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Infección Urinaria Alta. “Una potencial Emergencia”
Dr. Carlos Zúñiga S.M.Facultad de Medicina UCSCInstituto de Nefrología ConcepciónClínica Sanatorio Alemán
INFECCION URINARIA ALTAGeneralidades Epidemiológicas
Infección urinaria que afecta la pelvis y parénquima renal Se clasifica en complicada y no complicada según exista o no trastorno
anatómico o funcional de la vía urinaria. Cualquier edad desde lactantes a pacientes ancianos. Alta morbilidad – Baja mortalidad. La causa más frecuente de sepsis y shock séptico en el anciano.
INFECCION URINARIA ALTAGeneralidades sobre Patogenia
La Vía ascendente a través de los uréteres de uropatógenos de la flora intestinal es la más frecuente.
Dr. Ennio Vivaldi Cichero1920 - 2002
• 1958 USA Harvard– Kass– Etiopatogenia shock
• Vía ascendente ITU
INFECCION URINARIA ALTAGeneralidades sobre Patogenia
El ascenso depende de la capacidad de adherencia del microrganismo.
Bacilos como el Proteus provistos de flagelo avanzan contracorriente y alcanzan la pelvis renal. Litiasis coraliforme
El ascenso es favorecido por el reflujo vesico ureteral primario o secundario.
Diversas bacterias emergen del intestino y colonizan o infectan la vagina
INFECCION URINARIA ALTAGeneralidades sobre Patogenia
La médula y las papilas tienen condiciones que favorecen la infección (pH ácido – elevada osmolaridad –hipoperfusión).
Menos frecuente es la vía hematogena. Cuadros sépticos graves.(Sth. Aureus, Pseudomonas Aureginosa, Salmonella, Mycobacterium TBC, Candida).
Las bacterias anaerobias y los virus rara vez producen ITU.
Infección Tracto UrinarioFactores participantes
ITU = Desbalance factores de virulencia / Factores defensivos
E. coli productor de betalactamasasKlebsiella productora de betalactamasasPseudomonas aeruginosaEnterococcus spp.Staphylococcus aureusEstreptococo del grupo B Candida spp.Otras bacterias y hongos Polimicrobiana
Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. Staphylococcus saprophyficus
PNA con factores de riesgo de infección por microorganismos resistentes
PNA sin factores de riesgo de infección por microrganismosresistentes
PNA por Cándida se observa en diabéticos, portadores de sonda vesical.
ETIOLOGÍAFactores de Riesgo de ITU alta por microrganismos resistentes:
Manipulación urológica reciente;Tto. AB previo; Infección intrahospitalaria.
I.T.U. I.T.U. Patógenos identificados
• E. Coli 50-90 %• Proteus 10-20 % • Klebsiella o Enterobacter 10-40 %• Estreptococcus 5-10 %• Pseudomonas 5 %• Otros 5 %
ITUManifestaciones Clínicas
Disuria Poliaquiuria Pujo vesical Tenesmo vesical Dolor Hipogástrico febrículas
Compromiso estado generalFiebre/Calofríos
Dolor lumbar (puño percusión) Náuseas-vómitos Síntomas de cistitis 30-50%
CISTITIS ITU ALTA
INFECCION URINARIA ALTAComplicaciones Graves de la PNA
Absceso renal:a) El absceso cortical >>> Sth. Aureus (90%). Vía Hematógena
b) El absceso corticomedular >>> Similares uropatógenos de la PNA
Absceso perinefrítico >>> Rotura de intrarrenal al espacio perirrenal
INFECCION URINARIA ALTAComplicaciones graves de la PNA
Quiste infectado Pionefrosis o Hidropionefrosis. Necrosis Papilar, Insuficiencia renal y/o Shok séptico.
(pacientes diabéticos) Pielonefritis enfitematosa. Destrucción tisular y producción
de gas. (pacientes diabéticos)
Factores asociados con ITU “complicadas”
• Sondaje vesical • Instrumentación urológica o cirugía• Residuo vesical mayor a 100 cc• Litiasis u obstrucción urinaria• Reflujo vésico ureteral• Alteraciones anatómicas de la vía urinario• Trasplante renal • Insuficiencia Renal
Factores asociados con ITU “complicadas”
• Diabetes Mellitus• Vejiga neurogénica• Sexo masculino• Infección nosocomial• Embarazo
• Examen de orina completa, evaluar:- Nitritos (+) - Gram- Leucocituria/ bacteriuria- Cilindros leucocitarios (PNA)
• Urocultivo y antibiograma
• Pielonefritis Aguda: Hemograma, PCR, Creatininemia, Hemocultivos.
• ITU complicada: siempre imágenes según alteración sugerida por la clínica (ECO, Rx, PEV, etc)
Estudio de laboratorio e Imagenología
INFECCION URINARIA ALTAGeneralidades sobre Laboratorio
Ex de orina:Piuria: > 10 leucocitos/microlitrode orina (cámara) o > de 5 leucocitos por campo.
Cilindros leucocitarios
La piuria ≠ ITU. Dg. Diferencial: litiasis, nefritis intersticial; TBC renal
INFECCION URINARIA ALTAGeneralidades sobre Laboratorio
Ex de orina: La ausencia de leucocituria no
descarta ITU.
