FACULDADE DE CIÊNCIAS FACULDADE DE CIÊNCIAS HUMANAS DE CURVELO - FACICHUMANAS DE CURVELO - FACIC

FARMACOLOGIA APLICADA À

ENFERMAGEMProf Ms José Oliveira

Graduação em Farmácia-Bioquímica pela Universidade Federal de Ouro PretoMestrado em Saneamento Ambiental pela Universidade Federal de Ouro Preto

Diretor-Técnico da Farmácia de Minas – Unidade Presidente JuscelinoDiretor-Técnico do Laboratório de Análises Clínicas da Prefeitura Municipal de Presidente Juscelino

O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)

Objetivos

↓ morbimortalidade

> associação do tto medicamentoso com o não medicamentoso para obter níveis pressóricos:

< 140/90 mmHg e

< 130/80 mmHg (diabetes, insuficiência cardíaca, comprometimento renal e prevenção de acidente vascular cerebral (AVC)).

TERAPIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)

Introdução

+ comum das doenças cardiovasculares

Prevalência: ↑ com idade (50%, 60 e 69 anos)

Pressão Arterial (PA) ↑ – Alterações patológicas na vasculatura– Hipertrofia no ventrículo esquerdo (HVE)

HAS– Principal causa Acidente Vascular Cerebral (AVC)– Importante fator de risco para coronariopatia e

suas complicações (Infarto do miocárdio (IM), morte súbita cardíaca (MSC), insuficiências cardíaca (IC) e renal (IR) e aneurisma dissecante da aorta (ADA)).

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

PA >= 140/90 mmHg

Tratamento farmacológico de pacientes com HAS associada a pressões diastólicas ↑ diminui a morbidade e a mortalidade decorrentes de DCV.

A terapia anti-hipertensiva efetiva ↓↓↓ o risco de AVC’s, IC e IR devido à HAS.

Redução do risco IM pode ser menos notável.

Critérios para hipertensão em adultos

Pressão Arterial (mmHg)Pressão Arterial (mmHg)

ClassificaçãoClassificação SistólicaSistólica DiastólicaDiastólica

NormalNormal < 120< 120 e < 80e < 80

Pré-hipertensãoPré-hipertensão 120 – 139120 – 139 ou 80 – 89ou 80 – 89

Hipertensão, estágio 1Hipertensão, estágio 1 140 – 159140 – 159 ou 90 – 99ou 90 – 99

Hipertensão, estágio 2Hipertensão, estágio 2 >= 160>= 160 ou <= 100ou <= 100

Princípios da terapia anti-hipertensiva

Não farmacológica importante componente do tto.

Controle da PA na HAS estágio 1– Perda ponderal (↑ peso)– ↓consumo de sódio– ↑exercício aeróbico– ↓consumo de álcool

Mudança no estilo de vida (MEV)– Pode ser difícil para muitos– Pode ↑ controle farmacológico da PA se só MEV

é insuficiente.

PA = DC X RVPPA = DC X RVP

Fármacos Fármacos ↓ PA por meio de suas ações sobre ↓ PA por meio de suas ações sobre o DC ou RVP ou ambos.o DC ou RVP ou ambos.– ↓ ↓ DC DC ↓contratilidade miocárdio ou ↓pressão de ↓contratilidade miocárdio ou ↓pressão de

enchimento ventricular.enchimento ventricular.– ↓↓pressão de enchimento ventricular pressão de enchimento ventricular ↓ tônus ↓ tônus

venoso ou sobre o volume sanguíneo venoso ou sobre o volume sanguíneo efeitos efeitos renais.renais.

– ↓ ↓ RVPRVPação sobre músculo liso dos vasos ação sobre músculo liso dos vasos relaxamento relaxamento vascular.vascular.

ação SNC (simpático)ação SNC (simpático)

OS PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Ser eficaz por via oral e ser bem tolerado;

Ter comodidade posológica (< n° tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária);

Iniciar-se com as << doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser ↑ gradativamente:

– Levar em conta: > a dose > a probabilidade de efeitos adversos;– Considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em

pacientes com Hipertensão em estágios II e III;

Respeitar o período mínimo de 4 semanas; salvo em situações especiais, para ↑dose, substituição da monoterapia ou mudança da associação de fármacos;

Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, particularizando:– a necessidade do tratamento continuado,

– a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados,

– a planificação,

– objetivos terapêuticos.

