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Este disco compacto

contiene la versión escrita

de los conferenciantes que

participaron en el Cuarto Congreso de Biología Oral.

Aprovechamos la ocasión

para agradecer de manera

muy especial su interés por

hacer posible la realización

de este libro.

4 biolog íabiolog ía oraloral 2007

2




CONTENIDO

• INTRODUCCIÓN, 3 • PONENCIAS, 4

• RESUMEN CURRICULAR, 117

• COMITÉ ORGANIZADOR, 130

• CRÉDITOS, 131

4 bio log íabio log ía oraloral

2007

3




INTRODUCCIÓN

l tratamiento Odontológico estriba en gran magnitud en el empleo de herramientas que ofrezcan la mejor alternativa en el tratamiento del paciente. En el presente es importante encaminar los

tratamientos en la prevención y regeneración de tejidos dañados.

Por este motivo los Cirujanos Dentistas no deben restringir la afección bucal únicamente al ámbito de su competencia sino que deben tener un profundo conocimiento del tracto digestivo, ya que padecimientos gastrointestinales pueden provocar enfermedades en cavidad bucal y viceversa. Por ejemplo la endocarditis puede ser ocasionada por microorganismos presentes en la placa dentobacteriana o por otra parte, pacientes diabéticos, presentan por lo general enfermedad periodontal, de igual forma pacientes que son sometidos a quimioterapia presentarán afecciones similares y la radioterapia en cabeza y cuello ocasionará caries.

Este libro denominado Bioquímica Oral, es el producto del 3er Congreso de Biología Oral, contiene la información escrita de los conferenciantes que participaron en el mencionado Congreso. La recopilación de estos textos, comprende diversos temas relacionados con las patologías asociadas a la menopausia, a los mecanismos de acción de Escherichia coli en la diarrea, a la importancia de la medición en la investigación en salud pública, la etiología de las enfermedades pulpo-periapicales, así como los mecanismos de acción del virus de inmunodeficiencia humana, de igual forma aborda temas sobre las toxinas bacterianas y su influencia en el desarrollo de la enfermedad periodontal y finalmente sobre las pruebas bacteriológicas y su relación con la caries.

Para cubrir estos temas se reunió a un grupo de prestigiados investigadores de diferentes centros del país y que trabajan en la investigación de los temas que abordaron durante su ponencia. Su obra ha sido extensamente publicada en revista internacionales y muchos de ellos han trabajado también con grupos en el extranjero y continúan colaborando a distancia.

Los capítulos enumerados anteriormente constituyen las líneas esenciales de un inmenso campo de gran complejidad, por lo que en este libro se aborda de forma resumida algunos de los diferentes campos en la investigación gastrointestinal. Finalmente, los capítulos reseñados en este libro pretenden ser una guía útil para consulta de profesores y estudiantes que deseen integrarse en un campo que está experimentando un crecimiento notable en el ámbito de la biomedicina.

Ciudad Universitaria a diciembre del 2007 Gloria Gutiérrez-Venegas

E 4 biobio log íalog ía oraloral

2007

Biología Oral 4

4

4 bio log íaoralbio log íaoral

2007




PONENCIAS

• ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA CARIES DENTAL Dra. Ma. Esther Irigoyen Camacho

Profesor del Departamento de Atención a la Salud UAM-

X.

• CÉLULAS TRONCALES DEL SISTEMA NERVIOSO Dr. Iván Velasco y Anayansi Molina-Hernández

Departamento de Neurociencias, Instituto de Fisiología

Celular, Universidad Nacional Autónoma de México.

• EFECTO DE LAS POLIAMINAS PUTRESCINA, ESPERMIDINA Y ESPERMINA SOBRE LA

AGREGACIÓN PLAQUETARIA Dra. Norma Corona de la Peña Departamento de Unidad de Investigación en Trombosis

Hemostasia y Aterogénesis, Hospital Gabriel Mancera,

Instituto Mexicano del Seguro Social

• PREVALEC ÍA DE PERIODONTÍTIS APICAL AGUDA

DESPUÉS DEL TRATAMIENTO ENDODONCIA Dr. Luis García Aranda

Departamento de Enodoncia, Faculta de Odontología,

Universidad Nacional Autónoma de México.

• RUTA DE SEÑALIZACIÓN WNT Y PROTE ÍNA CINASA C: REGULADORES CLAVE EN LA

CARCINOGÉNESIS DE COLON Martha Robles Flores, José Guadalupe Hernández

Maqueda y Bernardo Luna Ulloa.

Biología Oral 4

5


2007




Departamento de Bioquímica, Facultad de Medicina,

UNAM.

• FACTORES ASOCIADOS PARA EL INCREMENTO DE DARIES RADICULAR EN

POBLACIÓN ANCIANA MEXICANA Dr. Sergio Sánchez García

Siglo XXI IMSS

• LA PLACA DENTOBACTERIANA COMO AGENTE CAUSAL DE LA ENDOCARDITIS Dra. Gloria Gutiérrez Venegas y Carlos Giroshi Bando

Campos

Departamento de Bioquímica, Facultad de Odontología,

UNAM

Biología Oral 4

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ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA

CARIES DENTAL Dra. Ma. Esther Irigoyen Camacho Profesor del Departamento de Atención a la Salud UAM-X.

CONTENIDO TEMÁTICO

• Epidemiología y medidas de frecuencia de enfermedad……………………………..……..7 • Medidas de frecuencia de la enfermedad……………………………………………………...…8 • Prevalencia……………………………………………………………………………….....................8 • Incidencia…..…………………………………………..……………………………......................10 • Prevalencia de caries en México…………………………………….…………………………..….13 • Cambios en la prevalencia de caries dental………………………………………………….…16 • Conclusión…………………………………………………………………….……………………………21 • Referencia………………………….……………………………………………………...................22

7

Epidemiología y medidas de frecuencia de enfermedad El avance de las ciencias odontológicas se ha visto favorecido con la integración de varias ciencias en el campo, desde las ciencias básicas hasta las sociales. En este conjunto de saberes que se han incorporado en el desarrollo de los conocimientos y estrategias para mejorar la salud bucal, la epidemiología tiene un papel esencial. Uno de los ejemplos más importantes son los estudios pioneros de Dean realizados en Estados Unidos en relación a la caries y la fluorosis dental.1 Lo cual permitió identificar a los fluoruros como una herramienta fundamental, hasta nuestros días, en la prevención de caries dental.

La epidemiología tiene como propósito el estudio de la distribución y frecuencia de las enfermedades y otras condiciones relacionadas con la salud, así como el identificar las determinantes del proceso salud-enfermedad-atención. A diferencia de la práctica clínica donde el interés se sitúa en el paciente en forma individual, la epidemiología tiene como objeto de estudio a las poblaciones. Hay tres categorías que suelen incorporase a los estudios epidemiológicos que son: personas (grupos), lugar y tiempo.

De acuerdo a López-Moreno et al. La epidemiología es la rama de la salud pública que tiene como propósito describir y explicar la dinámica de la salud poblacional, identificar los elementos que la componen y comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural. 2 En consecuencia la epidemiología investiga bajo la perspectiva poblacional:

o La distribución, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus consecuencias biológicas, psicológicas y sociales.

o La distribución y frecuencia de los marcadores de enfermedad y riesgos para la

salud. o Las formas de control de las enfermedades, de su consecuencias y de sus riesgos o Las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos

eventos. 1

Al aplicar estas ideas en el campo odontológico y particularmente en el de la cariología surgen numerosas preguntas de carácter epidemiológico, por ejemplo: ¿cuál es la prevalencia de caries dental en México?, ¿cuál es distribución de la caries dental en las diferentes regiones del país?, ¿las medidas de control de la caries dental, como el uso de dentífricos y la fluoruración de la sal han tenido un impacto importante en la prevalencia de caries dental?, éstas entre muchas otras preguntas requieren de los métodos aportados por la epidemiología para su resolución.

La anterior información permite apreciar que la epidemiología no se restringe al estudio de las epidemias producidas por enfermedades infecciosas, sino que puede ser útil en el estudio de cualquier problema de salud.

La información epidemiológica derivada de las encuestas nacionales resulta de gran interés y puede ayudar a determinar las prioridades en salud a nivel gubernamental orientando el presupuesto y las acciones de salud en concordancia con los programas prioritarios. En México, un ejemplo de estas políticas se inscribe en el programa escolar

Ma. Esther Irigoyen Camacho

8

educativo preventivo y el programa nacional de fluoruración de la sal de mesa para consumo doméstico.

Medidas de frecuencia de la enfermedad Para el odontólogo es importante familiarizarse con los conceptos básicos de la epidemiología; lo cual le permitirá entender los cambios que ocurren a través de la aplicación de programas preventivos comunitarios que constantemente se utilizan para el control de diferentes padecimientos de la cavidad bucal; así mismo conocer los conceptos epidemiológicos y estadísticos fundamentales lo que facilita comprender en una forma más profunda la información vertida en la literatura odontológica.

Existen dos términos que se utilizan comúnmente para medir la frecuencia de la enfermedad estos son: prevalencia e incidencia. Prevalencia

o Se define como la proporción de la población que padece la enfermedad de estudio en un momento dado.

o Como todas las proporciones no tiene dimensiones y nunca puede tomar valores

menores de cero o mayores de uno, a menudo se le expresa como casos por 100 o por 1000 o algún otro múltiplo de 10.

En la construcción de este indicador no siempre se conoce en forma precisa la

población expuesta a riesgo y, por lo general, para su cálculo se emplea una aproximación de la población de estudio. Si los datos se han recogido en un punto o momento en el tiempo, se le denomina prevalencia de punto. Cuando los casos existentes se suman a nuevos casos observados durante un periodo de estudio se trata de una prevalencia lápsica o de periodo. Uno de los inconvenientes de la prevalencia lápsica es que combina los casos que existen con los nuevos en un solo indicador y no es posible detectar en una cifra la proporción que corresponde a unos y a otros tipos de casos.

La prevalencia de punto es la probabilidad de un individuo de una población de ser caso en el momento t se calcula de la siguiente manera:

P = Número total de casos existentes al momento t

Total de población en el momento t Prevalencia de caries dental

Para conocer el estado de caries dental en una determinada población se requiere saber la proporción de personas con este padecimiento. La prevalencia de caries representa la experiencia de caries, tradicionalmente esta medida de frecuencia de enfermedad se determina a través del índice de dientes cariados, perdidos y obturados, es común usar las siglas correspondientes: CPO; cuando la unidad de observación es el diente suele designarse como CPOD, en el caso que la unidad de observación sea la superficie dental el índice adquiere las siglas CPOS, se utilizan letras mayúsculas para la dentición permanente y letras minúsculas para identificar al índice correspondiente a la dentición primaria (cpod, cpos). La Tabla 1 muestra la forma en que se obtiene el índice de caries.

Aspectos epidemiológicos de la caries dental

9

Tabla 1. PASOS PARA OBTENER EL ÍNDICE CPOD:

1. Cuente todos los dientes con lesiones cariosas (suele excluirse a los terceros molares), no se incluyen lesiones incipientes de caries. 2. Cuente cuantos dientes han sido extraídos por caries 3. Cuente todos los dientes con obturaciones debidas a caries dental (excluir obturaciones por razones protésicas o estéticas) 4.Sume los tres datos y obtendrá el CPOD de la persona examinada

De acuerdo a los criterios de la Organización Mundial de la Salud,3 cuando un diente

presenta una restauración y además en esa o en otra superficie del mismo diente existe una lesión cariosa, el diente va a ser clasificado como cariado; las restauraciones temporales también se consideran como dientes cariados, existen claves adicionales para indicar los dientes con selladores, los cuales no se consideran para calcular el índice CPOD.

El valor mínimo que puede tener el CPOD es cero y el máximo 28 (los terceros molares se incluyen 32) en el caso del CPOS de igual forma el valor mínimo es cero y el valor máximo es 128 (12 dientes anteriores 4 superficies +16 dientes posteriores 5 superficies).

A nivel colectivo el cálculo del índice CPOD se obtiene a través del promedio de la suma de dientes cariados, más dientes perdidos por caries, más dientes obturados, como se señaló anteriormente, y esta suma se divide entre el total de personas examinadas en el estudio.

CPOD= Σ cariados+perdidos+obturados total de personas examinadas

Por otra parte, cuando se desea estimar la prevalencia de personas “libres de caries”

se incluye a aquellos individuos con CPOD=0 y pude expresarse con la siguiente fórmula:

P libres caries= Número total de casos con CPOD=0 en t Total de población encuestada en t

t momento en el que se realizó la encuesta. Cabe hacer notar que cuando se usan los criterios de la OMS para identificar a las

personas ”libres de caries”, se está considerando únicamente a los sujetos que no presentan lesiones cavitadas o dientes obturados o extraídos por caries y las lesiones incipientes son excluidas, lo cual implica que en el cálculo de las personas “libres de caries” se produzca una subestimación de la enfermedad.

Pitts sugiere usar el término “personas sin experiencia obvia de caries” para identificar a los sujetos que se tradicionalmente se denominan “libres de caries”. 4 La Figura 1 presenta un esquema de los diferentes niveles de avance de caries en el organo


10

dentario y los términos que se recomienda se utilicen para estos niveles de penetración de la lesión cariosa4 Existen otros índices como el International Caries Detection and Assessment System, que consideran en su construcción las lesiones incipientes lo cual impacta la prevalencia de caries hacia valores más elevados 5

FIGURA 1. NUEVA TERMINOLOGÍA EPIDEMIOLÓGICA RECOMENDADA PARA CARIES DENTAL

Fuente: Pitts NB. J Dent Res 2004; 84: 43-47.

Incidencia Los estudios epidemiológicos cuyo propósito es la investigación de determinantes (causas) de la enfermedad o la evaluación de medidas preventivas; el propósito del trabajo está dirigido a la medición del flujo que se establece entre la salud y la enfermedad, es decir, a la aparición de nuevos casos. La medida que mejor expresa este cambio de estado es la incidencia. La cual indica la frecuencia con que ocurren nuevos eventos. A diferencia de los estudios de prevalencia, los estudios de incidencia inician con poblaciones susceptibles, libres del evento de estudio, en las cuales se observa la presentación de nuevos casos a lo largo de un periodo de seguimiento.

De esta manera los resultados no sólo indican el volumen final de casos nuevos aparecidos durante el seguimiento, sino que permiten establecer relaciones causa-efecto entre determinadas características de la población y la enfermedad de estudio.

caries muy temprana

caries temprana

caries establecida

caries severa

Términos simples Términos odontológicos odoodondentales

caries pulpar

caries visible en dentina

caries visible de esmalte

caries sub-clínica

caries no visible en la dentina

caries no visible del esmalte

Caries obvia

En dentina

Indicadores tradicionales

ahora son llamados:

Proporción de sujetos con obvia

experiencia de caries

ó Proporción de sujetos SIN

obvia Experiencia de

caries

Indicadores específicos cuando el

umbral de diagnóstico incluye lesiones de

esmalte


11

La incidencia de una enfermedad puede medirse en dos formas:

o Tasa de incidencia (denominador tiempo-persona). o Incidencia acumulada (denominador número de personas en riesgo).

La tasa de incidencia expresa la ocurrencia de la enfermedad en la población en

relación con unidades de tiempo-persona, por lo que mide la velocidad de ocurrencia de la enfermedad.6

La incidencia acumulada expresa el volumen de casos nuevos ocurridos en una población durante un período, y mide la probabilidad de que un individuo desarrolle el evento de estudio. La incidencia acumulada por está razón se denomina riesgo. La tasa de incidencia (densidad de incidencia) es una medida esencial de frecuencia de la enfermedad y se define como el potencial instantáneo de cambio en el estado de salud a enfermedad por unidad de tiempo, durante un periodo específico, en relación con el tamaño de la población susceptible en el mismo período.

La fórmula general de tasa de incidencia (TI) es:

TI = Número de casos nuevos de la enfermedad Suma de períodos libres de la enfermedad

(tiempo-persona) Incidencia de caries La incidencia requiere de dos mediciones para ser calculada, la primera donde los sujetos están libres de la enfermedad de estudio, y se encuentran en riesgo de la enfermedad y una segunda medición posterior que registra el número de nuevos eventos. De esta forma, la incidencia acumulada proporciona el número de nuevos eventos que se presentan en el grupo examinado durante el periodo de estudio.

Para caries dental la estimación de la incidencia se inicia en personas sin caries y a lo largo del seguimiento se detecta a las personas que adquieren este padecimiento. Así, por ejemplo, se considerarían aquellos niños que inicialmente tenía un cpod =0 incluyéndose en el numerador a los niños que a desarrollaron caries durante el seguimiento y por lo tanto su cpod es mayor que cero. Cuando se trata de la incidencia acumulada la fórmula es la siguiente:

I A= número de personas que desarrollaron caries durante el seguimiento

número de personas en riesgo

En el numerador se incluyen los casos que pasan de estar libres de caries a tener el padecimiento y en el denominador se coloca el total de personas en riesgo de caries al inicio del estudio.

La tasa de incidencia o densidad de incidencia es una medida de la fuerza de la enfermedad y la formula en el caso de caries dental es la siguiente:

TI = número de nuevos casos de caries durante el periodo de estudio

suma de años-persona sin la enfermedad


12

Los estudios epidemiológicos han usado para evaluar el incremento en caries dental tres diferentes niveles: persona, diente o superficie. Broadbent y Thomson proponen la siguiente fórmula para el cálculo de la Tasa de Incidencia a nivel de superficie dental7:

TI superficie = número de nuevas superficies carias durante el periodo de estudio suma de años-superficie sin la enfermedad

Incremento de caries Debido a que el número de lesiones cariosas pueden aumentar en personas que ya presentan el padecimiento el utilizar como unidad de análisis la persona no permite detectar si el número de dientes o superficies afectadas aumenta, para detectar este cambio se utiliza el incremento de caries que es un indicador común en los estudios longitudinales donde se comparan los efectos de diferentes tratamientos. Incremento de caries simple

El indicador más sencillo del incremento de caries (ICS) (simple caries increment) se construye calculando la diferencia entre el índice CPOD al final del estudio y el valor de este índice al inicio del estudio: n

ICS=Σ(CPODt1 − CPOD t0) I=1 n

Donde: to = tiempo 0, medición inicial, t1= tiempo 1, segunda medición

Este índice se calcula a nivel de persona (CPOD), el incremento de caries simple no considera la posibilidad de los errores de medición (reversals) donde dientes que en la línea basal fueron registrados como careados o bien obturados se registran como sanos en la segunda revisión. Incremento de caries crudo

En este índice, incremento de caries crudo (ICC) usa como unidad el diente o la superficie y se considera las unidades libres de caries al inicio del estudio que se convierten en zonas con caries, obturadas o perdidas por caries durante el seguimiento. El índice se calcula a partir de la siguiente ecuación: n

ICC= Σ(evento superficie sana en to a CPOD t1) I=1 n

Donde: to = tiempo 0, medición inicial, t1 = tiempo 1, segunda medición Incremento de caries neto

En este índice a diferencia del ICC toma en cuenta los errores de registro y los resta de las superficies que han pasado de sanas a enfermas. Su fórmula es la siguiente:


13

n

ICN= Σ(evento superficie sana a CPOD t1 - CPOD to a superficie sana en t1 ) I=1 n

Donde: to = tiempo 0, medición inicial, t1= tiempo 1, segunda medición

Este tipo de ajuste a los índices de caries fue propuesto por Beck et al 8 y tiene como objetivo tener una medida más precisa de los cambios en la formación de lesiones cariosas con el propósito de obtener una evaluación más eficiente de los diferentes métodos preventivos o variables que se busca comparar. Prevalencia de caries en México Por muchas décadas en nuestro país no se contó con indicadores nacionales de caries dental una de las razones de esta omisión es que dicho padecimiento no está incluido en las encuestas nacionales de salud general. Actualmente, se cuenta con información de la Encuesta Nacional de Caries 1997-2001 (ENCD 2001) la cual incluyó más de cien mil escolares de 6 a 12 y 15 años de edad. Esta información permite, por primera vez, conocer la prevalencia de caries en escolares de primaria y secundaria del país e identificar la frecuencia y distribución de este padecimiento en los diferentes estados que conforman la República Mexicana.

En el caso del D.F. se conocen encuestas previas a la ENCD 2001, aparentemente, la primera encuesta representativa del D.F. fue realizada en el año de 1980 por la Secretaria de Salubridad este trabajo involucró una muestra probabilística de escolares de primarias de las 16 delegaciones políticas, la encuesta proporcionó datos sobre la prevalencia y las necesidades de tratamiento de escolares en esta ciudad. Posteriormente, en 1987 la Secretaría de Salud organizó una encuesta que incluyó al D.F. y a diez entidades federativas de México. Esta información tenía como propósito conocer el estado de salud bucal en relación a caries dental de la población escolar en nuestro país y obtener datos que pudieran ser utilizados para la evaluación del programa de fluoruración de la sal.

En la República Mexicana se realiza el programa de fluoruración de la sal de mesa el cual es uno de los programas preventivos de mayor cobertura en el país. La adición de flúor a la sal de mesa fue reglamentada a través de la NOM-040-SSA en el año 19939. Esta norma oficial estipulaba la adición de 250 + - 50 mg de flúor por kg de sal de consumo doméstico. La norma NOM-040-SSA fue modificada en el año de 2003 y la concentración de flúor en la sal fue ajustada a 200 a 250 ppm, disminuyendo así el limite superior que era de 300mg/kg de sal. El programa de fluoruración de la sal para el consumo doméstico establece que la sal de uso industrial y la que se usa en el consumo animal no debe ser adicionada con flúor.

En una sección posterior del presente material se darán los resultados de las comparaciones de algunas entidades incluidas en esta encuesta de 1987 e índices de caries en etapas posteriores, cuando el programa nacional de fluoruración de la sal se había desarrollado durante varios años. Encuesta Nacional de Caries Dental 1997-2001 (ENCD)


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La información epidemiológica es esencial para mejorar la salud bucal de la población pues permite, al conocer su estado, identificar los grupos de población en mejores condiciones e identificar los factores que los favorecen y también en forma primordial detectar a los grupos que presentan mayor daño y tratar de realizar programas que promuevan su salud y limiten el daño. La información es una piedra angular para la orientación de programas de prevención, promoción, tratamiento y rehabilitación.

A continuación se presenta información sobre la ENCD incluyendo algunos resultados sobre la prevalencia de caries y el índice CPOD.

La ENCD 2001 tuvo los siguientes objetivos:

• Estimar la prevalencia de caries dental en población escolar de los 31 estados de la República y el Distrito Federal.

• Estimar los índices de caries dental en población escolar de los 31 estados de la

República y el Distrito Federal.

• Obtener información que contribuya en la evaluación de programas preventivos de caries dental (incluyendo el Programa Nacional de Fluoruración de la Sal) y de los servicios de atención odontológica que se brindan a la población en edad escolar en el país.

Dentro de los aspectos relacionados con los métodos usados en la encuesta se

incluye la obtención de una muestra que fuera representativa a nivel estatal y se definió como población de estudio a los siguientes grupos:

o Niños en etapa de dentición mixta (6 a 10 años) o Adolescentes con dentición permanente reciente erupción (12 años)

o Adolescentes con dentición permanente completa (15 años)

Se utilizó un diseño muestral probabilístico bietápico (estratificación y

conglomeración). El marco muestral fue obtenido a través del banco de datos de la Secretaría de Educación Pública que proporcionó el listado de todas las escuelas primarias, públicas y privadas, por estado y las secundarias incluyendo las tele-secundarias de todo el país. La información sobre el número de niños y su distribución fue obtenida a través del INEGI y de CONAPO.

Los resultados de la encuesta mostraron diversidad en los valores de prevalencia y

gravedad de la caries. La tabla 2 muestra los resultados para el D.F. la prevalencia de caries dental fue elevada en todos los grupos de edad examinados alcanzando cerca del 90% de la población en el grupo de 12 años, el índice de caries cpod fue cercano a cuatro dientes afectados a los seis años y disminuye en el grupo de 6 a 10 años edad debido a la exfoliación de los dientes primarios. El valor del índice de caries para la dentición permanente en escolares de 12 años fue ligeramente inferior a tres, valor que la OMS señaló como el límite superior de la meta de caries dental para el año 2000.


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TABLA 2. PREVALENCIA E ÍNDICES DE CARIES POR GRUPO DE EDAD PARA EL DISTRITO FEDERAL

Fuente: Encuesta Nacional de Caries 1997-2001, Secretaría de Salud.

Los resultados del valor promedio del índice de caries en la dentición permanente a los doce años de edad en los estados que conforman la República Mexicana se muestran en la Tabla 3.

TABLA 3. INDICE CPOD EN ESCOLARES DE DOCE AÑOS DE EDAD POR ESTADO DE LA REPÚBLICA MEXICANA

ESTADO CPOD AGUASCALIENTES 0.90 BAJA CALIFORNIA 1.54 BAJA CALIFORNIA SUR 2.51 CAMPECHE 1.10 CHIAPAS 1.40 CHIHUAHUA 1.91 COAHUILA 0.72 COLIMA 0.80 DISTRITO FEDERAL 2.82 DURANGO 2.0 ESTADO DE MEXICO 2.70 GUANAJUATO 2.50 GUERRERO 1.30 HIDALGO 0.70 JALISCO 1.60 MICHOACAN 2.80 MORELOS 3.30 NAYARIT 1.90 NUEVO LEÓN 1.46 OAXACA 0.90 PUEBLA 3.30 QUERETARO 1.70 QUINTANA ROO 1.60 SAN LUIS POTOSÍ 2.40 SINALOA 2.30

Prevalencia de caries dental (%) cpod CPOD

6 años 6 a 10 años 12 años 6 años 6 a 10 años 12 años

77.52 82.69 88.64 3.99 3.44 2.82


16

SONORA 1.51 TABASCO 2.20 TAMAULIPAS 1.05 TLAXCALA 3.70 VERACRUZ 1.30 YUCATAN 0.50 ZACATECAS 0.60

La Figura 2 muestra el mapa de la República Mexicana agrupando a los estados de acuerdo al nivel de caries dental de los escolares de 12 años, se consideraron cuatro categorías que son las siguientes: un CPOD menor a uno, CPOD entre uno y dos, CPOD entre dos y tres y los estados con un CPOD superior a tres, en este último grupo se encuentran tres estados del centro del país, Puebla, Tlaxcala y Morelos.

Cambios en la prevalencia de caries dental

A partir de la década de los setentas se identificó un decremento en los índices de caries en países desarrollados, este descenso involucra a la población infantil y adulta joven. La reducción inicialmente se detectó, particularmente, en los países nórdicos; en Finlandia la experiencia de caries ha disminuido en escolares de 12 años en la ciudad de Espoo la

Índice CPOD a los 12 años de edad por estado (Encuesta Nacional de Caries 1997-2001)

CPOD<1 amarillo 1<=CPOD<2 verde 2<=CPOD<3 azul CPOD>=3 rojo


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prevalencia de niños sin caries se elevó de 52% a 73% durante la década de los ochenta. Por otra parte, el índice CPOD para adolescentes de 15 años en Helsinski bajo de 12.1 en 1976 a 5.1 en 1986. Durante este periodo en niños de 5 años el cpod decreció de 4.6 a 0.8. En 1993, 78% de los niños de 5 años de esta ciudad tenían un cpod=0. En Suecia también han ocurrido importantes reducciones en los índices de caries y en niños de 3 años en 1994 el 91% estaban libres de caries y en los niños de 6 años el 64% estaba libre de caries. En escolares de 12 años el decremento de 1985 a 1994 va de DMFT 3.1 a 1.5.

La Tabla 4. presenta los índices de caries dental de diferentes países de América, de acuerdo al banco de datos de la OMS, algunos de los índices tienen representatividad a nivel nacional, mientras que otros corresponden a regiones específicas de cada país. Existe una amplia variación en estos índices. En numerosos países, tanto desarrollados como en vías de desarrollo, se observa una tendencia al descenso en los índices de caries.

Tabla 4. .Índice de caries en América según la información del banco de datos de la Organización Mundial de la Salud.

