Carcinome épidermoïde de l’œsophage

thème: le bilan pré-opératoire et l’envahissement ganglionnaire

F Dumont

Mr F 47 ans

Antécédents : 0

Habitus: Tabagisme non sevré à au moins 70 paquets/année, actuellement ½ paquet/jour et éthylisme chronique sevré depuis 3 mois.

HDLM:découverte carcinome épidermoïde bien différencié du tiers moyen, tiers inférieur de l’œsophage entre 28 et 32 cm des arcades dentaires.

Bilan d’opérabilité :

47 ans (>75 ans) état général: OMS 0-1 (OMS2) nutrition: 58 kg pour 1,69 m, BMI 20,3, amaigrissement mais non chiffrable

(>15%) Fonction hépatique A1F0 sur ponction biopsie hépatique du lobe droit,

hépatomégalie homogène. (>super Child A) Fonction rénale normale, créatinine à 62 et urée à 3 le 25/02/2008 clearence

110ml/min. (creat>1,25N) Pas d’artériopathie: palpation des pouls ce jour normaux (artériopathie

sévère) Pas de problème coronaire (Infarctus du myocarde datant de moins de 6

mois ou cardiopathie évolutive) Fonction respiratoire normale, pas de dyspnée d’effort. Monte 6 étage sans

dyspnée. EFR du 25/10/2007, pas de syndrome obstructif ni restrictif, VEMS à 3,5 litres (103 % de la théorie, Tiffeneau à 81 %, PaO2 normale à 100 mmHg.) (PaO2 = 60 mmHg, PaCO2>45 mmHg, VEMS = 1 000 ml/sec)

Bilan des lésions associés

Consultation ORL le 29/10/2007 normale. Fibroscopie bronchique le 31/12/2007 normale.

Systématique pour épidermoide, conseillé pour adénocarcinome fumeur

Bilan d’extension TDM 1

Examen de première intention ct T1N0M0

Bilan d’extension TDM 2

Tumeur primitivectT1 non visibilité ou masse < 10 mm de diamètre ctT2 masse de 10 à 30 mm de diamètre ctT3 masse > 30 mm de diamètre sans signe d'invasion aux structures médiastinales ctT4 idem + signe d'extension aux structures médiastinales 

Ganglions (N) Sont considérés comme pathologiques les ganglions à partir de 10 mm . ctN0 pas d'adénopathie décelable ctN1 adénopathies régionales (médiastinales et/ou péri-gastriques)

Métastases à distance (M) ctM0 pas de métastase à distance ctM1 présence de métastases à distance (y compris adénopathies coeliaques et cervicales)

N: staging n+ vs n- TDM

étude Nbre patients

année N+ sens spé eff

Choi et al. 48 2000 66,6% (32/48) 41% (13/32) 100% (16/16) 60% (29/48)

Flamen et al. 39 2000 71% (28/39) 21% (6/28) 81% (9/11) 38% (15/39)

Wren et al. 21 2002 33% (7/21) 57% (4/7) 71% (10/14) 66% (14/21)

Rasanen et al. 32 2003 59% (19/32) 47% (9/19) 92% (12/13) 66% (21/32)

Kato et al. 81 2005 52% (42/81) 48% (20/42) 79% (31/39) 63% (51/81)

total 221 58% (128/221) 41% (52/128) 84% (78/93) 59% (130/221)

VPP=78% VPN=51%

Amiens: oeso/cardia:16 patients, 4dm, 4N+ /12= 33%

Bilan d’extension EE 1Région caeliaque : pas d’adénopathies

On trouve à 40 cm au niveau du cardia entre le bas œsophage et l’aorte 2 petits ganglions suspects

hypoéchogènes de 4 mm.La tumeur est repérée de 28 à 34 cm des arcades

dentaires.Elle est hémicirconférentielle, mesure 10mm

d’épaisseur : la 4ème couche a pratiquement disparu par compression ou envahissement, la 5ème couche est

respectée. Il existe une groupe d’adénopathies d’aspect bénin sous et paracarénaire .Au dessus on trouve un autre ganglion de 8mm arrondi hypoéchogène suspect para trachéal à

33 cm.

Au dessus ,pas d’anomalie du médiastin

Tumeur de 28 à 34 cm classée uT2 N x

Examen de deuxième intention en l’absence de métastases us T2NX

moy

sup

inf

19 cm

25 cm

32 cm

40 cm

Bilan d’extension EE 2

uT1 : tumeur envahissant la muqueuse et la sous-muqueuse uT2 : tumeur envahissant la musculeuse sans la dépasser uT3 : tumeur envahissant l’adventice (ou la séreuse) uT4 : tumeur envahissant les structures adjacentes

uN0 : pas d’invasion ganglionnaire uN1 : ganglions envahis péritumoraux : ronds, de même échogénicité que la tumeur uN2 : ganglions envahis à distance de la tumeur (5 cm au-dessus ou au-dessous du pôle supérieur ou inférieur de la tumeur).

