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FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y CIENCIAS DE LA SALUD
TESIS:
“EMBARAZO ECTOPICO EN EL HOSPITAL REGIONAL DE
AYACUCHO”
PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD:
ATENCION OBSTETRICA DE LA EMERGENCIA Y CUIDADOS
CRITICOS
PRESENTADO POR:
OBST. LIDIA ALVAREZ ENRIQUEZ
ASESOR:
Dra. QUISPE TORRES, MARÍA GLORIA
ICA - PERU
2
ÍNDICE
INDICE……………………………………………………………………….02
DEDICATORIA………………………………………………………………04
RESUMEN…………………………………………………………………...05
I. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………..06
II. BASES TEÓRICAS …..…………………………………………………………07
2.1. Antecedentes
Antecedentes internacionales ………………………………….07
Antecedentes nacionales……………………………………….07
III. CAPITULO I: (TEMA DEL CASO CLÍNICO) …………………………………09
3.1 Definición…………………………………………………………………..09
3.2 Incidencia…………………………………………………………………..09
3.3 Etiología…………………………………………………………………….09
3.4 Epidemiología……………………………………………………………...10
3.5 Patogenia…………………………………………………………………..10
3.6 Fisiopatología………………………………………………………………10
3.7 Diagnóstico Diferencial…………………………………………………...11
3.8 Factores de Riesgo……………………………………………………….12
3.9 Clasificación……………………………………………………………….13
3.10 Complicaciones……………………………………………………………16
IV. CAPITULO II: CASO CLINICO ……………………….……………................17
3
V. ANALISIS DEL CASO ……………………….…………………..………………21
VI. RECOMENDACIONES..……………………………………………………….22
VII. PROPUESTAS DE MEJORA ……………….……………. . .…………………23
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ……………………………………………24
4
DEDICATORIA:
En primer lugar este trabajo
está dedicado a Dios, quien
ha sido mi fortaleza para
superar todos los obstáculos
que se presentaron en mi
camino, y a mi familia que es
mi soporte y mi fuerza para
salir adelante.
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RESUMEN
En el presente caso clínico se da a conocer el caso de paciente de sexo
femenino de 33 años de edad la cual acude por presentar dolor a nivel del
hipogastrio que va en aumento; agregándose vómitos en tres episodios y
deposiciones liquidas en dos oportunidades.
Al examen físico se evidencia palidez marcada, el abdomen blando / depresible
dolor difuso a la palpación, al cual se presume el diagnóstico de síndrome
doloroso abdominal, además de D/C Embarazo ectópico.
Para ello se solicita ecografía abdominal y pélvica.
Mediante este caso que se dará a conocer la reacción oportuna por parte de los
profesionales de salud involucrados además de evitar complicaciones que
pongan en riesgo la vida y la salud de la paciente.
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I. INTRODUCCIÓN
El embarazo ectópico se considera a la anidación del producto de la
concepción que se implanta fuera de la cavidad uterina.
Aunque aún no se ha podido determinar a ciencia cierta cuales son los
factores que producen el embarazo ectópico, se cree que este tiene que ver
con un problema del huevo o cigoto que adelanta el proceso de implantación,
otro de los factores que se maneja es que cuando el ovulo ya fecundado
recorre las trompas, esta es atraída por la mucosa de las trompas de Falopio
que sumado a la hipo motilidad de las trompas producida por la progesterona.