CPOD en personas de 12 años de edad en América

País Año CPOD

Antigua y Barbuda 1988-89 0.7

Argentina 1980 1987

3.2 3.4

Bahamas 1981 2000

1.6 1.6

Barbados 1983 2001

4.4 0.86

Belice 1979-83 1989 1999

4.0 6.0 0.6

Bermuda 1989 0.2

Bolivia 1981 1995

7.6 4.7

Brasil 1986 1994 1996 2002-03

6.7 4.9 3.1 2.8

Canada 1974 1982 1989-91 1996-97

4.4 3.2 3.0-3.7 2.1

Cayman Islands

1989-90 1995

4.6 1.7


18

1999 0.9

Chile 1989 1991 1995 1996 1999

6.0 5.3 6.7 4.1 3.4

Colombia 1973 1984 1998

7.5 4.8 2.3

Costa Rica 1988 1993 1996 1999

4.9 4.9 4.8 2.3

Cuba 1973 1989 1992 1998

6.0 2.9 2.9 1.4

Dominica 1979 1989 1995

4.8 2.5 2.0

República Dominicana 1986 1997

6.0 4.4

Ecuador 1988 1996

4.9 3.0

El Salvador 1989 2000

5.1 1.4

Grenada 1991 2000

5.5 2.2

Guatemala 1987 2002

8.1 5.2

Guyana 1983 1995

2.7 1.3

Haití 1983 1994 1999

3.2 2.2 0.65

Honduras 1987 1997

5.7 3.7

Jamaica 1984 1995

6.7 1.1

Martinique 1988 6.3

México 1988-89 4.4


19

1991-92 1997 2001

2.5-5.1 2.5 2.0

Nicaragua 1983 1988 1997 2002

6.9 5.9 2.8 1.5

Panamá 1989 1993 1997

4.2 4.1 3.6

Paraguay 1983 1999

5.9 3.8

Perú 1990 1996

7.0 2.9

Puerto Rico 1997 3.8

St Kitts & Nevis 1979-83 5.5

St Lucia 1961 2004

2.7 6.0

St Vincent & the Grenadines 1991 3.2

Suriname 1978 1992 2002

4.9 2.7 1.9

Trinidad & Tobago 1962 1989 1998 1999-2000 2004

3.9 4.9 5.2 2.2 0.6

Estados Unidos de Norte América (USA) 1979-80 1986-87 1988-91 1992-94

2.6 1.8 1.4 1.28

Uruguay 1992 1999

4.1 2.5

Venezuela 1986 1997

3.6 2.1

Fuente: http://www.whocollab.od.mah.se/amro.html


20

Cambios en la prevalencia de caries dental en México

En el caso de México y la tendencia de los índices de caries existen datos sobre la comparación de los valores de caries del Estado de México, éste fue el primer estado donde se instaura el programa de fluoruración de la sal. La tabla 4 proporciona los datos de la línea basal del Estado de México y los resultados a nueve años de haberse establecido el programa estatal de fluoruración de la sal, se observó un decrecimiento en los índices, así, en la primera medición el índice CPOD a los doce años de edad era de 4.39 y en la medición de 1997 era de 2.47.10

Tabla 5. Índices de caries por género en estudiantes de 12 años en el Estado de México en el año de 1988 y de 1997.

Así mismo, se cuenta con encuestas con representatividad a nivel estatal realizadas en 1987-88 compradas con los datos de 1997-98 en tres partes del país. Se contrastó un estado del norte del país, Nuevo León, del centro, D.F. y del sur, Tabasco. Los resultados mostraron que el porcentaje más alto de prevalencia de caries dental en el estado de Tabasco en el estudio de línea basal de 1987-88, esta cifra disminuye substancialmente en cada grupo de edad en 1997-98. 11 Lo mismo ocurrió, pero en menor medida en el D.F. y en el estado de Nuevo León. En el D.F. los escolares de 12 años examinados en 1987-88 tuvieron un CPOD promedio de 4.42 dientes, mientras que en 1997-98, dicho promedio fue de 3.11 dientes. Cabe hacer notar que estos estudios conservaron las escuelas incluidas en la línea basal para ser utilizadas en la comparación once años después.

En el grupo de niños de 6 a 10 años, el porcentaje de reducción en el CPOD entre ambos estudios fue de 79.1% en Tabasco (de 2.80 a 0.59), 37.2% en el D.F. (de 0.93 a 0.40) y 56.6% en Nuevo León (de 1.55 a 0.97). La Figura 3, muestra los valores promedios del CPOS entre 1987-88 y 1997-98. Las reducciones en los índices varían considerablemente de una entidad a otra y en concordancia con lo encontrado en el CPOD la reducción más importante se observó en el estado del Tabasco.

n CD (DS) PD (DS) OD (DS) CPOD (DS) 1988 Mujeres 1.211 3.88 3 0.07 0.3 0.86 2.7 4.81 3.1 Hombres 1.064 3.28 2.6 0.05 0.3 0.59 1.5 3.92 2.8 Total 2.275 3.61 2.8 0.06 0.3 0.72 1.7 4.39 2.9 1997 Mujeres 659 1.92 2.2 0.05 0.3 0.69 1.8 2.66 2.6 Hombres 479 1.62 1.9 0.03 0.2 0.54 1.3 2.19 2.1 Total 1138 1.8 2.1 0.04 0.3 0.63 1.6 2.47 2.4


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Figura 3. Índices de caries dental (CPOS) de escolares de seis a diez años de edad de tres entidades del país, en la Encuesta de 1987-88 y la de 1997-98. Conclusión La información que se presenta en este material señala indicadores esenciales en la evaluación epidemiológica de la caries dental, así como, algunos de los resultados de la prevalencia de caries dental de la Encuesta Nacional de Caries 1997-2001, la cual muestra una amplia diferencia en la proporción de escolares afectados y en la gravedad de la caries dental en las diversas regiones del país. Por otra parte, en relación a la tendencia de los índices de caries en la República, se presentan estudios a nivel estatal donde se detectaron descensos en los índices de caries en población escolar, los cuales varían considerablemente de un estado a otro. Los datos sobre la epidemiología de la caries en México muestran la necesidad de continuar trabajando en la prevención de esta enfermedad con el propósito de que toda la población goce de una buena salud bucal.

3.91

0.79

2.30

1.34 1.25

0.58

0

1

2

3

4

5

Tabasco D.F. Nuevo Leon

1987-881997-98


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CÉLULAS TRONCALES DEL SISTEMA

NERVIOSO Dr. Iván Velasco, Dra. Anayansi Molina-Hernández Departamento de Neurociencias, Instituto de Fisiología Celular, Universidad Nacional Autónoma de México.

CONTENIDO TEMÁTICO

• Introducción……………………………………………………………………………………………….24 • Diferenciación de células troncales embrionarias a derivados neurales.…………….25 • Células troncales neurales obtenidas del sistema nervioso central…………............26 • Referencia……………….………………………………………………………………………...........29

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Introducción Las células troncales (CT) son células que tienen la capacidad de autorrenovarse (generar células hijas idénticas a ellas) en un estado indiferenciado, y de generar uno o mas tipos de diferentes células especializadas (Abeliovich y Hammond, 2007). Este tipo de células se encuentran tanto en el tejido embrionario como en órganos y tejidos de adulto. El desarrollo embrionario de los mamíferos comienza con la fecundación del óvulo por un espermatozoide (Fig. 1). Este cigoto comienza a dividirse para formar blastómeros, que es como se denominan a las células individuales hasta el estadio de 8 células. El desarrollo prosigue hasta el estado de blastocisto, que es una estructura que contiene una capa externa denomina trofoectodermo y la masa celular interna. El trofoectodermo es esencial para la implantación del embrión en el útero y la masa celular interna es una fuente importante de CT. El embrión implantado gastrula, lo que significa que se forman 3 capas embrionarias claramente definidas: endodermo, mesodermo y ectodermo. El ectodermo se induce para generar el neuroepitelio que forma el tubo neural, que después se regionaliza en el eje anterior-posterior en telencéfalo, diencéfalo, mesencéfalo, metencéfalo y mieloencéfalo. En estos estadios de desarrollo embrionario y fetal se pueden obtener CT de diferentes tejidos, incluyendo el Sistema Nervioso Central (SNC). Así, durante el desarrollo, las CT juegan un papel muy importante en la formación de los tejidos (Gilbert, 2003). Ya en el estado adulto, las CT juegan un papel importante en la reparación y la homeostasis de diversos tejidos, incluyendo al cerebro, una observación que terminó con la idea de que la neurogénesis no ocurría en el SNC adulto.

Las CT se pueden dividir básicamente en 2 tipos: pluripotentes y multipotentes. Las células pluripotentes son aquellas que pueden generar tipos celulares de las tres capas embrionarias (endo, meso y ectodermo); las células troncales pluripotentes más estudiadas son las células troncales embrionarias (CTE), que se obtienen del blastocisto. Las CT multipotentes son aquellas que dan origen exclusivamente a células de un órgano o tejido específico, en este grupo se encuentran las CT neurales (CTN) que se encuentran en el SNC en desarrollo o en regiones restringidas del cerebro adulto (Fig. 1; Gage, 2000).

Las CTN pueden ser utilizadas para el estudio del desarrollo del SNC, para la investigación de la eficacia farmacológica, o para el estudio de terapias de reemplazo celular para enfermedades neurodegenerativas y daños agudos del SNC. Como se aprecia en la Fig. 1, las CTN pueden ser aisladas de diferentes fuentes como son las CTE, el SNC fetal y el cerebro de adulto. Es importante mencionar que cada una de estas fuentes proporcionan células con diferentes propiedades, que tienen que ser consideradas al utilizarlas in vivo o in vitro (Bjorklund y Lindvall, 2000; Ostenfeld y Svendsen, 2003; Lindvall y Kokaia, 2005). Hasta el momento existen, pocos marcadores que se aceptan para la identificación de las CTN. La expresión de las proteínas de filamentos intermedios, nestina y/o la vicentina, en conjunto con la ausencia de marcadores de células diferenciadas, permiten identificar a las CTN.

Células troncales del sistema nervioso

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Figura 1. Esquema del desarrollo de mamíferos y de la obtención de células troncales neurales. La parte superior representa distintos estadios de desarrollo hasta llegar al estado adulto. El desarrollo inicia con la fecundación del óvulo por el espermatozoide para formar un cigoto. Las células troncales embrionarias se obtienen de la masa celular interna del blastocisto y requieren de inducción para formar derivados neurales. Las células troncales neurales se obtienen de muchas regiones del Sistema Nervioso Central en desarrollo, o bien de la zona subventricular (negro) o el hipocampo (blanco) del cerebro adulto. Las células troncales neurales se pueden cultivar y mantenerse proliferando en presencia de agentes mitogénicos, para posteriormente diferenciarse en neuronas o células de la glía. Diferenciación de células troncales embrionarias a derivados neurales. Las CTE que se derivan del embrión en estado de preimplantación (Evans y Kaufman, 1981; Martin, 1981) tienen el potencial de generar un gran número de tipos celulares, incluyendo células del SNC terminalmente diferenciadas, además de contribuir prominentemente al desarrollo de un organismo completo cuando son introducidas en el blastocisto de otro organismo. Por otro lado, en cultivo conservan la capacidad de generar linajes celulares múltiples fenómeno que puede ser reproducido in vitro (Gage, 2000); también pueden diferenciarse a una gran variedad de tipos celulares mediante la formación de teratomas en animales inmunodeficientes.

Las CTE pueden inducirse a formar células neurales mediante la estimulación con ácido retinoico (Bain et al., 1995), cuando son cultivadas en medio mínimo libre de suero (Okabe et al., 1996) o cuando son cocultivadas con células estromales (Kawasaki et al., 2000). A pesar de que estas células son capaces de generar, bajo la activación de ciertas señales, distintos tipos de neuronas como dopaminérgicas o motoras, se sabe que las células indiferenciadas generan tumores con alta frecuencia, por lo que no es complicado pensar en que serán utilizadas en terapias de reemplazo celular, a menos que se eliminen las CTE primitivas. Las CTE de humano se han obtenido (Thomson et al., 1998) de blastocistos donados por parejas que se sometieron a tratamientos de reproducción asistida, en donde se produjeron un número mayor de embriones de los necesarios. Estos

Iván Velasco y Anayansi Molina

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embriones ya no pueden continuar su desarrollo, por lo que existen cuestiones éticas que dificultan su uso (McLaren, 2001; Weissman et al., 2001).

Las CTE de ratón y de humano pueden generar neuronas dopaminérgicas maduras (Lee et al., 2000; Kim et al., 2002; Perrier et al., 2004), que se ha demostrado en modelos experimentales, que pueden mejorar la condición de animales parkinsonianos (Kim et al., 2002; Roy et al., 2006; Diaz et al., 2007; Rodriguez-Gomez et al., 2007). Estos hallazgos sugieren que las CTE pueden funcionar como una fuente teóricamente inagotable de células para terapias de reemplazo en el largo plazo. Células troncales neurales obtenidas del Sistema Nervioso Central. Las CTN también pueden ser aisladas de distintas zonas del SNC en desarrollo como el telencéfalo (Temple, 1989; Reynolds et al., 1992), la corteza cerebral (Davis y Temple, 1994), el mesencéfalo (Abeliovich y Hammond, 2007), el hipocampo (Johe et al., 1996) o la médula espinal (Kalyani et al., 1997). Las CTN persisten en el cerebro de organismos adultos, aunque su localización esta muy restingida de la zona subventricular y el giro dentado del hipocampo (Temple y Alvarez-Buylla, 1999). Las CTN son capaces de generar normalmente neuronas, astrocitos y oligodendrocitos, y bajo ciertos estímulos también se diferencian en células del Sistema Nervioso Periférico, como neuronas sensoriales y células de Schwann, e incluso pueden formar otros tipos celulares derivados de la cresta neural, como son las células de músculo liso (Anderson, 2001).

Una característica intrínseca del Sistema Nervioso es su enorme diversidad celular. En el cerebro adulto, neuronas especializadas producen neurotransmisores y receptores específicos, reforzando y cambiando contactos selectivos con otras células. Las CTN son los progenitores de todos los tipos celulares del SNC, lo cual las define como ya se mencionó anteriormente, como CT multipotentes. Estas células se originan durante la formación de la placa neural y constituyen de manera transitoria el tipo celular predominante del neuroectodermo. Mientras continúa el desarrollo, se forma el tubo neural y las células troncales neurales se vuelven progresivamente menos abundantes y emergen progenitores celulares más restringidos. Las CT están influenciadas entonces por el tiempo y por factores solubles, lo cual genera una heterogeneidad a nivel espacial y la posterior generación progresiva de una variedad restringida de tipos celulares (Merkle y Alvarez-Buylla, 2006). De esta manera, los diferentes tipos celulares neurales se originan a un tiempo determinado, que es característico de una región en particular. En el SNC, las neuronas se originan antes que las células gliales, y determinados tipos de neuronas tienen edades de origen específicas. Así que las células troncales aparte de estar especificadas posicionalmente, también poseen información temporal que refleja los cambios de los progenitores dependiendo del estadio de desarrollo en que se encuentran (Fig. 2; Temple, 2001; Sauvageot y Stiles, 2002).


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Figura 2. Esquema de la diferenciación celular de las células troncales neurales durante el desarrollo embrionario (E) y postnatal (P) de la rata. Se muestra que la diferenciación neuronal acontece primero, le sigue la generación de astrocitos y en la etapa postnatal se da la diferenciación de oligodendrocitos (Modificado de Sauvageot y Stiles, 2002).

La proliferación y la sobrevivencia de la CTN están reguladas por una gran variedad de factores, entre los que se encuentran factores de la familia del el factor de crecimiento fibroblástico (FGF) y el factor de crecimiento epidermal (EGF) (Kilpatrick y Bartlett, 1995; Weiss et al., 1996; Qian et al., 1997). En cultivo, las CTN neurales no son capaces de sobrevivir en ausencia de factores mitogénicos tales como el FGF básico (FGFb) y el EGF. En ausencia de un sustrato que promueva la adhesión celular, estas células son capaces de proliferar como neuroesferas, manteniéndose en estado indiferenciado en presencia los factores mitogénicos, mientras que el retirar estos factores y resembrar las neuroesferas sobre un sustrato se promueve la diferenciación celular hacia neuronas y glía. Por otro lado, cuando los cultivos primarios son sembrados en presencia de un sustrato de adhesión y en presencia de FGFb o EGF, éstas son capaces de proliferar en monocapa (Qian et al., 1997; Xian y Zhou, 2004) .

Las CTN requieren diferentes cantidades de EGF y FGFb durante el desarrollo del SNC. Existe evidencia que sugiere que la proliferación y sobrevivencia de progenitores tempranos esta regulada por el FGFb (Kilpatrick y Bartlett, 1995; Qian et al., 1997; Ciccolini y Svendsen, 1998). Sin embargo, los progenitores tempranos en cultivo bajo la influencia de este factor son multipotentes, pero con tendencia a la diferenciación neuronal, mientras que los de etapas mas tardías tienden a diferenciarse hacia fenotipos gliales (Sauvageot y Stiles, 2002), lo cual recuerda lo que se ha observado in vivo (Chang et al., 2004). Se sugiere que ésto puede ser debido al patrón de expresión temporal de los diferentes subtipos de receptores para FGFb (Maric et al., 2007). De manera natural, las CTN expresan nestina (Fig. 3A) y al retirar el FGFb se diferencian en neuronas y células gliales como astrocitos (Figura 3B) y oligodendrocitos. Como se mencionó previamente, esta diferenciación puede modularse por factores de crecimiento (Johe et al., 1996).

Además del FGFb y el EGF, Sonic hedgehog también esta implicado en la proliferación, pero no en la sobrevivencia de las CTN (Goodrich y Scott, 1998; Zhu et al., 1999). La proliferación de las CTN también puede verse afectada por otro tipo de señales reguladoras como la vía de wnt (Megason y McMahon, 2002), el glutamato (Martins y Pearson, 2007), el ácido gama-amino butírico (Antonopoulos et al., 1997), aminas biogénicas, péptidos opioides, además de otros péptidos como el péptido vaso activo intestinal (Moody et al., 2003). La proliferación celular de las CTN parece estar regulada además por factores que sacan del ciclo celular a estas células, como son las proteínas de la familia morfogénicas de hueso (Zhu et al., 1999).


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A B Figura 3. Expresión de nestina por células troncales neurales y de proteínas indicativas de diferenciación neuronal y glial. Se realizaron ensayos de inmunocitoquimica de células troncales neurales cultivadas obtenidas de la corteza cerebral fetal de ratas. (A) Microfotografía de la inmunodetección de la proteína de filamentos intermedios, nestina (rojo) en células troncales neurales no diferenciadas, cultivadas en presencia de FGFb (barra = 50 µM). (B) Microfotografia de la inmunodetección de la proteína fibrilar acídica glial (astrocitos, en verde) y de la proteína asociada a microtúbulos 2, para la identificación de neuronas (rojo) en células troncales neurales diferenciadas (barra = 5 µM). En ambas fotografías, la marca azul sirve para identificar los núcleos celulares teñidos con Hoechst 33258.

Como se mencionó anteriormente, dos de las principales razones que promueven el estudio de este tipo de células es el hecho de que estas células pueden estar presentes en el cerebro adulto y por lo tanto participan en procesos de plasticidad neuronal, y por otra parte, que las CTN pueden ser utilizadas como una alternativa para terapias celulares de enfermedades neurodegenerativas o en casos de lesión del SNC. Así pues, la adquisición de fenotipos celulares maduros y funcionales así como la integración de estas células a los circuitos del SNC de adulto, depende tanto del potencial de las células integradas como de la adición de señales extrínsecas. Hasta el momento, la mayoría de los experimentos de transplante celular se han realizado con células embrionarias o fetales que han sido previamente comprometidas y diferenciadas a tipos celulares específicos. La aproximación que se ha utilizado más en el cerebro adulto es tratar de estimular la proliferación y diferenciación de precursores neurales para la incorporación de nuevas neuronas al cerebro adulto (Leker et al., 2007). En ambas aproximaciones el reto es inducir a las CT para que sean capaces de generar tipos celulares específicos y diseñar terapias de reemplazo celular que sean exitosas.

Una manera adicional de manipular la proliferación y la diferenciación de las CT es por medio de la modificación génica. Así, la expresión de moléculas clave que regulan la respuesta celular a estímulos externos como pueden ser los receptores a factores de crecimiento o las proteínas de transducción, puede ser modificada para ajustar tanto la proliferación como la diferenciación de CTN. Además, la sobre expresión de factores de transcripción que promueven la diferenciación puede ser útil en la producción de un fenotipo celular deseado. Se ha demostrado que la sobre expresión de Neurogenina 1 promueve la diferenciación neuronal e inhibe la gliogénesis (Sun et al., 2001). De manera análoga, CTE transfectadas con la secuencia codificante de Nurr1 produjeron una mayor proporción de neuronas dopaminérgicas (Kim et al., 2002).


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EFECTO DE LAS POLIAMINAS

PUTRESCINA, ESPERMIDINA Y

ESPERMINA SOBRE LA AGREGACIÓN

PLAQUETARIA Dra. Norma Corona de la Peña Unidad de Investigación en Trombosis Hemostasia y Aterogénesis, Hospital Gabriel Mancera, Instituto Mexicano del Seguro Social

Endotelio Endotelio

Plaquetas

FT

FTVII

Trombina

Protrombina

CONTENIDO TEMÁTICO

• Introducción………..……………………………………………………………………………………..33 • Metodología……..……………………………………………………..………………...………..….…34 • Resultados………………………….…………….…………………………………………...............35 • Discusión…………………………………….……………………………..……………………...........39 • Conclusiones………………………………………………………………………………………….……43 • Perspectivas……………………………………………………………………..…………………………43 • Bibliografía…………………………………………………………………………………………………45

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Introducción Las poliaminas son bases alifaticas (Figura 1) presentes en la mayoría de los tejidos animales, sus concentraciones son reguladas por hormonas, la actividad regenerativa de los tejidos y por factores de crecimiento. Estas moléculas juegan un papel importante en muchas funciones celulares incluyendo la proliferación celular y la transducción de señales (1-4). Ciertas aminas inhiben la hemaglutinación y la agregación plaquetaria (5-10). Sin embargo no se ha determinado con exactitud el mecanismo de acción de estas moléculas.

C

H

R

NH3+ COO- Aminoácido

CH2 NH3 +NH3 + CH2 CH2 CH2

CH2 NH3+NH3+ CH2 CH2 CH2

NH3+

NH CH2 CH2CH2

+

CH2-CH2-CH2-CH2-NH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-NH2-CH2-NH3++ +

Putrescina

Espermidina

Espermina

Figura 1. Estructura química de las poliaminas putrescina, espermidina y espermina

Algunos investigadores han sugerido que la inhibición de la agregación plaquetaria causada por poliaminas ocurre a nivel de la unión plaqueta-plaqueta y que es independiente del agonista utilizado para disparar la agregación (11). La unión plaqueta-plaqueta depende de la unión del fibrinogeno a su receptor específico en la superficie de la plaqueta lo que permite a esta molécula formar puentes entre las celulas (Figura 2).

Fibrinogeno

IIb/IIIaIIb/IIIa

Figura 2. Cuando las plaquetas se activan son capaces de unir a la molécula de fibrinógeno de tal manera que se establece un puente que mantiene unidas a estas células.

Norma Corona de la Peña

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El receptor de fibrinogeno es una glicoproteína dimérica (GP IIb/IIIa) (12). Se ha sugerido que las aminas interfieren con la unión de fibrinogeno a la superficie plaquetaria (13,14). La unión de poliamias a plaquetas activadas disminuye en presencia de un anticuerpo específico contra esta glicoproteina (15). Esto sugiere que la inhibición de la unión de figrinogeno a las plaquetas activadas ocurre por interferencia de las poliaminas con el receptor de fibrinogeno.

Otro tipo de evidencia apoya el concepto de que la activación plaquetaria induce un cambio conformacional en la glicoproteína IIb/IIIa que le permite unirse a la molécula de fibrinógeno (12, 16) (Figura 3). El trabajo presentado aquí tuvo el objetivo de investigar el efecto de la espermina en la activación de la glicoproteina IIb/IIIa. Los resultados presentados indican que el mecanismo de acción de las poliaminas involucra la supresión de la activación del receptor de fibrinogeno inducida por agonistas, lo que es un prerrequisito para la agregación plaquetaria.

Figura 3. La activación plaquetaria inducida por diversos agonistas causa un cambio conformacional en la

glicoproteína IIb/IIIa (4) que le permite unir al fibrinogeno (3) y formar puentes entre plaquetas. La activación plaquetaria también desencadena el proceso de secreción de sustancias del interior de la plaqueta como la

trombospondina (TSP). Metodología Todos los estudios se realizaron en individuos que no tomaron ninguna medicación durante los 7 días previos al estudio. Las muestras de sangre se obtuvieron por de la vena antecubital en tubos con citrato de sodio como anticoagulante. Alternativamente la sangre se recolectó en tubos que contenían heparina. Se preparó un plasma rico en plaquetas al centrifugar la muestra durante 10 minutos a 250 X g.

Efecto de las poliaminas, putrescina, espermidina y espermita…

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El plasma rico en plaquetas fue separado del paquete celular que se recentrifugo 10 minutos a 1000 X g para obtener un plasma pobre en plaquetas, las plaquetas en la muestra se cuantificaron en un citometro T890 de marca Coulter y se ajusto a 200 000 plaquetas por µl diluyendo con plasma pobre en plaquetas. La agregación plaquetaria se evaluó por un método turbidimetrico utilizando un agregometro 810-CA (Chrono-log) (Figura 4).

Figura 4. El plasma rico en plaquetas (a la izquierda) se obtiene de centrifugar la muestra de sangre a baja velocidad con lo que quedan en el sobrenadante únicamente células pequeñas como las plaquetas. El plasma

rico en plaquetas es obtenido al centrifugar una muestra sanguinea a alta velocidad con lo que el plasma queda completamente libre de células (a la derecha).

El plasma rico en plaquetas fue incubado con varias concentraciones de putrescina, espermidina o espermina, por 3 minutos a 37 C. Después de la incubación se registró una linea basal durante 1 minuto para excluir la presencia de autoagregación. La agregación plaquetaria fue inducida por la adición de ADP 10 µM, Colagena 2 µg/mL, epinefrina 50 µM, ristocetina 1 mg/mL, acido araquidonico 0.5 mM, o trombina 1 U/mL.

La agregación se monitoreó por 4 minutos después de la adición del agonista. En algunos experimentos el agonista fue añadido antes de la poliamina, como se indica. La agregación en plaquetas control fue obtenida por la adición de volúmenes equivalentes de solución salina. Para cada gonista, el porcentaje de agregación se calculó. La expresión de las glicoproteínas en la superficie de la plaqueta se evaluó ciométricamente utilizando anticuerpos monoclonales fluorescentes. Resultados La putrescina, espermidina y espermina causaron una inhibición de la agregación plaquetaria dependiente de la concentración (Figura 4). Estos experimentos fueron realizados en plaquetas obtenidas en muestras sanguineas obtenidas en presencia de citrato (Figura 5) o heparina (Figura 6).


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mM poliamina0 10 20 30 40 50 60

% inhibicion

0

20

40

60

80

100

120

Figura 5. Inhibición de la agregación plaquetaria por poliaminas en presencia de citrato de sodio. La inhibición

por putrescina (cuadros), espermidina (círculos vacíos) y espermita (triángulos llenos) es dependiente de la concetración de la poliamina.

Sin embargo, como se muestra en la figura 4, la máxima inhibición de la

agregación obtenida para la más potenete poliamina, la espermina, no pudo ser alcanzada por las otras 2 poliaminas probadas lo cual puede indicar la existencia de sitios de unión diferentes para cada una de estas moléculas. En presencia de ADP como agonista, la concentración de poliaminas necesaria para llegar a la mitad de la inhibición máxima (IC50) es mas alta para la putrescina (7 mM) que para la espermidina (5.2 mM) o la espermina (3 mM).

En presencia de colagena se necesitan mayores concentraciones de poliamina para inhibir la agregación, de tal manera que para putrescina IC50=11 mM, para espermidina IC50=25mM y para espermina IC50=11 mM. En presencia de citrato, la concentración de calcio disminuye, probablemente potenciando el efecto inhibitorio de las poliaminas sobre la agregación plaquetaria (17). Por tal motivo se decidió analizar el efecto de las poliaminaes en muestras sanguíneas recolectadas en heparina (Figura 6). Cuado se utilizó heparina, solo la espermina fue capaz de causar una inhibición mayor al 60%.

