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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE CIENCIAS

ESTUDIO COMPARATIVO DE LA FUNCION RENAL EN

PACIENTES TRATADOS CON PIROFOSFATO DE TIAMINA.

T E $s I Ss

QUE PARA OBSTENER EL TIFULO DE :

B !|! 6 L O G A

Pp R E s E N T A :

MARIA DE JESUS HERNANDEZ LEON

DIRECTORA: DRA. MARIA TERESA BENITEZ RODRIGUEZ.

CO-DIRECTOR: DR. JOSE RODRIGO MUNOZ OLVERA.

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x00 _D.F. Noviéitbre de 1999. be eo

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TESIS CON | FALLA DE ORIGEN

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Tesis Digitales

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“0 ee) wa te VALVIRGLAD AACE ONAL

Avhwema id Mite

MAT. MARGARITA ELVIRA CHAVEZ CANO defa de la Divisién de Estudios Profesionales de la

Facultad de Ciencias Presente

Comunicamas a usted que hemos revisado ef trabajo de Tesis: "Estudio comparativo de la funcién renal

en pacientes tratados con pirofosfate de fiamina"

realizado por Maria de Jesus Hemaéndaz Leon

con nimorode cuenta 8718740-4 —asante do la carrera de Biologia

Dicho trabajo cuenta con nuestro voto aprobatorio

Atentamente

Director de Tesis

Propietario Dra. Maria Teresa Benitez Rodriguez. i Fon L4,

Co-director.

Propietario

Propietario Dr. José Alfredo Saldivar Gonzalez __/

: OR Supleate Dr. Luis Medrano Gonzatez. 4

Z

Dr. José Rodrigo Muftoz Olvera.

Suplente M. en C. Josefina Benitez Salgado _ ety De a

Batwa Aime 2D.

Consejo ental de Biologia.

ra. Bana Maria Suarez Diaz.

TESIS CON FALLA DE ORIGEN

AGRADECIMIENTOS.

A MIS PADRES, MARIA DE JESUS LEON GONZALEZ Y MIGUEL HERNANDEZ CUEVAS, POR LA OPORTUNIDAD, COMPRENCION, PACIENCIA, TOLERANCIA, CONSENTIMIENTO Y MEDIOS BRINDADOS PARA FORMARME Y DEJARME SER.

AMIS HERMANOS, MATILDE, SOFIA, ROSENDO, ALEJANDRA, RODRIGO, ROGELIO Y MIGUEL , POR SER TAL CUAL , Y COMO SEA HABER INFLUIDO EN LO QUE SOY Y QUIERO LOGRAR. A MARISOL Y ROGELIO POR SU CARINO. A LA DRA. SUSANA ALCAZAR LEYVA Y PROFR. HEBERTO ALCAZAR MONTENEGRO. QUE MEDIANTE EL INSTITUTO DE INVESTIGACIONES FILOSOFICAS Y CIENTIFICAS HANS SELYE, BRINDARON EL APOYO CIENTIFICO Y ECONOMICO, AS{ COMO LA PACIENCIA PARA LA REALIZACION DE ESTE PROYECTO.

A LA DRA. MARIA TERESA BENITEZ RODRIGUEZ POR SU DIRECCION, CONOCIMIENTOS BRINDADOS Y EL ENSENARME QUE EL TRATO CON HUMANOS ES MUY DIFERENTE. GRACIAS POR HABER CONFIADO EN MI.

AL DR. JOSE RODRIGO MUNOZ OLVERA POR SU ENSENANZA, CONOCIMIENTOS, TIEMPO Y BUEN HUMOR.

A LA DRA. AURORA MARAVILLA POR SU AYUDA EN LA BATALLA CON LOS PACIENTES, Y OBSERVACIONES. AL DR. JOSE ALFREDO SALDIVAR GONZALEZ POR TODAS SUS OBSERVACIONES, COMENTARIOS, CORRECCIONES Y OPINION.

AJ DR. LUIS MEDRANO GONZALEZ POR SU AYUDA, CORRECCIONES Y SINCERIDAD.

A JOSEFINA BENITEZ SALGADO POR LAS APORTACIONES EN ESTE TRABAJO. A MIS AMIGOS: VIRGINIA, MARIALUISA, GLORIA, PATY, VERONICA, ADRIANA, VERA, ROSALIA,

LOURDES, ROSALBA, YURIKO, ELIUD, CARMEN, ARTURO, BRENDA, KARLA, ONIA, ALICIA,

OLIMPIA, LIZBETH, LEONARDO, FREDO, SALVADOR, RAFA, ROGELIO POR HABER COMPARTIDO CONMIGO LA ESCUELA Y OTRAS COSAS.

CONTENIDO

AGRADECIMIENTOS

RESUMEN

INTRODUCCION

MARCO TEORICO Diabetes y Glucosa Anatomia y fisiologia renal Envejecimiento Cambios renales predominantes en pacientes con DM Cambios en el rifién por ef envejecimiento Valoraci6n de Ja funcién renal

ANTECEDENTES

HIPOTESIS

OBJETIVOS

MATERIAL Y METODOS Disposicién de grupos Quimica sanguinea Quimica de orina Gamagrafia renal

Esquema deTratamiento con pirofosfato de tiamina

Analisis de datos

RESULTADOS Quimica sanguinea Quimica de orina Filtraci6n Glomerular Flujo Piasmatico Renal Efectivo Reserva Funcional Renal Disposicién anatémica.

DISCUSION

CONCLUSIONES

LITERATURA CITADA

APENDICES Lista de abreviaturas Lista de Cuadros Lista de Figuras Lista de graficas

Pagina

12 415 20

28

30

31 31 32 32 33

36 36

39 39 39 40

53

57

62 62 63

RESUMEN

Los pacientes con diabetes mellitus (DM) por to general desarrollan patologlas renales que pueden

ir desde una poliuria hasta una insuficiencia renal aguda. Existen diversas estrategias para la prevencién

y tratamiento de dichas complicaciones. La prevencién se basa en ei control de la hiperglucemla a través

de una dieta estricta aunada al uso de medicamentos pero esto no evita los dafios ocasionados por

estrés y procesos infecciosos a que estén expuestes los diabéticos. Ademéas, el paciente generalmente

presenta un cuadro crénico de deterioro asoclado con el envejecimiento que complica el cuadro cifnico de

manera muy importante. Una de estas complicaciones son los efectos de la DM en Ia fisiologia renal. Por

este motivo, es necesario tener ahernativas para prevenir las alteraciones de la funcién renal con la

intencién de proporcionar una mejor calidad de vida at paciente diabético. El pirofosfato de tiamina (PPT)

es un regulador metabdlico que se usa farmacolégicamente para disminuir la glucemia en pacientes con

OM. En este trabajo se pretende determinar los efectos que el PPT tiene en Ja funcién renal. Para ello, se

formaron los siguientes cuatro grupos de pacientes: 1) Control constituido por un hombre y una mujer,

ambos mayores de 60 afios, no diabéticos y sin antecedentes renates patolégicos; 2) Antecedentes

patolégicos renales (APR) constituldo por un hombre y una mujer no diabéticos y con edades de §5 y 58

afios respectivamente; 3) Diabetes mellitus insulinodependiente (DM1) formado por una mujer y dos

hombres de edades entre 54 a 74 afios y 4} Diabetes mellitus no insulinodependiente (DM2) conformado

por cinco mujeres y cuatro hombres en edades de 57 a 74 afios. A las personas de los grupos APR, DM1

y DM2 se les sometié a un tratamiento con PPT (X-2, proporcionado por el laboratorio Hypatia) por tres

meses dividido en cuatro etapas. A las personas del grupo control se les sometié al mismo esquema de

tratamiento con un placebo. Todos los pacientes fueron ambulatorios durante ef tratamiento. Antes y

después de este tratamiento, a los cuatro grupos se les realizaron analisis de laboratorio que

comprendieron: 1) “Quimica sanguinea (glucosa, creatinina, urea, colesterol total, trglicéridas y

hemoglobina glicosilada); 2) Examen general de orina y 3) Gamagraffa rena! con los radiofaérmacos acido

dietiten-triamin-pentacético mareado con tecnecio 99 ("Tc-DTPA), iodotalamato de sodio ('-OIT) y

ortoiodohipurato sédico (""I-OlH). En la mayorla de los pacientes con DM el tratamiento con PPT

disminuye Ia glucernia y la hemogtobina glucosilada. El colesteral y fos triglicéridos en ningdn grupo

mostraron cambios consistentes. No hubo cambios considerables en tos niveles de creatinina y urea en la

sangre. Los pacientes con DM presentaron proteinuria y glucosuria que disminuyeron con el tratamiento.

En los pacientes con OM y con APR Ia filtracién glomerutar y el flujo plasmético renal efectivo tendieron a

tomar valores normales después del tratamiento. En estos grupos no se observaron cambios en la

reserva funcional renal y se observaron cambios en la anatomia renal. Debe notarse que no todos los

pacientes tienen ta misma respuesta al tratamiento y que una mejor evaluacién del efecto del PPT en la

funcién renal debe hacerse con grupos de pacientes mas numerosos, homogéneos y controlados.

INTRODUCCION.

Et curso de la diabetes a largo plazo, por !o general trae consecuencias degenerativas vasculares,

que pueden ser a nivel microscépico o macrascépico. En ambos casos, estos procesos degenerativos

tienen un efecto nocivo para ei organismo ya que pueden generar ta instalacién de otras patologias tales

como retinopatia, neuropatia, nefropatia, o si ya estaban presentes estas patologias, acelerar e} dafio

(Bidot, 1998,a). Ademés de estas enfermedades, las m4s frecuentes en las personas mayores a 50 afios

son: hipertensién, uicera g4strica y artritis (Biot, 1998,b).

En humanos el envejecimiento se asocia con fas limitaciones fisicas que disminuyen la

capacidad de desempefiarse adecuadamente en un sntomo social. El envejecimienta es claramente

observable en e! metabolismo de los organismos el cual va disminuyendo su capacidad funcional con el

tiempo y adn mas s{ el mecanismo se ve alterado por alguna enfennedad. Estas por separado tienen un

efecto degenerativo en el organismo el cual se agrava si se encuentran conjugadas. La funclén renal por

sI sola inicia un decaimiento rebasando la edad de los 40 afios tanto en fa estructura como en la funcién

{Kart y col, 1992); el decaimiento funcional se ve incrementado en ics pacientes diabéticos y se

empeora cuando al paciente no se le administra un tratamiento adecuado, refiriéndones al control de la

glucemia considerando tipo de diabetes, edad, sexo, tiempo de evolucién (ya que el tiempo de evolucién

no es igual al tiempo de deteccién), metabolismo, antecedentes clinicos, habitos alimenticios, actitud del

paciente ante la enfermedad, capacidad econémica, nivel sociocultural o intelectual y evaluacién de la

respuesta del organismo con determinados farmacos (Bidot, 1998,c). Por otra parte, e! uso de diversos

hipoglucemiantes tiene efectos secundarios en el organismo (Schmid-Antomarchi y col, 1987) puesto

que se ha observado que su uso repercute en recuperar la homeostasis del propio organismo.

En este trabajo nos enfocamos en mostrar el efecto que tiene el tratamiento con PPT en fa

funci6n renal en personas con DM1, DM2 0 con antecedentes patoldgicos renales que tienen una edad

comprendida entre ios 54 a 77 aftos de edad, con base en que algunos trabajos fo ha reportado como un

tratamientos clinicos eficaz que ayuda a restablecer ios niveles séricos normates de glucosa, colesterol

total, HDL, LDL, HbA‘ y triglicéridos (Alcazar, 1992,b;1993, 1994,1995); es un agente que evita ja

formacién de productos terminales de glucosilaci6n avanzada (AGE) (Cerami y col,1987), habilita la

regulacién metabdélica (Bonitla y cof, 1993), tiene efecto en el control de Ja diabetes (Marquez-Lara y col,

1995), y su implicacién funcional dentro de tos diferentes tejidos de! organismo (Benftez.-Rodriguez,

1996).

MARCO TEORICO.

DIABETES Y GLUCOSA.

La DM se define como un trastomo crinico degenerativo, congénite o adquirido que se

caracteriza por una insuficiencia del organismo para aprovechar los azicares y que se debe a la

ausencia o disminucién en ia produccién de fa insutina en tos islotes de Langerhans o que la actividad de

la insulina formada es defictente. Se presenta més frecuentemente después del sexto decenio de la vida

(Otte, 1971).

Para 1993 en México se reporté que de 3.5 a 4 millones de personas, en edades comprendidas

de 20 a 89 afios, son diabéticos (Alpizar-Salazar, 1989). La inckdencia de personas diabéticas es mayor

en personas obesas (Alcazar, 1993) .

La diabetes tiene un origen endécrino que se determina cuando los valores de glucosa en sangre

son mayores a 120 mg/dL, después de un ayuno de 8 horas en repetidas ocasiones. El proceso

diabetogénico ademés de la Insulina involucra otras hormonas como son la hormona del crecimiento,

glucagon y cortisol (Bonilla, 1992; Alcézar, 1993). Los trastomos inducen alteraclones de la membrana

celular de diversos tejidos; se ha obsarvado que entre mayor concentracién de giucosa sanguinea mayor

la inversion de la polaridad de la membrana y con ello hay una baja en fa actividad celular (Bonilla,

19922) disminuyendo fluidez, concentracién de fosfalipides, contenido de prostaglandinas, actividad de

la ATPasa sodio/potasio, transporte y oxidacién de fa glucosa, nlveles de ATP, produccién de 2,3-

difosfogiicerol , NAD+ y NADH, actividad de ia glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) y

trancetotasa. Asimismo hay la aceleraci6n da otros procesos como son la lipdlisis y gluconeogénesis

trayendo consigo ta induccién de la hiperglucemia, hipetipedemia, hipercotesteremia, hipertrigliceremia,

acidosis léctica, catoacidosis diabética e hiperpiruvicemia; que a largo plazo derivan en patologias mas

severas como son: neuropatias, retinopatias y nefropatias (Benitez, 1995)

El problema fundamental en ef manejo de la glucosa en Ja sangre radica en que hay poca

disposicién de ella para realizar los procesos metabélicos, es decir, no se puede incorporar a las células

para procesaria y obtener la energia basica de! organismo.

En la cétuta, el organelo princlpalmente dedicado a la produccién de reacciones generadores de

energia es la mitocondria. El procesamiento de la glucosa dentro de la célula se realiza en dos fases: en

Ja primera se obtiene pinuvato, y en la segunda: CO2 y H20, teniendo como intermedlario a ta acetil-CoA.

La primera fase es por la via de Embden-Meyertof, la segunda medlante el ciclo de Krebs 0 ciclo del

4cido cltrico 0 ciclo de los &cidas tricarboxilicos. EJ metabolismo de ‘a glucosa se inicia en ef cltoplasma

donde se encuentran tas enzimas solubles que convierten macromoléculas en compuestos de carbono e

hidrégeno a los cuales la membrana mitecondrial es permeable. Una vez dentro de la mitocondria, se

realize ef ciclo de Krebs que aporta les elementos que participan en las reacciones de ja fosforilaci6n

oxidativa, que es en donde se obtiene la mayor cantidad de compuestos de alta energia, como adenosin-

trifosfato (ATP; Lehninger, 1991), el cuadro 1 muestra un resumen de la conversién de glucosa a

moléculas de agua y CO, con formacién de moléculas de alta energia, (Stryer, 1990).

Cuadro 1. Rendimiento de ATP en ta oxidacién total de ia glucosa, tomado de Stryer, (1960).

Secuencia de la reaccién ATP producido Por mo! de glucosa

Glucolisis: glucosa a piruvato (en citosoi)

Fosforilaci6n de la glucosa =i

Fosfoniacién de Ia fructuosa-6-fosfato -1

Desfosforilacién de 2 moféculas de 1,3-DGP +2

Dasfosforilaci6n de 2 moléculas de fosfoenolpiruvato +2

En ta oxidacién de 2 moléculas de gliceraldahido—

3-fosfato se forman 2 NADH

Conversién de piruvato en acetiL-CoA (en el interior de 1a mitocondria)

Se forman 2 NADH

Ciclo del acido citrico {interior de la mitocondria}

Formacién de 2 molécutas de guanosina trifosfato a partir de

2 moléculas de succinil-CoA . +2

Se forman 6 NAOH en la oxidacién de 2 moléculas

de lsocitrato, a—cetogiutarato y malato

Se forman 2 FADH; en la oxidacién de 2 moléculas de succinato

Fosforilacién oxidativa (interior de la mitecondria)

Se forman 2 NADH en Ia glucélisis; cada uno produce 2 ATP.

{Suponiendo e! transporte de NADH por la lanzadera del glicero! fosfato) +4

Se forman 2 NADH en la descarboxilacién oxidativa

del piruvato; cada uno produce 3 ATP +8

Se forman 2 FADH; en ei ciclo del dcido citrico;

Cada uno produce 2 ATP +4

Se forman 6 NADH en el ciclo del dcido citrico;

Cada uno produce 3 ATP +18

PRODUCCION NETA +36

En el caso de no tener libre disposici6n de oxigeno, la via Embden-Meyerhof se detiene por falta

de NAD’, pero como el proceso tiene mecanismos altemos, entonces el piruvato se convierte en lactato

y se recupera ei NAD”. La falta de oxigeno ocasiona la acumutacién de dcido lactico en tejidos y sangre,

asi que el efecto de la descomposicién anaerobia de ia glucosa es una acidosis sanguinea. Por otra

parte la degradacién anaerobia también trae como consecuencia una produccién energética menor, ya

que slo se producen dos moles de ATP por mol de glucosa por lo que e! consumo de giucosa aumenta

durante la hipoxia para empezar ta declinacién en ta produccién de ATP hasta llegar a niveles minimos

de energla necesarios para continuar ta fosforilacién oxidativa; bloqueando e! metabolismo del

ofganismo y con ello que las funciones se desarrolien normalmente, y si ef estrés se prolonga, se

pueden lesionar las estructuras y con elfo a largo plazo todo el aparato o sistema teniendo un efecto

irreversible para el organismo

ANATOMIA Y FISIOLOGIA RENAL .

El aparato urinarfo es el medio para la regulacién de liquidos y de solutes contenidos en fos

fluidos corporates es mportante mencionar que no sdlo se deshace de substancias nocivas o que se

encuentran en exceso en el organismo sino que también ayuda a recuperar lo que alin es necesario para

ef organismo. Por ello decimos que es un aparato homeostatico.

En el humano, ef aparato urinario se compone por dos rifiones cada uno de tos cuales tiene una

dimensién aproximada de 9 cm de largo, 8 cm de ancho y 4 cm en su eje anteroposterior, estan ubicados

en una posicién retroperitoneal a ambos tados de la columna vertebral a la altura comprendida entre la

ultima vértebra dorsal! y la tercera lumbar (Martini: y Bartholomew, 1997). Los riflones en a! hilio o pelvis

renal donde inician los uréteres que llegan de una forma obficua a la vejiga (Best y Taylor, 1880) esto

para evitar un reflujo de orina, En ta vejiga se almacena [a orina formada hasta el momento de la

miccién; en los varones, ésta tiene una capacidad de hasta 800 ml y en las mujeres entre 650 a 750m!

