FACULTAD LATINOAMERICANA DE CIENCIAS SOCIALES

(F L A C S O)

SEDE QUITO

ECUADOR POLITICAS DE SALUD Y EFECTOS EN LOS SECTORES SOCIALES

1 970 - 1 980

JOSE O MADERO GUERRON

DIRECTOR

CODIRECTOR

ASESOR

Luis Verdesoto C

Gustavo Cosse

Edmundo Granda

Jaime Breilh

Ceacutesar Henni da

Quito agosto de 1983

1 N D 1 C E

INTRODUCCION

CAPITULO l PLANTEAMIENTOS SOBRE POLITICAS PUBLICAS y SOCIALESEL ESTADO Y LA SALUD

1 - Estado y Sociedad bull _ 1

2- Politicas PGblicas bullbullbull 621 Reacutegimen Militar 1972-1979 8211 Politicas PGblicas y el Sector Industrial bullbull 10212 Politicas Puacuteblicas y el Sector Agrario bullbullbullbullbull 11213 Consideraciones sobre el Subempleobullbullbullbull 13

3- Politicas Sociales bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 2031 El Caraacutecter de las Politicas Sociales bullbullbullbullbullbullbullbullbull 2032 Presioacuten de las Politicas Sociales bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 2233 Realizacioacuten y Selectividad de las Politicas Sociales bullbullbullbull 2434 Distribucioacuten del Ingreso y Gasto en el SectorSocial bull ~ - 34

CAPITULO 11 POLITICAS DE SALUD

77

7881

1shy2shy

3shy4-

5-

Concepcioacuten de Saludbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 42Hechos Histoacutericos de la Salud en el Ecuadorbullbullbullbull 44Implementacioacuten de las Poliacuteticas de Salud 53

Instituciones de Salud bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 56

41 Ministerio de Salud PGbl ica bullbullbullbull 60

411 Estructura del Ministerio de Saludbull 66

412 El Ministerio de Salud y los Recursos bull 76

4121 Recursos Humanos 714122 Recursos Fiacutesicos 744123 La Distribucioacuten Urbana y Rural y la tecnolo-

4 aacuted i 11qra me lca bull

42 Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Relacioacuten Interinstitucional

sigue

1 N D 1 C E

INTRODUCCION

CAPITULO l PLANTEAMIENTOS SOBRE POLITICAS PUBLICAS y SOCIALESEL ESTADO Y LA SALUD

1 - Estado y Sociedad bull _ 1

2- Politicas PGblicas bullbullbull 621 Reacutegimen Militar 1972-1979 8211 Politicas PGblicas y el Sector Industrial bullbull 10212 Politicas Puacuteblicas y el Sector Agrario bullbullbullbullbull 11213 Consideraciones sobre el Subempleobullbullbullbull 13

3- Politicas Sociales bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 2031 El Caraacutecter de las Politicas Sociales bullbullbullbullbullbullbullbullbull 2032 Presioacuten de las Politicas Sociales bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 2233 Realizacioacuten y Selectividad de las Politicas Sociales bullbullbullbull 2434 Distribucioacuten del Ingreso y Gasto en el SectorSocial bull ~ - 34

CAPITULO 11 POLITICAS DE SALUD

77

7881

1shy2shy

3shy4-

5-

Concepcioacuten de Saludbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 42Hechos Histoacutericos de la Salud en el Ecuadorbullbullbullbull 44Implementacioacuten de las Poliacuteticas de Salud 53

Instituciones de Salud bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 56

41 Ministerio de Salud PGbl ica bullbullbullbull 60

411 Estructura del Ministerio de Saludbull 66

412 El Ministerio de Salud y los Recursos bull 76

4121 Recursos Humanos 714122 Recursos Fiacutesicos 744123 La Distribucioacuten Urbana y Rural y la tecnolo-

4 aacuted i 11qra me lca bull

42 Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Relacioacuten Interinstitucional

sigue

CAPITULO 111 POLITICAS ESTATALES DE SALUD

1- Po1ticas de Salud Estatales bullbullbullbull middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotbull 832- Poliacuteticas del Ministerio de Salud Puacuteblica 86

21 Materno Infantil bull middot middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 93211 Programa PrenataL middotmiddotmiddotmiddotmiddot middotmiddot 992 L 2 Programa Infanti 1 bull bull 103

3- El IESS y Materno Infanti 1 1104- Poliacuteticas de Atencioacuten Meacutedica Curativa en el Sector Saludbullbullbull 112

41 El Ministerio de Salud y la Medicina Curativabullbullbullbull 117411 la Consulta Meacutedica Curativa 118

42 El Ministerio de Salud y la Atencioacuten Hospitalaria bullbullbull 13043 El IESS y la Atencioacuten Meacutedica Curativabullbullbull 135

431 El IESS y la Consulta Meacutedica bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 138144 432 El IESS y la Atencioacuten Hospitalaria bullbullbull

CAPITULO IV POLITICAS DE SALUD Y SUS EFECTOS EN LA POBLACION

1- PoHticas de Salud y la Mortalidad 1462- Efectos en la Mortalidad General bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 149

21 Principales causas de Muerte 15722 Causas de Muerte por Provincias bull 16223 Correlacioacuten y Mortalidadbullbullbull 169

3- Efectos en la Mortalidad Infantil bullbullbullbullbullbullbull 1754- Efectos en la Mortalidad de 1 a 4 antildeos bull 180

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 182

ANEXOS bullBIBLIOGRAFIA

INDICE DE ANEXOS

Anexo 1 Presupuesto del Estado Comparativo de Gastos por Sectores (millones de sucres de 1970)Ecuador

2 Presupuesto del Estado Comparativo de Gastos por Sectores (composicioacuten porcentual)Ecuador

3 Total de Consultas del Ministerio de Salud Seguacuten Provincias 19721 976 1 978Ecuador

4 Tasas de Mortalidad por Grupos de Edad Seguacuten provincias 1970 y1978Ecuador

5 Tasas de Natalidad y Mortalidad por Grupos de Edad

Ecuador 1962 - 1978

------------------------------

e A P 1 TUL o 11

P o LIT 1 e As D E S A L UD

1- CONCEPCI0N DE SALUD

La salud puacuteblica es un derecho fundamental del hombre en el cual no in

terviene la distincioacuten de raza ideologiacutea religioacuten poliacutetica o condicioacuten shy

econoacutemica y social Este derecho a la salud estaacute reconocido por la legislashy

cioacuten internacional a traveacutes de la Declaracioacuten Universal de los Derechos Hu-

manos por la carta de las Naciones Unidas y sus organismos colaterales y

en el paiacutes por la Constitucioacuten Polltica del Estado

La declaracioacuten de principios de la Organizacioacuten Mundial de la Salud di

ce que

Los gobiernos tienen responsabilidad en la saludde sus pueblos la cual soacutelo puede ser cumplida shymediante la adaptacioacuten de medidas sanitarias y sociales adecuadas (36) -

El intereuros de calificar como derecho a la salud debe entenderse en

el sentido de que su oferta por parte del Estado debe ser universal por

lo cual las acciones de salud deben llegar a todos los integrantes de la c~

munidad La oferta de salud debe ser contiacutenua para garantizar el derecho a

la salud sin ninguna interrupcioacuten desde la concepcioacuten del ser hasta la muer

te

La salud aparece entonces como un derecho indiscutible por cuanto se

relaciona con la misma supervivencia de la especie humana Es una obliga -

(36) PAREDES S Franklin Planificacioacuten de la Salud en el Ecuador Tesisde Grado Universidad Central del Ecuador QU1to 197i Pago 78 -

cioacuten del Estado por cuanto la salud es la energiacutea que garantiza la fuershy

za del trabajo del individuo y que a su vez es la principal y uacutenica fuer

za que desarrolla el proceso productivo en la sociedad

En el proceso productivo capitalista al capital le interesa el indishy

viduo cuando ofrece su fuerza de trabajo consideraacutendose que su valor de

cambio es el valor del conjunto de bienes necesarios para su reproduccioacuten

que se realiza mediante el pago de un salario o sea el precio de la fuershy

za de trabajo El desequil i bri o de la satisfaccioacuten de necesidades baacutesi -

cas en la sociedad puede producir desajustes en el caso por ejemplo de

la enfermedadeacutesto significa que la enfermedad es un hecho social y debe

ser manejado como tal

Se observa tambieacuten de manera clara que la enfermedad es un problema

social cuando su frecuencia produce una preocupacioacuten constante al Estado

por 10 cual por ejemplo se realizan campantildeas contra la fiebre amarilla

la malaria a fin de evitar que estas enfermedades epideacutemicas se convie~

tan en una amenaza de toda la poblacioacuten y ademaacutes por lograr un flujo no

mal de la expansioacuten de capital Estas acciones realizadas por el Estado shy

se reforzaron tambieacuten por la presencia de organismos extranjeros

Entonces el caraacutecter social de la enfermedad 10 encontramos en estre

cha relacioacuten con el proceso productivo

Las distintas formaciones sociales presentan perfilespatoloacutegicos que a nivel muy general se diferencian shyseguacuten el modo particular de combinarse el desarrollo delas fuerzas productivas y las relaciones sociales de produccioacuten Finalmente es posible comprobar que el procesoshypato16gico de los grupos sociales de un~ misma sociedadse presenta distinto en cuanto al tiempo de euronermedades

_________l_f~~~~~~~~~~(37)(37) LAUREL Asa Cristina La salud Enfermedad come Proceso Social Re ~

ta Latinoamericana de Salud N2 2 Meacutexico 1981 Pa9 lt[

44

Se asume entonces que la gestioacuten de salud en el paiacutes actualmente re~

ponde de manera especial a lograr legitimidad estatal en los sectores socia

les y a las exigencias histoacutericas del modelo econoacutemico predominante enten

dieacutendose que

liLa poliacutetica de salud del Estado es el resultado de unconjunto de respuestas que eacuteste d~ gerarquizando ciertos programas en funcioacuten de asegurar el control (o sushyprevencioacuten) de conflictos ideoloacutegicos-poliacuteticos y decontribuir a una adecuada di naacutemtca (38)

Estos los elementos centrales de nuestro estudio

2- HECHOS HISTORICOS DE LA SALUD EN EL ECUADOR

En la deacutecada de los antildeos 70 encontramos que las actividades de salud shy

en el paiacutes se relacionan con la medicina tradicional producto de la inf1ue~

cia de la cultura indiacutegena de la influencia de la medicina europea mediada

por los espantildeoles la influencia de la nocioacuten de seguridad social tambieacuten

las ideas de salud puacuteblica emitidas por la autorizacioacuten mundial de la salud

que ayudan al desarrollo de la salud La interrelacioacuten de estas formas de -

entregar salud se encuentran en relacioacuten con el desarrollo histoacuterico del prQ

ceso productivo que realiza la sociedad

A continuacioacuten presentamos un recuento histoacuterico descriptivo de los

principales acontecimientos de la gestioacuten estatal en salud

El Ecuador ha ido cambianuo su estructura de salud de acuerdo a las -

transformaciones que el sistema productivo ha realizado en la heterogeacutenea -

estructura social Los cambios ocurridos en las instituciones de salud estaacute

(38) CASTELLANOS Pedro Luis Nota sobre el Estado y la Salud en VenezuelaRevista Latinoamericana de Salud Meacutexico 1981 Pago 10

en funcioacuten entonces al desarrollo de una fase inicial del capitalismo pashy

ra encontrar en la deacutecada del 70 al sector salud cumpliendo funciones del

Estado capitalista moderno basado en el proceso de incorporacioacuten a nuevos

sectores sociales a traveacutes del aumento de los gastos sociales a fin de ex

tender su caraacutecter legitimador estaacute respondiendo a la ampliacioacuten del capi-

tal

La praacutectica meacutedica en la independencia la encontramos bajo la concepshy

cioacuten de la beneficencia y su financiamiento se realiza

11 bullbullbull por la asignacioacuten de los bienes raiacuteces de las coshymunidades religiosas establecidas en la Repuacuteblica P~

redes Borja sentildeala que quitaacutendoles la fuerza econoacutemica las comunidades (religiosas) perdieron definitiva~mente su fuerza poliacutetica Como propietarios de las maacutesricas extensas y bien situadas haciendas sirvioacute defondo para que con sus rentas se financien sus hospishytales y casas asistenciales administradas por la Junta de Beneficencia fundada por Alfara (hasta 1972 enque desaparace la asistencia social) (39)

A mediados del siglo XIX la atencioacuten meacutedica es parte importante del shy

desarrollo del sistema y al parecer de las conquistas sociales de los traba

jadores al respecto E Estrella manifiesta que

IIUn ejemplo bastante significativo es la creacioacuten delos IIhospita1es ambulantes que acompantildean a la construccioacuten del camino a Esmeraldas camino a Manabiacute ~el ferrocarril Guayaquil-Quito De igual forma el Estado en el periacuteodo liberal crea hospitales en plenosenclaves agroestractivos para proteger a los trabashyjadores y hacer que la produccioacuten no se detenqa (40)

La consolidacioacuten de la ideologiacutea liberal incluye en la ampliacioacuten de shy

la atencioacuten meacutedica privada El surgimiento de la clase proletaria como tal

(39) ESTRELLA Eduardo Medicina y Estructura Socio-econoacutemica Ed BeleacutenQuito 1980 Pago 266

(40) Idem Pago 268

y su consecuente organizacioacuten gremial sindical hace ~ue a traveacutes de sus shy

luchas se realicen sus aspiraciones sea por aumentos de salarios disminu

cioacuten de la jornada de trabajo

Amediados del siglo XX los trabajadores se encuentran en el sistema

del Seguro Social el cual se encarga de la reproduccioacuten de la fuerza del

trabajo de la mano de obra inserta en el sistema El resto de la poblacioacuten

recibe atencioacuten meacutedica limitada por medio de las entidades autoacutenomas Junshy

tasde Beneficencia en la costa y Asistencia Social en la sierra La prese~

cia del Servicio Cooperativo Interamericano amplioacute la atencioacuten meacutedica ha-

cia el control de ciertas enfermedades especiacuteficas se combate las enferme

dades bronco-pulmonares a traveacutes de la Liga Ecuatoriana Antituberculosa shy

-LEA- se crea SOLCA

Los cambios ocurridos en el desarrollo del sistema capitalista readeshy

cuan de manera sistemaacutetica las poliacuteticas de salud por 10 tanto los princl

pales hechos econoacutemicos y poliacuteticos el proceso de salud se desarrolla -shy

