extremity trauma edited
DESCRIPTION
traumaTRANSCRIPT
-
HSC 2013 BLOK B.2 WEEK 4
[WEEK 3 ] Ex t rem i ty T rauma d r . Lu t h f i H id aya t , S p .OT
MATER I : TATA | ED ITOR : PHYAND
A. INTRODUCTION Ati2 pembacokan ya temen2, itu salah satu penyebab
extremity trauma.. Ati-ati juga kalo mainan mercon.. nanti tangannya bisa
putus kaya gambar yang dibawah ini. Ati2 juga karena sekarang banyak truk masuk Jogja, jadi
banyak korban kelindas truk.
B. SEKILAS TENTANG EXTREMITY TRAUMA Common injury Jadi yang namanya extremity
trauma itu merupakan cidera yang sangat umum dialami. Dari yang muda sampe yang tua, semuanya bisa kena trauma. Kalo trauma karena kecelakaan biasanya terjadi pada usia muda (waktu belajar naik motor atau waktu lagi suka ngebut).
Vast array (simple to complicated) Traumanya ini bermacam2. Ada yang dia cuma simpel (ga banyak struktur yang rusak) misalnya kesleo abis lari2 mau ke RK gara2 dah telat sampe yang hampir semua struktur rusak (complicated) misalnya korban kekejaman mesin giling. Kalo yang gambar tangan dengan jari2 yang putus di atas itu kata dr. Luthfi ga begitu berat, terapinya tinggal dibersihkan dan dirapikan. Tapi ya udah ga mungkin nyambung lagi sama jari2nya yang putus..
Lots of Structure Cidera ini biasanya melibatkan lebih dari 1 struktur, jarang yang cuma melibatkan 1 struktur. Misal ruptur tendo + nervusnya kepotong + cidera vaskuler. Contoh yang lain: open fracture + cidera otot & tendo. o Bone o Tendon o Muscle o Nerve o Vascular Kalo semuanya itu utuh tapi kulitnya hilang (kaya kalo kulitnya ketarik mesin giling) itu juga kemungkinan besar ga akan fungsional lagi dan akhirnya bisa diamputasi..
Each has its own protocols masing2 jenis traumanya punya cara penanganan yang berbeda2 tergantung banyaknya struktur2 yang terkena tadi dan tingkat keparahannya: antara fraktur, ruptur tendon, ruptur
muscle, cidera vaskuler smuanya beda penanganannya. Masing2 juga punya waktu kesembuhan yang beda2. Yang paling lama itu yang melibatkan vaskuler sama nerve. Kalo yang paling cepet itu muscle (2 minggu). Sedangkan bone butuh sekitar 3 bulan (ini juga tergantung keparahan ya), tendon 1 bulan. Yang ribet itu klo ada keterlibatan nerve sama vaskuler. Kenapa? Karena kalo nerve bisa tahunan baru sembuh, tapi klo dah bener2 putus dia ga bisa kembali seperti semula. Sedangkan klo vaskuler, dia cepet sembuhnya tapi sering bikin thrombus. Kalo cuma simple sprain, paling cuma diistirahatin 3-5 hari udah sembuh. Tapi trauma yang sederhana pun kadang terapinya juga luas, seperti sprain tadi tapi ligamennya putus terapinya pake operasi rekonstruksi. Nah seperti tadi yang sudah disebutin diatas kalo trauma itu jarang cuma kena 1 struktur, jadi tantangannya klo di ortopedi ini gimana bisa meracik treatment biar semua strukturnya jadi baik lagi, padahal masing2 punya protokol yang berbeda-beda.
C. FRAKTUR
DEFINISI Patah atau gangguan kontinuitas jaringan tulang
PENYEBAB TERJADINYA FRAKTUR o Injury (trauma berlebihan) bikin tulang ja
itu harus ada gayanya, walaupun gayanya kecil. Kalau ga ada apa2 terus patah itu ga mungkin.
o repetitive stress o abnormal weakening of the bone (a pathological
fracture).
FRACTURE DUE TO INJURY Pada fraktur karena injury ini, tulangnya normal tapi
gaya yang diberikan berlebihan (misalnya tabrakan mobil).