{Solomon y col 1887). Durante la miccién, la vejiga se vacia mediante !a apertura de la uretra, que es et

conducte urinario que comunica hacia e} exterior del organisma.

Los rifones estén cubtertos por una cépsula de tejido conjuntve hialino que se continia at

Interior del tefido renal subdividiéndolo en piramides las cuales tienen arientado su dpice hacia el hillo y

su base hacia Ja corteza renal. En el rifién se pueden observar dos secciones por su histologia que

permite distinguir a la m&s extema llamada corteza y la intema denominada médula.

Los uréteres, la vejiga y fa uretra son estructuras accesorias al rifién y favorecen la conduccién,

almacenaje y salida de {a crina respectivamente. Las funciones que se tlevan a cabo en los rifones son:

exerecién, equilibrio hidrico, equilibrio iénico, conservacién de la presién arterial, secrecién l6nica y

secrecién hormonal. Todas elias dependen del éptimo funcionamiento de la estructura renal basica que

es la nefrona, de las que se estima existen en cada rifién entre 1,250,000 a 1,500,000 (Fawcett, 1980;

Ganong, 1992; Best y Taylor, 1890). Por su posicién se distinguen dos tipos de nefronas: a) corticales y

b) yuxtamedulares. Las nefronas carticales son de asa de Henle corta y segmento delgado de poca

longitud (Fawcett, 1888; Ganong, 1992), se encuentran en fa parte externa de 1a corteza; mientras que

las nefronas yuxtamedulares estén localizadas en la corteza intema junto a la parte superior de la

médula; presentan asa de Henle larga, su segmento delgado es més largo tanto en fa regi6n

descendente como ascendente. En ambos tipos de nefronas sé observan las sigulentes estructuras:

a)

»)

C4psula de Bowman (CB): Es una capa de doble epitelio plano del cual una parte forma propiamente la c&psula que recubre al corpiisculo. Las células muestran numerosos procesos citaplasmaticos

(podocitos) que se adosan a ta lémina basat del endotelio de los capilares (Fig.1). Estos en conjunto

forman el glomérulo 6! cual presenta fenestraciones de 70 a 80 nm de didmetro (Fawcett, 1990; Best

y Taylor, 1990) para facllitar el intercambio de materiales.

Tdbulo contameado proximal (TCP): Es la protongaclén de ta c4psula de Bowman; se divide en dos

secciones (Fawcett, 1990): una que es propiamente la contomeada y que tiene un epitelio

monoestratificado cuboidal con abundantes microvellosidades en su zona luminal y s6lo algunos de estos procesos en {a porcién basal (Fig.2); 1a membrana basilateral presenta uniones estrechas y

tanto ésta como la basal son altamente permeables, permitiendo el intercambio entre los capilares

adyacentes (vasa recta) y fas oétulas del TCP. En ellas se presentan gran numero de mitecondrias;

estas caracteristicas se van haciendo menos notables en la segunda seccién que es fa porcién que

se continta con el asa de Henle.

Asa de Henle (AH.) :

En las nefronas corticales después de terminar la porcién recta dei asa se encuentra el segmento

delgado formadc por un epitello simple plano (Fig. 2.), sin interdigitaciones con las cétulas vecinas;

son casi ausentes las microvelosidades asi como las mitocondrias en las células de fa rama

descendente; en algunos casos el mismo épitelio se ve en la rama ascendente aunque se llega a

observar un epitelio cuboidal monoesiratificado con pocas microvellosidades y bajo nimero de

mitocondrias pero mostrando mayor grosor en esta parte de ta rama.

En las nefronas yuxtamedulares la porcién delgada descendente presenta dos tipos de epitelio, el

primero es cuboidal (tendlendo a plano) con pocas microvellosidades y bajo ntimero de mitocondrias

excepto en las células que estén cerca de ta porcién donde se hace la inflexién para convertirss en

la rama ascendente, el segundo es de menor altura, presenta muy pocas microvellosidades, un

numero escaso de mitocondrlas y muy pocas interdigitaciones; este epiteflo continua hasta la

inflexi6n donde inicia la rama delgada ascendente, aqui el epitelio es ain més pobre en

mitocondrias, microvellosidades e interdigitaciones, ademas son células cuboidales de menor altura;

la porcién ascendente propiamente dicha empieza a modificar nuevamente el epitelto haciendose

* evidente su forma cuboidal (tiene mayor altura que las demas), presenta mayor niimero de

microvellosidades; el cambio epitelial se nota a medida que se aproxima a fa parte externa de la

médula, el numero de mitocondrlas e interdigitaciones aumenta y se empieza a semejar al epitelio

del tubulo contorneado distal (Fawcett, 1990}.

Tibulo contomeade distal (TCD): Formado por epitelio cuboidal monoestratificado, con gran numero

de interdigitaciones tanto basales como laterales, numerosas mitocondrias y més microvellosidades

que en la rama ascendente de la asa de Henfe, acemés se aprecia una ligera apariencia granular

Fig. 2).

¢ Tdbulo colector (TC): Formado por epitetio cuboidal monoestratificado de mayor altura con respecto

al TCD; se distinguen dos tipos celulares de acuerdo a su densidad; unas claras y unas obscuras,

que se observan asi por e! mayor numero de mitocondrias (Fig. 2.). En general en éstas células hay

una disminucién en el namero de las microvellosidades y mitocondrias tomando como referencia al

TCD; los tubulos colectores se unen formanda los cdlices menores y a Su vez se unen para dar los

célices mayores y de ahi desembocan a la petvis renal la cual se comunica con los uréteres,

En cada nefrona existe un conjunto de células que se localizan a nivel de la arterlola aferente,

antes de que se ramifique para formar el glomérulo. Esta zona hace contacto con algunas células del

TCD, por lo que se diferencian formando el aparato o cuerpo yuxtagiomerular, estructura encargada de

detectar cuando {a presién arterial baja de cierto nivel. El cuerpo yuxtaglomerular es un baroreceptor que

al estimutarse activa al sistema rening-angiotensina.

Figura 1. Estructura anatémica de fa cépsula de Bowman. En el recuadro se observa el adosamienta que

hay entre tos podocitos y el endotello del gloménulo. Tomado de Eckert y col. (1990).

Todas estas regiones de la nefrona hacen posible ta funcién renal. Para que funcione la nefrona,

debe llegar fa sangre al rifién, lo cual se realiza mediante ta arteria renal, la que se ramifica al entrar al

fifién dando arterias Jobulares o plramidales, después se dividen en arterias interiobulares, arterias

intralobulares, arterias Intralobulillares, arterias arciformes, arterlolas aferentes y subdividiéndose éstas

en un penacho de capilares para formar el glomérulo de Malpighl. Los capilares que forman el glomérulo

se vuelven a unir para formar ta arteriola eferente y se da la secuencia de la vascularizacién venosa a la

inversa de la arterial para salir del ifién; cabe mencionar que a lo largo de toda la nefrona se encuentra

adosada una red venosa que constituye los vasa recta, la cual tlene un constante intercambio de

Substancias con los tubulos de la nefrona.

, Et inicio de Ia filtracién glomerular (FG) se da con el paso de una parte de! plasma hacia {a tuz de

ta CB a través de las fenestreciones capilares que permiten el paso de moléculas de bajo peso

molecular. Este paso no séto esté imitando por ef peso molecular, sino por otras caracteristicas de las

moléculas como las electrostaticas, sienda més favorecidas las electropositivas (Ganong, 1890). Por tal

Motive es que algunas moléculas de alto PM también atraviesan el endotelio. Otros factores que

restringen el filtrado son la presién oncética o coloidosmética y fa presién transmural, mientras que la que

favorece la filtracién es la presi6n arterial; asf la suma algebraica de estas presiones pemmiten que ta tasa

de FG noma! sea de 125mi/min; esta magnitud se correlaciona con el drea corporal, por ello, os valores

en las mujeres son 10% mas bajos atin después de corregir los céiculos por la superficie corporal. Por lo

tanto, se calcula que al dla ei rifién filtra alrededor de 180 L de plasma de los cuales se recupera el 99%

(Eckert y col, 1980; Ganong, 1880). Lo que atraviesa la CB y forma el fiitrado, es gran parte del

contenido de! plasma que incluye materiales nutrtivos y de desechos.

Cuando el flujo es cero es porque se iguaian las presiones de oposicién y ia que favorece e!

filtrade o cuando ésta Ultima disminuye, el aparato yuxtagiomerular se activa; esto ocurre al disminuir e)

flujo sanguineo a nivel de ta arteriola aferente y no es suficiente para permitir un filtrado. La activacién

del cuerpo yuxtaglomerular consiste en que sus célutas liberan la renina la cual se vierte al torrente

sanguineo para tlegar a (as céfulas blanco; esta hormona tiene dos funciones: una inmediata actuando

como una enzima que degrada ai anglotensindgeno, la cual es una molécula sintetizada por el higado,

que estd formada por 12 aminodcidos (a,a}, para convertiria en angictensina |, molécula ahora formada

de 10 4.4, que a su vez por medio de la enzima convertidora de angictensina | (ECA 1) produce ta

angiotensina |I, motécula ya de 8 a.a, que es el primer mensajero que actéa sobre receptores de ja

Membrana de las fibras mesangiates lisas de los vasos sanguineos, principalmente arteriolas y

metarteriolas, produciendo un aumento de la presién mediante una vasoconstriccién generalizada. La

segunda funcién de ja renina es de efecto a largo plazo. En este caso actéa como una hormona y su

blanco son células de la corteza de la glandula suprarrenal, induciendo fa secrecién de la aldosterona, la

que por medio de la sangre llega a los receptores celulares del epitelio det TCD y TC ahi transefializan y

el efecto es el cambio de la permeabilidad de ias células para Na" y al CI induciendo Ja sallda de estos

iones de [a luz de los tébulos de la nefrona al torrente circulatorio, con ello induce que aumente el nivel

de agua en la sangre aumentdndose la presién arterial. Esta funcién en conjunto es lo que se conoce

como sistema renina-angiotensina.

contornecdo proximal

Tebule colecter Figura 2. Representacién esquematica de ‘os diferentes tipos celulares que se encuentran en los

conductos de {a nefrona: 1 tibulo contomeado proximal, asa de Henle, tdbulo contorneado distal y

tébuto colector, Tomado de Ganong (1992).

Una vez que se efectué ta ultrafiltracién, el filtrado pasa de ta CB al TCP. en donde se lleva a

cabo la reabsorcién obligatoria; fa membrana de {as células que constituyen esta zona trabajan

locatmente y va reconociendo mediante receptores membranales a las particulas, recuperando algunas y

dejanda que continten por fa luz de ta nefrona a las que son desechos. Los mecanismos por los cuales

se reabsorbe el material son: transporte activo (ones), transporte o difusién facifitada (carbohidratos, a.a.

ofigopéptidos, hormonas, vitaminas), dsmosis (agua), difusi6n pasiva (gases y urea) y arrastre por

sotvente (agua e jones). Al desplazarse las particulas por todos estos mecanismos hacia el torrente

circulatorio, se crea un gradiente osmético que es el que favorece que se recupere aproximadamente el

50% de! agua que forma el ultrefittrado glomerular y en condiciones normales, la totalidad de substancias

Nutritivas utiles at organismo.

Una vez que ha llegado ef material al AH ya no se recuperan nutrientes, asi que lo que

idealmente circula es agua, electrofitos y productos de desecho donde eventuaimente pueden

encontrarse algunos nutrientes que sobrepasaron fa tasa de transporte maximo. Los mecanismos de

transporte que se realizan en ese epitelio son: activo y difusién pasiva, este ditimo es un transporte a

favor de gradiente; en el segmento de la rama descendente det AH se da una difusi6n pasiva del aqua

hacia e! espacio intersticial extemo con ello se hace que [a concentracién dei liquid se haga mayor

conforme se aproxima a Ja inflexién del asa. En e! segmento de la rama ascendente hay difusién pasiva

de urea y transporte activo de NaCt. Estas particutas atraviesan el intersticio e ingresan a fa luz de la

rama descendente lo que colabora con el incremento de ta osmolaridad de la rama descendente y que

disminuye en la rama ascendente, de tal suerte que al llegar al extrerno superior de ja rama ascendente

y pasar a TCD la concentracién es similar a la que se tenia cuando se ingresé al AH incluso el liquido

puede ser hipoosmotar. Este mecanismo de mutiplicaci6én por contracortiente que se leva a cabo en et

AH permite fa recuperaci6n de aproximadamente el otro 49% de agua que Ingresé en el filtrado

glomerular.

Después del AH. en e! TCD se lleva 4 cabo fa reabsorci6n facultativa, donde se recupera agua

sélo si se requiere, es decir cuando el plasma esta concentrado ( mayor a 300 mOsm) por influencia de

le hormona antidiurética; aqui se transporta K", H’, y NHg hacia el lumen y de Na’, Cl y HCO; hacia

fuera del lumen, devolviéndolos al Ifquido intersticial. A! bombear sales fuera del tubuto, le sigue

pasivamente el agua. Este manejo de sales depende del funcionamiento endocrino a través de la

hormona antidiurética o vasopresina y se ajusta a las condiciones osméticas de! plasrna.

La filtraci6n glomerular se incrementa en condiciones normales cuando se ha consumido algun

alimento de alto contenido protelco, principalmente tos de origen animal (Bosch y col, 1983; Thomas y

cal, 1994); el incremento no séto se da en la FG sino también en el flujo plasmatico renal (FPR) y se

estima que en ambos puede alcanzar hasta un incremento de 40%. Estos aumentos se presentan con

s6lo ingerir 80g de cams, a las tres horas de [a ingesta es el tlempo en que cesa o empieza a bajar et

incremento para regresar hacia el estado basa! (Hostetter, 1986).

E1 incremento en la FG después de la ingesta de alimentos representa ta capacidad que tiene e!

rifién para responder @ un aumento en la carga de trabajo depurativo, a esto se le denomina reserva

funcional renat (RFR).

El pH se reguta a lo largo del A.H., TCD y TC mediante diversas reacciones bioquimicas: en el

ultrafittrado sanguineo que se efectia en e! glamérulo permitiendo el paso de CO2 y iones bicarbonato

(HGO;) estas moiéculas se reguian por a) la reabsorcién del acido carbénico (H;CO,) del ultrafiltrado

glomerular y b) por la conversién de COz y 20 en bicarbonato e! que se regresa a plasma, utilizando en

ambos casos un transporte activo de H’. El mecanismo depende de ia enzima anhidrasa carb6nica que

se encuentra en el citoplasma de las células que constituyen todo el epitelia desde el A.H hasta ef TC; el

ion HCO, que pasa al lumen se une @ un jon H’ formando H.CO, este a su vez Se interconvierte en CO.

y H.0 y ambos penetran a la céluta donde la anhidrasa carbénica induce la reaccién para obtener H2CO3

y CO; de aqui e] CO, difunde fuera de la célula hacia el plasma peritubular, por su parte el _H2CO3 se

disocia en HCOs y H’. Ei primero difunde hacia plasma peritubular y el ion H* interactia en una bomba

10

de Na’ y H’ que permite la entrada de Na’ a la célula y e! regreso del H" al lumen tubular, a partir de ahi,

el Na’ es intercambiado en una bomba de Na’ y K’ dirigiéndose el primero al plasma peritubular y el

segundo al interior de la célula (Fig.3)

En el TC se reabsorbe NaC! por transporte activo del Na”; como es impermeable a las sales y su

permeabilldad al agua es variable, efectia ta regulacién idnica, por lo tanto se regula el pH, el cual se

considera normal dentro de un rango de 6 a 8 (Eckert, 1990). El I(quido que se produce en ei tibulo

colector pasa a ia pelvis renal para posteriormente ser llevado por los uréteres a vejiga y finalmente ser

desechado al exterior como orina.

Lumen Célulzs de! tubuio tubular renal

HCO, (fitrado) + Na

HCO, +H nw HCO,

~N “

H,CO,

HCO, | . Anhidrasa] carbdnica

#,0 + CO, ==

H,0 + CO,

CO,

Plasma

peritubular

Na*

—t HCO,-

Figura. 3 Esquematizacién del intercambio de iones y moléculas entre las células del epitelio del tuibulo

cotector y los compartimentos adyacentes. Tomado de Eckert y col. (1990).

44

ENVEJECIMIENTO

Generalidades;

Se consideran dos tipos de envejecimiento: 1) envejecimiento degenerativo o patolégico y 2)

envejecimiento natural. E) primero se debe a procesos que se salen del curso corviente det desarrollo, ya

sea por disposicién genética o por la ocurrencia de enfermedades. Se considera envejecimiento natural

cuando las funciones de todo el organismo van modificandose con el transcurso del tiempo y algunas de

ellas son poco a poco menos eflcientes, pero le permiten al individuo irse adaptando a esa disminucién,

de tal forma que fe resutten poco sensibles los cambios que se van presentando (Jordar, 1994).

Por ejemplo, se ha observado que conforme transcurre el tlempo, en el organismo se presenta un

mayor numero de enlaces cruzados de col4gena (enlaces covalentes), produciendo cambios en ta

cubierta celular que provoca deficiencia en el intercambio de material con el medio circuiante como ef

aporte de oxigeno, nutdentes, iones, hormonas, bidxido de carbono y otros productos de desecho.

Asimismo !a presencia de grandes cantidades de coldgena en el endotelio de los vasos sanguineos

pueden tener un efecto similar en la movilizacién de substancias de ta sangre hacla e! espacio

extracelutar y también podria afectar la distribucién y elasticidad de la pared (Karp, 1992; Oe Nicola,

1985). En suma, ta rigidez generada por la presencia de ta colagena limita el transporte de nutrientes y

desechos y por tanto mena ia eficiencia de tas células deteriorando e! funcionamiento.

Un organismo envejecido se caracteriza por presentar modificaciones morfofuncionales de los

érganos y tejidos, porque tienden a la atrofia y disminucion de la eficacia funcional. En él se observa

Pérdida de peso y volumen de los érganos parenquimatosos, reduccién de !a vascularizacién capllar,

aumento del tejido conjuntivo, disminucién del contenido hidrico con ia pérdida de la turgencia tisular y se

tiende a la resequedad de los tegumentos (Brocklehurst, 1975). Por otra parte, se sabe que cualquier

organismo depende de ta disponibilidad de energfa para efectuar sus funciones, ya que si la estructura

se encuentra en buen estado pero no tiene la energia suficiente para actuar, entonces tiende a

lesionarse progresivamente, pero si ta estructura estd lesionada y alin teniendo la energfa no reatiza sus

funciones 0 lo hace de una forma deficiente, sufre cambios irreversibles (Barash, 1987).