Cabe resaltar que el embarazo ectópico es la segunda causa de mortalidad
materna producida por la hemorragia en la primera mitad del embarazo y de
no realizar un diagnóstico oportuno este podría generar el rompimiento de las
trompa generando la hemorragia, teniendo consecuencias en la fertilidad de
la mujer y llegar a causar la muerte
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II. BASES TEÓRICAS
2.1. ANTECEDENTES
INTERNACIONALES
Rodríguez Y, Altunaga M. (Cuba-2010), (6) en su investigación titulada:
“Factores epidemiológicos en el embarazo ectópico” cuyo objetivo fue dar a
conocer la aparición de factores que producen el embarazo ectópico,
realizando un estudio clínico sobre factores que prevalecieron en la
aparición del embarazo ectópico en el período comprendido de enero de
2005 a diciembre de 2007. La muestra de estudio estuvo conformada por
447 pacientes, que fueron diagnosticadas con embarazo ectópico. Se
realizó encuesta a cada paciente donde se analizaron diferentes variables:
edad, hábito de fumar, inicio de las primeras relaciones sexuales,
antecedentes obstétricos, afecciones pelvianas, anticoncepción utilizada.
RESULTADOS: se mostró que la mayor aparición de casos de embarazo
ectópico se dio en mujeres que tenían entre 20 a 29 años en un 51,5 %.
Más de la mitad de los casos no fumaban para un 59,7 %.
NACIONALES
REQUENA G. (2014 - Trujillo), (7) en su investigación titulada “Factores de
riesgo asociados a Embarazo Ectópico en pacientes atendidas en el
servicio de Ginecología del Hospital Regional Docente de Trujillo en el
periodo 2004 – 2010”, para el cual se buscó establecer factores de riesgo
relacionados al embarazo ectópico, realizando el estudio de casos y
controles, evaluándose 189 gestantes, divididas en dos grupos, en uno se
consideró a 63 gestantes con diagnóstico de embarazo ectópico (casos) y
otro constituido por 126 gestantes con embarazo normal, resultando que
habia una relación con la edad de las pacientes, el grupo de casos tuvo un
promedio de 29,41 ± 7,14 y en el grupo de los controles el promedio fue
27,59 ± 7,92 años de edad, en cuanto a los antecedentes de intervenciones
quirúrgicas esta estuvo presente en los casos en 17,46% y en los controles
8
en 3,97% (p < 0,01). En lo que respecta al antecedente de uso de DIU, esta
estuvo presente en los casos en 28,57% y en los controles en 15,87% (p <
0,05), concluyendo que el antecedente de cirugía tubárica, de uso de
dispositivo intrauterino y de embarazo ectópico fueron factores de riesgo
para embarazo ectópico.
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III. CAPITULO I: TEMA DEL CASO CLINICO
3.1 Definición.
Se define como la anidación del huevo o cigoto fuera de la cavidad
uterina. Puede ser complicado cuando se rompe u origina hemorragia, y
no complicado en el caso contrario. (8)
3.2 Incidencia
La incidencia en el Perú, es variable de acuerdo a los centros
hospitalarios , por ejemplo tenemos que 1embarazo ectópico de cada
767 se presenta en el Hospital San Bartolomé, 1 de cada 303 se
presenta en el Hospital Edgardo Rebagliatti, (9) 1 de cada 156
embarazos en el Hospital María Auxiliadora, (10) 1 de cada 129 se da en
el Hospital Cayetano Heredia, (11) en el Hospital Hipólito Unanue 1/130,
en el Hospital Arzobispo Loayza 1/75 y en el Instituto Materno Perinatal
1/303 embarazos.(12, 13)
3.3 Etiología
Presencia de obstáculos para la migración e implantación del huevo
fecundado en la cavidad uterina. (8)
10
3.4 Epidemiología
Son frecuentes las asociaciones con enfermedad pélvica inflamatoria,
uso de DIU y múltiples compañeros sexuales. (8)
3.5 Patogenia
Cuando estamos frente a la presencia de dolor abdomino-pélvico
agudo, tumoración anexial dolorosa , amenorrea de corta duración,
sangrado vaginal de cuantía variabledebemos de sospechar de un
embarazo ectopico, estos signos pueden empeorar llegando a
presentarse signos de hipovolemia e irritación peritoneal, lo cual nos
daria la sospecha de una posible ruptura uterina.
