Лучевая диагностика в

гастроэнтерологии

Савельева Татьяна Вячеславовна Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский

университет им. акад. И. П. Павлова

Боткинские чтения г. Санкт-Петербург 2018

Методы визуализации

Рентгенография/скопия (Rg)

Ультразвуковая диагностика (УЗИ, внутриполостные

УЗИ, УЗ-эластография, эндосонография (эндоУЗИ))

Компьютерная томография (МСКТ, КТ-ангиография,

КТ-перфузия)

Магнитно-резонансная томография (МРТ, МРХПГ,

МР-эластография, МР-перфузия, спектроскопия)

Радионуклидная диагностика (сцинтиграфия, ПЭТ,

ОФЭКТ)

Органы пищеварения

Пищевод (Rg, КТ, МРТ, эндоУЗИ)

Желудок (Rg, КТ, МРТ, эндоУЗИ)

Тонкий кишечник (Rg, КТ, МРТ, капсульная эндоскопия)

Толстый кишечник (Rg, КТ, МРТ)

Прямая кишка (Rg, КТ, МРТ, эндоректальное УЗИ)

Печень (УЗИ, КТ, МРТ)

Желчевыводящие протоки и желчный пузырь (УЗИ, Rg, КТ, МРТ, эндоУЗИ)

Поджелудочная железа (УЗИ, КТ,

МРТ, эндоУЗИ)

Методы послойного сканирования МСКТ – 64-320 срезов, двухэнергетическая

МРТ-1,5Т, 3Т,

многоканальные катушки -

МРХПГ, МР-эластография,

МР-перфузия, спектроскопия

Контрастные препараты !!!

(+гепатоспецифические)

Выбор метода послойного сканирования Доступность

Противопоказания к МСКТ

Беременность

Противопоказания к введению контрастного препарата (аллергия,

гипертиреоз, ХПН)

Противопоказания к МРТ

Первый триместр беременности

Искусственные водители ритма, кохлеарные импланты, искусственные

клапаны сердца, эндопротезы крупных суставов, металлоконструкции,

металлические инородные тела

Общее состояние пациента

Длительное сканирование при МРТ

катушки на животе

Цели и задачи!!!

Очаговые и диффузные

поражения печени - МСКТ и МРТ

Выявление признаков стеатоза

Признаки цирроза печени

Проявления портальной

гипертензии

Оценка очагов в печени на фоне

цирроза

Дифференциальная диагностика

очаговых поражений печени

Оценка распространенности

опухолевого поражения печени,

стадирование

МСКТ

Жировой гепатоз

Диффузная форма

Фокус неизмененной

плотности

КТ - плотность менее 40 HU (на 8 HU ниже селезенки)

МРТ. Жировой гепатоз – очаговая форма

МРТ- снижение интенсивности МР-сигнала на Т1-ВИ opposite phase

Ландкартообразные зоны

Накопление контраста менее выражено, чем в неизмененной паренхиме

Сосуды не деформированы в зоне гепатоза

Часто – медиальные отделы IV сегмента, у места прикрепления серповидной связки

T2 SE

T2 FS SE

T1 FS +C T1 in phase

T1 opposite phase

Гепатит

КТ – гепатомегалия

Понижение плотности печени – вследствие отека либо

стеатоза

Уплотнение перипортальной клетчатки

Перипортальная, гепатодуоденальная

лимфоаденопатия

МРТ – умеренный отек паренхимы, перипортальной

клетчатки – умеренно повышена интенсивность сигнала

на Т2-ВИ

М.б. постепенное перипортальное накопление КВ

Т1 in-opp - проявления стеатоза

Аутоиммунный гепатит

Т2

Т1

Аф

Пф

АУТОИММУНЫЙ ГЕПАТИТ

Хроническая стадия – узловая деформация контура, фиброз

сетчатый и сливного характера, тотальная атрофия печени,

макрорегенераторные узлы

Перекрестные синдромы (+признаки ПСХ - деформация

желных протоков, гипертрофия левой доли)

Эластография раньше выявляет проявления цирроза

МРТ

МСКТ

МР-эластография

v

www.stric.com/services/elastography

МР-эластография

Проявления

фиброза

печени

Первичный билиарный цирроз

контраст

контраст

Т2-ВИ

«кружевные» зоны фиброза

Перипотальные изменения в виде отека

– в 70% при ПБЦ Сегментарная гипертрофия

Неравномерность контуров на фоне формирования регенераторных узлов

Регионарная лимфоаденопатия – перипортальная, в желудочнопеченочной связке

спленомегалия

Цирроз печени МСКТ

Варикозно

расширенные

вены пищевода

Варикозно расширенные

вены желудка

Портальная гипертензия МСКТ

Спленоренальные коллатерали

Канцерогенез ГЦР на фоне цирроза

печени

Узлы регенерации с признаками атипии становятся дисплатическими узлами,

атипия - изменения формы и размеров ядра, а также цитоплазмы гепатоцитов;