Gaya yang bekerja pada tulangnya ini bisa direct maupun indirect. o Direct force: Gaya langsung diberikan pada tulang.
Contohnya ketabrak mobil, terus tulang yang ketabrak itu fraktur. Di tipe ini, maka kerusakan tulangnya terjadi di tempat lesi (di tempat dia ketabrak). Biasanya daerah yang terkena gaya ini selain mengalami fraktur tulangnya juga akan rusak soft-tissue nya: minimal jadi lebam.
o Indirect force: Gaya tidak langsung diberikan pada tulang yang patah (tulang yang patah jauh dari tempat terkena gayanya). Misal. patah humerus karena panco: gayanya ga langsung mengenai humerus (di tangan), tapi yang fraktur humerusnya. Pada tipe ini, soft tissue pada daerah tulang yang patah biasanya utuh.
Bentuk patah pada tulang bisa memberitahu gaya yang menyebabkan fraktur. Pola2 gaya yang menyebabkan patah
` 1
-
NEUROMUSCULOSKELETAL
o spiral pattern karena twisting
o Short oblique pattern karena compression
(misal. Jatuh dari ketinggian)
o triangular butterfly fragment karena bending
(ditekuk tulangnya). Pada pola ini, ada tensile side (yang bikin fraktur transverse) dan compressive side (yang bikin fraktur oblique). Hasilnya adalah triangular wedge of bone.
o transverse pattern (tension) putusnya karena
ditarik (avulsi). Pada pola ini, patahnya tegak lurus sama gayanya.
FATIGUE OR STRESS FRACTURES Terjadi pada tulang normal yang mendapatkan gaya
berat secara berulang. Jadi sebenernya gayanya ga terlalu besar (ga sebesar gaya yg menyebabkan fraktur krn injury), tapi berulang.
Banyak terjadi pada athletes (terutama atlet baru), dancers, atau military personnel (katanya dokternya banyak anak lulus SMA masuk admil terus baris tiap hari padahal dulu ga pernah baris terus patah tulang)
Mekanisme: high loads minute deformations remodelling repeated and prolonged resorption occurs faster than replacement liable to fracture
PATHOLOGICAL FRACTURES Occur even with normal stresses if the bone has been
weakened gayanya ga bikin patah, tapi tetep patah. Jadi yang salah tu tulangnya (tulang keropos). Keropos tulang bisa banyak sebab: o change in its structure (contoh: pada osteoporosis,
osteogenesis imperfecta atau Pagets disease) o through a lytic lesion (contoh: a bone cyst or a
metastasis)
TYPE OF FRACTURE INCOMPLETE FRACTURES incompletely
and the periosteum remains in continuity. Biasanya pada anak2 (karena anak2 punya periosteum yang lebih tebel dan kuat). Intinya, tulangnya tetep jadi satu, tapi strukturnya patah. o Greenstick hanya salah 1 korteks yang patah.
Salah satu tulang akan fraktur sementara salah satunya bengkok. Di fraktur ini, tulangnya ga terpisah sehingga tulang menjadi mirip cabang pohon yang telah bengkok tapi tidak terpisah.
COMPLETE FRACTURES Tulangnya terpisah jadi 2
fragmen atau lebih.
2
-
HSC 2013 BLOK B.2 WEEK 4
DISPLACEMENT IN FRACTURE Displacement merupakan salah satu komponen yang
harus diliat kalo baca hasil roentgen. Macamnya: o Translation (shift) geser aja o Angulation (tilt) bikin sudut o Rotation (twist) tetep 1 garis tapi fragmen
distalnya muter o Length fragmen distal naik ke sebelahnya, jadi
tumpang tindih. (istilahnya: bayonet apposition) Identifikasi displacement pada fraktur ini penting untuk
menentukan jenis terapi. Misal klo ga ada translasi, angulasi, rotasi, dan lengthnya normal, maka ga perlu operasi. Tapi klo misal ada angulasi sampai 45 derajat, terus kontaknya ga ada (ada gap soft tissuenya) maka harus dioperasi karena ga akan nyambung. Kalaupun nyambung ntar jadi bengkok.