3.6 Fisiopatología
Al producirse la fecundación el proceso de implantación debe llevarse a
cabo de manera natural, en el cuerpo de la mujer surgen cambios
propios de la gestación con alteraciones hormonales tanto de los
estrógenos como de la progesterona; además existe el incremento de la
hormona gonadotrofina corionica humana.
11
Se sabe que el embarazo no tiene nada patológico el problema se
suscita en el proceso de implantación, ya que este se implanta en un
sitio no adecuado.
El sitio más frecuente en cuanto a la implantación se da en la trompa de
Falopio; la implantación anormal se puede deber a factores ovulares o
factores propios de la trompa de Falopio, se sospecha de que el huevo
o cigoto sufre la aceleración en la capacidad de implantación llevándose
esta por lo general en la trompa de Falopio.
3.7 Diagnóstico diferencial
Por la aparicion de signos y sintomas el embarazo ectópico se puede
confundir con las siguientes patologías:
Aborto. (8)
Cuerpo lúteo hemorrágico. (8)
Enfermedad del trofoblasto. (8)
Enfermedad inflamatoria pélvica. (8)
Pielonefritis. (8)
Apendicitis. (8)
Quiste de ovario a pedículo torcido. (8)
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3.8 Factores de Riesgo:
Dentro de los factores de riesgo que condicionan la aparición tenemos:
Enfermedad inflamatoria pélvica. (8)
Uso de progestágenos orales. (8)
Antecedente de cirugía tubárica previa. (8)
Uso de T de Cu (DIU). (8)
Tuberculosis extra pulmonar. (8)
Endometriosis. (8)
Síndrome adherencial. (8)
Técnicas de fertilización asistida. (8)
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3.9 Clasificación
El embarazo ectópico puede clasificarse según la gravedad o según el
lugar donde se produce, entre ellos tenemos: (14)
Según la gravedad tenemos:
a) Embarazo ectópico no complicado: Su particularidad es que
los signos y síntomas suelen ser sutiles o incluso no percibidos
por la gestante, no se va a producir problemas hemodinámicos,
en algunos casos estos embarazos suelen reabsorberse,
culminando de manera espontánea. (14)
b) Embarazo ectópico complicado: En este tipo de embarazo si
se evidencia cambios hemodinámicos que se modifican y se
agravan según la edad gestacional y la perdida sanguínea
pudiendo llegar a generar shock hipovolémico. (14)
Según el lugar de implantación tenemos:
14
a) Embarazo tubárico: Es el más frecuente ya que representa
entre el 95 a 98 % de los casos de embarazo ectópico. (14)
b) Embarazo abdominal: su frecuencia es baja, presentando
una incidencia de entre el 2 al 2,5 %. (14)
c) Embarazo ovárico: La implantación en la parénquima ovaria
es muy poco frecuente alcanzando el 0,15% de los casos. (14)
15
d) Embarazo cervical: La implantación del blastocisto es muy
rara
en el
cuello uterino llegando a alcanzar el 0,15% del total de los
casos. (14)
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3.10 Complicaciones maternas y fetales
Shock hipovolémico. (8)
Pelviperitonitis. (8)
Ruptura de la trompa uterina. (8)
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IV. CAPITULO II: CASO CLINICO
4.1 Objetivo
identificar las acciones correctas e incorrectas tomadas por parte del
profesional de salud ante la presente emergencia.
Evaluar el manejo adoptado por parte de los profesionales ante el
diagnostico de embarazo ectópico.
4.2 Caso clínico
Paciente: L.P.D.D
Edad: 33 años
Paciente acude por presentar dolor a nivel del hipogastrio que va en aumento;
agregándose vómitos en tres episodios y deposiciones liquidas en dos
oportunidades.