увеличивается количество клеток; атипия в диспластическом узле дает начало ГЦР

(изменяется структура паренхимы)

Семиотика очагов при циррозе Регенераторные узлы

КТ: изо - гиперденсивный

МРТ: Т1 гипер или изо, Т2 – изо или гипо (сидероз)

Чаще накапливает контраст как паренхима печени на КТ и МРТ

Диспластические узлы Доминирующий узел

Гиперваскулярный +\-

ГЦР гиперваскулярен

DWI

Гепатоспецифические контрастные препараты

= МРТ

Цирроз печени

Регенераторные

узлы

Диспластический

узел

ГЦР

Вены пищевода

Характер изменений при ГЦР Морфологические –

размер >1 cм, скорость роста > 3 мм в год

Гемодинамические-

Кровоснабжение – артериальное ↑, портальное ↓

Метаболизм –

Внутриклеточное\внутриузловое содержимое:

гликоген, жир, железо и т.д.

Архитектоника –

Плотность клеток ↑, нарушение их организации

Функция клеток –

Гепатоциты - ↓гепатобилиарная функция,

Купферовские клетки - ↓ фагоцитарная функция

Гепатоспецифический

контрастный препарат. МРТ

Динамика изменений в ДУ

Сентябрь

2009 г Май 2008 г

ГЦР+ ДУ

Метастаз колоректального рака,

гемангиома, киста

T2 FS

T2

T1 FS

Аф

Пф

Рф

10’

10’

20’ «Примовист»

Ж.66 лет Са желудка

Т1-FS Артериальная

фаза Равновесная

фаза

Гепатобилиарная фаза

Четкая визуализация мелких очагов

Пациент с аденоСа ободочной кишки. ОНГ(ФНГ)

T2 FS SE

T1 FS SE

T1 SE

T2 SE

DWI b=1000

DWI b=400

DWI b=50

T1 FS +C

Пф

Аф

Рф

Оф – 7’

Примовист®

Патологические изменения

поджелудочной железы

Острое воспаление - МСКТ

Хроническое воспаление – МСКТ или МРТ!!!

Оценка протоков – МРХПГ

Опухолевое поражение – МСКТ !!! или МРТ –

Дифференциальная диагностика

Стадирование, резектабельность

Кистозные опухоли – МРТ с МРХПГ (ВПМО!)

Хронический панкреатит

КТ расширение главного панкреатического протока

Кальцинаты в паренхиме железы и в протоках

Изменение размеров, формы, контуров железы

Псевдокисты

МРТ - морфологические изменения Ранние

Понижение интенсивности МР-сингала от железы на Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира

Пониженное и позднее контрастирование паренхимы

Расширение боковых протоков

Поздние

Атрофия или увеличение объема паренхимы

Псевдокисты

Расширение и неравномерность панкреатического протока, часто с внутрипротоковыми кальцинатами

МРТ - функциональные изменения – с внутривенным введением секретина Оценка экзокринной функции

Оценка сигнала в ДПК на Т2-ВИ

Снижение интенсивности и скорости секреторной активности

Хронический кальцифицирующий

панкреатит

Кавернозная трансформация воротной

вены на фоне хронического панкреатита

Хронический панкреатит

Аутоиммунный панкреатит

Диффузное или очерченное увеличение ПЖ в острую фазу, псевдотумор. Диффузный или сегментарный стеноз (более трети длины) панкреатического протока

КТ - железа в форме сосиски, потеря дольчатости строения, пораженные участки плохо накапливают контраст

МРТ- гипер Т2, общее снижение контрастирования при диффузной форме, повышение контрастирования стенок дистальной части ОЖП, стриктуры вирсунгова протока плохо видны на МРХПГ

Аутоиммунный панкреатит

Сужение вирсунгова протока, отсутствие расширения протоков ПЖ

+холангиопатия

Аутоиммунный панкреатит, Ig-G4

холангиопатия

Протяженная

стриктура

холедоха

- отек перипанкреатической клетчатки (halo sign)

-отсутствие расширения протоков

- м.б. сужение вирсунгова протока

-IgG4 –ассоциированное поражение желчных протоков

Аутоиммунное поражение почек,

поджелудочной железы, желчных протоков

Выявление опухолей поджелудочной железы

а

д

е

н

о

к

а

р

ц

и

н

о

м

а

Оценка состояния мелких висцеральных

ветвей брюшной аорты

Дифференциальная диагностика опухолей

Лимфома поджелудочной железы

T2 Fat Sat

T1 Fat Sat

+ contrast

DWI

Поджелудочная железа

Лимфатические узлы

Особенности строения протоков

поджелудочной железы

Pancreas divisum Расщепленный хвост ПЖ

МРХПГ

Внутрипротоковая папиллярная

муцинозная опухоль

Эндоскопия - выявление секреции муцина Эндосонография – структура, Биопсия !!!