Con 10 mencionado no se pretende caer en el plano mecanisista Reconocemos

principalmente que los verdaderos avances en la salud se ligan al conflicshy

to social generado por el proceso de acumulacioacuten Asimismo no creemos que

los hechos de salud histoacutericos sean producto de una gestioacuten estatal neutra

En definitiva lo que se trata de plantear es que el caraacutecter social de la shy

salud-enfermedad en el sistema capitalista determina que la empresa privashy

da y el Estado ofrezcan preferentemente servicios de salud a los sectores shy

sociales que impulsan el desarrollo del proceso ptoductivo capitalista

Para 1863 se inaugura el hospital de Babahoyo plaza comercial en eshy

sos a~os de grandes movimientos por cuanto era el lugar de traacutefico obliy

do en el intercambio de productos entre la regioacuten del litoral e interandina

En la primera deacutecada del siglo XX el Estado realiza tareas de sanea shy

miento ambiental por cuanto asiacute lo exigen la presencia de contiacutenuas epi de-

mias que se presentan en Guayaquil

En 1916 La Fundacioacuten Rockefeller enviacutea al Ecuador laprimera Comisioacuten Sanitaria Norteamericana para cooperaren las labores de saneamiento del Puerto de Guayaquil(41)

Esta preocupacioacuten de los Estados Unidos por sanear el Puerto de Guayashy

quil de la epidemias y en especial de la fiebre amarilla se daacute para evitar

casos de esta enfermedad en el flamante Canal de Panamaacute

El puerto es el lugar donde se acumula la riqueza proveniente del inte

rior en su paso hacia otros paiacuteses y de subuen funcionamiento depende que

se mantenga o no el flujo de productos y la extraccioacuten de la riqueza agriacutec~

la Por esta razoacuten el puerto es el objetivo de la accioacuten sanitaria ya que

hay que facilitar plenamente la circulacioacuten de las mercanciacuteas (42) El

puerto se convierte en las primeras deacutecadas en la atencioacuten del Servicio Sashy

nitario Nacional y la constante preocupacioacuten de las instituciones de salud

extranjeras a objeto de normalizar y expandir el proceso de acumulacioacuten de

capital La fiebre amarilla la peste buboacutenica y otras enfermedades tropic~

les son el objetivo sanitario de ese entonces

A fines del siglo XIX se crean en varias capitales de provincias las

denominadas juntas de beneficencia (1894) bajo la direccioacuten de los munici

pies La Junta de Beneficencia de Guayaquil se mantiene hasta la presente

(1983) con absoluta autonomiacutea Esta Junta se financia con parte del presu-

(4 ) Idem Pago 264(4 ) Idem Pago 262 - 263

puesto del Estado y mediante la ley especial del monopolio de la loteriacutea

ademaacutes por las donaciones particulares

En 1908 se crea en GuaYaacuteyui1 la Sub-direccioacuten de Salud en consecuen-

ciacutea de un brote de peste buboacutenica posteriornlente se transforma en la Dishy

reccioacuten General de Sanidad traslada su administracioacuten a Quito (l9iS) -

Para en 1937 retornar a Guayaquil por considerar que en esa ciudad exisshy

te una alta incidencia de enfermedad y muerte

El cambio de la administracioacuten de salud entre Quito y Guayaquil obeshy

dece a los cambios de los comportamientos poliacuteticos que originan las acti-

vidades econoacutemicas

1I bullbullbull en un momento se observa un repunte de las exportacionesde la produccioacuten costera la Direccioacuten de Sanidad vuelve a shyser trasladada a Guayaquil Los cambios de localidad de orshyganizacioacuten y de actividades en el poder sanitario reflejanlas relaciones de fuerzas existentes dentro del Estado en shytre los capitalistas de la costa y los terratenientes feudashyles de la sierrall (43)

La Cruz Roja Ecuatoriana se crea en 1910 entidad que es parte de ushy

na amplia red internacional En 1925 se crea el Ministerio de Previsioacuten shy

Social y Trabajo en este organismo se anexa la administracioacuten de las acshy

tividades de salud reorganizaacutendose el Servicio Sanitario Nacional el

cual crea dos distritos~ en Guayaquil y Quito

En 1927 se expide p1 Coacutedigo de Policiacutea Sanitaria el cual estable-

tar iacute ~ce zunas san ~rlnS en e p31~

(43) GARCIA Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N9 1 Meacutexico 1 981Pago 83

En 1935 se promulga el decreto por medio del cual se crea

el Seguro Social Obligatorio En 1937 se crea el Departamento Meacutedico del

Seguro Social y tiene a su cargo la administracioacuten de las prestaciones de

salud a los afiliados

En 1940 se crea la Liga Ecuatoriana Antituberculosa el cual organishy

za la Campantildea Nacional de Vacunacioacuten BCG

En febrero de 1943 se crea el Servicio Cooperativo Interamericano shy

de Salud

En 1948 se crea el Instituto Nacional de Nutricioacuten se financia a shy

traveacutes del presupuesto del Estado y se le otorga autonomiacutea administrativa

y financi era

El Ecuador es miembro de la OMS desde el 30 de Diciembre de 1948 fe

cha en la cual el Presidente de la Repuacuteblica en uso de sus atribuciones ra

tifica la constitucioacuten de este organismo internacional

En 1951 se crea la Sociedad de Lucha Contra el Caacutencer -SOLCA-

En 1960 se crea el Servicio Nacional de Erradicacioacuten de la Malaria

administrado por el Servicio Cooperativo Internacional Se crea tambieacuten el

Patronato Nacional del Nintildeo y realiza actividades relacionadas con la preshy

s~rvacioacuten y conservacioacuten de la salud de la nintildeez y de la madre gestante

El Ministerio de Previsioacuten $(IIil y Trabajo tiene funciones adminis shy

trativas complejas sobre aspecto~ ~aborales bienestar social cooperati-

50

vismo campesinado judicial de menores defensa contra incendios salud

puacuteblica etc En esta aacutembito heterogeneo se presiona por la creacioacuten del shy

Ministerio de Salud Puacuteblica En 1964 se crea la subsecretariacutea de salud shy

adscrita al Ministerio de Previsioacuten Social y Trabajo

Para 1965 las diversas opiniones determina que se conforme una coshy

misioacuten de salubristas con la representacioacuten de las instituciones del secshy

tor puacuteblico tales como el Seguro Social Ecuatoriano la Junta de P1anifi

cacioacuten y Coordinacioacuten Econoacutemica las Juntas de Asistencia Social la Sani

dad Nacional y otros La Comisioacuten elabora un proyecto de organizacioacuten y shy

estructura de los servicios de salud existentes Entre las principales re

comendaciones tenemos a la creacioacuten del Ministerio de Salud Puacuteblica -MSPshy

y Bienestar Social incorporacioacuten en los programas locales de salud de las

instituciones autoacutenomas mediante el recurso de convenios con fuerza ob1i

gatoria proyeccioacuten de los programas de salud al medio rural incremento

de los presupuestos de salud adiestramiento del personal (43)

Todas las recomendaciones de los sectores sa1ubristas crean concienshy

cia en el nivel poliacutetico teacutecnico acerca de la necesidad imperiosa de conshy

tar con un organismo de salud

El sistema necesitaba de una estructura institucional que alcance su

accioacuten a todas las provincids del paiacutes a objeto de ampliar la cobertura

de salud todo eacutesto se inscribe ademaacutes en la necesidad socialmente aprob~

da de que las acciones de salud constituyen un derecho universal y su sashy

tisvaccioacuten una obligacioacuten impostergab1e La Asamblea Constituyente expishy

de el 15 de Mayo de 1967 el Art 65 por el cual manifiesta que

litados los habitantes tienen derecho a la proteccioacutendel Estado contra los riesgos de la desocupacioacuten i~

validez y muerte igual que en el caso de la maternldad y otras eventualidades que los priven de los meshydios de subsistencia ll (44)

Mediante decreto 084 la Asamblea Constituyente considera que es de-

ber del Estado velar por la salud del pueblo resuelve crear el 6 de junio

de 1967 el Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP se produce de manera tardiacutea y ademaacutes se lo hace

en un aacutembito de instituciones autoacutenomas independientes entre siacute En defishy

nitiva este Ministerio desenvolveraacute sus funciones hasta la presente (1983)

en un sector de salud fraccionado el cual limita la expansioacuten y desarro-

110 de la salud en el paiacutes

En el recuento histoacuterico observamos que las principales actividades de

salud tienen relacioacuten con las luchas contra las epidemias que ocasionan deshy

terminadas enfermedades trasmisibles Que se realizan especialmente en Gua-

yaquil por encontrarse en el centro comercial del paiacutes que en ese entonshy

ces propicia el puerto Ademaacutes se crean hospitales o centros asistenciales

en los lugares que se realiza la produccioacuten para la exportacioacuten La oferta

de salud para el desarrollo de la produccioacuten se encuentra en relacioacuten estre

chao En este sentido destacamos la siguiente cita de Jahn McClintock asis

tente del Vicepresidente de la United Fruit Company

IIEn las aacutereas subdesarrolladas donde las compantildeiacuteas americanashan ido han permanecido y logrado des~rrollar grandes empreshysas uno de los factores principales es el establecimiento shyde condiciones de salud en las cuales la gente no solamente shypudiera vivir sino tambieacuten pudiera trabajar (45)

(44) Idem Pago 159(45) CASTELLANOS Pedro Luis Op Cit Pago 8

52

La lenta articulacioacuten de las diversas regiones a la economiacutea del paiacutes

crea un cierto paralelismo al establecimiento de programas de salud en las

principales ciudades Este proceso de acciones de salud de acuerdo al desa

rrollo econoacutemico de las regiones hace que el centro de las actividades de

salud se encuentre en Guayaquil a traveacutes de la Direccioacuten Nacional de Salud

hasta 1972

Seriacutea a partir de 1972 y por mandato del reacutegimen militar el MSP cen

traliza sus actividades en Quito orientando las poliacuteticas de salud de a -

cuerdo al proceso modernizante y acentuado por la riqueza que produce la

exportacioacuten del petroacuteleo cuya produccioacuten es administrada por el Estado

(46)

En la deacutecada del 70 se desarrollan acontecimientos relevantes en el

orden poliacutetico la presencia de un reacutegimen militar de caracteriacutesticas na shy

cionalistas en el orden econoacutemico la presencia de una nueva fuente de ri-

queza el petroacuteleo Estos hechos gravitan de manera importante en la racioshy

nalizacioacuten y organizacioacuten de las poliacuteticas de salud emitidas por un MSP -

naciente

La presencia que recibe el sector salud en la deacutecada del 70 es de ca=

raacutecter fraccional y sin coordinacioacuten de las instituciones que ofertan salud

No existe una liacutenea de orientacioacuten en salud las poliacuteticas y sus programas

(46) El modelo de acumulacioacuten basado en la agroexportacioacuten es base del shypoder poliacutetico de la burguesiacutea costentildea es sobrepasado por el nuevomodelo de acumulacioacuten que se inicia en 1972 El excedente que genera las exportaciones petroleras se convierte en la base de los in ~gresos fiscales

de salud son implementadas de acuerdo a los intereses de cada institucioacuten

de salud El manejo independiente sin la existencia de un organismo jeraacutershy

quico qJe dirija la poliacutetica de salud es una de las principales causas

que motivan un nivel general de salud deficitario a pesar de su acelerado

crecimiento

3 IMPLEMENTACION DE LAS POLITICAS DE SALUD

La Organizacioacuten Mundial de la Salud en su estrategia para lograr que

los Estados miembros encuentren el real intereacutes por la salud expide reco-

mendaciones y una de las maacutes importantes es aquella que se refiere al -

canzar la salud para todos en el antildeo 2000 Esta propuesta~se la realiza

a nivel mundial a induce a que los estados miembros fortalezcan el sisteshy

ma de salud con criterio de integracioacuten de todos los sectores sociales shy

Impulsando la participacioacuten de la comunidad para lograr extender las acshy

ciones de salud a los sectores maacutes remotos del paiacutes

La metodologiacutea utilizada en nuestro paiacutes para implementar estos proshy

poacutesitos es la racionalizacioacuten de la distribucioacuten de recursos con que cue~

ta el paiacutes Se asume entonces que la racionalizacioacuten de la distribucioacuten shy

de recursos es un instrumento o proceso que lleva a la realizacioacuten adminii

trativa de la poliacutetica de salud y que se la utiliza para modificar la te~

dencia histoacuterica que se proyecta en el futuro con el propoacutesito de alcanshy

zar en el tiempo los objetivos y metas definidas

La implementacioacuten de las poliacuteticas de salud a nivel local significa

la concrecioacuten administrativa y burocraacutetica a traveacutes del cual los progra shy

mas de salud~ ofrecen servicios a la poblacioacuten La implementacioacuten de la 0-

54

ferta de salud tiene el caraacutecter fraccional selectivo y concentrador de

recurs03 esta situacioacuten no permite que

11 a los individuos se les sirva como a persanas integrales sino como a representantesshyde diferentes enfermedades clases sociales uotras categoriacuteas en que se divide la estruct~

ra social de modo que la atencioacuten prestada shyno puede ser contiacutenua delicada teacutecnicamenteexperta y total El foco de atencioacuten resultaser el organismo y no la persona (47)

El nivel local presenta de manera clara la discriminacioacuten por cuanto

no estaacute adecuado para cubrir con acciones a la comunidad que demanda por shy

salud las mismas que adquieren diferentes calidades econtraacutendose eacutestas -

en funcioacuten de la complejidad de los establecimientos de salud

Otra caracteriacutestica negativa en la implementacioacuten de los programas -

en los niveles locales se observa cuando no se determina ninguacuten tipo de

coordinacioacuten con instituciones afines Actualmente existe inicios de-un -

entendimiento entre el MSP y el IESS a traveacutes de comisiones que consis-

te en prestar acciones de salud por parte del MSP a los afiliados del IESS

de manera preferente en los lugares donde no existen servicios por parte -

del IESS De todas maneras existe un sector de salud sin ninguna relacioacuten

e interdependencia

Creemos que la administracioacuten unificada puede permishyt i r la apl i cacieacuten de las destrezas administrativas demayor calibre con el meacutenor costo general combinandofondos de muchas fuent~5 pero evitando la duplicacioacutendel trabajo (48)

(47) ROEMER Milton Perspectiva Mundial de los Sistemas de Salud Ed Sishyglo XXI Meacutexico 1980 Pago 403

