facteurs d'instabilite des fractures du quart distal
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UNIVERSITÉ DE LIMOGES
FACULTE DE MEDECINE
VENDREDI 4 SEPTEMBRE 2009
FACTEURS D’INSTABILITE DES FRACTURES DU QUART
DISTAL DU RADIUS DE L’ENFANT.
MEMOIRE PRESENTE EN VUE DE L’OBTENTION DU DESC DE CHIRURGIE
ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
Pierre-Sylvain Marcheix
Né le 28 septembre 1978 à Limoges
Mr le Professeur P. CHIRON
Mr le Professeur J.L. CHARISSOUX
Mr le Professeur T. FABRE
Mr le Professeur D. MOULIES
2
UNIVERSITÉ DE LIMOGES
FACULTE DE MEDECINE
VENDREDI 4 SEPTEMBRE 2009
FACTEURS D’INSTABILITE DES FRACTURES DU QUART
DISTAL DU RADIUS DE L’ENFANT.
MEMOIRE PRESENTE EN VUE DE L’OBTENTION DU DESC DE CHIRURGIE
ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
Pierre-Sylvain Marcheix
Né le 28 septembre 1978 à Limoges
Mr le Professeur P. CHIRON
Mr le Professeur J.L. CHARISSOUX
Mr le Professeur T. FABRE
Mr le Professeur D. MOULIES
3
PLAN
INTRODUCTION GÉNÉRALITÉS
I- LES DIFFERENTS TYPES DE FRACTURES DU ¼ DISTAL DE L’AVANT-BRAS CHEZ l’ENFANT
I-I Les fractures du radius sans lésion du cartilage de conjugaison I-II Les fractures décollement épiphysaires
II FACTEURS D’INSTABILITES DES FRACTURES DU ¼ DISTAL DU RADIUS
II-I LES FACTEURS PREREDUCTIONNELS II-III LES FACTEURS POSTREDUCTIONNELS II-II LES FACTEURS POSTREDUCTIONNELS
MATÉRIEL ET MÉTHODE RÉSULTATS
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
4
INTRODUCTION
5
Les fractures du radius distal sont les fractures les plus fréquentes de l’enfant(20% à
36% des fractures de l’enfant selon les séries) 1-4. Dans 80% des cas, il s’agit de fractures
métaphysaires touchant le radius isolément dans 50% des cas ou bien les deux os de l’avant-
bras dans 50% des cas. Les autres fractures du radius distal de l’enfant sont représentées par
les décollements épiphysaires (20% des cas).
Les fractures du ¼ distal siègent au niveau de la jonction métaphyso-diaphysaire. Ces
fractures représentent un intermédiaire entre les fractures décollement épiphysaire et les
fractures diaphysaires2. La prise en charge de ces fractures reste très discutée. Il s’agit de
fractures dont la réduction par manœuvre externe est relativement facile à réaliser mais ou se
pose un problème de stabilité post-réductionnelle. Ainsi un certain nombres d’auteurs
préconise une stabilisation chirurgicale par un embrochage systématique1,2,5-7.
Cette étude rétrospective portant sur 60 fractures du ¼ distal du radius traitées par
réduction – plâtre sous anesthésie générale, a pour but de définir les facteurs de risque de
déplacements secondaires en rapport avec la fracture elle-même ou l’insuffisance du
traitement orthopédique.
6
GENERALITES
7
I- LES DIFFERENTS TYPES DE FRACTURES DU ¼
DISTAL DE L’AVANT-BRAS CHEZ l’ENFANT Ces fractures sont représentaient par deux types de fractures différentes :
- Les fractures sans lésion du cartilage de croissance
- Les fractures décollement épiphysaires
I-I Les fractures du radius sans lésion du cartilage de
conjugaison Il s’agit de fractures se situant à la jonction métaphyso-diaphysaire, là ou s’amincit la
corticale diaphysaire pour donner la corticale métaphysaire. Ces fractures peuvent être
associées ou non à une fracture de l’ulna distal.
Suivant l’importance du déplacement de la fracture, on définit trois types de fractures
à bascule postérieures :
- Les fractures en motte de beurre (Figure 1-C): principalement chez le petit
enfant, il n’existe alors pas de rupture corticale. Le déplacement est en
général faible et stable, imposant rarement une réduction sous anesthésie
générale. Le retard diagnostic est fréquent en raison d’une
symptomatologie souvent modérée.