HEALING OF FRACTURE Fase2nya:
Ini buat detailnya ga usah dihafal banget gapapa... a) Tissue destruction and haematoma formation
hematoma terbentuk karena ada vaskular yang rusak sehingga darah keluar dari pembuluh darah ke jaringan.
b) Inflammation and cellular proliferation o Dalam waktu 8 jam, terdapat reaksi inflammasi akut
dengan adanya migrasi dari sel2 inflammasi dan
inisiasi dari proliferasi dan differensiasi dari mesenchymal stem cell dari periosteum, canalis medularis, dan otot disekelilingnya.
o Disini ada keterlibatan dari mediator inflammasi (sitokin dan berbagai macam growth factor)
o Pada fase ini, hematoma-nya lama2 terabsorbsi, dan tumbuh kapiler2 baru.
c) Callus formation o Stem sel yang berdiferensiasi menyediakan populasi
sel chondrogenik dan osteogenik yang akan mulai membentuk tulang dan kartilago.
o Populasi sel pada tahap ini sudah termasuk osteoklas (mungkin berasal dari vasa darah baru). Osteoklas ini mulai membersihkan jaringan tulang yang mati.
o Massa selluler yang tebal dengan pulau2 tulang immatur serta kartilago membentuk callus (splint) pada permukaan periosteal dan endosteal.
o Ketika serat tulang immatur (woven bone) termineralisasi dan menjadi lebih padat, gerakan pada daerah fraktur berkurang secara profresif dan pada sekitar 4 minggu setelah injuri, frakturnya dah menyatu.
d) Consolidation o Dengan aktivitas osteoklas dan osteoblas yang
kontinu, woven bone bisa jadi lamellar bone. o Proses ini merupakan proses yang lambat dan
terjadi selama beberapa bulan sebelum tulang bisa cukup kuat untuk menopang beban yang normal
e) Remodelling o Daerah fraktur telah disatukan dengan tulang yang
solid, tapi bentuknya belum bagus. o Selama beberapa bulan atau mungkin tahun,
jembatan tulangnya yang masih jelek bentuknya ini dimulusin dengan proses resorpsi dan formasi tulang secara bergantian.
o Lamella yang tebal diletakkan di tempat dimana tekanannya paling tinggi, lalu jaringan2 tulang yang keluar2 (yg bikin ga mulus) disingkirin, dan mulai dibentuk cavitas medullaris.
Secara keseluruhan, kelima fase ini lamanya sekitar 2
tahun. Jadi fraktur bisa bikin banyak komplikasi karena butuh waktu yang lama buat jadi seperti semula. Misal pas abis operasi diroentgen hasilnya bagus dari minggu pertama sampe 1 bulan, eeh pasiennya keburu pengen naik sepeda atau olah raga, sehingga di bulan ke 2 langsung bengkok. Kenapa bisa bgitu? Pada bulan ke 2 dan ke 3, pasien udah ga ngerasa nyeri dan ngerasa dah kuat tulangnya. Tapi, secara struktur belum ada tulangnya. Begitu dikasi force, dia bengkok. Biasanya kalo gitu pasiennya ga mau ngaku. Yang rawan banget buat bengkok itu kalo frakturnya di femur karena dia menopang berat tubuh.
Bayonet apposition
` 3
-
NEUROMUSCULOSKELETAL
Plat yang dipasang waktu operasi itu fungsinya bukan untuk mengganti kekuatan tulang, dia cuma menjaga kelainan tulang (supaya fragmen tulangnya ga lari2).
CLINICAL FEATURES HISTORY\ o Di ortopedi, penting banget tanya MOI (mechanism
of injury) ke pasien. Karena yang namanya injury itu semua terjadi karena ada gaya. Jadi akan beda2 tergantung gaya apa yang dikenakan pada pasien. Injury karena jatuh dari ketinggian ceritanya akan lain sama yang ketabrak mobil dari depan, dan akan lain lagi sama yang kepalanya kejatuhan harisson (entah gimana caranya). Penerapannya, kalo jatuh dari ketinggian dengan posisi berdiri misalnya, yang kita periksa nantinya mengarah ke ankle, lutut, ribs, vertebra (gaya ditransmisikan lewat sendi). Contoh lain, kalo jatuh dari motor lalu cidera kepala sama patah clavicular, kemungkinan besar lehernya juga kenapa2 jadi juga wajib periksa leher.