Considerar as condições socioeconômicas;

Não ser obtido por meio de manipulação, pela inexistência de informações adequadas de controle de qualidade, bioequivalência e/ou de interação química dos compostos.

CRITÉRIOS PARA A ESCOLHA DO MEDICAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO

O indivíduo•Percepção sobre o tratamento: o que deseja melhorar, como se sente em relação à medicação, preconceitos, dificuldades no uso, etc;•Rotina de vida: preferir medicamentos que possam ser administrados vinculados à rotina do indivíduo;•Preservação da qualidade de vida;•Nível educacional e condição socioeconômica;•Resultados de tratamentos anteriores;•Atuação benéfica ou não prejudicial do medicamento em situações associadas, como:

• Doenças concomitantes;• Fatores de risco cardiovascular;• Lesão em órgãos-alvo e doença cardiovascular clínica.

O agente farmacológico

•Interação com outros medicamentos utilizados: avaliar,

pois pode ser benéfica ou deletéria.

Fluxograma tto HAS

M.E.V. Monoterapia inicial

Avaliar resposta terapêutica: adequada?

Sim. Manter monoterapia

Não. Reavaliar terapia

medicamentosa

Aumentar a dose do medicamento

Substituir a monoterapia

Adicionar a 2ª dose

O ESQUEMA TERAPÊUTICO NA HASA monoterapia

•Preconizado preferencialmente facilidade de uso e de > possibilidade de adesão ao tto.•Iniciar com as << doses eficazes, de acordo com a situação clínica e evitar atingir as doses máximas para evitar os efeitos colaterais.•Ajustar progressivamente a(s) dose(s) até a estabilização dos níveis tensionais em índices satisfatórios para cada quadro.•Aguardar ~ 4 a 6 semanas para modificar o esquema, pois determinados fármacos alcançam seu efeito máximo neste período.

AS ASSOCIAÇÕES MEDICAMENTOSAS•Escolher medicamentos de classes farmacológicas diferentes, com exceção de diuréticos de alça e tiazídicos associados a poupadores de potássio.•As doses ↓ agentes de classes farmacológicas diferentes fornecem eficácia adicional e < risco de efeitos adversos doses-dependentes.•As associações podem potencializar determinados efeitos em relação ao uso isolado de um dos agentes.•Os diuréticos são recomendados como adjuvantes em todos os tto, a não ser que haja contra-indicação.•Quando não há resposta terapêutica adequada associar até 4 medicamentos, incluindo, sempre, um diurético.

Terapêutica anti-hipertensiva combinada

Necessidade de atingir um controle + rigoroso da PA

principalmente pacientes com HAS em estágios 2 e 3.

O novo esquema anti-hipertensivo deve manter a

qualidade de vida do paciente estimulando a adesão às

recomendações prescritas.

Há evidências da associação de ácido acetilsalicílico

(AAS) em baixas doses na ↓ ocorrência de

complicações cardiovasculares.

Associações medicamentosas eficazes

•diuréticos de diferentes mecanismos de ação: medicamentos de

ação central e diuréticos;

•betabloqueadores e diuréticos;

•bloqueadores do receptor AT1 e diuréticos;

•inibidores de ECA (IECA) e diuréticos;

•bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) e betabloqueadores;

•BCC e IECA;

•BCC e bloqueadores do receptor AT 1.

Na HAS resistente à terapia dupla prescritos 3 ou mais

medicamentos. Diuréticos são fundamentais nessa situação. Para

casos ainda mais resistentes adicionar o minoxidil.

