facteurs de risque de survenue des complications …
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RAKOTOMALARAKOTOMALALA Yves FridolinLA Yves Fridolin
FACTEURS DE RISQUE DE SURVENUE DES COMPLICATIONS LIEES A LA
CESARIENNE AU CENTRE HOSPITALIER DE SOAVINANDRIANA
Thèse pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année : 2020 N° : 9465
FACTEURS DE RISQUE DE SURVENUE DES COMPLICATIONS LIEES A LA
CESARIENNE AU CENTRE HOSPITALIER DE SOAVINANDRIANA
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 30 septembre 2020
à Antananarivo
par
Monsieur RAKOTOMALALA Yves Fridolin
Né le 08 Décembre 1987 à Namorona Mananjary
Pour obtenir le grade de
« DOCTEUR EN MEDECINE »
(Diplôme d’Etat)
Directeur de thèse : Professeur RAKOTOARISON Ratsaraharimanana Catherine Nicole
MEMBRES DU JURY :
Président : Professeur RAKOTOARISON Ratsaraharimanana Catherine Nicole
Juges : Professeur RATOVONDRAINY Willy
: Professeur RAJAONERA Andriambelo Tovohery
Rapporteur : Docteur RABENJARISON Franklin
REPOBLIKAN’IMADAGASIKARA
Fitiavana – Tanindrazana- Fandrosoana
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MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
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UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
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FACULTE DE MEDECINE
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II. CONSEIL D’ETABLISSEMENT
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DEDICACES ET REMERCIEMENTS
DEDICACES
En guise de remerciement, je dédie cet ouvrage :
- A mon Dieu, le Père Tout Puissant,
Merci pour ton Amour et ta Bonté, « Par ta grâce, je suis ce que je suis… » I Cor.15 :10
- A mes parents et mes grands-parents,
Ce travail est aussi le vôtre, le témoignage de mon amour et de mon infinie
reconnaissance. Vos principaux soucis ont toujours été la réussite et le bonheur de vos
enfants pour lesquels vous avez consenti des sacrifices incommensurables. Vous avez
fait de moi ce que je suis aujourd’hui. Mille pardon pour les soucis et les fatigue que je
vous ai causés.
Que Dieu vous garde encore longtemps auprès de vos chers enfants afin que vous
puissiez goûter aux fruits de votre dur labeur !
- A ma sœur, mes cousins et mes cousines,
Toute mon affection fraternelle et mon attachement fidèle, courage et persévérance pour
demeurer unis afin de faire honneur à nos parents.
- A ma chérie,
Tu étais toujours là pour m’épauler dans les moments difficiles, ta présence me donne
de courage.
Tout mon amour et ma tendresse.
- A toute ma famille,
Merci pour votre amour et votre soutien. Que la paix du seigneur soit toujours avec
vous !
- A mes amis, mes collègues ainsi qu’à tous ceux qui ont contribué de près ou
de loin à la réalisation de ce travail,
Mes vifs remerciements avec toute ma sympathie
A NOTRE MAITRE PRESIDENT ET DIRECTEUR DE THESE
Madame le Docteur RAKOTOARISON Ratsaraharimanana Catherine Nicole
- Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Anesthésie
Réanimationà la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
- Chef de Servicedes Urgences Chirurgicales du Centre Hospitalier
Universitaire Joseph RavoahangyAndrianavalona
« Vous nous avez accueilli avec amabilité et bienveillance.
Vous nous avez fait l’honneur de présider et de diriger notre thèse.
Veuillez trouvez ici l’expression de notre profonde gratitude »
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
Monsieur le DocteurRATOVONDRAINY Willy
- Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Neurochirurgie à
la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
- Chef de Service de Neurochirurgie du Centre Hospitalier de
Soavinandriana.
Monsieur le Docteur RAJAONERA AndriambeloTovohery
- Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Anesthésie
Réanimation à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
- Chef de Service de Réanimation Chirurgicale du Centre Hospitalier
Universitaire Joseph RavoahangyAndrianavalona
« Vous avez aimablement accepté de faire partie des membres du jury malgré vos
multiples occupations, veuillez trouver ici notre gratitude et notre profonde
reconnaissance ».
A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE
Monsieur le DocteurRABENJARISON Franklin
- Chef de Clinique en Réanimation médicale à la Faculté de Médecine
d’Antananarivo
- Médecin Anesthésiste-Réanimateur aux Urgences Chirurgicales du CHU-JRA
« Vous avez bien voulu accepter de rapporter cette thèse avec gentillesse et
compréhension, vous qui m’avez guidé et consacré votre temps pour la perfection de ce
travail malgré, vos obligations, veuillez agréer le témoignage de mon respectueux
attachement et mon gratitude ainsi que mes vifs remerciements.
Vous un modèle, encore un grand merci et une profonde reconnaissance ».
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Madame le Professeur VOLOLONTIANA Hanta Marie Danielle
« Nous vous exprimons nos hommages les plus respectueux »
A TOUS NOS MAITRES, ENSEIGNANTS ET MEDECINS DES HOPITAUX
D’ANTANANARIVO
« Nos respectueux remerciements en reconnaissance de l’enseignement que vous nous
avez prodigué pendant ses longues années».
A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA
FACULTE DE MEDCINE D’ANTANANARIVO
« Pour le chaleureux et sympathique accueil qu’il a besoin voulu nous réserver »
A TOUS CEUX QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUE A LA
REALISATION DE CETTE OUVRAGE
« Trouvez ici l’expression de ma grande reconnaissance et mes très vifs
remerciements »
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION ............................................................................................................ 1
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I- GENERALITES ............................................................................................................ 3
I-1- Définitions .......................................................................................................... 3
I-2- Complications de la césarienne ........................................................................... 3
DEUXIEME PARTIE : METHODEET RESULTATS
II- METHODE ................................................................................................................ 26
II-1- Cadre d’étude ................................................................................................... 26
II-2- Type d’étude .................................................................................................... 27
II-3- Période d’étude ................................................................................................ 27
II-4- Durée d’étude................................................................................................... 27
II-5- Population d’étude ........................................................................................... 27
II-6- Mode d’échantillonnage .................................................................................. 28
II-7- Collecte des données ...................................................................................... 30
II-8- Analyse et traitement des données ................................................................... 31
II-9- Limite de l’étude .............................................................................................. 31
II-10-Considération éthique ..................................................................................... 31
III- RESULTATS ............................................................................................................ 32
III-1- Fréquence ....................................................................................................... 32
III-2- Les caractères sociodémographiques des patientes ayant
présenté une complication dans la post-césarienne.................................................. 33
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
IV- DISCUSSION ........................................................................................................... 44
IV-1- Fréquence ....................................................................................................... 44
IV-2- Les caractéristiques socio démographiques ................................................... 44
IV-3- Les facteurs de risque ..................................................................................... 47
IV-4- Les complication post césarienne .................................................................. 49
CONCLUSION ............................................................................................................... 51
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
LISTE DES FIGURES
Pages
Figure 1 : Répartition des cas et témoins selon la fréquence des complications
post-opératoires observées ......................................................................... 32
Figure 2 : Répartition des cas et témoins selon la tranche d’âge ................................ 33
LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau I : Répartition des cas et témoins en fonctiondu statut matrimonial ..... 34
Tableau II : Répartition des cas et témoins selonle niveau d’instruction ............. 34
Tableau III : Répartition des cas et témoins selonla profession ............................ 35
Tableau IV : Répartition des cas et témoins en fonction de mode d’admission .... 35
Tableau V : Répartition des cas et témoins en fonctionde la gestité .................... 36
Tableau VI : Répartition des cas et témoins en fonctionde la parité ..................... 36
Tableau VII : Répartition des cas et témoins selonles antécédents césarienne ....... 37
Tableau VIII : Répartition des cas et témoins en fonction du nombre de CPN
effectué ............................................................................................. 37
Tableau IX : Répartition des cas et témoins selonles auteurs de leur CPN ........... 38
TableauX : Répartition des cas et témoins selonles pathologies associées
à la grossesse ...................................................................................... 38
Tableau XI :Répartition des cas et témoins en fonction de l’examen
clinique à l’admission ......................................................................... 39
Tableau XII : Répartition des cas et témoins selon la durée d’hospitalisation ...... 39
Tableau XIII : Répartition des cas et témoins selon la modalité de césarienne ....... 40
Tableau XIV : Répartition des cas et témoins selon le type d’anesthésie ................ 40
Tableau XV :Répartition des cas et témoins selon le type d’incision ..................... 40
TableauXVI :Répartition des cas et témoins selon la durée du Travail .................. 41
Tableau XVII :Répartition des cas et témoins selon la perte sanguine ...................... 41
Tableau XVIII :Répartition des cas et témoins selon la durée de l’intervention ........ 41
Tableau XIX :Répartition des patientes en fonction de la pathologie au cours
du contrôle .......................................................................................... 42
Tableau XX :Répartition des cas et témoins selon les facteurs de risque ............... 42
Tableau XXI : Répartition des cas selon le type de complication ........................... 43
Tableau XXII : Tableau récapitulatifs des facteurs de risque retrouvées .................. 43
LISTE DES ABREVIATIONS
ADH : hormone antidiurétique
AG : anesthésie générale
ALR : anesthésie locorégionale
APD : anesthésie péridural
AVB : accouchement par voie basse
BDCF : bruits du cœur fœtal
BGR : bassin généralement rétréci
CHU : centre hospitalier universitaire
CIVD : coagulation intraveineuse disséminée
CPN : consultation prénatale
DDR : date des dernières règles
DFP : disproportion fœto-pelvienne
HOMI : hôpital militaire
HRP : hématome rétro-placentaire
HTA : hypertension artérielle
IA : indice d’Apgar
IC : intervalle de confiance de l’odds ratio
IM : intramusculaire
IV : intraveineuse
L.A :liquide amniotique
LMSO : laparotomie médiane sous ombilicale
n : nombre
NaCl : chlorure de sodium
OR : odds ratio
ORL :oto-rhino-laryngologie
PEC : prise en charge
P : propabilité
RPM : rupture prématurée des membranes
SI : segment inférieur
TAC : traitement anti- coagulant
UIV : urographie intraveineuse
UPR :urétéropyélographieretrograde
INTRODUCTION
1
INTRODUCTION
« Aucun accouchement ne se présente mathématiquement sans risque » disaitColette
citée par Rosenau[1].Ce risque est le souci majeur de chaque obstétricien explique les
recherches continues afin de réaliser les conditions les meilleures pour une issue
favorable de la grossesse et de l’accouchement.La césarienne, intervention chirurgicale
qui permet l’extraction du fœtus par la voie abdominale lorsque la voie naturelle s’avère
impossible ou dangereuse pour la mère et /ou le fœtus, vise à réduire le risque maternel
et fœtal [1]. La fréquence de la césarienne est en augmentation régulière depuis le début
du siècle. [1].Les taux de césariennes varient énormément d’un pays à l’autre [2] et
aussi dans le même pays. Cependant ils restent globalement faibles dans la plupart des
pays en développement comme le nôtre [2].
On a relevé à Bamako, Abidjan, Ouagadougou et Niamey un tauxrespectivement,6%,
1,5%, 2,7% et 2,1% entre 1994 et 1996 [2].Si la césarienne constitue un mode
d’accouchement sécurisant dans les pays développés, où les conditions opératoires et la
gestion des suites opératoires sont meilleures, elle reste redoutée et redoutable encore
dans nombreux pays en voie de développement, où la pauvreté et l’insuffisance du
personnel de santé sont caractéristiques. Ainsi les suites sont grevées de morbidité et de
mortalité maternelle.La grossesse est considérée comme un événement heureux pour le
couple et la famille. Elle crée un climat de stress, d’angoisse, de crainte et de mauvais
sort si elle doit avoir comme issue la césarienne [3]. Son coût est élevé ; limitant ainsi
son accessibilité.