(48) Idem Pago 402

Por otra parte los programas en relacioacuten a la comunidad aparecen coshy

mo verticales no se reconoce la necesidad de la participacioacuten de la comu-

nidad

La implementacioacuten de las poliacuteticas en las aacutereas urbanas especialmente

hace que los trabajadores de la ciudad reciban maacutes servicios que los trabashy

jadores del agro Pero eacutesto no quiere decir que no se realicen poliacuteticas en

el agro la expansioacuten del sistema no se detiene en las afueras de las ciushy

dades se realizan tambieacuten en el agro En el capiacutetulo 111 se ejemplifican

que en la deacutecada del 70 el Estado expande el crecimiento de acciones de sa

lud en el aacuterea rural eacutesto significa que en teacuterminos de porcentajes exisshy

te un mejor aumento de servicios en el aacuterea rural

A pesar del crecimiento de la oferta de salud estatal en el aacuterea rural

en la deacutecada se mantiene una mejor oferta de salud en la ciudad y a secto-

res seleccionados A pesar que en el sector rural se encuentra maacutes de la mi

tad de la poblacioacuten y las acciones de salud ofrecidas son de baja calidad shy

y limitada cobertura En un estudio realizado por el PREALC manifiesta que

IIEl sistema de atencioacuten estaacute basado asiacute en los hospitalescantonales y no en los subcentros de salud de las parro shyquias pese a que el costo de construccioacuten de un hospitalde 15 a 20 camas equivale al de 25 a 40 de estos subcen shytras y que en cuanto al gasto de operacioacuten la relacioacuten shyes de 1 a 8511 (49)

En definitiva las poliacuteticas de salud en el paiacutes se han implementado de

manera vertical de arriba hacia ahajo la poliacutetica deberiacutea

esforzarse por expandir al maacuteximo los servicios y hacerlodesde sus raiacuteces hacia arriba y no desde el centro hacia shyafuera y hacia abajo (50)

(49) PREALC Op Cit Pago 20(50) Idem Pago 256

Pareceriacutea ser que la poliacutetica de salud generada en la presioacuten de los

sectores sociales estaacute implementada uacutenicamente bajo la concepcioacuten del crishy

terio del meacutedico sin dar ninguna importancia a la concepcioacuten social de shy

servicio a la poblacioacuten

4- INSTITUCIONES DE SALUD

La instituciona1idad del sector salud en el paiacutes se determina por la

heterogenea estructura social Por 10 cual las instituciones de salud sur

gen y tienen su razoacuten de existir por la necesidad que el sistema requieshy

re para ofrecer acciones de salud de diversa calidad Entonces la oferta

de salud se estructura y orienta por la posicioacuten que ocupan los sectores

sociales ante el proceso productivo capitalista

Las instituciones de salud incluyen en su oferta a grandes sectores

sociales de la poblacioacuten que frente al proceso productivo dominante tienen

diversos comportamientos cada uno de estos sistemas tienen canales de co

municacioacuten diferentes Las institituciones del sector salud de acuerdo a

su capacidad de oferta a los sectores sociales pueden clasificarse de la

siguiente manera

Institucioacuten de la Medicina Tradicional tiene como caracteriacutestica shy

principal el auto abastecimiento domeacutestico de las necesidades de saludshy

Su caraacutecter de institucioacuten se debe a que es un saber y una praacutectica que shy

comprende juicios normas que se reproducen a traveacutes del hacer diario y shy

la trasmisioacuten oral Posee un valor curativo de la experiencia de muchos shy

antildeos conforma una amplia red de cur-ander-os Cjue mant i enen a la medicina ~

tradicional con una estructura horizontal por lo cual no tiene la calidad

de riacutegido ni jeraacuterquico El tratamiento de la salud incluyen actividades shy

rituales maacutegicas y miacuteticas utilizando generalmente el soplo la friega

el fuego etc Esta medicina se trasmite a traveacutes de los curanderos y

I bullbullbull con frecuencia estaacuten hondamente arraigados en lacultura En la aldea los tienen a la mano y cuestaacutenpoco a veces prestan su servicio sobre una base debuena vecindad sin transaccioacuten econoacutemica (51)

Esta institucioacuten cubre actividades de salud a todos los sectores que

demanda de su accioacuten y generalmente realizan sus actividades a los secto

res sociales que se incluyen en formaciones econoacutemicas no capitalistas y

de baja productividad Esta praacutectica a pesar de la influencia de la medi-

cina moderna se encuentra arraigada en los sectores sociales que no alcan

zan a recibir la medicina oficial por ninguacuten medio

La Medicina Privada eacutesta institucioacuten se consolida en el paiacutes a par shy

tir de la revolucioacuten liberal Su oferta de salud se realiza con fines de -

lucro La fijacioacuten de honorarios se realiza por la aprobacioacuten meacutedico-pacie~

te en base al tratamiento realizado Esta medicina privada se situacutea en los

centros de mayor productividad el caraacutecter de esta medicina es curativa

y su utilizacioacuten depende de los recursos econoacutemicos de la clientela

En definitiva la medicina privada moderna de alta tecnologiacutea se of~~

ce a traveacutes de la empresa privada a los sectores sociales que se encuentran

en capacidad para pagar La salud se convierte en objeto de compra y cons~

mo como cualquier mercanciacutea Los cuidados de la medicina liberal se orien-

tan entonces hacia una minoriacutea selecta de propietarios profesionales ne-

gociantes personas proacutesperas de la clase media y superior

(51) ROEMER Milton Op Cit Pago 107

La Institucioacuten Estatal tiene por objeto ofrecer acciones de salud a

todos los sectores sociales que se insertan de diversas maneras en el sis

tema productivo dominante y tienen _por objete rEproducir la fuerza de tra~

bajo potencial y activa de la poblacioacuten La institucioacuten estatal comprenshy

de al MSP~ IESS~ Fuerzas Armadas y organizaciones financiadas por el Esta

do pero que tienen autonomiacutea total en sus funciones

IIPor 10 tanto la medicina estatal y las formas institucionales que asume no pueden considerarse y explicarse sin tomaren cuenta el desarrollo mismo de la medicina y la totalidadsocial donde se imp1anta~ crece y se transforma ll (52)

El Estado en la deacutecada del 70 acelera la oferta de las instituciones

de salud hacia los sectores sociales en base de la presencia de reacutegimen -

militar y el auge petrolero La oferta estatal en salud realiza la oferta

de servicios y acciones de salud a objeto de lograr la reproduccioacuten de la

fuerza de trabajo tanto potencial como activa a traveacutes del MSP y el IESS

que tienen funciones especiacuteficas al respecto~ estos aspectos permiten shy

a) incorporar legitimidad al Estado moderno ademaacutes la situacioacuten econoacutemi-

ca-poliacutetica posibilita que las crecientes presiones sociales existentes shy

antes de 1972~ tengan en parte su realizacioacuten en esta deacutecada b) el deshy

sarrollo del sistema productivo crea la necesidad que el Estado a traveacutes

del IESS ofrezca acciones de salud a los sectores sociales que se inser-

tan de manera directa 2n el sistema

Un sector importante de instituciones puacuteblicas de salud se mantiene

en forma independiente y es el mismo Estado que reconoce su autonomiacutea me

(52) GARCIA~ Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N~ l Meacutexico 1981 Pago 76

diante el Art 256 de la Constitucioacuten Poliacutetica del Estadot y expresa que

Se garantizan asiacute mismo la estabilidad y la descentral iacute zacioacuten administrativa y econoacutemica de las Juntas de Benefice~

cia t de las Corporaciones de Fomento Econoacutemico regional yprovincial t y de las otras entidades autoacutenomas de finalishydad social o puacuteblica ya existentes Los fondos puacuteblicos deque dispongan no podraacuten ser suprimidos ni disminuidos sinla respectiva compensacioacuten (53)

Este precepto constitucional determina que el sector salud se canfor

me de instituciones estatales autoacutenomas A pesar que el Estado mediante el

Ministerio de Salud prevee de fondos a estas instituciones t no se realiza

ninguacuten control sea sobre su funcionamieacutento administrativo y financiero de

estas instituciones Circunstancia que determina qveel sector salud manten

ga una fuerte fragmentacioacuten institucional t garantizado por el Estado

La incersioacuten tardiacutea del Miniserio de Salud al proceso modernizante t

seriacutea la razoacuten en parte de la actual situacioacuten de las instituciones de sa-

lud t al respecto G Cosse manifiesta que

Las estructuras institucionales del Estado son el productohistoacuterico de un cierto sistema econoacutemico que se organiza enfuncioacuten de determinadas alianzas de clase y correlacioacuten defuerzas (54)

Entre las principales instituciones estatales que mantienen servicios

de salud tenemos La Sociedad Protectora de la Infancia t Junta de Benefi -

cencia de Guayaquil t el Ministerio de Gobierno Ministerio de Trabajo Mimiddot

nisterio de Obras Puacuteblicas Ministerio de Educacioacuten Ademaacutes encontramos tam

(53) BORJA y BORJA Ramiro Derecho Constitucional Ecuatoriano t tomo 4toQuito 1977 Pago 652

(54) COSSE Gustavo Los factores que afectan la reforma de poliacuteticas esshytatales del agro en Nicaragua Mimeografiado FLACSOQuito 1981 Pago 14

bieacuten a instituciones puacuteblicas que ofertan acciones sociales que no se enshy

cuentran en el aacutembito de sus funciones especiacuteficas como el Banco Central -

del Ecuador el IERAC PREDESUR INCRAE CREA etc Esta actuacioacuten de insti

tuciones independientes impiden cumplir los objetivos y metas propuestasshy

por cuanto no existe una coordinacioacuten y centralizacioacuten de las poliacuteticas de

salud

Cada una de las instituciones de salud tienen sistemas cuya ideolo-

giacutea filosofiacutea yo base de sustentacioacuten legal son diferentes por cuanto

demuestran poseer recursos humanos y capacidad instalada mediado por un -

eje administrativo que tiene por objeto cubrir las demandas de servicios shy

de sus respectivos sectores sociales Estas instituciones son el reflejo -

de la estructura social por lo cual determinan grados de complejidad in~

titucional garantizados por el Estado Entonces el proceso formativo de la

organizacioacuten de salud obedece a la clientela que designa la conformacioacuten

de los sectores sociales apareciendo categoriacuteas organizacionales de salud

que ofertan acciones de salud en la sociedad

A fin de mostrar el contexto en el que se desarrollan las institucioshy

nes de salud estatales el MSP y el IESS se describe a continuacioacuten el shy

comportamiento institucional destacando de manera particular las principashy

les caracteriacutesticas

41 Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP en la deacutecada del 60 se produce en una eacutepoca de

crisis econoacutemica La conformacioacuten de un nuevo aparato estatal significaba

para el Estado realizaciones econoacutemicas que en un periacuteodo de estancamien

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

e A P 1 TUL o 11

P o LIT 1 e As D E S A L UD

1- CONCEPCI0N DE SALUD

La salud puacuteblica es un derecho fundamental del hombre en el cual no in

terviene la distincioacuten de raza ideologiacutea religioacuten poliacutetica o condicioacuten shy

econoacutemica y social Este derecho a la salud estaacute reconocido por la legislashy

cioacuten internacional a traveacutes de la Declaracioacuten Universal de los Derechos Hu-

manos por la carta de las Naciones Unidas y sus organismos colaterales y

en el paiacutes por la Constitucioacuten Polltica del Estado

La declaracioacuten de principios de la Organizacioacuten Mundial de la Salud di

ce que

Los gobiernos tienen responsabilidad en la saludde sus pueblos la cual soacutelo puede ser cumplida shymediante la adaptacioacuten de medidas sanitarias y sociales adecuadas (36) -

El intereuros de calificar como derecho a la salud debe entenderse en

el sentido de que su oferta por parte del Estado debe ser universal por

lo cual las acciones de salud deben llegar a todos los integrantes de la c~

munidad La oferta de salud debe ser contiacutenua para garantizar el derecho a

la salud sin ninguna interrupcioacuten desde la concepcioacuten del ser hasta la muer

te

La salud aparece entonces como un derecho indiscutible por cuanto se

relaciona con la misma supervivencia de la especie humana Es una obliga -

(36) PAREDES S Franklin Planificacioacuten de la Salud en el Ecuador Tesisde Grado Universidad Central del Ecuador QU1to 197i Pago 78 -

cioacuten del Estado por cuanto la salud es la energiacutea que garantiza la fuershy

za del trabajo del individuo y que a su vez es la principal y uacutenica fuer

za que desarrolla el proceso productivo en la sociedad

En el proceso productivo capitalista al capital le interesa el indishy

viduo cuando ofrece su fuerza de trabajo consideraacutendose que su valor de

cambio es el valor del conjunto de bienes necesarios para su reproduccioacuten

que se realiza mediante el pago de un salario o sea el precio de la fuershy

za de trabajo El desequil i bri o de la satisfaccioacuten de necesidades baacutesi -

cas en la sociedad puede producir desajustes en el caso por ejemplo de

la enfermedadeacutesto significa que la enfermedad es un hecho social y debe

ser manejado como tal

Se observa tambieacuten de manera clara que la enfermedad es un problema

social cuando su frecuencia produce una preocupacioacuten constante al Estado

por 10 cual por ejemplo se realizan campantildeas contra la fiebre amarilla

la malaria a fin de evitar que estas enfermedades epideacutemicas se convie~

tan en una amenaza de toda la poblacioacuten y ademaacutes por lograr un flujo no

mal de la expansioacuten de capital Estas acciones realizadas por el Estado shy

se reforzaron tambieacuten por la presencia de organismos extranjeros

Entonces el caraacutecter social de la enfermedad 10 encontramos en estre

cha relacioacuten con el proceso productivo

Las distintas formaciones sociales presentan perfilespatoloacutegicos que a nivel muy general se diferencian shyseguacuten el modo particular de combinarse el desarrollo delas fuerzas productivas y las relaciones sociales de produccioacuten Finalmente es posible comprobar que el procesoshypato16gico de los grupos sociales de un~ misma sociedadse presenta distinto en cuanto al tiempo de euronermedades

_________l_f~~~~~~~~~~(37)(37) LAUREL Asa Cristina La salud Enfermedad come Proceso Social Re ~

ta Latinoamericana de Salud N2 2 Meacutexico 1981 Pa9 lt[

44

Se asume entonces que la gestioacuten de salud en el paiacutes actualmente re~

ponde de manera especial a lograr legitimidad estatal en los sectores socia

les y a las exigencias histoacutericas del modelo econoacutemico predominante enten

dieacutendose que

liLa poliacutetica de salud del Estado es el resultado de unconjunto de respuestas que eacuteste d~ gerarquizando ciertos programas en funcioacuten de asegurar el control (o sushyprevencioacuten) de conflictos ideoloacutegicos-poliacuteticos y decontribuir a una adecuada di naacutemtca (38)