o Injury inability to use the injured limb. Jadi dilihat ekstremitas bagian mana yang susah digunain (ga berfungsi)
o Lihat adanya nyeri, memar, dan pembengkakan. Kalo ada deformitas maka lebih jelas (more suggestive), misal kalo tangannya bengkok atau putus kaya yang di gambar awal tadi. Tapi, inget.. walaupun dah ketemu deformitasnya, tetep selidikin yang lain. Jangan sampe ada yang kelewat dan ga ditangani (misal kalo ada pasien yang patah tulang terbuka di tibia dan mengeluh kakinya sakit, periksa juga tulang yang lain siapa tau fraktur juga walaupun pasien ga mengeluhkan karena yang sangat terasa sakit kakinya).
o Associated injury tanyakan juga ke pasien tentang symptoms dari associated injury: pain and swelling elsewhere, numbness or loss of movement, skin pallor or cyanosis, blood in the urine, abdominal pain, difficulty with breathing or transient loss of consciousness.
GENERAL SIGN Dilakukan kalo history sudah lengkap. o Prinsipnya yaitu ATLS (Advanced Trauma Life
Support) yang meliputi ABC (Airway, Breathing, Circulation). Setiap ada pasien trauma, terutama karena kecelakaan motor, akses dengan ATLS walaupun aman. Karena, kalau ga dicek dan ternyata ada sesuatu, maka berarti malpraktek. Nah kalo dicek dan ternyata aman, ya gapapa membuang waktu.. Soalnya ini sering kelewatan. Misal ada kakek2 70th jatuh kemudian nyeri di pergelangan tangan dan ternyata ada gigi palsunya yang patah dan kita ga akses itu, pasiennya bisa tiba2 gangguan napas karena gigi palsunya masuk ke saluran napas.
o Selain itu, cari juga faktor predisposisinya: kok dia mudah patah kenapa, mungkin ada Paget disease atau metastase.
o Kalo trauma, kita juga harus tau AMPLE: Allergies, Medications, Past illnesses, Last meal, Events / Environment / Mechanism of injury. AMPLE ini merupakan bagian dari ATLS.
LOCAL SIGN Systematically Approach :
1. Examine most obviously injured part cari yang paling cidera
2. Test for artery & nerve damage 3. Look for assosiated injuries in the region cari
cidera di distal dan proksimalnya. Salah satu cidera yang paling sering dilupakan adalah cidera pada abdomen. Soalnya paling cuma keliatan lebam doang di abdomen. Tapi kalo ga diperiksa, pasien mungkin meninggal pada hari ke 2 karena perdarahan intraabdominal. Jadi pokoknya setiap ada jejas, langsung curiga trauma abdomen aja. Perkara nanti ternyata ga ada apa2 ya ga masalah..
4. Look for assosiated injuries in distant part
PEMERIKSAAN Meliputi look, feel, move. Look o Shape and posture: Thin or obese, overall posture,
curved spine, shoulder level, Swelling, wasting, lump, Deformity
o Skin: Color, Brusing, wound ulceration, Scar (harus bisa deskripsiin lukanya kaya apa)
Feel o Skin: warm/cold, moist/dry, sensibility o Soft tissue: lump, characteristic o Bone and joint: outline, effusion, crepitation,
Tenderness o Neurovascular Distal
Sensoric dermatome Motoric specific nerve, myotome Vascular Color, temperature, pulse, CRT Plus reflex
Move Aktif dulu baru yang pasif. Soalnya kalau pasif dulu (kita
langsung gerakin), kita ga ada perkiraan maksimalnya sampe berapa. Nah kalo ga ada perkiraan gini dan langsung ditekuk, pasien bisa ngerasa kesakitan sekali dan bisa marah2 pasiennya. o Active movement: akses ROM, nyeri, muscle power o Passive movement, Feel for crepitus o Unstable movement o Provocative movement: impingement,
apprehension test Untuk pemeriksaan ini, rawan menimbulkan nyeri. Jadi
pasien dikasi tahu dulu kalo mungkin bakal nyeri, baru kita lakuin pemeriksaannya biar pasiennya juga siap2.