Las tesiones estructurales pueden originarse por problemas de tipo metabdlico o bien por una

lesi6n fisica (accidente o cirugia). El suministro de energia también se ve afectado por ia enfermedad ya

que un organismo enfermo tiene un manejo muy pobre tanto en [os aportes de tos nutrientes coro en {fos

desechos, causande un circulo vicioso. A este nivel es muy importante el funcionamiento de los

organelos celulares que son tos que bdsicamente manejan los aportes de nutrientes y desechos, cada

uno con su funcién primordial; en el caso de la mitocondria nos referimos como fa principat estructura

para el aporte energético del organismo aunque claro es que sin la interaccién con los demas organelos

de nade servirfa su eficiencia.

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Envejecimiento celular:

Como envejecimiento celular se describen las alteraciones que se observan en cada uno de los

organetos; en el cuadro 2 se mencionan algunos de jos mas significativos.

Cuadro 2: Caracteristicas del envejecimiento celular. Tomado de De Nicola, 1985.

[ Citoplasma: hay una disminucién importante de! contenido hidrico.

Mitocondrias: se observa iregularidad de forma y volumen, disminucién del contenido de adenin-piridin-

nucledtidos y los procesos de la fosforilacién oxidativa y la desfosforilaci6n son menos

eficaces, con io que baja ta produccién de edenosin-trifosfato (ATP).

Aparato de Golgi: Se observa fragmentacién de su membrana.

Ergastoplasma: Hay cromatolisis.

Lisosomas: Es notable la acumutactén de lipofucsina.

Membrana Celular: Muestra modificaciones en la permeabilidad, en tos receptores superficiales, en ta

fluidez, en ta proporcién fosfolipidos/colesterol, en la actividad de las protefnas G, en las

enzimas que participan en los procesos de transduccién.

Nucleo: Cambio en forma y volumen, aparecen incusionés vesiculares, hay condensacién de la

cromatina.

DNA: Se generan puentes de hidrégeno inter e intramoleculares, inductendo rigidez de la malécula por lo

tanto hay disminucién de la sintesis de proteinas y enzimas, también se observa un

predominlo de los procesos catabélicos. Ademas el recambio del DNA es mas lento y hay

reduccidn en el Indice de mitosis.

Resultan de particular interés las alteraciones del DNA, que muestran algunas semejanzas con lo que

ocurre con ta macromotécula helicoidal de la cot4gena. Durante el envejecimiento se forman puentes de

hidrogeno inter e intramoleculares con aumento de ta fuerza de entace entre el DNA y las proteinas

bdsicas (protaminas e histonas). En consecuencia, hay rigidez de 1a molécuta de DNA, lo que altera la

capacidad de sintetizar proteinas. Predominan asf fos proceses catabdllcos sobre los anabdlicos y se

reduce de manera progresiva ta actividad enzimética. Ademas el recambio del DNA es mas lento y la

mitosis es cada vez més rara. Finalmente, el DNA desaparece completamente por protediisis (De Nicola,

1985), Las alteraciones de los tejidos responden al tipo de células que lo constituye, ya que pueden ser

células perennes (las que no se renuevan) 0 células no perennes (que tienen la capacidad de renovarse,

pero conforme pasa el tiempo esta capacidad de recambio celular disminuye).

13

Envejecimiento tisular:

Se observa un cambio tanto en !os componentes celulares como en tas fibras y substancias

Intercelulares. En el cuadro 3 se resaitan los aspectos mas relevantes en el tejido conjuntivo:

Cuadro 3: Caracteristlcas del envejecimiento del Tejido Conjuntivo. De Nicola, (1985).

Células del tejido conjuntivo: Reduccién numérica, disminucién de las mitosis, con reparacion mas teta|

de jas heridas. !

Substancia fundamental: Disminucién de los mucopolisacdridos, acidos hialurdnico y condrohitinsulfiirico, ;

glucosamina; relacién glucosamida/hidroxiprolina modificada.

Fibras de cotagena: Aumento de enlaces cruzados entra los amino 4cidos (hidroxiprotina, dcido

aspértico, glutamico) y las hexosas, aumento en la resistencia y estabilidad.

* Mayor acortamiento después del calentamiento

« Disminuci6n de la hidroxiprotina en solucién después del calentamiento.

Fibras elasticas: Reduccién de elastina.

e Aumento de fa elastasa

« Degeneracién hialina y granular

« Adelgazamiento y desfibrilacién

« Menor resistencia a los dicalis

Fibras reticulares: Modificaciones poco Importantes.

Envejecimiento mitocondrial:

Cuando ta mitocondria envejece se puede observar que la fosforitacidén est4 completamente

desacoplada dé fa respiracién oxidativa ta cual es acelerada por un rapido flujo de electrones con falla

para sintetizar ATP, probablemente debido a la caida de! gradiente electroquimico de H’.

Consecuentemente se plerde e! control sobre los procesos citoplasméticos (gluconeogénesis,

ureogénesis, cetogénesis, cetdlisis) que estan también alterados ya que dependen de la produccién de

ATP: a su vez esta baja de energla y produccién aitera a fos demés estados funcionales de {as cétulas;

como ejempio, hay una inhibicién de la actividad de las células de los islotes pancreaticos llevando a una

baja en la produccién de insulina e induciendo un estado hiperglucémico que llega al

desencadenamiento de la BM (Reardon y col, 1892). Aparentemente una causa del decaimiento de la

fasforitacién oxidativa durante el envejacimiento es debido al deterioro del mtDNA que se ve afectado por

jos radicales libres. Otro factor importante es la hipoxia causada por la asfixia o isquemia que

preferentemente afecta et cerebro, rifién, corazén e higado (Wallace, 1992).

44

ta mitocondria dafiada es controfada por ios peroxisomas, otros organelos citoplasmiaticos

consumideres de oxigeno con un papel esencial en la energética cetutar. Su funcién apoya y

complementa las funciones mitocondriales; éstas transportan energia pero no la almacenan. En esta

adaptaci6n, la célula est4 sujeta a otros factores reguladores e integrales, tanto hormonales como

neurales (Dimitru y Lepeanu, 1989).

CAMBIOS RENALES PREDOMINANTES EN PACIENTES CON DM

Se ha observado que la hipergiucemia crénica, caracteristica de la DM induce alteraciones en

los vasos sanguineos (Bidot, 1998, d); el cambio mas significativo en fa vasculatura arterial es en la

intima, dado que los componentes de la matriz extracelular se incrementan y tas células musculares fisas

se hacen més numerosas; alrededor de los 25 afios de edad en adelante se produce un aumento

relativo def colégeno y de los proteoglicanos, por lo que las paredes de las arterias mayores se hacen

menos flexibles; esta modificacién llega a producir una patologia vascular debido a fa proliferacién

excesiva de las células musculares lisas y los fibroblastes que elaboran coldgeno, elastina y

proteoglicanos donde posteriormente se depositan sales de calcio y I{pidos originando ja aterosclerosis.

Esto genera una disminuci6n en la permeabilidad y en el fumen de la red vascular, por lo tanto modifica

ei intercambio de nutrientes y desechos en él torrente sanguineo, Esta patologia se agrava en !os

pacientes diabéticos, debido a que si bien ta permeabilidad disminuye en el lumen aumenta hacia la

matriz extracelular donde se van a depositar las proteinas plasmaticas que al quedar atrapadas sirven de

sustrato para la formacién de productos terminales de glicosilacién avanzada (AGE: Advanced Glycation

Ending-products Figura 4), que se consideran formadores de enlaces cruzados caracterlzando la rigidez

de jos tejidos (Cerami y col,1987); el mecanismo se lleva a cabo en tres etapas, que son: 1) Iniclacién

(que tiene caracter reversible) 2) propagacién y 3) terminacién (que son irreversibles); (Desmand-

McCarthy, 1995) y Se caracteriza porque no participa ninguna enzima en estas reacciones, fa primera

etapa comienza con la atraccién nucleofilica de la porcién aldehido o cetona del azucar reductora (CHO)

y un grupo amino libre (NH2) de la proteina dando camo producto una base de Schiff, que es un

compuesto inestable que facilmente se interconvierte a una forma conocida como producte Amadori.

Esie se puede interconvertir en diferentes compuestos, es decir tiene forma reversible; ademds éstos no

se acumulan de forma indefinida y se establece una concentracién de equilibrio global de Keg = 8.4. Los

productos de la base de Schiff alcanzan la Keq en pocas horas y su concentraci6n depende de la

glucosa ambiental en ese periado de tiempo; asi la concentracién da equilibrio de los productos Amadori

se alcanza a los 28 dias y este valor depende a su vez de la concentracién de giucosa circulante

promedio de ese periodo, de fa vida media de la protefna y del grupo amino que se involucre ya que éste

define la reactividad frente al azdcar, dado que sélo la forma desprotonada y no todos los NH; fibres

interactéan con cualquier azttcar ni con fa misma intensidad. De hecho podemos decir que existe cierta

selectividad entre tos grupos: asi la reaccién ante el grupo carbonilo perteneciente a un aldehide es mas

45

efidente debido a que es més electrofilico que el carbonifo del grupo cetona. La glicacién produce

alteraciones fisicoquimicas y bioactivas en las proteinas, jas ‘que bajo estas condiciones tienen una

menor afinidad al sustrato regular, por to tanto baja su funcionalidad (Fig."5).

La propagacién y terminacién se manifiestan cuando fos productos Amadori sufren

modificaciones irreversibles, que pueden ser de dos tipos; a) llamadas de condensaci6n, cuando dos

productos Amadori de fa misma o diferente protefna dan jugar a la formaci6n de un derivado imidazélico;

b) Se conoce como deshidratacién de un producto Amadori cuando se fusiona un compuesto

dicarbonilico sumamente reactive que ya no esté covalentemente unido a una proteina. E} resuttante

feacciona con otro producto Amadori para formar un intermediario pirrélico electrofilico, con grupos

hidroxito reactivos en posicién bencilica que pueden reaccionar con grupos amino fibres dando origen a

entrecruzamientos pirdlicos generando ast los AGEs con proteinas de vida media larga; fa cantidad de

AGEs unidos covalentemente a ellas es proporcional a la concentracién de los productos Amadori. En

general podemos decir que son entrecruzamientos azarosos dado que no tienen un sustrato definido

come tal; fos AGEs son compuestos heterogéneos de proteinas unidas covalentemente de forma

irreversible. Son de color marrén, con espectro de absorcién y fluorescencia caracteristicos, que se ven

aumentados conforme se incrementa la edad de los sujetos, to cual indica una mayor presencia de AGEs

a mayor edad.

ered vescular h:perpermeadia

> am. en arminn ° > o 0° —— yo? G tgs

oo ra ee an

Matriz .

ef =1 nanan ~

~

Productos finates da gilcacion avanzada

Aaumulacion protatca Activaci6n de complemento. Engrosamiento de la Formecton de complejos inmunes membrana basal Dahe tisular

Figura4. Esquema del atrapamiento covalente de proteinas plasmaticas por los AGE formados sobre la

colagena de ta pared vascular, Cerami (1987).

16

Se ha observaco que el entrecruzamiento entre moléculas de colfgeno ocurre progresivamente

con la edad y esto ss ve acompafiado por un aumento en el contenido de glucosa unida covatentemente

al colageno, Este fenédmeno atin es mayor en personas con DM2 y mas aiin en personas con DM1. Se

ha demostrado que una proteina excesivamente giicada continua polimerizandose por entrecruzamientos

post-Amadori adn en ausencia de glucosa flbre mediante la etapa de propagacién, esto indica que una

vez que los productos Amadori se propagan durante un periodo de hipergiucemia severa, la restauracion

de un control estricto de la glucemia no impediré las consecuencias de la glicacién avanzada.

Propagacién,

H PANH; ’

Proteina H-C—OH 1 rR

I Aztear reductor

OH 1

R-~NaeCH—-C—A* Base de Schiff

ff ° i FeO, -NH-CH

R-NH=CH OA ie Carboximetitlisina

L. Producto de Amador!

r ao c iow Hyp 0—C-o

re Product ow los. R-NHy + HA intermediation

090 goo

— H2—A L Y 4,3 4deaxdsonas

- Pirrotes oe \ Furanos

HOCH. & — NH~ARG Pirimidinas 7 \ 8 Plrezinas

'N’ ‘4 N N imidazoles t ' H ete. R

Lys Pirralina

L Pentosidina

FiguraS. Esquema general de ta farmacién de productos terminals de glicosilacin avanzada; Desmond

(1995).

17

Las consecuencias negativas para ei organismo que trae consigo tanto ta glicacién reversible como la irreversible es a todos niveles, como son: Mayor retencién del O2 por la HbAct, siendo un producto Amadori; ta respuesta de ta albimina glicada se reduce a un 50% ante la bilirrubina y su afinidad por ios acidos grasos disminuye en un 95% en comparacién a la no glicada; los lipides de baja densidad (LDL) se captan en menor grado por los fibroblastos, por lo tanto su depuracién plasmatica es menor; ta fibrina glicada se degrada en menor Proporcién. En Jas protefnas de la membrana celular se Puede poner como ejemplo la afeccién que sufren las Plaquetas, que en la diabetes tipifican un

incremento en ja adhesividad y agregacién. En cuanto a las proteinas citosdlicas ta glicacién depende

ademas de la vida media de ta protefna, de la disposicién de! material glucesidico y de ta naturaleza del tejido, ya que sélo se considera significativa la glicacién citasdlica en los tejidos insulino-independientes, El caso de ta superdxido dismutasa dependiente de cobre y zinc, (Cu,2n-SOD) es un ejemplo de este tipo y en particular esta proteina tlene importancia debido a que es abundante en fos eritrocitos los

cuales en humanos son libremente permeables a ia glucosa; al ser glicada la molécuta deja sin disposicién para que la enzima interactie con el anién superdxido evitando asi la funcién con el consecuente aumento de radicales libres, tan nocivos para el organismo. En diabéticos se ha visto que

mas del 50% de ta Cu,Zn-SOD eritrocitaria se encuentra glicada (Sushil y col, 1989).

En cuanto a las proteinas estructurales tales camo el coldgeno y otros componentes de la

matriz extracetular pademos decir que el aumento en el entrecruzamiento por la glicacién fos hace

menos solubles y menos susceptibles a la digestién enzimética por fo tanto dan una mayor rigidez a tos

tejidos. Estos entrecruzamlentos en ia matnz extraceluler vascular pueden actuar como una red donde se atrapan otras proteinas extravasadas estén glicadas o no; una vez atrapadas sirven de sustrato Para

la formacién de mas AGEs, que a su vez servirlan como centro active para atrapar aun mas elementos. Las alteraciones que se ocasionan no sélo son debidas al atrapamiento de proteinas por la red sino

como ya se mencioné anteriormente, por la afinidad que presentan los azticares con las proteinas y que se ha visto que también los macréfagos, células dei endotelio vascular, células mesangiales renaies,

fibroblastos, linfocitos T y posiblemente otras células (Desmond-McCarthy, 1995) presentan receptores

para AGEs; asi mismo estos receptores en macréfagos, desencadenan un mecanismo que ayuda a la etiminacién de estos productos pero jos pracesos intermedios en lugar de ayudar entospecen la funcién,

ya que inducen la produccién de elementos estructurales, de tal suerte que producen m&s materia! del

que se desecha. En las céluias del endotelio vascular sucade algo similar en cuanto a que se favorece la

formacién de trombos. En el caso de fos linfocitos T, mediante los receptores se ancian en donde

encuentran AGEs, es decir scttan para deshacerse de los AGEs, pero aqui el problema consiste en que

al presentarse una respuesta inmune exacerbada, ésta constituye un dajfio tisular. El efecto que tienen

los AGEs en las células mesangiales renaies es el de aumentar la secrecién de fibronectina ta cual esté involucrada en el crecimiento, desarrollo y adhesién celular asi como en la modulacién de las

Propiedades biclégicas de la matriz extracelular; llevando asi a una mayor adhesién incrementando ja

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problematica en et manejo de proteinas provocando autoensambtado entre tas diferentes moléculas, es

decir, se potencia ja conformacion de estructuras rigidas (Desmond-McCarthy, 1995).

En el caso de los diabéticos todas estas circunstancias se agravan, observaéndose una alta

permeabilidad alas proteinas plasmaticas por un temprano y progresivo depdsito de material de la matriz

extracelular en ias células endoteliales. Por lo tanto si se tiene una red y ademas una alta permeabilldad,

el proceso se incrementa. En cuanto a los macréfagos, como se menciond, promueven la protiferaci6n

celular y la produccién de {a matriz extracelular llevando al engrosamiento de la membrana basal y a la

aterogénesis que es caracteristica en !os diabéticos; asi cuando encontramos niveles elevados de la

Hemoglobina glicosilada tipo ci (HbAct) fuera del rango normal, que es de 4.5 a 7.5%, nos indica que

hay una alta predisposicién para la formacién de AGEs y por fo tanto la induccién del engrosamiento y

endurecimiento de la membrana basal de jos capilares. Este proceso descrito ocure en el sifién y

conduce a una baja en la imigacién renal que a su vez lleva a una Isquemia y si ésta es prolongada, a

una insuficiencia renal (Brenner, 1989)

La diabetes mellitus tiene efectos tanto en la estructura como en la funcién renal dado que al no

poder aprovechar la glucosa que se encuentra en el torrente sanguineo, el organismo busca la forma de

mantener los niveles de !a glucemia. Sin embargo, al no poderse controlar la hipergiucemia se propicia

que pasen moléculas de glucosa a través de los glomérulos provocando glucosuria, con ello se propicia

una lesién de tas fenestraciones, atterando ef funcionamlento renal Induciendo una potiuria y a la larga,

por la constante atrofia de las fenestraciones se ve facilitado e! paso de moléculas de alto peso

molecular dando una proteinuria que redunda en una deshidratacién y esta a su vez trae consigo una

alteracién de la presién arterial haciendo que la irrigaci6én a los Grganos sea deficiente. Todas estas

alteraciones obligan a los aparatos y sistemas a utilizar mecanismos emergentes para el

restablecimiento homeostatico; de esta forma se va haciendo del mecanismo emergente mas bien un

mecanismo rutinarlo y en el momento que se requiere de él para responder a un estimulo estresante ya

no hay medio de cua! valerse para lograr poner al organismo en condiciones normaies, es decir e! dfién

carece de RFR; de hecho se puede observar que hay posibiliad de ausencia de RFR cuando et valor de

Ja FG basal es mayor al de la FG posprandial; otro indicador es que después de la ingesta se obtiene un

valor menor o igual en !a FG que e! basa! (Shestakova y col, 1992). Se ha descrito que un 40% de

pacientes con DM1 y del 5 al 10% de pacientes con DM2 presentan problemas de nefropatias (Marquez-

Lara, C.; M. del Toro-Equihue ; F.R. Anaya-Alvarado, 1995). El tratamiento de la DM tiene efectos no

deseables para el aparato urinario ya sea de una forma directa o indirecta; en el caso de los pacientes

tratados con insulina, ésta inhibe enzimas hepaticas evitando el desdabiamiento del glucégeno, aumenta

Ia captacién de ta glucosa y la introduce en la célula hepatica fosforilandola y luego evitando que salga

de la céluta dejdndola inutil para metabolizarla, subsecuentemente se promueve ta sintesls de

glucégeno; es decir inmoviliza la capacidad de aprovechar la glucosa circutante y el material de reserva;

una vez que se recuperé la capacidad de. almacenaje de glucégeno se forman triglicéridos los cuales son

transportados para almacenarce en ios adipocitos (Bidot, 1968 a,e). Por su parte ios hipogiucemiantes

19

como las sulfonilureas, glibtenclamida o talbutamida entre otros de esa familia, bloquean la sensibilidad de la céhula ai ATP at dejario atrapado en ella, con lo que se inhiben tos canales sensibles a K*

ilevando @ un ma! funcionamiento en tas bombas y por ende el intercambio iénico y con ello decayendo

ta funci6n celular (Schmid-Antomarchl y col, 1987).