Estos los elementos centrales de nuestro estudio

2- HECHOS HISTORICOS DE LA SALUD EN EL ECUADOR

En la deacutecada de los antildeos 70 encontramos que las actividades de salud shy

en el paiacutes se relacionan con la medicina tradicional producto de la inf1ue~

cia de la cultura indiacutegena de la influencia de la medicina europea mediada

por los espantildeoles la influencia de la nocioacuten de seguridad social tambieacuten

las ideas de salud puacuteblica emitidas por la autorizacioacuten mundial de la salud

que ayudan al desarrollo de la salud La interrelacioacuten de estas formas de -

entregar salud se encuentran en relacioacuten con el desarrollo histoacuterico del prQ

ceso productivo que realiza la sociedad

A continuacioacuten presentamos un recuento histoacuterico descriptivo de los

principales acontecimientos de la gestioacuten estatal en salud

El Ecuador ha ido cambianuo su estructura de salud de acuerdo a las -

transformaciones que el sistema productivo ha realizado en la heterogeacutenea -

estructura social Los cambios ocurridos en las instituciones de salud estaacute

(38) CASTELLANOS Pedro Luis Nota sobre el Estado y la Salud en VenezuelaRevista Latinoamericana de Salud Meacutexico 1981 Pago 10

en funcioacuten entonces al desarrollo de una fase inicial del capitalismo pashy

ra encontrar en la deacutecada del 70 al sector salud cumpliendo funciones del

Estado capitalista moderno basado en el proceso de incorporacioacuten a nuevos

sectores sociales a traveacutes del aumento de los gastos sociales a fin de ex

tender su caraacutecter legitimador estaacute respondiendo a la ampliacioacuten del capi-

tal

La praacutectica meacutedica en la independencia la encontramos bajo la concepshy

cioacuten de la beneficencia y su financiamiento se realiza

11 bullbullbull por la asignacioacuten de los bienes raiacuteces de las coshymunidades religiosas establecidas en la Repuacuteblica P~

redes Borja sentildeala que quitaacutendoles la fuerza econoacutemica las comunidades (religiosas) perdieron definitiva~mente su fuerza poliacutetica Como propietarios de las maacutesricas extensas y bien situadas haciendas sirvioacute defondo para que con sus rentas se financien sus hospishytales y casas asistenciales administradas por la Junta de Beneficencia fundada por Alfara (hasta 1972 enque desaparace la asistencia social) (39)

A mediados del siglo XIX la atencioacuten meacutedica es parte importante del shy

desarrollo del sistema y al parecer de las conquistas sociales de los traba

jadores al respecto E Estrella manifiesta que

IIUn ejemplo bastante significativo es la creacioacuten delos IIhospita1es ambulantes que acompantildean a la construccioacuten del camino a Esmeraldas camino a Manabiacute ~el ferrocarril Guayaquil-Quito De igual forma el Estado en el periacuteodo liberal crea hospitales en plenosenclaves agroestractivos para proteger a los trabashyjadores y hacer que la produccioacuten no se detenqa (40)

La consolidacioacuten de la ideologiacutea liberal incluye en la ampliacioacuten de shy

la atencioacuten meacutedica privada El surgimiento de la clase proletaria como tal

(39) ESTRELLA Eduardo Medicina y Estructura Socio-econoacutemica Ed BeleacutenQuito 1980 Pago 266

(40) Idem Pago 268

y su consecuente organizacioacuten gremial sindical hace ~ue a traveacutes de sus shy

luchas se realicen sus aspiraciones sea por aumentos de salarios disminu

cioacuten de la jornada de trabajo

Amediados del siglo XX los trabajadores se encuentran en el sistema

del Seguro Social el cual se encarga de la reproduccioacuten de la fuerza del

trabajo de la mano de obra inserta en el sistema El resto de la poblacioacuten

recibe atencioacuten meacutedica limitada por medio de las entidades autoacutenomas Junshy

tasde Beneficencia en la costa y Asistencia Social en la sierra La prese~

cia del Servicio Cooperativo Interamericano amplioacute la atencioacuten meacutedica ha-

cia el control de ciertas enfermedades especiacuteficas se combate las enferme

dades bronco-pulmonares a traveacutes de la Liga Ecuatoriana Antituberculosa shy

-LEA- se crea SOLCA

Los cambios ocurridos en el desarrollo del sistema capitalista readeshy

cuan de manera sistemaacutetica las poliacuteticas de salud por 10 tanto los princl

pales hechos econoacutemicos y poliacuteticos el proceso de salud se desarrolla -shy

Con 10 mencionado no se pretende caer en el plano mecanisista Reconocemos

principalmente que los verdaderos avances en la salud se ligan al conflicshy

to social generado por el proceso de acumulacioacuten Asimismo no creemos que

los hechos de salud histoacutericos sean producto de una gestioacuten estatal neutra

En definitiva lo que se trata de plantear es que el caraacutecter social de la shy

salud-enfermedad en el sistema capitalista determina que la empresa privashy

da y el Estado ofrezcan preferentemente servicios de salud a los sectores shy

sociales que impulsan el desarrollo del proceso ptoductivo capitalista

Para 1863 se inaugura el hospital de Babahoyo plaza comercial en eshy

sos a~os de grandes movimientos por cuanto era el lugar de traacutefico obliy

do en el intercambio de productos entre la regioacuten del litoral e interandina

En la primera deacutecada del siglo XX el Estado realiza tareas de sanea shy

miento ambiental por cuanto asiacute lo exigen la presencia de contiacutenuas epi de-

mias que se presentan en Guayaquil

En 1916 La Fundacioacuten Rockefeller enviacutea al Ecuador laprimera Comisioacuten Sanitaria Norteamericana para cooperaren las labores de saneamiento del Puerto de Guayaquil(41)

Esta preocupacioacuten de los Estados Unidos por sanear el Puerto de Guayashy

quil de la epidemias y en especial de la fiebre amarilla se daacute para evitar

casos de esta enfermedad en el flamante Canal de Panamaacute

El puerto es el lugar donde se acumula la riqueza proveniente del inte

rior en su paso hacia otros paiacuteses y de subuen funcionamiento depende que

se mantenga o no el flujo de productos y la extraccioacuten de la riqueza agriacutec~

la Por esta razoacuten el puerto es el objetivo de la accioacuten sanitaria ya que

hay que facilitar plenamente la circulacioacuten de las mercanciacuteas (42) El

puerto se convierte en las primeras deacutecadas en la atencioacuten del Servicio Sashy

nitario Nacional y la constante preocupacioacuten de las instituciones de salud

extranjeras a objeto de normalizar y expandir el proceso de acumulacioacuten de

capital La fiebre amarilla la peste buboacutenica y otras enfermedades tropic~

les son el objetivo sanitario de ese entonces

A fines del siglo XIX se crean en varias capitales de provincias las

denominadas juntas de beneficencia (1894) bajo la direccioacuten de los munici

pies La Junta de Beneficencia de Guayaquil se mantiene hasta la presente

(1983) con absoluta autonomiacutea Esta Junta se financia con parte del presu-

(4 ) Idem Pago 264(4 ) Idem Pago 262 - 263

puesto del Estado y mediante la ley especial del monopolio de la loteriacutea

ademaacutes por las donaciones particulares

En 1908 se crea en GuaYaacuteyui1 la Sub-direccioacuten de Salud en consecuen-

ciacutea de un brote de peste buboacutenica posteriornlente se transforma en la Dishy

reccioacuten General de Sanidad traslada su administracioacuten a Quito (l9iS) -

Para en 1937 retornar a Guayaquil por considerar que en esa ciudad exisshy

te una alta incidencia de enfermedad y muerte

El cambio de la administracioacuten de salud entre Quito y Guayaquil obeshy

dece a los cambios de los comportamientos poliacuteticos que originan las acti-

vidades econoacutemicas

1I bullbullbull en un momento se observa un repunte de las exportacionesde la produccioacuten costera la Direccioacuten de Sanidad vuelve a shyser trasladada a Guayaquil Los cambios de localidad de orshyganizacioacuten y de actividades en el poder sanitario reflejanlas relaciones de fuerzas existentes dentro del Estado en shytre los capitalistas de la costa y los terratenientes feudashyles de la sierrall (43)

La Cruz Roja Ecuatoriana se crea en 1910 entidad que es parte de ushy

na amplia red internacional En 1925 se crea el Ministerio de Previsioacuten shy

Social y Trabajo en este organismo se anexa la administracioacuten de las acshy

tividades de salud reorganizaacutendose el Servicio Sanitario Nacional el

cual crea dos distritos~ en Guayaquil y Quito

En 1927 se expide p1 Coacutedigo de Policiacutea Sanitaria el cual estable-

tar iacute ~ce zunas san ~rlnS en e p31~

(43) GARCIA Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N9 1 Meacutexico 1 981Pago 83

En 1935 se promulga el decreto por medio del cual se crea

el Seguro Social Obligatorio En 1937 se crea el Departamento Meacutedico del

Seguro Social y tiene a su cargo la administracioacuten de las prestaciones de

salud a los afiliados

En 1940 se crea la Liga Ecuatoriana Antituberculosa el cual organishy

za la Campantildea Nacional de Vacunacioacuten BCG

En febrero de 1943 se crea el Servicio Cooperativo Interamericano shy

de Salud

En 1948 se crea el Instituto Nacional de Nutricioacuten se financia a shy

traveacutes del presupuesto del Estado y se le otorga autonomiacutea administrativa

y financi era

El Ecuador es miembro de la OMS desde el 30 de Diciembre de 1948 fe

cha en la cual el Presidente de la Repuacuteblica en uso de sus atribuciones ra

tifica la constitucioacuten de este organismo internacional

En 1951 se crea la Sociedad de Lucha Contra el Caacutencer -SOLCA-

En 1960 se crea el Servicio Nacional de Erradicacioacuten de la Malaria

administrado por el Servicio Cooperativo Internacional Se crea tambieacuten el

Patronato Nacional del Nintildeo y realiza actividades relacionadas con la preshy

s~rvacioacuten y conservacioacuten de la salud de la nintildeez y de la madre gestante

El Ministerio de Previsioacuten $(IIil y Trabajo tiene funciones adminis shy

trativas complejas sobre aspecto~ ~aborales bienestar social cooperati-

50

vismo campesinado judicial de menores defensa contra incendios salud

puacuteblica etc En esta aacutembito heterogeneo se presiona por la creacioacuten del shy

Ministerio de Salud Puacuteblica En 1964 se crea la subsecretariacutea de salud shy

adscrita al Ministerio de Previsioacuten Social y Trabajo

Para 1965 las diversas opiniones determina que se conforme una coshy

misioacuten de salubristas con la representacioacuten de las instituciones del secshy

tor puacuteblico tales como el Seguro Social Ecuatoriano la Junta de P1anifi

cacioacuten y Coordinacioacuten Econoacutemica las Juntas de Asistencia Social la Sani

dad Nacional y otros La Comisioacuten elabora un proyecto de organizacioacuten y shy

estructura de los servicios de salud existentes Entre las principales re

comendaciones tenemos a la creacioacuten del Ministerio de Salud Puacuteblica -MSPshy

y Bienestar Social incorporacioacuten en los programas locales de salud de las

instituciones autoacutenomas mediante el recurso de convenios con fuerza ob1i

gatoria proyeccioacuten de los programas de salud al medio rural incremento

de los presupuestos de salud adiestramiento del personal (43)

Todas las recomendaciones de los sectores sa1ubristas crean concienshy

cia en el nivel poliacutetico teacutecnico acerca de la necesidad imperiosa de conshy

tar con un organismo de salud

El sistema necesitaba de una estructura institucional que alcance su

accioacuten a todas las provincids del paiacutes a objeto de ampliar la cobertura

de salud todo eacutesto se inscribe ademaacutes en la necesidad socialmente aprob~

da de que las acciones de salud constituyen un derecho universal y su sashy

tisvaccioacuten una obligacioacuten impostergab1e La Asamblea Constituyente expishy

de el 15 de Mayo de 1967 el Art 65 por el cual manifiesta que

litados los habitantes tienen derecho a la proteccioacutendel Estado contra los riesgos de la desocupacioacuten i~

validez y muerte igual que en el caso de la maternldad y otras eventualidades que los priven de los meshydios de subsistencia ll (44)

Mediante decreto 084 la Asamblea Constituyente considera que es de-

ber del Estado velar por la salud del pueblo resuelve crear el 6 de junio

de 1967 el Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP se produce de manera tardiacutea y ademaacutes se lo hace

en un aacutembito de instituciones autoacutenomas independientes entre siacute En defishy

nitiva este Ministerio desenvolveraacute sus funciones hasta la presente (1983)

en un sector de salud fraccionado el cual limita la expansioacuten y desarro-

110 de la salud en el paiacutes

En el recuento histoacuterico observamos que las principales actividades de

salud tienen relacioacuten con las luchas contra las epidemias que ocasionan deshy

terminadas enfermedades trasmisibles Que se realizan especialmente en Gua-

yaquil por encontrarse en el centro comercial del paiacutes que en ese entonshy

ces propicia el puerto Ademaacutes se crean hospitales o centros asistenciales

en los lugares que se realiza la produccioacuten para la exportacioacuten La oferta

de salud para el desarrollo de la produccioacuten se encuentra en relacioacuten estre

chao En este sentido destacamos la siguiente cita de Jahn McClintock asis

tente del Vicepresidente de la United Fruit Company

IIEn las aacutereas subdesarrolladas donde las compantildeiacuteas americanashan ido han permanecido y logrado des~rrollar grandes empreshysas uno de los factores principales es el establecimiento shyde condiciones de salud en las cuales la gente no solamente shypudiera vivir sino tambieacuten pudiera trabajar (45)

(44) Idem Pago 159(45) CASTELLANOS Pedro Luis Op Cit Pago 8

52

La lenta articulacioacuten de las diversas regiones a la economiacutea del paiacutes

crea un cierto paralelismo al establecimiento de programas de salud en las

principales ciudades Este proceso de acciones de salud de acuerdo al desa

rrollo econoacutemico de las regiones hace que el centro de las actividades de

salud se encuentre en Guayaquil a traveacutes de la Direccioacuten Nacional de Salud

hasta 1972

Seriacutea a partir de 1972 y por mandato del reacutegimen militar el MSP cen

traliza sus actividades en Quito orientando las poliacuteticas de salud de a -

cuerdo al proceso modernizante y acentuado por la riqueza que produce la

exportacioacuten del petroacuteleo cuya produccioacuten es administrada por el Estado