OS ANTI-HIPERTENSIVOS

•Diuréticos

•Inibidores adrenérgicos (ação central, -1-bloqueadores, -

bloqueadores)

•Vasodilatadores diretos

•Bloqueadores de canais de cálcio (BCC)

•Inibidores da enzima conversora da Angiotensina (IECA)

•Antagonistas do receptor AT1 da Angiotensina II (AII)

A) Diuréticos

•+ mais usados no tto da HAS, em todo o mundo, + de 30 anos.

•Vital no controle da HAS, isolado ou associado com outras drogas.

•Têm demonstrado redução de morte e de complicações

cardiovasculares.

Mecanismos de Ação

•Local de ação é o néfron.

•O mecanismo exato pelo qual os diuréticos baixam a PA ainda não

está devidamente esclarecido. Inicialmente, produzem leve depleção de

Na+. Com a continuação da terapia, ocorre também ↓ da resistência

vascular periférica.

Efeitos adversos – podem eliminar K+ com doses moderadas ou

elevadas.

Os fármacos anti-hipertensivos são classificados de Os fármacos anti-hipertensivos são classificados de acordo com seus locais ou mecanismos de açãoacordo com seus locais ou mecanismos de ação

DiuréticosDiuréticos

– Tiazídicos e agentes relacionados Tiazídicos e agentes relacionados ((hidroclorotiazidahidroclorotiazida, clortalidona, etc.), clortalidona, etc.)

– De Alça (De Alça (furosemidafurosemida, bumetanida, orsemida, , bumetanida, orsemida, ácido etacrínico)ácido etacrínico)

– Poupadores de KPoupadores de K++ (amilorida, triantereno, (amilorida, triantereno, espironolactonaespironolactona))

Tipo de Diurético

Hidroclorotiazida (HCT)

•Padronizado para uso rotineiro.

•Deve ser usado, na >> das vezes, como droga inicial, permitindo uma ação

anti-hipertensiva lenta, com reações compensatórias reflexas menos intensas.

•A prevenção dos efeitos colaterais da HCT (dislipidemias, intolerância a

glicose, hipopotassemia, impotência sexual e hiperuricemia) é alcançada com

doses cada vez menores e vigilância dessas alterações.

•Não se deve ultrapassar a dose de 50 mg/dia.

•Estudos mostram ↓excreção urinária de Ca++ associado ↓incidência de

fraturas em pacientes idosos que usam HCT.

•Pacientes com insuficiência cardíaca e insuficiência renal crônica (IRC)

(creatinina > que 3,0 mg/dl) furosemida, ao invés da HCT.

•Em diabéticos: doses baixas (12,5 a 25 mg/dia), o que ↓ efeitos adversos.

•Deve-se, ainda, monitorizar o K+ e a glicemia.

Fonte: http://www.infoescola.com/anatomia-humana/nefron/

http://www.google.com.br/imgres?num=10&hl=http://www.google.com.br/imgres?num=10&hl=pt-BR&biwpt-BR&biw=1024&=1024&bihbih=432&=432&tbmtbm==isch&tbnidisch&tbnid=4K6Nls6NtkQU8M:&=4K6Nls6NtkQU8M:&imgrefurlimgrefurl=http://www.auladeanatomia.com/urinario/sistemaurinario.htm&=http://www.auladeanatomia.com/urinario/sistemaurinario.htm&dociddocid=S6eX1Aze_=S6eX1Aze_CwtgM&imgurlCwtgM&imgurl=http://www.auladeanatomia.com/urinario/nefron.jpg&w=562&h=428&=http://www.auladeanatomia.com/urinario/nefron.jpg&w=562&h=428&eiei=8d-aUOeWMozU0gHa44GQCg&zoom=1&=8d-aUOeWMozU0gHa44GQCg&zoom=1&iactiact==hc&vpxhc&vpx=276&=276&vpyvpy=92&=92&durdur=440&=440&hovhhovh=133&=133&hovwhovw=174&=174&txtx=131&=131&tyty=107&=107&sigsig=104348556952689926982&=104348556952689926982&pagepage=1&=1&tbnhtbnh=133&=133&tbnwtbnw=174&start=0&=174&start=0&ndspndsp=10&=10&vedved=1t:429,r:1,s:0,i:99=1t:429,r:1,s:0,i:99

B) Inibidores simpáticos

O cérebro ↑ controle sobre a circulação. Atuar farmacologicamente,

nessa área, é imprescindível para ↓PA nos hipertensos – clonidina e

metildopa são preferenciais.