La agregación plaquetaria es dependiente de la concentración del agonista. La dependencia de la agregación a la concentración del agonista ADP, para la que obtuvimos una K0.5 de 4µM es importantemente aumentada en presencia de 16 mM de espermina. La agregación Máxima en plaquetas tratadas con poliamina nunca alcanzó la obtenida con plaquetas no tratadas independientemente de la concentración de ADP, por tanto el agonista no revierte la inhibición en estas condiciones. Esto apoya la idea de que la espermina inhibe la agregación plaquetaria interfiriendo con la unión plaqueta-plaqueta, independientemente del agonista utilizado.


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Figura 6. Inhibición de la agregación plaquetaria por poliaminas en presencia de heparina. La inhibición causada por putrescina (cuadros llenos), espermidina (círculos vacíos) espermita (triángulos llenos) es dependiente de la concentración de la poliamina. Las concentraciones necesarias para inhibir la agregación plaquetaria son mucho mayores que las utilizadas en presencia de citrato de sodio.

Como se ha mostrado en otros trabajos (9,10) la putrescina, espermidina y espermina inhibe la agregación plaquetaria en presencia de ADP, colagena, Trombina, epinefrina, acido araquidonico, y ristocetina (Figura 7). En estos experimentos, 16 mM de espermina inhibieron la agregación plaquetaria casi completamente, independientemente del agonista utilizado.


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Figura 7. Inhibición de la agregación plaquetaria por 16 mM de espermina (trazos con asterisco) en presencia de diferentes agonistas. A) Trombina, B) ADP, C) colágena, D) ristocetina, E) epinefrina.

La espermina causa una inhibición de la agregación inducida por trombina y el cambio de forma de la plaqueta que normalmente precede a la agregación (Figura 8). Nosotros también observamos este fenómeno para la agregación inducida por trombina o ácido araquidonico. Para evaluar si la espermina puede detener la agregación una vez que esta ha inicidado, en algunos experimentos, la poliamina fue añadida 2 minutos después del correspondiente agonista .

Figura 8. Las plaquetas activadas cambian de forma en una reacción dependiente de calcio.

Entre todos los agonistras probados, la espermina detuvo la agregación en mayor proporción. En algunos experimentos individuales se pudo observar también desagregación. Se obtuvieron resultados similares con las otras dos poliaminas probadas. Ya que la espermina inhibió la agregación añadida antes o después del agonista podemos suponer que la inhibición ocurre sobre la interacción plaqueta-plaqueta más que sobre la unión específica de alguno de los agonistas.

Los resultados en la tabla 1 indican que la espermina no reduce la unión especifica de anticuerpos dirigidos contra otras glicoproteínas membranales de las plaquetas como la glicoproteína IX (un componente del complejo Ib-IX-V involucrado en la síntesis de fibrina) o la glicoproteína IIb (componente del complejo IIb/IIIa). Sin embargo, cuando se


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utilizó un anticuerpo específico contra la forma activada del receptor de fibrinógeno se demostró claramente que la espermina causa una disminución de la forma activa de la glicoproteína IIb/IIIa (Tabla1). Tabla 1. Efecto de la espermina sobre la expresión o activación de glicoproteínas plaquetaras

Glicoproteína Control Espermina 16 mM

GP IIb, % Sin activar 78.3 ± 2.6 72.7 ± 1.5 Activadas con

trombina 73.9 ± 4.8 90.3 ± 4.9

GP IX, % Sin activar 75.3 ± 3.5 91.9 ± 3.7 Activadas con

trombina 80.4 ± 8.6 70.1 ± 6.7

PAC 1, % Sin activar 1.7 ± 1.2 1.5 ± 0.5 Activadas con ADP 35.4 ± 5.6 2.5 ± 1.1

* P<0.05 en comparación con las plaquetas activadas

La figura 9 muestra que la espermina causa la inhibición de la activación de la glicoproteína IIb/IIIa. Estos resultados indican que la poliamina causa también una desactivación del receptor de fibrinógeno, lo que podría explicar la detención de la agregación o la desagregación causada por esta molécula.

La dependencia de la agregación plaquetaria en el calcio externo fue evidenciada por los experimentos que se realizaron en presencia de concentraciones crecientes de oxalato (Figura 10). El oxalato es un agente, que como el citrato de sodio, disminuye la concentración de calcio en el medio. Discusión La agregación plaquetaria esta involucrada en la reparación de vasos sanguíneos, cuando ocurre un daño al endotelio este deja de producir las sustancias que normalmente inhiben la unión de estas células. La exposición de las fibras de colágena en la capa intima de la arteria actúan como activadores plaquetarios y la plaqueta cambia de forma, secreta el contenido de sus gránulos al plasma y se activa el receptor de fibrinogeno para poder unir a esta molécula, el resultado es un acúmulo de plaquetas en el sitio de daño (Figura 11). .

En este proceso participan factores solubles y receptores membranales. Las poliaminas son potentes inhibidores plaquetarios (5-10). Sin embargo el mecanismo de acción de estas moléculas no ha sido determinado con exactitud.

La activación plaquetaria esta mediada por la activación de una cascada de transducción en la que participan proteínas G, acopladas a los receptotes específicos para los diferentes agonistas como el ADP, la trombina o el tromboxano A2 (derivado del ácido araquidónico), estas proteínas están acopladas a la adenilato ciclasa que cataliza la ciclización del AMP para formar AMP cíclico, y a fosfolipasa C que esta involucrada en la producción de inosín trifosfato a partir de fosfolípidos de la membrana. El resultado de la activación de esta cascada de trasducción es el incremento en la concentración


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citoplásmica de calcio, involucrado en la secreción plaquetaria y probablemente en la activación de lagunas otras glicoproteínas membranales de la plaqueta que participan en la adhesión de las plaquetas a las fibras de colágena y en la agregación plaquetaria (Figura 12).

Algunos estudios sugieren que el mecanismo de acción involucra la inhibición de la fosfolipasa C y la proteina cinasa, enzimas involucradas en la agregación y secreción plaquetarias (18-20). Las poliaminas inhiben estas enzimas en sistemas libres de células (21-22), las poliaminas al parecer no entran al citoplasma de la plaqueta por lo que este no puede ser el mecanismo de acción de estas moléculas. Las respuestas causadas por estas enzimas (producción de IP3, secreción de ATP y aumento del calcio citoplasmico), son disminuidas en cierto grado por poliaminas, cuando se utiliza trombina como agonista, pero no si se utilizan otros agonistas. Esto podria ser debido por una inhibición del pegado de trombina a su receptor causado por poliaminas (14).


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Figura 9. Inhibición de la activación de la glicoproteína IIb/IIIa por espermina. Se muestran los resultados de los estudios citometricos. A) plaquetas no activadas B)plaquetas activadas con ADP C) plaquetas no

activadas con 16 mM espermina D) plaquetas activadas e incubadas con 16 mM espermina E) plaquetas no activadas e incubadas con 16 mM espermina despues de 3 minutos F) plaquetas activadas

con ADP e incubadas con 16 mM espermina despues de 3 minutos.

y = 0.0179x2 - 2.1704x + 78.618R2 = 0.9766

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50

Oxalato (mM)

% A

greg

ació

n

Figura 10. Inhibición de la agregación plaquetaria por oxalato. Al igual que el citrato de sodio, el oxalato es un

agente que disminuye la concentración externa de calcio.

Las poliaminas causan una inhibición de la agregación plaquetaria dependiente de concentración con un orden de potencia espermina>espermidina>putrescina. Tambien encontramos que hay una dependencia sigmoidal de la agregación con la concentración de ADP que cambia a hiperbólica con la presencia de espermina. Por tanto sugerimos que la unión plaqueta-plaqueta, que es un fenómeno cooperativo, pierde esta característica bajo la influencia de la espermina. Además, si la concentración de calcio no es disminuida por citrato el efecto de la putrescina y la espermidina es importantemente disminuido, y mayores concentraciones de espermina son necesarias para inhibir la agregación plaquetaria en presencia de heparina.

Endotelio Endotelio

Plaquetas

FT

FTVII

Trombina

Protrombina


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Figura 11. Las plaquetas se activan en respuesta a un daño en el endotelio vascular. El resultado es la adhesión a las fibras de colágena expuestas, mediada por diversos factores solubles y membranales, ademas del reclutamiento de más plaquetas de la circulación.

La espermina inhibe la agregación plaquetaria inducida por una variedad de agentes como el ADP, colágena, trombina, ristocetina, acido araquidonico o epinefrina. Sin embargo, el mecanismo de acción no parece involucrar una interferencia con alguno de los receptores específicos para estos agonistas. Por el contrario un paso común en la agregación debe ser inhibido por la poliamina.

Figura 12. Cascada de transducción involucrada en la activación plaquetaria

La mayoria de los agonistas activan a las plaquetas por la inducción de cambios

de forma de la plaqueta, secreción de sustancias e inducción de cambios conformacionales en los receptores de fibrinogeno en la membrana de la plaqueta. Después de estos procesos de activación el fibrinogeno puede unirse a la glicoproteína IIb/IIIa, que es un prerrequisito para la agregación inducida por diferentes agonistas.

La espermina puede detener la agregación o incluso causar desagregación lo que indica que esta molécula interfiere con la unión plaqueta-plaqueta, probablemente inhibiendo directamente a la glicoproteína IIb/IIIa como ha sido sugerido por algunos (14).

La interacción especifica de la espermina con la glicoproteína IIb/IIIa fue estudiada con anticuerpos monoclonales específicos. Existe evidencia de que la activación plaquetaria induce un cambio conformacional en la glicoproteína IIb/IIIa que es dependiente de calcio (12). Como se demuestra aquí, la activación de la glicoproteína IIb/IIIa es inhibida por espermina. De acuerdo con nuestros resultados las poliaminas inhiben la avivación de la glicoproteína IIb/IIIa sin unirse a esta, por lo menos en su componente IIb.

Las poliaminas son moléculas policationicas que se sabe compiten con los ines calcio por los sitios anionicos en las celulas (Figura 13), por tanto, ya que tanto la activación como la estabilización de la agregación son procesos dependientes de calcio. Nuestros experimentos en presencia de oxalato apoyan esta idea, en los que con el aumento en la concentración presumiblemente estamos disminuendo la concentración de


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calcio fuera de la plaqueta.

Todo lo presentado anteriormente apunta a que las poliaminas podrian competir con el calcio por el pegado a sitios específicos e importantes para la activación plaquetaria. La espermina podría interactuar con los sitios de pegado de calcio en la superficie de la plaqueta y de esta manera inhibir la activación de la glicoproteína IIb/IIIa. Como se sugirió en algunos de los primeros trabajos en este campo (5), la inhibición por poliaminas podria involucrar la abolición de las interacciones del calcio. Esto esta siendo actualmente estudiado en nuestro laboratorio.

La concentración de poliaminas necesaria para causar efectos importantes sobre la acitvación plaquetaria es mucho mayor que la encontrada normalmente en el plasma. Se ha demostrado que concentraciones milimolares de pliaminas son efectivas en la prevención de eventos tromboticos (17) estos estudios dan relevancia a nuestros resultados.

Ca2+Ca2+

Figura 13. Esquema de los sitios anionicos en las membranas biologicas y el pegado de cationes a estos. Conclusiones Nuestros resultados demuestran que las poliaminas putrescina, espermidina y espermina causan una inhibición de la agregación plaquetaria dependiente de concentración y que su potencia esta relacionada con el tamaño y la carga de la molécula. La inhibición no es revertida por el agonista utilizado. La espermina puede revertir la agregación en presencia de trombina, ADP, Colagena, ristocetina, acido araquidonico, o epinefrina como agonistas plaquetarios. El mecanismo de esta inhibición involucra el paso final de la agregación, común a todos los agonistas, es decir la unión de fibrinogeno a la glicoproteina IIb/IIIa por la inhibición de la activación de este receptor. Perspectivas Algunos de los resultados presentados aquí fueron publicados en el 2005 en .Journal of Cardiovascular Pharmacology vol 46 pag. 216-221. Los resultados obtenidos permitirán elucidar de manera precisa el mecanismo de acción de las poliaminas como inhibidores de la agregación plaquetaria, además reafirman el papel de las poliaminas como posibles


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fármacos en el tratamiento de las trombosis, a diferencia de los antiplaquetarios utilizados actualmente como la aspirina y el clopidogrel, que inhiben la formación de tromboxano y el pegado de ADP a su receptor plaquetrio respectivamente, las poliaminas son capaces de inhibir la agregación plaquetaria en presencia de la mayoría de los agonistas que activan a la plaqueta en codiciones fisiológicas, esto representa una ventaja ya que su acción no depende de la activación de una vía específica. Las poliaminas son moléculas que pueden ser útiles en el estudio del metabolismo plaquetario debido a sus propiedades catiónicas. La utilización de estas moléculas podría ayudar en el estudio de las vías en las que se producen movimientos de calcio y pegado de estos iones a sitios membranales. En nuestro laboratorio hemos empezado a estudiar el metabolismo plaquetario en condiciones de activación plaquetaria tanto en sujetos sanos como en pacientes con trombosis.


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PREVALENCIA DE PERIODONTÍTIS

APICAL AGUDA DESPUÉS DEL

TRATAMIENTO DE ENDODONCIA Dr. Luis García Aranda Departamento de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México

CONTENIDO TEMÁTICO

• Periodontitis apical aguda………………….………………………………………………………..48 • Patogénesis.……..……….…………………………………………………….………...………..….…48 • Evaluación in vitro de la citotoxicidad de tres selladores endodóncicos sobre

fibroblastos de ratón de la línea celular L929……………………….……………..............50 • Incidencia de Periontitis apical aguda después de tratamiento de conductos

utilizado tres cementos selladores………………………………………………..………….......55 • Bibliografía….………………………………………………………………………………………….…62

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Periodontítis Apical Aguda Es un proceso inflamatorio confinado al periodonto principalmente al ápice radicular, la principal causa de esta inflamación son los irritantes que se difunden a través del conducto radicular por una pulpa inflamada o con la presencia de necrosis pulpar. La salida de toxinas de la necrosis o de bacterias, medicaciones, agentes desinfectantes, virutas de dentina impactadas hacia los tejidos periapicales o trauma, pueden ser las causas mas frecuentes de una Periodontítis apical aguda.

Dolor a las percusiones y a la masticación es la principal característica sintomatologiíta de la Periodontítis apical aguda, el dolor es patognomónico y tiene una variación de leve a severo a hacer contacto con el diente antagonista. Histopatologicamente el análisis de la periodontítis apical aguda revela un infiltrado inflamatorio en el ligamento periodontal, las células inflamatorias iniciales son principalmente leucocitos polimofonucleares con células mononucleares dispersas Patogénesis La principal actividad fisiológica asociada con la Periodontítis apical aguda son liberadas por substancias biológicamente activas y cambios vasculares. El daño vascular dirigido a dañar o a matar a las células va a generar la liberación de enzimas intracelulares y de mediadores químicos de la inflamación como histamina, bradiquinina y metabolitos de ácido araquidonico. La fuente de donde proceden estos mediadores químicos es variada, por ejemplo la histamina es liberada por la degranulación de los mastocitos, otra fuente de la histamina procede de descaboxilacion de amino L-histidina de los tejidos. La bradiquinina es producto de gluco proteínas del plasma llamados kinogenos; este reacciona con otro grupo de enzimas proteoliticas y esteroliticas Kallikrein. Las prostaglandinas son formadas después de una reacción compleja vía ciclo oxigenasa sendero de la cascada del ácido araquidonico 5

Prevalencia de periodontitis apical aguda después…

49

Tabla 1. Explica la vía de la Ciclooxigenasa en el proceso de inflamación y dolor La liberación de las enzimas intracelulares histamina, bradiquinina y de metabolitos del ácido araquidonico en tejido periapical dañado provoca cambios microvasculares, incluyendo los que a continuación se mencionan: Vasodilatación y estasis, aumento de la permeabilidad vascular, exudado de plasma y hemorragia, y la emigración de leucocitos polimorfonucleares y monocitos de la región post capilar hacia el tejido conectivo. Teóricamente la respuesta es la misma cuando se presenta la reapuesta antigeno-anticuerpo, solo que para que esta reacción se presente necesita existir una sensibilización previa del huésped y entonces un segundo desafió6 con el mismo antigeno a través del sistema de conductos radiculares. Los cambios vasculares en una Periodontítis apical aguda mediada inmunologicamente será iniciada principalmente por el complemento fragmentados como C3a, C5, y C5,6,7. Estos en su momento causan la degranulación de los mastocitos, resultando lo anteriormente descrito, la liberación de histamina y otros productos como serotonina, bradiquina etc.

A pesar de los agentes etológicas causantes la Periodontítis apical aguda esta asociado con exudado de plasma y emigración de células inflamatorias de los vasos sanguíneos hacia la zona dañada. El plasma no solo diluye los materiales tóxicos presentes en la zona sino que también contienen anticuerpos que participan en la eliminación de los agentes irritantes.

Durante la fagocitosis algunos leucocitos mueren y sus enzimas lisosomales son liberadas. Esta liberación de substancias lisosomales también se liberan durante la fisiología normal de fagocitosis. La colagenaza es una enzima con una actividad lisosomal potente, la liberación de esta enzima y de otras mas causan disolución y ruptura del ligamento periuodontal y reabsorción del hueso alveolar.

Una lesión menor como puede ser la separación del ligamento periodontal con una lima endodóncica, puede generar una respuesta inflamatoria. Sin embargo una lesión mayor puede generar destrucción muerte, puede resultar como consecuencia de un proceso inflamatorio masivo en la zona periradicular. Aunque la dinámica de estas lesiones son escasamente conocidas, las consecuencias depende de el tipo de irritante grado de irritación y los mecanismos defensivos del huésped. La mayoría de los mediadores químicos de la inflamación generan cambios vasculares, y algunos, como la bradiquinina también produce dolor 7-8. Otras substancias como por ejemplo la prostaglandinas no solamente generan cambios vasculares durante la inflamación, pero potencializa la producción de dolor de otros mediadores químicos como el de la bradiquinina Tabla 1.

La liberación de mediadores químicos de la inflamación y su acción sobre las fibras nerviosas en los tejidos periradiculares explica parcialmente la presencia de dolor durante la Periodontítis apical aguda. Esto de debe al poco espacio que existe por la expansión del ligamento periodontal aumenta la presión física intersticial que puede producir presión sobre las terminaciones nerviosas causando un dolor palpitante en la zona periradicular.

El aumento de presión puede ser mas importante que la liberación de mediadores químicos de la inflamación en la generación de dolor periapical. El efecto de la presión de

Luis García Aranda

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fluidos sobre el tejido periapical es comprensible cuando se abre un diente se libera ala presión y la disminución de l dolor se presenta sin el uso de anestésicos. Sin embargo el papel exacto de los mediadores o de fluido en la generación de dolor es desconocido. Evaluación in vitro de la citotoxicidad de tres selladores endodóncicos sobre

fibroblastos de ratón de la línea celular L929

PERALTA-PEREZ M, URIBE-QUEROL E, GARCIA-ARANDA RL, GUTIÉRREZ-OSPINA G Introducción En el tratamiento odontológico, la terapia de conductos radiculares (i.e., endodoncia) es uno de los procedimientos más empleados para conservar los dientes que en otro caso se perderían. La endodoncia tiene como objetivo eliminar el tejido pulpar (para detener el dolor) y las bacterias (para evitar que invadan los tejidos periapicales) del conducto. Además, permite ampliar el conducto, desde la región apical hasta la coronal para obtener una cavidad de forma cónica limpia y de fácil obturación (1,2).

La obturación es el relleno tridimensional de todo el conducto radicular. Este relleno se coloca lo más cercano al límite de la unión cemento-dentinaria. Los materiales que se usan para la obturación son esencialmente la gutapercha, que tiene biotolerancia comprobada (3,4) y los selladores.

Los selladores son sustancias que idealmente facilitan la obtención de un sellado

hermético(1). Se clasifican por sus constituyentes en tres grupos principales: 1) con base de óxido de zinc-eugenol (ZnOE), 2) plásticos (e.g.,resinas epóxicas, siliconas) y 3) aquellos cuyo componente principal es el hidróxido de calcio (1,5).

Debido al estrecho contacto entre los selladores y los tejidos perirradiculares, y a

que se sabe que se liberan sus subproductos a través del foramen apical antes y después de su endurecimiento, es necesario conocer el grado de citotoxicidad que presentan. En la especificación #41-1982 de la American National Standards Institute/American Dental Association (ANSI/ADA) (6) sobre la biocompatibilidad de materiales dentales, se establecen los parámetros necesarios para que los especialistas comparen y elijan sus materiales dentales. La toxicidad de un material se determina en general, utilizando un sistema de tres pasos. Primero se evalúa su citotoxicidad in vitro. El segundo paso es la implantación subcutánea o intraósea del material para evaluar la reacción tisular local. El tercer paso consiste en evaluar la reacción in vivo entre el tejido y el sellador, en animales y en humanos (7,8). Las pruebas in vitro son el primer paso para establecer la biocompatibilidad. En estas pruebas se emplean preferentemente fibroblastos de líneas celulares tumorales (9,10) y se estudian los efectos tóxicos de los selladores a largo plazo; es decir, con los selladores endurecidos.

Consideramos que es de innegable importancia conocer los efectos agudos de los

selladores. En este trabajo se cultivaron fibroblastos de la línea celular L929 y se expusieron a tres diferentes selladores: AH-Plus™, RoekoSeal Automix® (RSA) y Roth Root. Los selladores se colocaron utilizando un sistema que evita el contacto directo del sellador con el cultivo y permite evaluar los efectos citotóxicos de manera más aproximada a las condiciones utilizadas en clínica.


51

Materiales y Métodos Cultivo celular Para el cultivo celular se emplearon fibroblastos de ratón de la línea celular L929. Los fibroblastos fueron cultivados en medio Eagle modificado por Dulbecco (DMEM; GIBCO, Grand Island, NY; suplementado con: 10% de suero fetal bovino (GIBCO), 8mM de L-glutamina (GIBCO) y penicilina/estreptomicina (50,000 unidades/ml 50,000 µg/ml respectivamente; GIBCO).

Los cultivos entre 80-90% de confluencia fueron despegados con 5ml de tripsina/EDTA (150µM/318µM; GIBCO) durante 5 minutos. La tripsina fue neutralizada con un volumen igual de medio fresco. La suspensión celular fue centrifugada 2 minutos a 1,500 rpm; el sobrenadante fue desechado y el botón de fibroblastos fue resuspendido en 5ml de medio fresco. Se sembraron 200ul de esta suspensión y los cultivos fueron mantenidos en un incubador (NuaireTM) a 37ºC y 5% de CO2.

Para los experimentos, los fibroblastos se sembraron a una concentración de 30,000 fibroblastos /pozo en cajas de cultivo de 24 pozos (Conring, New York, NY) en un volumen final de 300 µl de medio. Los cultivos se incubaron toda la noche para permitir que los fibroblastos se adhirieran a los pozos. Los selladores fueron colocados en los cultivos 24 horas después. Todos los experimentos se realizaron entre la resiembra 3 y la 16. Preparación y colocación de los selladores

Los selladores RoekoSeal Automix® (RSA), AH-Plus™ (DENTSPLY, DeTrey) y Roth Root (Roth Internacional) fueron mezclados según las instrucciones del fabricante. Posteriormente se colocó una gota en la parte central de insertos (dispositivos de plástico con membranas porosas de 0.4 µm Millicell Millipore. Los insertos fueron colocados en los cultivos y fueron retirados pasadas 6, 12, 24, 36, 48 y 72 horas de exposición a los selladores. Todos los procedimientos se realizaron bajo condiciones estériles. Morfología

Los cultivos fueron observados en un microscopio esteroscópico (NikonTM) con un

objetivo de proyección de 16X. Se tomaron fotografías de los cultivos al momento de colocar los insertos (hora cero), y después de cada uno de los tiempos y tratamientos usados. Se evaluó la morfología celular y su adhesión en cada una de las condiciones experimentales ensayadas.

Viabilidad celular

Un método empleado para discernir entre una célula viva y una muerta es el denominado prueba de exclusión del azul tripano. El azul tripano es un colorante supravital que se incorpora a las células muertas.

Los fibroblastos de cada condición experimental fueron despegados con 200 µl de

tripsina/EDTA por pozo, neutralizada con medio fresco, centrifugados a 14,000 rpm durante un minuto y resuspendidos nuevamente en 200 µl de medio. En cada caso se tomaron 100 µl de muestra, 250 µl de azul tripano al 0.4% (Sigma, St. Louis, MO, USA) y

*

*

Luis García Aranda

52

150 µl de solución balanceada de sales de Hank´s (HBSS; GIBCO, Gran Island, NY). Las suspensiones celulares se contaron en hemocitómetros. El conteo se realizó según el protocolo antes descrito (11) con un microscopio de luz (NikonTM) a un aumento de 10x. Brevemente, se contabilizaron las células usando un contador manual en cada una de las cuatro esquinas y en el cuadro central del hemocitómetro. El número de células por mililitro se determino usando la siguiente fórmula.

Células/ml= Promedio del conteo por cuadro x factor de dilución x 104Total de células = Células/ml x volumen total original de suspensión celular

Donde 104 es el volumen del factor de corrección para el hemocitómetro: cada

cámara es 1 x 1 mm y la profundidad es 0.1 mm

Estadística

Se determinaron las diferencias significativas entre los grupos y los cursos temporales mediante un análisis de varianza y una prueba post hoc. Resultados Morfología

Los fibroblastos control se adhieren al plato y adquieren una forma ahusada que se mantiene a lo largo del curso temporal (desde las 6 y hasta las 72 horas). La morfología de los fibroblastos en los cultivos expuestos a RSA es también ahusada y se conserva a lo largo del tiempo (Figura 2). La mayor parte de los fibroblastos que fueron expuestos al AH-Plus y al Roth Root perdieron su morfología desde las primeras 6 horas de exposición, se redondearon y despegaron del pozo. Los fibroblastos que sobrevivieron se veían aún adheridos al pozo pero su morfología era redondeada (Figura 2).

Figura 2. Fotografías que muestran la morfología de los fibroblastos controles (a,b,c) y expuestos a RSA (d,e,f), AH-Plus (g,h,i) y Roth Root (j,k,l) a la hora 0, a las 6 y a las 72 horas. Los fibroblastos tratados con

Hora 0 6 horas

b) c)

e)

h)

f)

i) g)

j)

a)

d)

k) l)

72 horas


53

RSA muestran una morfología normal, mientras que los tratados con los otros dos selladores presentan una morfología redondeada desde las primeras 6 horas. Escala 30µm. Crecimiento celular La curva crecimiento de los fibroblastos cultivados en condiciones control muestra aumentos del 28% para las 6 horas, del 40% para las 12, del 140% para las 24 que llegan hasta un 316% para las 72 horas (Cuadro 1). Esto sugiere que los fibroblastos están dividiéndose sin llegar aún a la fase estacionaria de su crecimiento. fibroblastos expuestos a AH-Plus™ y Roth Root no muestran indicios de crecimiento (p<0.001 v.s. control desde las 6 horas; Cuadro 1). Viabilidad celular La viabilidad que muestran los fibroblastos expuestos a RSA es comparable con la del grupo control hasta las 48 horas. Sin embargo, a las 72 horas el número de fibroblastos vivos es menor (p<0.001; Figura 3). Esto no implica necesariamente que haya muerte celular, sino más bien una detención del crecimiento.

Figura 3. Gráfica que muestra el número de fibroblastos vivos en los diferentes grupos experimentales a lo largo del tiempo.

En el caso de los fibroblastos expuestos a AH-Plus y Roth Root, se observa una

disminución muy significativa en el número de fibroblastos vivos desde las primeras horas de incubación (p<0.001 v.s. control desde las 6 horas; Figura 3).

Muerte celular

Al cuantificar el número de fibroblastos muertos se observó que el patrón de muerte a lo largo de las 72 horas es muy similar entre el grupo control y el expuesto a RSA. En

Luis García Aranda

54

ambos grupos la cantidad de fibroblastos muertos incrementa con el tiempo pero no existen diferencias significativas (Figura 4). Debe enfatizarse el hecho de que el número de fibroblastos muertos no excede del 15% en ambos grupos experimentales.

El conteo de fibroblastos muertos en aquellos cultivos expuestos AH-Plus y Roth-

Root no se pudo realizar ya que estos selladores destruyen a las células.