- Les fractures en bois vert (Figure 1-B): il s’agit d’une rupture unicorticale
souvent à forte angulation nécessitant dans la majorité des cas une
réduction sous anesthésie générale. Leur potentiel d’instabilité est
relativement important. Il est nécessaire de bien les surveiller pendant les
quinze premiers jours.
- Les fractures complètes (Figure 1-A): il s’agit, alors, d’une rupture
bicorticale. Le déplacement est variable. Il s’étend de la fracture non
déplacée jusqu’au déplacement complet avec perte de contact entre les
fragments. Elles s’associent fréquemment à une fracture de l’ulna distal. Ce
sont des fractures potentiellement très instables.
8
Figure 1 :
A B C
En ce qui concerne les fractures à bascule antérieure : elles sont beaucoup plus rares
que les fractures à bascule postérieure. Dans ce cas, les déplacements secondaires sont
exceptionnels, la contention se fait soit en position, soit en légère hyperextension.
I-II Les fractures décollement épiphysaire Elles sont plus rares que les fractures précédentes (10 à 20% des fractures de l’avant-
bras). Le plus souvent, ce sont des fractures Salter II (Figure 2). L’ulna est la plus souvent
fracturé en position épiphysaire, traduisant systématiquement une lésion de l’articualtion
radio-ulnaire distale.
Dans les fractures décollement épiphysaire à bascule postérieure, la qualité du périoste
postérieure fait que les hypercorrections n’existent pas. Par contre, les hypocorrections sont
fréquentes. L’immobilisation se fera par un plâtre brachio-antébrachio-palmaire, coude à 90°.
Le foyer de fracture est mis en flexion en se servant du périoste postérieur comme hauban.
Alors que lorsque la bascule est antérieure, le foyer de fracture est mis en extension.
Les fractures Salter III-IV sont théoriquement possibles, mais très rares.
9
Figure 2 : Différents types de fractures épiphyso-métaphysaires selon Salter-Harris
Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5
Type I : Il s'agit d'un décollement épiphysaire pur, sans lésion épiphysaire ou métaphysaire.
Ce type représente 6% à 8% de l'ensemble des lésions. Il s'observe plus fréquemment chez le
nouveau né et le nourrisson ou bien au niveau des phalanges. Le diagnostic est difficile en cas
de déplacement peu important, il faut s'aider alors des signes indirects. Le pronostic est
globalement bon après traitement.
Type II : Il s'agit d'un décollement épiphysaire associé à un fracture d'un fragment
métaphysaire, avec ou sans déplacement. L'épiphyse est intacte. La taille du fragment
métaphysaire est variable, des clichés en oblique peuvent être nécessaires pour mettre en
évidence des petits fragments. Ce type est le plus fréquent de l'ensemble des fractures
épiphyso-métaphysaires, 73% à 75%, il est largement prédominant au delà de l'âge de 4 ans.
L'extrémité inférieure du radius est particulièrement exposée à ce type de fracture, prés du
tiers ou de la moitié de l'ensemble des fractures de type 2. L'extrémité inférieure du tibia et du
péroné (fibula) et les phalanges sont les autres sites les plus exposés. Les complications à long
terme par épiphysiodèse partielle ou totale sont très rares.
Type III : Il s'agit d'une fracture épiphysaire avec décollement épiphysaire du noyau fracturé.
La métaphyse est normale. Le déplacement est habituellement peu important. Sa fréquence est
faible (6,5% à 8%). Les sites les plus exposés sont l'extrémité distale du tibia et des
phalanges, plus rarement celle du fémur. Elle survient en fin de maturation osseuse, peu avant
la fusion du cartilage.
Type IV : Il s'agit d'une fracture orientée verticalement, traversant la ligne de cartilage et
détachant un fragment métaphysaire solidaire d'un fragment épiphysaire. Sa fréquence est
10
évaluée à 10% à 12% de l'ensemble des lésions épiphyso-métaphysaires. Elle s'observe
surtout au niveau du condyle huméral et de l'extrémité distale du tibia. Le risque
d'épiphysiodèse est important dans ce type de fracture.
Type V : Il correspond à une impaction du noyau épiphysaire dans la métaphyse avec
écrasement du cartilage de croissance. Cette lésion est très rare (1%) et son diagnostic n'est
évoqué que rétrospectivement devant le développement d'une épiphysiodèse dans les suites
d'un traumatisme pour lequel les clichés paraissaient normaux. Le site d'élection est le genou.
