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TRANSCRIPT
Facteurs de risque liés à l’hôte :
le risque infectieux intrinsèque
Rôle de l’hygiéniste face
aux nouvelles immunosuppressions
Congrès SF2H – 5 juin 2014
Marseille
Pierre BERGER
Rôle de l’hygiéniste
• Les constats
• Les outils de la prévention
• Les enjeux en 2014…
Constats
Constats
Différentes Immunosuppressions
• Infection par le VIH
• Ac monoclonaux
• Leucémies aigues
• Autogreffes
• Allogreffe
• LLC
• Tumeur solides
• Greffes d’organes solides
• Corticothérapie au long cours
• …
Déficit Pathogènes
Neutropénie Gram-POS
Gram-NEG
Levures, Filamenteux
Constats
Des risques infectieux multiples… Déficit Pathogènes
Constats
Des risques infectieux multiples… Atteinte barrières Pathogènes
cutanéo-muqueuses
Constats
Surtout un risque majeur !
Facteurs de risque Patients Infectés Ratio de
prévalence (N) N %
Immunodépression
Non 257 317 11 414 4,4 REF
Oui 28 800 3 133 10,9 2,5
Inconnu 14 213 633 4,5 (-)
Affection maligne
Non 246 336 10 935 4,4 REF
Tumeur solide 31 533 2 827 9,0 2,0
Hémopathie 5 249 712 13,6 3,1
Inconnu 17 212 706 4,1 (-)
Données ENP 2012
Constats
Un combat sur tous les fronts…
Endogène Exogène ?
Endogène Exogène ?
Evitabilité ?
Constats
Un combat sur tous les fronts…
Endogène Exogène ?
Evitabilité
Constats
Un combat sur tous les fronts…
Endogène Exogène ?
Evitabilité
Constats
Un combat sur tous les fronts…
En vigilance
Repère des situations à risque…
Quantifie le risque
Cherche à se comparer…
MAIS, données de la littérature :
+++ « macro » : « patient immunodéprimé »
Constats L’hygiéniste, un acteur de la prévention…
En vigilance
Repère des situations à risque…
Quantifie le risque
Cherche à se comparer…
MAIS, données de la littérature :
+++ « macro » : « patient immunodéprimé »
Populations « hors normes ! »
Rester un acteur de l’évitabilité
Aller au-delà du simple constat
Constats L’hygiéniste, un acteur de la prévention…
Les outils
« Quels sont les risques de MES immunodéprimés ? »
Les outils
L’approche a priori…
« Quels sont les risques de MES immunodéprimés ? »
Exemple des CLCC
Pression sélection ATB / BMR
Gestes invasifs
Problématiques environnementales…
Surveiller INDICATEUR !
Agir en fonction du résultat
Impose l’appropriation des indicateurs
Comparaisons - Benchmarking !!
Les outils
L’approche a priori…
Générales
Précautions standard et complémentaires
Prévention des infections endogènes
Spécifiques
Prophylaxies…
antibiotiques, antivirales, antifongiques
Utilisation de facteurs de croissance
Isolement protecteur
Vaccination
Les outils
Mesures de prévention du risque…
Générales
Précautions standard et complémentaires
Prévention des infections endogènes
Spécifiques
Prophylaxies…
antibiotiques, antivirales, antifongiques
Utilisation de facteurs de croissance
Isolement protecteur : risque environnemental !
Vaccination : promotion chez les soignants
Les outils
Mesures de prévention du risque…
Les enjeux
Challenges du début de siècle :
Immunodépressions massives… totales
Les enjeux
L’hygiéniste en 2014…
Pittet D. Am J Infect Control 2005;33:258-67.
Pittet D. Am J Infect Control 2005;33:258-67.
Challenges du début de siècle :
Immunodépressions massives… totales
Prévention adaptée au patient
Système de soins en évolution
Pathogènes émergents
Epargne ATB, BMR… BHR
Nouveaux matériels
Systèmes d’information
Evidence-based
Contraintes économiques
Comportements soignants mouvants…
Les enjeux
L’hygiéniste en 2014…
Challenges du début de siècle :
Immunodépressions massives… totales
Prévention adaptée au patient
Système de soins en évolution
Pathogènes émergents
Epargne ATB, BMR… BHR
Nouveaux matériels
Systèmes d’information
Evidence-based
Contraintes économiques
Comportements soignants mouvants…
Les enjeux
L’hygiéniste en 2014…
Question aspergillaire
Des BMR aux BHR…
Dispositifs vasculaires
3 challenges
dans les CLCC
Les enjeux
Des BMR aux BHR…
% traitements
inappropriés
Nb épisodes ; bactérie en
cause ; Taux BLSE
BLSE + BLSE -
Gudiol et al. JAC 2010 65% 6% 135 ; E. coli ; 12,6%
Ortega et al. JAC 2009 52% 5% 4758 ; E. coli ; 4%
Tumbarello et al. AAC 2006 50% 2% 147 ; K. pneumoniae ; 30%
Patients d’hématologie
Les enjeux
Quelle impact aujourd’hui?
Des BMR aux BHR…
CMI prévention des
infections chez le
neutropénique 17 déc 2013
Bhargava et al. ICHE 2014;35:398-405.
Les enjeux
BHR & immunodépression?
Des BMR aux BHR…
Bhargava et al. ICHE 2014;35:398-405.
Acquisition = perte de chance
Evitabilité
Préservation de l’écologie individuelle
Les enjeux
Un impératif d’évitabilité
Des BMR aux BHR…
Infectés
Colonisés
Place d’une stratégie de dépistage ?