Cependant malgré une certaine sécurité de cette opération grâce aux progrès de
l’anesthésie réanimation et la possibilité d’une antibiothérapie, les suites de couches
post-césariennes sont émaillées de complications variables. Si l’avènement de
l’antibiothérapie et de l’asepsie a permis de réduire ces complications qui sont
essentiellement les infections, celles-ci sont encore fréquentes dans les pays en voie de
développement comme Madagascar [4].
2
Ainsi la période des suites de couches est une période qui nécessite une évaluation dès
l’accouchement, des différents facteurs de risque maternels, infectieux, hémorragiques
ou thromboemboliques et l’instauration de mesures de surveillance. Ces suites de
couches post-césariennes prolongent souvent le séjour hospitalier et augmentent le coût
de la prise en charge.
Ainsi, les objectifs sont:
- identifier les facteurs de risque de complications per-opératoires et post-
opératoires.
- déterminer les complications engendrées par ces risques.
Ce travail comprend trois parties. La première partie concerne les rappels théoriques
essentiels concernant la césarienne et ces complications. La deuxième partie rapporte la
description de notre étude proprement dite ainsi que nos résultats. La troisième partie
est consacrée aux discussions suivies de suggestions.
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
3
I- GENERALITES
I-1- Définitions
I-1-1- Césarienne
La césarienne est une intervention chirurgicale qui permet d’extraire le fœtus ses
annexes de la cavité utérine après ouverture chirurgicale de la paroi abdominale et
incision de l’utérus [5].
I-2-Complications de la césarienne
I-2-1- Historique
Olivier PARANT, Mars 1995.
Opération obstétricale très ancienne dont l’origine reste controversée et n’ayant
bénéficié que de peu d’innovation technique à travers les temps.
- Aux 18-19ème
siècles, l’utérus n’était pas suturé et l’absence totale d’asepsie
aboutissait à une mortalité maternelle proche de 80 % des cas ! (50 à 80 % selon
les auteurs). Le risque était majoré si l’intervention était faite en milieu
hospitalier [6].
- Jusqu’à la fin du 19ème siècle, la survie maternelle après Césarienne était
exceptionnelle. La césarienne était une intervention d’exception pratiquée devant
une dystocie pelvienne insurmontable [7].
- A cette époque la mortalité après accouchement par voie basse variait entre 20 et
40 %.
- La 1ère suture utérine en 1879.
- En 1876, PORRO pratique l’hystérectomie en bloc après la Césarienne pour
diminuer le risque infectieux (péritonite).
- De 1876 à 1901, 1907 interventions de PORRO furent pratiquées avec une
mortalité de 25 % (22 % pour l’enfant).
A cette époque PINARD signale une mortalité après césarienne de 44,5%.
- Puis amélioration progressive du pronostic maternel [8].
- Ère de l’Antisepsie puis de l’Asepsie.
- Progrès de technique opératoire.
(Diminution des interventions de Porro, suture utérine en 1882, Pfannenstiel 1908,
Césarienne segmentaire 1921 (BRINDAU)...)
4
- Anesthésie et transfusions sanguines.
- Antibiotiques.
- Lutte contre les maladies thrombo-emboliques.
De telle sorte que les indications de la césarienne n’ont cessé de s’accroître.
Réputée facile, c’est une intervention banale à force d’être fréquente.
Intervention chirurgicale essentielle de l’obstétrique, environ 100 000 césariennes sont
pratiquées chaque année en France.
I-2-2-Mortalité et morbidité de la césarienne
I-2-2-1- Mortalité maternelle
Diminution considérable du fait des progrès techniques, de l’antibiothérapie et de la
réanimation :
Mortalité globale estimée en France : 2 / 1000 (1 à 3°/°°) Cette mortalité est nettement
supérieure à celle de l’accouchement par voie basse avec un risque relatif voisin de 6 (4
à 10 selon études). La mortalité est le plus souvent imputable à la pathologie qui a
nécessité l’intervention. La responsabilité directe de l’intervention ne semble être en
cause que dans1,6/10000 (DAVIS, 1986 Massachusetts) soit environ le double de la
mortalité maternelle après accouchement par voie basse[6, 9, 10].
Une étude Australienne (BROE, 1989) retrouve des résultats similaires avec 2 morts
maternelles sur 9584 césariennes, soit une mortalité de 0,2 °/°°. Dans cette étude le
Ratio par rapport à l’accouchement par voie basse est de 3,2 et les 2 morts étaient liées à
une embolie de Liquide Amniotique [11].
Etiologie de morts maternelles :
- états infectieux sévères ;
- complications hémorragiques ;
- état pathologique maternel préexistant.
(Cardiopathie décompensée, maladies gravidiques…).
5
I-2-2-2- Morbidité maternelle
I-2-2-2-1- Complications per-opératoire
Concernent environ 4,6% des césariennes [12] et sont représentées par :
- hémorragieper-opératoire ;
- plaies urinaires ;
- plaies digestives.
I-2-2-2-2- Complications post-opératoires
Le taux de morbidité post-opératoires varie considérablement d’un auteur à l’autre
(10-42%) selon qu’ils prennent en compte (ou non) les incidents mineurs des suites de
couche. Elles touchent grossièrement 1 patiente sur 3[10,13].
(RACINET : 33% /ERY : 34%) et sont dominées par les problèmes infectieux et
thrombo-emboliques. Même si la complication n’est pas toujours grave, elle augmente
la durée de l’hospitalisation et le coût de l’accouchement. Il est classique de dire que la
patiente césarisée cumule les risques de l’accouchement et de l’opérée abdominale [12].
- Complications infectieuses ; 20 % des complications.
Endométrite pouvant entraîner une infection annexielle voire une
paramétrites et / ou péritonite ou une septicémie.
Infection urinaire (favorisée par le sondage vésical).
Abcès de paroi (4 à 8 % des césariennes).
Infection pulmonaire.
- Complications thromboemboliques 0,5 à 1 % des complications.
Bien que rares, elles sont graves car le pronostic vital est engagé.
Leur fréquence a considérablement diminué avec le lever précoce et la
large diffusion des Héparines de bas poids moléculaire.
Ratio = 4 par rapport aux accouchements par Voie Basse.
Membres inférieurs /Thrombo-embolique ovarienne.
- Complications hémorragiques post-opératoires environ 4% (et anémie
postopératoire).
- Complications digestives post-opératoires.
- Complications non fibrinocruoriques.
6
- Autres complications non spécifiques des suites de couche.
Troubles psychiatriques.
Problèmes d’allaitement …
I-2-2-2-3- Complications à distance
- Problèmes particuliers liés à la cicatrice utérine et à l’avenir gynécologique et
obstétrical des patientes césarisées ne sera pas envisagé [14].
- Complication « digestives » à distance.
- Fistules uro-génitales.
I-2-3-Complications per-opératoires
I-2-3-1- Complications hémorragiques
Plummer (1988) estime le volume des pertes sanguines au cours d’une césarienne non
compliquée entre 500 à 1000 ml !
L’Hémorragie per-opératoire complique environ 10 % des césariennes.
L’Hémorragie peut précéder la décision de césarienne, être constatée au cours ou au
décours de celle-ci. Le diagnostic précis de l’origine de l’hémorragie doit être déterminé
pour choisir le traitement adéquat [15].
Examen des voies génitales basses sous valves +++ (indispensable en cas d’hémorragie
persistante post-opératoire) surtout si la césarienne a succédé à des tentatives
infructueuses d’extraction fœtale par voie basse [15].
I-2-3-1-1-Etiologies
- Facteurs généraux : troubles de la coagulation et de l’hémostase
Congénitaux (rare) Willebrand/déficit en facteur XI…
Acquis (le plus souvent) ++
Conséquences des TAC
Déficit hépatique (hépatite Aigue, stéatose G Aigue…)
Coagulopathie acquise : septicémie à Gramm, rétention de fœtus
mort, embolie amniotique, HRP, Hémorragie importante mal
contrôlée
7
Anomalies plaquettaires, hémopathies…
- Facteurs locaux :
A part : Placenta prævia antérieur
Troubles de la placentation : placenta accreta
Très rare : 0,5 à 1°/°°
2ème
cause d’hystérectomie d’hémostase pour hémorragie obstétricale. Selon le degré de
fusion utéroplacentaire soudure, on distingue :
- placentaaccreta vrai : simple soudure à la paroi utérine
- (Pas d’interposition de caduque)
- placentaincreta : pénétration des villosités au sein même de la musculeuse
(invasion partielle du myomètre)
- placentapercreta : la pénétration peut aller jusqu’à à la séreuse péritonéale et
même l’effondrer…
(Ex : placenta prævia percreta avec envahissement vésical)
Dans tous les cas, il n’existe aucun plan de clivage
Complique soit une insertion normale (corps) soit une insertion basse (SI) duplacenta.
Clark et Phelan 1985, rapportent 25 % d’hystérectomie d’hémostase chez lespatientes
césarisées pour placenta prævia sur utérus mono ou bicicatriciel [12].
- Rupture utérine
Elle peut ou non intéresser les pédicules vasculaires latéraux peut s’étendreaux organes
de voisinage : dôme vaginal, Vessie (adhérence). Elle peut êtreintra ou sous péritonéale
[14].
- Traumatismes opératoires hémorragiques
(Extension de l’incision d’hystérotomie).
Ces traumatismes surviennent surtout lors d’extractions laborieuses et surutérus
cicatriciel ++.
Certains auteurs conseillent de compléter l’hystérotomie aux ciseaux surutérus
cicatriciel plutôt qu’aux doigts (diminuent les risques de déchirures)[12, 16, 17].
I-2-3-1-1-1- Déchirure des bords »
Elle peut être +/- étendue, parfois circulaire, subtotale
<=> amorce d’hystérectomie, parfois curviligne ascendante
8
- Artère utérine exceptionnel
Repérage du vaisseau difficile +++ (constitution rapide d’un hématome du
Ligament Large avec rétraction vasculaire)
- Artère cervico-vaginale (le plus souvent)
En contact étroit avec le segment inférieur
La blessure provoque un saignement en jet à gros débit hémostase facile (en règle)
I-2-3-1-1-2- Déchiruredu col :
(en général lors d’une incision verticale)
Réparation difficile (profondeur)
La déchirure peut gagner la face postérieure de la vessie en cas d’adhérencesvésico-
segmento-cervicales
Importance du bilan lésionnel ++ (ne pas méconnaître une plaie vésicale) faire test au
bleu au moindre doute.
- Atonie utérine réfractaire
L’inertie utérine complique classiquement 2 à 5 % des Accouchements. Les facteurs de
risque son bien connus :
Multiparité (dégénérescence fibreuse du myomètre)
Surdistension utérine (grossesse multiples, hydramnios, macrosomie)
Travail prolongé avec épuisement musculaire
Utérus fibromateux ou malformé (contractilité diminuée)
Iatrogène (Mimétiques, Fluothane…)
Souvent manifestation post-opératoire
Souvent latente (surtout après AG)
Importance de la surveillance post-opératoire +++
I-2-3-1-2- Moyens du traitement
- Traitement médical (Anesthésiste réanimateur)
correction des désordres de la coagulation connus avant la chirurgie
maintenir une hémodynamique correcte
prévenir l’installation d’une coagulopathie (dont le traitement curatif est
plus difficile)
9
- Procédés conservateurs
Compression de l’Aorte
L’aide comprime l’aorte en avant du promontoire Dangereux
A ne pas prolonger mais permettre une économie de sang non négligeable dans les
hémorragies importantes
- Révision Utérine (elle est systématique) + Massage bimanuel (utérus ouvert)
[12].
Après hystérorraphie, massage du corps utérin saisi à 2 mains.
- Administration de produits ocytociques (inertie) voie IV ou Intra murale
- SyntocinonIV, IM,Intramyométrial
5 UI IVD associé à une perfusion IV (10 UI/500) ++
10 UI Intramyométrial direct pour certains
L’injection IM a un effet plus retardé
La plupart des auteurs conseillent de ne pas dépasser 60 à 80 unités
Risque théorique d’intoxication à l’eau (effet ADH-like) et
Saturation des récepteurs myométriaux
- Methergin(méthylergométrine) dérivé de l’ergot de seigle 0,2 mg (1 ampoule)
injecté en intra-mural (ou en IM) délai d’action 2 à 5 minutes durée d’action 4 à
6 heures.