II FACTEURS D’INSTABILITES DES FRACTURES DU
¼ DISTAL DU RADIUS
Les facteurs de risque de déplacement secondaire des fractures du ¼ distal du radius
chez l’enfant sont encore débattus.
II-I LES FACTEURS PREREDUCTIONNELS Les fractures complètes sont des fractures instables par la perte d’une charnière
osseuse stabilisatrice de la fracture2,3,8.
Le rôle d’une association à une fracture de l’ulna distal est très controversé. Pour les
auteurs Zamzam ou Bohn, cette association est un facteur de risque de déplacement
secondaire3,9. Pour les auteurs Alemdaroglu ou Proctor, cette association n’est pas un facteur
à prendre en compte4,8. Quelque soit les auteurs, le risque de déplacement secondaire d’une
fracture du radius distal associée à une fracture de l’ulna distal est en relation avec
l’importance du déplacement secondaire.
Les fractures à fort déplacement et les fractures avec perte de contact des deux
extrémités osseuses sont des fractures devant être surveillés étroite devant un risque important
de déplacement secondaire. L’importance du déplacement est souvent associé à une déchirure
du périoste de façon plus ou moins circonférentielle faisant perdre le rôle de hauban à ce
dernier2-5,8.
Finalement, plus la fracture est éloigné de la physe plus le risque de déplacement
secondaire est important. En effet, il est alors difficile, par une simple immobilisation, de
maintenir le foyer de fracture dans l’axe.
11
II-II LES FACTEURS POSTREDUCTIONNELS - Certains auteurs mettent en avant le manque d’expérience du chirurgien dans le
risque de déplacement secondaire des fractures du ¼ distal du radius10. En effet la technique
de réduction ainsi que la réalisation d’une immobilisation de bonne qualité nécessitent une
courbe d’apprentissage dans le cadre d’un parrainage entre les chirurgiens séniors et les
internes4,10.
- L’anesthésie locorégionale est remise en cause dans le traitement de ces fractures du
¼ distal du radius. Cependant pour Zamzam, le risque plus important de déplacement
secondaire en cas d’utilisation d’une anesthésie locorégionale n’est pas clairement
démontrer3. En effet le type d’anesthésie utilisée est fortement dépendant du type de fracture.
Ainsi une fracture à fort déplacement des deux os de l’avant bras bénéficiera
préférentiellement d’une anesthésie générale3.
II-III LES FACTEURS POSTREDUCTIONNELS - La qualité de la réduction est un critère important. En effet si la réduction n’est pas
anatomique le risque de déplacement secondaire est plus important2-5,8,10. Un défaut de
réduction s’associe à un défaut de contact entre les fragments osseux s’associant à une perte
de stabilité du foyer de fracture. Alors qu’une tendance à l’yperréduction du foyer de fracture
est un signe indirect devant faire évoquer une lésion des parties molles et notamment du
périoste qui n’assure plus sa fonction de hauban : le déplacement secondaire est alors à
craindre.
- La qualité de l’immobilisation postréductionnel : 5 index ont été développé afin de
juger de la qualité du plâtre en postopératoire :
- Cast index (Figure 3)11: diamètre intérieur du plâtre sur les cliché de profil
(a) / diamètre intérieur du plâtre sur les cliché de face (b) au niveau de la
fracture. Cet index doit être compris entre 0,7 et 0,8.
Figure 3 :
12
- Padding index (Figure 4)12: espace dorsal peau-plâtre (x) / espace
interosseux maximum sur les clichés de face (y). La valeur moyenne de cet
index est de 0,3. Cette formule s’applique aux fractures en extension. En
cas de fracture à bascule palmaire l’espace dorsal peau-plâtre doit être
modifié par l’espace palmaire peau plâtre.
Figure 4 :
- Canterbury index12: Cast index + padding index. La valeur moyenne
normale est de 1,1.
- Gap index13: [(espace peau-plâtre radial + espace peau-plâtre ulnaire) /
diamètre intérieur du plâtre sur les clichés de face] + [(espace peau-plâtre
dorsal + espace peau-plâtre palmaire) / diamètre intérieur du plâtre sur les
clichés de profil]. La valeur moyenne normale de cet index est de 0,15.
13
- Three point index (Figure 5)4: [(espace peau-plâtre à la partie distal du
radius (a) + espace peau-plâtre ulnaire en regard de la fracture (b)+ espace
peau plâtre à la partie proximal du radius (c)) / espace de contact entre les
fragments osseux radiaux sur les clichés de face(x)] + [(espace peau-plâtre
à la partie distal et dorsal du radius (d) + espace peau-plâtre à la partie
antérieure de la fracture (e) + espace peau-plâtre à la partie proximal et
dorsal du radius (f)) / espace de contact entre les fragments osseux radiaux
sur les clichés de profil (y)]. La valeur moyenne normale de cet index est
de 0,8.