Figura 4. Gráfica que muestra la muerte de los fibroblastos control y el grupo experimental del RSA a lo largo del tiempo. Discusión En el presente estudio fueron evaluados tres selladores de conductos radiculares in vitro. Los materiales usados fueron selladores a base de oxido de zinc y eugenol (Roth-Root), resina epóxica (AH-Plus) y silicona (RSA).

Existen numerosos estudios in vitro que reportan la citotoxicidad de materiales a base de oxido de zinc y eugenol. Rappaport HM y cols, así como Nakamura H y cols.(12,13) reportaron que la citotoxicidad de éstos selladores puede ser causada principalmente por el eugenol. Con respecto a la citotoxicidad AH-Plus se ha demostrado que la muerte es causada por la liberación de formaldehído(14). En todos estos estudios se han utilizado los cementos ya endurecidos. En concordancia con lo reportado previamente(12,14) nuestros resultados muestran que los selladores AH-Plus™ y Roth Root son citotóxicos para los fibroblastos.

El grado de citotoxicidad observado en nuestro estudio es mayor que el reportado en las investigaciones previas. Esto pudiera deberse a la diferente forma utilizada para condicionar el medio con los selladores (15). En algunos casos se emplean factores de dilución de los selladores para lograr concentraciones parecidas a las usadas en clínica, pero también usan selladores ya endurecidos. En otros casos se utilizan medios condicionados de los selladores y se prueba su citotoxicidad sobre las células(16,17). En nuestro caso, se uso un sistema que permite evaluar los efectos de los selladores desde que se mezclan y a lo largo de su endurecimiento. El tiempo de endurecimiento es un

Muerte Celular

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

0 6 12 24 36 48 72

Tiempo (h)

No.

de

célu

las

mue

rtas

Control

RSA


55

factor muy importante para evaluar la citotoxicidad ya que los componentes que se pueden liberar al medio durante este proceso parecen ser los más tóxicos [Roth-Roth (8 días) AH-Plus (8 horas) RSA (30 minutos)]. En el caso del RSA el tiempo de endurecimiento es muy rápido y probablemente esto ayude a que no se liberen componentes tóxicos por largo tiempo.

El RSA ha sido ampliamente estudiado en cuanto a sus características físicas pero

no en cuanto a su citotoxicidad. Se sugiere que debido a su rápida polimerización las sustancias de liberación secundarias son mínimas y que su excelente sellado se debe a la expansión que sufre y no una contracción como otros y por ello no es diluido(18,19). Gencoglu N, Turkmen C y Ahiskali R(20) lo compararon con el cemento de Grossman, en obturaciones con condensación lateral, y hallaron que el RSA sella significativamente mejor que el Grossman. Genera una buena adhesión a la dentina y a la gutapercha, y en conectivo de rata genera tejido granulomatoso. En nuestro estudio el RSA no muestra características tóxicas dado que el grado de muerte celular observada no es diferente al del grupo control. En cuanto al crecimiento celular si existen diferencias con respecto al control. Este hecho puede explicarse por un efecto sobre el ciclo celular, haciendo más largo el periodo de división celular de los fibroblastos o por que los fibroblastos presenten un envejecimiento prematuro. En cualquiera de los casos se necesitarían hacer estudios que lo comprobaran.

En conclusión debido a que el RSA no mostró citotoxicidad, parece que los

selladores con base de silicona constituyen la primera elección para el tratamiento de conductos. Agradecimientos Los autores agradecen al Dr. Higinio Arzate y a Eduardo Martínez por su apoyo académico y técnico. El proyecto se realizó con apoyo financiero obtenido del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (38615N) y de la Dirección General de Asuntos del Personal Académico (UNAM, PAPIIT IN203702). Incidencia de Periontitis apical aguda después de tratamiento de conductos

utilizado tres cementos selladores

MACIAS SÁNCHEZ OLIVIA Y GARCÍA ARANDA RAÚL LUIS Ensayo Clínico Una vez obtenidos los resultados de citoxicidad de los cementos selladores RoekoSeal Automix® (RSA), AH-Plus™ (DENTSPLY, DeTrey) y Roth Root (Roth Internacional),se presenta un ensayo clínico con el objetivo de establecer si existe relación entre la citoxicidad observada ante los fibroblastos de ratón L929 con el dolor post operatorio después del tratamiento de conductos, congruente con la sintomatología de Periodontítis apical aguda.

El objetivo de este estudio es el determinar la incidencia Periodontítis periapical aguda a corto tiempo después del tratamiento de conductos utilizando tres cementos selladores en dientes uniradiculares asintomático atendidos en la clínica de endodóncica de la División de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología de la UNAM.

Luis García Aranda

56

Levin L, Amit A, Ashkenazi M. 21 en un estudio sobre la incidencia total de los tratamientos odontológicos en 103 pacientes determino que el índice mas alto de dolor se presento después del tratamiento Endodoncico y fue del 52.8% y de este porcentaje solo el 21% presento dolor leve. En otro estudio por Anthony DiRenzo et al 22 nos ayudo a conocer la incidencia de dolor si el tratamiento se realiza en una o dos citas en dientes vitales y no vitales y el determina que no existió diferencia significativa entre el hecho de resolver el caso clínico en una o dos citas. También en un estudio reportado por Kane AW et al, reporta que el dolor post operatorio en dientes vitals fue de 18.75% y en dientes no vitales de 13.15%. En cuanto al genero Morse et al.24 (1987) y Balaban et al.25 (1984) reportan que el dolor post operatorio fue mas frecuente en pacientes menores a los 50 años porque en personas adultas el foramen apical se encuentra mas estrecho y contiene menor cantidad de tejido. Por el contario Walton and Fouad26 (1992), reportan que no existe relación entre la incidencia de dolor y la edad.

Morse et al.27 (1987), considera que la inflamación como el único criterio para diagnosticar Periodontítis apical aguda en este estudio el reportó PA, 20% de los pacientes diagnosticados con necrosis pulpar y cemento sellador fue impulsado hacia el periapice. Barnett and Tronstad 28(1989) encontró en un estudio retrospectivo donde solo estudio a pacientes asintomaticos con necrosis pulpar encontro con dolor post operatorio en 5.5% del total tomando en cuenta que el autor denomina como !agudo! la presencia de dolor e inflamación.

Los criterios de inclusión fueron 1.- Dientes uni-radiculares con un solo conducto. 2.- dientes sin evidencia de patología pulpar y periapical, se aceptaron para este estudio solo dientes con necesidad de tratamiento de conductos por razones protésicas. 3.- edad entre 18 y 60 años. 4.- ambos géneros. 5.- sin medicación con AINE. 6.- Sin adicción a drogas.

Se evalúa de validez y la confiabilidad del instrumento para medir la incidencia de dolor fue la escala numérica introducida por Karoly and Jansen28 1987 y en ambos casos la escala fue valida y mostro confiabilidad. Una vez teniendo el instrumento de medición de dolor validado, se procedió a captar los pacientes hará el estudio los pacientes que de manera voluntaria aceptaron participar en el estudio se comprometió a no ingerir ningún tipo de medicamento analgésico, antipirético y antinflamatorio, 24 horas antes del tratamiento y mientras se realizó la escala numérica. Una vez que el paciente cumplió con los criterios de inclusión y aceptando voluntariamente la participación en el estudio, se procedió a asignar número de folio y firmo el CONSENTIMIENTO VALIDAMENTE INFORMADO. El estudio se llevo al cabo en 60 pacientes que cumplieron estrictamente con los criterios de inclusión y se estableció el siguiente procedimiento:

• Ajustes oclusales. • Infiltración local con Clorhidrato de mepivacaina al 2%. • Aislamiento del órgano dental.


57

• Se eliminaron restauraciones. • Acceso a cámara pulpar. • El acceso radicular - La Axxess. • Con una lima de acero inoxidable tipo K - odontometría, • utilizando el sistema electrónico Root ZX y se determino el largo de trabajo a -.5

mm. • Radiografía periapical. • Técnica de instrumentación Crown-Down. • Instrumentos rotatorios del Sistema ProFile. • Fuerzas Balanceadas. • Hipoclorito de sodio al 2.6%. • REDTA al 7%. • Alcohol etílico desnaturalizado. • Técnica de obturación por Condensación Lateral. • En ningún paciente se utilizo la lima de pasaje

La asignación del cemento sellador a utilizar en cada caso se tomo de la lista

aleatoria para utilización de medicamentos en donde a cada folio se le asignó a un grupo: Ejemplo Tabla 2.

FOLIO CEMENTO GRUPO

1

AHPLUS

3

2

ROECKO

2

3

ROTH

1

Tabla 2. Muestra como se asignaron los grupos de manera aleatoria.

Una vez concluida la obturación del conducto se procedió al monitoreo del paciente a las 24,48 72 y 192 horas aplicando las pruebas de sensibilidad periodontal utilizando la escala numérica previamente validada .Tabla 3

• Dolor a la Percusión Horizontal • Dolor a la Percusión Vertical • Dolor a la Palpación • Masticación • Tacto

І І І І І І І І І І 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tabla 3 la escala numérica que se utilizo para la medición de la respuesta dolorosa en los pacientes el 0 corresponde a ausencia de dolor y 10 al dolor mas intenso que jamás haya experimentado.

La captura de los datos se llevo al cabo de la siguiente manera. Tabla 4

Luis García Aranda

58

Paciente ___________ Fecha ___________________________ Órgano Dental______

Fecha:

24 hrs.

48 hrs.

72 hrs.

192 hrs.

Percusión Vertical

8

3

5

0

Percusión horizontal

4

3

3

1

Palpación apical

3

6

2

0

Tacto

2

8

1

2

Masticación

5

4

0

0

Tabla 4

Los resultados de manera general mostraron que la prevalecía de la Periodontítis

aguda fue a las 24 horas fue de 73%, alas 48 horas de 75% siendo esta el índice mas alto, después de 48 horas la tendencia fue que la prevalecía de Periodontítis disminuyo significativamente. Tabla 5

Tiempo Con Periodontítis n - %

Sin Periodontítis n-%

Total n-%

24 hrs.

44 - 73.3

16 - 26.7

60 - 100

48 hrs.

45 - 75.0

15 - 25.0

60 - 100

72 hrs.

40 - 66.7

20 - 33.3

60 - 100

192 hrs.

7 - 11.7

53 - 88.3

60 - 100

Tabla 5. Muestra la incidencia de dolor a diferentes intervalos .

Los resultados obtenidos de manera individual a los diferentes intervalos por

cementos se muestran en la tabla 6.


59

Periodontítis Apical Aguda en cada uno de los grupos de tratamiento, a diferentes intervalos de tiempo.

Tiempo

Grupo 1 Roth

n = 20 %

Grupo 2 Roecko n = 20

%

Grupo 3 AH-Plus

n = 20 %

24 hrs.

70

75

75

48 hrs.

70

70

85

72 hrs.

60

60

80

192 hrs.

10

10

15

Tabla 6. Periodontitis Apical Aguda en cada uno de los grupos de tratamiento, a diferentes intervalos de tiempo.

El análisis estadístico ANOVA no muestro diferencia estadísticamente significativa P> 00.5, Tabla 7

Tiempo

Grupo 1 Roth

Promedio D.E.

Grupo 2 ROECKO Promedio

D.E.

Grupo 3 AH PLUS Promedio

D.E.

Total

Valor p

24 hrs.

7.75 (8.38)

8.45 (9.02)

9.55 (8.89)

60

.808

48 hrs.

7.9 (8.29)

6.2 (5.13)

11.05 (8.77)

60

.130

72 hrs.

6.5 (8.62)

3.15 (3.58)

8.75 (8.37)

60

.056

192 hrs.

1.3 (4.76)

.2 (.69)

1.2 (4.68)

60

.614

Tabla 7

En un análisis multivariado MANOVA muestra diferencia estadísticamente

significativa solo en dos intervalos de tiempo entre los grupos P<00.5. tabla 8

Luis García Aranda

60

Tiempo

Tiempo

Grupos de comparación

1 Rtoh, 2 Roecko, 3 AhPlus

Valor p

24 hrs.

24 hrs.

1 - 2 - 3

2 - 3

.802

.519

.693

48 hrs.

1 - 2 - 3

2 - 3 *

.481

.194 .048 *

72 hrs.

72 hrs.

1 - 2 - 3

2 - 3 *

.149

.330 .018 *

192 hrs.

192hrs.

1 - 2 - 3

2 - 3

.374

.935

.419

Tabla 8

Se calculó la D de Cohen como indicador de magnitud del efecto, y ese valor se

utilizó para conocer la potencia.

D= µmax-µmin = 36-29/7.76 = .90 σ

Considerando una r de 0.1 entre los grupos, y una d de 1, así como un alfa de .05, se tiene que el poder estadístico fue aproximadamente de 0.95, es decir, la probabilidad de cometer el error tipo 2, en la variable “grupo” fue de aproximadamente 0.5. En el caso de la variable tiempo, la r se estableció como 0.9, y la magnitud del efecto resultó ser mayor de 1.50, la potencia fue de más de 0.95, es decir, la probabilidad de cometer el error tipo 2 fue menor a 0.5.

Es decir, el tamaño de la muestra que se seleccionó permitió, en forma adecuada, discriminar la hipótesis nula respecto de la hipótesis alterna. Discusión

• Predominaron los pacientes que presentaron dolor leve. • Ningún paciente reportó dolor severo . • El curso doloroso fue muy similar a las 24, 48 y 72 horas, sin embargo a las 192

horas el padecimiento desapareció. • Signos que reportaron más dolor: • Percusión horizontal: promedios de 2.38 (24hrs), 2.42 (48hrs), 1.77 (72hrs), y 0.2

(192hrs).


61

• Percusión vertical con promedios de 2.83 (24hrs), 2.67 (48hrs), 2.08 (48hrs) y 0.27 (192hrs).

• El dolor a la palpación, al tacto y a la masticación, fueron en un rango de 0.12 a 1.33, a diferentes intervalos de tiempo.

• La citotoxicidad de los cementos selladores a base de óxido de cinc y eugenol puede ser causada principalmente por el eugenol.

• Rappaport y cols., (1964); Nakamura y cols., (1986). • La citotoxicidad del AH-Plus se debe a la muerte celular causada por la liberación

de formaldehído. Cohen y cols., (2000)

La distribución de Periodontítis Apical Aguda en el presente estudio, reporto que a las 24 y 48 horas en los tres diferentes grupos fue muy similar, entre 70 a un 85% de la población.

Sin embargo, a las 72 horas el grupo en donde se utilizó el cemento sellador AH-Plus, presento un 80% de incidencia del padecimiento, a diferencia de los grupos donde se utilizó los cementos selladores Roth y Roecko, en donde ambos presentaron un 60% de la sintomatología.

Aunque los irritantes que se derivan de los cementos selladores pudieran contribuir en la etiología de la Periodontítis Apical Aguda, es muy probable que otros factores pre y transoperatorios sean determinantes para la incidencia de esta patología.

Se pude recomendar al clínico, que probablemente son más importantes los cuidados pre y transoperatorios que el tipo de cemento sellador elegido para la obturación de los conductos radiculares.

Existen varios factores relacionados para desarrollar un proceso doloroso después del tratamiento de conducto, los resultados presentes indican que el tipo de cemento sellador utilizado durante el tratamiento no hace diferencia en la probabilidad de que el paciente desarrolle el evento.

Cuando los estudios en el área de investigación básica, son seguidos en el área de investigación clínica cobran mayor importancia. Traducir la investigación básica en resultados clínicos y realizar investigación clínica que oriente la investigación básica, debería ser el objetivo de la investigación en odontología.

Luis García Aranda

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Luis García Aranda

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RUTA DE SEÑALIZACIÓN WNT Y PROTEÍNA

CINASA C: REGULADORES CLAVE EN LA

CARCINOGÉNESIS DE COLON Dra. Martha Robles Flores, José Guadalupe Hernández Maqueda y Bernardo Luna Ulloa. Departamento de Bioquímica, Facultad de Medicina, UNAM.

CONTENIDO TEMÁTICO

• Introducción…………..…………………………………………………………………………………..65 • La ruta de senañización canónica Wnt…………………….……………………...………..……67 • Proteína adenopoliposis del colon………………….…………..……………………..............70 • La proteína cinasa C……………………………….……………………….…………………..........74 • Referencias….………………………………………….………………………………………………….79

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1. INTRODUCCIÓN En los organismos multicelulares complejos, el estrecho control de la comunicación celular desempeña una función trascendental en la coordinación de procesos múltiples tales como embriogénesis, diferenciación y metabolismo. Un mediador clave en el establecimiento de comunicaciones celulares durante la embriogénesis es el grupo de proteínas altamente conservadas que constituyen la familia Wnt. La homología descrita entre la β-catenina y el gene de polaridad del segmento armadillo en Drosophila indicaron que la β-catenina, además de participar en las uniones celulares, es un componente clave en la vía de señalización Wnt.

Asimismo, la proteína glucógeno sintetasa cinasa 3-beta (GSK3-β), identificada originalmente como reguladora del metabolismo del glucógeno es, de igual modo, elemento importante de la vía Wnt. La asociación de la β-catenina con el producto del gene de la adenomatosis de colon (APC), sugirió un papel importante de la vía Wnt en procesos de carcinogénesis en humanos, principalmente de tipo colorectal. La importancia de este hallazgo se hizo evidente al demostrarse que varios reguladores y efectores de la vía Wnt están también relacionados con la tumorigénesis colorectal.

Por otra parte, desde su descubrimiento en 1977 por Yasutomi Nishizuka, la proteína cinasa C (PKC) ha sido el foco de atención de investigadores interesados en estudiar el cáncer, ya que no solamente es el blanco de moléculas promotoras de tumores, sino que también está implicada en la activación de oncogenes, en el control de la proliferación celular y en la apoptosis. Muchas veces, las investigaciones se orientan a examinar piezas aisladas de los laberintos moleculares existentes en el interior de las células; en ocasiones, las vías intracelulares descubiertas convergen inesperadamente y con ello surge una visión unificada de una función celular antes desconocida. De este modo, en el presente trabajo se explica la posible convergencia de señalización entre las vías Wnt y PKC, así como una posible participación compartida en el proceso de carcinogénesis colorectal.

1.1 El epitelio intestinal El epitelio intestinal es un sistema en continua renovación, que lo hace susceptible a la transformación maligna. Presenta los paradigmas de la biología de las células germinales madres establecida para otros tejidos con gran capacidad de autorenovación (Radtke, 2005).

Con una topología única, está formado por una sola capa de células epiteliales

organizadas en una estructura bidimensional plegada en valles (criptas) y crestas (vellosidades). En la base de las criptas proliferativas residen las células troncales madres, las cuales dan origen a células progenitoras que van migrando hacia arriba después de experimentar dos o tres ciclos de división, para diferenciarse al alcanzar las crestas en células absortivas (enterocitos) o en células secretoras de hormonas o de mucus (Figura 1). En estas crestas, finalmente mueren las células a través de apoptosis y son desprendidas al lumen del intestino para su expulsión (Radtke, 2005). La homeostasis del epitelio intestinal se fundamenta en el balance preciso entre proliferación celular, diferenciación y apoptosis, por lo que representa un atractivo modelo experimental para el estudio integrado de la homeostasis de estos procesos celulares clave. La pérdida del estricto control de este balance, conduce al desarrollo de cáncer.

Martha Robles Flores, et al.

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Actualmente, varias líneas de evidencia experimental in vivo han demostrado que la ruta de señalización “Wnt” juega un papel esencial en la homeostasis de tejidos de autorenovación como el epitelio intestinal. Su relevancia en la biología del colon se estableció hace más de una década, cuando se encontró que el gen que codifica para la proteína supresora tumoral APC (Adenomatous Polyposis Coli) estaba mutado en un número abrumador de casos de carcinoma de colon hereditarios o esporádicos (Gregorieff, 2005). Actualmente, estudios moleculares han demostrado mutaciones activadoras de la vía Wnt en aproximadamente el 90% de los casos de todos los tipos de cáncer de colon.

valle

Renovación Mitótica

24-36 hrs

cripta

Diferenciacióny

migración24-48hrs

Lámina propia

Recambio celular

Unión cripta - valle

Células diferenciadas

Células madre

Células de Paneth

Progenitoresproliferativos

Células absortivasCélulas entero -

endócrinas

Células Goblet

Fig. 1A. La anatomía del epitelio del intestino delgado. El epitelio está formado por crestas y valles. Modificado de Radkte & Clevers 2005.

Epitelio

Diferenciación

Arresto del ciclo

celular

Superficie del epitelio

Criptas

Progenitores proliferativos

Células troncales

MigraciónMúsculo

liso

Submucosa

Ruta de señalización Wnt y proteína cinasa C

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Figura 1B. Epitelio intestinal de colon. En el colon no hay células de Paneth, ni valles, es la superficie lisa, con criptas. En la figura se aprecian las células troncales en la base de las criptas, mientras que las células proliferativas ocupan dos tercios de la cripta y las células diferenciadas ocupan el resto de la cripta y la

superficie plana del epitelio.

1.2 La ruta de señalización canónica Wnt

La ruta canónica Wnt y sus efectores intracelulares fueron descubiertos originalmente en Drosophila y subsecuentemente se encontró que es una ruta conservada en todos los metazoarios y actualmente se han identificado aproximadamente unas 50 proteínas que están involucradas en transducir señales Wnt (Logan, 2004). Los genes Wnt, de los cuales se conocen 19 en el hombre y en el ratón, codifican para glucoproteínas ricas en cisteína. La producción de Wnts biológicamente activos depende de su palmitoilación en residuos de cisteína conservados. Una vez secretados al medio extracelular, los Wnts activan a células blanco interaccionando con el complejo de receptores formado por el receptor de siete dominios transmembranales de la familia “Frizzled“ (Fz) y la proteína relacionada con receptores de lipoproteínas de baja densidad (LRP/Arrow). Se han descrito dos complejos funcionales que involucran a estas proteínas, dependiendo de su combinación: Los Wnts pueden unirse simultáneamente a Fz y a LRP. Esto representa el paso inicial de la llamada ruta canónica Wnt, que conduce a la formación del complejo nuclear Tcf/β-catenina. Alternativamente, las unión de Wnts a receptores Fz produce respuestas independientes de Tcf/β-catenina, transduciendo señales vía proteínas G para activar a la fosfolipasa C (PLC), la movilización de calcio y la activación de PKC. Colectivamente, estas respuestas se denominan como ruta Wnt no canónica. Hasta ahora, se ha estudiado extensivamente la ruta canónica en múltiples sistemas, pero la ruta no canónica empieza a ser conocida y aún no se ha estudiado en el intestino (Gregorieff, 2005 Logan, 2004).

El elemento distintivo de la vía canónica de Wnt es la regulación de los niveles de β-catenina citoplásmica, como se aprecia en la Figura 2. La β-catenina es una proteína multifuncional que combina las características de una proteína estructural de las uniones adherentes con aquellas de un factor de transcripción. En ausencia de señalización, la proteína β-catenina es fosforilada por las cinasa de Serina/Treonina, caseína cinasa Iα (CKIα) en el residuo de Ser-45; esto a su vez permite la fosforilación por parte de la glucógeno sintasa cinasa 3β (GSK-3β) en los residuos Serina 37, Serina 33 y Treonina 41. La interacción entre estas cinasas y la β-catenina es facilitada por las moléculas de andamiaje Axina y APC que en conjunto forman un complejo de degradación de la β-catenina; la β-catenina fosforilada es reconocida por el sistema ubiquitin-proteosoma y subsecuentemente degradada (Logan, 2004). En ausencia del ligando Wnt, este complejo de degradación es muy activo y mantiene los niveles de β-catenina citoplásmicos en un nivel bajo.

Cuando los ligandos Wnt se unen a su complejo de receptores formado por el

receptor de siete dominios membranales de la familia frizzled, y la proteína relacionada con receptores de lipoproteínas de baja densidad (LRP/Arrow) inhiben la actividad de la GSK-3β a través de la fosfoproteína Dishevelled, posiblemente mediante la disociación del complejo axina-APC-β-catenina, lo cual resulta en la estabilización y acumulación de β-catenina en el citoplasma (Korinek, 1998, Dale 1998). En 1996, el grupo de Birchmeier demostró que la acumulación citoplásmica de la β-catenina es un factor clave para su posterior translocación al núcleo donde se observó que interacciona con los miembros de


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la familia de factores de transcripción Lymphoid Enhancer Factor/T-cell factor (Tcf/ Lef), para formar un complejo bipartito activo (Behrens, 1996). Este complejo bipartito provoca la transcripción de genes, tales como el oncogene c-myc, bien conocido por su papel en la proliferación y la oncogénesis, así como de la ciclina D1, entre otros (He, 1998). La proteína β-catenina participa como coactivador reclutando a dos cofactores transcripcionales, a la acetiltransferasa de histonas CBP/p300 y a la proteína remodeladota de cromatina Brg-1 hacia promotores de genes blanco de TCF (Hurlston, 2002). La activación trancripcional también es aumentada por la interacción de β-catenina con Legless/Bcl 9 y Pygopus, aunque su mecanismo de acción actualmente es poco entendido (Townsley, 2004). Cuando hay ausencia de los ligandos Wnt la proteína β-catenina es exportada del núcleo por APC y posteriormente degradada (Bienz, 2002).

La acumulación nuclear de la β-catenina es por lo tanto una característica de la

ruta de señalización canónica Wnt activa. En algunos casos de cáncer de colon en los cuales APC no está mutada, la proteína de andamiaje axina 2 está mutada, o existen mutaciones puntuales que activan a la β–catenina al remover su sitio de fosforilación para su destrucción en la parte N–Terminal (Rubinfeld, 1997, Liu, 2000). Esto indica que cualquier evento mutacional que estabiliza a la β–catenina en el núcleo, tiene el efecto de activar permanentemente la ruta de señalización Wnt, lo que lleva a la iniciación del proceso de carcinogénesis en el intestino.

Figura 2. Ruta de señalización Wnt canónica. En la ausencia de señales Wnt, (panel de la izquierda) β–

catenina está en complejo con Axina, APC y GSK3-β, donde es fosforilada y posteriormente degradada. β–catenina también se encuentra unida a E-caderina donde regula la adhesión celular. En la presencia de

señalización Wnt (panel de la derecha) β–catenina, no es degradada y es translocada al núcleo, donde ésta se une a factores de transcripción TCF/LEF y de esta manera activa a genes blanco Wnt.


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1.2.1 La ruta de señalización Wnt mantiene los compartimentos de las células troncales y progenitoras en las criptas del intestino.

Modelos in vivo han demostrado recientemente el papel desempeñado por la ruta Wnt en regular la proliferación en el epitelio intestinal normal a lo largo del desarrollo y en el estado adulto. La expresión transgénica del inhibidor específico Dkk-1 de la ruta Wnt canónica en el intestino de ratones adultos, resulta en una amplia reducción de la proliferación epitelial coincidente con la pérdida de criptas en ratones adultos (Pinto, 2003). Este fenotipo es en gran parte parecido al de la reducción de compartimentos proliferativos intestinales observados en ratones fetales deficientes del factor tcf-4, el miembro intestinal de la familia tcf/Lef (Korinek, 1998). Inversamente, la inactivación inducida de APC en el intestino de ratones adultos resulta en pocos días en la repoblación completa de los vellos por células parecidas a las criptas, las cuales acumulan β–catenina nuclear (Sansom, 2004). Estas observaciones in vivo indican que la ruta de señalización Wnt es absolutamente requerida para mantener los compartimentos de células troncales y progenitoras en las criptas, y de esta forma es esencial para la homeostasis del epitelio intestinal, por lo que una señalización aberrante es la causa primaria de la tumorigénesis intestinal.

La explicación más aceptada de cómo APC ejerce su efecto como supresor

tumoral, es la que sostiene que APC actúa como un antagonista de la ruta Wnt al regular los niveles de β–catenina a través de su asociación con el complejo de destrucción Axina/GSK3β. La pérdida de APC lleva a una inapropiada estabilización citoplásmica de la β–catenina la cual se transloca al núcleo y actúa como co-activador de la transcripción junto con los factores de transcripción TCF/LEF para inducir la expresión de genes involucrados en activar la proliferación celular. Debido a esto, APC es considerada como un regulador negativo clave de la ruta de señalización Wnt, por lo que su participación en esta ruta ha sido extensivamente estudiada (Gregorieff, 2005).

