FACULTAD DE MEDICINAUAEM

CARDIOLOGÍA

COARTACIÓN DE LA AORTA

ISRAEL SALGADO ADAMEDR. RICARDO GUTIERREZ LEAL

ISSSTE - HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD “CENTENARIO DE LA REVOLUCIÓN”

EMILIANO ZAPATA, MOR.12 DE NOVIEMBRE DEL 2012

DEFINICIÓN

CoAo: Es la estrechez de grado y longitud variable de la aorta.

Generalmente a nivel de la aorta descendente y rara vez a nivel del cayado aórtico.

*Pseudocoartación

Cardiología. J. F. Guadalajara Boo. 7ma Ed. Méndez Editores. 2012. Cardiopatías congénitas: Coartación de la Aorta. (31): 1206,1207 p.

EPIDEMIOLOGÍA• CoAo congénita constituye una de las más frecuentes causas de IC en RN.

• La CoAo conforma un 5-10% de las cardiopatías congénitas de los RN vivos.

• Es 2 a 5 veces más frecuente en varones que en mujeres.

• Puede asociarse en ocasiones a otras anomalías.

• En el 98% de los casos la atresia se sitúa justo por debajo del origen de la arteria subclavia izquierda.

• Se observa en tanto como 50% de los pacientes con la anomalía de Taussig-Bing, una base genética o familiar de niños con síndrome de Turner.Cardiología. J. F. Guadalajara Boo. 7ma Ed. Méndez Editores. 2012. Cardiopatías congénitas: Coartación de la Aorta. (31): 1207 p.

Brickner ME, Hillis LD, Lange RA. Congenital heart disease in adults. N Engl J Med 2000; 27; 342 (4): 256-63 pp.Surgical Approach to Coarctation of the Aorta and Interrupted Aortic Arch . Epidemiology. Theodore C Koutlas, MD is a member of the following medical societies: American College of Surgeons, Society of Thoracic Surgeons, and Southern Thoracic Surgical Association. Updated: Apr 16, 2012.

ASPECTOS ANATÓMICOSHay dilatación de las arterias intercostales con erosión del borde inferior de las costillas.

Múltiple circulación colateral.

Dilatación aórtica inmediatamente distal a la coartación.

Común asociación con PCA.

Puede asociarse con aneurismas de las arterias cerebrales.

Cardiología. J. F. Guadalajara Boo. 7ma Ed. Méndez Editores. 2012. Cardiopatías congénitas: Coartación de la Aorta. (31): 1207 p.

ASPECTOS ANATÓMICOSLa CoAo congénita se localiza a nivel o adyacente al ligamento arterioso, en la unión del cayado con la aorta descendente.

Con menor frecuencia la atresia se encuentra ubicada próxima al nacimiento del conducto aórtico.

La aorta ascendente, el arco aórtico y sus ramas cefálicas frecuentemente están dilatadas y con esclerosis en sus paredes.

Hipertrofia concéntrica del VI (Cardiopatía hipertensiva).

Asociación con válvula aórtica bivalva.

Cardiología. J. F. Guadalajara Boo. 7ma Ed. Méndez Editores. 2012. Cardiopatías congénitas: Coartación de la Aorta. (31): 1207 p.

Dilatación de aorta ascendente, cayado ramas cefálicas

Hipertrofia del VI

Válvula aórtica bivalva

Dilatación inmediata a la coartación

PCA

Image of Children’s Heart Federation: Expert Review Panel . Last update 2009-04-01

CLASIFICACIÓN: SEGÚN LOCALIZACIÓN

El estrechamiento ocurre en la inserción del ducto arterioso.

Aparece cuando el ductus arterioso se cierra (al momento de nacer).

DUCTAL

La coartación o estrechez se sitúa en la parte de aorta proximal al ductus.

Se detecta en la infancia y suele estar asociada a otras anomalías intracardiacas.

En estos casos el ductus arterioso es a menudo permeable.

PREDUCTAL

La coartación está distal al conducto arterioso.

Presentación en los niños mayores y en los adultos y no suele estar asociada a otros defectos intracardiacos.

Generalmente no existe ductus permeable.

POSTDUCTAL

Surgical Approach to Coarctation of the Aorta and Interrupted Aortic Arch . Presentation. Theodore C Koutlas, MD is a member of the following medical societies: American College of Surgeons, Society of Thoracic Surgeons, and Southern Thoracic Surgical Association. Updated: Apr 16, 2012.

A: Ductal coarctation

B: Preductal coarctation

C: Postductal coarctation

Schematic drawing of alternative locations of a coarctation of the aorta. Valdes-Cruz LM, Cayre RO: Echocardiographic diagnosis of congenital heart disease. Philadelphia, 1998.