Figure 5 :
Selon Alemdaroglu, l’index des trois points est le meilleur index pour juger de la
qualité de l’immobilisation réalisé. En effet, cet auteur a comparé le risque de déplacement
secondaire du foyer de fracture en fonction de la valeur des différents index ci –dessus.
L’index des trois points permet d’obtenir une sensibilité de 94.7% et une spécificité de 95.2%.
Ces valeurs sont bien supérieures que celle des autres index (schéma 1).
14
Schéma 1 :
Sensibilité (%) Spécificité (%)
Cast index 63.2 52.4
Padding index 15.8 82.5
Canterbury index 21.1 87.3
Gap index 63.2 76.2
Three point index 94.7 95.2
15
MATÉRIEL ET
MÉTHODE
16
Il s’agit d’une étude rétrospective, monencentrique, visant à répertorier les
facteurs de risque de déplacement secondaire des fractures du ¼ inférieur du radius de
l’enfant.
Cette étude a été menée au sein du service de chirurgie pédiatrique de l’hôpital
mère-enfant du CHU de Limoges entre janvier 2007 et janvier 2009.
Critères d’inclusion :
- enfants de moins de 16 ans.
- fracture du ¼ distal du radius (moins de 4 cm de la physe) à bascule postérieure
de plus de 20°, ou bien avec une perte de contact des fragments osseux
- fracture de l’ulna associé
- traitement orthopédique initial uniquement
- fracture fermé uniquement
Critères de non inclusion :
- enfant de plus de 16 ans
- fracture à bascule antérieure
- fracture ouverte
- fracture décollement épiphysaire
- fracture nécessitant une ostéosynthèse d’emblée
- enfant polyfracturé
Le recrutement des patients de cette étude s’est fait par l’intermédiaire du
service des urgences pédiatriques du CHRU de Limoges.
MODALITE DE SUIVI Les consultations de contrôle postopératoires ont été réalisées Dans le service de
chirurgie pédiatrique par trois seniors différents: Bernard Longis, Philippe Peyrou et
Pierre-Sylvain Marcheix.
Chaque enfant était revu à 8 jours, 15 jours, 6 semaines, 3 mois et 6 mois post-
opératoire.
Les dossiers, quand à eux, ont été revus par un chirurgien sénior unique : Pierre-
Sylvain Marcheix.
17
RECUEIL DES DONNÉES Les données suivantes ont été recueillies pour chaque patient :
- Nom et prénom de l’enfant
- Sexe
- Âge
- Date du traumatisme
- Côté atteint et côté dominant
- Type de fracture (complète ou non, angulation de la fracture en cas de fracture
non complète, distance de la fracture par rapport à la physe, fracture de l’ulna associée)
- Qualité de la réduction : Anatomique, bonne si l’angulation post réductionnelle
était inférieure à 10° et la translation résiduelle inférieure ou égal à 2mm, mauvaise si
l’angulation post réductionnelle était supérieure à 10° et la translation résiduelle
supérieure à 2mm4.
- Qualité du plâtre (index des trois points) et angulation du plâtre au poignet
- La date de l’intervention, le type d’anesthésie
- Les suites postopératoires à la recherche d’un déplacement secondaire et d’une
reprise chirurgicale éventuelle. Les critères de reprise étaient un déplacement secondaire
en angulation dorsal ou palmaire de plus de dix degrés et/ ou une translation de plus de
3mm4.
Á chaque consultation un examen clinique et radiologique était réalisé.
L’examen radiologique était réalisé pour tous les patients dans les mêmes
conditions : un cliché de profil strict, un cliché de face strict en prono-supination neutre.
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Un total de 60 enfants victimes d’une fracture déplacée du ¼ distal du radius ont
répondus au critère d’inclusion de notre étude. Il y a avait 14 filles (23.3%) pour 46
garçons (76.7%), l’âge moyen au moment de l’accident été de 9.8 ans (5-15). 37
fractures ont touchées le côté gauche (61.7%), contre 23 fractures du poignet droit
(38.3%). L’ulna distal était fracturé dans 43 cas (71.7%). Tous les enfants ont été traités
par un chirurgien sénior. Toutes les réductions ont été réalisées sous anesthésie
générale.