Misal kalo buat dislokasi, kita akan berusaha mendislokasikan bagian yang kita curigai dislokasi itu.
Tambahan: dislokasi shoulder itu biasanya berulang, jadi dalam 1 tahun bakal dislokasi lagi. Bahkan dr. Luthfi punya pasien yang dia bisa dislokasi lalu memasukkan lengannya kembali saking seringnya sampe pasiennya
4
-
HSC 2013 BLOK B.2 WEEK 4
bosen. Dok, ini lengan saya keluar masuk terus. Nih liat saya bawa tas lalu keluar. Terus ni bisa masuk lagi.. (._.)
D. CONTOH KASUS
KASUS 1
Pertama liat lukanya. Yang di tengah itu kemungkinannya
bagian lukanya mati, kulitnya jelek, yang di sekelilingnya juga 50% kemungkinannya jelek. Semakin luas lukanya, terapinya bisa lain. Kalo yang ini bisa cuma diplat, tapi kalo lebih luas lagi harus external fiksasi.
KASUS 2
Ini tangan pasiennya masuk mesin giling. Kalau dah bisa
evaluasi (lukanya di tangan, di sisi volar, luasnya 15 cm, skin degloving dengan dasar otot, otot tampak biru, perdarahan minimal) terus disummary, lalu langsung aja diroentgen.
E. ADDITIONAL EXAMINATION
X-RAY
(Foto yang di atas ini termasuk jelek karena sendinya
ketutupan nama.) Roentgen biar bisa dibaca dengan baik harus mengikuti rule
of two: Two Views Two Joints Two Limbs Two Injuries Two Occasions
Kalo awal biasanya cukup 2 view dan 2 joints. Kalo pasiennya anak2 kadang kita butuh 2 ekstremitasnya. Karena kalo cidera di epiphyseal plate (yang emang terlihat misah tulangnya), kita ga bisa tau itu sebenernya patah atau emang begitu. Makannya harus dibandingin sama ekstremitas 1nya (prinsip two limbs). Kalo jaraknya yang normal 2mm terus jadi 3mm di sisi yang sakit, maka kemungkinan ada fraktur. Kalau prinsip two injuries maksudnya kaya tadi itu, kalo fraktur di tibia dan ada jejas di perut, maka cek juga pelvis dan femurnya karena siapa tau mereka fraktur juga.. Two occasions berarti sebelum dan sesudah ditreatment.
F. SPECIAL IMAGING CT Scan To visualizing the difficult sites (bisa
dijadiin 3D, bisa diputer-puter). Digunain terutama buat tulang2 yang susah, contohnya pelvis. Pelvis kalo difoto dari AP jadinya tumpang tindih antara bagian tulang. Jadi kalo di tempat2 tumpang tindih, frakturnya bisa ga keliatan (misal: fraktur di daerah acetabulum susah klo diliat pake X-Ray). CT scan ini sangat membantu ketika planning operasi pelvis, karena termasuk tulang yang paling ribet. Fraktur di SI (Sacroiliac) joint merupakan salah satu emergency ortopedi yang bener2 emergency, karena perdarahan karena frakturnya bisa lebih dari 2 liter, sehingga pasien bisa meninggal. Kalo yang fraktur di tangan, pendarahannya ga gitu banyak, paling 500cc.
MRI Evaluation of Soft Tissue Injury, terutama buat liat cidera ligamen (kalo di lutut paling sering si ACL). Diagnosisnya ga bisa pake roentgen karena ga keliatan. Di CT scan juga ga keliatan. Jadilah pake MRI. Biasanya kalo ruptur ACL terapinya dengan diganti (rekonstruksi).