ATTENTION : prudence avec le methergin (effets secondaires) contreindiqué si HTA
ou pathologie cardiaque.
- Prostaglandines
- PGF 2a (Dinoprost, Prostine F2) le plus utilisé biblio perfusion IV (4 à
40ug/min),
- IM, Intramyométrial 84 à 94 % de succès selon les auteurs
- PGE 2 et analogues synthétiques (sulprostone NALADOR 500)
1 ampoule de 500ug dans 250 ml de NaCl0,9% à dose de 60gttes/mn (sans dépasser
80 gouttes = 240 ml/h).
Ne pas dépasser 1500ug au total (3 ampoules)
Efficacité atteinte en 30 min.
- Ligatures vasculaires
Artère utérine
10
Artère hypogastrique
+ Permet un sauvetage maternel tout en conservant l’utérus.
Les données actuelles ne retrouvent peu ou pas d’incidence sur :
- Le déroulement ultérieur des cycles menstruels
- L’obtention et l’évolution de nouvelles grossesses
(Préservation de l’avenir obstétrical)
Probablement en raison de l’importance des circulations collatérales.
+ Bases anatomiques bien codifiées par Negura (1988)
- Le corps utérin est irrigué essentiellement par l’artère utérine en aval de sa
grosse (la ligature bilatérale des branches ascendantes réduite le flux sanguin
utérin de 90 %
- La région cevico-segmentaire, le vagin, les régions para utérines et
hypogastrique : artère vaginale longue et cervico-vaginale.
Ainsi :
- les hémorragies graves d’origine utérine corporelle relèvent de la ligature en
1ère intention des branches ascendantes de l’utérine
- les hémorragies graves d’origine cervico-segmentaire relèvent de la ligature des
hypogastriques.
I-2-3-1-2-1- Ligature de l’artère utérine
(proposée par Waters en 1952)
- OLeary (1986) sur 200 femmes ayant eu une ligature bilatérale des utérines à la
suite d’une hémorragie importante retrouve 95 % d’efficacité.
- L’indication majeure était l’atonie utérine [18].
- Complication <> 1 % (faible – inexpérience de l’opérateur
- Technique :
Exposition du Ligament large
Ligature au fil résorbable par un point simple chargeant l’artère utérine
au début de son trajet ascendant au contact du bord latéral de l’utérus en
regard de l’incision d’hystérotomie (« low ligature »)
Certains auteurs recommandent de prendre 1 à 2 cm de la paroi utérine
avec l’artère utérine quand on réalise la suture.
11
Aiguille introduite d’avant en arrière, puis dirigée d’arrière en avant dans
un espace avasculaire du ligament large [12].
Du fait d’éventuelles anastomoses entre artère ovarienne et utérine, une
seconde ligature haute est souvent placée au niveau des ligaments utéro-
ovariens en évitant de compromettre la vascularisation tubaire (« high
ligature »)
Tsirulnikow suggère de ligaturer non seulement les pédicules utérins mais aussi les
ligaments ronds et utéro-ovariens bilatéral [12].
Cette ligature doit être bilatérale.
I-2-3-1-2-2- Ligature des artères hypogastriques :
- Recommandée dans le but d’éviter l’hystérectomie
- La ligature bilatérale des hypogastriques ne réduit que de 50 % la vascularisation
de ces régions (importance des anastomoses vasculaires).
Cependant, en diminuant la pression sanguine distale (de 85 % environ), cette ligature
supprime les à-coups systoliques et transforme le système artériel en système veineux,
rendant l’hémostase complémentaire plus facile. Elle est efficace dans près de 50 % des
cas dans les hémorragies secondaires à une atonie utérine ou un placenta accreta
(beaucoup moins efficace pour les déchirures du ligament large et du dôme vaginal)
[7, 12].
- Technique :
+/- agrandissement de la voie d’abord [12]
Abord du trépied iliaque droit, en réclinant l’utérus vers le bas
Repérer l’uretère +++ (adhérent au péritoine pariétal), isolé sur lac et
récliné en dehors
Isolement de l’artère sur 2 cm depuis son origine (au-dessus de
l’émergence de l’artère fessière)
Risque de lésion de la veine iliaque interne accolée à l’artère en dehors
Double ligature sans section, au fil résorbable
A gauche, difficulté à cause de l’insertion +/- basse du méso sigmoïde.
L’uretère est récliné en dedans
Utiliser un dissecteur à angle droit /aspiration
12
- Risques : il existe 4 pièges classiques [12, 14]
Ligature de l’artère iliaque interne (ou externe ! ---> Ischémie des
membres inférieurs.)
Isolement prudent
Palpation des pouls avant et après ligature
Déchirure de la veine iliaque interne (ou externe)
Réparation difficile / très hémorragique ++
Le dissecteur doit passer contre l’artère de dehors en dedans
Soulever l’artère à l’aide d’une pince de Babcock
Plaie urétérale
Isolement sur l’uretère sur lac
Hématome rétro péritonéal si mauvaise hémostase,
Hémostase soigneuse +/- clips hémostatiques
- En raison du taux de succès ne dépassant pas 50 % (dans les différentes études)
et du risque potentiel de complications sévères, cette technique doitêtre réservée
aux patientes à parité basse désirant d’autres grossesses et aprèséchec de la
ligature des utérines. Sinon préférer l’hystérectomie [12].
- Hystérectomie d’hémostase
- Contre-indication ou échec des ligatures vasculaires la technique ne sera pas
détaillée…il agit en général d’une hystérectomie subtotale ++ [13].
(Sauf si la lésion responsable a une topographie cervico-segmentaire)
- 3 principes :
ne jamais retarder son exécution (troubles de la coagulation) sur un large
série américaine [(Phelan)], la déperdition moyenne de sang avant
décision d’hystérectomie est évaluée à 2 litres
toutes les ligatures doivent être appuyées, très serrées et doublées
aussi électives que possible (diminution de l’œdème en 48 heures !)
- Harika, dans une publication très récente souligne l’intérêt de la ligature
bilatérale des hypogastriques en association avec l’hystérectomie pour diminuer
les pertes sanguines (en cas d’hémorragie massive) ou pour réduire le risque
d’hématome sous-péritonéal (si troubles de l’hémostase) [17].
13
NB : l’hystérectomie d’hémostase dans les hémorragies graves des ligaments larges
(rôle de la vaginale longue) est illusoire et relève de la faute.
L’hémostase de la vaginale longue pouvant être obtenue par voie haute oubasse [12].
L’hystérectomie doit être réservée :
aux différentes variétés de placenta accreta
et aux rares cas de ruptures utérines négligées infectées
- Embolisation artérielle
Méthode élégante et peu invasive mais nécessitant une collaboration avec les
radiologues, et des moyens lourds (plateau technique)
Impossible si hémodynamique précaire (durée moyenne > 2 heures !) Nonfaite à
Toulouse.
- Technique :
Cathétérisme sélectif par Seldinger rétrograde sous contrôle
Radiologique
Injection de vasopressine ou de matériel d’Embolisation
Le petit nombre de cas réalisés ne permet pas une comparaison valable avec les moyens
chirurgicaux classiques.
Indications
- Atonie utérine :
Phelan propose une approche graduelle
Traitement médical toujours (réanimation)
compression, massages (après RU)
traitement ocytocique : perfusion d’ocytocine
Methergin
Prostaglandines
Ligature des utérines ++ (voire des utéro-ovariens et des ronds)
Ligature des hypogastriques
Hystérectomie d’hémostase (exceptionnelle dans cette indication)
- Traumatismes opératoires et ruptures utérines (dépend du siège des lésions, des
difficultés de réparation, de l’âge, de la parité, du désir de grossesse…)
pas d’hémostase à l’aveugle +++ [14].
14
Tamponnement ferme (5 minutes « montre en main »)
Bilan lésionnel ++ (exposition, écarteurs, traction sur utérus après
luxation…)
Ne pas méconnaître une plaie vésicale (test au bleu au moindre doute)
sutures +/- ligatures vasculaires
+/- ligature des trompes (si atteindre corporéale)
Parfois nécessité de compléter la réparation par voie vaginale !
hystérectomie parfois nécessaire
- Placenta accreta
éviter les tentatives « énergiques » de clivage : risque de dilacération
dumyomètre voire de véritables ruptures utérines…
traitement de choix : Hystérectomie d’hémostase +++
A pratiquer sans attendre, dès le diagnostic de P1acenta Accreta
posé.
Dans ce cas, une hystérectomie totale sera parfois nécessaire pour
contrôler l’hémorragie (surtout si placenta prævia !)
cas particuliers : P1acenta. Accreta focal chez une patiente jeune avec
désir important de grossesse ultérieure. Certains auteurs préconisent
[15]:
Excision du site d’invasion suture (Clark)
Laisser le placenta in situ sous couvert de ligatures vasculaires
préventives et curetage utérin à prévoir à distance après
involution utérine.
I-2-3-2- Plaies urinaires
Elles sont plus fréquentes que les plaies digestives intéressent surtout ledôme vésical ;
plus rarement les uretères (surtout gauche) [15].
I-2-3-2-1-Plaies vésicales
- Fréquence variable
La fréquence semble majorée depuis que l’on pratique des incisions transversales basses
par rapport aux anciennes séries.
15
Reste une complication rare évaluée à 2,5°/°°
La fréquence est majorée si une césarienne hystérectomie est pratiquée et on retrouve
des taux de 5,2% (Mickail) – 4,1% (Barchy) [15].
- Circonstances
Pénétration abdominale
Décollement vésico-utérin
Rupture utérine et déchirures opératoires
(Surtout si utérus cicatriciel)
- Diagnostic
Il est évidente si pénétration directe dans la vessie
Parfois non évident :
Il est conseillé de vérifier l’intégrité vésicale (épreuve au bleu) si
Pénétration difficile dans l’abdomen
Difficulté au décollement vésical
Champ hémorragique gênant l’exploration
- Réparation
En général facile si le diagnostic est fait (dôme vésical) :
Suture soigneuse en un plan extra muqueux (ou 2 plans)
Au fil résorbable
Parfois plus difficile ; on peut s’aider de sondes urétérales pour repérer
les trajets urétéraux
Drainage vésical post-opératoire indispensable
Principe : éviter la sur distension vésicale qui expose au risque de lâchage des sutures
Le cathétérisme sus-pubien n’a pas fait preuve de sa supériorité par rapport au simple
sondage urétral.
Durée de drainage : consensus dans la littérature pour 7 à 10 jours (en veillant à la
perméabilité constante de la sonde).
Les suites sont en général excellentes, pas de contrôle radiologique
systématique Vermesh, 1985 rapporte un cas d’endométriose vésicale
après plaie vésicale (diagnostic difficile.= fistule vésico-utérine)
Les fistules vésicales (vésico-vaginales ++ ou vésico-utérine) sont
prévenues par le diagnostic et la réparation des plaies vésicales.
16
- Prévention
Sondage vésical préopératoire systématique
Pénétration prudente dans la cavité abdominale
(Surtout en cas de césarienne itérative)
Boutonnière très discrète, le plus haut possible vers l’ombilic
Vessie pouvant remonter jusqu’à mi-hauteur de la distance ombilicopubienne.
. Prudence si Césarienne antérieure
. Césarienne faite en urgence…
I-2-3-2-2- Plaies urétérales
- Fréquence : Rares, elles sont rapportées de manière sporadique
EISENKOP et al rapportent 7 plaies urétérales / 7527 césariennes (1982) soit <0,1 %.
5 fois lors d’une tentative de contrôle d’un saignement lié à l’extension de
l’hystérotomie.
2 fois, non diagnostiquée en per-opératoire. Le diagnostic a été porté dans les 48 heures
post-opératoires par UIV. Les patientes ont été réopérées.
(urétéroneocystostomie) et les suites furent simples.