FISIOPATOLOGÍA

La coartación aórtica

Obstrucción del flujo de sangre

proveniente del VI

Aumenta la presión aórtica próxima al sitio de coartación

Sobrecarga de presión al VI

Circulación colateral compensatoria en abdomen y miembros inferiores

Cardiología. J. F. Guadalajara Boo. 7ma Ed. Méndez Editores. 2012. Cardiopatías congénitas: Coartación de la Aorta. (31) 1207 p.

Coartación preductalDebido a la

resistencia de la aorta al flujo

sanguíneo

IC IZQ. ↑RVP, HTP

Debido al ductus permeable

Sangre pasa de la art. Pulmonar a la ao. Descendente

Corto circuito derecho - izquierdo

La sangre no oxgenada pasa a la ao. Descendente

Diferencia de coloración entre

extremidades

Paciente Rosado - Cianótico

Surgical Approach to Coarctation of the Aorta and Interrupted Aortic Arch . Presentation/ PathophysiologyTheodore C Koutlas, MD is a member of the following medical societies: American College of Surgeons, Society of Thoracic Surgeons, and Southern Thoracic Surgical Association. Updated: Apr 16, 2012

Coartación posductalDebido al aumento

de resistencia al flujo

↓ De irrigación a órganos

dependientes de aorta descendente

El territorio arterial superior a la CoAo

Hay hipertensión con pulsos

palpables a todos los niveles

En el territorio inferior a la CoAo

Hay hipotensión con pulsos débiles o

ausentes

Surgical Approach to Coarctation of the Aorta and Interrupted Aortic Arch . Presentation/ PathophysiologyTheodore C Koutlas, MD is a member of the following medical societies: American College of Surgeons, Society of Thoracic Surgeons, and Southern Thoracic Surgical Association. Updated: Apr 16, 2012.

Coartación Aórtica

1) Localizada muy cercana a un conducto arterioso o un

ligamento persistente.

2) Hipoplasia tubular de algún segmento del cayado aórtico.

E. Braunwald, Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed. Cardiopatías congénitas: Coartartación de la aorta. (61): 1605 p.

COARTACIÓN AÓRTICA LOCALIZADA

•Muestra desviación del eje a la derecha e hipertrofia VI.

ECG

•Muestra cardiomegalia generalizada y congestión arterial y venosa pulmonar.

RX TÓRAX

•Visualiza el entrante posterior y grado de hipoplasia en el cayado transversal.

•Muestra chorro de gran velocidad en la sístole y diástole.

ECOCARDIOGRAFÍA

•No suele ser necesaria en neonatos y lactantes

ANGIORRESONANCIA

E. Braunwald, Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed. Cardiopatías congénitas: Coartartación de la aorta. (61): 1606 p.

TRATAMIENTO

Administración de PG-E1

Abre y permeabiliza el conducto arterioso

Tx Quirúrgico

Resección de la zona de coartación y

reparación terminoterminal o

anastomosis terminolateral

E. Braunwald, Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed. Cardiopatías congénitas: Coartartación de la aorta. (61): 1606, 1607 p.

“COARTACIÓN COMPLEJA”

Coartación que se acompaña de otras anomalías intracardiacas que suele detectarse durante la infancia

CIV, obstrucción a la salida VI y estenosis mitral

E. Braunwald, Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed. Cardiopatías congénitas: Coartartación de la aorta. (61): 1607 p.

“COARTACIÓN SIMPLE”

No se asocia a dichas lesiones.

Forma más frecuente detectada de novo en los adultos

Anomalías asociadas: Válvula aórtica bicúspide, aneurismas intracraneales (P. Willis) y aneurismas adquiridos en arterias intercostales

E. Braunwald, Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed. Cardiopatías congénitas: Coartartación de la aorta. (61): 1607 p.

MANIFESTACIONES CLÍNICASAsinto-máticos

Epistaxis, cefalea y debilidad leves

Mareos o desmayos

Manos y pies frios, crecimiento deficiente

Síntomas de ICC, angina, estenosis o disección

aórtica

Claudicación si hay CoAoAb concomitante

HT Sistémica ↑, diferencia de presiones 10mmHg Braquial/poplítea

Demora de pulsosSoplo sistólico interescapular

E. Braunwald, Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed. Cardiopatías congénitas: Coartartación de la aorta. (61): 1608 p.

EXPLORACIÓN FÍSICA - DIAGNÓSTICOHábitus exterior:

sujetos corpulentos del tronco (brevilíneo)

Botón aórtico prominente a la

inspección y palpación supraesternal

Ápex en su sitio con levantamiento sistólico

sostenido

Soplo en foco pulmonar o aórtico

como fenómeno expulsivo telesistólico

Soplo sistólico característico en región

interescapular

Ápex con IV ruido por distensibilidad impuesta por

hipertrofia del VI

HTA en miembros superiores

Ausencia o disminución de pulso en miembros inferiores con presión

arterial ↓

Cardiología. J. F. Guadalajara Boo. 7ma Ed. Méndez Editores. 2012. Cardiopatías congénitas: Coartación de la Aorta. (31) 1207 p.