Nitritos +: Alta especificidad (>90%) pero poco sensible (50%).
Gram (+) de muestra de orina sin centrifugar. Sospecha de Enterococcus.
INFECCION URINARIA ALTAGeneralidades sobre Laboratorio
El Urocultivo determina agente causal, sensibilidad al AB y confirma curación. 1° orina de la mañana o 4 hrs. en vejiga.
En PNA se considera + con recuento > a 104 UFC/ml
Causas de Urocultivo negativo:- Tto. Antibiótico previo- Obstrucción ureteral- Micción reciente
Hemocultivos: 20-30% de las PNA.Frecuente en ancianos, diabéticos,obstrucción urinaria e Insuf. Renal.
INFECCION URINARIA ALTAGeneralidades sobre Imagenología
Indicaciones para estudio de imágenes:- Varones a cualquier edad- Mujeres: - Edad menor de 5 años
- Infección Urinaria recurrente- Patología urinaria concomitante (Hematuria; Dolor Cólico
Micción dificultosa; Litiasis; Recidiva de ITU por Proteus
En la mujer un 1° episodio de PNA no complicada no es necesario realizar exámenes de imagen.
INFECCION URINARIA ALTAImagenología
Radiografía simple de abdomen. Sospecha de litiasis.90% de los cálculos son radiopacos. Esta siendo reemplazado por la Pielo TAC que no utiliza medio de contraste.
Indicaciones de Ecografía y/o TAC abdominal:Shock séptico - Insuficiencia renal aguda,Cólico renal - Hematuría franca - Masa renalSin respuesta clínica a las 72 hrs. de tratamiento AB.
INFECCION URINARIA ALTAImagenología
El TAC con contraste es más sensible que la ecografía para identificar abscesos pequeños.(< 2 cm).
Indicaciones de Pielografía EV con placa post miccional:- Retención post miccional o reflujo vesicoureteral.-Abscesos, litiasis, pionefrosis,cicatrices de PN crónica.Esta siendo reemplazado por la URO TAC
LITIASIS CORALIFORMERx renal simple
ABSCESO INTRARENALCintigrafía con Galio
INFECCION URINARIA ALTAFactores de evaluación para decidir Tratamiento antibiótico
Si hay Hospitalización : Sepsis grave; Insuficiencia renal aguda; Cólico renal; Vómitos frecuentes; Diabetes; Inmunodeprimidos; Ancianos; Trasplante; Daño hepático; Neoplasias; Hospitalización reciente.
Eficacia del Antibiótico a elegir:- Sea activo para el 95% cepas de E. coli- Concentraciones mantenidas y elevadas en orina y sangre- Respetar la flora normal rectal y vaginal (lactobacilos)- Usar agentes que no seleccionen flora intestinal resistente
Los patrones de sensibilidad son diferentes para cada país, región, y entre hospitales.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
II.- Hospitalizar; Tto. EVIgual esquema I.
PNA con criterio de ingreso pero sin microorganismos resistentes
I.- Cefalosporina de amplio espectro; aminoglicósidos. Se completa Tto. con Fluoroquinolona oral por 10-14 días o Cotrimoxazol
PNA sin criterio de ingreso y sin microorganismos resistentes
Esquema ABTipo de PNA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Esquema II-III-IV según corresponda y drenaje.PNA con obstrucción
IV) Piperacilina-Tazobctam o Carbapenem ;Cefepime; asociados a un aminoglicósidoantipseudomónico
PNA con Shock Séptico
III.- Piperacilina-Tazobctam o Cefepime inicial y luego Igual esquema I.
PNA con riesgo infección por microorganismos resistentes
Esquema ABTipo de PNA
QUICK TEST DE PIELONEFRITIS AGUDA
La piuria siempre es por ITU
La micción reciente y el uso de AB antes de un urocultivo puede dar un resultado negativo
El Proteus es el agente más común de PNA en personas sanas.
Una ITU intrahospitalaria es un factor de riesgo de microrganismos resistentes.
La Vía ascendente a través de los uréteres de uropatógenos de la flora intestinal es la causa más frecuente.
Es la causa más frecuente de sepsis y shock séptico en el anciano.
FVEn relación a la Pielonefritis Crónica…
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La Pielo TAC utiliza medio de contraste
El URO TAC por sus ventajas esta reeplazando la pielografía endovenosa con contraste
Los varones con PNA de cualquier edad deben ser estudiados con imágenes
Sintomatología de cólico renal asociado a una PNA requiere estudio por imagenología
FVImagenología en Pielonefritis Aguda
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Los antibióticos con acción sobre los lactobacilos evitan las recurrencias de ITU.
Los patrones de sensibilidad son diferentes para cada país, región y entre hospitales.
El motivo de hospitalización no es un factor a considerar al decidir el antibióticoa usar
El anbiotico óptimo debe alcanzar concentraciones mantenidas y elevadas en orina y sangre
El antibiotico empirico al inicio del tto. debe ser activo para el 95% cepas de E. coli.
FVEn relación al Tratamiento de la Pielonefritis Crónica…
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… Gracias por su asistencia…
…FELICITACIONES…