1.2.2 Ruta Wnt no canónica.

Hasta aquí, hemos descrito la vía de señalización Wnt colocando al la β-catenina como un elemento clave. Esta vía se ha descrito ahora como canónica para diferenciarla de al menos 3 vías distintas de señalización mediadas por ligandos Wnt independientes de la acción de la β-catenina. Hace aproximadamente 15 años, fue descrita la activación de los receptores Frizzled principalmente por los ligandos Wnt 4, 5a y 11 sin una actividad transcripcional aparente de la β-catenina. Mediante estudios realizados en Drosophila, se describió la vía de polaridad planar celular (PCP) la cual promueve la activación de la proteína cinasa jun-N-terminal (JNK). Por otra parte, se observó que algunos receptores Frizzled, al igual que otros recetores de siete dominios transmembranales, actuaban a través de proteínas G, activando a la PLC y a la fosfodiesterasa. Este hallazgo sugirió que debía producirse un aumento de Ca++ intracelular debido a la formación del mensajero IP3. Esta hipótesis fue corroborada al demostrarse que la inyección de Wnt 5a en embriones de pez zebra aumentaba transitoriamente la concentración de Ca++

intracelular. El aumento de Ca++ lleva a la activación de proteínas tales como la proteína cinasa dependiente de calcio-calmodulina II y a las formas convencionales de PKC; además, el diacilglicerol producido por la activación de PLC, también activa a la PKC. Efectivamente, la expresión ectópica de Wnt 5a resulta en la translocación de la PKC a la membrana plasmática y aumenta su actividad de cinasa in vitro (Jonsson, M. et al., 1998. Klein, I.K. et al. 2000).


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Se ha observado la importancia de la vía de señalización no canónica principalmente en la modulación de los movimientos celulares durante la embriogénesis, sin embargo, se conoce muy poco acerca de los posibles eventos de señalización independientes de la β-catenina en el mantenimiento de tejidos adultos de autorenovación como es el caso del mantenimiento de células troncales y su posible convergencia con otras vías intracelulares de señalización incluyendo la vía Wnt canónica. De este modo, el grado de entrecruzamiento de la ruta de señalización Wnt con otras vías de señalización celular, apenas empieza a considerarse y es sin duda una importante área de investigación dado el potencial de la ruta Wnt de interactuar con la actividad de otros oncogenes.

1.3 Proteína adenopoliposis de colon (APC).

La secuencia de la proteína APC se ha determinado para diferentes especies incluyendo Drosophila, Caenorhabditis elegans, ratón, Xenopus, humano, y la secuencia del genoma del pez cebra ha revelado también un homólogo de APC. Una segunda proteína de APC usualmente más corta se ha encontrado también en Drosophila, en ratón y en humano. En humanos es conocida como APCL/APC2; ésta carece de algunos de los motivos típicos de APC, por ejemplo algunos de los sitios de unión a β-catenina (Nathke 2004b). El papel de esta segunda proteína de APC se ha estudiado principalmente en Drosophila, y su papel en el desarrollo de cáncer no se conoce.

El gen de APC humano está localizado en el cromosoma 5q21 y codifica una

proteína de 2843 aminoácidos (ver Figura 3). Las mutaciones que se presentan en el gen casi invariablemente producen una proteína truncada, y muchas de las mutaciones somáticas están localizadas en la región central del gen, llamada la “mutation cluster region” (MCR). Al ser una proteína de gran tamaño (310 Kda), presenta múltiples dominios los cuales tienen la capacidad de interactuar con un gran número de proteínas por lo que presenta funciones adicionales a la de regular a la ruta Wnt. La región N-terminal de la proteína presenta un dominio de oligomerización, también contiene dos señales de exportación nuclear (NES) que son requeridas para el transporte de APC entre el núcleo y el citoplasma y podrían interactuar directamente con la exportina Crm-1 (Henderson, 2002).

Embebidos en los repetidos de APC, están los repetidos de armadillo (Figura 3).

Las proteínas que se unen a esta región incluyen a la subunidad reguladora de la fosfatasa 2A (PP2A), el factor intercambiador de nucleótidos estimulado por APC (ASEF) para las proteínas de la familia Rho y KAP3, la cual es una proteína conectora para las proteínas Cinesinas (Nathke, I. 2004, Nathke, I. 2005).

En la mitad de la molécula de APC se encuentran dominios importantes para las interacciones con proteínas de la ruta de señalización Wnt (Figura 3). Esta región incluye tres repetidos de 15 residuos que se unen constitutivamente a la β-catenina y siete repetidos de 20 residuos que también se unen a la β-catenina, pero éstos son regulados por fosforilación. Además contiene tres tramos involucrados en su unión a la axina (Su, 1993, Rubinfeld, 1993, Matthew, 1998). La región C-terminal de APC contiene motivos que median la interacción con diferentes proteínas estructurales: un tramo básico enriquecido de residuos cargados positivamente es similar al sitio de unión a microtúbulos de la proteína tau y representa el mayor sitio de unión a microtúbulos de APC. Además, los 170 residuos terminales pueden unirse a EB1, una proteína pequeña de unión a la parte final de los microtúbulos. Los últimos 15 aminoácidos de APC constituyen un sitio de


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unión a dominios PDZ (Nathke 2004b, Fodde, 2001).

Figura 3 .En la parte superior se muestra el esquema de la secuencia de APC y sus diferentes dominios. En la parte de en medio de la figura se mencionan las proteínas de unión a APC, y los colores se relacionan con los dominios mostrados en el esquema de la proteína. En la parte inferior, se muestra la localización de las

secuencias NES y NLS, así como los dominios de unión al DNA.

1.3.1 La función dual de la β-catenina La estructura primaria de la β-catenina comprende un dominio amino terminal de 130 aminoácidos, 12 repeticiones de 42 aminoácidos conocidos como armadillo y un dominio carboxilo terminal de 100 aminoácidos. La región N-terminal contiene los sitios consenso de fosforilación para la GSK3- β mientras que la región carboxilo terminal ejecuta la función transactivadora requerida para la transcripción de los genes blanco. La región central que contiene las repeticiones armadillo interacciona con diferentes proteínas que incluyen a la APC, la axina, Tcf/Lef y con proteínas de unión celular como la cadherina. De hecho, la β-catenina fue aislada por primera vez asociada con los dominios intracelulares de la E-cadherina como parte de los complejos que mantienen unidas a las células (Aberle, 1996; Christofori, 1999, Gumbiner, 1986, Shapiro, 2001). Ahora se sabe que β-catenina funciona en la adhesión celular en la membrana plasmática al conectar las cadherinas con α-catenina y con el citoesqueleto (Gumbiner, 1986). De este modo, la β-catenina desempeña una función dual en la célula dado que participa también en la regulación de la expresión génica; lo anterior, implica la necesidad de un control estrecho entre dichas actividades. El mecanismo molecular que regula el “switch” entre sus funciones adhesivas y transcripcionales se ha esclarecido muy recientemente por el grupo de Birchmeier (Brembeck et al, 2004) al demostrarse que este switch está modulado por la fosforilación en la tirosina 142 de β-catenina, lo que favorece su interacción con el producto del proto-oncogene Bcl9-2 y evita su interacción con α-catenina, lo cual promueve su translocación al núcleo celular. En concordancia con esto, se ha reportado que ocurre fosforilación de la β-catenina en residuos de tirosina como resultado del tratamiento de las células con el factor de crecimiento epidérmico (EGF), provocándose su disociación de las uniones adherentes y su posterior transferencia al citosol, y de aquí al núcleo (Hazam et al, 1998).


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Figura 4. Diagrama de la estructura de β-catenina.

1.3.2 La proteína Zw-3/GSK-3. Durante mucho tiempo la proteína cinasa de serina y treonina GSK-3, sufrió de una crisis de identidad debido a su nombre inexorablemente ligado al metabolismo del glucógeno. No obstante, conforme se ha adquirido mayor conocimiento de esta enzima, se ha demostrado que la GSK-3 posee un rango de acciones que van más allá del metabolismo intermediario (Frame, S y Cohen, P, 2001). Efectivamente, pocas enzimas ejercen una influencia regulatoria tan amplia; hasta la fecha han sido descritas más de 40 proteínas blanco de la GSK-3 que incluyen un gran número de factores transcripcionales. Quizás parte de la razón de este comportamiento tiene que ver con el hecho de que, a diferencia de otras proteínas cinasas, la regulación de la GSK-3 se da principalmente mediante su inactivación. En células en reposo, la actividad de la GSK-3 es alta, mientras que la estimulación celular lleva a su inactivación. Además, la fosforilación de las proteínas blanco por parte de la GSK-3 lleva a su inactivación. Por tanto, cuando es inhibida la actividad de la GSK-3, se produce la activación de esta amplia gama de proteínas blanco. Lo anterior, sugiere que la actividad de la GSK-3 debe estar cuidadosamente regulada por mecanismos individuales de control.

En mamíferos se han descrito dos isoformas de la enzima codificadas por genes distintos. La GSK-3α es una proteína de 51 kDa mientras que la GSK-3β posee una masa de 47 kDa; esta diferencia de tamaño se debe a una extensión de residuos de glicina en el extremo N-terminal de la GSK-3α.

La actividad de la GSK-3 es inhibida significativamente por la fosforilación en Ser 9 de su extremo N-terminal; varias cinasas pueden fosforilar dicho residuo como la proteína Akt/PKB, PKA, PKC, p90rsk entre otras. Años más tarde de su descubrimiento, se describió a la GSK-3 como una proteína esencial en la especificación de los patrones embrionarios en organismos como Drosophila y C. elegans. Estudios genéticos en Drosophila, ubicaron al gen homólogo a la GSK-3, shaggy/zeste white-3, en una vía de señalización activada por las glucoproteínas wingless. A diferencia de las vías de inhibición de la GSK-3 por la insulina y por factores de crecimiento, muy poco se sabe acerca del modo en que los ligandos Wnt/wingless llevan a la inactivación de esta enzima.

1.3.3 Carcinogénesis Colorectal

El desarrollo del cáncer en humanos, resulta de la acumulación de alteraciones genéticas múltiples e independientes. Además del gran número de casos de cánceres de tipo colorectal en los que se detectaron mutaciones en moléculas que participan en la vía Wnt, se conocía desde hacía mucho tiempo que el protooncogene c-myc se sobreexpresa (a nivel de RNAm y proteína) en tumores colorectales. Asimismo, la ciclina D1, un mediador clave en la progresión del ciclo celular, se había visto sobreexpresada en pacientes con


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adenocarcinomas colorectales aunque la razón de esto no se conocía. Los trabajos de Kinsler y Vogelstein en 1998, ayudaron a resolver el rompecabezas al revelar que el gen c-myc es blanco del complejo activador Tcf/ β-catenina, y que su expresión es reprimida por APC (Tong-Chuan et al, 1998). De igual forma, estudios posteriores revelaron que el promotor del gen de la ciclina D1 contiene elementos de unión a los factores TCF/β-catenina (Tetsu, 1999) y es por tanto directamente regulada en respuesta a la activación de la vía Wnt.

Aunque se conjeturaba que la señalización por Wnt alteraba la expresión génica a fin de intervenir en los procesos de desarrollo, no se conocía la forma exacta en que esto ocurría. En 1996, el grupo de Birchmeier demostró que la acumulación citoplásmica de la β-catenina es un factor clave para su posterior translocación al núcleo donde se observó que interactúa con los miembros de la familia de factores de transcripción Lef/Tcf (Behrens et al, 1996). Una vez en el núcleo, los factores Tcf/Lef permiten la unión al DNA en sitios específicos mientras que la β-catenina funciona como activador transcripcional.

Se han descrito tres mecanismos por los cuales se da la acumulación de β-catenina en células cancerosas: (1) inactivación del gen supresor APC; (2) mutaciones supresoras de la axina y (3) mutaciones en el extremo amino terminal de la β-catenina. Efectivamente, aproximadamente en el 85% de los casos de cáncer de colon se ha demostrado pérdida de función de la proteína APC; este evento, lleva a la acumulación de β-catenina en el núcleo, lo cual desencadena una respuesta transcripcional de genes involucrados en la proliferación (Clevers, H., 2004; Bienz, 2000; Oving, 2002). En los tumores donde se ha detectado la proteína APC en su forma activa, se han detectado mutaciones en el gen que codifica a la β-catenina (CTNNB1). La mayoría de estas mutaciones ocurren en el exón 3 que afecta los sitios de fosforilación por la GSK3- β; la β-catenina mutada en los sitios consenso de fosforilación, forma complejos estables con los factores Tcf/Lef dado que no es reconocida más por el sistema de ubiquitin/proteasoma (Bienz, 2000; Oving, 2002 ).

1.3.4. Mutaciones en el gen de APC asociadas a la formación de tumores en el colon.

El cáncer colorectal (CRC) puede ser dividido en dos categorías: 15% del CRC es heredado de una forma autosómica dominante, por ejemplo, la poliposis adenomatosa familiar (FAP), mientras que el restante 85% se desarrolla esporádicamente. Los pacientes de FAP desarrollan cientos a miles de pólipos adenomatosos en el colon y en el recto a una edad temprana de la cual, un subgrupo inevitablemente progresa a carcinomas si no son removidos quirúrgicamente (Lynch, 2003). Mutaciones en la línea germinal en el gen de APC se han encontrado que son eventos genéticos esenciales para los pacientes FAP. Subsecuentemente, mutaciones somáticas en el mismo gen se han asociado con la mayoría (arriba del 85%) de los casos de cáncer colorectal. El 95% de estas mutaciones son sin sentido o de cambio en el marco de lectura, lo que resultan en la proteína de APC truncada con una función anormal. Los tumores colorectales de pacientes FAP, presentan mutaciones adicionales somáticas de APC o pérdida de la heterocigosidad en este locus en adición a la mutación germinal original (Fearnhead, 2001).

Por otro lado, las mutaciones somáticas resultan en la pérdida posterior del alelo normal de APC y son encontradas en la mayoría de los cánceres colorectales esporádicos. Las mutaciones de APC aparecen al inicio de la tumorigénesis colorectal.


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Cerca del 60% de todas las mutaciones somáticas aparecen entre los codones 1286 y 1513; esta región es conocida como la MCR (mutation cluster region) y dentro de esta región existen dos hotspots para las mutaciones somáticas: en los codones 1309 y 1450. Las mutaciones de APC dentro de la región MCR resultan en una proteína truncada que carece de todos los sitios de unión a axina y también carecen de la mayoría de los sitios de 20 repetidos de aminoácidos de unión a β-catenina. El análisis de las mutaciones en APC presentes en diferentes líneas celulares colorectales indican que existe interdependencia de las dos mutaciones en APC tanto en cánceres colorectales esporádicos como en los tumores asociados a pacientes FAP. Las mutaciones de APC en la región MCR están asociadas con pérdida alélica (LOH), mientras que tumores con mutaciones fuera de la región MCR están asociadas con la producción de proteínas truncadas. La segunda mutación de APC representa el paso limitante para el inicio del proceso de carcinogénesis (Rowan, 2000). Estos datos indican que mutaciones en el gen de APC están ligadas al inicio de la formación de tumores en el intestino y que por lo tanto, representan un prerrequisito para la entrada en este proceso. Aunque el inicio del proceso de la carcinogénesis de colon está asociada principalmente con mutaciones en el gen de APC y en porcentaje menor al gen de β-catenina y de axina, la acumulación de una serie de mutaciones más o menos ordenada en oncogenes y genes supresores tumorales, como K-ras, p53 y Smad4 y de eventos epigenéticos (que confieren inestabilidad genómica) son necesarios para la progresión eventual hacia tumores malignos llamados adenocarcinomas (Fodde, 2001).

1.4 La proteína Cinasa C.

1.4.1 Características de la familia de PKC. La PKC representa una familia de proteínas cinasas de residuos de serina y treonina, que regulan una amplia variedad de eventos biológicos dentro de la célula. Constituye una parte integral de la maquinaria de transducción de señales hormonales acopladas a receptores que inician una cascada de degradación de componentes lipídicos de membrana para controlar importantes procesos biológicos tales como apoptosis, memoria, diferenciación celular y tumorigénesis (Nizhizuka 1995). Desde su descubrimiento en 1977 por Yasutomi Nishizuka, la PKC ha sido el foco de atención de investigadores interesados en estudiar el cáncer, ya que no solamente es el blanco de moléculas promotoras de tumores, sino que está implicada en la activaciòn de oncogenes y en el control de la proliferación celular, de la apoptosis y de la adhesividad celular (Toker 1998).

La familia PKC consiste de 11 miembros que poseen diferencias en su localización, propiedades cinéticas y especificidad de sustrato y puede ser dividida en tres subfamilias: convencionales (α, β [por splicing alternativo βI y βII] y la Isoforma γ), nuevas (δ, ε, η, θ), y atípicas (ζ, ι , λ) ver figura 5. Estructuralmente, la familia consiste de un dominio regulador N-terminal y de un dominio catalítico C-terminal unidos por una región “bisagra” llamada V3. El núcleo catalítico está altamente conservado entre los miembros de la familia, y contiene un dominio constante C-3 de unión a ATP y otro dominio constante C-4 de unión al sustrato (Newton, 1995). El dominio regulador contiene una secuencia llamada pseudosustrato, y los dominios constantes C-1 y C-2 de unión a la membrana plasmática y a Ca++, respectivamente. La actividad de PKCs convencionales es estimulada por diacilglicerol (DAG), Ca++ y fosfatidilserina (PS); las isoformas nuevas por DAG y PS y las isoformas atípicas por PS (Newton 2001), por lo que cada miembro de la familia de PKC posee diferente modo de activación, pero todos


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tienen en común el requerir de fosfatidilserina para ésta. Además de DAG, otros lípidos producidos transitoriamente en la membrana después de la estimulación de receptores pueden tomar parte en la activación de PKC. Estos lípidos incluyen ácidos grasos, especialmente el ácido araquidonico, lisofoslípidos, fosfatidilinositol-polifosfatos y ceramida. (Nizhizuka, 2003).

Se sabe que las funciones intrínsecas de las isoenzimas de PKC son reguladas

por tres mecanismos: 1) fosforilación, que prepara a la enzima para su actividad catalítica, 2) unión a cofactores, los cuales activan alostéricamente a la enzima, y 3) la interacción con proteínas de anclaje que colocan a las isoenzimas cerca de sus reguladores y sustratos.

La función de PKC depende de una correcta distribución. Su localización es

llevada a cabo por proteínas de unión que funcionan como proteínas de anclaje o de andamiaje, como se mencionó anteriormente. Estas proteínas posicionan a PKC cerca de sus sustratos, de sus reguladores o en compartimentos intracelulares específicos, tales como la membrana plasmática, aparato de Golgi, mitocondria, núcleo, y citoesqueleto. Existen diferentes proteínas de anclaje para PKC, algunas de estas proteínas regulan a diferentes isoformas de PKC, mientras que otras regulan la distribución de isoformas específicas. También hay proteínas de unión para formas no fosforiladas de PKC, para formas fosforiladas pero inactivas y para formas fosforiladas y activas de PKC. Por ejemplo la proteína de anclaje CG-NAP localiza a PKCε recién sintetizada al Aparato de Golgi. Miembros de la familia de proteínas de andamiaje conocidas como RACKs por sus siglas en inglés (Receptor for Activated C Kinase) posicionan a PKC fosforilada y activa en sitios celulares específicos. Otras proteínas conocidas como STICKs por (Substrates That Interact with C kinase) unen a PKC fosforilada pero inactiva, y después liberan a PKC una vez fosforilada (Newton 2001). El descubrimiento de que las isoenzimas de PKC son selectivamente activadas por ésteres de forbol, promotores de tumores, de una forma similar al activador endógeno DAG, dio la primera relación entre las rutas de señalización mediadas por PKC y procesos de carcinogénesis (Nizhizuka, 1984).

Figura 5. Representación esquemática de la estructura primaria de los miembros de la familia de PKC, que muestra los diferentes dominios y activadores. La parte amino terminal, contiene dominios regulatorio: el

pseudosustrato (verde); los dominios C1A y C1B, los cuales se unen a fosfatidilserina, diacilglicerol/ésteres de forbol (naranja); el dominio C2 el cual se une a lípidos aniónicos y para las PKCs convencionales, de

manera dependiente de Ca++ (amarillo). La parte carboxilo terminal contiene el dominio catalítico. Los requerimientos de cofactores para las diferentes subclases de PKC se muestran a la derecha: PS,

fosfatidiserina; DG, diacilglicerol; Ca++.


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1.4.2 Alteraciones en el patrón de expresión de las isoformas de PKC asociadas a la carcinogénesis de colon.

La expresión, activación y función de PKC han sido estudiadas extensivamente en el epitelio intestinal. Se ha reportado que diversas líneas de células epiteliales malignas de colon, presentan marcados cambios en la expresión y/o actividad de isoformas de PKC. A este respecto, se ha observado una marcada disminución de los niveles de expresión de PKC α, δ, ε, ζ y η (Black, 2001, Verstovsek, 1998) en neoplasmas de colon humano, y que la actividad total de PKC disminuye comparada con el epitelio de colon normal (Guillem, 1987). Disminución de la actividad de PKC también se ha observado en la mucosa pre-neoplásica de colon, así como en adenomas (Black, 2001). Por otro lado, otras isoformas de PKC, como es el caso de PKCβII y PKCε, incrementan sus niveles de expresión en diversos modelos de cáncer de colon (Gokmen, 2001). Sin embargo, aunque la evidencia experimental muestra que el proceso de carcinogénesis intestinal está asociado con alteraciones en la actividad y expresión de las isoformas de PKC, la contribución de estos cambios en la progresión del tumor en este tejido continúa aún sin definirse en gran parte (Black, 2001).

Con respecto a las isoformas de PKC que aumentan su expresión, se ha reportado que en modelos de cáncer colorectal inducidos por azoximetano, los niveles de PKCβII aumentan en lesiones pre-neoplásicas y en tumores de colon. Además, ratones trangénicos que sobre-expresan a PKCβII muestran hiperproliferación del epitelio de colon (Gokmen, 2001). El hecho de que se hayan detectado niveles elevados de expresión de PKCβII tanto en lesiones pre-neoplásicas como en los carcinomas de colon, sugiere que esta isoforma es sobre-expresada en etapas tempranas del proceso de carcinogénesis. Interesantemente, existen datos que sugieren la participación de esta isoforma en la ruta de señalización Wnt, ya que se ha reportado que la sobre-expresión de PKCβII promueve el cáncer de colon a través de la supresión de la señalización del TGFβ y de la activación de la vía de señalización APC/β-catenina, pero se desconoce el mecanismo por el cual ocurre esto (Yu 2003). Además, se ha observado que después de la exposición de células de cáncer colorectal a ácidos biliares, PKCβII fosforila e inactiva a GSK-3β (Murray, et al, 1999). Asimismo, el producto del gen wnt5a parece estar sobre- expresado por la activación de PKC y disminuido por su inhibición, lo cual apoya la hipótesis de una posible convergencia de la señalización por Wnt y PKC durante el desarrollo de procesos cancerosos (Jhonsson 1998, Cook 1996, Y Chen 2000.)

La literatura concerniente al papel de PKCε en cáncer, provee evidencia

convincente de que esta isoforma de PKC participa como una proteína pro-carcinogénica y moduladora del crecimiento. Se ha demostrado que PKCε estimula la oncogénesis en fibroblastos, células epiteliales de colon y células de la próstata (Fields, 2004). Diversos reportes también han indicado que la PKCε participa en la ruta de señalización proliferativa Raf/Ras (Fields, 2004). Estudios in vitro han revelado la existencia de niveles de expresión elevados de PKCε en hígados de rata tratados con carcinógenos y en cánceres de colon humano (Perletti, 1998).

Mientras que la expresión de las isoformas βII y ε aumenta en las células

malignas de colon, otras isoformas de PKC tales como α y βI, parecen decrecer en etapas tardías del desarrollo tumoral. Varios estudios sobre PKCα han demostrado que participa en la inhibición de la progresión del ciclo celular a través de la fase de transición G1/S en células epiteliales intestinales, por medio de la inducción del inhibidor de


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cinasas dependientes de ciclinas p21 y p27 cip/waf1 y de inhibir el inicio de la traducción de la ciclina D1( Frey 1997, Hizli, 2006, Black 2000). Consistente con el papel de PKCα como supresor del crecimiento, la actividad y los niveles de la proteína son bajas en lesiones pre-neoplásicas de colon y en carcinomas de colon (Assert, 1999). Resultados similares han sido encontrados en lesiones pre-neoplásicas de ratones APCMin (con Múltiple Intestinal neoplasia) los cuales presentan un alelo mutante de APC debido a una mutación sin sentido en el codón 850 y expresan establemente la proteína de APC truncada (Klein, 2000).

Por otro lado, también se ha detectado una expresión reducida de PKC δ en tumores primarios de humano, y se ha encontrado que los niveles de RNAm de PKCδ disminuyen en adenomas de colon, comparados con la expresión en el epitelio adyacente normal (Assert, 1999). También se ha demostrado que al aumentar la expresión de PKC δ en células CaCo-2 (línea celular tumoral de colon), se limita el crecimiento celular al retardar la transición a la fase G1, aumenta la diferenciación celular y acelera la apoptosis, mediante la regulación negativa de la ciclina D1 y la ciclina E y de la inducción de los niveles de expresión del inhibidor de cinasas dependientes de ciclinas p21 (Black, 2001, Cerda et al. 2006). Estas funciones son consistentes con la evidencia acumulada de que PKCδ inhibe el crecimiento, induce diferenciación y presenta funciones pro-apoptóticas en una variedad de sistemas no intestinales. La idea de que PKCδ puede desempeñar un papel en estos procesos en el intestino normal, está apoyada por la demostración de que la expresión de esta isoenzima es elevada en la superficie del epitelio, con una disminución gradual de su expresión que se extiende hasta la base de las criptas, donde la proliferación ocurre de manera normal (Black 2000). Es decir, PKCδ se expresa de manera predominante en colonocitos post-mitóticos del último tercio de las criptas y en enterocitos funcionales de las vellosidades (Saxon, 1994, Black, 2001), posicionándola así, para desempeñar funciones en eventos post-mitóticos o pro-apoptóticos en el epitelio intestinal in situ. Por tanto, en el epitelio de colon normal, los niveles de expresión más elevados de PKC tales como las isoformas α y δ, se encuentran en el tercio superior de la cripta, con una disminución gradual de su expresión que se extiende hacia la base de la cripta en la que se presenta una proliferación normal en el epitelio (Black, 2001, Verstovsek, 1998). Se piensa que PKC puede funcionar como regulador de eventos post-mitóticos, por ejemplo, en la diferenciación e inhibición del crecimiento durante la autorenovación del epitelio intestinal, un concepto apoyado por el hecho de que PKC media un programa coordinado de salida del ciclo celular en células intestinales (Frey 1997, Hizli, 2006, Saxon, 1994, Black, 2000). Estos resultados sugieren que la vías de señalización dependientes de PKC pueden controlar el crecimiento celular y provocar diferenciación celular en este epitelio. En la tabla 1 se resumen las funciones reportadas de 4 isoformas de PKC en el epitelio intestinal de colon.

Tabla 1. Participación de isoformas de PKCα,βII,δ y ε en el epitelio intestinal de colon .


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IIssooffoorrmmaa Tejido o línea celular

Función Referencia

PKC! Células IEC-18 Inhibición de ciclo celular Inducción de p21 y p27, regulación de ciclina D1.

Frey 1997, Hizli, 2006, Black 2000

PKC" Células CaCo2 Inhibición del ciclo celular, inducción de apoptosis, inducción de p21, regulación negativa de Ciclinas D1 y E

Assert, 1999, Black, 2001, Cerda et al. 2006

PKC#II Intestino Humano/ratón

Aumento de los niveles de expresión de #-catenina y COX-2

Yu 2003, Murray, et al, 1999

PKC$ Células CLD Inducción de Ras/Raf

Perletti, 1998

Con los antecedentes aquí descritos, es evidente el interés de estudiar la posible interacción entre miembros de la familia PKC con las proteínas clave de la ruta Wnt tales como el supresor tumoral APC. Como se sabe, un mecanismo importante para que PKC lleve a cabo sus funciones es su interacción con proteínas de anclaje, ya que estas proteínas posicionan a PKC cerca de sus sustratos, de sus reguladores o en compartimentos intracelulares específicos. Por otro lado, la propiedad que presenta APC para funcionar como proteína de andamiaje para diferentes proteínas, así como la presencia de sitios consenso de fosforilación por PKC en la secuencia de APC (ver apéndice), nos sugieren que puede haber una posible interacción entre estas proteínas en el epitelio intestinal. El conocimiento derivado de este estudio nos permitiría conocer el papel que juega la interacción APC-PKCs en el mantenimiento y crecimiento del epitelio intestinal, y a entender mejor cómo se genera el cáncer de colon.