ELECTROCARDIOGRAMA1. Crecimiento del VI con sobrecarga sistólica.2. Puede ser normal en casos tempranos o en coartaciones ligeras. 3. No es raro que se asocie a bloqueo incompleto de la rama

derecha del haz de Hiss.

En niños pequeños el ECG suele ser normal.

Cardiología. J. F. Guadalajara Boo. 7ma Ed. Méndez Editores. 2012. Cardiopatías congénitas: Coartación de la Aorta. (31) 1207 p.

Desviación del eje eléctrico a la izquierda junto con una hipertrofia ventricular izquierda

a) Presencia de fenestraciones en el borde inferior de las costillas (3ª-9ª) producto que la erosión de las AIC ingurgitadas le producen (Signos de Röesler).

b) Botón aórtico prominente.

c) Aorta descendente desenrrollada.

d) Sitio de coartación “3 invertido” a nivel de aorta torácica descendente.

e) Desplazamiento del esofagograma con bario, por la dilatación posestenótica.

f) Corazón de tamaño normal con signos de hipertrofia concéntrica (punta redondeada).

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Cardiología. J. F. Guadalajara Boo. 7ma Ed. Méndez Editores. 2012. Cardiopatías congénitas: Coartación de la Aorta. (31) 1208 p.

ECOCARDIOGRAFÍAPuede establecer el diagnóstico mediante una

aproximación supraesternal para hallar el sitio de CoAo.

Cardiología. J. F. Guadalajara Boo. 7ma Ed. Méndez Editores. 2012. Cardiopatías congénitas: Coartación de la Aorta. (31) 1209 p.

RMNMediante este método se obtiene unaimagen de la CoAo muy similar a la que ofrece una angiografia

Cardiología. J. F. Guadalajara Boo. 7ma Ed. Méndez Editores. 2012. Cardiopatías congénitas: Coartación de la Aorta. (31) 1209 p.

CATETERISMO CARDIACOEstudio angiocardiográfico revela localización y magnitud de la CoAo, esencial para la valoración qx.

Cardiología. J. F. Guadalajara Boo. 7ma Ed. Méndez Editores. 2012. Cardiopatías congénitas: Coartación de la Aorta. (31) 1209 p.

EVOLUCIÓN NATURAL•Todas

las complicaciones que puede causar la HTA en órganos blanco – cardiopatÍa hipertensiva

•Aterosclerosis manifiesta en 2da ddv en px sin tx

•Hemorragia por aneurismas en poligono de Willis

•Aneurisma disecante de la aorta torácia

•Muerte puede ser consecuencia de AVC o IC en fases tardías del padecimiento

•Paciente sin tx: promedio de vida 3-4 años

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COMPLICACIONESHipertensión

Fallo del VI

Disección aórtica por necrosis quística de

la media

Enfermedad coronaria prematura

Endocarditis infecciosa localizada

Accidentes cerebrovasculares

Findlow J. Congenital hearth disease in adults. Br J Anaesth 1997; 78 (4): 416-30.Friedman W, Child J. Cardiopatías congénitas en el adulto. Harrison, Principios de medicina interna (14ª ed.) Madrid, 2000; 1492-93

TRATAMIENTO Quirúrgico

Las técnicas empleadas son diversas

Es posible extirpar la zona estenosada y practicar una más de y de anastomosis término-terminal

La aortoplastÍa con colgajo de subclavia :

Implantación de la arteria subclavia izquierda y su incorporación a la pared

de la coartación reparada

La aortoplastia con parche de ampliación : Consiste en aumentar el diámetro de la coartación con un

parche de material protésico

La reparación quirúrgica: Gradiente de presión transcoartación > 30

mmHg

McCrindle BW.Coarctation of the aorta. Curr Opin Cardiol 1999; 14 (5): 448-52.Navarro-López F. Cardiopatías Congénitas. En: Farreras-Rozman. Tratado de medicina interna (13ªed.). Madrid, 1995; 597-8

Cateterismo terapéuticoSe trata de realizar una dilatación de la zona estrechada con

catéter balón mediante cateterismo. Se puede colocar Stent.

Son posibles complicaciones la posibilidad de formación de aneurismas en el lugar de la dilatación o distal a ella,

y la disección aórtica.

McCrindle BW.Coarctation of the aorta. Curr Opin Cardiol 1999; 14 (5): 448-52.

Entre las complicaciones postquirúrgicas se incluye:

-HIPERTENSIÓN RESIDUAL O RECURRENTE

-RECURRENCIA DE LA COARTACIÓN

-POSIBLES SECUELAS DE UNA VÁLVULA AÓRTICA BICÚSPIDE

Gracias