El aumento de glucosa en algdin momento tiene un efecto parecido at generado con la hipertensién, 'a

cual promueve a su vez una hiperfiltraci6n que es independiente de ja presi6n general del organisma, es decir

es un aumento local a nivel de gloménito. El tratamiento de ta hipertensién con ta administracién de

antihipertensivos puede no modificar ta hiperfitracién glomerular ya que éstos modifican la presién corporat

pero no modifican fa glomerular, fo que permite a su vez que se mantenga {a respuesta renal ante una sobrecarga de material, si atin hay RFR (Lewis y col, 1993; Anderson y col, 1994).

CAMBIOS EN EL RINON POR EL ENVEJECIMIENTO.

En el humano los fifiones alcanzan su maximo desarrollo y capackiad funcional

aproximadamente a los 2 afios de edad y asi persiste hasta aproximadamente los 40 afios. Se ha

observado que después de los 40 afios, det 1 al 5% de los glomérufos se ven anormates y continua

disminuyendo gradualmente el numero de nefronas normales con el tiempo a un ritmo de 1.0% por afio; en algunos adultos jévenes llega a presentarse una disminucién hasta del 50% de Ja funcidn (Kart y cal,

1992) como consecuencia de alguna patologfa. Normalmente al aproximarse a los 60 aiios se da una

reduccién gradual que ilega a un 20 0 hasta un 30% de su capacidad; el grado de lesién en aquellos

sujetos que de jévenes presentaron patotogias renales se verd potenciado el deterioro, al grado que se

requerira de tratamientos especiales que pueden ir desde dietas estrictas, una diéfisis hasta un

traspiante, este ultimo considerandose de muy alto riesgo por ser una operacién en un organismo de

edad avanzada, . ,

Los cambios renales que se presentan conforme el organismo envejece son: la pérdida de masa

funcional, en particular hablaremos de fa corteza renal (donde se encuentran el mayor numero de

glomérulos), por fo que la disminucién en el numero glomerular oscila entre 30 y 50% del total. También

se ha observado que alrededor de fos 80 ajies, del 10 al 30% de los gloménulos se encuentran

esclerosades y con un menor tamafio, asimismo la membrana basal se incrementa (Hampton y col,

1997). En el caso de ios tibulos se observa la reduccién det lumen y el depésito de tejido conectivo to

que lleva a la inflamacién por la presencia de las células infitradas. Esto a su vez es responsable del

incremento gradual de isquemia (Goldman, 1977). Estas modificaciones estructurales repercuten en ta

funcién renal que decae at 50% de la capacidad maxima (Anderson y Brenner, 1986) debido a la baja en

ia filtraci6n glomerular, el flujo plasmético renal efectivo (FPRE), la reabsorcién y la excrecién tubutar,

esta baja se asocia altamente con ta reduccién ndmerica de jas nefronas. Otro de los cambios

observados en el aparato urinario es la menor capacidad de Ia vejiga, ya que reduce aproximadamente

250 ml de su capacidad maxima o incluso més hasta tener un valumen menor de! 30% de su capacidad

20

normal. También hay una pérdida en la capacidad de contraccién y distensién asf como en ta cantidad

de musculatura lisa que forma a la vejiga y que facilta la miccién. Esto lleva consigo que se queden

residuos de orina dentro de ella y a su vez sea la causa de infecciones, ademds de problemas de

inéontinencia.

Las alteraciones del aparato urinario durante el envejecimiento se incrementa mds por fas

diversas combinaciones de enfermedades que tlenen jos sujetos asf que aproximadamente sélo et 3%

de las personas de edad avanzada presentan un historial clinico renal sano. La Patologia de! aparato urinario tiene varias manifestaciones que van desde las leves como son pofiunia, prurito, disuria; hasta

severas como son hematuria, bacteriuria, nocturia, incontinencia, uremia, gtucosuria y/o proteinuria,

La funcién renal se ve modificada por procesas fisiolégicas 0 patoldgicos. Dentro de tos primeros

se citan el ritmo biolégico, pubertad, embarazo, menopausia y/o envejecimiento; ya que en realidad a jo latgo de Ja vida la funcién va a adaptarse fogrando el equilibrio requerido para cada etapa por la que pasa ef organismo; dentro de las segundos se citan tos procesos ya sean infecciosos y estresantes como

son los cambios bruscos que representan las enfermedades por si mismas y lo que conlleva et tratamiento para ej restablecimiento homeostético, que es someter a {os rifiones a situaclones forzadas

de trabajo lo que da como resultado un desgaste de ta funcién, que por fo general se refteja en edades

avanzadas. Podemos decir que cualquier persona que presente .un prablema de tipo metabélico tiene un

alto riesgo de lesién en el aparato urinario aunque esto se ve atin m4s marcado en Particular con las

personas hipertensas y/o diabéticas. De las enfermedades que podemos mencionar del aparato urinario son: ta Insuficiencia renal aguda (IRA) o ia glomeruiopatia. Se ha estimado que hasta un 50% de las

personas diabéticas desarrollan IRA o un problema renal aunque también es claro que si rebasan {os 30

afios de establecida la DM sin problemas renales es dificil que la desarrotien después de este tiempo.

Se puede hablar de enfermedades compartamentalizadas del aparato urinario como es e! caso de la

hiperfittracién que se denota por un incremento en al Indice de filtracién glomerular (IFG) que ademaés puede estar acompafiado de un aumento en el tamafio dei o los nfiones. Ademas de to anterior los

excesos presentes ene} transcurso de vida del organismo llevan a potenciar el deterioro dei aparato

urinario (Brenner, 1989).

VALORACION DE LA FUNCION RENAL.

En forma aparente es facil evaluar la funcién renal mediante fa cuantificacion sérica de ia urea y

creatinina; sin embargo dicho parémetro en ocasiones es muy inexacto ya que se pueden encontrar

hiveles nomales de estos compuestos y al mismo tlempo ocumir una disminucién de la masa renal

funcional,

Cuando se emplea la detenninacién de la creatinina en orina de 24 Hrs. el resultado mejora

respecto del parfmetro anterior, sin embargo la practica diaria se enfrenta con diversos errores propios

de la metodologta, el mas significative es a lectura correcta de concentraciones bajas.

21

La depuracién plasmatica de cualquier sustancla se define como ef volumen de plasma

necesario para proporcionar 4a cantidad de esa sustancia en la orina durante una unidad de tlempo dada

© iija. El término de depuracién renal se usé por primera vez en 1929 ( Citado en Brenner, 4989). Las

condiciones metodolégicas y la prdctica expermental indican que 4a técnica de infusién continua es et

método mas exacto para medir la depuracién renal de cualquier substancia, de modo que se propane

como estdndares de oro a la depuracién de inulina y de para-aminohipurato de sodio para estimar Jos

valores corespondientes a la FG y el FPRE respectivamente. La técnica de infusién continua es muy

laboriosa, consumidora de tiempo, realizada por personal especializado, por lo que resutta impractica

para et trabajo rutinario de un laboratorio (Dubvosky y Russell, 1982),

En la actuafidad, tas técnicas de Medicina Nuclear (MN) representan la forma mas confiable y

Segura de medicién de la FG y del FPRE, mediante un método sencillo, practico, inocuo, econémico, que

no requiere de la recoleccién de orina, rutinario y siempre disponible en cualquier laboratorio de MN

Proporcionan una medicién real del estado de !a funcién renal depuradora y son itiles en pacientes con

amplio intervalo de funcién rena!. Sus determinaciones no se afectan por la ingesta protéica habitual, el

ejercicio (considerando ta masa muscular), talla, sexo o edad y pueden efectuarse con cualquier nivel de

creatinina sérica. Su metodologia utiliza ta técnica de inyeccién Unica, en la cual la depuracién renal se

determina por el suministro de una dosis Unica de un radiofarmaco por una vena periférica y mediciones

de la concentraci6n del radiofarmace en el plasma a través de! tiempo; una vez que et radiofarmaco ha

entrado en equilibrio en fos espacios o voltimenes de distribucién ef porcentaje o velocidad de

desaparicién plasmatico puede relacionarse con la funcién renal depuradora. Estas técnicas muestran un

coeficiente de correfacién muy alto con los “estandares de oro” y carecen de fos inconvenientes

inherentes a la técnica de recoleccién de orina (Dubvosky y Russell, 1982),

Los radiofarmacos més utilizados en la actualidad por su disponibilidad, bajo costo y dosis de

radlacién minima al paciente son: para la estimaci6n de la FG el *1-Yodotalamato de sodio y el ™"Te-

DTPA (Acido-Dietilen-TH-Amino-Penta-acético) y para el FPRE se utiliza e! *'-Ortoyodohipurato de

sodio (**"1-O1H) y el *"Tc-MAG3 (Mercapto-Acetil Triglicina) y el nico requisito exigido al paciente es un

nivel de hidratacién suficiente que se proporciona en el mismo faboratorioa y que es de aproximedamente

11 a 15 mi de agua por Kg. de peso corporal. Ademés de los pardmetros cuantitativos, en forma

simulténea se obtienen Imagenes del primer paso del radiofarmaco que viaja con el torrente circulatorio a

través de los rifiones, asf como de la distribucién del rediofammaco depurado por ef tibulo cortorneado

proximal y el avillo glomerular y su transito por as vias ufinarias hasta la vejiga.

Con el conocimiento de estos procedimlentos se puede reconocer la alteracién que presenta un

pacilente o bien la instalacién de un padecimiento en un paciente con alguna patologia ya establecida

sea que se trate de un paciente con madurez (poblacién pediatrica} o que adn no la alcance como et

recién nacido; o bien que se trate de un “deterioro funcional” por la edad (pacientes anclanos) y

finalmente tas iatrogenias.

En forma simulténea al anélisis de jos parametros cuantitativos con jos mismos radiofammacos se

obtienen imagenes mediante las cuales se integra informacién anatomofisiolégica, debido a que fa

integridad anatémica y fisiolégica dependen de! aporte sanguineo adecuado (Muller-Suur, 1995; Treves,

1995).

¢@ Radicangiografia renai isotopica.

La irigacién de ambos rifiones corresponde aproximadamente al 20 — 25% def débito cardiaco;

existen zonas bien delimitadas que tienen diferente cantidad de flujo sanguineo dependiendo de la

funcién, asi por ejempto si la corteza renal se encuentra sobre~irrigada no es por necesidades de

oxigeno, glucosa 0 dcidos grasos, sino consecuencia de Ia alta presién capilar de modo que la perfusién

de la corteza renal es aproximadamente 4 veces mayor que fa perfusién muscular, cerebral o del

miocardio, favoreciendo la funcién de la depuracién sanguinea. En cambio en ta médula, ef arreglo en

contracorriente de los tbulos y de fos vasos guardan relacién directa con ia conservacién de agua; y se

sabe que la cantidad de flujo sanguineo a ia méduia intema es de 50 ml/min/gr. Suficiente para mantener

las necesidades metabdlicas.

En Ja ejecucién de la radloangiografia se inyecta un radionucfido por via venosa, en este caso

To -DTPA, para eilo la camara de centelleo se ha calibrado (con el colador adecuado, de acuerdo a las

indicaciones del tipo de c4mara que se use) y se ha colocado en una proyecci6n posterior que abarca a

regién central de L-1 a L~2. El estudio se inicia inmediatamente después de inyectado et farmaco; este

queda grabado en la memoria magnética y mediante 4reas de interés sobre estructuras conocidas se

pueden generar curvas sobre un eje de coordenadas que muestran actividad del isétopo con el tempo.

« Analisis inmterpretativo.

Al observar tas imagenes se considera como nermal si ocurren las siguientes caracteristicas:

A) El trayecto de la aorta debe seguir un curso recto hasta la bifurcacién en las arterias itiacas.

8) La irrigacién renal deberd ser simultanea, simétrica, homogénea en ambos parénquimas .

C) El bazo que se localiza por arriba del rifidn izquierdo, normalmente siempre se veré menos inigado,

que cualquiera de los parénquimas renates.

O) Durante la fase venosa, ambos parénquimas renales mostrarén cualitativamente cantidades

similares de radlofarmaco .

23

* Centeileografia Renal Secuencial, °"Tc-DTPA, y “'I-OlH.

Estos dos procedimlentos pueden efectuarse simulténeamente y con ello determinar los

parametros cuantitatives correspondientes a ta FG y al FPRE Conviene que antes de empezar la prueba

se verifique ta hidratacién del paciente asi como escribir en la hoja de captura de datos, la edad, peso y

taila de] paciente, ya que sin estes datos no se podré realizar la correccién comespondiente por m y por

edad. Asimismo se tiene que considerar que los tiempos de obtencién de ias muestras sanguineas

deben ser respetadas para una mejor cuantificaci6n y por ende vatoracién,

¢@ Radioférmacos,

En ef estudio de FG se utillzaron *"Tc-DTPA y ‘*I-OlT y para FPRE se utilizé "I-O1H, cada

uno de ios cuales se describe a continuacién.

+ 2"TcDTPA

¢ Obtencién del radiofarmaco

E1 "TO, se obtiene a partir de! sistema generador "MoS" ToO,. El generador de ®"TcO,

constituye un sistema de obtencién de radiofarmacos muy eficiente, sobre todo para paises que no

cuentan con ciclotrén o reactor nuclear con propésitos de produccién de radionticlidos.

El sistema esta constituido por una columna de Al,O, de intercambic iédnico donde se encuentran

adsorbidos el ™"Mo denominado nucleo padre con una vida media de 2.7 dias; la columna es de vidrio y

por su parte superior cuenta con una entrada de solucién salina isoténica y por el otro extremo tiene un

microfittro y un sistema de tubos de plastico para facilitar tanto la entrada con la salida de ta soluci6n.

Durante el proceso de decaimiento det Mo se produce un llamado nucieo hijo denominado “Tc

{metaestable); su proceso de decaimiento to realiza mediante transicién isomérica.

Tiene una energia y de 140 KeV y una vida media fisica de 6 hrs. La generalidad de cristales

utilizados en las c&émaras de centelleo y por lo mismo de detectores, construides con yoduro de sodio

(Nai) y activado con talio (Ta) tienen un espesor tal que la energia de 140 KeV tiende a ser absorbida

casi en su totalidad.

EI "Tc metaestable es un ién altamente soluble en solucién salina isoténica, por fo tanto la

columna puede ser lavada con solucion salina, diluyendo y arrastrando al nucleo hijo y permaneciendo el

nucleo padre en ia columna para que en las 12 a 24hrs siguientes pueda ser una vez mas elufdo y

obtener et nucleo hijo en forma de Na™”TcO,; aqui estamos frente a ta produccién de un radionticiido

artificial.

Para preparar el radioquetato *"Tc-DTPA se hace mediante un estuche que contiene e/ quelato

mismo unido a una sal dable de sodio y calcio (CaNag) con estafio (Sn) en forma liofilizada y estéril; esto

contenido en un frasco de vidrio en una atmésfera de nitrégeno.La preparacién consiste en agregar et

24

Na™"Tco, en un volumen de 1.0 2 §.0 ml y agitar, ef ién Sn actua como un agenie reductor enérgico que permite la disminucién de! niimero de valencia del Tc de 7 a 5 y 3 y como es un i6n tan . extraordinariamente reactive y como esta bajo la accién de la atmésfera de nitrégeno solamente se une a ia molécula de DTPA formando un quelato estable tanto in vitro como in vivo; ta soluci6n es incolora y con un pH neutro y la cantidad del ién perteneciente es menor a 2% (Fig. 8).

¢ Accién del medicamento y propiedades Det ™"Tc-DTPA. El complejo es estable in vivo; una vez inyectado por via venosa, se diluye en el torrente

Circulatorio y r4pidamente pasa al espacio extracelular y simulténeamente se filtra a nivel de tos glomérulos. Normalmente tiene una vida media blolégica de 61 minutos. La dosis de radiacién a cuerpo entero es de 0.02 rad por mCi y la dosis de radiacién a érgano critico, en este caso a vejiga es de 6,5 mSv/MBq cuando el rifén tiene una funcién normal.

Pese a unirse a proteinas, facilmente se despega cuando pasa por el glomérulo, ne modifica e! pH sanguineo, se puede considerar inerente y pasa por diferencia de presién del capilar glomerular al espacio de Bowman y forma parte de la orina. Es un compuesto con peso molecular de 564 gmasa; es una molécula sumamente pequefia y biodegradable, tiene un comportamiento similar a la inullna por fo tanto puede utilizarse para la cuantificacién de la FG. Su excrecién es en su totalidad por via renal de modo que a las 24 hrs se pueden encontrar cantidades minimas a} 5% en parénquimas renales.

Cuando se hace una deteccién extema mediante camara de centelleo, ef detector se coloca de manera que queden inclufdos en el campo tanto las rfiones como ia veliga,

El comportamiento del farmaco se puede representar gréficamente (renograma); asf se observa que Se presenta una curva bifasica en la cual después de inyactado el farmaco ta curva describe una pendiente positiva que al rededor det minuto 5 llega al punto de inflexién y cambia su pendiente hasta

que su valor ilega q cero,

Al pasat por via venosa e! compuesto sufre una dilucién en el tomente circulatorio que habitualmente corresponde al 8% del peso corporal; en vittud de que la molécula es pequefia, con facidad sate al espacio extracelutar af alcanzar la misma concentracién que en él espacio intravascular

por lo que se realiza una salida constante a nivel glomerular. Este punto de equilibrio es el punto.

mediante el cual se pueden obtener muestras sanguineas para la cuantificacién de ta velocidad de

fitracién glomerular. La velocidad de FG es constante, sin embargo, en esta técnica es necesario esperar e! punto de equilibrio de! farmaco de concentracién en el espacio intravascular como extracelular

para poder establecer una equivalencia de la salida det fanmaco a la vejiga de donde ya no regresa al

torrente circulatorio con la velocidad de FG ta cual se calcula a partir de un minimo de dos muestras sanguineas (no se utiliza orina) generalmente después del minuto 120 @ partir de la Inyeccién de! farmaco.