Mecanismo de ação deprimem o tônus simpático do sistema

nervoso central (SNC).

Tipo de inibidor simpático

-metildopa – ideal para tratamento da grávida hipertensa, pois se

mostrou mais efetiva na ↓PA dessas pacientes, além de não provocar

má formação fetal.

Os efeitos colaterais, como hipotensão postural e disfunção sexual,

sintomas frequentes no paciente com neuropatia autonômica diabética,

limitam o seu uso nessa população.

Beta-bloqueadores

Antagonizam as respostas às catecolaminas, mediadas pelos

receptores .

Úteis em uma série de condições (arritmias cardíacas, prolapso da

valva mitral, IAM, angina do peito e hipertensão portal

esquistossomótica).

Mecanismo de ação – ainda não está bem esclarecido como essas

drogas produzem ↓PA.

↓frequência (FC) e do débito cardíaco (DC) são os resultados

encontrados após a administração das mesmas.

Uso constante, a ↓PA correlaciona-se melhor com alterações na

resistência vascular periférica que com variações na FC ou

alterações no DC induzidas por essas drogas.

Propranolol (PP) – 1°-bloqueador sintetizado e ainda + usado.

Efeitos Adversos – contra-indicado em:

•atópicos ou asmáticos, pelo desencadeamento ou agravamento do

broncoespasmo, podendo levar à insuficiência respiratória aguda.

•em bloqueios cardíacos e insuficiência vascular periférica.

Apesar da possível deteriorização do controle glicêmico e do perfil

lipídico, o UKPDS demonstrou que o atenolol ↓risco de doença

macro e microvascular, no paciente diabético, além das suas

clássicas contra-indicações, como a insuficiência arterial periférica,

os bloqueadores podem mascarar e prolongar os sintomas de

hipoglicemia.

Agentes simpaticolíticosAgentes simpaticolíticos

– Antagonistas Antagonistas -adrenérgicos (metoprolol, -adrenérgicos (metoprolol, atenololatenolol, etc), etc)

– Antagonistas Antagonistas -adrenérgicos (prazosina, -adrenérgicos (prazosina, terazosina, doxazosina, fenoxibenzamina, terazosina, doxazosina, fenoxibenzamina, fentolamina)fentolamina)

– Angatonistas adrenérgicos mistos (labetalol, Angatonistas adrenérgicos mistos (labetalol, carvedilolcarvedilol))

– Agentes de ação central (Agentes de ação central (metildopametildopa, , clonidina, guanabenzo, ganfacina)clonidina, guanabenzo, ganfacina)

C) Vasodilatadores diretos

Efeito relaxador direto no músculo liso vascular, sem intermediação

de receptores celulares.

Mecanismo de ação – leva à vasodilatação da arteríola pré-capilar

↓resistência vascular periférica. Isto pode, por mecanismo de

compensação, levar ao ↑ da retenção de Na+ e de água. Uma das

razões porque essas drogas só devem ser usadas em associação

prévia com -bloqueadores e diuréticos em hipertensão grave e

resistente.

Tipo de vasodilatador direto

Minoxidil e Hidralazina – deve ser usada como quarta droga em

Hipertensão Arterial grave.

Vasodilatadores DiretosVasodilatadores Diretos

– ArteriaisArteriais

HidralazinaHidralazina, minoxidil, diazóxido, , minoxidil, diazóxido, fenoldopamfenoldopam

– Arterial e VenosoArterial e Venoso

Nitroprussiato de sódioNitroprussiato de sódio

D) Bloqueadores de canais de cálcio

Mecanismo de ação – a ação anti-hipertensiva desses fármacos

decorre da ↓ resistência vascular periférica por ↓[Ca++] nas células

musculares lisas vasculares.