МСКТ

ВПМО боковой тип

Кистозное образование

Расширение протоков

МРХПГ

Внутрипротоковая папиллярная

муцинозная опухоль ВПМО (IPMN)

1. С поражением долевых протоков (боковой тип)

2. С поражением главного протока 3. Смешанный тип

Признаки злокачественности ВПМО

с поражением главного протока:

-диаметр ГПП более 8-10 мм

-диаметр боковых более 3 см

-солидные образования вдоль

панкреатического протока

-расширение желчных протоков

-инфильтрация сосудов (редко)

Активная хирургическая тактика

Желчевыводящие протоки

Воспалительные изменения –

неспецифические, аутоиммунные,

ПСХ

Желчнокаменная болезнь

Постхолецистэктомический синдром

Опухолевое поражение – МРТ, МСКТ

Функциональное исследование –

МРТ с гепатоспецифическим

контрастным препаратом

МРТ

холедохолитиаз

Желчнокаменная болезнь

Плотность конкрементов, оценка возможности консервативного лечения

Расширение желчных протоков

опухоли

• Холангиокарцинома

• Адерокарцинома желчного пузыря

• Аденокарцинома поджелудочной железы

• метастазы

поствоспалительные

• После панкреатита

• Постлучевые, после ХТ

воспаление

• ВИЧ-холангиопатия

• Паразитарные заболевания желчных протоков

• ПСХ

На фоне обструкции Без обструкции

стриктура конкременты

Болезнь Кароли

Рецидивирующий гнойный холангит

Кисты холедоха

ПСХ

Холангиолитиаз

Контроль

Первичный склерозирующий холангит

МРХПГ - ограничены возможности на ранних стадиях, метод хорош для контроля

ПСХ

Множественные стриктуры сегментарных протоков

Обычно короткие

Непораженные участки обычного диаметра или умеренно

расширены «нить жемчуга»

Расширение желчных протоков - ≈ 85 %

Тотальное ≈ 35%

Сегментарное ≈ 50%

Дивертикулы желчных протоков

Неравномерность толщины стенок протоков - циркулярные

и эксцентрические утолщения стенок ВЖП

повышенное контрастное усиление стенок протоков

Деформация билиарного дерева вследствие

формирующегося цирроза

сопровождает НЯК

Стриктуры желчных протоков Доброкачественная или злокачественная ???

Морфология стриктуры – МРХПГ, ЭРХПГ

Изменения в окружающих тканях и органах – КТ, МРТ, УЗ

Черты доброкачественной стриктуры

Протяженная

Стенки протока гладкие

Равномерное сужение

Злокачественная стриктура

Короткий сегмент

Неравномерная

Уступообразные края

Утолщение (>1,5 мм) и усиленное контрастирование стенок протоков

Обычно отличить сложно!!!

Сопутствующие изменения

Признаки хронического панкреатита

Холецистэктомия в анамнезе

Увеличение лимфатических узлов

Инфильтрирующие опухоли

Опухоль общего печеночного протока - оп. Клацкина I тип

Нативное сканирование Артериальная фаза

Холагиокарцинома МРТ

DWI b=1000

ЭУС желчных протоков

конкремент

холангиокарцинома

Структурные особенности

строения БДС

Kim JH, Kim MJ, Chung JJ et.al Differential Diagnosis

of Periampullary Carcinomas at MR Imaging // RG, Volume 22. N6 pp 1335-1352

Аденома БДС

Аденома БДС

Холангиография с препаратом

«Примовист»®

• 100% точность в оценке стриктур и состоятельности

анастомозов

• Время выделения контраста из желчных протоков в ДПК -

функциональное исследование

Билиарная дисфункция сфинктера Одди Характерные лучевые признаки по данным УЗИ и МРТ с

использованием гепатоспецифического контраста:

При I типе - гепатомегалия,

расширение общего печеночного и общего желчного протоков,

увеличение размеров желчного пузыря,

увеличение времени поступления «Примовиста» в 12- п к (более 40

мин);

При II типе – гепатомегалия,

расширение общего желчного протока

замедление поступления «Примовиста» в 12-п к (от 20 до 40 мин).