25

ESTRUCTURA MOLECULAR DE DTPA

HOOCH,C CH,COOH CH,COOH

» NCH cH kL CHy~ CHy—N <

HOOCH;C CH,COOH

Figura 6. Acido dietilen-triamin-pentacético (Diethylenetriaminepentaacetic Acid) Saha {#992). |

Del radiofarmaco que se prepara se debe tomar una dosis equivalente para la obtencién de fa

solucién contro! o estandar; ésta par razones de actividad es conveniente diluiria en un votumen de 2.0L

© bien que ja relacién dosis/contro! sea el doble, asi se evita la saturacién del contador de pozo gamma

en el momento de la medicién de Ia actividad. Los valores de FG esperados con este radiofarmaco son

de 120mi/mint10m! (Saha, 1992).

¢ Descripcién y caracteristicas fisicas de “"I-O1H.

Hipuran ‘| (Fig.7) es una solucién estéril, no pirogénica que contlene iodohipurato sédico con

una actividad especifica de 0.3uCi por miligramo para ta callbracién de! aparato dosificader, cada mililitro

cantiene 0.833 miligramos y por to tanto 0.25,Cui de iodohipurato sédico. La solucién de hipurén es

preservada en propilen glico! af 37.5%, 0.1% de metilparabenceno, 0.03% de propil-parabenceno y se

estabiliza con 0.015% de citrato de sodio y 0.005% de edetato sédico. Puede contener hidréxido de

sodio o dcido hidroxiciérico para ajustar a pH 7.0 a 8.5. La cantidad de yodo libre excede el 3%. Et

hipurén es transportado. como un |6n orgénico en ef rifién donde se secreta en forma altamente selectiva

por las célutas del tubulo contomeado proximal! casi en su totalidad, de modo que la concentracién de

OIH en la arteriola eferente es minima o nula al respecto de !a concentracién en la arteriola aferente; lo

anterior constituye la base para ei calcula del FPRE con la técnica de la inyecci6n dnica, La velocidad de

la desaparicién plasmatica de OIH por el rifién representa su capacidad para la excrecién del mismo.

El OIH cumple con jos requisitos que lo habilitan para su utilizacién en este tipo de estudlos, que

son: no se metaboliza y se disocia muy facilmente cuando pasa por el parénquima renal; posee un alto

grado de extraccién por la nefrona y es facilmente analizable en orina.

Para la obtencién det est4ndar se recomienda dilufr la dosis en 1.0L. El hipurén ‘71 decae en

emisiones beta y gamma con un tiempo de vida media de 8.4 dias. Su administracién es por via

endovenosa que una vez inyectado se diluye en el torrente circulatorio con gran facilidad y muy

26

tépidamente pasa al espacio intersticial y en forma paraleta se ellmina por via renal; se sabe que el 70%

de Ia dosis inicial aparece en vejiga a los 30 minutos en tos casos normaies; que su vida media dviolégica

es de 11 minutos, su excrecién por via biliar es muy pobre, del orden de 1.0 a 2.0% y la cantidad que se

fija a glébulos rojos 6s despreciable; no interfiere en la estimacién del FPRE excepto en pacientes con

insuficiencia renal grave; los valores esperados del FPRE con este material oscilan entre 600 a

700mi/min en pacientes nommales (Saha, 1992).

ESTRUCTURA MOLECULAR DEL HIPURAN **'1

pCOONa

N Figura 7. Ortoiodohipurate Sédico 1" (IH). Tomado de! instructive de uso del Hippuran 3 fabricado por Matiinckrodt Medical.

« o1IT

Aparentemente se une a las proteinas plasméticas en un 15 - 25 %, por io cual no se utiliza tan

ampliamente como %>T¢-DTPA, sin embargo se considera un buen medio para valorar FG (Muller,

1998).

27

ANTECEDENTES:

Pirofosfato de tiamina (PPT)

La tiamina es una vitamina también conocida como vitamina Bt o aneurina. Tiene un paso

motecular de 460.78 Daltones, pero no puede ser aprovechada por el organismo en forma nativa; la forma activa es esterificada por el organismo en monofosfato de tiamina (MPT), difosfato de tiamina o pirofosfato de tiamina (PPT) o cocarboxilasa (Fig.8), y tifosfato de tiamina (TPT). Las cuatro formas se encuentran dentro del organismo y se interconvierten dependiende de fas condiciones en que se encuentre fa célula, tejido o sistema. El humano obtiene Ia tiamina mediante e! consumo de alimentos, ya que la tiamina sélo puede ser sintetizada por bacterias, plantas y algunos tejidos de muy pocos animales (Benitez, 1996). Asimismo existen reportes sobre ia dosis nutricional recomendada por dia, la cual se estima en 3 mg de tiamina hidrociorada y que es !a ideal para prevenir la deficiencia y con ello prevenir

disturbios orgdnicos (Schiano y col,. 1998).

NH2

oO

“Oo

I

on

N, -C-CH2- OH OH 1

c- che Oe fom HsC~ SCH CHs

N

Figura 8. Estructura quimica del Pirofosfato de tiamina. Benitez (1996).

La importancia det pirofosfato de tiamina radica en que interviene dentro de los ciclos oxidativos y reductores de las pentosas - fostato, en el rompimiento y sintesis de los carbohidratos (Lehninger, 1991), en el complejo enzimatico mitocondrial de la piruvato deshidrogenasa, es indispensable para el Metabolismo de los dcidos nuciéicos generando ribosa-5-fosfato derivado de seudoheptuiosa-7-fosfato y gliceraldehido-3-fosfate; ademas, el PPT puede catalizar 1500 moles de oxfgeno por minuto en el ciclo

de Krebs, La deficiencia de tiamina puede generar problemas como son ta baja en el metabolismo de ios dcidos grasos y el control del volumen en la matriz celular, fa cual regula la respiracién, la produccién de

ATP, la descarboxilacién de! piruvato y otras funciones mitocondriales (Dubnova y Baykov, 1992). Lo

anterior es debido a que el PPT aciua como el "interruptor * del complejo multienzimatica de ta

2—oxoglutarate deshidrogenasa y que en su ausencia, pese a encontrarse tos dem4s compaonentes dei

complejo ia descarboxilacién no se activa (Strumilo y Markiewicz, 1995). La estabilidad del PPT permite

28

Su participacién en tas Interacciones del complejo multienzimatico con su sustrato que se relaciona

ademas con los lones como el Mg,” Mn** y Ca” que son fundamentales para lta reaccién aunque

también existen iones bloqueadores 0 inhibidores como Na’, K’, o Li* (Benitez, 1998).

” Dentro de los diversos estudios que se han realizado con PPT, se ha comprobado que las células tratadas con 6! pueden reactivar su potencial de membrana, siendo mas obvio en células de ratas

adultas (Alcazar 1992,a) de modo que se reconstituys el funcionamiento de ios proceses de intercanibio

a través de ella lo que manifiesta que probablemente a través de su mecanismo regula el metabolismo celular (Aicézar, 1982,b ; Bonilla, 1993). El PPT disminuye los niveles de glucosa y los mantiene en sus

fangos normales (Bonilla, 1994, 1995,a, b, c; Marquez-Lara, 1995). El déficit metabélico caracteristico de la diabetes, se vio revertide con el uso de PPT, incrementando con esto Ia Produccién energética al

aumentar la actividad de la glucosa-8-fosfato deshidrogenasa y disminuir las concentraciones de lactato

¥ pituvato. La utilizacién del PPT en tratamientos clinicos ha permitido aproximarse a fos nivelas séricos hormales de glucosa, colesterol total, HDL, LDL , HbA y trigliceridos ( Alc4zar, 1992,b;1993,

1994,1995). También disminuye la formacién de AGEs y recientemente se ha demostrado que tlene un efecto mayor en et control de la glucositacién con respecto a la aminoguanidina que se usa en el

tratamiento ctinico de 1a hiperglucemia crénica surtiendo efecto tanto en bajas como en altas

concentraciones (Booth, 1996). En otro estudio se pudo correlacionar que entre mayor es fa cantidad de

vitamina B, en forma de PPT se da una menor presencia en la concentracién de AGEs (Booth y col,

1997).

Actualmente hay terapias geridtricas en las cuales se emplea el PPT para tratar problemas

isquémicos agudos y crénicos, infarto del miocardio, trombosis cerebral, raanimacién cardiopulmonar y otros procesos isquémicos; dado que es una molécula inocua, compatible con otros medicamentos y su

sinergia con las otras moléculas facilita su introduccién en administracién de un tratamiento muttiple (Guerrero-Sanchez, 1894)

Por todo io anterior se considera al PPT como una altemativa para el tratamiento de pacientes

diabéticos y no s6lo por el manejo de glucosa sino por los beneficios que se derivan del control de ia

glucemia.

29

OBJETIVOS.

GENERAL:

« Determinar qué efecto tiene el PPT en la funcién renal de pacientes diabeticos y/o nefropatas.

PARTICULARES:

¢ ODeterminar si todos los pacientes presentan RFR antes del tratamiento con PPT.

+ Determinar si después del tratamiento con PPT hay modificacién en el numero de pacientes que

presentan RFR.

e Determinar sf hay aigtin grado de recuperacién de la FG, FPRE y/o RFR con Sa aplicacién del

tratamiento de PPT.

HIPOTESIS.

Los diabéticos presentan alteraciones a corto y a largo plazo que conducen a nefropatias. Si las

causas de la DM son corregidas o evitadas por el PPT entonces se espera que su aplicacién en

pacientes diabéticos refleje normalizacién de la FG, FPRE y/o RFR.

30

MATERIAL Y METODOS.

DISPOSICION DE GRUPOS.

En el protecolo de investigacién participaron 16 personas voluntarias, residentes de la Cd. de

México con quienes se formaron cuatro grupos de estudio denominados: control, APR, DM1 y DM2. Los

pacientes participantes en el esquema de tratamiento con PPT son de cardcter ambulatorio, no se les

establecié una dieta y en algunos casos presentaban patologias que no se incluyeron dentro de los

parametros de vatoracién; las caracteristicas de cada grupo se presentan en el cuadro 4.

Cuadro 4. Caracterfsticas de los pacientes tratados con pirofosfato de tiamina. N indica el total de individuos en el grupo, F el numero de mujeres y M ef ndmero de varones.

Gru, Control

jad Peso alla Observaciones = +51 145-1 4

DM1 Om2

-7 = 152-4 2h -7 = 83) 145-1 2

F

1 APR 1 (55 — ~ 84 487 +1 1

1 5

A todos tos sujetos incluidos en e! protocolo se le realizaron pruebas de laboratorio antes y

después del esquema de tratamiento con PPT. Las determinaciones que se efectuaron en las muestras

séricas fueron: Quimica sanguinea de seis elementos (Glucosa (Gs), Creatinina (C), Urea (U), Colesterol

total (CT), Lipidos totates (LT) y Triglicéridos (TRG)); hemoglobina glucosilada (HbA1C). En orina se

realizo un Examen General de Orina (EGO). De igual manera se efectuaron estudios gamagréaficos antes

y después del esquema de tratamiento con PPT.

Subdivisiones ds los grupos

Debido a que las pruebas anallticas se hicieron de forma individual en diferentes taboratorios, fos

grupos se subdividieron; clasificandose de acuerdo a la técnica que se realiz6 en cada prueba y para

evitar sesgos se procuré que los andilsis iniciales tanta como los finales de cada paciente se realizaran

en el mismo laboratorio, aunque hubo algunas excepciones por to cual la técnica vario. A continuacién se

presentan tos grupos en que se subdividieron y el cuadro 5, donde se caracterizan de acuerdo a las

técnicas,

wy

QUIMICA SANGUINEA

Cuadro 5. Técnicas por las que fueron evaluados los parametros de quimica sanguinea y hemoglobina

glucosilada. Donde nAT =niimero de pacientes antes de tratamiento y nOT = nimero de pacientes

después de tratamiento

[Prueba Técnica | Grupo’ not f+

HbAtc Electroforesis "Contral jAPR DM2

Cromatografia Hquida de baja presién Control DM41 DM2

Glucosa Fotometria automatizada Control DM1 OM2

Trinder Control APR DM2

Creatinina Fotometria automatizada Control DM1 bM2

Jaffe Centro! APR DM2

Urea Fotometria automatizade Control DM1 DM2

Enzimatico Control APR Om2

Colesterol total Fotometria automatizada Control )DM1 DM2

'CHOD-PAP Control APR OM2

Lipidos tota‘es Fotometria automatizada Control Omi OmM2

Enzimatico Control APR omM2

Trigieéridos Fotometria automatizada Control OM1 Om2

Enziméatico colorimétrico Control APR DM2 A

NNlAGaaAN Ms

wo olan nsw olan

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3]

QUIMICA DE ORINA

Para todos los casos se utilizo el método de fotometsia de reflexién y microscopia.

GAMAGRAFIA RENAL

El principal andlisis de este trabajo fue el estudio gamagrafico con el cual se determiné la FG,

FPRE de la funcién renal ademas de fa disposicién anatémica. Para ello se utilizé una cémara de

centelteo Sopha, modelo DSX rectangular y una Body Track de 2 detectores; éstos tlenen un colimador

de media energfa y alta resotucton (H.R.M.E. 11.250); el detector se colocé a la altura comprendida entre

la vejiga y plexo solar, El paciente se coioca en ia camilla de la cémara en decubito dorsal para que el

estudio tuviera una proyeccién posterior, el proceso se inicio inmediatamente después del suministro de

los radiofarmacos, ese momento constituy6 el tiempo cero. Se obtuvieron imagenes con tiempo de

exposicién de 2.0 seg. durante 60 seg. y a continuacién se obtuvieron 12 imagenes con un tiempo de

exposicién de 120 seg. de modo que se emplearon 25 min. El estudio gamagrafico comprendia dos

fases: dindmica. (60seg.) y secuenclal (24 min.) de ambas se obtuvieron placas rediolégicas con

informacién cualitativa y cuantitativa.

Los marcadores se inyecteron a! paciente por via intravenosa en una mezcla de 3 mL que

comprendié tres radiofarmacos; Ortolodo-Hipurato ('°"I-OlH), lodotalamato de sodio ('*I-IOT) y Acido

dietilentriamina penta-acetato marcado con tecnecio noventa y nueve CT ‘c-DTPA),

El 1-OlH se adquirié del proveedor Malin Krodt y se suministeé una dosis de 230 a 300 pCi

(8.51-11.1 MBq). Para 25.10T se adquirié del laboratorio Hamershan y ta désis fue de 30 a 40 uCi

(1.11- 1.48 MBq). El radiofarmaco de "To DTPA se preparo de acuerdo a las indicaciones del

fabricante; fa dosis fue de 10 y 15 mCi (370 y 555 MBq). Esto se cuantifico en un medidor de dosis

radioactiva; simultaneamente para los estandares se prepararon con dosis iguales 4 la que se le Inyecta

al paciente y se aforé a 1000, 500 y 2000 mL respectivamente.

‘ Una vez que se inyectaron los radiofarmacos se sigulé con el esquema de obtencién de muestras

sanguineas (M1, M2, M3, M4, M5 Y M6) en las cuaies posteriormente se cuantificéd la cantidad de

radiofammaco remanente en el organismo con el siguiente esquema:

tO = momento de la Inyeccién de radiofarmacos

Mit minuto 44

M2 minuto 120

M3 minuto 180

Después de este muestreo se les proporciondé una carga proteica de 100gr de came de res (en

forma de hamburguesa).

M4 a los 60 minutos después de 1a carga proteica e inmediatamente después se les Inyecté una

segunda dosis del radioférmaco, pero séio se introdujo “"I-OIH.

M5 se abtuvo a los 44 minutos después de la segunda inyecci6n de OlH.

M6 se tomé al minuto 74 después de {fa 2* inyeccién de O!H.

33

Posteriormente tas muestras sanguineas se centrifugaron durante 5 minutos a 3000 RPM, y de

cada una se tomé 1 mL. de suero para colocario en un vial y cuantificario en un Contador de pozo

gamma de triple canal, junto con sus estandares correspondientes. E] "*Tc-DTPA se leyé el mismo dia

con un espectro de 125-155 Kev, ef '-OjH al dia siguiente con un espactro de 344-385 Kev y el

"2) 1OT 2 los 30 dias con un espectro de 15-47 Kev; las lecturas de cada tubo se realizaron por un

minuto

ESQUEMA DE TRATAMIENTO CON PIROFOSFATO DE TIAMINA

Ei laboratorio Hypatia proporciono vehiculo para el grupo contro! y pirofosfatoe de tiamina en

presentacién solucién inyectable X-2 de 35 mL por frasco (clorhidrato de pirofosfato de tiamina 40 mg y

vehiculo c.b.p. 1mL } para los grupos tratados. El tratamiento tuvo una duraclén de tres meses y se

dividié en cuatro etapas, las dos primeras con duracién de 15 dias cada una y tas dos dltimas con una

duracién de un mes cada una. En los grupos tratados se administraron 3mt del! farmaco, en una

concentracién de 1.14 mg/mL, Inyectado por via intramuscular en un tiempo de 10 a 15 minutos de

duracién, en el grupo control séle se inyecto el vehiculo. En et cuadro 6 se muestra el esquema de

tratamiento.

Cuadro 6, Esquema de tratamiento con PPT. En ta primera etapa se administré una inyeccién diaria. En

ta segunda etapa una inyeccién cada tercer dia; en la tercera etapa una inyeccién dos veces por

semana, y en la altima etapa se administré sdlo una inyeccién ala semana.

Etapa Pp PRIMERA SEGUNDA TERCERA CUARTA

Tiempo

15 dias Diana

15 dias t Terciada

Bos veces por 30 dias : semana 30 dias | Una a la semana

ANALIS DE DATOS.

El némero de individuos en les grupos no permite establecer conclusiones de validez estadistica

pero para detectar tendencias, los resultados de quimica sanguinea, examen general de orina, FG y

FPRE se analizaron con la prueba de t de Student que fue pareada para comparar los valores de antes y

después del tratamiento con PPT dentro de un mismo grupo. La prueba se hizo no pareada para

comparar distintos grupos. :

Los valores obtenidos con los materiales ™Tc-DTPA y el '*1-IOT se utilizaron para calcular ia FG y

para ello se les dio e! siguiente manejo:

a) Se hizo una ragresién lineal con los valores obtenidos de tas cuentas por minuto (cpm) de M2 (In cpm,

120) y M3 (in cpm, 180) con lo cual se obtuvo la ordenada de origen (b) y la pendiente (m).

yp = @Pmsiia) é

donde VD= volumen de distribucién: cpm St= cuentas per minuto del estandar; dil= dilucién del estandar

c) Se catculé la FG., = VD (my, donde FG, es la fitracién glomerular obtenida de acuerdo al volumen de

distribucién por la pendiente.

d) Se caiculdé !a superficie corporal en mm por el método de Dubouis:

peso en Kg? x talta cm?’ x 0.007184

b) Se calculé ef volumen de distribucién mediante {a formula

(FG, (1.73) : e) Se catculé !a FG,. = ———— ; que es la filtraci6n gomerular corregida por superficie corporal,

Sup.Corp

f) Se calculé la FG. =(FG,)(F); que es ia fitracién glomerular corregida por edad, donde F= uno si

la edad es igual o menor de 40 afios y 1.0% por afto de edad.

g) Para el céiculo del FPRE. Se utiliz6 la ecuacién Cy, (Dubovsky & Russel, 1982).