(46)

En la deacutecada del 70 se desarrollan acontecimientos relevantes en el

orden poliacutetico la presencia de un reacutegimen militar de caracteriacutesticas na shy

cionalistas en el orden econoacutemico la presencia de una nueva fuente de ri-

queza el petroacuteleo Estos hechos gravitan de manera importante en la racioshy

nalizacioacuten y organizacioacuten de las poliacuteticas de salud emitidas por un MSP -

naciente

La presencia que recibe el sector salud en la deacutecada del 70 es de ca=

raacutecter fraccional y sin coordinacioacuten de las instituciones que ofertan salud

No existe una liacutenea de orientacioacuten en salud las poliacuteticas y sus programas

(46) El modelo de acumulacioacuten basado en la agroexportacioacuten es base del shypoder poliacutetico de la burguesiacutea costentildea es sobrepasado por el nuevomodelo de acumulacioacuten que se inicia en 1972 El excedente que genera las exportaciones petroleras se convierte en la base de los in ~gresos fiscales

de salud son implementadas de acuerdo a los intereses de cada institucioacuten

de salud El manejo independiente sin la existencia de un organismo jeraacutershy

quico qJe dirija la poliacutetica de salud es una de las principales causas

que motivan un nivel general de salud deficitario a pesar de su acelerado

crecimiento

3 IMPLEMENTACION DE LAS POLITICAS DE SALUD

La Organizacioacuten Mundial de la Salud en su estrategia para lograr que

los Estados miembros encuentren el real intereacutes por la salud expide reco-

mendaciones y una de las maacutes importantes es aquella que se refiere al -

canzar la salud para todos en el antildeo 2000 Esta propuesta~se la realiza

a nivel mundial a induce a que los estados miembros fortalezcan el sisteshy

ma de salud con criterio de integracioacuten de todos los sectores sociales shy

Impulsando la participacioacuten de la comunidad para lograr extender las acshy

ciones de salud a los sectores maacutes remotos del paiacutes

La metodologiacutea utilizada en nuestro paiacutes para implementar estos proshy

poacutesitos es la racionalizacioacuten de la distribucioacuten de recursos con que cue~

ta el paiacutes Se asume entonces que la racionalizacioacuten de la distribucioacuten shy

de recursos es un instrumento o proceso que lleva a la realizacioacuten adminii

trativa de la poliacutetica de salud y que se la utiliza para modificar la te~

dencia histoacuterica que se proyecta en el futuro con el propoacutesito de alcanshy

zar en el tiempo los objetivos y metas definidas

La implementacioacuten de las poliacuteticas de salud a nivel local significa

la concrecioacuten administrativa y burocraacutetica a traveacutes del cual los progra shy

mas de salud~ ofrecen servicios a la poblacioacuten La implementacioacuten de la 0-

54

ferta de salud tiene el caraacutecter fraccional selectivo y concentrador de

recurs03 esta situacioacuten no permite que

11 a los individuos se les sirva como a persanas integrales sino como a representantesshyde diferentes enfermedades clases sociales uotras categoriacuteas en que se divide la estruct~

ra social de modo que la atencioacuten prestada shyno puede ser contiacutenua delicada teacutecnicamenteexperta y total El foco de atencioacuten resultaser el organismo y no la persona (47)

El nivel local presenta de manera clara la discriminacioacuten por cuanto

no estaacute adecuado para cubrir con acciones a la comunidad que demanda por shy

salud las mismas que adquieren diferentes calidades econtraacutendose eacutestas -

en funcioacuten de la complejidad de los establecimientos de salud

Otra caracteriacutestica negativa en la implementacioacuten de los programas -

en los niveles locales se observa cuando no se determina ninguacuten tipo de

coordinacioacuten con instituciones afines Actualmente existe inicios de-un -

entendimiento entre el MSP y el IESS a traveacutes de comisiones que consis-

te en prestar acciones de salud por parte del MSP a los afiliados del IESS

de manera preferente en los lugares donde no existen servicios por parte -

del IESS De todas maneras existe un sector de salud sin ninguna relacioacuten

e interdependencia

Creemos que la administracioacuten unificada puede permishyt i r la apl i cacieacuten de las destrezas administrativas demayor calibre con el meacutenor costo general combinandofondos de muchas fuent~5 pero evitando la duplicacioacutendel trabajo (48)

(47) ROEMER Milton Perspectiva Mundial de los Sistemas de Salud Ed Sishyglo XXI Meacutexico 1980 Pago 403

(48) Idem Pago 402

Por otra parte los programas en relacioacuten a la comunidad aparecen coshy

mo verticales no se reconoce la necesidad de la participacioacuten de la comu-

nidad

La implementacioacuten de las poliacuteticas en las aacutereas urbanas especialmente

hace que los trabajadores de la ciudad reciban maacutes servicios que los trabashy

jadores del agro Pero eacutesto no quiere decir que no se realicen poliacuteticas en

el agro la expansioacuten del sistema no se detiene en las afueras de las ciushy

dades se realizan tambieacuten en el agro En el capiacutetulo 111 se ejemplifican

que en la deacutecada del 70 el Estado expande el crecimiento de acciones de sa

lud en el aacuterea rural eacutesto significa que en teacuterminos de porcentajes exisshy

te un mejor aumento de servicios en el aacuterea rural

A pesar del crecimiento de la oferta de salud estatal en el aacuterea rural

en la deacutecada se mantiene una mejor oferta de salud en la ciudad y a secto-

res seleccionados A pesar que en el sector rural se encuentra maacutes de la mi

tad de la poblacioacuten y las acciones de salud ofrecidas son de baja calidad shy

y limitada cobertura En un estudio realizado por el PREALC manifiesta que

IIEl sistema de atencioacuten estaacute basado asiacute en los hospitalescantonales y no en los subcentros de salud de las parro shyquias pese a que el costo de construccioacuten de un hospitalde 15 a 20 camas equivale al de 25 a 40 de estos subcen shytras y que en cuanto al gasto de operacioacuten la relacioacuten shyes de 1 a 8511 (49)

En definitiva las poliacuteticas de salud en el paiacutes se han implementado de

manera vertical de arriba hacia ahajo la poliacutetica deberiacutea

esforzarse por expandir al maacuteximo los servicios y hacerlodesde sus raiacuteces hacia arriba y no desde el centro hacia shyafuera y hacia abajo (50)

(49) PREALC Op Cit Pago 20(50) Idem Pago 256

Pareceriacutea ser que la poliacutetica de salud generada en la presioacuten de los

sectores sociales estaacute implementada uacutenicamente bajo la concepcioacuten del crishy

terio del meacutedico sin dar ninguna importancia a la concepcioacuten social de shy

servicio a la poblacioacuten

4- INSTITUCIONES DE SALUD

La instituciona1idad del sector salud en el paiacutes se determina por la

heterogenea estructura social Por 10 cual las instituciones de salud sur

gen y tienen su razoacuten de existir por la necesidad que el sistema requieshy

re para ofrecer acciones de salud de diversa calidad Entonces la oferta

de salud se estructura y orienta por la posicioacuten que ocupan los sectores

sociales ante el proceso productivo capitalista

Las instituciones de salud incluyen en su oferta a grandes sectores

sociales de la poblacioacuten que frente al proceso productivo dominante tienen

diversos comportamientos cada uno de estos sistemas tienen canales de co

municacioacuten diferentes Las institituciones del sector salud de acuerdo a

su capacidad de oferta a los sectores sociales pueden clasificarse de la

siguiente manera

Institucioacuten de la Medicina Tradicional tiene como caracteriacutestica shy

principal el auto abastecimiento domeacutestico de las necesidades de saludshy

Su caraacutecter de institucioacuten se debe a que es un saber y una praacutectica que shy

comprende juicios normas que se reproducen a traveacutes del hacer diario y shy

la trasmisioacuten oral Posee un valor curativo de la experiencia de muchos shy

antildeos conforma una amplia red de cur-ander-os Cjue mant i enen a la medicina ~

tradicional con una estructura horizontal por lo cual no tiene la calidad

de riacutegido ni jeraacuterquico El tratamiento de la salud incluyen actividades shy

rituales maacutegicas y miacuteticas utilizando generalmente el soplo la friega

el fuego etc Esta medicina se trasmite a traveacutes de los curanderos y

I bullbullbull con frecuencia estaacuten hondamente arraigados en lacultura En la aldea los tienen a la mano y cuestaacutenpoco a veces prestan su servicio sobre una base debuena vecindad sin transaccioacuten econoacutemica (51)

Esta institucioacuten cubre actividades de salud a todos los sectores que

demanda de su accioacuten y generalmente realizan sus actividades a los secto

res sociales que se incluyen en formaciones econoacutemicas no capitalistas y

de baja productividad Esta praacutectica a pesar de la influencia de la medi-

cina moderna se encuentra arraigada en los sectores sociales que no alcan

zan a recibir la medicina oficial por ninguacuten medio

La Medicina Privada eacutesta institucioacuten se consolida en el paiacutes a par shy

tir de la revolucioacuten liberal Su oferta de salud se realiza con fines de -

lucro La fijacioacuten de honorarios se realiza por la aprobacioacuten meacutedico-pacie~

te en base al tratamiento realizado Esta medicina privada se situacutea en los

centros de mayor productividad el caraacutecter de esta medicina es curativa

y su utilizacioacuten depende de los recursos econoacutemicos de la clientela

En definitiva la medicina privada moderna de alta tecnologiacutea se of~~

ce a traveacutes de la empresa privada a los sectores sociales que se encuentran

en capacidad para pagar La salud se convierte en objeto de compra y cons~

mo como cualquier mercanciacutea Los cuidados de la medicina liberal se orien-

tan entonces hacia una minoriacutea selecta de propietarios profesionales ne-

gociantes personas proacutesperas de la clase media y superior

(51) ROEMER Milton Op Cit Pago 107

La Institucioacuten Estatal tiene por objeto ofrecer acciones de salud a

todos los sectores sociales que se insertan de diversas maneras en el sis

tema productivo dominante y tienen _por objete rEproducir la fuerza de tra~

bajo potencial y activa de la poblacioacuten La institucioacuten estatal comprenshy

de al MSP~ IESS~ Fuerzas Armadas y organizaciones financiadas por el Esta

do pero que tienen autonomiacutea total en sus funciones

IIPor 10 tanto la medicina estatal y las formas institucionales que asume no pueden considerarse y explicarse sin tomaren cuenta el desarrollo mismo de la medicina y la totalidadsocial donde se imp1anta~ crece y se transforma ll (52)

El Estado en la deacutecada del 70 acelera la oferta de las instituciones

de salud hacia los sectores sociales en base de la presencia de reacutegimen -

militar y el auge petrolero La oferta estatal en salud realiza la oferta

de servicios y acciones de salud a objeto de lograr la reproduccioacuten de la

fuerza de trabajo tanto potencial como activa a traveacutes del MSP y el IESS

que tienen funciones especiacuteficas al respecto~ estos aspectos permiten shy

a) incorporar legitimidad al Estado moderno ademaacutes la situacioacuten econoacutemi-

ca-poliacutetica posibilita que las crecientes presiones sociales existentes shy

antes de 1972~ tengan en parte su realizacioacuten en esta deacutecada b) el deshy

sarrollo del sistema productivo crea la necesidad que el Estado a traveacutes

del IESS ofrezca acciones de salud a los sectores sociales que se inser-

tan de manera directa 2n el sistema

Un sector importante de instituciones puacuteblicas de salud se mantiene

en forma independiente y es el mismo Estado que reconoce su autonomiacutea me

(52) GARCIA~ Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N~ l Meacutexico 1981 Pago 76

diante el Art 256 de la Constitucioacuten Poliacutetica del Estadot y expresa que

Se garantizan asiacute mismo la estabilidad y la descentral iacute zacioacuten administrativa y econoacutemica de las Juntas de Benefice~

cia t de las Corporaciones de Fomento Econoacutemico regional yprovincial t y de las otras entidades autoacutenomas de finalishydad social o puacuteblica ya existentes Los fondos puacuteblicos deque dispongan no podraacuten ser suprimidos ni disminuidos sinla respectiva compensacioacuten (53)

Este precepto constitucional determina que el sector salud se canfor

me de instituciones estatales autoacutenomas A pesar que el Estado mediante el

Ministerio de Salud prevee de fondos a estas instituciones t no se realiza

ninguacuten control sea sobre su funcionamieacutento administrativo y financiero de

estas instituciones Circunstancia que determina qveel sector salud manten

ga una fuerte fragmentacioacuten institucional t garantizado por el Estado

La incersioacuten tardiacutea del Miniserio de Salud al proceso modernizante t

seriacutea la razoacuten en parte de la actual situacioacuten de las instituciones de sa-

lud t al respecto G Cosse manifiesta que

Las estructuras institucionales del Estado son el productohistoacuterico de un cierto sistema econoacutemico que se organiza enfuncioacuten de determinadas alianzas de clase y correlacioacuten defuerzas (54)

Entre las principales instituciones estatales que mantienen servicios

de salud tenemos La Sociedad Protectora de la Infancia t Junta de Benefi -

cencia de Guayaquil t el Ministerio de Gobierno Ministerio de Trabajo Mimiddot

nisterio de Obras Puacuteblicas Ministerio de Educacioacuten Ademaacutes encontramos tam

(53) BORJA y BORJA Ramiro Derecho Constitucional Ecuatoriano t tomo 4toQuito 1977 Pago 652

(54) COSSE Gustavo Los factores que afectan la reforma de poliacuteticas esshytatales del agro en Nicaragua Mimeografiado FLACSOQuito 1981 Pago 14

bieacuten a instituciones puacuteblicas que ofertan acciones sociales que no se enshy

cuentran en el aacutembito de sus funciones especiacuteficas como el Banco Central -

del Ecuador el IERAC PREDESUR INCRAE CREA etc Esta actuacioacuten de insti

tuciones independientes impiden cumplir los objetivos y metas propuestasshy

por cuanto no existe una coordinacioacuten y centralizacioacuten de las poliacuteticas de

salud

Cada una de las instituciones de salud tienen sistemas cuya ideolo-

giacutea filosofiacutea yo base de sustentacioacuten legal son diferentes por cuanto

demuestran poseer recursos humanos y capacidad instalada mediado por un -

eje administrativo que tiene por objeto cubrir las demandas de servicios shy

de sus respectivos sectores sociales Estas instituciones son el reflejo -

de la estructura social por lo cual determinan grados de complejidad in~

titucional garantizados por el Estado Entonces el proceso formativo de la

organizacioacuten de salud obedece a la clientela que designa la conformacioacuten

de los sectores sociales apareciendo categoriacuteas organizacionales de salud

que ofertan acciones de salud en la sociedad

A fin de mostrar el contexto en el que se desarrollan las institucioshy

nes de salud estatales el MSP y el IESS se describe a continuacioacuten el shy

comportamiento institucional destacando de manera particular las principashy

les caracteriacutesticas

41 Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP en la deacutecada del 60 se produce en una eacutepoca de

crisis econoacutemica La conformacioacuten de un nuevo aparato estatal significaba

para el Estado realizaciones econoacutemicas que en un periacuteodo de estancamien