Double intérêt
Guider un éventuel traitement empirique
Précocité des mesures de précautions complémentaires
Les enjeux
Une prévention adaptée
Des BMR aux BHR…
Infectés
Colonisés
Les enjeux
Des BMR aux BHR…
Une prévention adaptée
Infectés
Colonisés
Les enjeux
Des BMR aux BHR…
Une prévention adaptée
Stratégie de dépistage systématique
dans les unités à forte prévalence de BMR
Les enjeux
Dispositifs vasculaires…
Les enjeux
Dispositifs vasculaires…
Quel risque ?
en Onco-Hématologie
Données ENP 2012
Les enjeux
Dispositifs vasculaires…
Données ENP 2012
Quel risque ?
en Onco-Hématologie
Les enjeux
Dispositifs vasculaires…
Dans un système de soins
en évolution !
Données ENP 2012
Lee et al. Am J Pub Health 2011;101:707-13.
Les enjeux
Dispositifs vasculaires…
Quelles difficultés ?
Des IN… aux IAS
Jusqu’aux IAPS, associées au parcours de soins
Suivi extrêmement complexe
Multiples intervenants : des ES à la ville…
Devenir infectieux de ces DM ?
Quel est l’indicateur parfait ?
Un Bundle reste-il envisageable ?
Les enjeux
Pittet D. Am J Infect Control 2005;33:258-67.
Risque aspergillaire
Les enjeux
Lortholary et al. CMI 201I;17:1882-9.
Quel risque pour quel patient ?
Risque aspergillaire
FR classiques ?
Les enjeux
Lortholary et al. CMI 201I;17:1882-9.
Risque aspergillaire
Quel risque pour quel patient ?
Population émergente?
Les enjeux Incidence et appropriation de l’indicateur ?
Risque aspergillaire
Les enjeux Incidence et appropriation de l’indicateur ?
Risque aspergillaire
Censuré
Les enjeux Incidence et appropriation de l’indicateur ?
Risque aspergillaire
Censuré
Les enjeux Incidence et appropriation de l’indicateur ?
Risque aspergillaire
Censuré
Les enjeux Incidence et appropriation de l’indicateur ?
Risque aspergillaire
Censuré
Les enjeux Incidence et appropriation de l’indicateur ?
Risque aspergillaire
Censuré
Les enjeux
Quelle prévention ?
Risque aspergillaire
Les enjeux
Quelle prévention ?
Risque aspergillaire
Référentiel CDC, 2003
Groupe à
risqueR1
tumeurs solides
R2 neutropénies courtes
R3 neutropénies 7-15 j
R4 neutropénies longues
Patients fortement
immunodéprimés :
Allogreffe, Greffe organe
Chambre individuelle Chambre individuelle
Chambre en pression
positive (au moins 15 Pa)
Filtre HEPA, surpression,
renouvellement air 12
vol/h
Traitement
d'airPas de
recommandation
Pas de
recommandationEn cas de travaux En permanence En permanence
SOR CLCC, 2000
ChambrePas de
recommnadationsChambre individuelle Chambre individuelle
ANAES, SFHH (Hématologie, Transplantation), 2000
« Le risque aspergillaire ne peut être évalué qu’au cas par cas »
Avis d’expert (SOR) ou IB (CDC)…..
Depuis,
Prophylaxies antifongiques chez les patients à risque d’aspergillose
Populations à risque ??? Durées de neutropénie de l’Allogreffe
Les enjeux
Quelle prévention ?
Risque aspergillaire
NF S90-351, Avril 2013
Type de zone et activités associées Classe de risque Observation sur les activités
Chambre de brûlés 4 Selon analyse de risque et appréciation médicale
Chambre unités protégées (Hématologie) 4
Chambre d'Hématologie (Hors unités protégées) 3
Chambre Unité de transplantation d'organes 3 Selon analyse de risque et appréciation médicale
Chambre unité de post greffe 3 Selon analyse de risque et appréciation médicale
Les enjeux
A quel coût ?
Risque aspergillaire
Classe de
risque
Classe de
propreté
particulaire
Cinétique
d'élimination
des particules
Classe de
propreté
microbiologique
3 ISO 7 CP 10 M 10
2 ISO 8 CP 20 M 100
4 ISO 5 CP 5 M1
NF S90-351, Avril 2013
Type de zone et activités associées Classe de risque Observation sur les activités
Chambre de brûlés 4 Selon analyse de risque et appréciation médicale
Chambre unités protégées (Hématologie) 4
Chambre d'Hématologie (Hors unités protégées) 3
Chambre Unité de transplantation d'organes 3 Selon analyse de risque et appréciation médicale
Chambre unité de post greffe 3 Selon analyse de risque et appréciation médicale
Les enjeux
A quel coût ?
Risque aspergillaire
Classe de
risque
Classe de
propreté
particulaire
Cinétique
d'élimination
des particules
Classe de
propreté
microbiologique
3 ISO 7 CP 10 M 10
2 ISO 8 CP 20 M 100
4 ISO 5 CP 5 M1
Expert vigilant
Témoin au quotidien de patients « hors norme »
Priorise ses risques indicateurs
Travail en réseau : prérequis indispensable
À une prévention ciblée & efficiente
BHR : envisager des stratégies de contrôles
Cathéters : travailler à l’indicateur parfait
Aspergillose : redéfinir l’isolement protecteur
L’hygiéniste face aux nouvelles immunosuppressions