18
En préopératiore, nous retrouvions 32 fractures incomplètes (53.3%) et 28
fractures complètes (46.7%). En cas de persistance d’un contact entre les fragments
osseux, l’angulation dorsal préopératoire était en moyenne de 32° (σ : 7.9).
La réduction initiale était anatomique dans 33 cas (55%), bonne dans 22 cas
(36.7%) et mauvaise dans 5 cas (8.3%). Tous les enfants ont immobilisés dans un plâtre
brachio-antébrachio-palmaire en position de stabilité du foyer de fracture. La distance
moyenne de la fracture par rapport à la physe était de 1.7 mm (σ : 0.9). L’angulation du
poignet dans la plâtre était en moyenne de 55.5° (σ : 14.7).
Nous avons observé 22 déplacements secondaires dans cette étude soit 36.7%.
Ces déplacements secondaires se sont produits chez 17 garçons (77.3%) contre 5 filles
(22.7%). 5 déplacements secondaires ont nécessités une reprise chirurgicale soit par
reréduction soit par embrochage.
Le suivi postopératoire était pour tous ces enfants de 6 mois. Avec, à l’issu de
cette période, une consolidation osseuse obtenue de façon systématique, et une
disparition totale des troubles de réduction par remodelage d’un foyer de fracture.
CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL Le critère de jugement principal reposait sur l’étude du déplacement secondaire
en fonction de la qualité de l’immobilisation postopératoire.
Par l’intermédiaire de l’étude des radiographies postopératoire, nous
recherchions à mettre en relation le risque de déplacement secondaire avec la qualité de
l’immobilisation par l’index des trois points.
CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE Les critères de jugement secondaire recherchaient à mettre en relation les
déplacements secondaires avec les critères d’instabilités pré et postopératoires.
Critères préopératoires :
- Fractures complètes
- Angulation préopératoire de la fracture
- Fracture de l’ulna associée
19
- Fracture à distance de la physe
- Mauvaise réduction postopératoire
- Angulation du plâtre au poignet
- Age, sexe et côté de la fracture.
METHODES STATISTIQUE Les données de cette étude ont été analysées à l’aide d’un test de Chi2 de Pearsn
pour l’analyse univariée. Le degré de significativité retenu pour le risque global de
première espèce α a été fixé à 5% en situation bilatérale.
Nous avons également réalisé une étude multivariée. Pour déterminer les
facteurs associés avec un déplacement secondaire, les variables explicatives présentant
un degré de significativité inférieur à 20 % à l’issue des analyses univariées ont été
inclues dans le modèle logistique initial. Le modèle a été alors simplifié selon la
méthode pas à pas descendante, le degré de significativité d’entrée de la variable dans le
modèle étant de 20% et de 5% pour qu’elle reste.
Le logiciel utilisé pour cette analyse statistique a été le logiciel SAS, version
9.1.3, délivré par SAS Institute, Cary, Etats-Unis.
20
RÉSULTATS
21
Les tableaux 1et 2 rapportent le nombre de déplacements secondaires en
fonction des facteurs de risque de déplacement secondaire d’une fracture du ¼ inférieur
du radius de l’enfant.
Tableau 1 :
Déplacement
secondaire :
OUI
Déplacement
secondaire :
NON
p
Anatomique 9 (40.9%) 24 (63.2%)
Bonne 10 (45.5%) 12 (31.6%) REDUCTION
Mauvaise 3 (13.6%) 2 (5.3%)
p :0.199
Complète 13 (59.1%) 15 (39.5%) FRACTURE
RADIUS Non
complète 9 (40.9%) 23 (60.5%)
p : 0.142
NON 6 (27.3%) 11 (28.9%) FRACTURE
ULNA OUI 16 (72.7%) 27 (71.1%) p : 0.889
22
Tableau 2 :
Moyenne
(écart-type)
Déplacement
secondaire :
OUI
Déplacement
secondaire :
NON
P
ANGULATION
FRACTURE
DU RADIUS
-35° (σ : 9.4) -30.7° (σ : 7.1) p : 0.296
DISTANCE
FRACTURE-
PHYSE
1.8 cm (σ : 1.1) 1.6 cm (σ : 0.6) p : 0.908
ANGULATION
PLATRE 50.8° (σ : 17.5) 58.2° (σ : 12.3) p : 0.057
INDEX DES
TROIS
POINTS
1.8 (σ : 0.3) 0.8 (σ : 0.2) p < 0.0001
L’analyse statistique a permis de mettre en évidence des fractures du ¼ distal du radius
plus fréquente chez les garçons que chez les filles avec 46 fractures survenues chez les
garçons (76.7%) contre 14 fractures chez les filles (23.3%). Le côté gauche est plus
souvent atteint avec 37 fractures du côté gauche soit 61.7% contre 23 fractures du côté
droit soit 38.3%).
