vârstnici operaţi)

- în lotul de analiză retrospectivă (operaţi şi neoperaţi) de cca. 7,3 zile- la bolnavii sub 65 de ani (operaţi şi neoperaţi) de 4,45 zile.

Page 41: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

8%

4%

3%

85%88%

bolnavi externaţi fără afecţiuni comorbide diagnosticatebolnavi externaţi dar care nu au mai revenit la controlbolnavi care nu au urmat tratamentele şi recomandările interdisciplinarebolnavi care îşi administrează corect tratamentul şi urmează recomandările

Din cei 92 de bolnavi externaţi ai lotului analizat prospectiv de 100 de bolnavi vârstnici operaţi, 7 este numărul celor care nu au fost diagnosticaţi cu afecţiuni

comorbide în urma consultului interdisciplinar şi prin urmare nu au avut recomandări/tratamente cardiologice, medicale, etc.

Din cei 85 care au fost fie cunoscuţi din etapa pre-spitalicească, fie au fost diagnosticaţi în spital cu afecţiuni comorbide şi implicit au avut recomandări

specifice, prescrieri şi au necesitat controale în scopul reevaluărilor periodice medico-chirurgicale, un număr de 4 nu au mai revenit la control, 3 bolnavi nu au urmat aceste

prescrieri şi recomandări sau le-au urmat eronat iar 78 au respectat întocmai programul şi medicaţia, valori procentuale mult diferite de cele din pre-spital

3. Dispensarizarea / etapa post-spitalicească

Page 42: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

CONCLUZII

- Ca urmare a unei ample reprezentări în populaţie, bolnavii cu vârsta peste 65 de ani ocupă un loc important în Clinica - 22,1% din totalul internărilor şi 20,47% dintre cazurile la care s-a intervenit chirurgical.

- Evaluarea clinico-paraclinică a bolnavilor vârstnici relevă existenţa unor complexe patologice medico-chirurgicale în majoritatea cazurilor, într-o mare parte întâlnind chiar polimorbiditate asociată.

- Împărţirea bolnavilor vârstnici pe trei categorii de vârstă: 65-74 de ani, 75-84 de ani şi peste 85 de ani, precum şi analiza acestor loturi, relevă importante diferenţe între categoriile de vârstă, atât din punct de vedere al patologiei, al prognosticului cât şi a evoluţiei post-terapeutice.

- Atitudinea terapeutică în cazul bolnavului vârstnic se impune a fi una judicioasă şi nuanţată, în sprijinul acestor precauţii venind Strategia diagnostico-terapeutică.

- Evaluarea riscului anestezico-chirurgical la vârstnic necesită o Scară specifică care să diferenţieze intervalele de vârstă prin punctaje diferite.

- Interdisciplinaritatea cazurilor geronto-chirurgicale este regula, valoarea consulturilor Cardiologice şi/sau de Boli interne fiind demonstrată de rezultatele analizei prospective.

- Rezultatele post-terapeutice şi perioadele medii de spitalizare diferă atât de cele ale bolnavilor cu vârsta sub 65 de ani, cât şi în interiorul lotului vârstnicilor.

Page 43: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

POST-CONCLUZIE

Prin conturarea particularităţilor bolnavilor vârstnici privite din perspectiva chirurgicală, dar şi pentru optimizarea terapiei cu luarea celor mai potrivite decizii

şi obţinerea celor mai bune rezultate, consider oportună o preocupare aparte în domeniul geronto-chirurgical:

- prin realizarea unor departamente în Clinicile de Chirurgie existente- a unor Secţii speciale

- prin constituirea de supra-specializări sau a unei Specializări.

Analizând atât rezultatele studiului retrospectiv cât şi a celui prospectiv, apreciez că bolnavii ce ar fi cuprinşi într-o astfel de supra-specializare ar putea fi cei de vârstă foarte înaintată - peste 75 de ani, cuprinzând astfel ultimele doua categorii

de vârstă O.M.S., intervalul de vârstă 65-74 de ani fiind unul de interferenţă cu chirurgia adultului.

Existând precedentul înfiinţării primului Institut Naţional de Geriatrie şi Gerontologie din lume (1952) de către Acad. Prof. Dr. Ana Aslan, cu scopul

cercetării şi tratării problemelor medicale specifice vârstnicilor, consider realizabil un astfel de proiect

Page 44: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Argumente demografice:

- ponderea actuală a populaţiei vârstnice este crescută,- analiza perspectivelor demografice indică un fenomen şi mai accentuat al

îmbătrânirii populaţiei cel puţin pentru următoarele decade,- raportând la perioada înfiinţării Chirurgiei pediatrică la începutul secolului XX, când structura populaţională era una de tip piramidal (cu mulţi copii şi cu puţini

vârstnici) şi analizând structura populaţională actuală în care procentul vârstnicilor este în creştere şi depăşeşte chiar numărul copiilor, se disting premisele formării acestei

specialităţi/supra-specializării de Chirurgie geriatrică.

Argumente medico-chirurgicale:

- profilul patologiei chirurgicale a vârstnicilor cu toate caracteristicile acesteia - ponderea crescută a chirurgiei oncologice (Chirurgie onco-geriatrică), formele

specifice bolnavilor vârstnici, gravitatea leziunilor, etc.,- statusului bolnavilor ce prezintă în majoritatea lor afecţiuni comorbide de

diferite grade de compensare - polimorbiditate asociată,- specificul evoluţiei bolnavilor vârstnici cu rate ale mortalităţii mult crescute în

raport cu bolnavii tineri şi cu atât mai accentuate cu cât bolnavii se încadrează în categorii de vârstă superioare,

- rata mai mare de complicaţii (morbiditatea), pe de o parte ale afecţiunilor medicale (decompensări) şi pe de altă parte ale celor chirurgicale.

Page 45: Expunerea - Managementul terapiei vartsnicului in patologia chirurgicala

Argumente administrativ-organizatorice

- durata de spitalizare medie mult mai crescută la bolnavii vârstnici şi cu mult prelungită la bolnavii vârstnici operaţi, Sistemul asigurărilor de sănătate impunând

Criterii de performanţă prin care este stipulată perioada minimă, medie şi maximă de internare, acestea neputând fi respectate optim într-o secţie ce internează, tratează şi

în care se operează bolnavi vârstnici, - principiu interdisciplinarităţii, ce trebuie aplicat la toţi bolnavii vârstnici impune

un număr, o disponibilitate şi o diversitate de specialişti ce ar putea fi mult mai bine realizate într-un serviciu specializat,

- prin evoluţia mai lentă post-terapeutică, prin dependenţa de anturaj şi prin necesarul de asistenţă sporit, în secţiile cu bolnavi vârstnici, şi cu atât mai mult cu

vârstnici operaţi, este necesar un personal calificat mai numeros.

La finalul acestei expuneri aş vrea să mulţumesc pentru întreg sprijinul acordat până în prezent solicitându-i pe această cale ajutor şi pentru viitoarele proiecte, D-lui Prof. Dr. Florian Popa, coordonatorul acestei Teze şi formatorul meu; d-lui Prof. Dr. Ilie Pavelescu pentru interesul deosebit acordat temei lucrării şi realizării acesteia, şi d-lui dr. Ionel Şeri pentru colaborarea la conceperea Scorului de risc.