La fréquence est majorée si une hystérectomie est pratiquée :
BARCLAY (1970) rapporte 4 cas sur 1000 Césariennes-hystérctomies soit0,4 %.
MICKAL (1969) retrouve 0,2 % de lésions sur une grande série[14].
L’uretère gauche est le plus souvent exposé (à cause de la dextro-rotation de l’utérus
gravide).
- Problème du diagnostic per-opératoire +++
Peuvent passer inaperçues, le diagnostic sera fait en post-opératoire (certains auteurs
estiment que 1/3 seulement des blessures urétérales sont reconnues en per-opératoire !)
Importance de s’assurer de l’intégrité de l’appareil urinaire avant fermetureetde ne pas
refermer en cas de doute
Moyens du diagnostic :
Injection IV de colorant (indigocarmin)
Injection directement dans l’uretère (0,5 ml de bleu de méthylène)
avecaiguille de faible gauge (O’LEARY)
Cathétérisme urétéral rétrograde après cystotomie
17
UIV sur table
- Réparation [14]
Plus difficile que les plaies vésicales (éventuel appel de l’Urologue)
Elle s’effectue après préparation des berges par :
points séparés extra-muqueux
au fil résorbable, 3/0 ou 4/0
sur sonde urétérale (simple ou JJ)
La sonde urétérale est laissée 7 à 10 jours
La sonde vésicale pouvant être retirée normalement
- Circonstances :
Réparation des déchirures par extension de l’hystérotomie
(Vers le vagin ou le ligament de large) surtout si hémorragique ++
Réparation des ruptures utérines
Lors d’une Césarienne-hystérectomie les circonstances sont celles d’une
hystérectomie sur utérus non gravide
ligature du ligament lombo-ovarien
ligature du pédicule utérin
fermeture des angles vaginaux (si hystérectomie totale)
- Prévention :
Repérer et isoler l’uretère au moindre doute au besoin par sonde urétérale
(Cystoscopie/cystotomie)
En cas de plaie vasculaire :
Pas d’hémostase à l’aveugle +++
Tamponnement ferme (5 minutes « montre en main »)
Abord du vaisseau lésé, après repérage de l’uretère
Prudence en cas d’hystérectomie :
Bien refouler la vessie ++
Isoler l’uretère au moindre doute
Attention lors de la réperitonisation
Hystérectomie subtotale le plus souvent
- Diagnostic tardif:
Le diagnostic est parfois fait en post-opératoire (parfois tardivement)
18
Devant : Douleur lombaire unilatérale
Fièvre ou iléus inexpliquée
Oligurie (lésion bilatérale)
Symptomatologie évoquant une fistule
(Incontinence, hématurie menstruelle)
PHELAN résume les indications de l’UIV en post-opératoire [17]:
Douleur lombaire ou de l’angle costo-vertébral
Fièvre ou iléus inexpliqué
Oligurie (en l’absence d’hypovolémie)
Écoulement de liquide clair par le vagin
Masse abdominale ou lombaire (urinome pseudo-kystique)
L’UIV sera complétée par une U.P.R. en cas de doute
La conduite à tenir est controversée en ce qui concerne le moment de la reprise
chirurgicale. Classiquement :
si diagnostic dans les 72 heures -->ré intervention immédiate
si diagnostic au-delà de 72 heures --> dérivation urinaire (néphrostomie)
et réparation urétérale 4 à 6 semaines après (œdème post-opératoire ++)
Mais plusieurs auteurs (BELAND (1977), KAMHOIZ) rapportent de bonsrésultats
après réparation immédiate.
I-2-3-3- Plaies digestives :
- Accident rare, estimé à < 0,1 %
HOKEGARD 1984 rapporte un cas sur 1319 césarienne soit 0 ; 75 %)
- Facteurs de risque/ circonstances :
Antécédent de laparotomie et césariennes itératives
Antécédent d’infection pelvienne (adhérences ?)
Surtout si césarienne faite en urgence
Le risque est lié à la présence d’adhérences à la paroi lors de l’ouverture péritonéale et
plus rarement à l’utérus ou à la vessie lors de la libération de celles-ci[19-20].
- Prévention :
Ouverture péritonéale prudente, très progressive, en palpant soigneusement entre pouce
et index l’épaisseur du péritoine [19].
19
il faut connaître certains principes de chirurgie générale sans pour autant
se substituer au chirurgien qualifié
le Diagnostic est en général évident
Plaie du colon (parfois sigmoïde si hystérectomie)
I-2-3-3-1- Plaies du grêle (totalement imprévisibles)
- Toute adhérence qui ne gêne pas l’hystérotomie ne doit pas être réséquée avant
l’extraction fœtale (ensuite, on ne pratiquera ces adhésioloyses qu’en l’absence
de risque d’effraction intestinale) [21].
- La suture du grêle consiste à refermer une brèche dans la lumière intestinale,
Trois soucis doivent être présents à l’esprit :
Obtention d’une suture étanche
Suture de tissus sains exclusivement
(Réséquer d’éventuels tissus contus et cyanosés)
Absence de rétrécissement de la lumière intestinale
(Refermer transversalement toute incision longitudinale)
- Technique (en cas de plaie du grêle)
Isoler l’anse atteinte entre 2 champs imbibés d’antiseptique et fixés par
unepince a traumatique (ou champs digestifs)
Terminer extraction fœtale et hystérorraphie
La réparation pourra alors être faite
Inventaire de l’intestin (dévider en entier, examen de chaque face)
1er
cas : brèche séreuse simple
->suture par points séparés séro-musculaires au Vicryl 3/0 (aiguille ronde)
2ème
cas : Plaie opératoire nette (bords ni contus, ni ecchymotiques)
->Enterorraphie simple points séparés extramuqueux, 1 plan Vicryl 3/0 (aiguille
ronde)
3ème
cas : Plaie intéressant le bord mésentérique de l’intestin. Il existe un hématome à la
base du mésentère dans lequel se confond la plaie intestinale ce qui peut gêner
l’inventaire de la lésion.
-> Faire l’hémostase
Si ischémie de la paroi intestinale en regard : résection sinon entéropathiesimple.
20
4ème
cas : Plaie contuse, ecchymotique, multiple ou étendue
-> Ne pas hésiter à aviser et réséquer (champ, hémostase du méso,
résection,anastomose T-T, fermeture du défect mésentérique)
Lavage soigneux de la cavité abdominale
Antibioprophylaxie
Sonde naso-gastrique, en aspiration douce jusqu’à reprise du transit
(2 à 3jours en général)
Fermeture sans drainage (en général)
I-2-3-3-2- Plaies du colon ou du recto sigmoïde
- Elles sont exceptionnelles liées à la libération d’adhérences du fond utérin et
l’annexe gauche ou lors de césarienne-hystérectomie
- L’absence de préparation digestive habituelle oblige à des techniques prudentes
(risque infectieux)
- Les principes de base restent valables :
Conditions d’étanchéité
Suture non ischémique (paroi plus mince et plus fragile que le grêle)
- Eventuel appel du chirurgien digestif
- Le principal problème à discuter : dérivation transitoire ?
Plaie étendue avec contamination fécale[21].
- Dérivation transitoire (par colostomie)
Selon le niveau de la blessure, le colon peut être mobilisé et la zone blessée extériorisée
comme colostomie sinon réparation de la zone blessée et colostomie transverse
d’amont.
21
Drainage efficace
Antibioprophylaxie indispensable
Sonde nasogastrique
I-2-4- Complications post-opératoires
I-2-4-1- Complications hémorragiques:
Concerne 4% des césariennes environ
En cas d’hémorragie génitale :
Les deux principales étiologies à rechercher :
lésions traumatiques basses (surtout si tentatives infructueuses
d’extraction avant décision de césarienne)
atonie utérine secondaire ou récidivante
La conduite à tenir diffère peu la prise en charge des hémorragies génitales après
accouchement par voie basse
examen des voies génitales basses sous valves et éventuelle réparation
si l’atonie persiste (à côté de la réanimation médicale)
- Révision utérine à 2 doigts parfois possible
- Massage utérin (globe de sécurité)
Compression utérine entre main vaginale et main abdominale
Contre-indication formelle des Révisions utérines instrumentales +++
(Même curette mousse)
Contre-indication aux manœuvres de traction sur le col +++
- Traitement médical utérotonique
- Reprise chirurgicale pour ligatures vasculaires ou hystérectomie d’hémostase
- Place de l’Embolisation artérielle sélective à discuter.
Hématome de la paroi +++ --> drainage efficace
Hématome du Ligament Large :
(Saignement de la tranche d’hystérotomie par hémostase insuffisante)
En général circonscrit par la péritonisation
Parfois nécessite de réintervention pour complément d’hémostase
Hémorragie secondaire (rare) à distance de la césarienne 10-15 jours par lâchage
secondaire de la suture avec nécrose du myomètre nécessitant reprise chirurgicale[15].
22
I-2-4-2- Complications digestives
I-2-4-2-1-Iléus post-opératoire fonctionnel banal
- Phelan rappelle les principaux signes de l’iléus post-césarien :
Nausées et /ou vomissements
Distension abdominale
Absence de Gaz
Bruits intestinaux absents ou minimes
Distension colique à l’ASP
L’estomac et le sigmoïde sont les derniers à reprendre leur péristaltisme
(max : 3-4jours). A l’opposé, le grêle retrouve rapidement sa fonction et commence à
absorber eau, électrolytes, glucose, acides aminés en 1 à 2 jours
Les troubles du transit post-opératoire, sont rares et souvent associés à une collection
hématique ou infectée sous-péritonéal qu’il faut rechercher et évacuer.
L’anesthésie, la douleur post-opératoire, ainsi que les antalgiques peuvent également
participer à l’iléus post-opératoire
Penser à l’ASP (compresse oubliée)
GRENOM, 1979 analysant 214 cas de césariennes (tours) insiste sur le rôle de
l’alimentation précoce qui[17] :
Favorise la reprise du transit intestinal
Diminue en intensité et en durée la phase de catabolisme post-opératoire
Apporte confort et effet psychologique bénéfique.
I-2-4-2-2- Pseudo-obstruction colique :
Syndrome d’Ogilvie (1948)
Un cas similaire fut rapporté par Murphy en 1896
Synonymes : iléus paralytique du colon, iléus adynamique
Iléus colique, obstruction idiopathique du colon iléus spastique, colectasie idiopathique
aigue Pseudo-obstruction colique
- Obstruction fonctionnelle du colon
Dilatation colique aigue sans obstacle d’aval réalisant un tableau d’O.I.A.
et survenant en général chez des patients âgés ayant une pathologie
associée contemporaine.
23
Risque majeur (en l’absence de traitement) : perforation caecale avec
péritonite stercorale (mortalité)
rarement isolé : survient à l’occasion d’un processus pathologique
(88 à 95 % des cas) – exceptionnel après une césarienne
Âge moyen : 60 ans chez l’homme / 56 ans chez la femme
chez la femme, la césarienne apparaît comme l’intervention chirurgicale
le plus fréquemment associée :
41 cas décrits dans la littérature après césarienne
Avec 17 perforations caecales
(Beaucoup plus rarement après accouchement normal)
- Etiopathogénie [20].
Encore inexpliquée (plusieurs hypothèses) travaux récents mettent en évidence le rôle
du Système Nerveux neurovégétatif autonome du colon comme responsable de
l’obstacle fonctionnel à l’origine de la dilatation.
(Déséquilibre entre système para et orthosympathique)
Localisation élective de la perforation au niveau du caecum
Loi de Laplace (diamètre supérieur puis cercle vicieux…)
Fragilité congénitale du caecum pour certains
Continence de la valvule de Bauhin pour d’autres
- Clinique :
Tableau d’Occlusion Intestinale Aigu basse, en général atypique installation en
quelques jours le plus souvent dans les 3 cas rapportés par Weber etDallenbach (1993),
les premiers signes sont apparus dès le lendemain de l’intervention distension
abdominale importante, avec paroi souple
Signes d’occlusion +/-
A Matières 51 %
A Gaz 41 %
Douleur 83 %
Nausées-vomissements > 50 %
Bruits normaux ou augmentés
Etat général conservé – train fébrile +/- (fièvre dans la perforation caecale)
Douleur de la FID (imminence de perforation caecale ?)