Il n’existe pas, dans notre étude, de différence statistiquement significative en ce
qui concerne le risque de déplacement de ces fractures en fonction du sexe de l’enfant,
du côté fracturé et de l’âge de l’enfant (p < 0.5) (schéma 3).
23
Tableau 3 :
Déplacement
secondaire :
OUI
Déplacement
secondaire :
NON
p
AGE 10.4 (σ : 3) 9.5 (σ : 3.3) p : 0.28
F 5 (22.7) 9 (23.7) SEXE
M 17 (77.3) 29 (76.3%) p : 0.932
D 8 (36.4%) 15 (39.5%) COTE
G 14 (63.6%) 23 (60.5%) p : 0.811
L’angulation de la fracture, la distance de la fracture par rapport à la physe ,
ainsi que l’association de la fracture du radius à une fracture de l’ulna distal ne sont pas,
dans notre étude, des facteurs de risque de déplacement secondaire du foyer de fracture.
La perte de contact des fragments osseux, la qualité de la réduction et
l’angulation du plâtre en postopératoire sont des facteurs à prendre en compte dans les
risques de déplacement secondaire du foyer de fracture. Le degré de significativité n’est
cependant pas atteint (0.05 < p < 0.2).
Il existe un risque important de déplacement secondaire du foyer de fracture
lorsque l’index des trois points est élevé (p<0.05).
24
DISCUSSION
25
Note étude rapporte 22 déplacements secondaires sur 60 fractures du ¼ distal du
radius chez l’enfant soit 36.7%. Sur ces 22 déplacements secondaires, seulement 5 ont
nécessité une reprise chirurgicale soit 8.3%. La littérature, quant à elle, rapporte un taux
de déplacement secondaire moyen de 29% (21% pour McLauchlan jusqu’à 39% pour
Miller)2,5,6,9,13. La littérature, comme notre étude, rapporte un taux de reprise
chirurgicale ou orthopédique moyen de 9% (4% pour Bohn jusqu’à 25% pour
Malviya)2,5,9,13-15.Nous avons démontré que le facteur de risque principal de
déplacement secondaire de ces fractures est la qualité de l’immobilisation postopératoire
représentée, dans notre étude, par l’index des trois points. Ainsi un index élevé est en
faveur d’une chambre entre la peau et le plâtre importante et d’un contact entre les
fragments osseux faible. Un index des trois points faible est la preuve d’une
immobilisation bien réalisée avec une réduction satisfaisante facteur de stabilisation du
foyer de fracture4. Ainsi, afin de réaliser une immobilisation la plus adapté possible,
nous préférons l’utilisation de trois jersey de protection plutôt que de la mousse,
l’utilisation de résine, par son incapacité à donner un « bon moulage du bras », étant
proscrite après réduction d’une fracture du ¼ distal du radius (cf : cas clinique 1).
L’importance de l’angulation du poignet dans le plâtre semble, dans notre étude,
être également un facteur de stabilisation du foyer de fracture en postopératoire. Plus le
poignet est fléchi dans le plâtre, moins le risque de déplacement secondaire est
important. Ainsi la mise en flexion du poignet sur des fractures en extension provoque
la mise en tension du périoste postérieur évitant tout déplacement de foyer de fracture
en avant et évitant le risque de déplacement secondaire du foyer de fracture. Cependant,
en cas de fractures complètes, le risque de déchirure du périoste est à craindre, la mise
en tension de ce dernier est, par conséquence, impossible, la fracture est alors
particulièrement instable. Pour Zamzam ce critère est le plus important3. Cet auteur
explique les déplacements secondaires des fractures complètes par un défaut de stabilité
post réductionnel de ces fractures. En effet l’importance du traumatisme et du
déplacement de la fracture provoque des lésions des tissus mous et notamment de
périoste qui n’assure plus la stabilisation du foyer de fracture3. Devant ce risque
important de déplacement secondaire des fractures complètes lié aux lésions du périoste,
un certain nombre d’auteurs préconisent la réalisation d’un embrochage des fractures à
26
déplacement important. Cependant ces auteurs rapportent un taux de complications plus
ou moins réversibles allant de 5 à 38% des cas1,5,6: infections des broches, migration de
broches, irritation voir rupture de tendon et irritation de la branche sensitive du nerf
radial.