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FACTORES ASOCIADOS PARA EL

INCREMENTO DE CARIES RADICULAR

EN POBLACIÓN ANCIANA MEXICANA Dr. Sergio Sánchez García Siglo XXI IMSS

CONTENIDO TEMÁTICO

• Introducción..……………………………………………………………………………………………..84 • Materiales y métodos……….…………………………………..……………………...………..……85 • Resultados……………….……………………………………………………….…………...............87 • Discusión.……..…………………………………………………………………………………...........88 • Referencias..……………………………………………………………………………………………….90 •

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INTRODUCCIÓN La caries dental es un problema de salud bucal al que también se enfrentan los ancianos. Más de la mitad de aquellos que conservan sus dientes presentan caries coronal y adicular (1). Que puede finalizar con la pérdida de dientes, afectando la salud general y la calidad de vida de los ancianos (2).

El reto que enfrentan los profesionales de la salud bucal es que los dientes de los ancianos se encuentran expuestos a niveles elevados de microorganismos, debido a la disminución de la protección proporcionada por el flujo salival que se ve disminuido a consecuencia de los efectos secundarios de los múltiples medicamentos que generalmente son prescritos dadas las condiciones de salud de esta población, lo que representa un riesgo para el desarrollo de caries coronal y radicular (3, 4).

La saliva es una secreción exócrina compleja, importante en el mantenimiento de la homeostasis de cavidad oral (5, 6). Es bien conocido que las funciones de la saliva son, en relación con el flujo y la composición molecular (proteínas, glucoproteínas y fosfoproteínas), proteger los tejidos bucales contra la desecación y las agresiones del medio ambiente, modular los procesos de desmineralización-remineralización, lubricar las superficies oclusales y mantener el balance ecológico (5 - 7). Se ha observado que los sujetos con bajo flujo salival frecuentemente presentan alto incremento de caries (8), en contraste con aquellos que presentan flujo salival alto. (9) Sin embargo, estudios sobre la correlación entre el flujo salival total y la prevalencia de caries dental no han sido concluyentes. Por lo tanto, es importante considerar los usos clínicos de la saliva como un medio valuable para el tratamiento y control de enfermedad (10).

En este contexto, en las últimas décadas ha existido un gran interés en la utilización de saliva para las pruebas bacteriológicas que determinan la actividad de caries, ya que se ha demostrando su asociación con la experiencia de caries dental y su eficacia para predecir su incremento (11 - 13). Estas pruebas se basan en la identificación y cuantificación de Lactobacilli (LB) y Streptococcus mutans (SM) en saliva, ya que juegan un importante papel en el desarrollo de esta enfermedad (14 - 16). Estas pruebas se aplican tanto por el método convencional de laboratorio, como en métodos simplificados de tipo comercial para realizar en conjunto con otros factores, como es el flujo salival y capacidad amortiguadora, que se utilizan para el diagnóstico en el tratamiento de prevención y control de caries dental.

Estudios que han utilizado pruebas bacteriológicas de riesgo de caries de tipo comercial con diferentes métodos simplificados, se han enfocado principalmente en población de niños y jóvenes. Existen estudios que permiten establecer la asociación entre los niveles de microorganismos de tipo cariogénico con la frecuencia e incremento de caries de tipo coronal y radicular en población anciana (17 - 20). Sin embargo no existen estudios en donde se compare el método convencional de laboratorio y simplificado de tipo comercial para la identificación de riesgo de caries bacteriana. La importancia de este estudio es comparar la riesgo de caries de LB y SM entre estos métodos, debido a que la población de ancianos tiende a conservar un mayor número de dientes naturales por mayor tiempo (21), aunado al bajo flujo salival que se presenta como efecto secundario del consumo de medicamentos (22), incrementando el riesgo de presentar caries en esta población que va en aumento.

Factores asociados para el incremento de caries radicular…

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Por lo que este estudio tiene el propósito de evaluar y comparar la identificación de riesgo de caries en Lactobacilli (LB) y Streptococcus mutans (SM) mediante la prueba simplificada comercial “CRT (Caries Risk Test) Bacteria” con la prueba de laboratorio convencional, así como su correlación con la experiencia de caries dental (índice CPO-D) en sujetos de 60 años y más. MATERIALES Y MÉTODOS Población de estudio y tamaño de la muestra El diseño del presente estudio fue de tipo trasversal, la muestra se obtuvo de derechohabientes mayores de 60 años inscritos en la Unidad de Medicina Familiar No. 28 “Gabriel Mancera” del Instituto Mexicano del Seguro Social, con la cual se conformó una cohorte de estudio para identificar factores de riesgo para incremento de caries radicular en población anciana, previo consentimiento informado por escrito de cada participante. El tamaño de la muestra se calculó bajo los siguientes supuestos: sensibilidad o especificidad de 0.80 y nivel de confianza de 95% (con una variación máxima de ± 0.03) obteniéndose un mínimo de 683 sujetos. Prueba a evaluar: El “CRT (Caries Risk Test) Bacteria” es una prueba simplificada de tipo comercial que utiliza saliva estimulada, para identificar a sujetos con alta y baja riesgo de caries en el consultorio dental. Prueba de comparación: La prueba de laboratorio convencional o estándar de oro, es la prueba que se realiza rutinariamente en el laboratorio para la identificación y cuantificación de LB y SM en saliva estimulada, lo que permite identificar a sujetos con alta y baja riesgo de caries. Evaluación Clínica

La evaluación clínica fue realizada por tres cirujanos dentista que participaron previamente en una capacitación y estandarización (Kappa ≥0.85 inter-intra examinador, p<0.001) de acuerdo con los criterios recomendados por la OMS para el estado de la dentición (23). La evaluación se realizó con el sujeto sentado en una silla (en algunos casos se realizó en silla de ruedas) bajo luz natural, utilizando espejo No. 5 y sonda tipo OMS para el examen. A partir de esta evaluación se calculó el índice CPO-D (sumatoria de dientes con caries, perdidos y obturados) que representan la experiencia de caries presente y pasada de un sujeto. Recolección de saliva por estimulación

La salivación fue estimulada masticando una cápsula de 1 g de parafina por cinco minutos. Cada minuto trascurrido se recolectó la saliva en un tubo con tapa de rosca de 15 mL hasta completar cinco minutos. El volumen mínimo requerido de saliva estimulada para ser procesada la muestra fue de 2.0 mL para ambas pruebas.

Los sujetos a los cuales se les tomó la muestra de saliva no habían realizado las siguientes actividades al menos dos horas antes de la toma de muestra: consumo de alimentos y bebidas, masticar chicle, fumar, lavarse los dientes y utilización de colutorios.

Sergio Sánchez García

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Tampoco estaban bajo prescripción médica de antibióticos desde dos semanas antes de la toma de la muestra de saliva.

Las muestras de saliva se trasportaron en refrigeración hasta el Laboratorio de Bioquímica de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México donde se procesaron. Dentro del laboratorio, las muestras se mantuvieron en refrigeración hasta su procesamiento. El procesamiento de las muestras de saliva se realizó en menos de ocho horas a partir de su recolección. Determinación del flujo salival El análisis gravimétrico fue utilizado para determinar el flujo salival. Los tubos fueron pesados con las muestras de saliva en una balanza analítica y se descontaba el peso del tubo con tapa. Los promedios de secreción se expresaron en ml/min, después de los cinco minutos de colección (considerando que 1.0 gr= 1.0 ml) (21). Se clasificaron en sujetos con flujo salival < 1.00 mL/min, 1.00-2.00 mL/min y > 2.00 mL/min. Procesamiento microbiológico Las muestras de saliva estimulada de cada sujeto fueron analizadas bajo las dos técnicas: 1) prueba convencional de laboratorio y 2) prueba simplificado de tipo comercial. 1) Prueba convencional de laboratorio (PCL):

En la PCL, se utilizó 50 µL de una dilución de 1:1000 de saliva estimulada en una solución salina de fosfato-buffer (pH 7.3), para ser inoculadas en cada una de las placas de agar. La muestra fue sembrada por dispersión utilizando un rodillo de cristal. Los medios de cultivo selectivos sólidos utilizados para las placas fueron el Rogosa SL agar (24) para LB y mitis salivarius bacitracin agar (25) para SM. Las placas fueron incubadas a 37 °C por 48 horas en condiciones anaeróbicas.

La cuantificación de las unidades formadoras de colonias por mililitro de saliva estimulada (UFC/mL) se realizó a través de un contador de colonias tipo Québec. Se consideraron sujetos con alta riesgo de caries cundo las cuentas de colonias fue ≥105 UFC/mL y con baja riesgo de caries cuando las cuentas fue de <105 UFC/mL para cada microorganismo. 2) Prueba simplificada comercial (PSC):

Para el PSC se utilizó el CRT (Caries Risk Test) Bacteria 2 en 1 (Ivoclar Vivadent AG, Liechtenstein/Europa). El paquete consta de una pastilla de parafina, un dosificador, placa rectangular que contiene dos medios de cultivo selectivos sólidos, por un lado para LB y por el otro para SM que se encuentran cubiertos con una película delgada que protege a los medios de cultivo contenidos en un tubo con rosca y una pastilla de NaHCO3. La muestra de saliva estimulada se procesó de acuerdo a las instrucciones del fabricanteLa muestra de saliva estimulada se procesó de acuerdo a las instrucciones del fabricante, que consiste en sacar del tubo la placa rectangular que contiene los medios de cultivo, posteriormente se deposita la pastilla de NaHCO3 en el fondo del tubo que al


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contacto con la saliva proporcionará las condiciones anaeróbicas necesarias para el crecimiento de los LB y SM. Se desprende las películas protectoras de los medios de cultivo y se bañan con la saliva estimulada por ambos lados, utilizando el dosificar que proporciona el fabricante; esta acción se realiza sobre el tubo que contiene la placa con la intención de que la saliva que escurre de los medios moje a la pastilla, finalmente se cierra perfectamente y se depositan en una incubadora a 37°C por 48 horas. Los sujetos fueron considerados con alta riesgo de caries cuando las cuentas de colonias fue ≥105 UFC/mL y baja riesgo de caries cuando las cuentas de colonias fue <105 UFC/mL para cada microorganismo. El conteo se realizó visualmente utilizando la tarjeta que proporciona el fabricante, que indica dichos valores. Análisis estadístico

El análisis se realizó por sexo, edad y flujo salival para LB y SM. Se determinó la sensibilidad y especificidad de la PSC para LB y SM, así como los valores predictivos positivos y negativos tomando al PCL como “estándar de oro” (26).

Se obtuvo el área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristic) e intervalos de confianza del 95% de LB y SM, a partir de los resultados de sensibilidad y 1-especificidad de la PSC. Con la finalidad de evaluar la capacidad diagnostica que tiene en comparación con la PCL. Se considera prueba perfecta con valor de 1.0 y prueba inútil con valor de 0.5 (27).

Se compararon las medias de la experiencia de caries de los sujetos con alta y baja riesgo de caries de LB y SM a través de la prueba t de Student. Para conocer la correlación entre los niveles de microorganismos y la experiencia de caries dental para LB y SM en ambas técnicas, se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman. El criterio utilizado para nivel de la significancia estadístico fue de p < 0.05. RESULTADOS La muestra que se estudio fue de 696 sujetos. El promedio de edad de las mujeres (n=476) fue de 71.38 ± 7.02 años y de los hombres de 72.25 ± 7.38 (n=220). La edad promedio de ambos sexos fue de 71.66 ± 7.14 años.

La sensibilidad de la PSC fue de 0.97, con una especificidad de 0.86 para LB. El valor predictivo positivo fue de 0.92 y valor predictivo negativo de 0.95. El área bajo la curva ROC fue de 0.94, con un intervalo de confianza al 95% de 0.92-0.96. Para SM la sensibilidad fue de 0.92, con una especificidad de 0.90 de la PSC. Los valores predictivos y positivos fueron de 0.96 y 0.81. El área bajo la curva ROC fue de 0.89, con un intervalo de confianza al 95% de 0.86-0.92 (Tabla 1). En la tabla 2, se presenta la comparación entre la PSC y la PCL por sexo y edad.

El 63.2% de los sujetos presentaron un flujo salival estimulado > 1.00 mL/min, 29.2% entre 1.00 y 2.00 mL/min y 7.6% > 2.00 mL/min. En la tabla 3, podemos observar la comparación entre el PSC y PCL para la cuantificación de LB y SM en cuanto a los niveles de flujo de saliva estimulada.

La media de experiencia de caries dental en los sujetos incluidos en el estudio fue de 17.20 ± 6.10 dientes. Desagregada por sexo, en las mujeres la media de experiencia


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de caries dental fue de 17.55 ± 5.87 y en hombres de 16.45 ± 6.53 dientes. Para los sujetos de 60-64 años fue de 15.49 ± 5.62; para los de 65-69 años fue de 16.45 ± 5.61; para los de 70-74 años fue de 17.48 ± 6.23; para los de 75-79 años fue de 18.34 ± 6.29; y para los de 80 años y más fue de18.37 ± 6.31 dientes.

En PCL, la media de experiencia de caries para los sujetos con alta riesgo de

caries fue de 17.99 ± 5.97 dientes y de 15.80 ± 6.09 dientes para los sujetos con baja riesgo de caries de LB, existiendo una diferencia significativa entre las medias (p ≤ 0.001). El coeficiente de correlación obtenido entre la experiencia de caries y LB fue de 0.178 (p < 0.001). Para SM, la media fue de 17.76 ± 6.01 dientes en sujetos con alta riesgo de caries y de 15.64 ± 6.11 dientes para los sujetos con baja riesgo de caries, existiendo una diferencia significativa entre las medias (p ≤ 0.001). El coeficiente de correlación obtenido entre la experiencia de caries y SM fue de 0.196 (p < 0.001)

Con la PSC, la media de experiencia de caries fue de 18.02 ± 5.87 dientes en sujetos con alta riesgo de caries y de 15.52 ± 6.23 dientes para los sujetos con baja activad cariogénica de LB, existiendo una diferencia significativa entre las medias (p ≤ 0.001). El coeficiente de correlación obtenido entre la experiencia de caries y LB fue de 0.162 (p<0.001) Para SM, la media de experiencia de caries para los sujetos con alta riesgo de caries fue de 17.88±5.91 dientes y de 15.56±5.91 dientes para los sujetos baja riesgo de caries, existiendo una diferencia significativa entre las medias (p ≤ 0.001). El coeficiente de correlación obtenido entre la experiencia de caries y SM fue de 0.178 (p<0.001) Discusión Nuestros resultados muestran que el método simplificado “CRT bacteria” es una opción que permite realizar una semicuantificación en UFC/mL de LB y SM con resultados similares a los que se obtienen con la cuantificación de PCL. Debido a la sensibilidad y especificidad los valores predictivos positivos y negativos así como el área bajo la curva ROC del método simplificado para detectar LB y SM, se le puede considerar como una prueba confiable para identificar a sujetos con alta y baja riesgo de caries de tipo bacteriana. Más del 45% de los sujetos en quienes se tomó muestra de saliva estimulada en nuestro estudio tuvieron conteos altos de LB y SM, lo cual se ha reflejado en otros estudios de base poblacional (28, 29, 30). La alta prevalencia, observada en nuestro estudio, puede deberse al alto consumo de carbohidratos en la dieta de los sujetos ancianos (19); otra explicación de los altos conteos microbianos es que en los sujetos ancianos, el flujo salival puede estar disminuido, por lo que la concentración de microorganismos se incrementa (3, 4). Se han realizado muchos intentos para establecer el perfil de riesgo de caries dental; sin embargo, ningún procedimiento de diagnóstico disponible hasta el momento cuenta con una fiabilidad de predecir el riesgo en población anciana por lo que se hace necesario realizar otro tipo de estudios utilizando este tipo de prueba aunado a otros factores que puedan predecir el riesgo de caries, por su origen multifactorial. Entre los factores que más se han estudiado están la edad; la experiencia de caries (CPO-D); la presencia de cantidades elevadas de UFC/mL de LB y SM; el pH, capacidad buffer de la saliva, la frecuencia y consumo de carbohidratos. La correlación entre la experiencia de caries y el número de UFC/mL de saliva de LB y SM ha sido documentada ampliamente.


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En un estudio previo en el que se utilizaron tres diferentes técnicas para estimar los niveles de LB (Rogosa LS agar, Dentocult dipslides y Sinyder test agar), y dos métodos para cuantificar al SM (mitis salivarius bacitracin agar y colorimetric broth), se reportó que los niveles de los conteos de UFC/mL son coherentes entre ellos y están correlacionados significativamente con la experiencia de caries dental (30). Otro estudio que evaluó la eficacia del paquete comercial CARITEST SM para identificar la riesgo de caries en SM encontró una Sensibilidad y Especificidad de 0.59 y 0.85, respectivamente, lo que mostró que la prueba es más específica que sensible (31). Los resultados anteriores sustentan que el CARITEST identifica mejor a los sujetos con bajos niveles de SM.

Nuestros resultados mostraron que los sujetos con alta riesgo de caries de LB y SM (≥105 UFC/mL) tienen en mayor promedio de dientes con experiencia de caries en ambos método.

Por último, otros autores relacionaron los niveles de SM en saliva con la experiencia de caries y encontraron una correlación significativa; se observó que los sujetos con niveles altos de SM tenían significativamente mayor experiencia de caries (29).

La identificación sujetos con alta riesgo de caries tiene importancia para la generación de medidas de control y prevención de caries dentro del consultorio dental. La utilización de pruebas de riesgo de caries bacteriana, como el método simplificado CRT Bacteria, permite identificar a sujetos de alta (≥105 UFC/mL) y baja (<105 UFC/mL) riesgo de caries. El CRT Bacteria tiene un sistema de semi-cuantificación de LB Y SM que se puede realizar trascurridas 48 horas a partir de la inoculación e incubación de la muestra de saliva, lo cual simplifica significativamente todos los procedimientos previos al cultivo de los LB y SM, tales como la preparación de medios selectivos y enriquecidos, diluciones, sembrado de la muestra y conteo. Esto permite reducir el tiempo necesario para el diagnóstico, ya que las pruebas se pueden procesar inmediatamente después de la toma de la muestra de saliva estimulada, evitando así la transportación de la muestra al laboratorio y sus implicaciones (contar con un medio de trasporte bacteriológico, refrigeración de la muestra y transportación de la muestra al laboratorio). Otro inconveniente del procedimiento que se utiliza en un laboratorio para procesar una muestra de saliva y obtener la cuantificación en UFC/mL de LB y SM, es que requiere de equipo y de personal capacitado para dicho fin.

Por lo anterior, podemos concluir que el método simplificado “CRT Bacteria” tiene resultados similares a los que arroja la PCL para la identificación y cuantificación de LB y SM por edad, sexo y flujo salival. También son similares los resultados en la correlación niveles de microorganismos y la experiencia de caries dental en sujetos de 60 años y más.


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TABLAS


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PLACA DENTOBACTERIANA COMO

AGENTE CAUSAL DE LA ENDOCARDITIS Gloria Gutiérrez-Venegas y Giroshi Bando-Campos. Laboratorio de Bioquímica de la División de Estudios de Posgrado. Facultad de Bioquímica UNAM.

CONTENIDO TEMÁTICO

• Resumen……………………..…………….……………………………………………………………….94 • Introducción……………………………………………………………………………………………….94 • Placa dentobacteriana………………………………………………………………………………….95 • Placa Supragingival…………………………….………………………………………………………95 • Placa subgingival………………………………………………………………………………………..97 • Caries……..………………………………………………………………………………………………….98 • Endocarditis..………………………………………………………………………………………………99 • Mecanismos de Invasión bacteriana……………………………………………………………..101 • Receptores Toll……………………….……….……………………………………………………..…108 • Conclusiones.……………………………………………………………………….………………..…112

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Resumen: La endocarditis es una enfermedad que ocasiona la inflamación del endocardio. El evento inflamatorio se produce en el revestimiento interno de las cámaras y válvulas cardíacas o revestimiento del corazón. Entre los factores etiológicos que ocasionan esta enfermedad se encuentran: el consumo de drogas por vía intravenosa, colocación de vías de acceso permanente a las venas, cirugía dental reciente, debilitamiento valvular y cirugía anterior de las mismas. Es una enfermedad origen bacteriano, y en ocasiones es causado por hongos.

Entre los síntomas asociados a la enfermedad es encuentran fatiga, escalofríos, fiebre, soplo cardíaco, pérdida de peso, inflamación en pies, piernas o abdomen, sangre en la orina, ganglios rojos y dolorosos en los dedos y pies. En ocasiones la infección puede dar lugar a la formación de coágulos, que se desplazan al cerebro, riñones, pulmones o el abdomen lo que puede ocasionar accidentes cerebro-vasculares. Cuando esto sucede se hace necesario el reemplazo de la válvula cardiaca que está afectada por la infección. Por este motivo es necesario que se atienda de forma precoz la endocarditis bacteriana. INTRODUCCIÓN Entre las enfermedades de mayor prevalencia en el mundo se encuentran la caries y la enfermedad periodontal. La etiología de ambas enfermedades ha sido ampliamente descrita, se ha demostrado que están involucrados microorganismos específicos presentes en la placa dentobacteriana. En la caries dental se produce la desmineralización del esmalte promovida por los ácidos que liberan determinadas bacterias presentes en la placa dentobacteriana, como los estreptococos y lactobacilos. Por otra parte la enfermedad periodontal afecta los componentes del periodonto (encía, ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar) lo que conlleva a la pérdida de las piezas dentales. Este padecimiento está asociado a microorganismos designados como colonizadores tardíos entre los que se encuentran Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetencomitans, Porphyromonas gingivalis y Treponema denticola entre otros. Los dos primeros organismos ocasionan la enfermedad por su capacidad de adherirse a las diferentes células presentes en el periodonto y Treponema denticola por la habilidad de introducir una proteasa similar a quimiotripsina humana en las células (1-4).

Como mencionamos en líneas anteriores, tanto la caries como la enfermedad periodontal son ocasionadas por microorganismos que se desarrollan en la placa dental (que cuando coloniza las superficies dentales hasta el borde gingival se denomina placa supragingival y cuando coloniza por debajo del borde gingival se denomina placa subgingival). Sin embargo, los microorganismos presentes en la placa subgingival pueden ocasionar infecciones en otras partes del organismo. Se ha establecido con certeza que los microorganismos de la placa dentobacteriana pueden ocasionar trombosis coronaria, infarto y endocarditis. (5-9).

El endocardio consiste en el revestimiento interno de las aurículas y ventrículos; es análogo a la capa íntima de los vasos sanguíneos y es más grueso en las aurículas.

Presenta tres capas:

1. Capa interna o endotelial medusa positiva

Placa dentobacteriana como agente causal de la endocarditis

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2. Capa media o subendotelial 3. Capa externa o subendocárdica PLACA DENTOBACTERIANA Los microorganismos que componen la placa dentobacteriana están conformados por más de 500 microorganismos que se agrupan en 22 géneros. La placa coloniza la superficie de los dientes y el epitelio mucoso formando la placa supra y subgingival.

La cavidad bucal es estéril en el momento del nacimiento, pero entre las 6 y 10 horas se establece una flora microbiana compuesta principalmente por organismos aerobios. Los anaerobios aparecen en algunas bocas en los 10 primeros días. Con la edad, aumentan los anaerobios, pero los de tipo facultativo siguen predominando numéricamente. El cálculo microscópico de microorganismos presentes en la saliva oscila de entre 43 millones a 5 500 millones de microorganismos por mililitro, con un promedio de 750 millones (Tabla I). En la tabla se resume la información obtenida de un censo representativo de la población bacteriana de la saliva. Asimismo, en la boca hay hongos, incluso Candida, Cryptococcus y Saccharomyces y protozoos como Entamoeba gingivalis y Tricomonas texas. En algunos casos, en la cavidad oral se encuentran algunos virus.

Tabla I. FLORA NATURAL DE LA SALIVA HUMANA GRUPO BACTERIANO AISLADOS PREDOMINANTES DEL GRUPO PORCENTAJE

Cocos facultativos Gram-positivos

Los estreptococos representan 41% de todos los aislados y se componen de Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis y pequeñas cantidades de enterococos; el resto son estafilococos

46.2

Cocos anaerobios Gram-negativos

Veillonella 15.9

Cocos anaerobios Gram-positivos

Peptostreptococcus o peptococos 13

Bacterias facultativas Gram-positivas

Difteroides, Actinomyces 11.8

Bacterias anaerobias Gram-negativas

Campylobacter sputorum, Porphyromonas, Fusobacterium

4.8

Bacterias anaerobias Gram-positivas

Propionibacterias, Actinomyces 4.8

Bacterias facultativas Gram-negativas

No identificadas 2.3

Cocos facultativos Gram-negativos

No identificadas 1.2

La mayoría de las bacterias salivales provienen del dorso de la lengua, de donde

son desprendidas por acción mecánica; cantidades menores vienen del resto de las mucosas bucales. El número de microorganismos aumenta temporalmente durante el sueño, y decrece después de las comidas y el cepillado. PLACA SUPRAGINGIVAL

Gloria Gutiérrez y Giroshi Bando

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Las superficies dentarias, tanto el esmalte como el cemento expuestos, están normalmente cubiertos por una delgada película adquirida de glucoproteínas. Si se retira, mediante instrumentación mecánica, se vuelve a formar en pocos minutos. Se cree que la película desempeña un papel activo en la adhesión selectiva de las bacterias a la superficie dentaria.

En la zona supragingival, las bacterias vinculadas con la salud periodontal llegan a acumular hasta aproximadamente 12 células de espesor en la superficie dental, y está compuesta principalmente por cocos y bacilos Gram-positivos (Fig. 1)(1).

Figura 1. En esta fotografía se muestra la placa supragingival. Está compuesta principalmente de microorganismos Gram positivos.

La colonización de la superficie dental por las bacterias de la placa supragingival es bastante específica y depende de la interacción de la superficie bacteriana con las glucoproteínas presentes en saliva y en la película. Se comprobó que es Streptococcus sanguis y los bacillos Gram-positivos son los grupos principales de bacterias que inician la formación de la placa supragingival (Fig.2).

Figura 2. Microfotografía de Streptococcus sanguis. Identificado como bacteria que inicia la formación de placa supragingival.

Una vez iniciado el crecimiento de la placa supragingival, se produce el crecimiento secundario y maduración. Durante esta fase hay un desplazamiento de la población bacteriana. La proporción de microorganismos filamentosos y bacterias Gram-negativas aumenta. En general, esta placa aparece más compacta. También son más evidentes las interacciones bacterianas adherentes.

PLACA SUPRAGINGIVAL


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Los microorganismos encontrados comúnmente en dichos sitios en adultos incluyen Streptococcus mitis, Streptococcus sanguis, Staphylococcus epidermidis, Rothia dentocariosa, Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslundii y a veces especies de Neisseria y Veillonella. PLACA SUBGINGIVAL Los mecanismos involucrados en la formación de la placa subgingival han sido parcialmente dilucidados. Una razón es la dificultad para obtener muestras con la placa subgingival conservada en su posición original entre los tejidos blandos de la encía y los tejidos del diente.

Figura 3. La placa subgingival está asociada a la presencia microorganismos densamente apretados y se observa de color café oscuro

La estructura de la placa subgingival tiene cierta similitud con la variedad de microorganismos presentes en la placa supragingival, en particular cuando se vincula a placa asociada a gingivitis sin formación de bolsas profundas. Se observa un cúmulo de microorganismos densamente apretados adyacentes al material cuticular que recubre la superficie dentaria. Los microorganismos comprenden cocos y bacilos Gram-positivos y negativos y organismos filamentosos. También se pueden encontrar espiroquetas y diversas bacterias flageladas, en especial en la extensión apical de la placa. La capa superficial suele estar menos densamente apretada y hay leucocitos interpuestos regularmente entre la placa y el recubrimiento epitelial del surco gingival.