24
Le premier cas de perforation caecale après colectasie idiopathique publié
(ROBERTSON, 1958) fut observé après une césarienne.
I-2-4-3- Embolies non fibrinocruoriques
I-2-4-3-1- Embolies gazeuses
Certains cas d’embolie gazeuse ont été rapportés au cours de la césarienne (autrefois
classique dans les avortements clandestins)
KAWAHITO, 1994, rapporte 3 cas d’embolies gazeuses au cours d’une césarienne
diagnostiques devant une désaturation brutale avec hypoxémie sévère.
Il insiste sur l’intérêt du monitorage de la saturation artérielle pendant la césarienne.
MATTHEWS, 1990 prouve par étude doppler, que l’embolie gazeuse survient entre le
moment de l’hystérotomie et la délivrance[22, 23].
Elle apparaît moins fréquente au cours des anesthésies générales que lors anesthésie
régionales
Les facteurs prédisposant retrouvés
- . Membranes rompues
- . Intervalle entre hystérotomie et délivrance allongée
Ces accidents relèvent d’une prise en charge en réanimation avec oxygénothérapie
hyperbare.
I-2-4-3-2- Embolies de liquide amniotique
Complication de la dernière phase du travail ou de la délivrance, rare et souvent
mortelle.
Quelques cas ont été décrits au cours d’une césarienne.
Fréquence difficile à évaluer : estimée 1/ 3000 à 1/ 42 000 selon les auteurs
Récemment, NOBLE, 1993 rapporte un cas d’embolie amniotique survenu au cours
d’une césarienne sous péridurale et diagnostiqué devant un collapsus aigu avec
désaturation maternelle lors de l’extraction fœtale. Séquelles neurologiques maternelles
+++[22, 23].
Sur le plan physiopathologique, 3 voies de pénétration du L.A ont été décrites
(à l’origine de l’embolie de L.A) :
- veines endocervicales déchirées
- zone de désinsertion placentaire ou rupture haute des membranes
25
- brèche utérine traumatique ou chirurgicale
Facteurs prédisposant [22]
- Âge maternel avancé (âge moyen = 31 ans)
- Multiparité
- Macrosomie fœtale
- Longueur et difficulté du travail (surtout si utilisation d’ocytociques)
- Extraction, lésions des parties molles (hystérotomie…)
- Rupture haute des membranes, Insertions basses du placenta
Une étude Malaisienne (RAVINDRAN, 1994) rétrospective sur les morts maternelles
par embolie (fibrinocruoriques ou de liquide amniotique) montre que 6,7 % des morts
maternelles (toutes causes confondues) sont liées à une embolie de la (VS 9,9 % pour
les emboliesfibrinocruoriques) 11 cas sur 37 morts par embolie étaient associés à la
césarienne.
Une étude Australienne rétrospective sur 21 ans, (RATTEN, 1988) retrouve des chiffres
semblables avec 4,5 % des morts maternelles liées à l’embolie deL.A (soit 54 cas /1193
décès). Seulement 2 cas d’embolie de L.A sont survenus lors d’une césarienne (pour
placenta prævia).
Deux phases caractéristiques dans cette maladie (HEIDENREICH …)
- choc cardiorespiratoire aigu (hypotension brutale avec hypoxémie
- CIVD sévère avec syndrome hémorragique (il peut exister des prodromes)
Malgré les progrès de la réanimation, il s’agit d’une pathologie grave avec une mortalité
maternelle estimée entre 60 et 86 % selon les études.
Le diagnostic doit être évoqué devant tout collapsus brutal maternel (diagnostic
différentiel des états de choc maternels) diagnostic de présomption = cellules
squameuses et autres débris présumés d’origine fœtale retrouvés dans le sang veineux
central de la symptomatique.
Le diagnostic de certitude est souvent fait sur l’autopsie (éléments cellulaires fœtaux
dans la circulation pulmonaire).
Prise en charge :
- dans ce cas le traitement obstétrical est déjà effectué
- le traitement repose essentiellement sur la réanimation cardio-pulmonaire et la
correction des troubles de l’hémostase.
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
26
II- METHODE
II-1- Cadre d’étude
L’étude avait été effectuée dans le Service de Gynécologie-Obstétrique du Centre
Hospitalier de Soavinandriana Antananarivo, Madagascar.
II-1-1- Organisation du service
Le service de Gynécologie Obstétrique est situé au 2ème
étage du grand bâtiment. Il
compte actuellement 37 personnels dont :
- 3 médecins,
- 1major de service,
- 15 sage- femmes,
- 3 infirmières,
- 8 aides-soignants,
- 7 personnels d’appui.
Quant aux infrastructures, il est composé de 3 unités : Unité obstétrique, Unité de
Gynécologie et Unité Néonatologie.
Il dispose de :
- 3 salles d’accouchement,
- 1 bloc opératoire,
- 1 salle de réanimation,
- 24 salles d’hospitalisation,
- 1 salle de soins,
- 1 salle de nurserie,
- 4 bureaux de médecins,
- 1 bureau du major de service,
- 4 salles pour les sages-femmes,
- 1 salle pour le personnel d’appui,
- 1 salle pour les étudiants stagiaires,
- 1 salle de secrétariat,
- 1 salle de réunion.
Le service est également chargé de l’encadrement et de la formation des étudiants en
médecine et des paramédicaux civils et militaires.
27
II-2- Type d’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective type cas témoins.
II-3-Période d’étude
Notre étude s’est déroulée sur une période de 4 ans allant du 1er
janvier 2013 au 31
décembre 2017.
II.4. Durée de l’étude
Nous avons réalisé cette étude durant 12 mois allant du janvier 2019 au décembre 2019.
II-5- Population d’étude
Notre étude a porté sur toutes les patientes hospitalisées dans le service.
II-5-1-Critères d’inclusion
Ont été inclues, les femmes ayant bénéficié d’une césarienne d’urgence ou programmé
dans le service durant la période d’étude.Ces patientes avaient au moins un des facteurs
de risques des complications de césarienne suivant:
- Rupture prématurée de membrane,
- Travail prolongé,
- Métrorragie,
- Anémie,
- Durée de la césarienne prolongée,
- Césarienne en urgence.
Nous avons défini comme cas, les parturientes présentant au moins unecomplication
péri-opératoire immédiate de césarienne.
Les témoins étaient les parturientes n’ayant pas présenté de complicationpéri-opératoire
immédiate de césarienne.
Nous définissons comme complications peri-opératoire ensemble des incidents qui
peuvent survenir, pendant ou après toute intervention chirurgicale
II-5-2-Critères d’exclusion
Nous avons exclus de notre étude:
- Les patientes dont les dossiers médicaux étaient incomplets et inexploitables
28
- Lescésariennes effectuées hors du service ou adressées pour des
complications post-opératoires.
II-6- Mode d’échantillonnage et taille de l’échantillon
Nous avons procédé à un recensement exhaustif de tous les cas des parturientes
présentant des complications et non exhaustif pour les témoins. Les témoins étaient
sélectionnés de façon aléatoire pour avoir un nombre deux fois de cas.
II-6-1- Les variables étudiées
Les variables suivantes ont été étudiées:
- Fréquence de complications de césarienne
- Tranches d’âge
o < 20 ans
o 20 à 35 ans
o > 35 ans
- Statut matrimonial:
o Femmes mariées : les femmes en union légitime
o Femmes célibataires : les femmes en union illégitime
o Femmes divorcées
- Niveau d’instruction:
o Illettrée,
o Niveau primaire,
o Niveau secondaire,
o Niveau universitaire
- Profession :
o Ménagère,
o Etudiante,
o Vendeuse,
o Fonctionnaire,
o Coiffeuse,
o Couturière,
o Teinturière,
o Autres
29
- Mode d’admission :
o Auto référées,
o Référées,
o Référées en urgence
- Gestité: elle est définie par le nombre de grossesse de la femme et classé
comme suit :
o Primigeste: c’est une femme qui n’a contracté qu’une seule
grossesse.
o Multigeste : c’est une femme qui a eu 4-5 grossesses.
o Grande multigeste : c’est une femme qui a eu au moins 6 grossesses.
- Parité: elle est définiepar le nombre d’enfant accouché par la femme dont
nous avons classés comme suit :
o Primipare : c’est une femme qui a accouché une seule fois.
o Multipare : c’est une femme qui a accouché 4-5 fois.
o Grande multipare : c’est une femme qui a accouché au moins 6 fois.
- Antécédents OC
- Nombre de CPN:
o < 4 CPN,
o ≥ 4 CPN
- Auteurs de CPN :
o Sage-femme,
o Médecin généraliste,
o Médecin spécialiste,
o Autres.
- Pathologies associées à la grossesse :
o Infections urinaires,
o Infections génitales,
o Anémie,
o Métrorragie,
o HTA
- Signes cliniques :
o Altération de la conscience,
o HTA,
o Membranes rompues,
30
o Anomalie du liquide amniotique,
o Métrorragie
- Facteurs de risques des complications de césarienne :
o Rupture prématurée de membrane,
o Travail prolongé,
o Métrorragie,
o Anémie,
o Césarienne en urgence.
- Durée d’hospitalisation : < 7j, 7-15 j, ≥ 15j
- Types de complications :
o Hémorragie per-opératoire et post-opératoire,
o Infection (endométrite),
o Anémie,
o HTA,
o Autres
- Types de césariennes : urgence, programmée
- Types d’anesthésie : AG, ALR
- Types d’incisions : LMSO, transversale
- Durée de travail : sup 12H, inf 12H
- Perte sanguines : sup 1000CC, inf 1000CC
- Durée de l’intervention: sup 60mn, inf 60mn
- Indice d’Apgar
- Pathologieau cours du contrôle : suppuration pariétale, HTA, anémie
II-7- Collecte des données
Une fiche a servi de support à la collecte des données qui s'est faite à partir du matériel
suivant:
- Les registres d'admission
- Les dossiers cliniques
- Les protocoles opératoires
31
II-8-Analyse et traitement des données
Les données recueillies sur les fiches d’enquête ont été saisies et analysées sur le
logiciel Microsoft office Word versions 2007 et d’Epi Info version 3.2.2. Le test de
Khi2 de Pearson et l’OR à 95% ont été utilisés pour comparer les cas et les témoins.
Le seuil de significativité était fixé à 0,05.
II-9- Limite de l’étude
Les limites de cette étude consistent en une étude faites sur des dossiers remplis parfois
de façon incomplète ou de manière urgente délivrant cependant des données
insuffisantes. Ainsi que d’autres paramètres peuvent aussi manquer dans le dossier, en
particulier le suivi de la CPN.
II-10-Considérations éthiques
Lors du traitement des dossiers des patientes, la confidentialité des dossiers ainsi que
l’anonymat dans l’enregistrement et le traitement des données ont été respectés.
Nous avons obtenus l’accord du Directeur de l’établissement au sein du
CENHOSOApour faire le dépouillement.
32
III- RESULTATS
III-1- Fréquence
Du 1er Janvier 2013 au 31 Décembre 2017, nous avons 610 cas de césariennesur 3686
parturientes soit 16,55% de l’accouchement à la maternité du Centre Hospitalier de
Soavinandriana. Parmi-eux, 100 patients soit 16,39% avaient une complication post-
opératoire et représentent nos cas. Dans les 510 (83,60%) césariennes non compliquées,
nous avons recruté de façon aléatoire 200 parturientes. Ces derniers représentent les
témoins.
Figure 1 : Répartition des parturientesselon la fréquence
des complications post-opératoires observées
Nombre de parturientes durant la période d’étude :
3686
Accouchements par césarienne :
610 (16,55%)
Césariennes compliquées :
100 (16,39%)
Accouchements par voie basse :
3076 (83,45%)
Césariennes non compliquées :
510 (83,60%)
33
III-2- Caractères sociodémographiques des patientes
II-2-1- L’âge
La figure suivante nous représente la repartition des parturientes selon les tranches
d’âge.