La qualité de la réduction obtenue en préopératoire semble également être dans
notre étude un critère prédictif de déplacement secondaire du foyer de fracture. Ainsi
60% des déplacements secondaires se produisent en cas de réduction considérée comme
non anatomique. Pour Haddad et Williams, la réduction anatomique du foyer de fracture
est le critère pronostique de stabilité le plus important pour les fractures déplacées du ¼
distal du radius chez l’enfant3.
Pour éviter le risque de déplacement secondaire de ces fractures, il est nécessaire
de réaliser un plâtre de bonne qualité avec une réduction la plus anatomique. Ces deux
objectifs essentiels seront plus facilement atteints par un chirurgien expérimenté. Pour
Haddad et Williams, le manque d’expérience du chirurgien peut être considérer comme
un facteur de risque de déplacement secondaire du foyer de fracture10.
Notre étude ne nous permet pas de rapporter plus de déplacements du foyer de
fracture en cas de fracture de l’ulna distal associée. Pour McLauchlan et al, l’association
d’une fracture de l’ulna distal à une fracture du radius distal n’est pas un facteur
prédictif de déplacement secondaire du foyer de fracture5. Pour Gibbons et al une
fracture isolée du radius distal et une fracture hautement instable devant être
embrochée16. Zamzam, quand à lui, retrouve dans son étude plus de déplacements
secondaires en cas de fracture des deux os de l’avant bras3. Ainsi pour cet auteur, la
présence d’une fracture des deux os de l’avant bras est souvent le signe d’un
traumatisme important avec un déplacement initial important provoquant des lésions
des tissus mous adjacents et notamment du périoste.
Une facture éloignée de la physe n’est pour nous pas un facteur de risque de
déplacement secondaire. En effet la réalisation d’une immobilisation selon la règle des
trois appuis est plus aisément réalisée en cas de fracture haute, la stabilisation étant alors
de meilleure qualité.
Finalement notre étude ne met pas en évidence de relation entre le risque de
déplacement secondaire et l’importance de l’angulation du foyer de fracture en
préopératoire. Quelque soit l’angulation de foyer de fracture le périoste ne peut être lésé
27
par le traumatisme initiale, il garde ainsi, après réduction, sa qualité de hauban
stabilisateur du foyer de fracture.
Pour Bohm et Webb il n’existe pas de déplacement secondaire plus important en
cas d’immobilisation des fractures du ¼ distal du radius par une manchette plâtrée
comparé à l’utilisation d’un plâtre type brachio-antébrachio-palamire9,17. Pour
Alemdaroglu, la réalisation d’une manchette plâtrée facilite le moulage de
l’immobilisation4. En ce qui nous concerne, nous continuons à obéir à la règle de
l’immobilisation de l’articulation sus et sous-jacente. Nous commençons par réaliser
une manchette plâtré afin d’obtenir un index des trois points le plus faible possible, puis
nous finalisons l’immobilisation en plâtre brachio-antébrachio-palmaire. En effet la
réalisation de ce genre d’immobilisation permet d éviter la mobilisation du plâtre autour
de l’avant-bras lors de la fonte de l’hématome fracturaire.
Cette étude peut subir plusieurs critiques. Il s’agit d’une étude rétrospective
devant ouvrir sur la réalisation d’une étude prospective. Nos critères de déplacements
secondaires ont été appliqués quelque soit l’âge de l’enfant, or la capacité de
remodelage osseux est variable en fonction de l’âge de l’enfant. Le seul facteur de
risque de déplacement secondaire pouvant être affirmé avec certitude dans cette étude
correspond à la qualité de l’immobilisation post-opératoire. Il paraît fondamentale de
réalisé une étude avec un nombre de patients plus importants afin d’apporter des
conclusions certaines en ce qui concerne les autres facteurs.
28
CAS CLINIQUES
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Cas clinique 1 : Louis, 13 ans, chute au ski, fracture ¼ distal du radius gauche, bascule dorsal
30°, fracture de la styloïde ulnaire associée :
Réduction sous anesthésie locorégionale, réduction anatomique :
30
Contrôle à 3 semaines dans notre service, déplacement secondaire, avec bascule
dorsale estimée à 25°:
- Défaut d’ hyperflexion du poignet dans la résine (25°)
- Index des trois points élevé (a+b+c)/x=0.43
(d+e+f)/y=0.8
Soit un index à 1.23
L’index est alors supérieur à sa valeur moyenne de 0.8. Le risque de
déplacement secondaire est alors très imortant.