35

RESULTADOS.

Todos los grupos examinados tienen un tamafio de muestra muy pequefio (de dos a nueve

individuos) y por to tanto no pueden establecerse conclusiones con validez estadistica aunque pueden

detectarse tendencias en los datos tormando como referencia Jos intervalos de normalidad estabiecidos

para los parémetros evaluados en quimica sanguinea, hemoglobina glucosilada y examen general de

orina Cuadros 7 y 8.

QUIMICA SANGUINEA.

Cuadro 7. Limites de referencia de ios parémetros establecidos para andlisis de quimica sanguinea y hemoglobina glucosilada,

VALORES DE REFERENCIA NORMALES DE ELEMENTOS SANGUINEOS

a Colesteral Lipidos . - Hemoglobina Elemento Covet mal ( a oval) Total totales ir arsine glucositada

: (mgidL) (mg/dl) (%) Notacién Gs c u cr tT TRG HbAte

Limite inferior 80 0.5 10 150 400 70 4

Limite superior 120 15 50 240 1000 170 7

@ Glucosa: De acuerdo a la prueba de t no pareada, existe una diferencia estadisticamente

significativa entre la glucemia de pacientes no diabéticos y diabéticos antes y después del

tratamiento con PPT (p=0.005 y p=0.006 respectivamente). En les pacientes diabéticos examinados

se observé una glucemia promedio de 198 y 208 mg/dL en pacientes insulinodependientes y no

insutinodependientes respectivamente antes del tratamiento con PPT. El tratamiento con PPT

disminuy6 ta glucemia en ambos casos a 164 y 177 mg/dL lo que representa cambios de 17 y 15 %.

En el caso de ios pacientes control y nefrépatas, la glucemia no se modificé. De acuerdo a la prueba

de t pareada, ninguno de estos cambios tiene significancia estadistica y se requerira de una muestra

mayor para detectar un efecto de validez estadistica. (Grafica 1)

Creatinina: En los grupos control, APR y DM1 no hay variaciones que sean relevantes ya que en

todos los casos se mantienen dentro de los limites de normalidad teniendo promedios antes y

después de! tratamiento de 0.8 a 1.1, 1a 1.2 y 1.1.1.0 mg/dL para cada grupo respectivamente.

En el grupo DM2 séio un paciente presenta una modificacién notable en la que la concentracién de

creatinine desciende de 4 a 2 mg/dL con el tratamiento de PPT. Los demas pacientes perteneclentes

36

a este grupo presentan modificaciones similares que !a de tos pacientes de los otros grupos (Grafica

2)

“Urea: Casi todos jos pacientes de todos fos grupos presentan uremias dentro del intervalo de

hormalidad y sin modificaclones apreciables por el tratamiento de PPT. Un paciente del grupo DM1 y

otro del OM2 presentaron uremias elevadas, 71 y 116 mg/dL respectivamente), antes del tratamiento

con PPT. En estos casos, ja uremia descendié respectivamente a 51 y 78 mg/dL después del

tratamiento con PPT (Grafica 3)

Triglicéridos: Casi todos los pacientes presentaron una concentracién de triglicéridos en sangre

normal y que no fue afectada por el tratamiento con PPT. Del grupo DM1 dos pacientes presentan

valores altos tanto antes como después del tratamiento, el otro sujeto presenta incremento después

del tratamiento con alta concentracién de triglicéridos. Del grupo DM2 un paciente no manifesté

cambios en la concentracién de triglicéridos con el tratamiento (308 a 310 mg/dL) y dos presentaron

vatores altos después del tratamiento de estos uno ya se encontraba fuera de tos limites de

referenncia (Grafica 4)

Colesterol: En el grupo control un paciente aumenté la concentracién de colesterol en sangre

después del tratamiento saliendo de Ia normalidad. En el grupo APR ambos individuos aumentaron

su colesterol sangufneo ligeramente sin salirse del limite de referencia. Los tres pacientes del grupo

DMi disminuyeron el cotesterol sanguineo con el tratamiento siendo notable ta disminuctén a la

nonnalidad de los tres pacientes, dos de ellos se encuentran en valores nommales altos. En el grupo

DM2 ocho de fos nueve pacientes aumentaron e! colesterot ligeramente con el tratamiento. Un

paciente con colesterol elevado en este grupo, disminuyd de 556 a 262 mg/dL con el tratamiento

(Grafica 5)

Lipidos totales: Un sujeto de! grupo control presenta valores ligeramente superiores al intervalo de

normalidad tanto antes como después de! tratamiento, En el resto de todos fos pacientes hay

cambios ligeros con el tratamiento en donde los pactentes de ics grupos APR y DM2 presentan en

promedio un decremento de Ios I[pidos totales sanguineos. En el grupo DM1 ocurre un Incremento

que incluso hace satir a un sujeto del limite superior de referencia. (Grafica 6).

Hemog!obina glucosilada: Los pacientes dei grupo control presentan valores normates de

hemoglobina glucosilad. Un paciente del grupo APR muestra una proporcién de hemoglobina

glucosilad elevada. En {a mayoria de los pacientes diabéticos ia hemoglobina glucosilada disminuye

de valores elevados o se mantiene dentro del intervalo de normalidad con et tratamiento. En un caso

37

del grupo DM1 y otro del grupo DM2, el tratamiento incrementa la hemoglobina glucositad a partir de

valores ya elevados (Grafica 7).

QUIMICA DE ORINA

Cuadro 8. Limites de referencia en los parametros establecidos para examen genera. de orina, acorde con los mélodes de fotometria de reflexién y microscopia.

VALORES DE REFERENCIA NORMALES DE ELEMENTOS CONTENIDOS EN ORINA

Elemento | Acidez/Alcalinidad Nitritos Proteinas | Glucosa Densidad

Notacion pH N P Gs. Den.

Unidad pH te mold mo/al. gfmL

Limite Inferior 5 0 ' 0 0 1.00

Limite superior 75 0 0 0 1.03

« Glucosa: Los grupos control y APR presentan valores normales tanto antes como después del

tratamiento; el grupo DM1 dos casos presentan una disminucién de 5.2 a 3.7 y de 2.4 a 0.82 y el

tercer caso se mantiene sin cambio con valores de 500 mg/dL. El grupo DM2 tres sujetos eliminan la

presencia de glucosa en orina dos la disminuyen de 1000 a 50 y de 500 a 300 mg/dL; sélo uno

presenta un incremento en los valores de 15.2 a 24.2 mg/dl. (Grafica 8).

* Protelnas: Los grupos APR se mantiene dentro de tos valores normales. El grupo control presenta

un incremento de 0 a 1 mg/dL en un paciente después del esquema de tratamiento; en grupo DM1

dos pacientes mostraron variacién uno disminuyo de 25 a 0.0 y el otro aumento ligeramente de 0.85

a 0.92 mg/dL y el grupo DM2 después del tratamiento desaparecen tas proteinas.(Griéfica 8).

# Nitritos: Los grupas control, APR y DM1 se mantuvieron dentro de jos vafores normales; en e! grupo

DM2 después del tratamiento con PPT dos pacientes presentaron nitrites, uno de ellos no los

presento antes del tratamiento .

@ pH: Para todos los grupos los valores se mantuvieron dentro de lo normal

¢@ Densidad: Para todos tos grupos los valores se mantuvieron dentro de io normal

38

FILTRACION GLOMERULAR:

Con *)-O1T, El grupo control presenta una disminucién de !a FG después del esquema de

tratamiento tanto en ta etapa preprandia como posprandial. En el grupo APR se observa una disminucién

en fa respuesta de la filtraclén glomerutar en la etapa preprandial después det tratamiento; la etapa

posprandial no se puede comparar antes y después de! tratamiento debido a problemas técnicos. La FG

después de! tratamiento en la etapa posprandial es menor que la preprandial. En e! grupo DM1 se

observa un leve aumento en la filtracién glomerutar en fa etapa preprandial de 80.89 2 86.07 y una

desviacion de 22.13 y 9.24 respectivamente; en ia etapa posprandial varia de 84.01 a 87.55 con

desviaciones de 17,84 y 0.02 respectivamente. Ei grupo DM2 en la etapa preprandial después del

tratamiento fa FG se ve disminuida de 105.75 a 103.19 con desviaciones de 49.88 y 49.62

respectivamente, la FG de Ia etapa posprandial después det tratamiento presenta variaciones de 86.52 a

103.21 y desviaciones de 40.11 y 27.69 correspondientemente (Grafica 10).

Con *"T¢-DTPA. El grupo contro! en fa etapa preprandial presenta una psquefla variacién de

142.25 a 14.11, en la etapa posprandial se da una disminuci6n de 120.83 a 93.35. El grupo APR en la

etapa preprandial varia de 95.15 @ 105.92 y en {a etapa posprandial cambia de 99.5 a 118.52. En grupo

OM1 en la etapa praprandiai presenta variaciones de 83.71 a 75.86 con reducciones de la desviacién

estandar de 29.29 a 12.84; en la etapa posprandial cambia de 114.18 a 76.03 con disminucién de la

desviacién esténdar de 71.0 a 18.31 . El grupo DM2 en Ia etapa preprandial se da una variacién de

112.53 a 104.91 con desviaciones de 65.30 y 31.83 respectivamente; en ia etapa posprandial hay una

variaci6n de 103.79 a 120.02 con una desviacién de 55,71 y 38.71 respectivamente (Gr4fica 11).

FLUJO PLASMATICO RENAL EFECTIVO:

E1 grupo control en Ja etapa preprandial tuvo variaciones de 453.27 a 549.01 y desviaciones de

74.83 y 60.43, en la etapa posprandial tuvo valores de 514.47 a 533.48 con desviaciones de 48.56 y 2.72

repectivamente, El grupo APR en la etapa preprandial tuvo valores de 485.7a 514.48 con desviaciones

de 80.69 y 78.41, en la etapa posprandial fueron valores de 506.96 a 438.56 con desviaciones de152,84

y 151.74 respectivamente. El grupo DM1 en la etapa preprandial tuvo valores de 282.39 .a 244.59 con

desviaciones dé 211.81 y 122.47; en la etapa posprandial tuvo valores de 370.20 a 250.97 con

desviaciones de 183.28 y 95.42 respectivamente. El grupo OM2 en la etapa preprandial tuvo valores de

462.63 a 485.44 con desviaciones de 183.59 y 132.85, en la etapa posprandial !os valores fueron de

464.29 a 536.61 con desviaciones de 210.11 y 152.67 respectivamente (Grafica 12)

RESERVA FUNCIONAL RENAL

De todos los paciente sélo un de! grupo DM2 presenta RFR tanto antes como después del

tratamiento.

39

DISPOSICION ANATOMICA.

En los cuadros 9, 10, 11 y 12 y Figurausas 9, 10, 11 a, b; 12 a, b y 13 a, b, se muestra la

interpretaci6n de jas imagenes Gammagraficas contemplando cuatro elementos que son:

Aorta, rifiones, Centelleografia Renal Secuencial (CRS) con ™*Tc-DTPA y I-OIT, asl como CRS

con *'-OlH; cada elemento tiene sus propias caracteristicas.

Cuadro9. Caracteristicas adrticas observadas en las gammagraflas renales, antes y después del

tratamiento con PPT.

{ I

| AORTA Antes de trAtamiento Oespués de trAtamiento

: Control APR DM! DM2 Control APR DMI OmM2

NORMAL 1 2 2 3 1 2 1 3

3 |TORTUOSA 1 2 2 1 o 2

ELONGADA 1 4 1 5

NORMAL 1 1 2 5 1 2 1 5 z 6 3 |DISMINUIDA 1 1 1 i 2

& ~ |IRREGULAR 4 4

wl SI 2 2 1 5 2 2 5 g2 ga o2 NO , 2 4 3) 4

! En el cuadro 1 se muestran las caracteristicas adrticas renales antes y después del tratamiento

con PPT: En Ia forma tenemos que el grupo control y APR se mantienen sin cambio después de!

tratamlento; el grupo DM1 pasa de ser dos normates y una tortuosa a uno normal y dos de tipo tortuoso;

el grupo DM2 mantiene tres normales y uno de fos dos que eran tortuosas pasa a ser elongada. En

cuanto a la iigacién El grupo contral y DM2 no presentan modificaciones después del tratamiento; e!

grupo APR después de! tratamiento presenta una irrigacién normal; el grupo DM1 se modifica de dos

normales y un tortuoso a un normal y dos tortuosos. En la homogeneidad los grupos control, APR y DM2

$e mantienen sin modificaci6n después de! tratamiento; el grupo DM1 se modifica de uno homnegéneo y

dos no homogéneos a tres homogénecs.

Cuadro 10. Caracteristicas morfolégicas gammagraficas renales en pacientes

T

i)

RINONES: Antes de tratamiento Después de tratamiento

Control ‘APR BMI DMZ Control APR ‘DMI DM2

2 NORMAL 2 2 2 9 2 2 2 ; 9

2 ASIMETRICO ; 4 to4

& | NORMAL 2 2 2 8 2 2 3 g 2 1

8 g ASIMETRICO 1 1 1

NORMAL 2 2 3. 2 2 1 3

z g IRREGULAR 1 3 2 , 4

8 ASIMETRICA - 3 &

DISMINUIDA 2 3 2

4 NORMAL 2 1 2 2 4 2 ao az u y RETARDADA 1 3 7 1 3 7

3 NORMAL 2 + 2 2 2 2 1 4 3 :

BS au ' &z ‘ 2 DISMINUIDA 3.) C7 2 5

| 1

El tamafio para todos los caos es igual antes y después del tratamiento. La disposicién para

los grupos control, APR y OM2 es fa misma antes y después del tratamiento, en ef grupo OM1 la

disposicién se modifica de dos normales y un asimétrico a tres normales. La irrigaciones es iguat para los

grupos contro! y APR; en el grupo DM1 se modifica de uno irregular y dos disminuidos a uno normal y

dos irreguiares; para el grupo DM2 se modifica tres irregulares a un irregular y dos disminuidos

manteniéndose sin alteracién tres normales y tres asimétricas. La fase venosa no tiene cambios para

ningun grupo. La distribuci6n en los grupos coritrol y APR se mantiene sin modificacién alguna; e! grupo

41

DM1 se modifica un resultado dejando un normal y dos disminuidos de los tres disminuidos originales. E1

grupo DM2 se modifica incrementando el numero de los normales de dos 4 cuatro y reduciendo el de los

de distribucién disminuida de siete a cinco.

Cuadro 11. Resultados gammagrdficos de! centelleo renal secuencial

CRS con ™To-DTPA

Antes de tratamiento Después de tratamiento

Control DM* DM2 Control APR DMt Om2

NORMAL

{0

DISMINUIDOS

T. DE

RINONES

NORMAL

DISMINUIDA CAPACIOD

DEPURADORA

NORMAL

DISTRIBUCION

INTRARRENAL

IRREGULAR

PRESENTE ¢

AUSENTE UROPATIA

OBSTRUCTIVA

42

Figuraura 9 Gammagrafia donde se observa la Figuraura 10. Gammagrafia que muestra fase arterial normal de ambos rifiones fonna, tamafio y situacién normal de

ambos fifiones.

Los datos anteriores se podrén corroborar mediante ef procesamiento digital! de las areas de

interés, generando areas bajo la curva de cada una de las estructuras bajo andlisis, y las de tipo

comparativo (Figuraura 8, 9 y 10).

RI

[hs ‘ I

(cpm

)

0 bend! 0 15 30 45 60

(Seq)

Figuraurat1.a. Curva dinamica normal con Tc-

OTPA, Ri= Rifién izquierdo, RD= Rifién derecho

(c.p.m}

Figurauratt.b. Curva dinémica patolégica con Tc- OTPA, irtigacién atterial muy disminuida debido a la nefrosclerosis diabética

43

63950

(p.m)

YY

97S

1 7 13 419 25

Figuraurat2.a. Curva Normal de transito con *"Tc-DTPA RI, RO.

Rt,

B10 R ft.

\ |

Es Se peOndea

6

1 ? 13 Ww a

(min)

Figuraura13.a. Curva Norma! de transite con 'OIH. RIS Rifién izquierdo, RD= Rifén derecho

24010 Rete ew ow

E za Net a z es 2

42005

0 1 7 13 19 F9

Figuraura12.b. Curva Patolégica de trinsito con “"Tc-DTPA, et tiempo de eliminacién esta muy protongado. RI, RD.

15

S t

(min)

Figuraurat3.b. Curva patolégica de transito

con “"OIH. Ri= Rifién izquierdo, RD= Rifion derecho .

Para todos los grupos en el CRS con “"Tc-DTPA no se observo ninguna diferencia antes y

después del tratamiento.

Cuadro 12, Resultados del tiempo medio de irigacion y de eliminaclén en los rifiones (CRS con *°*|-OlH)

ANTES DE TRATAMIENTO CON PPT DESPUES DE TRATAMIENTO CON PPT

CRS con | RINON DERECHO | RINONIZQUIERDO ' RINON DERECHO | RINONIZQUIERDO

OI: xX £9 (nim X +6 (min) X +9 (min) X45 (min) | rnigacian Ekminacién inigacion Eliminacién irrigacién E&minacién | Inigecién Eliminacién

Control (| 6624.2 | 15.5435 | 6.5427 | 17200 [3.75218] 5.9236 | 30t07| 66n46 ABR 2.7211] 8,020.0 | 2.620.4| 16209 | 2.3204] 143211 | 25807) B0n14 OM 7543.5 | 5.384.7 | 6.2219 | 22.583.1 | 5.540.7 124.3473} 5.5255 | 18.528.1 M2 44a18 | 7444.2 | 5.2449 | 103414.1| 40427 [105288] 7.05.1 | 1252154

EI grupo contro! muestra descenso tanto para friftén derecho como izquierdo en los valores de

irsigaci6n como de eliminacién del material después de! tratamiento. El grupo APR en Ia imigacion de

ambos rifiones después del tratamiento se abserva una disminucién en el tiempo, en cuanto a fa

eliminacién se observa que el fifién derecho tiene un incremento y el rifién izquierdo tiene una

disminucién en el tiempo de eliminacién después del tratamiento. Ei grupo DM1 para amos rifiones

presenta una disminucién en el! tiempo de irrigacién después dei tratamiento al igual que en el tiempo de

eliminacién del nfién izquierdo, el tiempo de eliminacién del rifién derecho tlene un ligero aumento en et

promedio, no asi en la desviacién estandar. El grupo OM2 tanto para el tlempo de imigacién como para

eliminacién de ambos riftones hay un inerementa de los promedios como da las desviaciones esiandar

Twenty-two points, plus triple-word-score, plus fifty points for using all my letters. Game's over. I'm outta

here.Graficas 13 y 14.

45

aon

need er onrnot? ease oem j Seu ot

AUCOEA

EN SANGRE ata,

tote

arpre arate

Grafica 1. Promedio de la concentraci6n de glucosa en sangre en ios grupos Control, APR, DM1 y DM2 con su desviacién estandar, antes y después del tratamiento con PPT.