Bilan d’extension Pet TDM 1

Examen de deuxième intention: lorsque scanner et échoendoscopie concluent à une tumeur non métastatique

, et qu’une résection est envisagée. essayer de confirmer la nature métastatique des anomalies repérées seulement par la TEP

Pet-ct: T+N0M0 mais 2 localisations oeso

N: staging n+ vs n- pet-scanner

étude Nbre patients année N+ sens spé eff

Block et al. 35 1997 60% (21/35) 52% (11/21) 79% (11/14) 63% (22/25)

Rankin et al. 19 1998 42% (8/19) 38% (3/8) 90% (10/11) 68% (13/19)

Lerut et al. 42 2000 72% (28/39) 22% (4/18) 91% (10/11) 48% (14/29)

Choi et al. 48 2000 66% (32/48) 81% (26/32) 87,5% (14/16) 83% (40/58)

Wren et al. 21 2002 33% (7/21) 71% (5/7) 86% (12/14) 81% (17/21)

Rasanen et 42 2003 45% (19/42) 37% (7/19) 100% (23/23) 63% (30/42)

Kato et al. 81 2005 52% (42/81) 55% (23/42) 90% (35/39) 72% (58/81)

total 288 55% (157/285) 54% (79/147) 90% (115/128) 70% (194/275)

VPP=86% VPN=63%

Amiens: oeso/cardia:16 patients, 4dm, 4N+ /12= 33%

Détection des groupes individuels N+ pet scanner

étude Nbre patients

année N+ sens spé eff

Choi et al. 48 2000 26% (100/382) 57% (57/100) 97% (273/282) 86% (330/382)

Kim et al. 50 2001 25% (108/436) 52% (56/108) 94,2% (309/328) 83,7% (365/436)

Kato et al. 81 2005 9% (115/1266) 32% (37/115) 99% (1140/1151) 93% (1177/1266)

total 179 15,5% (323/2084) 46,4% (150/323) 98% (1722/1761) 89% (1872/2084)

VPP=79% VPN=91%

Amiens: oeso/cardia:16 patients, 66ganglions envahis/332 = 19,9%

Total bilan d’extension ct T1N0M0 us T2NXM0 pet-ct T+N0M0

Stade 0                                                pTis N0 M0 Stade I                                                 pT1 N0 M0 Stade II A                                             pT2-T3 N0 M0 Stade II B                                             pT1-T2 N1 M0 Stade III                                               pT3N1 ou pT4 tous N M0 Stade IV                                               tous T tous N M1 Stade IV A                                            tous T tous N M1a Stade IV B                                            tous T tous N M1b

UICC 2002

CHIRURGIE

Thésaurus de cancerologie digestive SNFGE2007

Oesophagectomie trans-thoracique droite double voie ou intervention de

Ivor-Lewis-Santy

Sauvanet et coll. EMC 2000Triboulet et coll.GCB 1999

Curage chirurgicale 1

Nomenclature de la Société Japonaise pour les pathologies oesophagiennes

112: médiastinale postérieur111: diaphragmatique

110: paraoesophagien inférieure109: Hile pulmonaire

108: paraoesophien moyen107: bifurcation trachéale

106: paratrachéal thoracique105: paraoesophien thoracique supérieur

104: supraclaviculaire103: paraoesophiaen cervicale

Curage chirurgicale médiastinale 1

110

108

109

105 106

107

111

JSED112: médiastinale postérieur

111: diaphragmatique110: paraoesophagien inférieure

109: Hile pulmonaire108: paraoesophien moyen107: bifurcation trachéale

106: paratrachéal thoracique105: paraoesophien thoracique supérieur

SFCDStandard ganglions paraoesophagiens,

sous-carénaires, latéro-bronchiques et récurrentiels gauches

étendu emportant en plus ganglions apicaux droits (paratrachéaux, sous-claviculaires et récurrentiels)  ;

total: emportant en plus du curage précédent les ganglions apicaux gauche.

Curage chirurgicale médiastinale 2

110

108

109

105 106

107

111

108

112

Curage chirurgicale médiastinale 3

110

108

109

105 106

107

111

107

112

Curage chirurgicale médiastinale 4

110

108

109

105 106

107

111

110

112

Curage chirurgicale médiastinale 5

110

108

109

105 106

107

111

106

112

Conclusion

Envahissement ganglionnaire est un des facteurs pronostic majeur des cancers de l’œsophage (1-5)

Importance de reconnaître leur envahissement et leur curage

1. Barbour et al., Ann Surg 2007

2. Wijnhoven et al., Ann Surg 2007

3. Lerut et al., Ann Surg 2004

4. Hagen et al., Ann Surg 2001

5. Giovanni et al., J Gastroenterol 1999

5%