При III типе -

диаметры внепеченочных желчных протоков не изменены,

время поступления «Примовиста» в них достоверно не увеличено.

МРТ с «Примовистом» 26.12.2017 г Состояние после

холецистэктмии от 14.12.2017 г. МР-картина нарушения целостности

желчных протоков с экстравазацией контрастного вещества в ложе

удаленного желчного пузыря. МР-картина повреждения правого

печеночного протока.

Диагностика патологии кишечника

МСКТ – послойное сканирование с внутривенным

контрастированием, мультипланарной реконструкцией

Виртуальная колоноскопия

КТ с энтероклизмой

МРТ – МР-энтерография

МР-колонография

Прицельное сканирование прямой кишки с высоким

разрешением

Неспецифический язвенный колит Поражение прямой кишки, ободочной кишки

энтероклизма

Острая фаза Язвенные дефекты утолщенной слизистой

Воспалительные псевдополипы

НЯК Подострая фаза

Слой пониженной плотности,

представленный

гипертрофированным подслизистым

слоем

Гипертрофированный мышечный

слой слизистой и собственный

мышечный слой имеют повышенную

плотность

Болезнь Крона

Поражает любые отделы ЖКТ

Чаще терминальные отделы подвздошной кишки и

проксимальные отделы толстого кишечника

В активной фазе – афтозные изъязвления слизистой,

отек (картина «булыжной мостовой»), симптом

«расчески» расширение и уплотнение дистальных

сосудов брыжейки вследствие периваскулярной

инфильтрации (DDs лимфома, mts)

хроническая стадия – трансмуральные изменения -

гранулемы, утолщение стенок, интрамуральный жир,

формирование фиссур и фистул

Осложнения – абсцессы, флегмоны у 15-20%

Стадия последствий воспаления – фиброз,

формирование стриктур, экстракишечный липоматоз

Болезнь Крона – острая фаза

Болезнь Крона – стадия

хронического воспаления

Интрамуральные

отложения жира

Болезнь Крона - осложнения

Кишечно-кожная фистула

абсцессы

Кишечно-пузырная фистула при

болезни Крона

МРТ

Т1-ВИ Соr

МР-энтрография

Т1FatSat+ contrast

Т2-ВИ

Focus DWI

Лимфоаденопатия,

поствоспалительные

изменения подвздошной

кишки в терминальном отделе

МР-энтерография

Т1FatSat+ contrast

Т1FatSat+ contrast Focus DWI

DWI

илеит Крона с

формированием

инфильтрата

Болезнь Крона

Трансмуральный воспалительный отек стенок кишки

Инфильтрация клетчатки брыжейки

• Перианальная фистула

• Утолщение стенок тонкой кишки

Псевдомембранозный колит

Clostridium dificilе - эндотоксины А и В

на фоне приема антибиотиков, ХТ

Профузная диарея, сильные боли в животе

Верификация – колоноскопия, Clostridium dificilе в стуле

Неравномерность слизистой, полиповидные утолщения

КТ-симптом отпечатка большого пальца

CT Imaging of Colitis Ruedi F. Thoeni,MD , John P. Cello,MD Radiology: Volume 240: Number 3—September 2006

Колит

Утолщение стенок сигмовидной кишки

Слоистость стенок кишки

Потеря гаустраци

В анамнезе - без данных за поражение кишечника

КТ-признаки хронического колита, возможно - НЯК

Виртуальная КТ-колоноскопия

Рельеф

слизистой кишки

•Утолщение стенки

• Изменение рельефа слизистой оболочки

• Дефект наполнения

• Циркулярное сужение – «огрызок яблока»

Признаки колоректального рака

дивертикул

Виртуальная КТ-колоноскопия

Выбор метода диагностикис

Скрининг – УЗИ

Хронические воспалительные изменения ЖКТ, печени,

желчных протоков, поджелудочной железы - МСКТ, МРТ

(ЖКТ – Rg)

Опухолевые поражения - подозрение, стадирование

опухоли – МСКТ, МРТ

Периампулярная зона - дифференциальная диагностика -

эндоУЗИ

Состояние желчных протоков - МРХПГ

Оценка печени – дополнительная информация,

функциональное исследование - МРТ с

гепатоспецифическим контрастом

Оценка архива данных лучевых методов исследования

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Широкие возможности современных методов

лучевой диагностики

У каждого метода свои ограничения

Выбор метода и методики исследования зависит

от наличия противопоказаний, от задачи

исследования

Различные уровни компетенции

Мультидисциплинарный подход

Благодарю за внимание!