Figure 2 :Répartition des cas et témoins selon la tranche d’âge
Selon les résultats présentés dans la figure 2,la tranche d’âge de moins de 20 ans
représentait 39,00% chez les cas et la tranche d’âge de plus de 35 ans
représentait53,00% chez les témoins.
III-2-2-Statut matrimonial
Selon le statut matrimonial, nos parturientes étaient soient mariées, célibataires ou
divorcées, le tableau suivant nous montre ces répartitions.
34
Tableau I:Répartition des cas et des témoins en fonction du statut matrimonial
Statut
matrimonial
Cas Témoins Total
N=100 % N=200 % N=300 %
Mariées 74 74 166 83 240 80
Célibataires 26 26 30 15 56 18,67
Divorcées 0 0 4 2 4 1,33
Khi = 13,27 p= 0,2552
Il n’y a pas d’association statistiquement significative entre la survenue decomplications
post césariennes et le statut matrimonial dans notre étude (P >0,05).
III-2-3-Niveau d’instruction des cas et des témoins
Selon le niveau d’étude, les parturientes étaient soit illettrée, soit un niveau d’étude
primaire, secondaire ou universitaire.
Tableau II:Répartition des cas et des témoins selon le niveau d’instruction
Niveau d’étude Cas Témoins Total
N=100 % N=200 % N=300 %
Illettrée 71 71 116 58 187 63,33
Primaire 20 20 50 25 70 23,33
Secondaire 4 4 14 7 18 6
Universitaire 5 5 20 10 25 8,33
Khi2 = 5,87 p= 0,002092
Il y a une association entre le niveau d’étude et la survenue decomplications post-
césariennes (P < 0,05). En effet les non scolarisés sont les plus représentées parmi celles
qui ont eu des suites de césarienne compliquées.
III-2-4-Professions des patientes
La profession des patientes était représentée selon le tableau suivant.
35
Tableau III:Répartition des cas et des témoins selon la profession
Professions Cas Témoins Total
N=100 % N=200 % N=300 %
Ménagère 66 66 124 62 190 63,33
Fonctionnaire 3 3 8 4 11 3,67
Vendeuse 11 11 26 13 37 12,33
Coiffeuse 8 8 10 5 18 6
Couturière 0 0 2 1 2 0,67
Teinturière 2 2 2 1 4 1,33
Etudiante 9 9 22 11 31 10,33
Autres 1 1 6 3 7 2,33
Khi2= 11,46 p = 0,0006
Les patientes avec profession ménagère 66% chez les cas contre 62% chez les témoins
ont été les plus représentées. La différence a été statistiquement significative. (P < 0,05).
III-3- Mode d’admission des cas et des témoins
Nos patientes étaient référées pour une césarienne programmée ou en urgence ou auto
référées.
Tableau IV:Répartition des cas et des témoins en fonction du mode d’admission
Mode d’admission
Cas Témoins Total
N=100 % N=200 % N=300 %
Autoréférées 22 22 66 33 88 29,33
Référées 35 35 108 54 143 47,67
Référées en urgence 43 43 26 13 69 23
Khi2= 48,44 p=0,0001
L’admission en urgence était retrouvée dans 43% chez les cas contre 13% chez
lestémoins. La différence a été statistiquement significative (p=0,0001).
36
III-4- Aspects cliniques
III-4-1- Gestité
Le tableau suivant nous montre larelation entre les complications post césariennes et les
antécédents obstétricaux.
Tableau V:Répartition des cas et des témoins en fonction de la gestité
Gestité Cas Témoins
P N=100 % N=200 %
Primigeste 44 44 64 32 0,026
Multigeste 43 43 120 60
Grande multigeste 13 13 16 8
Lesprimigestes ont représenté 44% chez les cas contre 32% chez les témoins, la
différence a été statistiquement significative.
III-4-2- Parité
Le tableau suivant nous montre la parité des patientes.
Tableau VI:Répartition des cas et des témoins en fonction de la parité
Parité Cas Témoins
P N= 100 % N=200 %
Primipare 60 60 74 37 0,41
Multipare 32 32 116 58
Grande multipare 8 8 10 5
Les primipares ont représenté 60% chez les cas contre 37% chez les témoins, la
différence a été statistiquement non significative. P >0,05
37
III-4-3- Antécédents de césarienne
Tableau VII:Répartition des cas et des témoins selon les antécédents de césarienne
AntécédentOC Cas Témoins P
OR(IC)
N=100 % N=200 %
Oui 38 38 70 35 0,605 1,12(0,7-1,79)
Non 62 62 130 65
Trente-huit pourcent de notre population avait déjà eu au moins un antécédent de
Césarienne chez le cas contre 35% chez les témoins. La différence a été statistiquement
non significative. p= 0,605.
III-4-4- Nombre de CPN
Tableau VIII:Répartition des cas et des témoins en fonction du nombre de CPN effectué
CPN
Cas Témoins
P OR(IC) N=100 % N=200 %
< 4 58 58 66 33 0,0000 2,76 (1,74-4,38)
≥ 4 42 42 134 67
Plus de la moitié (58%) des femmes ayant présenté des complications de césarienne
avait effectué moins de 4 CPN chez les cas contre 33% chez les témoins.
38
III-4-5- Auteurs de CPN
Tableau IX:Répartition des cas et témoins selon les auteurs de leur CPN
Auteurs de CPN
Cas Témoins
N=100 % N=200 %
Sage femme 32 32 92 46
Médecin généraliste 20 20 56 28
Gynécologue Obstétricien 8 8 44 22
Autres 40 40 8 4
Khi2= 86,69 P=0,000000
Selon les résultats présentés par le tableau IX : il existe une différence hautement
significative entre la survenue de complication post césarienne et l’auteur de la CPN
(P<0,01). Il y a relativement moins d’agents qualifiés comme auteur de la CPN pour les
césariennes compliquées.
III-4-6- Pathologies associées à la grossesse
Tableau X:Répartition des cas et témoins selon les pathologies associées à la grossesse
Pathologie
au cours
de la
grossesse
Cas Témoins
P OR(IC) N=100 % N=200 %
Infection
urinaire
16 16 16 8 0,007 1,92(1,22-3,04)
Infections
vaginales
27 27 20 10 0,0000 2,60(1,79-3,76)
Anémie 11 11 12 6 0,0061 1,72(1,00-2,94)
Métrorragie 28 28 12 6 0,0000 3,14(2,17-4,55)
HTA 8 8 4 2 0,0099 2,32(1,30-4,17)
La métrorragie quel que soit son étiologie était fréquemment rencontrée à 28% suivie
par les infections génito-urinaires chez les cas contre 6% chez les témoins.
39
III-4-7- Examen clinique à l’admission
Tableau XI:Répartition des cas et des témoins en fonction de l’examen clinique à
l’admission
Examen
clinique
Cas Témoins P OR(IC)
N=100 % N=200 %
Conscience
altérée
7 7 4 2 0,222 2,22(1,19-4,15)
HTA 8 8 6 3 0,0099 2,32(1,30-4,17)
Fièvre 50 50 44 22 0,0000 2,72(1,92-3,85)
Membranes
rompues
79 79 112 56 0,0000 2,49(1,58-3,92)
Liquide
anormal
55 55 110 55 0,98 1,00(0,63-1,57)
Métrorragie 23 23 12 6 0,0000 3,14(2,14-4,55)
Une anomalie de l’aspect du liquide amniotique et la membrane rompue ont été
retrouvées successivement dans 55% et 79% chez les cas contre 55% et 56% chez les
témoins.
III-5- Durée d’hospitalisation
Tableau XII:Répartition des cas et témoins selon la durée d’hospitalisation
Durée del’hospitalisation Cas Témoins
N=100 % N=200 %
< 7 jours 19 19 200 100
7 – 15 jours 67 67 0 0
> 15 jours 14 14 0 0
Khi2= 476,35 P=0,0000
Le séjour hospitalier variait entre 7 et 15 jours dans 67% des cas et plus 15jours chez 14
patientes. En dehors de la complication la durée de l’hospitalisation est inferieur à 7
jours.
40
III-6- Modalité de césarienne
Tableau XIII : Répartition des cas et témoins selon la modalité de césarienne
Modalité
de césarienne
Cas Témoins P OR(IC)
N=100 % N=200 %
Urgence 94 94 40 20 0,0011 3,26(1,47-7,24)
Programmée 6 6 160 80
Pour les cas 94% était des césariennes effectuées en urgence, seulement 6% était
programmé. Contre 20% pour les témoins dont la césarienne programmée était 80%.
III-7- Type d’anesthésie
Tableau XIV : Répartition des cas et témoins selon le type d’anesthésie
Type d’anesthésie
Cas Témoins P
N=100 % N=200 %
AG 60 60 38 19 0,0000
ALR 40 40 162 81
60 % des césariennes compliquées ont été effectuées sous anesthésie générale et 40%
sous ALR. Pour les témoins 19% sont sous AG et 81% sous ALR.
III-8- Type d’incision
Tableau XV : Répartition des cas et témoins selon le type d’incision
Type
d’incision
Cas Témoins
P OR(IC) N=100 % N=200 %
LMSO 90 58 162 81 0,0301 1,91(1,03-3,56)
Transversal 10 42 38 19
L’incision était de type LMSO dans 90% des cas et transversale dans 10% des cas.
Pour les témoins 81 % de type LMSO et 19% de type transversal.
41
III-9- Durée de travail
Tableau XVI : Répartition des cas et témoins selon la durée du travail
Durée du
travail
Cas Témoins
P OR(IC) N=100 % N=200 %
> 12 heures 46 46 30 15 0,0000 3,41(2,43-,79)
< 12 heures 54 54 170 85
Parmi les césariennes compliquées, 54% avaient été entrées en travail depuis moins de
12 h contre 85% pour les témoins.
III-10- Perte sanguine
Tableau XVII : Répartition des cas et témoins selon la perte sanguine
Perte
sanguine
Cas Témoins
P OR(IC) N=100 % N=200 %
> 1000cc 41 41 4 2 0,0000 7,96(6,07-10,4)
< 1000cc 59 59 196 98
La perte sanguine estimative était inférieure à 1000cc dans 59% des cas contre 98%
chez les témoins.
III-11- Durée d’intervention
Tableau XVIII : Répartition des cas et témoins selon la durée de l’intervention
Durée de
l’intervention
Cas Témoins
P OR(IC) N=100 % N=200 %
> 60 minutes 29 29 8 4 0,0000 4,78(3,49-6,56)
< 60 minutes 71 71 192 96
La césarienne ne dépassait pas la 1 ère heure dans 71% des cas contre 96% chez les
témoins.
42
III-12- Pathologie au cours de contrôle
Tableau XIX : Répartition de cas en fonction de la pathologie au cours du
contrôle
Pathologie N = 200 %
Suppuration pariétale 12 6
HTA 2 1
Anémie 4 2
Concernant le contrôle post natal, nous avons objectivé une suppuration pariétale
dans 6% des cas, une anémie dans 2% des cas.
III-13- Facteurs de risques
Tableau XX:Répartition des cas et témoins en fonction des facteurs de risques
Facteurs de
risques
Cas Témoins P OR(IC)
N=100 % N=200 %
RPM 79 79 110 55 0,0000 2,49(1,58-3,92)
Travail prolongé 39 39 12 6 0,0000 3,60(2,57-5,03)
Métrorragie 23 23 12 6 0,0000 3,14(2,17-4,55)
Anémie 11 11 12 6 0,0061 3,14(2,17-4,55)
OC prolongée 27 27 6 3 0,0000 4,88(3,56-6,68)
OC en urgence 94 94 40 20 0,0011 3,26(1,47-7,24)
Pour les cas, les facteurs de risque de complication les plus rencontrés ont été une
indication en urgence de la césarienne (94%), RPM (79%), le travail prolongé (39%).
Et pour les témoins, ils ont été représentés par la RPM (55%) et la césarienne en
urgence (20%).