Cuando la enfermedad periodontal genera una bolsa patológica, el aspecto del depósito microbiano subgingival se torna mucho más variado. En este caso, la superficie dentaria puede representar el esmalte o el cemento del cual se desprende el tejido conectivo periodontal. La acumulación de placa en la porción del diente antes cubierta por los tejidos periodontales no difiere marcadamente de la observada en la gingivitis. En esta capa, predominan los microorganismos filamentosos, pero también existen cocos y bacilos. Sin embargo, en el fondo de la bolsa, se reduce el número de los organismos filamentosos y en la porción más apical estos microorganismos están ausentes. (Fig 4)

Las capas superficiales de microorganismos de la bolsa periodontal que se encuentran próximos al tejido blando son claramente diferentes de la capa adherente a la superficie dentaria, y no se aprecia una matriz intermicrobiana definida. Los microorganismos comprenden una gran cantidad de espiroquetas y bacterias flageladas. También hay cocos y bacilos gam-negativos. La multitud de espiroquetas y organismos flagelados son bacterias con motilidad, y como no existe una matriz intermicrobiana entre

Placa subgingival


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ellos, es probable que esa parte externa del cúmulo microbiano se adhiera muy laxamente, con la pared del tejido blando de la bolsa como elemento responsable de su retención.

Figura 4. La enfermedad periodontal, como la gingivitis y la periodontitis, que son padecimientos muy comunes en la población mundial en general, es causada principalmente por la placa dentobacteriana en la que se pueden encontrar principalmente distintos tipos de bacetrias las cuales se adhieren por diferentes mecanismos y provocan una respuesta inflamatoria en las células de la encía. CARIES DENTAL La caries dental es una enfermedad bucal de origen infeccioso que se caracteriza por la destrucción localizada de los tejidos duros del diente. Los factores principales que influyen en la prevalencia de caries dental son: presencia de microorganismos cariogénicos en saliva y placa dental, diente susceptible y sustrato adecuado - azúcares y almidón. Existen otros factores que actúan en la aparición de la caries, entre los que podemos señalar: flujo, composición y capacidad amortiguadora del pH de la saliva, higiene buco-dental, dieta rica en carbohidratos y presencia de fluoruros.

Los microorganismos que con mayor frecuencia se relacionan con el inicio y desarrollo de la caries son: Streptococcus mutans, Lactobacillus sp. y Actinomyces sp., que pueden ser aislados de la placa dental supra y subgingival y así como de la saliva. Los microorganismos cariogénicos se caracterizan porque son capaces de transportar hidratos de carbono y su capacidad de fermentación rápida. El descenso de pH, contribuye con la desmineralización del diente, favoreciendo la aparición de lesiones cariosas en los tejidos duros: esmalte, dentina y cemento. Factores de riesgo a caries dental


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Caries dental es una patología infecciosa multifactorial entre los factores asociados a su desarrollo se encuentran los inherentes al hospedero y al tipo de dieta; así como con la prevalencia de microorganismos cariogénicos en placa dental y saliva. Pruebas que permiten establecer la susceptibilidad a desarrollar la caries dental Una de esta pruebas consiste en la determinación de la presencia de flora cariogénica en la placa dental. En esta prueba se determina la presencia de Streptococcus mutans o Lactobacillus a partir de una pequeña porción de saliva diluida en solución de Ringer, que luego se sembrara en un medio de cultivo selectivo: agar mitis salivarius enriquecido con sacarosa al que se le añade bacitracina para inhibir el crecimiento de otros cocos Gram- Positivos y promover el crecimiento específico de Streptococcus. El crecimiento se ve favorecido si se incuba en atmósfera de anaerobiosis. Y medio Rogosa para el crecimiento de Lactobacillus. La confirmación de crecimiento de estas especies bacterianas se realiza a través de pruebas bioquímicas que influyen fermentación de manitol y sorbitol, además de la prueba de catalasa (1-6). Otra prueba consiste en la determinación de la capacidad amortiguadora de la saliva, así como de la tasa de secreción salival: La capacidad de buffer de la saliva permite neutralizar los ácidos en la cavidad bucal. Esta propiedad es producto de la presencia de diversos sistemas amortiguadores como el sistema fosfato y el sistema ácido carbónico/ carbonato. En la saliva no estimulada la concentración de fosfato inorgánico es mayor mientras que la concentración del sistema ácido carbónico/ carbonato es menor. A diferencia de la saliva estimulada este sistema es más importante debido a que se encuentra en mayor concentración. ENDOCARDITIS La endocarditis es una enfermedad que se produce como resultado de la inflamación del endocardio. Es decir, un proceso inflamatorio localizado en el revestimiento interno de las cámaras y válvulas cardíacas. La endocarditis puede afectar el músculo cardiaco, las válvulas o el revestimiento del corazón. La gran mayoría de los enfermos que padecen una endocarditis sufren también algún otro tipo de enfermedad cardiaca subyacente.

Entre los factores de riesgo que más comúnmente se asocian al desarrollo de la endocarditis están el consumo de drogas por vía intravenosa, colocación de vías de acceso permanente a las venas, cirugía dental reciente, debilitamiento valvular y cirugía anterior de las mismas. Aunque la etiología más frecuente de la endocarditis es una enfermedad bacteriana, lo cierto es que los hongos también son considerados como un agente causal de la enfermedad. En otras ocasiones resulta imposible identificar el organismo responsable del desarrollo de la endocarditis.

Los síntomas asociados a la endocarditis son: debilidad, fatiga, escalofríos, fiebre, pérdida de peso, soplo cardíaco, sudoración nocturna, que en ocasiones puede ser severa, dificultad para respirar cuando se realiza alguna actividad, dolores musculares, palidez, dolores articulares, sangre en la orina, orina de color anormal, inflamación de pies, piernas o abdomen, sudoración excesiva, lesiones de Janeway, (manchas cutáneas rojas e indoloras, localizadas en las palmas de las manos y en las plantas de los pies), ganglios rojos y dolorosos en las yemas de los dedos de la manos y de los pies (llamados nódulos de Osler), anomalías en las uñas. En las endocarditis, estos síntomas pueden


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generarse de un modo lento (subagudo) o, en cambio, de modo repentino (agudo). El grado de sospecha se incrementa en el momento en el que existen

antecedentes de una cardiopatía congénita, consumo intravenoso de drogas, fiebre reumática o una intervención dental reciente. Cuando se realica el examen físico se puede encontrar una hipertrofia del bazo (esplenomegalia). Así cmo la detección de un soplo cardiaco o un cambio en un soplo cardíaco previo. El examen de las uñas puede mostrar hemorragias en astilla. El examen oftalmológico puede mostrar hemorragias retinales caracterizadas por un área central clara (llamada manchas de Roth) y petequias (pequeños puntos de hemorragia) que se pueden detectar en la conjuntiva. Las puntas de los dedos de las manos se pueden agrandar y las uñas pueden encorvarse (dedos hipocráticos) (fig. 5)

Figura 5. Dedos hipocráticos Exámenes para el diagnóstico: 1. Hemocultivo repetitivo y pruebas de sensibilidad (la mejor prueba para la detección) 2. Serología para ciertas bacterias que pueden ser difíciles de detectar por medio de hemocultivo 3. Electrocardiograma (ECG) 4. ESR (tasa de sedimentación eritrocítica) 5. CSC puede mostrar un conteo alto de glóbulos blancos y/o una anemia microcítica de bajo grado 6. Radiografía del tórax 7. Ecocardiograma 8. Ecocardiograma transesofágico Tratamiento Es necesario hospitalizar al paciente con el fin de administrarle tratamiento intravenoso de carácter antibiótico. Realizar la antibioterapia por un tiempo prolongado para erradicar la bacteria de las cámaras y válvulas cardíacas. Este proceso terapéutico se realiza durante 6 semanas. Además, con los resultados de la antibioterapia, hemo-cultivo y pruebas se sensibilidad permite que se utilize el antibiótico específico para el organismo involucrado en esta dolencia. En el caso de que se desarrolle una insuficiencia cardiaca como


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resultado de la afección valvular del músculo cardiaco o si el fenómeno infeccioso se está separando en fragmentos pequeños, dando lugar a una extensa una serie de accidentes cerebro-vasculares, o existe evidencia de lesión a un órgano, por lo general se hace necesaria una cirugía para reemplazar la válvula cardiaca afectada. Complicaciones: 1. Coágulos sanguíneos o coágulos infectados a partir de endocarditis que se desplazan al cerebro, riñones, pulmones o abdomen, ocasionando daños de diferente gravedad e infección a estos órganos. 2. Insuficiencia cardiaca congestiva si el tratamiento se retrasa 3. Arritmias 4. Daño grave de válvulas cardíacas 5. Accidente cerebro-vascular 6. Glomerulonefritis 7. Cambios cerebrales o del sistema nervioso 8. Absceso cerebral 9. Ictericia Prevención Los antibióticos con función preventiva se suelen administrar a aquellas personas que presentan predisposición a las afecciones cardíacas, previamente a procedimientos dentales o cirugías que pongan en compromiso las vías respiratorias, urinarias o intestinales. Se recomiendan revisiones médicas periódicas continuas para los pacientes que de alguna manera tengan antecedentes de endocarditis. MECANISMOS DE COLONIZACIÓN BACTERIANA. Las bacterias orales han evolucionado mediante estrategias de colonización muy específicas, incluyendo múltiples mecanismos de adherencia (7,8). Tanto Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans como Porphyromonas gingivalis pueden invadir las células epiteliales, mediante la estrategia de migración a la parte profunda de los tejidos en los sitios donde ocurre el daño a los tejidos del hospedero (9). Por otra parte la invasión de Treponema denticola se lleva a cabo por la introducción de una proteasa similar a la quimiotripsina en las células (10) (Tabla II)

Los microorganismos causales tanto de la caries como de la enfermedad periodontal pueden invadir otras partes del organismo, como en el caso de la endocarditis y diabetes, los patógenos orales contribuyen al desarrollo de la artritis coronaria y al infarto (11-15).

Tabla II. BACTERIAS DE LA PLACA DENTOBACTERIANA CON

CAPACIDAD DE COAGREGACIÓN O INVASIÓN. Género Coagregación Invasión


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Actinobacillus + Kolenbrander PE, Andersen RN, Moore LVH. 1989. Coaggregation of Fusobacterium nucleatum, Selenomonas flueggei, Selenomonas infelix, Selenomonas noxia, and Selenomonas sputigena with strains from 11 genera of oral bacteria. Infect. Immun. 57: 3194– 3203

+

Actinomyces + Gibbons RJ, Nygaard M. 1970. Interbacterial aggregation of plaque bacteria. Arch. Oral. Biol. 15: 1397– 1400 [

—

Bacteroidesa + Yao ES, Lamont RJ, Leu SP, Weinberg A. 1996. Interbacterial binding among strains of pathogenic and commensal oral bacterial species. Oral Microbiol. Immunol 11: 35– 41

—

Campylobacterb + Kolenbrander PE, London J. 1992. Ecological significance of coaggregation among oral bacteria. Adv. Microb. Ecol. 12: 183– 217

—

Capnocytophaga + Kolenbrander PE, Celesk RA. 1983. Coaggregation of human oral Cytophaga species and Actinomyces israelii. Infect. Immun 40: 1178– 85

—

Corynebacterium + Mouton C, Reynolds HS, Gasiecki EA, Genco RJ. 1979. In vitro adhesion of tufted oral streptococci to Bacterionema matruchotti. Curr. Microbiol 3: 181– 86

—

(comúnmente llamado Bacterionema)

Eikenella + Ebisu S, Nakae H, Okada H. 1988. Coaggregation of Eikenella corrodens with oral bacteria mediated by bacterial lectin-like substance. Adv. Dent. Res. 2: 323– 27

—

Eubacterium + George KS, Falkler WAJr . 1992. Coaggregation studies of the Eubacterium species. Oral Microbiol. Immunol. 7: 285– 90

—

Fusobacterium + Kolenbrander PE, Andersen RN, Moore LVH. 1989. Coaggregation of Fusobacterium nucleatum, Selenomonas flueggei, Selenomonas infelix, Selenomonas noxia, and Selenomonas sputigena with strains from 11 genera of oral bacteria. Infect. Immun. 57: 3194– 3203

—

Gemella + Kolenbrander PE, Andersen RN, Moore LVH. 1989. Coaggregation of Fusobacterium nucleatum, Selenomonas flueggei, Selenomonas infelix, Selenomonas noxia, and Selenomonas sputigena with strains from 11 genera of oral bacteria. Infect. Immun. 57: 3194– 3203

—

Actinobacillus. + Liljemark WF, Bloomquist CG, Fenner LJ. 1985. Characteristics of the adherence of oral Haemophilus species to an experimental salivary pellicle and to other oral bacteria. In Molecular Basis of Oral Microbial Adhesion, ed. SE Mergenhagen, B Rosan, pp. 94– 102. Washington, DC: Am. Soc. Microbiol.

—

103

Lactobacillus + Willcox MDP, Patrikakis M, Harty DWS, Loo CY, Knox KW. 1993. Coaggregation of oral lactobacilli with streptococci from the oral cavity. Oral Microbiol. Immunol 8: 319– 21

—

Neisseria + Gibbons RJ, Nygaard M. 1970. Interbacterial aggregation of plaque bacteria. Arch. Oral. Biol. 15: 1397– 1400 [

—

Peptostreptococcus + Kolenbrander PE, Andersen RN, Moore LVH. 1989. Coaggregation of Fusobacterium nucleatum, Selenomonas flueggei, Selenomonas infelix, Selenomonas noxia, and Selenomonas sputigena with strains from 11 genera of oral bacteria. Infect. Immun. 57: 3194– 3203

—

Porphyromonas + Kolenbrander PE, Andersen RN, Moore LVH. 1989. Coaggregation of Fusobacterium nucleatum, Selenomonas flueggei, Selenomonas infelix, Selenomonas noxia, and Selenomonas sputigena with strains from 11 genera of oral bacteria. Infect. Immun. 57: 3194– 3203

+

(formalmente llamados bacteroides)

Prevotella + Kolenbrander PE, Andersen RN, Holdeman LV. 1985. Coaggregation of oral Bacteroides species with other bacteria: central role in coaggregation bridges and competitions. Infect. Immun. 48: 741– 46

—

(formalmente llamados bacteroides)

Propionibacterium + Ciardi JE, McCray GFA, Kolenbrander PE, Lau A. 1987. Cell-to-cell interaction of Streptococcus sanguis and Propionibacterium acnes on saliva-coated hydroxyapatite. Infect. Immun. 55: 1441– 46

—

Rothia + Kolenbrander PE, Andersen RN. 1984. Cell-to-cell interactions of Capnocytophaga and Bacteroides species with other oral bacteria and their potential role in development of plaque. J. Periodontal Res. 19: 564– 69 [

—

Selenomonas + Kolenbrander PE, Andersen RN, Moore LVH. 1989. Coaggregation of Fusobacterium nucleatum, Selenomonas flueggei, Selenomonas infelix, Selenomonas noxia, and Selenomonas sputigena with strains from 11 genera of oral bacteria. Infect. Immun. 57: 3194– 3203

—

Streptococcus + Gibbons RJ, Nygaard M. 1970. Interbacterial aggregation of plaque bacteria. Arch. Oral. Biol. 15: 1397– 1400 [

—

Treponema + Kolenbrander PE, Parrish KD, Andersen RN, Greenberg EP. 1995. Intergeneric coaggregation of oral Treponema spp. with Fusobacterium spp. and intrageneric coaggregation among Fusobacterium spp. Infect. Immun. 63: 4584– 88

+

Veillonella + Gibbons RJ, Nygaard M. 1970. Interbacterial aggregation of plaque bacteria. Arch. Oral. Biol.

—

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15: 1397– 1400 Modelos de Adherencia e Invasión de los organismos Periodontopatógenos. Los microorganismos Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis y Treponema denticola se consideran los colonizadores tardíos colonizan inicialmente el surco gingival y posteriormente la bolsa periodontal. En respuesta al proceso invasivo, el hospedero moviliza y libera leucocitos polimorfonucleares y citocinas. Esta respuesta del huésped constituye un mecanismo de defensa que al ser un estímulo de naturaleza crónica ocasiona la destrucción de los tejidos periodontales, que en ocasiones involucra el hueso alveolar y conlleva a la pérdida del órgano dentario. Porphyromonas gingivalis. Este microorganismo se adhiere con todos lo componentes de la cavidad oral. Como con las células epiteliales, monocitos, eritrocitos, se une a otras bacterias, a componentes salivales y a proteínas de la matriz extracelular como fibronectina, fibrinógeno y colágena.

Se agrega a microorganismos como actinomyces y estreptococos. Entre los

componentes de la bacteria que intervienen en la agregación se encuentran fimbrias, proteasas y vesículas.

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Figura 6. Arriba. Microscopía electrónica de las estructura de la superficie de Porphyromonas gingivalis. Abajo. Estructura del gen fimbrial de Porphyromonas gingivalis (Imagen tomada de Min Wang*, Muhamad-Ali K. Shakhatreh*, Deanna James*, Shuang Liang*, So-ichiro Nishiyama, Fuminobu Yoshimura, Donald R. Demuth*, and George Hajishengallis 2, Fimbrial Proteins of Porphyromonas gingivalis Mediate In Vivo Virulence and Exploit TLR2 and Complement Receptor 3 to Persist in Macrophages. The Journal of Immunology, 2007, 179: 2349-2358.)

El gene contiene fimA, que codifica para la subunidad principal de fibrilina y fim

CDE que codifica para la subunidad accesoria, presenta una marco de lectura abierto (ORF) cuya función se desconoce. El producto de ORP1 no està asociado a la estructura de la fimbria. (Figura 6)

Fimbrias: la bacteria presenta dos tipos de fimbrias mayores (16,17) y fimbrias menores (18). La fimbria mayor promueve la congregación de microorganismos tales como Streptococcus gordonii (19,20) y Actiomyces viscosus. De igual manera, esta fimbria participa en la adherencia la superficie dental por asociación con la película dental, a células epiteliales y fibroblastos.

Proteasa: Esta bacteria sintetiza proteasas, colagenasas, peptidasas y hialuronidasas. Las proteasas sirven como vehículo para la congregación de microorganismos como Actinomyces viscosus y en la adherencia a células epiteliales y fibroblastos (21,24)

Vesículas: Este organismos produce vesículas que son liberadas de su superficie. Las cuales contienen la endotoxina denominada lipopolisacárido. Se ha demostrado que estas vesículas se adhieren a Actinomyces viscosus a matriz extracelular entre las que incluyen colágena, laminina, fibronectina y fibrinógeno. (25,26)

Entre los modelos de invasión de Porphyromonas gingivalis más estudiados, se encuentra el modelo de estudio con células epiteliales. Se ha mostrado que la fimbria mayor induce la activación de una enzima ,una cinasa, que participa en la fosforilación de una proteína de 68 kDa. Se ha observado así mismo que la adherencia se la bacteria promueve la formación de “coated pits” en la superficie de las células epiteliales lo que sugiere que la internalización de la bacteria se lleva a cabo por el modelo clásico de endocitosis. (27,30)

Algunos estudios muestran que agentes que previenen la formación de microtúbulos o microfilamentos disminuyen la invasión lo que sugiere que los componentes del citoesqueleto están involucrados en el proceso de invasión. Otro evento que participa en la invasión es la movilización intracelular de calcio (31). Toda vez que la bacteria ha realizado el proceso de invasión prosigue con la invasión de las capas más profundas del epitelio. Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans. Entre los mecanismos de adherencia que utiliza esta bacteria se encuentran las fimbrias, vesículas y material proteíco amorfo. Fimbrias: Las fimbrias son estructuras muy presentes cuando las bacterias se cultivan en condiciones de anaerobiosis y disminuyen conforme las bacterias son sembradas de forma consecutiva. Se ha sugerido que la pérdida de las fimbrias está asociada con la variante rugosa a lisa que afecta tanto la capacidad adhesiva como la capacidad invasiva de la bacteria.(32-34) Las variantes rugosas se adhieren con más firmeza que las lisas. Sin embargo las lisas resultan más invasivas. Las fimbrias de estas bacterias juegan un


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papel importante en la adherencia a células epiteliales, hidroxiapatita en saliva y a fibroblastos. Vesículas: Esta bacteria produce vesículas extracelulares que participan en la adherencia. La bacteria produce, así mismo, una leucotoxina, que es un importante factor de virulencia que promueve la destrucción de leucocitos polimorfonucleares y macrófagos. Material Amorfo Extracelular: Se localiza en la superficie de la bacteria y permite la adherencia de otras bacterias que presentan una adhesividad débil facilitando de esta forma la colonización de otras bacterias (35). Mecanismos de Invasión. Porphyromonas gingivalis. La invasión de esta bacteria está en relación con la fimbria mayor como en el caso de su capacidad de adherencia. Sin embargo, no existe una relación aparente entre la adherencia y la invasión. (36,37). La fimbria es capaz de inducir la fosforilación de una proteína de 68 kDa en un proceso mediado por una proteína cinasa en células de eucariontes (38).

La bacteria se fija a las microvellocidades de las células epiteliales. Lo que sugiere que la bacteria se internaliza por un proceso de endocitosis mediado por receptor. La proteína de la bacteria, el DNA y la síntesis de RNA son necesarios para el proceso de invasión. Sin embargo no se conoce si el proceso de síntesis proteica sea necesaria. La entrada de la bacteria requiere tanto del metabolismo energético de la bacteria como del hospedero. El proceso de invasión disminuye cuando se utilizan agentes que previenen la formación de microtúbulos y microfilamentos lo que sugiere que estos componentes del citoesqueleto juegan un importante papel en la entrada. De igual manera inhibidores de proteasas inhiben la invasión lo que posiblemente proteasas presentes en la bacteria estarían involucradas en la entrada. Un requisito en la entrada de la bacteria consiste en la movilización de calcio de depósitos intracelulares al citosol (4). Una vez que la bacteria ha entrado en las células se puede localizar en las capas epiteliales más profundas. (39-43) Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans. La invasión de células epiteliales por esta bacteria es un proceso dinámico en el que intervienen diversos pasos en los que está involucrado un proceso dependiente de actina, rápida multiplicación intracelular y su diseminación en las células (44-46). En otros estudios se ha demostrado que el ingreso de la bacteria en ocasiones es independiente de actina y dependiente de microtúbulos. (47).

La invasividad de la cepa SUNY465 de Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycemcomitans se produce por la interacción con microvellocidades y formación de cráteres en la superficie del hospedero. (46,48). Este proceso es mediado por el mecanismo dependiente de actina (46,49). La adherencia de la bacteria no ocasiona rearreglos de actina de la periferia a los puntos focales de la bacteria (34). No se ha caracterizado al receptor responsable del proceso pero algunas evidencias sugieren que se trata del receptor a transferrina o a citocina (50). Se manera muy veloz se forma una vacuola derivada de la membrana que rodea a la bacteria y que posteriormente desaparece. Posiblemente por la activación de la fosfolipasa C (50).


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Por otra parte inhibidores de microtúbulos como colchicina o taxol incrementan la concentración intracelular de la bacteria y previene su salida. (48,50,51). La salida de la bacteria y la invasión de otras células es mediada por estructuras se que proyectan en la superficie celular (46). Ocurren dos tipos de proyecciones un tipo es intracelular y conecta a diferentes células y el otro tipo está asociado únicamente por la célula donde se originó la invasión. Estas estructuras se forman porque la bacteria empuja la membrana de la célula. ¿De que manera las infecciones orales ocasionan infecciones sistémicas? La placa dentobacteriana, por tiempo se ha considerado que está confinada únicamente a la encía, las mucosas, lengua, superficie de los dientes y membranas. Sin embargo, bacterias como Aggregatibacte (Actinobacillus) actinomycetemcomitans y Porphyromonas gingivalis invaden tanto células epiteliales como tejido conectivo lo que ocasiona inflamación de las encías y sangrado lo que ocasiona el ingreso de microorganismos de manera sistémica y promueve la enfermedad. De igual forma otros procedimiento como el cepillado dental, cirugías, extracción de piezas dentales promociona el ingreso de las bacterias en el torrente sanguíneo. (52) Endocarditis infecciosa. Un paso clave en el desarrollo de la endocarditis infecciosa consiste en la adherencia bacteriana en válvulas dañadas (fig. 7). Streptococcus parasanguis y Streptococcus sanguis se asocian y contribuyen al desarrollo de lesiones en las válvulas cardiacas. (53-55). Las especies de estreptococos producen glucanos que se adhieren a coágulos de fibrina derivados de las plaquetas y promueven también la agregación plaquetaria (56,57).


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Figura 7. Las bacterias bucales poseen unos mecanismos de adherencia muy específicos y como resultado colonizan y provocan enfermedades principalmente en la cavidad bucal. Cuando se realizan procedimientos bucales en los cuales exista hemorragia estas bacterias y sus productos, como PGE2, TNF-α, IL-1 β, TxA2, etc., pueden ser liberados al torrente sanguíneo y provocar enfermedades sistémicas. También se sabe que estas bacterias son agentes causales de la endocarditis infecciosa y/o ateroesclerosis y enfermedades coronarias.

En modelos experimentales de conejos inoculados con Streptococcus sanguis muestran que unas proteínas denominadas proteínas asociadas a la agregación plaquetaria que se expresan en la pared celular bacteriana inducen la agregación plaquetaria. Lo que conduce a cambios la frecuencia cardiaca, en presión sanguínea, contratibilidad cardiaca e isquemia. Posiblemente las proteínas asociadas a la agregación plaquetaria ocasionen la trombosis plaquetaria así como infarto al miocardio (59). La proteína FimA está asociada con la colonización de Streptococcus parasanguis y participa en la colonización de tejido cardiaco dañado y en endocarditis en ratas (60). RECEPTORES TOLL Se ha encontrado recientemente que el sistema inmune innato posee una familia de receptores conocidos como receptores tipo Toll (TLRs). Hasta el momento, se han identificado 10 TLRs. La mayoría de las TLRs interactúan con factores microbianos que son rara vez o casi nunca encontrados en células o tejidos mamíferos y son definidos como modelos moleculares de asociación patógena (PAMP). De los ligandos conocidos que reconocen los TLRs del 1 al 10 y los microorganismos que poseen el ligando se listan en la tabla 3. Los receptores TLR 1 y TLR6 no reconocen a los PAMP directamente pero parecen estar regulados por la respuesta del TLR2 al àcido lipoteicoico de las bacterias

Tabla 3. RECEPTORES TIPO TOLL Y SUS LIGANDOS

Receptor Encontrado en TLR1 Regulado por TLR2 TLR2 Lipoarabinomannan (Mycobacteria)

Àcido lipoteicoico (bacterias Gram-pos) Peptidoglicanos (bacterias Gram-pos)

TLR3 ? TLR4 LPS (bacterias Gram-neg) TLR5 Flagelina (muchas bacterias) TLR6 Regulado por TLR2 TLR7 ? TLR8 ? TLR9 DNA CpG motifs TLR10 ?

Aún no es claro si los ligandos que reconocen los TLRs se unen directamente a los

TLR. La unión de algunos PAMPs a las células con elementos de respuesta de TLR requieren de la participación de una proteína coreceptora como CD14 para el LPS de las bacterias. CD14 no es una proteína transmembranal pero esta unido a un extremo de la membrana plasmática de las células por la unión de glicosilfosfatidilinositol. También hay cierta cantidad de CD14 soluble localizado en la sangre. El LPS se debe unir al CD14 para poder activar el TLR4 de las células. Además, la unión del LPS con el CD14 se aumenta por la participación de otras dos proteínas: la proteína de unión de LPS (LBP) y CD55. LBP y CD55 se piensa que juegan un papel en la unión del LPS y luego transfieren el LPS a CD14 que se asocian a TLR4, y en menor grado, con TLR2. MD-2 le confiere la


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habilidad al TLR4 para reconocer al LPS y se sabe que se une a la porción lipídica del LPS, incluso en la ausencia de LBP, de esta forma asiste en interacción del LPS con el complejo de TLR.