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

cioacuten del Estado por cuanto la salud es la energiacutea que garantiza la fuershy

za del trabajo del individuo y que a su vez es la principal y uacutenica fuer

za que desarrolla el proceso productivo en la sociedad

En el proceso productivo capitalista al capital le interesa el indishy

viduo cuando ofrece su fuerza de trabajo consideraacutendose que su valor de

cambio es el valor del conjunto de bienes necesarios para su reproduccioacuten

que se realiza mediante el pago de un salario o sea el precio de la fuershy

za de trabajo El desequil i bri o de la satisfaccioacuten de necesidades baacutesi -

cas en la sociedad puede producir desajustes en el caso por ejemplo de

la enfermedadeacutesto significa que la enfermedad es un hecho social y debe

ser manejado como tal

Se observa tambieacuten de manera clara que la enfermedad es un problema

social cuando su frecuencia produce una preocupacioacuten constante al Estado

por 10 cual por ejemplo se realizan campantildeas contra la fiebre amarilla

la malaria a fin de evitar que estas enfermedades epideacutemicas se convie~

tan en una amenaza de toda la poblacioacuten y ademaacutes por lograr un flujo no

mal de la expansioacuten de capital Estas acciones realizadas por el Estado shy

se reforzaron tambieacuten por la presencia de organismos extranjeros

Entonces el caraacutecter social de la enfermedad 10 encontramos en estre

cha relacioacuten con el proceso productivo

Las distintas formaciones sociales presentan perfilespatoloacutegicos que a nivel muy general se diferencian shyseguacuten el modo particular de combinarse el desarrollo delas fuerzas productivas y las relaciones sociales de produccioacuten Finalmente es posible comprobar que el procesoshypato16gico de los grupos sociales de un~ misma sociedadse presenta distinto en cuanto al tiempo de euronermedades

_________l_f~~~~~~~~~~(37)(37) LAUREL Asa Cristina La salud Enfermedad come Proceso Social Re ~

ta Latinoamericana de Salud N2 2 Meacutexico 1981 Pa9 lt[

44

Se asume entonces que la gestioacuten de salud en el paiacutes actualmente re~

ponde de manera especial a lograr legitimidad estatal en los sectores socia

les y a las exigencias histoacutericas del modelo econoacutemico predominante enten

dieacutendose que

liLa poliacutetica de salud del Estado es el resultado de unconjunto de respuestas que eacuteste d~ gerarquizando ciertos programas en funcioacuten de asegurar el control (o sushyprevencioacuten) de conflictos ideoloacutegicos-poliacuteticos y decontribuir a una adecuada di naacutemtca (38)

Estos los elementos centrales de nuestro estudio

2- HECHOS HISTORICOS DE LA SALUD EN EL ECUADOR

En la deacutecada de los antildeos 70 encontramos que las actividades de salud shy

en el paiacutes se relacionan con la medicina tradicional producto de la inf1ue~

cia de la cultura indiacutegena de la influencia de la medicina europea mediada

por los espantildeoles la influencia de la nocioacuten de seguridad social tambieacuten

las ideas de salud puacuteblica emitidas por la autorizacioacuten mundial de la salud

que ayudan al desarrollo de la salud La interrelacioacuten de estas formas de -

entregar salud se encuentran en relacioacuten con el desarrollo histoacuterico del prQ

ceso productivo que realiza la sociedad

A continuacioacuten presentamos un recuento histoacuterico descriptivo de los

principales acontecimientos de la gestioacuten estatal en salud

El Ecuador ha ido cambianuo su estructura de salud de acuerdo a las -

transformaciones que el sistema productivo ha realizado en la heterogeacutenea -

estructura social Los cambios ocurridos en las instituciones de salud estaacute

(38) CASTELLANOS Pedro Luis Nota sobre el Estado y la Salud en VenezuelaRevista Latinoamericana de Salud Meacutexico 1981 Pago 10

en funcioacuten entonces al desarrollo de una fase inicial del capitalismo pashy

ra encontrar en la deacutecada del 70 al sector salud cumpliendo funciones del

Estado capitalista moderno basado en el proceso de incorporacioacuten a nuevos

sectores sociales a traveacutes del aumento de los gastos sociales a fin de ex

tender su caraacutecter legitimador estaacute respondiendo a la ampliacioacuten del capi-

tal

La praacutectica meacutedica en la independencia la encontramos bajo la concepshy

cioacuten de la beneficencia y su financiamiento se realiza

11 bullbullbull por la asignacioacuten de los bienes raiacuteces de las coshymunidades religiosas establecidas en la Repuacuteblica P~

redes Borja sentildeala que quitaacutendoles la fuerza econoacutemica las comunidades (religiosas) perdieron definitiva~mente su fuerza poliacutetica Como propietarios de las maacutesricas extensas y bien situadas haciendas sirvioacute defondo para que con sus rentas se financien sus hospishytales y casas asistenciales administradas por la Junta de Beneficencia fundada por Alfara (hasta 1972 enque desaparace la asistencia social) (39)

A mediados del siglo XIX la atencioacuten meacutedica es parte importante del shy

desarrollo del sistema y al parecer de las conquistas sociales de los traba

jadores al respecto E Estrella manifiesta que

IIUn ejemplo bastante significativo es la creacioacuten delos IIhospita1es ambulantes que acompantildean a la construccioacuten del camino a Esmeraldas camino a Manabiacute ~el ferrocarril Guayaquil-Quito De igual forma el Estado en el periacuteodo liberal crea hospitales en plenosenclaves agroestractivos para proteger a los trabashyjadores y hacer que la produccioacuten no se detenqa (40)

La consolidacioacuten de la ideologiacutea liberal incluye en la ampliacioacuten de shy

la atencioacuten meacutedica privada El surgimiento de la clase proletaria como tal

(39) ESTRELLA Eduardo Medicina y Estructura Socio-econoacutemica Ed BeleacutenQuito 1980 Pago 266

(40) Idem Pago 268

y su consecuente organizacioacuten gremial sindical hace ~ue a traveacutes de sus shy

luchas se realicen sus aspiraciones sea por aumentos de salarios disminu

cioacuten de la jornada de trabajo

Amediados del siglo XX los trabajadores se encuentran en el sistema

del Seguro Social el cual se encarga de la reproduccioacuten de la fuerza del

trabajo de la mano de obra inserta en el sistema El resto de la poblacioacuten

recibe atencioacuten meacutedica limitada por medio de las entidades autoacutenomas Junshy

tasde Beneficencia en la costa y Asistencia Social en la sierra La prese~

cia del Servicio Cooperativo Interamericano amplioacute la atencioacuten meacutedica ha-

cia el control de ciertas enfermedades especiacuteficas se combate las enferme

dades bronco-pulmonares a traveacutes de la Liga Ecuatoriana Antituberculosa shy

-LEA- se crea SOLCA

Los cambios ocurridos en el desarrollo del sistema capitalista readeshy

cuan de manera sistemaacutetica las poliacuteticas de salud por 10 tanto los princl

pales hechos econoacutemicos y poliacuteticos el proceso de salud se desarrolla -shy

Con 10 mencionado no se pretende caer en el plano mecanisista Reconocemos

principalmente que los verdaderos avances en la salud se ligan al conflicshy

to social generado por el proceso de acumulacioacuten Asimismo no creemos que

los hechos de salud histoacutericos sean producto de una gestioacuten estatal neutra

En definitiva lo que se trata de plantear es que el caraacutecter social de la shy

salud-enfermedad en el sistema capitalista determina que la empresa privashy

da y el Estado ofrezcan preferentemente servicios de salud a los sectores shy

sociales que impulsan el desarrollo del proceso ptoductivo capitalista

Para 1863 se inaugura el hospital de Babahoyo plaza comercial en eshy

sos a~os de grandes movimientos por cuanto era el lugar de traacutefico obliy

do en el intercambio de productos entre la regioacuten del litoral e interandina

En la primera deacutecada del siglo XX el Estado realiza tareas de sanea shy

miento ambiental por cuanto asiacute lo exigen la presencia de contiacutenuas epi de-

mias que se presentan en Guayaquil

En 1916 La Fundacioacuten Rockefeller enviacutea al Ecuador laprimera Comisioacuten Sanitaria Norteamericana para cooperaren las labores de saneamiento del Puerto de Guayaquil(41)

Esta preocupacioacuten de los Estados Unidos por sanear el Puerto de Guayashy

quil de la epidemias y en especial de la fiebre amarilla se daacute para evitar

casos de esta enfermedad en el flamante Canal de Panamaacute

El puerto es el lugar donde se acumula la riqueza proveniente del inte

rior en su paso hacia otros paiacuteses y de subuen funcionamiento depende que

se mantenga o no el flujo de productos y la extraccioacuten de la riqueza agriacutec~

la Por esta razoacuten el puerto es el objetivo de la accioacuten sanitaria ya que

hay que facilitar plenamente la circulacioacuten de las mercanciacuteas (42) El

puerto se convierte en las primeras deacutecadas en la atencioacuten del Servicio Sashy

nitario Nacional y la constante preocupacioacuten de las instituciones de salud

extranjeras a objeto de normalizar y expandir el proceso de acumulacioacuten de

capital La fiebre amarilla la peste buboacutenica y otras enfermedades tropic~

les son el objetivo sanitario de ese entonces

A fines del siglo XIX se crean en varias capitales de provincias las

denominadas juntas de beneficencia (1894) bajo la direccioacuten de los munici

pies La Junta de Beneficencia de Guayaquil se mantiene hasta la presente

(1983) con absoluta autonomiacutea Esta Junta se financia con parte del presu-

(4 ) Idem Pago 264(4 ) Idem Pago 262 - 263

puesto del Estado y mediante la ley especial del monopolio de la loteriacutea

ademaacutes por las donaciones particulares

En 1908 se crea en GuaYaacuteyui1 la Sub-direccioacuten de Salud en consecuen-

ciacutea de un brote de peste buboacutenica posteriornlente se transforma en la Dishy

reccioacuten General de Sanidad traslada su administracioacuten a Quito (l9iS) -

Para en 1937 retornar a Guayaquil por considerar que en esa ciudad exisshy

te una alta incidencia de enfermedad y muerte

El cambio de la administracioacuten de salud entre Quito y Guayaquil obeshy

dece a los cambios de los comportamientos poliacuteticos que originan las acti-

vidades econoacutemicas

1I bullbullbull en un momento se observa un repunte de las exportacionesde la produccioacuten costera la Direccioacuten de Sanidad vuelve a shyser trasladada a Guayaquil Los cambios de localidad de orshyganizacioacuten y de actividades en el poder sanitario reflejanlas relaciones de fuerzas existentes dentro del Estado en shytre los capitalistas de la costa y los terratenientes feudashyles de la sierrall (43)

La Cruz Roja Ecuatoriana se crea en 1910 entidad que es parte de ushy

na amplia red internacional En 1925 se crea el Ministerio de Previsioacuten shy

Social y Trabajo en este organismo se anexa la administracioacuten de las acshy

tividades de salud reorganizaacutendose el Servicio Sanitario Nacional el

cual crea dos distritos~ en Guayaquil y Quito

En 1927 se expide p1 Coacutedigo de Policiacutea Sanitaria el cual estable-

tar iacute ~ce zunas san ~rlnS en e p31~

(43) GARCIA Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N9 1 Meacutexico 1 981Pago 83

En 1935 se promulga el decreto por medio del cual se crea

el Seguro Social Obligatorio En 1937 se crea el Departamento Meacutedico del

Seguro Social y tiene a su cargo la administracioacuten de las prestaciones de

salud a los afiliados

En 1940 se crea la Liga Ecuatoriana Antituberculosa el cual organishy

za la Campantildea Nacional de Vacunacioacuten BCG

En febrero de 1943 se crea el Servicio Cooperativo Interamericano shy

de Salud

En 1948 se crea el Instituto Nacional de Nutricioacuten se financia a shy

traveacutes del presupuesto del Estado y se le otorga autonomiacutea administrativa

y financi era

El Ecuador es miembro de la OMS desde el 30 de Diciembre de 1948 fe

cha en la cual el Presidente de la Repuacuteblica en uso de sus atribuciones ra

tifica la constitucioacuten de este organismo internacional

En 1951 se crea la Sociedad de Lucha Contra el Caacutencer -SOLCA-

En 1960 se crea el Servicio Nacional de Erradicacioacuten de la Malaria

administrado por el Servicio Cooperativo Internacional Se crea tambieacuten el

Patronato Nacional del Nintildeo y realiza actividades relacionadas con la preshy

s~rvacioacuten y conservacioacuten de la salud de la nintildeez y de la madre gestante

El Ministerio de Previsioacuten $(IIil y Trabajo tiene funciones adminis shy

trativas complejas sobre aspecto~ ~aborales bienestar social cooperati-

50

vismo campesinado judicial de menores defensa contra incendios salud

puacuteblica etc En esta aacutembito heterogeneo se presiona por la creacioacuten del shy

Ministerio de Salud Puacuteblica En 1964 se crea la subsecretariacutea de salud shy

adscrita al Ministerio de Previsioacuten Social y Trabajo

Para 1965 las diversas opiniones determina que se conforme una coshy

misioacuten de salubristas con la representacioacuten de las instituciones del secshy

tor puacuteblico tales como el Seguro Social Ecuatoriano la Junta de P1anifi

cacioacuten y Coordinacioacuten Econoacutemica las Juntas de Asistencia Social la Sani

dad Nacional y otros La Comisioacuten elabora un proyecto de organizacioacuten y shy

estructura de los servicios de salud existentes Entre las principales re

comendaciones tenemos a la creacioacuten del Ministerio de Salud Puacuteblica -MSPshy

y Bienestar Social incorporacioacuten en los programas locales de salud de las

instituciones autoacutenomas mediante el recurso de convenios con fuerza ob1i

gatoria proyeccioacuten de los programas de salud al medio rural incremento

de los presupuestos de salud adiestramiento del personal (43)