` 5
-
NEUROMUSCULOSKELETAL
Radioisotop scanning o Sangat jarang, di jogja ga pernah pake. o Fungsi: Diagnosing a suspected stress fracture. Jadi
buat fraktur yg ga jelas, atau fraktur jenis stress fracture yang diroentgen ga keliatan, atau undisplaced fractures
FRACTURE DESCRIPTION Habis terima hasil imagingnya, entah itu special atau yg
biasa, kita deskripsikan patahnya: 1. Patah terbuka atau tertutup? 2. Tulang mana yang patah, dibagian mana patahnya? 3. Apakah melibatkan sendi? 4. Apa bentuk patahannya? 5. Stabil atau tidak? 6. High or Low Energy trauma? taunya dari MOI 7. Who is the person? kenapa ini penting? Karena
kita memperhitungkan kebutuhan buat penanganannya. Misal sama2 patah pergelangan tangan, yang satu nenek usia 90 tahun yang dah nggak ngapa2in (kerjaannya cuma di rumah terus tiduran, makan, mandi, tidur lagi) yang satunya seorang gitaris. Buat nenek2 ini, digips cukup. Karena kalaupun dia ada sedikit displacement, dia masih fungsional (karena fungsinya yg cuma dikit di nenek umur 90 th). Beda sama yg gitaris tadi. Kalau ada displacement sedikit aja, dia bisa gampang pegel kalau pas main gitar. Pasien VIP ortopedi ortopedi itu atlet, karena mereka minta sembuh 100%. Jadi klo nanganin atlet tu harus bener2 detail dan precise.
Tambahan: yang jadi masalah kalo di indonesia ini yaitu pasien post-operasi, lukanya bagus, lalu males kontrol. Padahal kan operasinya itu baru buat nyambung tulangnya, belum mengembalikan fungsinya. Nah abis ga kontrol, 3 bulan kemudian dateng dengan keluhan misalnya dok, knapa siku saya kaku ya ga bisa ditekuk? terus kita tanya lhah knapa kmaren ga kontrol?. Terus pasiennya jawab, kemarin sih udah sempet enakan abis operasi. Cuma kaku2 dikit. Ya saya kira bisa ilang sendiri. Eh taunya abis 3 bulan ini malah jadi ga bisa ditekuk..
Nah kalo kaya gitu mau diapain? Disukurin pasiennya? :p Pada pasien ini terjadi contracture. Semakin lama contracturenya semakin susah. Kadang2 harus operasi lagi buat di-release. Jadi operasinya 2 kali deh..
Bisa juga dapet pasien yang ga patuh. Dia rajin kontrol, tapi kalo di-fisioterapi dikit2 sakit terus ga mau gerak sesuai yang diinstruksikan. Padahal yang namanya fisioterapi itu ya pasti sakit..
G. TREATMENT OF CLOSED FRACTURE Secara umum terapinya: reduksi (perbaiki posisi,
reduksi frakturnya), retain (kalo dah direduksi dipertahankan), rehabilitasi (kembalikan fungsinya kalau dah nyambung).
Treat the patient, not only the fracture Treatment terdiri dari : o Manipulation perbaikin posisi fragmen o Splintage Tahan sampe jadi satu fragmennya
o Movement yang patah harus tetep digerak2in o Weight-Bearing promote healing by
physiological loading So, kenapa kalo di ortopedi sekarang banyak dilakukan operasi? Karena kalo dioperasi ga perlu mengistirahatkan 2 sendi, beda dengan gips dimana harus matiin sendi (jadi ga bisa gerak) selama sekitar 1,5 bulan. Nah begitu gipsnya dilepas, karena jarang digerakin jdi semuanya kaku, dia ga bisa kerja. Terus dia kudu di rehabilitasi sekitar 6 bulan biar fungsinya kembali. Tapi kalo di-plat tangannya, dia cuma ga boleh gerak seminggu. Abis seminggu dia bisa mulai latihan, 3 bulan ROMnya dah kembali, tinggal nunggu nyambungnya. Jadi kalo yang dengan operasi ini menang di pengembalian fungsinya. Secara umum mungkin kalau frakturnya stabil, baik di gips maupun di plat sama2 nyambung. Nyambungnya juga sama: butuh waktu 3 bulan. Tapi fungsinya lebih cepet balik yang di-plat, karena semakin lama diistirahatkan, dia semakin jelek. Kalau pernah digips kaki atau tangannya, pasti ukuran lengan yang digips ini lebih kecil (inget prinsip if you don't use it, You will loose it). Tulang bisa kuat kalo dikasi beban (weight-bearing), misalnya suruh napak. Kalo enggak biasanya tulangnya jadi keropos. Hal ini bisa diamati pada astronot yang pulang2 ke bumi terus periksa tulang, didapati tulangnya keropos karena selama di luar angkasa tulangnya ga dapet beban. Jadi astronot yang abis pulang kudu difisioterapi dengan weight bearing secara bertahap. Kalau abis operasi, pake krek terus pertama ga boleh napak selama 2 minggu, abis 2 minggu ditempelkan ke tanah, 1 bulan kasi beban 10 kg, terus abis itu dilanjutin 20 kg, baru abis 3 bulan full weight bearing. Kemarin pas lecture dr. Luthfi suruh nyari ttg Wolffs Law. Jadi, ini dia isinya wollfs law (1896): the architecture and mass of the skeleton are adjusted to withstand the prevailing forces imposed by functional need or deformity. Physiological stress is supplied by gravity, load-bearing, muscle action and vascular pulsation. If a continuous bending force is applied, more bone will form on the concave surfaces (where there is compression) and bone will thin down on the convex surfaces (which are under tension). Weightlessness, prolonged bed rest, lack of exercise, muscular weakness and limb immobilization are all associated with osteoporosis. How physical signals are transmitted to bone cells is not known, but they almost certainly operate through local growth factors.