43
III-14- Type de complications
Tableau XXI : Répartition de cas selon le type de complications
Types de complications N=100 %
Hémorragie par atonie utérine 13 13
Infection (endométrite) 60 60
Anémie 14 14
HTA 8 8
Autres 5 5
Les complications infectieuses ont dominé les complications dans les suites de couches
post césarienne soit 60% des cas. Le taux de césariennes immédiatement compliquées
est 16,39%(100/610).
III-15- Tableau récapitulatif des facteurs de risque retrouvés
Facteurs de
risques
Cas Témoins P OR(IC)
N=100 % N=200 %
Primigestité 44 44 64 32 0,026
Infection
urinaire
16 16 16 8 0,007 1,92(1,22-3,04)
Infection
vaginale
27 27 20 10 0,0000 2,60(1,79-3,76)
HTA 8 8 6 3 0,0099 2,32(1,30-4,17)
Fièvre 50 50 44 22 0,0000 2,72(1,92-3,85)
AG 60 60 38 19 0,0000
Perte sanguine
>1000cc
41 41 4 2 0,0000 7,96(6,07-10,04)
OC > 60mn 29 29 8 4 0,0000 4,78(3,49-6,56)
Hors de facteurs de risque déjà connus, nous avons pu dégager huit facteurs de risque à
savoir :primigestité, infection urinaire, infection vaginale, HTA, fièvre en fin de
grossesse, AG, perte sanguine >1000cc et OC > 60mn.
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
44
IV- DISCUSSION
IV-1- Fréquence
Au cours de notre étude nous avons colligé 610 césariennes sur un nombre total
d’accouchement de 3686 soit un taux de césarienne de 16,55% et parmi ces 610
césariennes nous avons observé 100 cas de complications dans les suites de couches
immédiates soit 16,39%.
Notre taux de césarienne était conforme à la recommandation de l’OMS qui ne devrait
pas dépasser les 20% [24]. Un taux de Césarienne inférieur à 20% permet de juger que
le service d’accouchement au sein du CENHOSOA est bien effectif et efficace. En plus
il est plus ou moins au-dessous de celui des autres pays Européens, qui selon Chuong
était de 17% dans un Centre Hospitalier Britannique [25].
Concernant les complications post césariennes, nous avons eu un taux de 16,39%. Les
études Africaines avaient trouvé fréquemment un chiffre similaire dont 19,34% au
Bamako selon Diakité en 2002 [26], Par contre, il est largement au-dessus du résultat
des études Européennes qui était de 3,2% en France selon Erny [10]. Ces différences
s’expliquent par l’écart entre les plateaux techniques des pays développés et ceux
d’Afrique de un et de deux en rapport avec leur système de Santé. Les pays développés
disposent d’une couverture sanitaire très élargie permettant à leur population de
bénéficier des soins de qualité exposant ainsi rarement les césariennes à très peu de
complications ; ceci est tout à fait le contraire dans les pays sous développés.
IV-2- Caractéristiques socio démographiques
IV-2-1- Age
La tranche d’âge inférieur à 20 ans était la plus représentée dans le groupe de
complications avec une fréquence de 39,00%.Pour Diallo AK [27], la tranche d’âge
supérieur à 35 ans était le plus présentée dans la complication avec une fréquence de
26,4%.Cette augmentation de taux de complications avec l’âge pourrait s’expliquer par
l’atonie utérine chez les multipares,l’augmentation du poids fœtal avec la parité,
l’hydramnios ou l’oligo-amnios provoqué par les pathologies les plus fréquentes avec
l’âge (HTA,diabète,les fibromes et le placenta prævia).
45
IV-2-2- Statut matrimonial
Il n’y a pas d’association significative entre la survenue de complications post
césarienne et le statut matrimonial dans notre étude (P > 0,05). Cette tendanceest
retrouvée chez : Siby O. [28] à L’Hôpital Gabriel Toure en 2006,
CamaraBS. [4] au CS réf CI en 2006, et Cisse C.T[5] au CS réf CIV.
IV-2-3- Niveau d’instruction
Les patientes non scolarisées représentaient 71% dans le groupe descomplications.
Le bas niveau intellectuel de ces patientes fait qu’elles sontsujettes à des grossesses
tardives parce qu’elles ont moins d’information parrapport au danger de la grossesse à
cet âge de la vie et par rapport aux moyensde contraception.Ce taux s’explique aussi par
le faible niveau de scolarisation à Madagascar et particulièrement celui des filles.
Il constitue un problème majeur dans le suivi des grossesses et la compréhension des
patientes. Ce taux est supérieur à celui de Camara B S. [4] 37,23%.
IV-2-4- Profession des parturientes
Les ménagères, les vendeuses, les étudiantes représentaient respectivement 66%,11%, et
9% dans le groupe des complications. Cestaux peuvent s’expliquer par le bas niveau
socio-économique de notre pays.Ilconstitue un problème dans le suivi de la grossesse
notamment la réalisation decertain bilan prénatal. Ce taux est inférieur à ceux de
Camara B S. [4] quitrouve respectivement 70%, 11,70%, 12,76%.
IV-2-5- Mode d’admission
Dans notre étude l’évacuation est associée de façon significative aux complications dans
le post césarienne avec (P < 0,001). La fréquence des évacuations sanitaires d’urgence
en obstétrique est variable en fonction des pays de la zone et des saisons.
Les évacuations sont le fait d’une centralisation des structures sanitaires et du personnel
qualifié et équipé dans les grandes villes [20]. La fréquence relativement élevée des
évacuations s’explique par le fait qu’il n’y a que peu ou pas de structures intermédiaires
pouvant prendre en charge certaines complications obstétricales en périphérie. En effet
malgré l’instauration des différents centres de Santé de Base dans les périphéries,les
centres de santé ne sont pas toujours équipés en personnel ou en structure permettant
46
une prise en charge adéquate des patientes. Le faible taux d’évacuation retrouvé par
Diarra Nama (7,9%) concerne un district sanitaire de la Cote d’Ivoire ou la distance
moyenne entre l’hôpital de référence et les infrastructures périphériques est de 60km
avec un réseau routier de 2357km de terre difficilement praticable en saison de pluie
[29]. Le service est doté d’un seul gynécologue obstétricien aidé de quatre sages-
femmes. La plupart des patientes évacuées sont plutôt adressées au Centre Hospitalier
Régional de Yamoussoukro. Takpara I.au Bénin [30] avait un taux d’évacuation de
66%.
IV-2-6- Antécédents obstétricaux
Les primigestes et les primipares sont les plusreprésentéesparmi les césariennes ayant
présenté une complication dans notre étudeavec (P < 0,05). Cela pourrait s’expliquer
dans notre contexte par le fait que ces gestantes accordent moins d’importance aux CPN
ou se gênent d’aller à la CPN et aussi d’autres pathologies associées au cours de la
grossesse.Cette même tendance est retrouvée chez Camara B S. [4], Siby O. [28]
Selon les antécédents de césarienne, ils n’ont pas une influence sur la complication post
césarienne actuelle.
IV-2-7-Nombre de consultation prénatal
La CPN est un des piliers de la maternité à moindre risque. Malheureusement sa mise
en œuvre reste encore déficitaire dans la plupart des pays en voie de développement.
Dans ce travail, nous constatons que les femmes ayant réaliséesmoins de 4 CPN (58%)
sont plus représentées parmi celles qui ont eu des suites decésarienne compliquées avec
(P < 0,05).Par contre, lorsque les gestantes fréquentent les centres de CPN et
qu’ellesbénéficient de soins appropriés, elles sont protégées contre de
nombreuxévènements non désirés. Il est a noter que la réalisation des
consultationsprénatales(CPN)par les gestantes constitue une réponse adéquate à
deuxproblèmes majeurs de santé publique dans notre pays que sont l’anémie et
lepaludisme, qui sont également pourvoyeurs de complications dans les suites
decésarienne comme démontré par les travaux de Diarra FL[29]en 2001 àl’hôpital
Gabriel Touré. Les bénéfices tirés de ces actions de prévention auraient pu être mieux si
47
les CPN étaient réalisées conformément aux recommandationsdes Politiques normes et
procédures en santé de la reproduction.
Malheureusement, dans notre pays, les consultations prénatales, axefondamental de la
lutte pour la réduction de la mortalité et morbidité maternelposent de sérieux problèmes
liés largement à des obstacles socioculturels, à laqualité de la prise en charge de la
grossesse, d’orientation, d’accessibilité auxsoins mais aussi de l’insuffisance du plateau
technique en ressources humaineset matérielles.La majeure partie de nos revues de
littérature sont du même avis (Diallo AK[27] en 2005 au Mali, Takpara I [30] en1994
au Bénin et YahiaouiH [31] en1992 au Tunis).
IV-2-8-Auteurs de CPN
Le risque de survenue de complication post césarienne diminuait lorsquel’auteur des
CPN était plus qualifié. Mais dans notre étude, l’essentiel du suivie était assuré par
d’autres prestataires y compris les matrones et les tradipraticiens(40%).Pour diminuer le
taux de complicationpost césarienne, un accent particulier devra être mis sur la CPN
recentrée :c’est-à-dire une CPN non basée sur le nombre mais sur la qualité. Donc
desCPN assurées par un personnel qualifié surtout pour les grossesses à risque.
Lamajeure partie de nos revues de littérature sont du même avis (Diallo A.K. [27]
auMali, Takpara I. [30] au Bénin et Yahiaoui H. [31] à Tunis).
IV-3-Facteurs de risques
-Rupture prématurée des membranes : Dans notre étude 79% des femmes
quiont présenté une complication dans les suites de césarienne avaient fait uneRPM. Les
risques de celles-ci étaient multipliés par 2,49 avec une différencehautement
significative (P< 0,05).Nous remarquons que plus, le délai de larupture des membranes
est long, plus le risque d’infection amniotique est grandet plus grand est le risque de
complications post césariennes. Cette rupture prématurée des membranes a été observée
chez les parturientes dont le travail a été également long favorisant les complications
post opératoires.
-Plus le délai du travail est long (travail prolongé), plus,la parturiente est
exténuée, plus le nombre d’examen gynécologique est élevé et plus grand est le risque
48
d’ascension des germes du vagin vers la cavité utérine. La plupart de nos revues de
littératures ont trouvé des résultats similaires : Siby O [28] à L’Hôpital Gabriel Touré
où 68,1% des femmes dont les suites sont compliquées avaient fait une RPM ;
CamaraBS. [4] au CS réf C I où 79 % des femmes dont les suites sont compliquées
avaient fait une RPM ; et Cisse C.T[5] au CS réf C IV où 51% des femmes dont les
suites sont compliquées avaient fait une RPM.
- La métrorragie : La métrorragie observée a l’admission ou en tant que
motifd’évacuation était associé aux complications dont elle multipliait le risque par 3,14
(P <0,05). Nos résultats convergent vers nos revues de littératures (Siby O[28] au Mali à
l’H.G.T.et Cisse C.T[5] en C IV ont respectivement trouvé 2,83 et 2,77 avec (P<0,05).
- Césarienne en urgence : Le caractère urgent de la césarienne multipliait
lerisque de complications post-césariennes par 3,26 (P=0,0011) dans notre étude.Notre
taux élevé de complications post-césariennes(94%) dans la série descésariennes en
urgence s’explique par le fait que ces césariennes se font dans lesconditions d’extrêmes
urgences ou les règles d’asepsie et d’antisepsie ne sontpas toujours au premier plan,
c’est la parturiente et son fœtus qui le sont surtout.Cette série de césariennes en urgence
est essentiellement constituée de parturientes évacuées ou référées donc un risque accru
de complications dans lessuites de césarienne. Dans nos revues de littératures tous les
auteurs partagent cette affirmation (Diallo A.K. [27] à l’H.G.T.et l’HPG ;Takpara I [30]
Au total, dans notre étude,une multitude de nouveaux facteurs de risque pour la
survenue de complications dans les suites de couches post césariennes ont été dégagés.