Todas las recomendaciones de los sectores sa1ubristas crean concienshy

cia en el nivel poliacutetico teacutecnico acerca de la necesidad imperiosa de conshy

tar con un organismo de salud

El sistema necesitaba de una estructura institucional que alcance su

accioacuten a todas las provincids del paiacutes a objeto de ampliar la cobertura

de salud todo eacutesto se inscribe ademaacutes en la necesidad socialmente aprob~

da de que las acciones de salud constituyen un derecho universal y su sashy

tisvaccioacuten una obligacioacuten impostergab1e La Asamblea Constituyente expishy

de el 15 de Mayo de 1967 el Art 65 por el cual manifiesta que

litados los habitantes tienen derecho a la proteccioacutendel Estado contra los riesgos de la desocupacioacuten i~

validez y muerte igual que en el caso de la maternldad y otras eventualidades que los priven de los meshydios de subsistencia ll (44)

Mediante decreto 084 la Asamblea Constituyente considera que es de-

ber del Estado velar por la salud del pueblo resuelve crear el 6 de junio

de 1967 el Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP se produce de manera tardiacutea y ademaacutes se lo hace

en un aacutembito de instituciones autoacutenomas independientes entre siacute En defishy

nitiva este Ministerio desenvolveraacute sus funciones hasta la presente (1983)

en un sector de salud fraccionado el cual limita la expansioacuten y desarro-

110 de la salud en el paiacutes

En el recuento histoacuterico observamos que las principales actividades de

salud tienen relacioacuten con las luchas contra las epidemias que ocasionan deshy

terminadas enfermedades trasmisibles Que se realizan especialmente en Gua-

yaquil por encontrarse en el centro comercial del paiacutes que en ese entonshy

ces propicia el puerto Ademaacutes se crean hospitales o centros asistenciales

en los lugares que se realiza la produccioacuten para la exportacioacuten La oferta

de salud para el desarrollo de la produccioacuten se encuentra en relacioacuten estre

chao En este sentido destacamos la siguiente cita de Jahn McClintock asis

tente del Vicepresidente de la United Fruit Company

IIEn las aacutereas subdesarrolladas donde las compantildeiacuteas americanashan ido han permanecido y logrado des~rrollar grandes empreshysas uno de los factores principales es el establecimiento shyde condiciones de salud en las cuales la gente no solamente shypudiera vivir sino tambieacuten pudiera trabajar (45)

(44) Idem Pago 159(45) CASTELLANOS Pedro Luis Op Cit Pago 8

52

La lenta articulacioacuten de las diversas regiones a la economiacutea del paiacutes

crea un cierto paralelismo al establecimiento de programas de salud en las

principales ciudades Este proceso de acciones de salud de acuerdo al desa

rrollo econoacutemico de las regiones hace que el centro de las actividades de

salud se encuentre en Guayaquil a traveacutes de la Direccioacuten Nacional de Salud

hasta 1972

Seriacutea a partir de 1972 y por mandato del reacutegimen militar el MSP cen

traliza sus actividades en Quito orientando las poliacuteticas de salud de a -

cuerdo al proceso modernizante y acentuado por la riqueza que produce la

exportacioacuten del petroacuteleo cuya produccioacuten es administrada por el Estado

(46)

En la deacutecada del 70 se desarrollan acontecimientos relevantes en el

orden poliacutetico la presencia de un reacutegimen militar de caracteriacutesticas na shy

cionalistas en el orden econoacutemico la presencia de una nueva fuente de ri-

queza el petroacuteleo Estos hechos gravitan de manera importante en la racioshy

nalizacioacuten y organizacioacuten de las poliacuteticas de salud emitidas por un MSP -

naciente

La presencia que recibe el sector salud en la deacutecada del 70 es de ca=

raacutecter fraccional y sin coordinacioacuten de las instituciones que ofertan salud

No existe una liacutenea de orientacioacuten en salud las poliacuteticas y sus programas

(46) El modelo de acumulacioacuten basado en la agroexportacioacuten es base del shypoder poliacutetico de la burguesiacutea costentildea es sobrepasado por el nuevomodelo de acumulacioacuten que se inicia en 1972 El excedente que genera las exportaciones petroleras se convierte en la base de los in ~gresos fiscales

de salud son implementadas de acuerdo a los intereses de cada institucioacuten

de salud El manejo independiente sin la existencia de un organismo jeraacutershy

quico qJe dirija la poliacutetica de salud es una de las principales causas

que motivan un nivel general de salud deficitario a pesar de su acelerado

crecimiento

3 IMPLEMENTACION DE LAS POLITICAS DE SALUD

La Organizacioacuten Mundial de la Salud en su estrategia para lograr que

los Estados miembros encuentren el real intereacutes por la salud expide reco-

mendaciones y una de las maacutes importantes es aquella que se refiere al -

canzar la salud para todos en el antildeo 2000 Esta propuesta~se la realiza

a nivel mundial a induce a que los estados miembros fortalezcan el sisteshy

ma de salud con criterio de integracioacuten de todos los sectores sociales shy

Impulsando la participacioacuten de la comunidad para lograr extender las acshy

ciones de salud a los sectores maacutes remotos del paiacutes

La metodologiacutea utilizada en nuestro paiacutes para implementar estos proshy

poacutesitos es la racionalizacioacuten de la distribucioacuten de recursos con que cue~

ta el paiacutes Se asume entonces que la racionalizacioacuten de la distribucioacuten shy

de recursos es un instrumento o proceso que lleva a la realizacioacuten adminii

trativa de la poliacutetica de salud y que se la utiliza para modificar la te~

dencia histoacuterica que se proyecta en el futuro con el propoacutesito de alcanshy

zar en el tiempo los objetivos y metas definidas

La implementacioacuten de las poliacuteticas de salud a nivel local significa

la concrecioacuten administrativa y burocraacutetica a traveacutes del cual los progra shy

mas de salud~ ofrecen servicios a la poblacioacuten La implementacioacuten de la 0-

54

ferta de salud tiene el caraacutecter fraccional selectivo y concentrador de

recurs03 esta situacioacuten no permite que

11 a los individuos se les sirva como a persanas integrales sino como a representantesshyde diferentes enfermedades clases sociales uotras categoriacuteas en que se divide la estruct~

ra social de modo que la atencioacuten prestada shyno puede ser contiacutenua delicada teacutecnicamenteexperta y total El foco de atencioacuten resultaser el organismo y no la persona (47)

El nivel local presenta de manera clara la discriminacioacuten por cuanto

no estaacute adecuado para cubrir con acciones a la comunidad que demanda por shy

salud las mismas que adquieren diferentes calidades econtraacutendose eacutestas -

en funcioacuten de la complejidad de los establecimientos de salud

Otra caracteriacutestica negativa en la implementacioacuten de los programas -

en los niveles locales se observa cuando no se determina ninguacuten tipo de

coordinacioacuten con instituciones afines Actualmente existe inicios de-un -

entendimiento entre el MSP y el IESS a traveacutes de comisiones que consis-

te en prestar acciones de salud por parte del MSP a los afiliados del IESS

de manera preferente en los lugares donde no existen servicios por parte -

del IESS De todas maneras existe un sector de salud sin ninguna relacioacuten

e interdependencia

Creemos que la administracioacuten unificada puede permishyt i r la apl i cacieacuten de las destrezas administrativas demayor calibre con el meacutenor costo general combinandofondos de muchas fuent~5 pero evitando la duplicacioacutendel trabajo (48)

(47) ROEMER Milton Perspectiva Mundial de los Sistemas de Salud Ed Sishyglo XXI Meacutexico 1980 Pago 403

(48) Idem Pago 402

Por otra parte los programas en relacioacuten a la comunidad aparecen coshy

mo verticales no se reconoce la necesidad de la participacioacuten de la comu-

nidad

La implementacioacuten de las poliacuteticas en las aacutereas urbanas especialmente

hace que los trabajadores de la ciudad reciban maacutes servicios que los trabashy

jadores del agro Pero eacutesto no quiere decir que no se realicen poliacuteticas en

el agro la expansioacuten del sistema no se detiene en las afueras de las ciushy

dades se realizan tambieacuten en el agro En el capiacutetulo 111 se ejemplifican

que en la deacutecada del 70 el Estado expande el crecimiento de acciones de sa

lud en el aacuterea rural eacutesto significa que en teacuterminos de porcentajes exisshy

te un mejor aumento de servicios en el aacuterea rural

A pesar del crecimiento de la oferta de salud estatal en el aacuterea rural

en la deacutecada se mantiene una mejor oferta de salud en la ciudad y a secto-

res seleccionados A pesar que en el sector rural se encuentra maacutes de la mi

tad de la poblacioacuten y las acciones de salud ofrecidas son de baja calidad shy

y limitada cobertura En un estudio realizado por el PREALC manifiesta que

IIEl sistema de atencioacuten estaacute basado asiacute en los hospitalescantonales y no en los subcentros de salud de las parro shyquias pese a que el costo de construccioacuten de un hospitalde 15 a 20 camas equivale al de 25 a 40 de estos subcen shytras y que en cuanto al gasto de operacioacuten la relacioacuten shyes de 1 a 8511 (49)

En definitiva las poliacuteticas de salud en el paiacutes se han implementado de

manera vertical de arriba hacia ahajo la poliacutetica deberiacutea

esforzarse por expandir al maacuteximo los servicios y hacerlodesde sus raiacuteces hacia arriba y no desde el centro hacia shyafuera y hacia abajo (50)

(49) PREALC Op Cit Pago 20(50) Idem Pago 256

Pareceriacutea ser que la poliacutetica de salud generada en la presioacuten de los

sectores sociales estaacute implementada uacutenicamente bajo la concepcioacuten del crishy

terio del meacutedico sin dar ninguna importancia a la concepcioacuten social de shy

servicio a la poblacioacuten

4- INSTITUCIONES DE SALUD

La instituciona1idad del sector salud en el paiacutes se determina por la

heterogenea estructura social Por 10 cual las instituciones de salud sur

gen y tienen su razoacuten de existir por la necesidad que el sistema requieshy

re para ofrecer acciones de salud de diversa calidad Entonces la oferta

de salud se estructura y orienta por la posicioacuten que ocupan los sectores

sociales ante el proceso productivo capitalista

Las instituciones de salud incluyen en su oferta a grandes sectores

sociales de la poblacioacuten que frente al proceso productivo dominante tienen

diversos comportamientos cada uno de estos sistemas tienen canales de co

municacioacuten diferentes Las institituciones del sector salud de acuerdo a

su capacidad de oferta a los sectores sociales pueden clasificarse de la

siguiente manera

Institucioacuten de la Medicina Tradicional tiene como caracteriacutestica shy

principal el auto abastecimiento domeacutestico de las necesidades de saludshy

Su caraacutecter de institucioacuten se debe a que es un saber y una praacutectica que shy

comprende juicios normas que se reproducen a traveacutes del hacer diario y shy

la trasmisioacuten oral Posee un valor curativo de la experiencia de muchos shy

antildeos conforma una amplia red de cur-ander-os Cjue mant i enen a la medicina ~

tradicional con una estructura horizontal por lo cual no tiene la calidad

de riacutegido ni jeraacuterquico El tratamiento de la salud incluyen actividades shy

rituales maacutegicas y miacuteticas utilizando generalmente el soplo la friega

el fuego etc Esta medicina se trasmite a traveacutes de los curanderos y

I bullbullbull con frecuencia estaacuten hondamente arraigados en lacultura En la aldea los tienen a la mano y cuestaacutenpoco a veces prestan su servicio sobre una base debuena vecindad sin transaccioacuten econoacutemica (51)

Esta institucioacuten cubre actividades de salud a todos los sectores que

demanda de su accioacuten y generalmente realizan sus actividades a los secto

res sociales que se incluyen en formaciones econoacutemicas no capitalistas y

de baja productividad Esta praacutectica a pesar de la influencia de la medi-

cina moderna se encuentra arraigada en los sectores sociales que no alcan

zan a recibir la medicina oficial por ninguacuten medio

La Medicina Privada eacutesta institucioacuten se consolida en el paiacutes a par shy

tir de la revolucioacuten liberal Su oferta de salud se realiza con fines de -

lucro La fijacioacuten de honorarios se realiza por la aprobacioacuten meacutedico-pacie~

te en base al tratamiento realizado Esta medicina privada se situacutea en los

centros de mayor productividad el caraacutecter de esta medicina es curativa

y su utilizacioacuten depende de los recursos econoacutemicos de la clientela

En definitiva la medicina privada moderna de alta tecnologiacutea se of~~

ce a traveacutes de la empresa privada a los sectores sociales que se encuentran

en capacidad para pagar La salud se convierte en objeto de compra y cons~

mo como cualquier mercanciacutea Los cuidados de la medicina liberal se orien-

tan entonces hacia una minoriacutea selecta de propietarios profesionales ne-

gociantes personas proacutesperas de la clase media y superior

(51) ROEMER Milton Op Cit Pago 107

La Institucioacuten Estatal tiene por objeto ofrecer acciones de salud a

todos los sectores sociales que se insertan de diversas maneras en el sis

tema productivo dominante y tienen _por objete rEproducir la fuerza de tra~

bajo potencial y activa de la poblacioacuten La institucioacuten estatal comprenshy

de al MSP~ IESS~ Fuerzas Armadas y organizaciones financiadas por el Esta

do pero que tienen autonomiacutea total en sus funciones

IIPor 10 tanto la medicina estatal y las formas institucionales que asume no pueden considerarse y explicarse sin tomaren cuenta el desarrollo mismo de la medicina y la totalidadsocial donde se imp1anta~ crece y se transforma ll (52)

El Estado en la deacutecada del 70 acelera la oferta de las instituciones

de salud hacia los sectores sociales en base de la presencia de reacutegimen -

militar y el auge petrolero La oferta estatal en salud realiza la oferta

de servicios y acciones de salud a objeto de lograr la reproduccioacuten de la

fuerza de trabajo tanto potencial como activa a traveacutes del MSP y el IESS

que tienen funciones especiacuteficas al respecto~ estos aspectos permiten shy

a) incorporar legitimidad al Estado moderno ademaacutes la situacioacuten econoacutemi-

ca-poliacutetica posibilita que las crecientes presiones sociales existentes shy

antes de 1972~ tengan en parte su realizacioacuten en esta deacutecada b) el deshy

sarrollo del sistema productivo crea la necesidad que el Estado a traveacutes

del IESS ofrezca acciones de salud a los sectores sociales que se inser-

tan de manera directa 2n el sistema

Un sector importante de instituciones puacuteblicas de salud se mantiene

en forma independiente y es el mismo Estado que reconoce su autonomiacutea me

(52) GARCIA~ Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N~ l Meacutexico 1981 Pago 76

diante el Art 256 de la Constitucioacuten Poliacutetica del Estadot y expresa que