Después de la respuesta con su ligando afín, un TLR comienza la señalización de la célula. La señalización procede por medio de rutas bioquímicas; la vía que mejor se ha caracterizado es la de la activación de la ruta del factor nuclear-kB (NF-kB). La unión de los ligandos desencadenan la dimerización del TLR, lo cual significa que dos ligandos se asocian con los TLRs. Este evento recluta moléculas de señalización adicionales al complejo del receptor en el citoplasma de la célula activada. El reclutamiento se logra a través de eventos de multimerización entre dos tipos diferentes de dominios de proteínas: el dominio TIR y el dominio muerto. El dominio TIR (nombrado así por su importancia en la señalización del receptor toll y la interleucina-1) esta presente en el citoplasma de la cola de los TLRs y en la terminal C de la proteína MyD88. El dominio muerto (nombrado así por la observación temprana de dominios en proteínas que median la vía de suicidio celular llamado muerte celular programada) están presentes en el extremo amino terminal de la proteína MyD88 y en la proteína cinasa llamada receptor de interleucina-1 asociada a cinasa (IRAK). De esta forma, MyD88 posee tanto al dominio TIR y al dominio muerto y sirve como un puente entre el complejo TLR y las enzimas de señalización. Se ha referido frecuentemente que MyD88 como una proteína adaptativa. Otra proteína adaptativa, la proteína de adaptación tipo MyD88 (MAL) transduce señales del TLR4 después de la interacción del TLR4 con el LPS bacterial y es parte de una cascada de señalización que es distinta de aquella que es mediada por MyD88. La cascada de señalización activada dentro de la célula involucra a un número de cinasas y otras enzimas y culmina en la activación y translocación nuclear de factres de transcripción como NF-kB, que resulta en la transcripción de moléculas de importancia inmunológica o las citocinas. (Figura 8)

Figura 8 Mecanismo de Transducción de los Lipopolisacáridos.


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La vía de señalización usada por la familia de los receptores TLR esta muy reservada con respecto a la evolución, y homólogos de esta vía de señalización se han encontrado en numerosos mamíferos, insectos y plantas. En insectos, la vía de señalización es también responsable de mediar el desarrollo de la parte dorso ventral durante la embiogensis. Esta misma vía de señalización media la producción de péptidos antifúngicos, en moscas de fruta. Por lo tanto la vía de señalización de los TLR se puede derivar de una respuesta antigua de evolución a la infección. Sistema de Transducción de TLR.

La activación de los receptores conlleva a la producción de citocinas que inducen procesos inflamatorios y moléculas anti-microbiales como óxido nítrico, activa a componentes del sistema inmune. De esta forma se activa a los macrófagos para que eliminen a los microorganismos invasores.

Los TLR presentes en células dendríticas cuanto son activados estimulan a las células T para su expansión y diferenciación y se esta forma se inicia la respuesta inmune adaptativa. Otra función adicional de los TLR es inducir la expresión de moléculas co-estumatorias como B7-1 (CD80) y B7-2 (CD86) que son indispensables para activación de la respuesta inmune adaptativa.

Estructuralmente los receptores Toll se consideran proteínas de membrana tipo I, que contienen un motivo repetido de Leucinas y un motivo de señalización que es similar al del receptor a IL-1. Este motivo de señalización actualmente se denomina "receptor Toll-Il-1" (TIR).

Cada receptor Toll activa un gran número de vías de transducción. La porción TIR de estos receptores unen a moléculas adaptadores como MyD88 (proteína de respuesta primaria para la diferenciación mieloide); TIRAP (proteína adaptadora que contiene el dominio TIR); TRIF (Dominio TIR que contien al adaptador inductor de Interferon β) y TRAM ( molécula adaptadora relacionada a TIR). Receptores Toll en la enfermedad al Miocardio. Los receptores Toll no se expresan de forma exclusiva en el sistema inmune se expresan también en células vasculares y cardiacas. En donde se expresan los tipos 2, 3, 4 y 6. Los receptores Toll2 participan en respuesta al estrés oxidativo. El bloqueo de los receptores Toll2 inhibe la activación de NFkB inducida por peróxido de hidrógeno y disminuye los efectos tóxicos del peróxido de hidrógeno como la apoptosis. Los receptores TLR4 reduce la respuesta apoptótica en cardiomiocitos.

Nosotros hemos estudiado el efecto de endotoxinas obtenidos de periodontopatógenos y hemos caracterizado las respuestas intracelulares que se activan en cardiomiocitos de ratón denominados H9c2. Al examinar el efecto del ácido lipoteicoico (LTA) obtenido de S. sanguis encontramos la activación de proteínas intracelulares mediante el evento de fosforilación entre las que se encuentran los miembros de la proteínas activadas por mitógeno, cuando las células fueron estimuladas con LTA de S. sanguis a diferentes dosis y tiempos por medio de ensayos de Western blot. Se observó que la máxima fosforilación de ERK 1/2 se produjo a los 15 min (Fig. 9B)


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y a una dosis de 15 mg/ml (Fig. 9A). Se observó que la máxima fosforilación de p38 se detectó a los 15 min (Fig. 9B) y a una dosis de 15 mg/ml (Fig. 9A). La máxima fosforilación de JNK fue a los 5 min (Fig. 9B) y a una dosis de 15 mg/ml (Fig. 9A). Estos resultados sugieren que el LTA de S. sanguis induce la activación de las MAPKs de manera dependiente del tiempo y la dosis en las células H9c2. A

B

Figura 9. Efecto del LTA sobre la activación y fosforilación de las MAPK. Encontramos que el tratamiento con LTA conduce a la activación de los miembros de la familia de las MAPK. Papel de las cinasas ERK 1/2, p38, JNK y PKCa en la expresión de ciclooxigenasa-2 (COX-2) en cardiomiocitos tratados con LTA de S. sanguis. Una molécula muy involucrada en la respuesta inflamatoria es la enzima COX-2 cuya función es la utilización como sustrato de un lípido membranal denominado ácido araquidónico y liberar como producto prostaglandinas, moléculas involucradas promover la inflamación.

Encontramos que al tratamiento con LTA se observó que la máxima expresión de COX-2 se da a las 6 hr y a una dosis de 15 mg/ml (Fig. 10). Hemos estudiado también cuales son la cinasas que están involucradas en la expresión de COX-2. En la Fig. 9 se observa que al inhibir las cinasas ERK 1/2 (PD98059), p38 (SB203580) y PKC (Calfostina) bloquean la expresión de COX-2 en un 10-20% y que al inhibir a JNK no se


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bloquea la expresión de COX-2. Estos resultados sugieren que las cinasas ERK, p38 y PKC están involucradas en las vías de expresión de COX-2.

Figura 10. Papel de las cinasas ERK 1/2, p38, JNK y PKC en la expresión de COX-2 en cardiomiocitos tratados con LTA de S. sanguis.

Poco se sabe del efecto que tiene el LTA en los cardiomiocitos y como podemos observar, el tratamiento con LTA de S. sanguis provoca la activación de las MAPKs de manera dependiente del tiempo y la dosis además de la expresión de COX-2 por vías en las cuales están involucradas las cinasas ERK, p38 y PKC. Por lo tanto podemos afirmar que cuando S. sanguis se libera en el torrente sanguíneo debido a procedimientos dentales se puede provocar una respuesta inmune en células miocárdicas si se encuentra en una concentración adecuada y desarrollar la endocarditis. CONCLUSIONES Existe un vínculo entre el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares y el sistema inmune. Existen evidencias que apoyan la teoría que la activación de los TLRs contribuyen al desarrollo de la arteroesclerosis, disfunción cardiaca, sepsis y falla cardiaca. El potencial terapéutico de los TLR en enfermedades cardíacas aún no ha sido esclarecido.


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CURRICULAR

• Dra. Ma. Esther Irigoyen Camacho

• Dr. Iván Velasco

• Dra. Norma Corona de la Peña

• Dr. Luis García Aranda

• Dra. Martha Robles Flores

• Dr. Sergio Sánchez García

• Dra. Gloria Gutiérrez Venegas

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MA. ESTHER IRIGOYEN CAMACHO ESCOLARIDAD: • Diplomado en Estadística. Div de Ciencia Biológicas y de la Salud UAM- X. 2002-2003 • Doctorado en Odontología. Facultad de Odontología. UNAM 1993- 1997 • Maestría en Salud Pública. Universidad de Michigan Ann Arbor USA. 1989-1992 • Especialidad en Odontopediatría Universidad de Nueva York New York USA. 1980-1982 EXPERIENCIA PROFESIONAL: • Profesor titular C. Universidad Autónoma Metropolitana. Departamento de Atención a la Salud. Doctorado en Salud Colectiva. 2001- a la fecha • Profesor titular C. Universidad Autónoma Metropolitana. Departamento de Atención a la Salud • Licenciatura en Medicina. El hombre y su ambiente. 1992- a la fecha PUBLICACIONES:

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IVÁN VELASCO VELÁZQUEZ LICENCIATURA: Universidad Nacional Autónoma de México, 1993 DOCTORADO: Universidad Nacional Autónoma de México, 1998 POSDOCTORADO: Laboratorio del Dr. Ricardo Tapia, Universidad Nacional Autónoma de México, 1998-2000. Colaborador en el laboratorio del Dr. Ro McKay, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NIH USA, 2000-2003 PROYECTO DE INVESTIGACIÓN Stem cell differentiation to specific neuronal phenotypes potential use of stem cell-derived progeny to repair the affected nervous system. PUBLICACIONES • R. R. Leker, F. Soldner, I. Velasco, D. Gavin, R. D. G. McKay.

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NORMA CORONA DE LA PEÑA Máximo grado concluido: Doctorado en Ciencias Biológicas Institución de adscripción: Investigador Asociado “B” Unidad de Investigación en Trombosis, Hemostasia y Aterogénesis Hospital General Regional No.1 “Gabriel Mancera”. Instituto Mexicano del Seguro Social Licenciatura: Investigación Biomédica Básica. Universidad Nacional Autónoma de México Nombre de la tesis: Efecto del calcio sobre enzimas de la vía de fosforilación oxidativa en mitocondrias de hígado de rata. Fecha de titulación: 07-1992 Maestría: Investigación Biomédica Básica. Universidad Nacional Autónoma de México Nombre de la tesis: Purificación y reconstitución a vesículas lipídicas de una glicoproteína de membrana interna mitocondrial asociada al sistema uniportador de Ca2+ Fecha de titulación: 10-1995 Doctorado: Ciencias Biológicas. División de Ciencias Biológicas y de la Salud. Universidad Autónoma Metropolitana. Nombre de la tesis: Inhibición de la agregación plaquetaria por poliaminas en conejos Nueva Zelanda con aterosclerosis inducida. Fecha de titulación: 03-08- 2000

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8.- Moreno-Sánchez R, Rodríguez-Enriquez S, Cuellar A, Corona N, "Modulation of 2-oxoglutarate dehydrogenase and oxidative phosphorylation by Ca2+ in pancreas and adrenal cortex mitochondria . Arch Biochem Biophys 1995; 319:432-444 9.-Corona-de-la-Peña N, Sosa-Melgarejo JA, Méndez JD. Aterosclerosis experimental. Cambios bioquímicos y vasculares. Rev Méd IMSS 1999; l 37: 401-406 10.-Corona-de-la-Peña N, Sosa-Melgarejo JA, Román-Rámos R, Méndez JD. Inhibition of platelet aggregation by putrescine, spermidine, and spermine in hypercholesterolemic rabbits. Arch Med Res 2000; 31; 546-550 11.- Majluf-Cruz A, Silva-Estrada R, Sánchez-Barboza G, Montiel–Manzano, Isordia-Salas I, Treviño-Pérez S, Santoscoy-Gómez M, Corona-de-la-Peña N, Nieto-Cisneros L. Venous Trombosis among patients with AIDS. Clin Appl Thromb Hemost 2004; 10:19-25 12.- Montiel-Manzano G, de la Peña-Díaz A, Majluf-Cruz A, Cesarman –Maus G, Corona-de la Peña N, Cruz Cruz D, Gaminio E, Martínez Murillo C, Mayagoitia T, Miranda-Peralta E, Pobrete T, Quintana Martínez S, Ramírez R, Razo D, Reyes Núñez V, Salazar R, Vicencio Santiago GV, Villa R. Evaluación nacional del diagnóstico de la resistencia a la proteína C activada. Rev Inv Clín 2003; 55:358-369 13.-Corona-de la Peña N, Matias L, Barrientos Rios R, Montiel Manzano G, Uribe-Carbajal S, Majluf-Cruz A. Polyamines inhibit both, platelet aggregation and glycoprotein IIb/IIIa activation. J Cardiovasc Pharmacol 2005; 46, 216-221 14.-Majluf-Cruz, A, Ruiz de Chávez-Ochoa A, Majluf-Cruz K, Coria-Ramirez E, Pineda del Aguila I, Treviño-Perez S, Matías-Aguilar L, López-Armenta JC, Corona-de la Peña, N. Effect of combined administration of clopidogrel an lisin acetylsalilcylate versus clopidogrel and aspirin on platelet aggregation and activated GP IIb/IIIa expresion in healthy volunteers. Platelets 2006; 17: 105-107 15. Majluf-Cruz, A, Moreno-Hernandez M, Ruiz de Chávez-Ochoa A., Monroy-García R, Majluf Cruz K, Guardado-Mendoza R, Molina-Avila I, Isordia-Salas I, Corona de la Peña N, Vargas-Vorakova F, Vela-Ojeda J, García Chávez J. Activated Protein C resistance and factor V Leiden in México.Clinical and Applied Trombosis/hemostasis. En prensa DOCENCIA Bioquímica: Universidad Nacional Autónoma de México- Escuela Nacional de Estudios Profesionales Iztacala, de 1993 a 1995 Bioquímica General: Instituto Politécnico Nacional- Unidad Profesional Interdisciplinarias de Microbilogia. Biotecnología, iniciando en 1995-1996 Bioquímica: Universidad Nacional Autónoma de México- Facultad de Odontología, desde 1996 OTROS DATOS • 4 tesis dirigidas • 8 publicaciones • 1 capítulo en libro • Miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Nombramiento:

Investigador Nacional Nivel I.

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RAÚL LUIS GARCÍA ARANDA DOCTORADO: 1998-2001 Doctorado en Ciencias Odontológicas MAESTRÍA: 1977-1979 Maestría en odontología (Patología Bucal) en la Facultad de odontología de la UNAM. Mención Honorífica ESTUDIOS DE POSGRADO: 1974-1976 Especialidad en Endodóncia en la Facultad de Odontología, UNAM. 1974 Especialidad en docencia. Centro de didáctica de la UNAM. LICENCIATURA: 1970-1973 Facultad de Odontología, UNAM Cirujano Dentista. Mención Honorífica FORMACION ACADÉMICA • Ingreso como ayudante de profesor de asignatura 1º de mayo de

1973. • Profesor Asignatura Nivel “A” por concurso de oposición 1º de julio

de 1974. • Profesor de Carrera titular nivel “A” Tiempo completo por concurso

de oposición. Facultad de Odontología, UNAM. 16 de Noviembre 1978.

• Coordinador del Departamento de Fotografía clínica en la Facultad de Odontología, UNAM de 1974 a 1975

• Coordinador de la Especialidad en Endodoncia en la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología, UNAM de 1975 a 1976

• Maestro Fundador de la Cátedra de Endodoncia en la Univeridad Autónoma de Hidalgo. 1978

• Profesor de la Cátedra de Endodoncia en la universidad Autónoma de Hidalgo de 1978 a 1987

• Coordinador de Materia de Endodoncia en Licenciatura. 1981 1984

• Coordinador del Área de Clínicas y Especialidad de la Facultad de Odontología, UNAM. De 1989 a 1993

• Coordinador del Programa de alta Exigencia Académica (PAEA). De 1992 a 1993

• Obtención de la Prima al desempeño del personal académico de carrera (PRIDE) Nivel “B” de 1994 a 1997

• Promoción a Profesor de Carrera Tiempo Completo Tit. “B” 1994 a la fecha

• Jefe de Asignatura de la Materia de Endodoncia, en Licenciatura1989 1997

• Coordinador de la Especialidad en Endodoncia, en División de Posgrado e Investigación de F.O. de la UNAM de 1993 a 1997

• Ratificación en el programa de primas al desempeño del personal académico de carrera (PRIDE) Nivel “C” 1997

• Responsable ante Papime del proyecto de investigación • Presidente de la Comisión Evaluadora para el Programa al

Desempeño del Personal • Académico de Tiempo Completo (PRIDE) Facultad de Veterinaria

y Zootécnia • DIRECTOR ASESOR Y TUTOR DE TESIS PARA MAESTRÍA Y

TRABAJOS TERMINALES DE ESPECIALIDAD • REVISOR DE PROTOCOLOS DE MAESTRIA

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RESUMEN CURRICULAR

• REVISOR DE TESIS DE MAESTRIA • REVISOR DE PROTOCOLOS DE DOCTORADO • ASISTENCIA A CURSOS Y CONFERENCIAS • COLABORACIÓN CIENTÍFICA Y CULTURAL (Cursos y

conferencias impartidas) • Mas de 100 Cursos y conferencias impartidas a nivel

nacionales e internacionales • TRABAJOS DE INVESTIGACION PRESENTADOS EN EL

EXTRANJERO • 8 trabajos de investigación refereados presentados en congresos

internacionales el extranjero RECONOCIMIENTOS • Mención Honorífica por examen y promedio en la Licenciatura de

Cirujano Dentista. 1º de marzo de 1973 • Mención Honorífica por los estudios de Maestría en Patología

Bucal (examen y tesis). 12 de octubre de 1979 • Medalla Gabino Barreda por los estudios de Maestro en

Odontología (Patología Bucal). 5 de noviembre de 1985 • Miembro de la Comisión Dictaminadora del Área de Clínicas y

Especialidades de la Facultad de odontología, UNAM. De 1981 a 1985

• Miembro de la Comisión Dictaminadora en el área de Clínicas y Especialidades de la Facultad de Odontología de la UNAM a partir Del 18 de septiembre de 1992 a la fecha.

• Consejero Interno de la División de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología de la UNAM. De octubre de 1995 a la fecha.

• Carta de agradecimiento por la Participación en el III Congreso Mundial de Endodoncia de la IFEA Roma Italia 1995

• Constancia otorgado por la Universidad de Guadalajara y la Federación de Facultades y Escuelas de Odontología. Por participación y obtención de “PRIMER LUGAR” en el “Segundo Concurso Nacional de Investigación Estudiantil de Posgrado” Guadalajara Jal. 26 de abril de 1997

• Reconocimiento: Otorgado por la Facultad de Odontología por la colaboración y desempeño como presidente de la Comisión dictaminadora del Area de Especialidades de 1993 a 1997. C.U. Facultad de Odontología abril de 1997

• Reconocimiento por labor académica durante 10 años como “Profesor invitado “ en la Universidad Autónoma de Querétaro Facultad de Medicina, Posgrado en Odontología. Querétaro Qro. Abril 1998

• Diploma y medalla de Reconocimiento “ Al Mérito Académico “ por 25 años de labor docente en la UNAM. México D.F: mayo 1998

PUBLICACIONES: 18 publicaciones en revistas nacionales e internacionales.

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MARTHA ROBLES FLORES PROF TIT B TC Grado: Doctorado SNI: Nivel I Pride: C Líneas de Investigación • Transducción de señales en cáncer. • Base molecular de la carcinogénesis de colon. • Estudio de la participación de la proteína cinasa C en la

carcinogénesis de colon: ruta de señalización Wnt. PUBLICACIONES RELEVANTES Robles-Flores, M., Rendón-Huerta, E., González-Aguilar, H., Mendoza-Hernández, G., Islas, S., González-Mariscal, L., Ponce-Castañeda, M.V., Mendoza, V. and López-Casillas, F. “P32 (gC1q-BP) is a general protein kinase C-binding protein”. J. Biol. Chem, 2002, 277 (7): 5247-5255. PUBLICACIONES RECIENTES

Bazán-Tejeda ML, Argüello-García R., Bermúdez-Cruz R.M., Robles-Flores M. and Ortega-Pierres MG. “Protein kinase C isoforms from Giardia duodenalis: identification and functional characterization of a β-like molecule during encystment ”. Archives of Microbiology 187(1): 55-66 (2007). Martha Robles-Flores, Lennon Meléndez, Wendy García, Guillermo Mendoza-Hernández, Cristina Castañeda-Patlán and Héctor González-Aguilar. “Epinephrine and phorbol ester-induced O-GlcNAc and other posttransalational modifications on protein kinase C isozymes. BBA Molecular Cell Research, en prensa (2007) PREMIOS Y DISTINCIONES Diploma de aprovechamiento otorgado por la UNAM por haberse distinguido entre los tres primeros lugares de Maestría en C. Químicas (Bioquímica) durante el periodo de 1981-1987. Medalla Gabino Barreda por estudios de Doctorado.

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SERGIO SÁNCHEZ GARCÍA CARRERA TÉCNICA: Dental Technology College de México 1989-1991. Protesista Dental LICENCIATURA: Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México. 1991-1995. Cirujano Dentista ESPECIALIDAD: División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México. 1997 1999. Salud Pública Bucal MAESTRÍA: Programa de maestría y doctorado en ciencias médicas, odontológicas y de la salud. Universidad Nacional Autónoma de México. 2000-2002. MAESTRIA EN CIENCIAS DOCTORADO: Programa de maestría y doctorado en ciencias médicas, odontológicas y de la salud. Universidad Nacional Autónoma de México. 2000-2004. DIPLOMADO: Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud – Universidad Nacional Autónoma de México.1998. EPIDEMIOLOGÍA INTERMEDIA APLICADA EXPERIENCIA LABORAL • PROFESOR DE ASIGNATURA ORDINARIO NIVEL “A”

INTERINO CON 4.0 HORAS. SEMANALES DIVISIÓN DE ESTUDIOS PROFESIONALES DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO.

• PROFESOR DE ASIGNATURA ORDINARIO NIVEL “A” INTERINO CON 6.0 HORAS SEMANALES.DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO.

• INVESTIGADOR ASOCIADO “A” MEDICO, TIEMPO COMPLETO. UNIDAD DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y EN SERVICIOS DE SALUD DEL ÁREA DE ENVEJECIMIENTO. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.

DOCENCIA • DIVISIÓN DE ESTUDIOS PROFESIONALES DE LA FACULTAD

DE ODONTOLOGÍA. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO.

• DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO.

PUBLICACIONES • Heredia -Ponce E, Sánchez-García S, Borges-Yáñez SA.

Prevalencia de caries coronal y radicular en personas ancianas de una casa hogar de la Ciudad de México. Revista de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología. UNAM. 2001;17-18:54-64.

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• Jiménez Farfán MA, Sánchez García S, Ledesma Montes C, Molina Frechero N. Hernández Guerrero JC. Fluorosis dental en niños radicados en el suroeste de la Ciudad de México. Revista Mexicana de Pediatría. 132 2001;68(2):52-55.

• Sánchez García S, Pontigo Loyola AP, Heredia Ponce E, Ugalde Arellano JA. Fluorosis dental en adolescentes de tres comunidades del Estado de Querétaro. Revista Mexicana de Pediatría. 2004;71(1):5-9.

• Gutiérrez Venegas G, Sánchez-García S, Maldonado-Frías S. Evaluación de la enseñanza de bioquímica en odontología. Reporte de dos años. Revista Odontológica Mexicana 2005;9 (3):120-124.

• Poveda Romero M, Sánchez García S, Medina García E, Espinel Bermúdez MC, Ríos Salía E, Fernández Pedrero JA. Gluconato de clorhexidina al 0.12% en la inhibición de la adherencia de Streptococcus mutans en restauraciones provisionales de polimetilmetacrilato in Vitro. Revista Odontológica Mexicana 2005;10 (1):24-29.

• Vargas-Alarcón G, Zamora J, Sánchez-García S Rodríguez-Pérez JM, Cardoso G, Posadas-Romero C. Angiotensin I-converting enzyme (ACE) insertion/deletion polymorphism in Mexican patients with coronary artery disease. Association with the disease but not whith lipid levels. Experimental and Molecular Pathology. 2006; 81:131-135

CAPITULOS EN LIBROS • García-Peña C, Juárez Cedillo T, Gallegos-Carrillo T, Durán-

Muñoz T y Sánchez-García S. Salud mental. Depresión en el anciano: una perspectiva general. En Onofre Muñoz, Carmen García Peña, Luis Durán. eds. La salud del adulto mayor: Temas y Debates. Conferencia Interamericana de Seguridad Social/Instituto Mexicano del Seguro Social Editores; 2004. ISBN 960-73-46-93.

• Sánchez-García S. Moreno Altamirano GA. Factores de riesgo asociados a caries radicular. En Gutiérrez Venegas G, eds. Memorias de Biología Oral. Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México Edito; 2004. ISBN 970-32-2261-7.

OTRAS PUBLICACIONES • ANTOLOGIA DEL CURSO DE CONTROL DE INFECCIONES.

SISTEMA DE UNIVERSIDAD ABIERTA. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA, UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 1995.

• ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y SALUD PUBLICA I. GUIA DE ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA, UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 2002.

• ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y SALUD PUBLICA II. GUIA DE ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA, UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 2002.

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RESUMEN CURRICULAR

GLORIA GUTIÉRREZ VENEGAS ADSCRIPCIÓN: • Profesor Titular B Tiempo Completo Definitivo Facultad de

Odontología (1998). • Profesor de la Asignatura de Bioquímica Experimental

Facultad de Química. • Profesor de Asignatura de Bioquímica Facultad de

Odontlologia. GRADOS ACADÉMICOS: LICENCIATURA: Biología.Facultad de Ciencias UNAM MAESTRÍA: Ciencias Químicas (Bioquímica) Facultad de Química DOCTORADO: Ciencias Químicas (Bioquímica) Facultad de Química • Finanzas. Universidad Iberoamericana. Fecha: 1997-1998. • Desarrollo Humano. ITAM Fecha: 1999-2000 Direcc ión de Tesis Licentciatura : 60 Maestría : 4 Estancia Sabática 1.

PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN: 1. Proyecto PAPIME: Construcción e Implementación del Laboratorio de Bioquímica en la Facultad de Odontología. (1996-1998) Línea: Mejoramiento de la Enseñanza Responsable Gloria Gutiérrez Venegas. Proyecto para la construcc ión e instalación de un laboratorio de Bioquímica en la Facultad de Odontología. 2. Nombre del Proyecto: Caracterización de Factores Inhibidores de la proliferación de fibroblastos gingivales humanos. Línea de Investigación: Salud. (IN-224398) Responsable: Gloria Gutiérrez Venegas. RFC del Responsable: GUVG631002 Campo de las Ciencias: Bioquímica. Status: En desarrollo. Proyecto de investigación. 3. Proyecto PAPIME: Mejoramiento de la enseñanza en Bioquímica en la Facultad de Odontología. 2da Etapa (2003-2006) Línea: Mejoramiento de la Enseñanza Responsable Gloria Gutiérrez Venegas. Proyecto para la mejora de las intalac ión e infraestructura del laboratorio de Bioquímica. 4. Proyecto PAPITT. Efecto del ácido lipoteicoico y lipopolisacáridos sobre la activación de vías de transducción en fibroblastos gingivales humanos. Línea de investigación; Salud. (IN206806-3) (2006-2009) Responsable. Gloria Gutiérrez Venegas. Proyecto de Investigación.

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4 biologíabiología ooralral 2007

RESUMEN CURRICULAR

OTROS DATOS

• Libros Publicados. 30 • Artículos Nacionales 9

• Artículos Indexados Internacionales 10 • Citas a los artículos: 170 • Participac ión en Congresos 50 • Premios y distinciones nacionales e internacionales. 10 • Medalla Gabino Barreda por estudios de Maestría. • Medalla Gabino Barreda por estudios de Doctorado. • Cátedra Especial “Doctor Rodolfo Rojo de la Vega”. • Nivel I del Sistema Nacional de Investigadores. • Certificación: ISO 9001:2000.

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COMITÉ

ORGANIZADOR

GLORIA GUITÉRREZ VENEGAS

C. GIROSHI BANDO CAMPOS

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CRÉDITOS

SISTEMAS

NELLY CRUZ ARRIETA

LOGÍSTICA

ROXANA HERRERA VILLA

DANIELA CARDOSO

ARMANDO FLORES LÍDES

CINTHIA ROJAS GARCÍA

MÓNICA VILLEDA NAVARRO

MAESTRO DE CEREMONIA

C. GIROSHI BANDO CAMPOS

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