São anti-hipertensivos eficazes e ↓morbidade e mortalidade

cardiovasculares em idosos.

Em comparação com outros anti-hipertensivos, levam a ↓ nas

taxas de hospitalização por IC e IAM.

Deve-se dar preferência a BCC de longa duração (ação

intrínseca) ou por formulação galênica.

Bloqueadores dos canais de CaBloqueadores dos canais de Ca++++

– Verapamil, diltiazém, nimodipina, felodipina, Verapamil, diltiazém, nimodipina, felodipina, nicardipina, isradipina, nicardipina, isradipina, anlodipinaanlodipina..

E) Os inibidores da enzima conversora da angiotensina – IECA

Representam grande avanço no tto da HA.

Mecanismo de ação –

•inibem a formação de angiotensina II, bloqueando a enzima

conversora de angiotensina (ECA).

•A angiotensina II é um dos maiores vasoconstrictores conhecidos e

se origina por uma clivagem sequencial do angiotensinogênio pela

renina e enzima conversora.

•Para a formação da angiotensina II, vindo da angiotensina I, faz-se

necessária a presença da enzima conversora (ECA).

•Essas drogas bloqueiam essa enzima, que transforma a AI em AII

(convertase). Possuem perfil hemodinâmico e metabólico favorável

e podem ser usadas em associação a outras drogas.

Inibidores da Enzima Conversora da Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA)Angiotensina (IECA)

– Captopril, enalaprilCaptopril, enalapril, lisinopril, quinapril, , lisinopril, quinapril, ramipril, benazepril, fosinopril, moexipril, ramipril, benazepril, fosinopril, moexipril, perindopril, trandolapril)perindopril, trandolapril)

Do ponto de vista terapêutico, os IECA, além da ↓PA sistêmica,

↓pressão intraglomerular proteção renal específica.

•Contra-indicadas na gestação ou em mulheres com risco de

engravidar, pela possibilidade de malformação fetal.

Tipo de IECA

Captopril – foi o primeiro inibidor ECA.

Tem indicação formal para os hipertensos portadores de diabetes,

pelo fato de provocar ↓pressão intraglomerular, tão danosa para a

função renal, e evitar perda de albumina pela urina (albuminúria).

Vantagem não prejudicar a sensibilidade à insulina e o perfil

lipídico do plasma, e associa-se à ↓Hipertrofia Ventricular Esquerda

– HVE.

Antagonistas do receptor de Angiotensina IIAntagonistas do receptor de Angiotensina II

– LosartanaLosartana, candesartana, irbesartana, , candesartana, irbesartana, valsartana, telmisartana, eprosartana.valsartana, telmisartana, eprosartana.

RELAÇÃO ESTADUAL DE MEDICAMENTOS

CARDIOVASCULARES ESSENCIAIS PARA A ATENÇÃO BÁSICA

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FATORES QUE PODEM INTERFERIR NA RESPOSTA

TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA

Não-adesão ao tratamento;

Utilização equivocada da medicação;

Hipertensão do jaleco branco;

Aferição inadequada da PA

Pseudo-hipertensão em idosos;

Estilo de vida: tabagismo, ingestão excessiva de sal, consumo

diário > 30 g/ dia de etanol pelos homens e 15 g/dia pelas

mulheres e por pessoas magras, ↑ peso crescente;

Fatores relacionados aos medicamentos:

• Doses baixas;

• Combinações inadequadas;

•Diurético errado;

• Inativação rápida (hidralazina);

• Interação com outras drogas;

• Retenção de líquidos pela redução da pressão arterial.

Condições associadas:

• Apnéia do sono, hiperinsulinemia, transtornos de

ansiedade, síndrome cerebral orgânica, dor crônica,

vasoconstrição intensa como na arterite;

• Causas identificáveis de hipertensão secundária;

• Lesão em órgãos-alvo – dano progressivo renal.

ReferênciasReferências– Goodman & Gilman: As bases farmacológicas

da terapêutica – Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2006.

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