H. OPEN FRACTURE Kita harus bisa klasifikasikan jenis open fracture mana yang
diderita pasien. Klasifikasinya ini dengan Gustillo classification (1990).
6
-
HSC 2013 BLOK B.2 WEEK 4
Gambar di atas dari kiri ke kanan: Tipe I, II, IIIa, IIIb, IIIc.
Makin ke kanan makin jelek. Mulai IIIb ini biasanya dah ga bisa pasang plat di dalem (platnya harus diluar: external fixation) karena kulit ga bisa nutup. Nah kalo yang dah IIIc (gambar paling ujung), bisa sampe harus amputasi.
Mangled extremity: injury pada ekstremitas yang melibatkan kerusakan arteri, tulang, tendo, saraf, dan atau soft tissue. Nah di mangled extremity ini, keputusan buat ekstremitasnya dipertahanin atau diamputasi tergantung sama Mangled Extremity Severity Score (MESS Score). Isinya:
I. PRINCIPLE OF TREATMENT Wound Debridement o Dilakukan berulang2. Semakin kotor luka bisa
dilakukan debridement 2-3x hanya buat membersihkan luka
o Dilakukan biar ga bengkak dan ga infeksi o Prinsip:
Remove all foreign material Excision wound margins. Leave the healthy
skin edges
Wound extension, provide adequate exposure to remove debris
Wound cleansing, with copius amount of saline (6-12 L)
Removed devitalized tissue, recognized by its purplish colour, mushy consistency, failure to contracted when stimulated, and failure to bleed when cut
Leave cut nerves & tendon Sterility & Antibiotic o Antibiotik itu penting. Ada penelitian yang
membuktikan kalo antibiotik lebih penting daripada cuci luka. Jadi kalo dikasi antibiotik segera, cuci lukanya ditunda, hasilnya akan sama asal antibiotiknya bener2 masuk. Tapi kalo antibiotik ditunda, dalam waktu 24 jam lukanya akan jadi infeksi.
o Antibiotic given ASAP, no matter how small the laceration.
o Most Cases : combination of benzylpenicillin & flucloxacillin, or 2nd Cephalosporin, given 6-hourly for 48 hours
o If heavily contaminated add Gentamycin or metronidazol, continued for 4-5 days
Wound Closure o Small, uncontaminated wound may be sutured o Other wounds, must be left open until danger of
tension & infection passed. Reinspected 2 days later, If clean Delayed primary closure
o Type III wounds, may have debrided >1 times o Di wound closure ini, kalo kulitnya ga cukup buat
dijahit, ya ga usah dipaksa biar bisa dijahit dengan ditarik2 kulitnya. Karena semakin ditarik, vaskulernya semakin terganggu. Kalo kulitnya ga dapet vaskularisasi, dia bakal mati. Jadi jahit sebisanya aja. Yang penting tulang, vaskuler, tendo dan saraf ga terekspos. Trus ntar bisa dikonsulkan ke bedah plastik buat nutup kulitnya.
