Revised 10.29.2020. - FaCT

FaCT CLIENT REGISTRATION FORM 2020-2021 -Spanish

Address

Family ID#: ________________

Favor de llenar esta forma para cada miembro de la familia que recibe un servicio. La siguiente información es para la coordinación de servicios y evaluación de programas. Esta información se mantendrá confidencial. Gracias por su ayuda.

INFORMACIÓN DEL CLIENTE Fecha:

Ingreso anual de su familia: Prefiero no responder $ 0.00 - $4,999 $20,000 - $24,999 $40,000 - $44,999 $ 5,000 - $9,999 $25,000 - $29,999 $45,000 - $49,999 $10,000 - $14,999 $30,000 - $34,999 Más de $50,000 $15,000 - $19,999 $35,000 - $39,999

¿Cuantos miembros de la familia son mantenidos por estos ingresos? _________________________

Otro: _______________

¿Usted o algún miembro de su familia recibe?

Noa) Vales de Comida (Food Stamps) Síb) CalWORKs Sí No

Si su respuesta es Sí por favor seleccione una de las siguientes categorías : CalWORKs Family (Seleccione esta categoría si los dos padres e hijos reciben beneficios) CalWORKs Child(ren) (Seleccione esta categoría si solamente los Niños reciben beneficios)

LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SON PARA USTED Y SU FAMILIA

¿Es usted o algún *miembro de su familia parte del Servicio Militar? (indipendientemente del status de baja)

Cliente del Condado SSA/CFS actualmente No No Sé CWS/CMS ID #_______ __________________(19 digit CCFS referral #)

¿Cliente del Programa Differential Response? Sí No

¿Cuál es el nivel más alto de educación o profesión que completó la madre del niño(a)? (Por favor marque)

No ha cursado escuela formal Primaria Secundaria o Escuela Vocacional

Diploma de Preparatoria o Secundaria/GED Algunos estudios Universitarios o Escuela Técnica Título de Grado Asociado o ColegioTécnico

Título de Licenciatura Título de Graduado Profesional Otro: ______________

Por favor indique si las siguientes declaraciones son “siempre ciertas” (OT), “a veces ciertas” (ST), “nunca ciertas” (NT).

"En los últimos 12 meses nos preocupamos si nuestra comida se acabaría antes de que pudiéramos comprar más." OT ST NT "En los últimos 12 meses la comida que compramos no alcanzaba y no teníamos dinero para comprar más". OT ST NT ¿Si usted está recibiendo asistencia alimentaria, es a través de este FRC? Si No, es de otra organización No estamos recibiendo

Nombre: _______________________________ Segundo Nombre: ____________ Apellido: ___________________________________

Domicilio: ____________________________________ Ciudad: _______________________Estado_____ Código Postal____________ Teléfono :(_____) ______-________ Celular/Otro :(____) _____-_______ Fecha de Nacimiento: ______/_____/______

mes día año

Correo Electrónico:____________________________

Género: Femenino Masculino Intersexual Transgénero Género Queer Inseguro de género No binaria/o Prefiero no responder

¿Cliente del Programa Wraparound? Sí No

¿Cliente de CalWorks FS? Si No

# de Caso CalWIN______________________________ (7 digit CalWIN Case #)

# de CIN________________________________________ (12-digit CIN #)

¿Cómo escucho de nuestro centro?

Iglesia/Organización religiosa Hospital/Doctor/Enfermera Agencia: __________________

Amigo/Familiar Escuela Periódico/Pagina Web

Folleto/bóletinTrabajador Social/ Consejero Entró al centro sin cita

Otro: __________________

Veterano Miembro de Familia de Militar Retirado o Veterano

Nunca he ServidoNo Sé

*Miembro de la familia incluye pero no se limita a cónyuges, ex cónyuges, hijos, padres, hermanos o abuelos

Militar en Servicio Activo Prefiero no ResponderMiembro de Familia de un Militar en Servicio Activo

Por favor seleccione una de las siguientes opciones

¿CFT? Sí No

Sí

SíSí

Phone

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Usando la tabla abajo por favor apunte los miembros de su familia que viven en su hogar comenzando con usted.Office OnlyPara uso de

la Oficina Rcvd Serv

Nombre Segundo Nombre

Apellido Fecha de

Nacimiento Género

(1-8)

Relación Familiar con

el cliente(1-12)

Grupo Étnico

Idioma Natal

Cliente Discapacitado

S/N

*SeguroMédico(1-9)

Service Name/Agency (EXAMPLE)

3.1 Individual Counseling / Human Options

7.2 Family Advocacy /The Raise Foundation

3.3 Personal Empowerment Program-TLFR / Interval House

3.4 Personal Empowerment Program –FP/FS/ WTLC

5.1 Comprehensive Case Management Team-/ Children’s Bureau

3.3 Parent Education - FP/FS/WTLC

Name of Initial Referring Agency:

FDM Referral Date:

Staff Providing Service Name/Title:

Staff’s Number:

Service/Program Begin Date:

Para Uso de la Oficina Solamente

NO deseo ser contactada/o para clases, actividades o servicios en el futuro.

3.2 Family Counseling / Olive Crest

*De la siguiente lista, escoja el plan de salud que utiliza cada miembro de su familia y anote el número de su selección en la columna de arriba para indicar seguro médico:

* De la siguiente lista, escoja el número que mejor describa su Primaria Idioma, al lado de cada miembro de la familia

(1) Inglés (2) Español (3) Vietnamita (4) Otro (Especifique): ____________________

(1) Medi-Cal- Seguro General / CalOptima(2) Medi-Cal _Solo Emergencias y servicios limitados(3) Medi-Cal- la determinación de su elegibilidad está pendiente (4) Seguro médico particular(5) AIM

(6) California Kids (7) Usted paga todos los gastosmédicos (8) Kaiser Kids(9) Otro

(1) Padre Adoptivo(2) Padre de Crianza(3) Madre/Padre (Marque Uno)(4) Esposo(a) / Pareja (5) Cuidador(a) Relativo(6) Guardián/ Tutela Legal

(1) Hispano(a) o Latino(a) Americano(2) Indio Americano (a)(3) Multirracial (2 o más razas)(4) Afro Americano (a)

(5) Asiático (a) (Especifique) ____________(6) Hawaiano (a) o Isleño del Pacífico(7) Anglo Americano(a)/Caucáseo (a(8) Otro (Especifique) __________________

* De la siguiente lista, escoja el número que mejor describa su origen étnico / raza, junto a cada miembro de la familia:

(1-8) (1-4)

** De la siguiente lista, escoja el número que mejor describa su estado de supapel, junto a cada miembro de la familia: (7) Adulto Soltero, sin hijos

(8) Padre/Madre con hijo(a)menor que no vive en casa(9) Hijo(a) 0–17 Años de edad(10) Hijo(a) Adoptivo(a)(11) Hijo(a) de Crianza(12) Otro__________________

(1) Masculino (3) Intersexual (5) Género Queer (7) No binaria/o(2) Femenino (4) Transgénero (6) Inseguro de género (8) Prefiero no responder

**De la siguiente lista, escoja el número que mejor describa el género, al lado de cada miembro de la familia

1 2 3

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(Check one per

member)