31
b
c
x
32
y
33
CONCLUSION
34
La prise en charge des fractures du ¼ distal des deux os de l’avant-bras
chez l’enfant reste avant tout orthopédique : réduction sous anesthésie générale puis
plâtre. Cependant la décision définitive d’un traitement orthopédique se fait au bloc
opératoire devant l’obtention d’une fracture stable en flexion maximale du poignet pour
une fracture à déplacement dorsal. Tout signe peropératoire, en faveur d’une fracture
instable par la perte du hauban périosté, doit amener le chirurgien à embrocher le foyer
de fracture. Cependant une fois le traitement orthopédique décidé, l’enfant devra être
revu régulièrement afin de rechercher un déplacement secondaire : deux consultations
sont nécessaires pendant les quinze premiers jours. Ce suivi est d’autant plus important
chez l’adolescent pour qui la capacité de remodelage est faible.
35
BIBLIOGRAPHIE
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1. Choi KY, Chan WS, Lam TP, Cheng JC. Percutaneous Kirschner-wire pinning for severely displaced distal radial fractures in children. A report of 157 cases. J Bone Joint Surg Br 1995;77-5:797-801. 2. Prevot N, Salanne P, Longis B, Surzur P, Moulies D. [Value of orthopedic treatment of distal fractures of the forearm in children. Apropos of 152 cases]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1997;83-3:251-8. 3. Zamzam MM, Khoshhal KI. Displaced fracture of the distal radius in children: factors responsible for redisplacement after closed reduction. J Bone Joint Surg Br 2005;87-6:841-3. 4. Alemdaroglu KB, Iltar S, Cimen O, Uysal M, Alagoz E, Atlihan D. Risk factors in redisplacement of distal radial fractures in children. J Bone Joint Surg Am 2008;90-6:1224-30. 5. McLauchlan GJ, Cowan B, Annan IH, Robb JE. Management of completely displaced metaphyseal fractures of the distal radius in children. A prospective, randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2002;84-3:413-7. 6. Miller BS, Taylor B, Widmann RF, Bae DS, Snyder BD, Waters PM. Cast immobilization versus percutaneous pin fixation of displaced distal radius fractures in children: a prospective, randomized study. J Pediatr Orthop 2005;25-4:490-4. 7. Roth B, Muller J, Lusser G, Barone C, Bachmann B. [Experiences with percutaneous K-wire osteosynthesis in distal radius fractures]. Helv Chir Acta 1978;44-5-6:815-20. 8. Proctor MT, Moore DJ, Paterson JM. Redisplacement after manipulation of distal radial fractures in children. J Bone Joint Surg Br 1993;75-3:453-4. 9. Bohm ER, Bubbar V, Yong Hing K, Dzus A. Above and below-the-elbow plaster casts for distal forearm fractures in children. A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2006;88-1:1-8. 10. Haddad FS, Williams RL. Forearm fractures in children: avoiding redisplacement. Injury 1995;26-10:691-2. 11. Chess D, Hyndman J, Leahey J, Brown D, Sinclair A. Short arm plaster cast for distal pediatric forearm. J Pediatr. Orthop. 1994;14:211-3. 12. Bhatia M, Housden P. Re-displacement of paediatric forearm fractures: role of plaster moulding and padding. Injury 2006;37:259-68. 13. Malviya A, Tsintzas D, Mahawar K, Bache CE, Glithero PR. Gap index: a good predictor of failure of plaster cast in distal third radius fractures. J Pediatr Orthop B 2007;16-1:48-52. 14. Hove LM, Brudvik C. Displaced paediatric fractures of the distal radius. Arch Orthop Trauma Surg 2008;128-1:55-60. 15. Voto S, Weiner D, Leighley B. Redisplacement after closed reduction of forearm fractures in children. J Pediatr Orthop 1990;10:79-84. 16. Gibbons CL, Woods DA, Pailthorpe C, Carr AJ, Worlock P. The management of isolated distal radius fractures in children. J Pediatr Orthop 1994;14-2:207-10.
37
17. Webb GR, Galpin RD, Armstrong DG. Comparison of short and long arm plaster casts for displaced fractures in the distal third of the forearm in children. J Bone Joint Surg Am 2006;88-1:9-17.