Stabilization Of the Fracture o Method of treatment vary depend on degree of
contamination o Open fracture up to grade IIIA Can be treated as
closed fracture if : No Obvious contamination, Less than 8 hours
Aftercare o Elevate Limb, and watch the circulation carefully o Continued antibiotic cover o Delayed primary suture on 2-3 days o STSG or Skin Flaps if there much of skin loss
J. SOFT TISSUE INJURY
SPRAIN & STRAIN Sprain (untuk tendo): joint injury involving partial or
complete temporary dislocation of bone ends and partial or complete tearing of supporting ligaments
` 7
-
NEUROMUSCULOSKELETAL
Lebih sering berat daripada strain. Grade 1 cukup diistirahatkan, grade 3 harus operasi. Karena
ligamen itu vaskulernya cuma dikit, jadi harus direkonstruksi (diganti) karena jarang disambung bisa nyambung
Strain (Muscle pull): stretching or tearing of muscle fibers without actual joint or ligament damage (less serious)
Misal pada yang hamstringnya robek karena lari2 terus jadi hematom.
MANAGEMENT The management of soft tissue injury during the first 72 hours has eight aims: to reduce local tissue temperature to reduce pain dengan diistirahatkan dan kasi obat
analgesik to limit and reduce inflammatory exudate to reduce metabolic demands of the tissues to protect the damaged tissue from further injury to protect the newly-formed fibrin bonds from
disruption kaya kulit: kalau lukanya bagus, bekasnya minimal. Tapi kalo lukanya jelek jadi keloid. Ligamen juga bisa jadi kaya keloid: tumbuhnya jadi jaringan fibrous yang fungsinya jelek (gampang nyeri)
to promote collagen fibre growth and realignment to maintain general levels of cardio-respiratory and
musculoskeletal fitness / activity. Kata dr. Luthfi intinya ada 3 dari management ini: kurangi bengkak, kurangi nyeri, pertahankan fungsi
PRICE Protect o Protection should be applied during the early
stages of the healing process o The duration dictated by the severity of pain and the
extent of injury. o The mode of application of protection will depend
on the site and nature of injury. o Avoid complete immobilisation of the part
whenever possible Rest or relative rest o immediately following injury. o Stress on the injured tissue should be avoided
during inflammatory phase, as the tensile strength of the injured tissue is greatly reduced at this time
o one to five days, depending on the severity of injury.
o Early mobilisation should initially avoid undue stress on the healing tissue
o Isometric work may be performed o Overall general activity should be reduced to avoid
increasing metabolic rate and producing a generalised increase in blood flow
Ice o Buat ngurangin bengkak. o duration of application (ranges from five minutes to
40 minutes) o frequency of application - consider duration of
effects o the area to be covered jangan langsung esnya
ditaro di tempat yang cidera. Lapisin dulu pake kain atau handuk
o nature of underlying structures o the most effective means of application
Compression o Kalo pasien abis cidera, kompresnya jangan hangat,
tapi kompres pake es dengan pronsip kaya yg udah disebutin di atas.
o Sekali kompres jangan lama2: 5 menit terus brenti, 5 menit lagi terus berenti, dst.
Elevation. o Elevation of the injured part o lowers the pressure in local blood vessels o helps to limit the bleeding o increase drainage of the inflammatory exudate
through the lymph vessels o reducing/limiting oedema
Plus Early mobilization needs to occur but very carefully to avoid triggering further tissue damage
Summary Extremity Trauma merupakan injury yang sering
dijumpai Dapat melibatkan jaringan keras (tulang) maupun
lunak Membutuhkan identifikasi yang tepat agar treatment-
nya tepat Selalu mengikuti aturan ATLS
8
A. IntroductionB. Sekilas tentang extremity traumaC. FrakturDefinisiPenyebab terjadinya frakturFracture due to injuryFATIGUE OR STRESS FRACTURESType of FractureDisplacement in fractureHealing of fractureCLINICAL FEATURESPEMERIKSAAN
D. Contoh KasusKasus 1Kasus 2
E. Additional ExaminationX-Ray
F. SPECIAL IMAGINGFRACTURE DESCRIPTION
G. TREATMENT OF CLOSED FRACTUREH. OPEN FRACTUREI. PRINCIPLE OF TREATMENTJ. Soft Tissue InjurySprain & StrainManagementPRICE