PT bre

Grafica 2 Concentracién de Creatinina en sangre en !os grupos Control, APR, DM1 y DM2 con su desviacién estandar, antes y después del tratamiento con PPT.

46

a0

ute upte

Grafica 3. Concentracién de Urea en sangre en los grupos Control, APR, DM1 y DM2 con su desviacién estandar, antes y después del tratamuente con PPT.

ae = — -— -—-—_

sero pees vee ee ee

sono

¢

B sco 2 CONTRO: |

3 yecon a les ons

Emo aor | 3 5 yee

woe

oo x VRE PTH

Grafica 4. Concentraci6n de Triglicéridos en sangre en 10s grupos Control, APR, DM1 y DM2 con su

desviacién estaéndar, antes y después del tratamiento con PPT.

47

COLESTEROL

TOTA

L CW R

ANGAE

nape

,

Grafica § Concentracién de Colestero! Total en sangre en los grupos Control, APR, DM1 y DM2 con su desviacion estandar, antes y después del tratamiento con PPT

14090

avao

Lem08

TOTA

LES mmf

e200

ost.

‘acotko: apn

“) mous Joour

Grafica 6. Concentracién de Lipidos Totales en sangre en los grupos Control, APR, DM1 y DM2 con su desviacion estandar, antes y después del tratamiento con PPT.

48

aeontioL mare | ome opmz wa

te

| Grafica 7. Concentracién de Hemoglobina glucosilada en sangse en los grupos Control, APR, DM1 y DMz con su desviacion estandar, antes y después del tratamiento con PPT

P00 8p

| mobo eee ee ee —

sco

4000

acomradt aapa sows

_fzomrz i

aos

296

GLUCORA

BH OMR

IA mata

iro

bo you

noe -- . . |

Grafica 8. Concentracién de Glucosa en Orina en tos grupos Controt, APR, DM1 y DM2 con su

desviacién estandar, antes y después del tratamiento con PPT.

49

Grafica 9 Concentracién de Proteinas en Orina en los grupos Control, APR, DM1 y OM2 con su desviacion estandar, antes y después del tratamiento con PPT.

repo pee ~ =

| ' |

woe : —- |

a contre, war omy owe, |

aft FO ATy PRE Fo Da FaE Fo avk Pos FG prePos

Grafica 10, Filtracién glomerular valorada con "*1-O1T en tos grupos Control, APR, DM1 y DM2 con su desviacién estandar, antes y después del tratamiento con PPT.

50

jpeowrnors ‘aan

foam ‘ow

FO TeOTPA m

itnin

Hy |.

FG DT PRE Paats POs FO D1z408

Grafica 11. Filtraci6n glomerular valorada con HIT e_DTPA en los grupos Control, APR, DM1 y DM2 con su desviacién estandar, antes y después det tratamiento con PPT,

lacontRat pace

| po | PR

E mtn

PPRE ATH PRE FORE OT» ORS. FPRE ATA POS. FPRE D1y PO

Gréfica 12. Flujo plasmarico Renal Efectivo valorado con "-O1H en los grupos Control, APR, DM1 y DM2,

St

Iavaran opt ae |oraran Vapors \

Care ape Dut ou?

Graces ae pacientes

Grafica 13: Tiempo medic de perfusién marcado con 1.G1H

HO ¢ 1

‘goat-no] GOAT.RY DUT RD 18DoT-RI

Contr ot APR Due Dez Grupos de pacientax tratedue con PPT

Grafica 14, tiempo medio de eliminacién marcado con '41-O1H.

52

DISCUSION. Se observa que los niveles de glucosa en los pacientes diabéticos descendié aproximandose a

los niveles normales de glucesa en sangre, lo cual significa una disminucidn en et estrés orgdnico, que a

su vez trae consigo cambios en la funcién renal dado que estabiliza la presién sanguinea por efecto de ta

concentracién de glucosa en sangre.

Los resultados permiten notar que el comportamiento delimitado por Jas condiciones clinicas de

cada grupo diferencia la respuesta ante el tratamiento con PPT debido a que la naturateza ambulatoria

de los pacientes la cual genera un descontro! en cuanto a los alimentos consumidos qus no son

necesariamente los reportados, asimismo ef hecho de ser ambulatorios potencia la heterogeneidad al

exponer a cada sujeto a diversos estimulos sociales tanto en intensidad como en duracién que inducen a estados fisioldgicos diversos los cuales tienen repercusi6n en las producciones hormonales qué como se

ha mencionado se asocian a cuadros dlabatogéncos crénicos y/o agudos (Alcazar, 1992b,1993,1994,1995). Ast ei grupo DM2 presenta modificaciones en varios de fos pardmetros evaluados, en la quimica sanguinea ta glucosa en sangre desciende pero no logra tlegar a los valores

normales, la creatinina en un paciente disminuye de 4 a 2 mg/dL no fogrando incluirse en el intervalo normal; la urea en un paciente modifica sus valores disminuyendo sin llegar al valor normal: fos

trigliceridos presentan variaciones donde tres son los que quedan fuera de tos m4rgenes de normalidad después de! tratamiento; en el CT de los ocho que aumentan su valor séle uno se sale del valor normal y

e| unico que desciande no alcanza la normatidad, este aumento puede deberse a gue hay un menor

atrapamiento de moléculas en e! endotelio vascular, lo cual se verla apoyado por el hecho que fa arterias renafes se ven modificadas en su forma después del tratamiento con PPT o bien debide a que la

allmentacién de los pacientes se dejo libre estos aumentaron el consumo de lipidos, sin embargo los

hiveles de LT para todos los casos se mantuvieron dentro de (a normalidad lo que viene a eliminar la

posibilidad de un aumento en la ingesta; otra posibilidad es que come se ha descrito que el PPT tiene

efecto en los precursores hormonaies y en las hormonas estas hayan favorecido e! incremento de la

producci6n del colestero!. En la HbA‘c tos seis pacientes que bajan sus valores no alcanzan a tlegar a lo

normal; de os otros tres pacientes que aumentan sus valores dos de ellos se mantienen dentro de lo

normal y ej otro que antes del tratamiento se encontraba por encima de los valores nommaies se aleja

més de ellos; la respuesta de este como de los demas grupos difiere de tos trabajos reportados con

anterioridad (Alcazar 1992b; Marquez-Lara y col, 1895) posiblemente a que en este caso la alimentacién

se dejo libre para tos pacientes y sus hébitos son diversos. En ef andlisis del EGO los nitritos se

presentan en dos pacientes después del tratamiento de los cuales uno presento antes de él. La FG

evaluada con ““L-OIr y ™Te-DTPA reporta que disminuye la funcién en la etapa preprandial y aumenta

en la etapa pospreandial después del tratamiento, lo cual hace pensar que aunque se determino que no

hay una reserva funcional renal, | hay una capasidad de hacer més eficiente las capacidades funcionales

de tas nefronas que intervienen en la FG nomnalmente. Et FPRE se incrementa después del tratamiento

y de iguat forma sus desviaciones tienden a hacerse més pequeflas, esto sefiala una tendencia a la

53

estabilizacién del funcionamiento global del rifién. Respecto a jas modificaciones anatémicas en aorta la

forma se mantiene nommales, disminuyendo la tortuosa pasando a elongada, esto nos hace pensar que

el recubrimiento de! endotelio se esta desprendiendo o bien que ya no se acumula mas dando una vista

diferente a la aorta. ; en cuanto al rifién la irtigacién de los que era disminuida y/o irregular se vuelve asimétrica, normalizando ia distribucién; por otra parte los tiempos de irrigacion y eliminacién para ambos

tifiones asi como sus desviaciones tendieron a aumentar, esto podria ser un indicativo de que antes del

tratamiento los tiempos de Inigacién y eliminacién eran cortas no por ja eficiencia de fos glomerulos sino como respuesta a una hiperfiltracién, aunque también es claro que la protongacién en estos tlempos

rebasa lo que se espera de una funcién normal, sin embargo los niveles de fitracién para pacientes de

edades mayor a 54 afios y diabéticos son buenos. .

En ef grupo DM1 los valores de fa quimica sanguinea permanecieron en su mayoria sin

alteraciones y aquellos que se modificaron disminuyendo pero no alcanzaron Ios valores normales fueron

la glucosa, urea y triglicérido; en tos LT tos res aumentaron perm sélo uno se sali6 del margen de

folerancia; en la HbA1c dos disminuyeron y uno subié. En ef examen general de orina jos valores de

proteinas en uno de los pacientes desaparecié después de tratamiento y otro aumento aunque este

aumento se puede considerar como Igual dado que la variacién fue de 0.07 unidades lo cual podria

deberse a la sensibilidad det medio para detectarlo. En el caso de la glucosa en orina dos de fos tres que

presentaron glucosa tendieron a disminuir sin Hegar a desaparecer ei tercer caso se mantuvo sin cambio

pero esto no es favorable ya que presentaba 500 mg/dL Io que nos indica este sujeto sigue teniendo

concentraciones muy altas de g!ucosa dentro de! organismo. El andlisis de Ja FG can los

materiaies™I-IOT ™Tc-OTPA sa contrapene ya que con el primero se registra un aumento en la

funcién y con el segundo se reporta una disminucién, to que si es cierto es que con ambes materiales se

observa una reduccién en la desviacién estandar después del tratamiento, esto seria un indice de una

tendencia a la estabilizacién independientemente que los datos se contrapongan. El FPRE presenta

disminucién tanto en ia quncién en fa etapa preprandia! y posprandial después de tratamiento asi como

sus desviaciones estandar. Ninguno de estos pacientes presento RFR. Los tiempos de imigacién en tos

tifones derecho e izquierdo se vieron disminuidos después del tratamiento con PPT, no asf los tlepos de

eliminacién que por e! contrario se vieron incrementados. Los cambios anatémicos se dieron en la aorta

haciendola menos homogenea con pobre inigacién y de forma tortuosa lo que hace pensar que es mas

factIble el resultado de la FG que nos genera *I-10T En el caso de Ia estructura det rifién se mejora ya

que su disposicién se ve simétrica con una Imigacién imegular pero ya no disminuida es decir se tiende a

una normalidad fo cual se respaida con la FG que reporta ™Tc-DTPA; esto nos lleva a pensar que si

bien la FG en apariencia por la contraposicién no deberia de tener una modificacién , estas variables tan

dispersas y que en apariencia son aieatoda prodrian ser el resultado de un efecto que no es tangible

dado e! estado organismo y que para determinario se requiere de mds control de los parametros en los

que manifiestan los pacientes y un incremento en el numero muestral.

En e! grupo APR aumentan la concentracién de CT y consecuentemente la de LT, més aun

después del tratamiento; tos niveles de HbAic en promedio pareciera que ambos estdn fuera de fo

norma! pero aqui tas pruebas estadisticas no son fiables ya que e! ndmero muestral es de dos lo que

hace que cualquier prueba estadistica no tenga validez , por otro lado el paciente que presenta valores

altos muestra una tendencia a disminuir pero no lo suficiente para entrar en los rangos normates, sin

embargo sus niveles de giucosa en sangre reportan que esta controlada su glucemia ademas de que el

paciente no reporta ser diabético y las pruebas de glucosa que se midieron en repetidas ocaciones (de

forma particular) no han dado indicios de diabetes, aqui la cuestién es que su organismo ha hecho mal

manejo de la glucosa y ha permitido tas agregaciones, lo que reforzaria que en este paciente se tiene

gran formacién de AGEs antes del tratamiento y que la disminucién de ia HbA1c responde unicamente a

ta inhibicién de la formacién de estos productos mediante el PPT. La FG se contrapone en los dos

materiales ‘|40T "Tc-DTPA ya que los registros con ef primero indican un decaimiento de Ia funcién

en la etapa posprandial y adn mas después del tratamiento; sin embargo e! segundo material no sélo

demuestra que en la etapa posprandial hay respuesta al estimulo proteico por parte del rifién sino que la

FG en ambas etapas se incrementa después del tratamiento lo que querria decir que si mejora la funcién

y que hay posibilidad de una RFR, que si bien no hay diferencia porcentual suficlente para justificar la

reserva que aparentemente tiene el rifién con la cual responde a tas cargas proteicas, aunque claro

estas aseveraciones no son validas debido a que ef némero muestra! es muy pequefio. Tocante al

FPRE tos valores en fa etapa preprandial antes y después del! tratamiento si consideramos sus

desviaciones estandar no son diferentes y dado que en la etapa posprandial antes y después del

tratamiento tlenen desviaciones muy grandes haciendo con ello menos relevante cualquier variacién en

e! flujo; ahora bien ta irigacién del nifidn derecho después del tratamiento se mejora aunque la

eliminacién de ese mismo rifién se hace mas lenta, en cambio en el riflo izquierdo tanto en Irigacién

como en eliminacién disminuyen los tiempos, esto es Indice de que el paso por el rifién de la sangre es

més rapido fo que no se pensaria que es resultado del tratamiento con PPT dade que las disposiciones

anatémicas de los sujetos no han camblado después del tratamiento, por Jo cual quiz4 todo esto nos

lleva a pensar que las variaciones son respuesta de una hiperfitracién o de una hidratacién excesiva.

Con el} grupo Control no se presentan muchas variaciones en la mayoria de los parametros

evaluados, de la quimica sanguinea sélo se ven modificados dos parametro que son CT y LT, de este

ultimo se muestra que aumenta més del valor inicial pero esto no es muy significative dado que desde un

Inicio su valor fue mayormente se encontraba fuera de los parametros y dado que se te aplico placebo se

puede creer que e! incremento de la concentraci6n en LT siguié su curso normal de acuerdo a sus

habitos allmenticios; a su vez ef aumento en CT después de! tratamiento justifica el aumento de LT. La

FG evaluada con ')-lOT ™*Tc-DTPA muestran que la funcién tendié a disminuir tanto en etapa

preprandial como en etapa posprandial; ademas de que se manifiesta la ausencia de RFR tanto antes

del tratamiento como después de é!; ahora bien con lo referente al FPRE se incrementa después del

tratamiento tanto para la etapa preprandiat coma posprandial y sus desviaciones estandar disminuyen

56

después del tratamiento esto nos podria indicar que el incremento del FPRE es un efecto por procesas comunes del organismo o bien en el caso del paciente en el que incrementaron los niveles de LT las concentraciones provocan un aumento de presién pero que esta ain es controtada pos ei fiitrado del

giomerulo, en el caso del paciente que presenta un incremento en la concentracién de nitritos en orina indicaria que el organismo tiene un alto contenido de este material por tanto sube le FPRE para mejorar la depuracién que si bien el glomeruto soluciona el efecto de la filtracién ios iones nitrato pueden atravesar la barrera esto con el objeto de llevar al arganismo a homeostasis.

Las pruebas de t de Student no pareadas asf como as pareadas son de poca © ninguna validez

estadistica dado que los grupos muestrales Control, APR y DMID son muy pequefios pero se pueden

detectarse tendencias. Considero que ta falta de un gnipo control tratado con PPT y no con placebo hubiera ayudado a reducir la disparidad que hay entre fos elementos de! mismo grupo no asi ta heterogeneidad que hay entre los grupos, dado que esta nos resalta que son muy diferentes las grupos

pese a que en algunos parémetros responden de forma similar, El PPT bajo la glucemia en diabéticos sin

Negar a nomatizanos. En todos los grupos tas modificaciones de la mayoria de los pacientes coinciden

en que cuando el CT aumenta los LT disminuyen, esta podria deberse a la regulacién que ejerce el PPT sobre el metabolismo de los lipides (Alcézar, 1992,b;1993, 1994,1995) aunque en esta ocacién no se

incluyen en la mayoria de fos casos a los trigliceridos. Quiz4 un criteria mas estricto para definir los

Grupos, un némero muestral mayor asf como una dieta a seguir evitaria tanta dispersién en los resultados, aunque es importante el resaltar que atin con tanta heterogeneidad y nimeros muestrales

pequefios hay tendencias a ta normalidad.

58

CONCLUSIONES

El tratamiento con PPT disminuyé Ia glucemia en los pacientes de los grupos DM1 y

m2.

El grupo denominado APR incremento la FG tanto en etapa preprandial como en la

posprandial después del tratamiento con PPT.

En el grupo DM2 incremento en la etapa posprandial después de! tratamiento.

El tratamiento con PPT en el grupo DM1 disminuyo los niveles de glucosa, creatinina,

urea, colesterol total y HbA1¢ en sangre y bajo los niveles de proteinas en orina.

Et grupo DM2 disminuyo sus niveles de glucosa, creatinina y HbA1c en sangre y de

glucosa y proteina en orina.

En et grupo APR disminuyo el nivel de HbA1c después del tratamiento con PPT,

No se observan efectos consistentes del PPT en la funcién renal de los pacientes de!

grupo APR.

El tratamiento con PPT en pacientes can DM puede contemplarse como un auxiliar en

la prevencién del deterioro de la funcién renal. El PPT, sin embargo, no parece ser

eficaz en casos donde el deterioro renal es severo.

Aun en ausencia de RFR se puede favorecer ta funcién que desempefian las nefronas

existentes mediante el uso profilactico de! PPT.

37

LITERATURA CITADA

1

10

1

12

43

14

48

Bidot, C. Diabetes: Clasificacién y etiopatogenia. Actualidades en diabetes. Laboratorios Silanes. (12:2 7, 1998, a.

Bidot, C. Metabolismo de los glucidos. Actualidades en diabetes. Laboratorios Silanes. (4)1:2-7. 1998, b. Kart, C. S; E.K. Metress; S.P. Metress. 1992. Human aging and chronic disease. Jones and Bartlett.

U.S.A, 218 - 235,

Bidot, C. Principios generales de tratamiento del paclente diabético, Actualidades en diabetes.

Laboratorios Silanes, (1}5:2—7. 1998, c.

Schmid-Antomarchi, H; J.De Weille; M. Fosset y M. Lazdunski. The receptor for Antidiabetic

Sulfonylureas controls the activity of the ATP— modulated K* channet in insulin(secreting cells. J. Biol.

Chem. (262) 33:15840-15844, 1987,

Cerami, A; H.Viassara y M. Browlee. Giucosa y envejecimiento. Investigacién y ciencia. 130: 52-89.

1987.

Bonilla, N.M; S. Alcazar, H. Alcazar y M.T. Benltez . Thiamine pyrophosphate in neural activities: clinical and experimental observations. In ; Recent advances in aging sciences. Beregi, E; A. Gergely: R.Rajezi, Eds. Monduzzi Bologna, italy. 1241-1244, 1993.

Marquez-Lara, C.; M. de! Toro-Equihua ; F.R. Anaya-Alvarado. 1995. Tesis: Valoracién de pacientes diabéticos no insulinodapendientes tratados can pirofosfato de tiamina. Universidad de Colima. México.

86.

Benitez-Rodriguez, M.T. 1996. Bases teéricas, clinicas y experimentates que fundamentan la aplicacién

terapéutica del pirofosfato de tiamina 0 cocarboxilasa. Ed. Reza. México. 95.

