8/20/2019 F1A MO1.MPM1 Formato Modulo Complementario Discapacidad

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Prohibida la modificación o eliminación de cualquiera de las preguntas de este documento. Dichas modificaciones o eliminaciones puedecausar impactos en el uso y análisis de esta información.

REPÚBLICA DE COLOMBIA

INSTITUTO COLOMBIANO DE BIENESTAR FAMILIAR

CECILIA DE LA FUENTE DE LLERAS

DIRECCIÓN DE PRIMERA INFANCIA

FORMATO 2. FICHA DE CARACTERIZACIÓN SOCIOFAMILAR

ANEXO 1

ENERO 2014

VERSIÓN 2 PÁGINA 1 DE 2

CATEGORIAS DE LA DISCAPACIDAD

F18. ¿LE HAN DIAGNOSTICADO AL BENEFICIARIO DISCAPACIDAD MENTAL PSICOSOCIAL?

SI NO ¿GRADO DE SEVERIDAD DE LIMITACIÓN?

LEVE O INDEPENDIENTE

MODERADO O SEMIINDEPENDIENTE

SEVERO O DEPENDIENTE

F19. ¿LE HAN DIAGNOSTICADO AL BENEFICIARIO DISCAPACIDAD MENTAL COGNITIVA?

SI NO ¿GRADO DE SEVERIDAD DE LIMITACIÓN?

LEVE O INDEPENDIENTE

MODERADO O SEMIINDEPENDIENTE

SEVERO O DEPENDIENTE

F20. ¿LE HAN DIAGNOSTICADO AL BENEFICIARIO DISCAPACIDAD SENSORIAL VISUAL?

SI NO ¿GRADO DE SEVERIDAD DE LIMITACIÓN?

LEVE O INDEPENDIENTE

MODERADO O SEMIINDEPENDIENTE

SEVERO O DEPENDIENTE

F21. ¿LE HAN DIAGNOSTICADO AL BENEFICIARIO DISCAPACIDAD SENSORIAL AUDITIVA?

SI NO ¿GRADO DE SEVERIDAD DE LIMITACIÓN?

LEVE O INDEPENDIENTE

MODERADO O SEMIINDEPENDIENTE

SEVERO O DEPENDIENTE

F22. ¿LE HAN DIAGNOSTICADO AL BENEFICIARIO DISCAPACIDAD SENSORIAL DE

 GUSTO

,OLFATO

 Y

  TACTO

?

SI NO ¿GRADO DE SEVERIDAD DE LIMITACIÓN?

LEVE O INDEPENDIENTE

MODERADO O SEMIINDEPENDIENTE

SEVERO O DEPENDIENTE

F23. ¿LE HAN DIAGNOSTICADO AL BENEFICIARIO DISCAPACIDAD DE LA MOVILIDAD?

SI NO ¿GRADO DE SEVERIDAD DE LIMITACIÓN?

LEVE O INDEPENDIENTE

MODERADO O SEMIINDEPENDIENTE

SEVERO O DEPENDIENTE

F24. ¿LE HAN DIAGNOSTICADO AL BENEFICIARIO DISCAPACIDAD SISTÉMICA?

SI NO ¿GRADO DE SEVERIDAD DE LIMITACIÓN?

LEVE O INDEPENDIENTE

MODERADO O SEMIINDEPENDIENTE

SEVERO O DEPENDIENTE

F25. ¿LE HAN DIAGNOSTICADO AL BENEFICIARIO DISCAPACIDAD DE VOZ Y HABLA?

SI NO ¿GRADO DE SEVERIDAD DE LIMITACIÓN?LEVE O INDEPENDIENTE

MODERADO O SEMIINDEPENDIENTE

SEVERO O DEPENDIENTE

F26. ¿LE HAN DIAGNOSTICADO AL BENEFICIARIO DISCAPACIDAD DE DE PIEL, PELO Y UÑAS?

SI NO ¿GRADO DE SEVERIDAD DE LIMITACIÓN?

LEVE O INDEPENDIENTE

MODERADO O SEMIINDEPENDIENTE

SEVERO O DEPENDIENTE

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DIRECCIÓN DE PRIMERA INFANCIA

FORMATO 2. FICHA DE CARACTERIZACIÓN SOCIOFAMILAR

ANEXO 1

ENERO 2014

VERSIÓN 2 PÁGINA 2 DE 2

DESCRIPCIÓN DE LA DISCAPACIDAD

F27. ¿REQUIERE AYUDA DE OTRA PERSONA? SI NO F28. DESCRIBA LA AYUDA

F29. ¿REQUIERE AYUDA  TÉCNICA? SI NO F30. ¿CUENTA CON LA AYUDA  TÉCNICA? SI NO

F31. ¿REQUIERE  TERAPIA Y /O REHABILITACIÓN?

SI NOF32. ¿RECIBE ATENCIÓN EN  TERAPIA Y /O  REHABILITACIÓN?

SI NO

F33. DESCRIPCIÓN DE LA  TERAPIA Y /O REHABILITACIÓN

F34. NOMBRE ENTIDAD ATENCIÓN

F35. ENTIDAD QUE CERTIFICA DISCAPACIDAD

INML

JUNTA DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ

IPS

NO CERTIFICADO

F36. EN CASO DE QUE EL NIÑO O NIÑA BENEFICIARIO SE ENCUENTRA RECIBIENDO ATENCIÓN EN REHABILITACIÓN, ¿CON QUÉ FRECUENCIA LA RECIBE?

V ARIAS VECES A LA SEMANA UNA VEZ A LA SEMANA CADA QUINCE DÍAS UNA VEZ AL MES

F37. ¿CUÁNTO  TIEMPO DURA EL DESPLAZAMIENTO HASTA EL SITIO DONDE SE RECIBE LA ATENCIÓN EN REHABILITACIÓN?

MENOS DE 30 MINUTOS ENTRE 30 MINUTOS Y UNA HORA MÁS DE UNA HORA

F38. ¿QUIÉN ES LA PERSONA ENCARGADA PRINCIPALMENTE DEL CUIDADO DEL NIÑO O NIÑA CON DISCAPACIDAD?

PADRE PADRASTRO HERMANO(A) T ÍO (A) O TRO PARIENTE

MADRE MADRASTRA HERMANASTRO(A) ABUELO (A)NO  TIENE PARENTESCO (V ECINA O PERSONA DE LA COMUNIDAD)

F39. LA PERSONA ENCARGADA PRINCIPALMENTE DEL CUIDADO DEL NIÑO O NIÑA CON DISCAPACIDAD, ¿REALIZA ALGÚN OTRO  TIPO DE ACTIVIDAD?

ESTUDIARPARTICIPAR EN ACTIVIDADES DE RECREACIÓN,ARTE O CULTURA

CUIDADO DE OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA

 T RABAJAR MADRASTRA O TRO, CUÁL?