Ils peuvent être classés en :
Facteurs de risque liés aux antécédents obstétricaux : primigestité
Facteurs de risque liés à la pathologie associée à la grossesse : infection urinaire,
infection vaginale
Facteurs de risque liés aux paramètres de l’examen clinique à l’admission :
- Anomalie du liquide amniotique
- HTA et grossesse : l’indication d’une césarienne en présence d’une HTA
gravidique est une éventualité de plus en plus fréquente, parfois par crainte d’une
complication paroxystique maternelle (HRP, pré éclampsie, éclampsie).
49
Il existe un lien statistiquement significatif entre HTA et complication post césarienne
avec risque multiplié par 2,32 comme l’atteste de tableau X et XI (p<0,05).
- Fièvre en fin de grossesse : dans notre étude, 50% des femmes ayant
présenté une complication post césarienne avaient présenté une fièvre à l’admission
avec risque multipliés par 2,72 et une différence hautement significative (p<0,05 tableau
XI). Takpara I. [30] au Bénin a trouvé 32 ,88% (p<0,05) : valeur significative. Cette
fièvre peut s’expliquer par l’itinéraire très long de ces patientes qui ont fait : domicile–
CENHOSOA associé à un délai de RPM long.
Facteurs de risque liés autype d’anesthésie : anesthésie générale
IV-4-Complications post césariennes
- Morbidité maternelle post-césarienne : notre taux de morbidité post
césarienne est essentiellement constitué 60% de l’ensemble de nos césariennes, dominé
par l’endométrite et la suppuration pariétale.
Ces taux s’expliquent par le fait que la rupture prématurée des membranes, la
prolongation de la durée du travail ; associé à des toucher vaginaux répétés multipliaient
le risque P < 0,01. A cela s’ajoute le caractère urgent de la césarienne, l’hémorragie per-
opératoire et la prolongation de la durée de césarienne avec P < 0,01.Car 94% de nos
césariennes ont été réalisé dans un contexte d’urgence
Dans nos revues de littérature, le taux de morbidité maternelle lié à l’infection varie en
fonction de : du milieu d’étude, de la population d’étude, de la taille de l’échantillon.
D’après une étude menée par Diallo AK à Bamako [27], les infections post césariennes
prédominaient parmi toutes les complications à 12,9%, au Mali en 2005 CHU Point G
Tégueté I [32] a trouvé 15,4% à Bamako au Mali en 1996 Hôpital National du Point G,
Mbiye K [33] a trouvé 89,14% à Bangui en République Centrafricaine en 1989 au
Centre National Hospitalier Universitaire de Bangui.
- Hémorragie:elle est due le plus souvent à une atonie utérine, à une prolongation
de la durée de césarienne ou à une difficulté d’hémostase par lésions vasculaires.
Le taux de complication hémorragique per-opératoire au CENHOSOA retrouvé dans
notre étude est parmi les plus faibles comparé à ceux de la littérature Khlass K [34] à
Tunis en 1989 a trouvé 14% au CHU Habib Thameur. Boulanger JCH [9] à Paris en
50
1986 a trouvé 15% à l’hôpital Notre Dame, Tégueté I [32] à Bamako en 1996 a trouvé
14% à l’hôpital du Point G.
- Anémie du post-césarienne : elle constitue une des principales complications
post opératoires. Elle vient en 2ème
position après la morbidité infectieuse. Nous relevons
14 cas d’anémie soit 14% de l’ensemble de notre série.
La Morbidité maternelle liée à l’anémie est très variée dans la littérature l’anémie
constatée en post opératoire est le plus souvent liée soit à une anémie chronique; soit
aux pertes sanguines anormalement élevées (supérieur à 1000cc) au cours de
l’intervention.
La fréquence de la morbidité maternelle post césarienne liée à l’anémie est plus élevée
dans les pays en voie de développement que développés. Najah[35] Tunisie en 1985 a
trouvé 1,7% Hôpital Charles Nicole.Poulain P [36] à Paris en 1991 a trouvé 0,7% milieu
hospitalier. Diallo AK [27] à Bamako en 2005 a trouvé 13,14% au CHU Point G Cela
est dû le plus souvent aux mauvaises conditions socio-économiques et a une
alimentation mal équilibrée chez la plupart des femmes enceintes de ces pays en voie de
développement.
- Mortalité maternelle : Nous déplorons trois (3) cas de décès maternel post
césarienne soit 0,49 %. Il s’agit de patientes décédées dans un contexte d’hémorragie
(trois cas). Durant la même période d’étude nous avons noté huit (08) cas de décès
maternel âpres un accouchement par les voies maternelles ce qui fait un taux de décès
maternel de 0,21 %.Le taux de décès maternel après césarienne est plus élevé que celui
après un accouchement par les voies maternelles dans notre série.
Cette tendance fut notée par la plupart de nos revue De littérature : Diallo Ak au Mali en
2005 ; Racine c. Favier en 1982 à paris ; Tegueté I – au Mali en 1996, et Yahioui H, en
Tunis en 1992.
En effet Diallo FB et celle [32] dans leur étude ont rapporté 3,45 % de décès après
césarienne contre 0,29% après un accouchement part les voies maternelles en guinée
Conakry en 1998 Erny R. [10] entre 1970-1981 a trouvé un taux de décès maternel de
3,80% après césarienne contre 0.86% après un accouchement par les voies maternelles.
Evrard Z. R [37] a note 6,90% après une césarienne entre 0,24% après un accouchement
par voie basse entre 1965-1975.
51
Cependant, l’Hémorragie est la première cause de décès maternel Post-césarienne dans
notre Série avec 0,23%.
CONCLUSION
52
CONCLUSION
Il s’agit d’une étude rétrospective analytique type cas témoins effectuée au service de
Maternité du Centre Hospitalier de Soavinandriana; qui s’est déroulée du 1er Janvier
2013au 31 Décembre 2017.
Pendant cette période ; 610 césariennes ont été réalisées dans le service contre3686
accouchements soit une fréquence de 16.55% et 16.39% de ces césariennes ont
présentées des complications (100/610).Les deux premières complications sont
respectivement l’infection 60% et l’anémie 14%. Selon une analyse multi variée ; les
facteurs de risque les plus fréquemment rencontrés ont été : la grande multiparité, la non
réalisation de la CPN, la durée prolongée du travail d’accouchement ; la rupture
prématurée des membranes, la métrorragie, le caractère urgent de la césarienne et de
l’anesthésie général.
Ainsi afin de pouvoir améliorer la PEC, nous suggérons :
Aux autorités sanitaires
- Amélioration des conditions de référence et d’évacuation.
- La mise à la disposition constante du sang et produits dérivés pour la prise en
charge des cas d’hémorragies.
- L’instauration dans le kit césarienne des matériels pour l’anesthésie
locorégionale.
Aux Personnels Socio sanitaire :
- Collaboration avec les services de réanimation et de néo-natalogie.
A la population :
- La fréquentation des centres de consultation prénatale dès les premières
semaines de la grossesse pour le dépistage précoce des grossesses à risque.
- De mieux planifier les grossesses.
- Accoucher en milieu hospitalier.
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VELIRANO
Eto anatrehan’ Andriamanitra Andriananahary, eto anoloan’ireo mpampianatra
ahy, sy ireo mpiara-mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pianarana ity, ary eto
anoloan’ny sarin’i HIPPOCRATE.
Dia manome toky sy mianiana ho fanajana lalandava ny fitsipika hitandrovana
ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.
Hotsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra nohony
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho
mba hahazoana mizara ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny
masoko, ka tanako ho ahy samy irery ny tsiambaratelo haboraka amiko ary ny asako tsy
avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamorana famitan-
keloka.
Tsyekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-
javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vaonotorontoronina aza, ary tsy
hahazo mampiasa nyfahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny mahaolona aho na dia
vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny
taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano
nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha
mivadika amin’izany.
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Directeur de Thèse,
Signé : Professeur RAKOTOARISON Ratsaraharimanana Catherine Nicole
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé :Professeur VOLOLONTIANA Hanta Marie Danielle
Name and first name :RAKOTOMALALA Yves Fridolin
Title of the thesis :RISK FACTORS FOR COMPLICATIONS RELATED TO
CESAREAN SECTION AT SOAVINANDRIANA
HOSPITAL CENTER
Classification : Obstetrical
Number of pages :52 Number of paiting: 22
Number of figures :2 Number of bibliographical references: 37
SUMMARY
Introduction: We carried out a study at CENHOSOA to determine the factors of
complications of caesarean sections at CENHOSOA.
Methods :This is a retrospective analytical case type witness study at CENHOSOA
from 1st January 2013 to 31
st December 2017.This study included p parturients who
presentedcomplications following a ceasareanoperation. A group f controls with a twice
the number of cases was recruited randomly. These witnesses did not present any
complication but presented at least one risk factor.
Results:The frequency of ceasarean complications was 16,39%. The profile of women
who have had a complicated ceasarean section has been established: most women who
have presented a complicated cesarean section and referred to an emergency (43%),they
are housewife (66%),primiparous (60%), age < 20 years (39%), illiterate (71%).Several
risk factors have been identified frequently: premature rupture of membranes, prolonged
labor, metrorrhagia at admission, emergency caesarean section and intraoperative
hemorrhage.
The main complications were: infection (60%),anemia (14%), and hemorrhage (13%).
Conclusion:The prevention of complication of cesarean section is based on the
realization of quality CPN,the management of the labor of childbirth, a good planning
of the pregnancies and by a training of the staff.
Keywords :Childbirth ;Cesarean ;Full cesarean ;Prenatal consultation ;Post
partumhemmorhage
Director of thesis :ProfessorRAKOTOARISON Ratsaraharimanana Catherine Nicole
Thesis reporter : DoctorRABENJARISON Franklin
Author’saddress : Bloc 28 - Porte A2 - Cité Universitaire Ambohipo
Nom et Prénoms : RAKOTOMALALA Yves Fridolin
Titre de la thèse : FACTEURS DE RISQUE DES COMPLICATIONS LIEES
A LA CESARIENNE AU CENTRE HOSPITALIER DE
SOAVINANDRIANA
Rubrique : Obstétrique
Nombre de pages : 52 Nombre de tableaux: 22
Nombre de figures : 2 Nombre de références bibliographiques : 37
RESUME
Introduction : Nous avons réalisé au CENHOSOA une étude pour déterminer les
facteurs de risques des complications des césariennes au CENHOSOA.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective analytique type cas témoin au
CENHOSOA, du 1er janvier 2013 au 31 Décembre 2017. Ont été inclues de cette étude,
les parturientes ayant présenté des complications suite à une opération césarienne. Un
groupe de témoins avec un nombre deux fois de cas était recruté de façon aléatoire. Ces
témoins n’ont pas présenté de complication mais ont présenté au moins un facteur de
risque.
Résultats :La fréquence de complications de césariennes était de 16.39%. Le profil des
femmes ayant présenté une suite de césarienne compliquée a été établi : la plupart des
femmes ayant présenté une suite de césarienne compliquée sont référéesen urgence
(43%), elles sont ménagères (66%), primipares (60%), l’âge < 20 ans (39,00%),
analphabète (71%).Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés : la rupture prématurée
des membranes, le travail prolongé, la métrorragie à l’admission, la césarienne en
urgence, la prolongation de la durée de césarienne et l’hémorragie per-opératoire. Les
principalescomplications ont été : l’infection (60%) ; l’anémie (14%) et
l’hémorragie(13%).
Conclusion:La prévention de complication de césarienne repose sur la réalisation des
CPN de qualité, la gestion du travail d’accouchement, une bonne planification des
grossesses et par une formation continue des personnels.
Mots clés : Accouchement ;Césarienne ; Complication de césarienne ; Consultation
prénatale ; Hémorragie du post partum
Directeur de thèse : Professeur RAKOTOARISON Ratsaraharimanana
Catherine Nicole
Rapporteur de thèse : Docteur RABENJARISON Franklin
Adresse de l’auteur : Bloc 28 - Porte A2 - Cité Universitaire Ambohipo