Otte, J. El gran libro de la salud. 1971. Selecciones del Reader's Digest. México. 454-457.

Alpizar-Salazar, M; M.A. Castro-Ramos; G. Aduran-Hemandez; R. Jiménez-Quintana; J.A. Pifia-Barha; F.

Castillo-Mufioz. La actividad fisica como parte del tratamiento de la diabetes mellitus. Diabetes hoy para

el médico. 16: 101-404, 1999,

Alcazar MH; L.S. Alcazar, E.T. Gamez; R.M.T.Benitez. Disminucién de hemoglobina glucosiiiada en

pacientes diabetlcos tipo I! tratados con pirofosfato de tiamina o cocarboxilasa estable en solucién. XI

Congreso Latinoamericano de bioquimica clinica. 1993. a.

Bonilla N.M ; S.Alcdzar-Leyva y M,T. Benitez-Rodriguez. Relacién de! potencial de membrana y la

hiperglucemia en linfocitos de pacientes con diabetes mellitus. XXXV Congreso nacional de ciencias

fisiolégicas, Xalapa, Ver. México, 1992. a.

Alcazar M.H; L. S. Alcazar; T.E. Guzman; R.M.T. Benitez. Cocarboxilasa estable en solucién como

tratamiento en pacientes diabeticos con diversas etiologias: metabdlicas y hormonales. XXXVI Congreso

Nacional de ciencias fisiolégicas. 1993. b.

Benitez R.M.T, Control de la diabetes mellitus con pirofosfato de tiamina. institute de investigaciones

Gentificas Hans Selye, A.C. Dictembre, Boletin N° 9 16- 17. 1995.

58

16

7

18

19

20

21

23

24

25

26

27

28

29

un

32

33

34

36

36

37

39

ESTA TESS NO DEBE SAUIR BE LA BIBLIOTECA

Jordar, M. 1994. Envejecimiento y psicologia de ia salud, José Buendia Comp. Siglo XXI. Espafia. 40-42,

182-194.

Karp, G. 1992. Biologia celular. 2da. edicién. Mograw-Hill. México. 930 .

De Nicola, P. 1985. Geriatria. Ed. El Manual Modemo. México. 3-6. .

Brockterust, J.C. 1975. Tratado de clinica geridtrica y gerontologia. Panamericana. Argentina. 20-21,

Barash, D.P. 1987. Ei envejecimiento. Saivat. Espaila. 230.

Lehninger, A. L. 1991. Bioquimica. 2°. edicién. Ed. Omega. Espafia. 107, 427 - 482.

Stryer, L. 1990. Bioquimica. 3°. Edictén. Tomo 1. Ed. Reverté. Espafia. 427.

Wallace, D.C. Mitochondrial genetics: A paradigm for aging and degenerative diseases?. Sctence.

256:628-632. 1992. .

Reardon, W.; R.J.M. Ross. M.G. y cols. Diabetes mellitus associated with a pathogenic point mutation in

mitocondriai DNA. The lancet. 340: 1376~79. 1992.

Dumitru, M. y E. Lupeanu. Aspectos estructurales y funcionales del envejecimiento. Revista Mexicana

de Geriatria y Gerontotogia. (1)4: 116-122. 1988.

Martini, F.H. & E.F. Bartholomew. 1997. Essentials of anatomy and physiology. Prentice-Hall. U.S.A.

487 - 510,

Best, C. H.;N, 8. Taylor. 1990. Physiological basis of medical practice. 12" (Ed). William & Wilkins,

U.S.A. 406 - 511.

Solomon, E. P; C. A. Ville; P.W. Davis. 1987. Biologia. Ed. Interamericana. México. 901 - 912.

Fawcett, D.W. 1989. Histologia. 11a. edicién, Ed. Interamericana- McGraw-Hill. México. 761 -789.

Ganong, W.F. 1992. Fisiologia médica. 13a edicién. Ed. El manual modemo. México. 635 -662.

Eckert, R.; D. Randalt; G.Agustine. 1990. Fisiologla animal. 3a. Ed. Interamericana-McGraw-Hill. 395

412.

Bosch, J.P; A. Saccaggi; A. Laurer; C. Ronco; M. Belledonne y S. Glabman. Renal Functional Reserve

in human: effect of protein intake on glomerular filtration rate. Am. J. Med. 75:943-950. 1983.

Thomas, D.M; G.A. Coles y J. D. Williams. What does the renal reserve mean? Int. Soc. Neprho. (45)#:

411-416, 1994. .

Hostetter, T.H. Human renal response to a meat meal. Am. Physiol. Soc.250: F613-F 618. 1986.

Hampton, J.K; R.F. Graven; M.M. Heltkemper. 1997. The biology of human aging. 2™ edition. Wm. C.

Brown publisher. U.S.A. 152 — 187.

Goldmand, R. 1877. Aging of the excretory system: Kidney and blander. In Caleb, E.F. and H. Leonard.

Eds. Handbook of the biology of aging. Van Nostrand reinnold. U.S.A. 409 ~431.

Anderson, S. And Brenner,B.M. 1886. Effects of aging on the renal glamerulus. Amer. J. Of Med.

80:435-440.

Brenner, M.8. 1989. El sifién: nefropatia diabética. Tomo 2. 3* edicién. Ed. Panamentcana. Angentina.

Bidot, C.Complicaciones tardias de la Diabetes mellitus. Actualidades en diabetes, Laboratorios

Silanes. (1)3:2-7. 1998, d.

59

40

41

42

43

45

47

4g

51

52

53

55

Desmond-VicGarthy, A. Glicosilacién no enziméatica de proteinas: su rol en las complicaciones y el

envejecimiento. Acta bioquim clin fatam. (28) 2:173-190. 1995.

Sushi K.J, R. Movie, J. Ouett & J.J. Herbst.1989. Erytrocyte membrane lipld peroxidation and

glycosylated hemoglobin in diabetes. Diabetes. (38):1539-1543.1989.

Shestakova, M.V, N.A. Mukhin; Il. Dedov; V.N. Titov & V.A. Warshavsky. Protein(toading test, urinary

albumin excretion and renal morphology in diagnosis of subclinical diabetic nephropathy. J. Int. Med.

231:213-217. 1992.

Bidot, C. Complicaciones bucales. Actualidades en diabetes. Laboratorios Silanes. (1)4:2-7. 1998, e.

Lewis, E.J; G. Lawrence; R.P.Bain & R.D. Rohde. The effect of angiotensin(converting(enzyme

inhibition on diabetic aephropaty. New. Engl. J. Med. (329)20: 1456-1462. 1993. :

Anderson, S; G. H. Rennke & R. Zatz. Glomerular adaptation with normal aging and with fong(term

converting enzyme inhibition in rats. Am. Phys. Soc. (267)1:F35-F43. 1994.

Dubovsky, E.V.’y C.D. Russell. Quantitation of renal function whit glomerular and tubular agents.

Seminars in nuclear medicine. (12)4: 308-325.pp. 1982,

Muller(Suur, R. 1995, Radiopharmaceutical: their intema! handling and localization; in Nuclear medicine

in c#nicat diagnosis and treatament. Murray, 1.P.C., P.J. Ell., H.Wiliam(Strauss editors. 1* reprinted. Vol

4. Churchill Livingstone. U.S.A.195-201.

Treves, S.T. 1895. Pediatric nuclear medicine. 2nd edition. Springer(Veriag. U.S.A. 21, 339-399.

Saha, G.B. 1992. Fundamentals of Nuclear Pharmacy. Springer(Verlag.U.S.A. 3%. 6, 68-78.

Schiano, T.D. | G, Mark; E., Quesada; F, Scott; Y, Tao y M, Shike. Thiamine status in patients receiving

fong(term home parental nutrition. Am.J, Gast. (91)12:2555-2559, 1996.

Dubnova, E.B. y AA, Baykov. Catalitic properties of the inorganic pyrophosphatase in rats liver

mitochondrial. Arch. Biochem. Biophys. (292)1: 16-19. 1992.

Alcazar, M.H; N.M. Bonilla; L.S. Aicdzar, R.M.T. Benitez. Demostraci6n electrofisiolégica dei efecto de

la cocarboxilasa estable en solucién en la recuperaci6n del potencial de membrana en neuronas

corticales de ratas adultas y viejas. Vill Congreso Nacional de geriatria y gerontologia. 1992. a.

Strumilo, S. Y J, Maarkiewicz. Thiamine pyrophosphate as an efector of 2(oxoglutarate

deshydrogenase complex from european bison heart. Biochem. Mol. Biol. Int. (37}1: 101-106. 1995.

Alczar, M.H; LS. AlcAzar, T7.E. Guzman; L.MR. Rivera; R.M.T, Benitez. Pirofosfato de tiamina o

cocarboxilasa estable en solucién como regulador de la incorpéracién de carbohidratos a los tejidos.

XV Congreso nacional de quimica clinica, 1992.b.

Alcazar, M.H; LS. Alcdzar; N.M. Bonilla; R.M.T. Pirofosfato de tiamina en el tratamiento de

padecimientos degenerativos en ariclanos. XV Congreso de a asoclacién de gerontologia. 1993.

Alcazar, L.S; M.H. Alcézar; T.E. Guzman; R.M.T. Benitez. Tratamiento de ta diabetes mellitus tipo I

come regulador metabolico. Instituto de investigaciones cientificas Hans Selye, A.C. Boletin 8: 41p.

1994.

60

57

58

59

60

61

62

63

65

Alcazar, M.H; L.S. Alcazar; N.M. Boilla; R.M.T. Benitez. Evidencias de la recuperacién clinica y de fas

alteraciones metabdlicas en la diabetes mellitus por fa aplicaci6n terapéutica dei pirofosfato de tiamina.

Xil Congreso latinoamericano de bioquimica clinica. 1985.

Bonilla, N.M; L.S. Alcazar; R.M.T. Benitez. Diabetes experimental y su recuperacién por administraci6n

de pirofosfato de tiamina en ratas wistar. Instituto de investigaciones clentificas Hans Selye, A.C.

Botetin 8: 7p. 1994.

Bonilla, N.M; LS. Alcazar; M.H. Alcazar; R.M.T. Benitez. Demostracién experimental de la

Tecuperacién de algunas alteraciones metabélicas inducidas por la hiperglucemia crénica con

pirofosfato de tiamina. XII Congreso tatinoamericano de bioquimica clinica. 1995. a.

Bonilla, N.M; R.M.T. Benttez. Dernostracién dei efecto del pirofosfato de tiemina en e/ tratamiento de la

diabetes mellitus en algunos modelos expeimentales y clinico. instituto de investigaciones ciantificas

Hans Selye, A.C. Baletin 9: #1p. 1995. b.

Bonilla, N.M; M.A. Gamez. Tratamlento coenzimatico de la diabetes mellitus. Instituto de

investigaciones cientificas Hans Selye, A.C. Boletin N® 9: 15. 1995.c.

Boot, A.A; R.G. Khalifah and B.G. Hudson. Thiamine pyrophosphate and pyridoxamine inhibit the

formation of antigenic advanced glycation end -products: Comparison with aminoguanidine. Bioch.

Bloph res comm. 220: 113-119 (1998).

Boot, A.A; R.G. Khalifah; T.Parvin and B.G. Hudson. In vitro kinetic studies of formation of antigenic

advanced glycation end products (AGEs). The J. Cf Biol. Chem, (270)9: 5430-5437. 1997

Guerrero-Sanchez, C. 1994. Terapia metabdlica en gerontologia: Cocarboxilasa o pirofosfato de

tiamina (PPT). http: /Avww.intercorp.net mx/cimar/cocalase, htm|.

Brenner, B.M., T.W. Meyer and T.H. Hostetter. Mechanisms of disease: Dietary protein intake and the

Progressive nature. The N. E. J. Of Med. (307)11:652-659. 1982.

61

APENDICES

Lista de abreviaturas

AGE

AH

ARP

ATP

b

Cr

cB

cpm

epm.St

CRS

cT

Cu,Zn-SOD

D

Dil

DM

OM1

DM2

DNA

DTx

EGO

F

FG

FPRE

Gs

HbAci

IFG

Keq LDL

LT

MN

>

Agentes de Glicosilacion avanzada

Asa de Henie

Antecedentes Renales Patolégicos

Adenosin Tri-phosphato

Ordenada de origen

Creatinina

Capsula de Bowman

cuentas por minuto

cuentas por minuto del Esténdar

Centellograffa Renal Secuencial

Colesterol Total

Superdéxido dismutasa

Densidad

Dilucién

Diabetes Meilitus

Diabetes Meltitus Insuline Dependiente

Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente

Acido Despxiribonucleico

Después de Tratamiento

Examen General deOrina

Factor edad

Filtracién Glomenilar

Flujo Plasmético Renal Efectivo

Glucosa

Hemogtobina glucosilada

Indice de Fittracién Glomerular

Insuficiencia Renal Aguda

Constante de equilibrio

Lipidos de baja densidad

Lipides tTotales

Medicina Nuclear

Nitritos

Numero muestral

Proteinas

62

PPT Pisofostato de Tiamina

PTx Previo al tratamiento

RFR Reserva Funciona! Renal

Sup.corp Superficie Corporal

Tc Tdbuto Colector

TCD TUbulo Contomeado Distal

TCP Tubulo Contomeado Proximal

TRG Triacil gliceridos o Trigliceridos

u Urea

vb Volumen de Distribucién

4 Te-DTPA Acido dietilen-pentacético marcado con Tecnecio noventa y nueve

OT Ortolodatalamato de sodio marcado con yodo ciento veinticinco.

S.01H Ortoicdohipurato sédico marcado con yodo clento treinta y uno

Lista de cuadros:

1-

2-

3

Ae

5.

10.-

411.

12.-

Rendimiento de ATP en la oxidacién total de la glucosa, Strayer (1990).

Caracteristicas de} envejecimiento celular, De Nicola (1985).

Caracteristicas del envejecimiento del tejido conjuntivo, De Nicola (1985).

Caracteristicas de {os paciantes tratados con PPT,

Técnicas por las que fueron evaluados fos parametros de quimica sanguinea y hemoagiobina

glucosilada. ~

Esquema de tratamiento con PPT. En la primera etapa se administro una inyeccién diaria, en fa

segunda etapa se aplico una inyecclén cada tercer dia, en ta tercera etapa dos inyecciones por

semana y en la cyarta etapa una inyeccién por semana.

Limite de referencia de los pardmetros establecidos para andilisis de quimica sanguinea y

hemoglobina gtucosilada.

Limite de referencia en los pardmetros estabiecidos para examen general de orina, acorde con jos

métodos de fotometria de reflexién y microscopia.

Caracteristicas aorticas observadas en las gammagrifias renales, antes y después del tratamiento

con PPT.

Caracteristicas morfolégicas gammagraficas renales en pacientes tratados con PPT.

Resultados gammagraficos del centelieo renal secuencial.

Resultados del tiempo medio de perfusién y eliminacion en tos rifiones (CRS con '"-OlH).

N

5.-

6.-

T=

8.-

9.-

10.-

Lista de figuras

Estructura anatémica de la cépsuta de Bowman y 6n el recuadro se observa el adosamiento que hay

entre los podocitos y el endotetio del glomerulo,. Eckert (1990).

Representacién esquemiética de ios diferentes tipos celulares que se encuentran en los conductos de

la nefrona: tibulo contomeado proximal, asa de Henle, tibulo contomeado distal y tubulo cotector,

Ganong (1992).

Esquematizacién de! intercambio de tones y motéculas entre las cétulas del epitelio del tubule

colector y los compartimientos adyacentes. Eckert (1990).

Esquema del atrapamiento covalente de proteinas plasméticas por los AGE formados sobre ia

colégena de ta pared vascular. Cerami (1987).

Esquema general de la formacién de productos terminates de glucosilacién avanzada. Desmon

(1995). :

Acido dietilen-triamin-pentacético (Diethytenetriaminepentaacetic acid), Saha (1992).

Ortolodohipurato sédico '*'1 ('*'i -O1H), instructivo de uso de Hippuran "1, Mallinckodt Medcal (1998). Estructura quimica dei Pirofosfato de Tiamina. Benitez (1996).

Gammagréfia donde se observa la fase arterial normal de perfusion.

Gammagrafia que muestre forma, tamafto y posicién norma! de ambos rifiones.

11a.- Curva dindmica normal con ™*T¢-OTPA: RI= Rifion Izquierdo, RD=Rifion Derecho.

11b.- Curva dinémica patol6gica con *"Tc-DTPA; RI, RD.

12a.- Curva normal de transito con *"Tc-DTPA; RI, RD.

12b. Curva patolégica de transite con TC DIPA; RI, RD.

13a.- Curva normal de transite con 1 -O1H; RI, RD.

13b,. Curva patolégica de transite con '*"| -O1H: RI, RD.

t

Lista de Graficas.

Gr&fica 1. Promedio de ta concentracién de giucosa en sangre en los grupos Control, APR, DMID y

DMNID con su desviacién estandar, antes y después del tratamiento con PPT.

Grafica 2. Concentracién de Creatinina en sangre en fos grupos Control, APR, DMID y DMNID con su

desviacién estandar, antes y después del tratamiento con PPT.

Gréfica 3. Concentracién de Urea en sangre en los grupos Control, APR, DMID y DMNID con su

desviacién estandar, antes y después de! tratamiento con PPT,

Grafica 4. Concentracién de Triglicéridos en sangre en los grupos Control, APR, DMID y DMNID con

su desviacién estandar, antes y después det tratamiento con PPT.

Grafica 5. Concentracién de Colesterol Total en sangre en ios grupos Control, APR, OMID y DMNID

con su desviacién est4ndar, antes y después del tratamiento con PPT.

Grafica 6. Concentraci6n de Lipidos Totales en sangre en los grupos Control, APR, DMID y OMNID

con su desviacién est4ndar, antes y después del tratamiento con PPT.

Gréfica 7. Concentracién de Hemoglobina gtucosilada en sangre en los grupos Control, APR, DMID y

DMNID con su desviacién estandar, antes y después del tratamiento con PPT.

Gréfica 8. Concentracién de Glucosa en Orina en tos grupos Control, APR, DMID y DMNID con su

desviacién estandar, antes y después del tratamiento con PPT.

Gréfica 9 Concantracién de Proteinas en Orina en los grupos Control, APR, DMID y DMNID con su

desviacién estandar, antes y después del tratamiento con PPT.

Gréfica 10. Filtracién glomerular valorada con '|-OIT en los grupos Control, APR, DMID y DMNID

con su desviacion estandar, antes y después del tratamiento con PPT. .

Gréfica 11. Fittracién glomerular valorada con ™T¢-DTPA en los grupos Controt, APR, DMID y

DMNID con su desviacién estaéndar, antes y después del tratamiento con PPT.

Gréfica 12, Flujo plasmarico Renal Efectivo valorada con ‘‘I-OlH en los grupos Controt, APR, DMID

y DMNID.

Grdfica 13: Tiempo medio de perfusién marcada con '41-O1H

Gréfica 14, tiempo medio de eliminacién marcado con "*-O1H.