Examen
Piel: palidez marcada
Abdomen: blando/depresible dolor difuso a la palpación
Diagnóstico: síndrome doloroso abdominal
D/C Embarazo ectópico
D/C gestación
S.S: ecografía abdominal y pélvica
RP:
CLNa 9°/00 1000cc
Dimenhidrinato cloruro luego a 40 gotas por minuto
Se efectiviza los análisis y se confirma diagnóstico, de embarazo ectópico
complicado, por lo que la paciente es referida para una laparotomía exploratoria
de emergencia.
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03.15 horas
Se administra 2g de ceftrixona por vía E.V.
03.30 horas
Paciente pasa a sala de operaciones efectivizándose la laparotomía exploratoria,
confirmándose el diagnóstico, hallando en cantidad abdominal hemorragia de
más o menos 1000cc.
RP:
1. NPO
2. CLNa 9°/00 I.II.III
3. Transfusión sanguínea I unidad
4. Metamizol 2gr E.V c/8 horas
5. Diclofenaco 75gr IM c/12 horas
6. Sonda Foley permeable
16-08-17
04.00 horas
Se efectiviza la transfusión sanguínea I unidad, previa administración de
dexametasona 4gr + clorfenamina 1 ampolla por vía intramuscular.
17-08-17
RP:
1. D.B
2. CLNa 9°/00 a 30 gotas por minuto I Y II
3. Ceftriaxona 1gr E.V C/12horas
4. Sulfato ferroso 1 pastilla 2 veces al día
5. Sonda Foley permeable
6. CFV
Paciente en AREG, LOTEP de evolución favorable.
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Cumple tratamiento
Deambulación relativa
Diuresis 1500cc
18-08-17
RP:
1. CLNa 9°/00 como vía
2. Ceftriaxona 1gr E.V C/12 horas
3. Sulfato ferroso
4. Retiro de sonda de Foley
Paciente d evolución favorable cumple con tratamiento de antibióticos.
19-08-17
RP:
1. D.C
2. Ceftriaxona 500gr por V.O C/12horas por 5 días
3. Sulfato ferroso 2 veces al día
4. Alta
5. Cita en una semana por consultorio
Ayuda diagnostica
16-08-17
Ecografía transvaginal: Útero en AUF de bordes regulares, cuyas dimensiones
son de 82mm de longitud , 40mm de diámetro anteroposterior y 41mm, cantidad
endometrial de 11mm de diámetro heterogéneo, OCI y OCE abiertos.
Se aprecian masa heterogénea que rodea el ovario de 72mm por 63mm.
Fluido y coágulos libre en regular cantidad en el fondo de saco de Douglas.
Conclusión: embarazo ectópico complicado anexal derecho.
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Análisis de sangre
Glucosa: 157 mp/dl
Urea: 24 mp/dl
Creatinina: 1.37 mp/dl
Tiempo de coagulación: 7´30´
Tiempo de sangría: 2´45
Grupo sanguíneo: o”
Hemoglobina: 11.2
Hematocrito: 32.0%
Plaquetas: 215 k/ul
Leucocitos: 17.1 k/ul
Análisis del 17-08-17
Control de hematocrito post post laparotomía 28%
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V. ANALISIS DEL CASO
Se puede identificar que se realizó de manera oportuna la intervención para
poder realizar un diagnóstico preciso.
Se determina de manera oportuna y evitando que haya complicaciones el
diagnostico de gestación y embarazo ectópico.
A pesar de hallar el embarazo ectópico no se logra evidenciar la
aproximación de la edad gestacional.
Se realiza la intervención quirúrgica (laparotomía exploratoria) de manera
oportuna evitando que exista alguna complicación que ponga en riesgo la
salud de la madre.
Gracias a la oportuna intervención se pudo evitar una muerte materna,
dándose de alta a la paciente después de 2 días de su ingreso, sin ninguna
complicación.
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VI. RECOMENDACIONES
Se recomienda mejorar la vigilancia y las visitas domiciliarias para realizar
la captación oportuna de las gestantes.
Reforzar las charlas informativas referentes a señales de peligro en la
gestación, recordando que el sangrado en el embarazo no es normal.
Mejorar la atención del servicio de planificación familiar para evitar
embarazos no deseados, sobre todo en personas que presenten la edad
como un factor de riesgo.
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VII. PROPUESTAS DE MEJORA
Seguir mejorando el sistema de referencia y contra referencia de nuestros
centros y puestos de salud.
Realizar un mejor equipamiento y capacitación a los profesionales de salud
para poder identificar de manera clínica algunas patologías que se
presentan en la población.
Mejorar el seguimiento y visitas domiciliarias para evitar tener pacientes que
acudan a los establecimientos ya complicadas.
24
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Decherney A., Nathan L. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis &
Treatment. Novena Edición. New York. Lange Medical Books/McGraw-Hill;
2003. 34
2. Chow W, Daling JR, Cates W, Greenberg RS. Epidemiology of ectopic
pregnancy. Epidemiol Rev. 2007; 9:70-94.
3. Aboud E. A five-year review of ectopic pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol.
2007; 24:127–129.
4. . Khan ks, wojdyla d, say l, gulmezoglu am, van look pf. Who analysis of
causes of maternal death: a systematic review. Lancet. 2006 apr
1;367(9516):1066-74.
5. Luglio J; cáceres E. Características clínico-patológicas de las pacientes con
diagnóstico de embarazo ectópico en el hospital nacional edgardo rebagliati
martins entre 1998 y 2002. Rev med hered. 2005;16:26-30.
6. Rodríguez Y, Altunaga M. “Factores epidemiológicos en el embarazo
ectópico”. Rev Cubana Obstet Ginecol v.36 n.1 Ciudad de la Habana ene.-
mar. 2010. Cuba. 2010. [Internet]. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-
600X2010000100006
7. REQUENA G. “Factores de riesgo asociados a embarazo ectópico en
pacientes atendidas en el servicio de Ginecología del Hospital Regional
docente de Trujillo en el periodo 2004 – 2010”. Universidad Privada Antenor
Orrego. Trujillo. Perú. 2014. [Internet]. Disponible en:
http://repositorio.upao.edu.pe/bitstream/upaorep/472/1/REQUENA_GERAR
DO_EMBARAZO_ECT%C3%93PICO_GINECOLOG%C3%8DA.pdf
8. Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas
según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica / Ministerio de Salud.
Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional
de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007.
Disponible en:
ftp://ftp2.minsa.gob.pe/donwload/esn/ssr/GuiaGinecologia.pdf
25
9. Rojas J, Duarte PC. Embarazo ectópico en cicatriz de cesárea: Reporte de
caso. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2007; 58 (1): 65-69
10. CDC. Current Trends Ectopic Pregnancy -- United States, 1990-1992. Morb
Mortal Wkly Rep CDC Surveillance Summary 1995; 44:46-48.
11. De La Cruz G. Incidencia y perfil obstétrico y quirúrgico de pacientes con
embarazo ectópico en el Instituto Materno Perinatal Enero – Diciembre
2001. Tesis de Especialista en Ginecología y Obstetricia. UNMSM. Lima.
2002.
12. Bustinza S. Embarazo ectópico en el Hospital “María Auxiliadora”: 1988 –
1993. Tesis Bachiller. Lima.
13. Carvallo, F.; Pacheco, J.; Tanaka R.; Palomino C. Embarazo ectópico:
Experiencia en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins. Acta Médica
Peruana 11: 43 - 48.1984.
14. Morales C, Nagua D. Caracteristicas clínicas y factores de riesgo del
embarazo ectópico en el Hospital Vicente Corral Moscoso de la Ciudad de
Cuenca, durante el periodo 2008-2012. Universidad de Cuenca. Ecuador.
2014. [internet]. Disponible en:
http://dspace.ucuenca.edu.ec/bitstream/123456789/20237/1/TESIS.pdf