Se garantizan asiacute mismo la estabilidad y la descentral iacute zacioacuten administrativa y econoacutemica de las Juntas de Benefice~

cia t de las Corporaciones de Fomento Econoacutemico regional yprovincial t y de las otras entidades autoacutenomas de finalishydad social o puacuteblica ya existentes Los fondos puacuteblicos deque dispongan no podraacuten ser suprimidos ni disminuidos sinla respectiva compensacioacuten (53)

Este precepto constitucional determina que el sector salud se canfor

me de instituciones estatales autoacutenomas A pesar que el Estado mediante el

Ministerio de Salud prevee de fondos a estas instituciones t no se realiza

ninguacuten control sea sobre su funcionamieacutento administrativo y financiero de

estas instituciones Circunstancia que determina qveel sector salud manten

ga una fuerte fragmentacioacuten institucional t garantizado por el Estado

La incersioacuten tardiacutea del Miniserio de Salud al proceso modernizante t

seriacutea la razoacuten en parte de la actual situacioacuten de las instituciones de sa-

lud t al respecto G Cosse manifiesta que

Las estructuras institucionales del Estado son el productohistoacuterico de un cierto sistema econoacutemico que se organiza enfuncioacuten de determinadas alianzas de clase y correlacioacuten defuerzas (54)

Entre las principales instituciones estatales que mantienen servicios

de salud tenemos La Sociedad Protectora de la Infancia t Junta de Benefi -

cencia de Guayaquil t el Ministerio de Gobierno Ministerio de Trabajo Mimiddot

nisterio de Obras Puacuteblicas Ministerio de Educacioacuten Ademaacutes encontramos tam

(53) BORJA y BORJA Ramiro Derecho Constitucional Ecuatoriano t tomo 4toQuito 1977 Pago 652

(54) COSSE Gustavo Los factores que afectan la reforma de poliacuteticas esshytatales del agro en Nicaragua Mimeografiado FLACSOQuito 1981 Pago 14

bieacuten a instituciones puacuteblicas que ofertan acciones sociales que no se enshy

cuentran en el aacutembito de sus funciones especiacuteficas como el Banco Central -

del Ecuador el IERAC PREDESUR INCRAE CREA etc Esta actuacioacuten de insti

tuciones independientes impiden cumplir los objetivos y metas propuestasshy

por cuanto no existe una coordinacioacuten y centralizacioacuten de las poliacuteticas de

salud

Cada una de las instituciones de salud tienen sistemas cuya ideolo-

giacutea filosofiacutea yo base de sustentacioacuten legal son diferentes por cuanto

demuestran poseer recursos humanos y capacidad instalada mediado por un -

eje administrativo que tiene por objeto cubrir las demandas de servicios shy

de sus respectivos sectores sociales Estas instituciones son el reflejo -

de la estructura social por lo cual determinan grados de complejidad in~

titucional garantizados por el Estado Entonces el proceso formativo de la

organizacioacuten de salud obedece a la clientela que designa la conformacioacuten

de los sectores sociales apareciendo categoriacuteas organizacionales de salud

que ofertan acciones de salud en la sociedad

A fin de mostrar el contexto en el que se desarrollan las institucioshy

nes de salud estatales el MSP y el IESS se describe a continuacioacuten el shy

comportamiento institucional destacando de manera particular las principashy

les caracteriacutesticas

41 Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP en la deacutecada del 60 se produce en una eacutepoca de

crisis econoacutemica La conformacioacuten de un nuevo aparato estatal significaba

para el Estado realizaciones econoacutemicas que en un periacuteodo de estancamien

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

44

Se asume entonces que la gestioacuten de salud en el paiacutes actualmente re~

ponde de manera especial a lograr legitimidad estatal en los sectores socia

les y a las exigencias histoacutericas del modelo econoacutemico predominante enten

dieacutendose que

liLa poliacutetica de salud del Estado es el resultado de unconjunto de respuestas que eacuteste d~ gerarquizando ciertos programas en funcioacuten de asegurar el control (o sushyprevencioacuten) de conflictos ideoloacutegicos-poliacuteticos y decontribuir a una adecuada di naacutemtca (38)

Estos los elementos centrales de nuestro estudio

2- HECHOS HISTORICOS DE LA SALUD EN EL ECUADOR

En la deacutecada de los antildeos 70 encontramos que las actividades de salud shy

en el paiacutes se relacionan con la medicina tradicional producto de la inf1ue~

cia de la cultura indiacutegena de la influencia de la medicina europea mediada

por los espantildeoles la influencia de la nocioacuten de seguridad social tambieacuten

las ideas de salud puacuteblica emitidas por la autorizacioacuten mundial de la salud

que ayudan al desarrollo de la salud La interrelacioacuten de estas formas de -

entregar salud se encuentran en relacioacuten con el desarrollo histoacuterico del prQ

ceso productivo que realiza la sociedad

A continuacioacuten presentamos un recuento histoacuterico descriptivo de los

principales acontecimientos de la gestioacuten estatal en salud

El Ecuador ha ido cambianuo su estructura de salud de acuerdo a las -

transformaciones que el sistema productivo ha realizado en la heterogeacutenea -

estructura social Los cambios ocurridos en las instituciones de salud estaacute

(38) CASTELLANOS Pedro Luis Nota sobre el Estado y la Salud en VenezuelaRevista Latinoamericana de Salud Meacutexico 1981 Pago 10

en funcioacuten entonces al desarrollo de una fase inicial del capitalismo pashy

ra encontrar en la deacutecada del 70 al sector salud cumpliendo funciones del

Estado capitalista moderno basado en el proceso de incorporacioacuten a nuevos

sectores sociales a traveacutes del aumento de los gastos sociales a fin de ex

tender su caraacutecter legitimador estaacute respondiendo a la ampliacioacuten del capi-

tal

La praacutectica meacutedica en la independencia la encontramos bajo la concepshy

cioacuten de la beneficencia y su financiamiento se realiza

11 bullbullbull por la asignacioacuten de los bienes raiacuteces de las coshymunidades religiosas establecidas en la Repuacuteblica P~

redes Borja sentildeala que quitaacutendoles la fuerza econoacutemica las comunidades (religiosas) perdieron definitiva~mente su fuerza poliacutetica Como propietarios de las maacutesricas extensas y bien situadas haciendas sirvioacute defondo para que con sus rentas se financien sus hospishytales y casas asistenciales administradas por la Junta de Beneficencia fundada por Alfara (hasta 1972 enque desaparace la asistencia social) (39)

A mediados del siglo XIX la atencioacuten meacutedica es parte importante del shy

desarrollo del sistema y al parecer de las conquistas sociales de los traba

jadores al respecto E Estrella manifiesta que

IIUn ejemplo bastante significativo es la creacioacuten delos IIhospita1es ambulantes que acompantildean a la construccioacuten del camino a Esmeraldas camino a Manabiacute ~el ferrocarril Guayaquil-Quito De igual forma el Estado en el periacuteodo liberal crea hospitales en plenosenclaves agroestractivos para proteger a los trabashyjadores y hacer que la produccioacuten no se detenqa (40)

La consolidacioacuten de la ideologiacutea liberal incluye en la ampliacioacuten de shy

la atencioacuten meacutedica privada El surgimiento de la clase proletaria como tal

(39) ESTRELLA Eduardo Medicina y Estructura Socio-econoacutemica Ed BeleacutenQuito 1980 Pago 266

(40) Idem Pago 268

y su consecuente organizacioacuten gremial sindical hace ~ue a traveacutes de sus shy

luchas se realicen sus aspiraciones sea por aumentos de salarios disminu

cioacuten de la jornada de trabajo

Amediados del siglo XX los trabajadores se encuentran en el sistema

del Seguro Social el cual se encarga de la reproduccioacuten de la fuerza del

trabajo de la mano de obra inserta en el sistema El resto de la poblacioacuten

recibe atencioacuten meacutedica limitada por medio de las entidades autoacutenomas Junshy

tasde Beneficencia en la costa y Asistencia Social en la sierra La prese~

cia del Servicio Cooperativo Interamericano amplioacute la atencioacuten meacutedica ha-

cia el control de ciertas enfermedades especiacuteficas se combate las enferme

dades bronco-pulmonares a traveacutes de la Liga Ecuatoriana Antituberculosa shy

-LEA- se crea SOLCA

Los cambios ocurridos en el desarrollo del sistema capitalista readeshy

cuan de manera sistemaacutetica las poliacuteticas de salud por 10 tanto los princl

pales hechos econoacutemicos y poliacuteticos el proceso de salud se desarrolla -shy

Con 10 mencionado no se pretende caer en el plano mecanisista Reconocemos

principalmente que los verdaderos avances en la salud se ligan al conflicshy

to social generado por el proceso de acumulacioacuten Asimismo no creemos que

los hechos de salud histoacutericos sean producto de una gestioacuten estatal neutra

En definitiva lo que se trata de plantear es que el caraacutecter social de la shy

salud-enfermedad en el sistema capitalista determina que la empresa privashy

da y el Estado ofrezcan preferentemente servicios de salud a los sectores shy

sociales que impulsan el desarrollo del proceso ptoductivo capitalista

Para 1863 se inaugura el hospital de Babahoyo plaza comercial en eshy

sos a~os de grandes movimientos por cuanto era el lugar de traacutefico obliy

do en el intercambio de productos entre la regioacuten del litoral e interandina

En la primera deacutecada del siglo XX el Estado realiza tareas de sanea shy

miento ambiental por cuanto asiacute lo exigen la presencia de contiacutenuas epi de-

mias que se presentan en Guayaquil

En 1916 La Fundacioacuten Rockefeller enviacutea al Ecuador laprimera Comisioacuten Sanitaria Norteamericana para cooperaren las labores de saneamiento del Puerto de Guayaquil(41)

Esta preocupacioacuten de los Estados Unidos por sanear el Puerto de Guayashy

quil de la epidemias y en especial de la fiebre amarilla se daacute para evitar

casos de esta enfermedad en el flamante Canal de Panamaacute

El puerto es el lugar donde se acumula la riqueza proveniente del inte

rior en su paso hacia otros paiacuteses y de subuen funcionamiento depende que

se mantenga o no el flujo de productos y la extraccioacuten de la riqueza agriacutec~

la Por esta razoacuten el puerto es el objetivo de la accioacuten sanitaria ya que

hay que facilitar plenamente la circulacioacuten de las mercanciacuteas (42) El

puerto se convierte en las primeras deacutecadas en la atencioacuten del Servicio Sashy

nitario Nacional y la constante preocupacioacuten de las instituciones de salud

extranjeras a objeto de normalizar y expandir el proceso de acumulacioacuten de

capital La fiebre amarilla la peste buboacutenica y otras enfermedades tropic~

les son el objetivo sanitario de ese entonces

A fines del siglo XIX se crean en varias capitales de provincias las

denominadas juntas de beneficencia (1894) bajo la direccioacuten de los munici

pies La Junta de Beneficencia de Guayaquil se mantiene hasta la presente

(1983) con absoluta autonomiacutea Esta Junta se financia con parte del presu-

(4 ) Idem Pago 264(4 ) Idem Pago 262 - 263

puesto del Estado y mediante la ley especial del monopolio de la loteriacutea

ademaacutes por las donaciones particulares

En 1908 se crea en GuaYaacuteyui1 la Sub-direccioacuten de Salud en consecuen-

ciacutea de un brote de peste buboacutenica posteriornlente se transforma en la Dishy

reccioacuten General de Sanidad traslada su administracioacuten a Quito (l9iS) -

Para en 1937 retornar a Guayaquil por considerar que en esa ciudad exisshy

te una alta incidencia de enfermedad y muerte

El cambio de la administracioacuten de salud entre Quito y Guayaquil obeshy

dece a los cambios de los comportamientos poliacuteticos que originan las acti-

vidades econoacutemicas

1I bullbullbull en un momento se observa un repunte de las exportacionesde la produccioacuten costera la Direccioacuten de Sanidad vuelve a shyser trasladada a Guayaquil Los cambios de localidad de orshyganizacioacuten y de actividades en el poder sanitario reflejanlas relaciones de fuerzas existentes dentro del Estado en shytre los capitalistas de la costa y los terratenientes feudashyles de la sierrall (43)

La Cruz Roja Ecuatoriana se crea en 1910 entidad que es parte de ushy

na amplia red internacional En 1925 se crea el Ministerio de Previsioacuten shy

Social y Trabajo en este organismo se anexa la administracioacuten de las acshy

tividades de salud reorganizaacutendose el Servicio Sanitario Nacional el

cual crea dos distritos~ en Guayaquil y Quito

En 1927 se expide p1 Coacutedigo de Policiacutea Sanitaria el cual estable-

tar iacute ~ce zunas san ~rlnS en e p31~

(43) GARCIA Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N9 1 Meacutexico 1 981Pago 83

En 1935 se promulga el decreto por medio del cual se crea

el Seguro Social Obligatorio En 1937 se crea el Departamento Meacutedico del

Seguro Social y tiene a su cargo la administracioacuten de las prestaciones de

salud a los afiliados

En 1940 se crea la Liga Ecuatoriana Antituberculosa el cual organishy

za la Campantildea Nacional de Vacunacioacuten BCG

En febrero de 1943 se crea el Servicio Cooperativo Interamericano shy

de Salud

En 1948 se crea el Instituto Nacional de Nutricioacuten se financia a shy

traveacutes del presupuesto del Estado y se le otorga autonomiacutea administrativa

y financi era

El Ecuador es miembro de la OMS desde el 30 de Diciembre de 1948 fe

cha en la cual el Presidente de la Repuacuteblica en uso de sus atribuciones ra

tifica la constitucioacuten de este organismo internacional

En 1951 se crea la Sociedad de Lucha Contra el Caacutencer -SOLCA-

En 1960 se crea el Servicio Nacional de Erradicacioacuten de la Malaria

administrado por el Servicio Cooperativo Internacional Se crea tambieacuten el

Patronato Nacional del Nintildeo y realiza actividades relacionadas con la preshy

s~rvacioacuten y conservacioacuten de la salud de la nintildeez y de la madre gestante

El Ministerio de Previsioacuten $(IIil y Trabajo tiene funciones adminis shy

trativas complejas sobre aspecto~ ~aborales bienestar social cooperati-

50

vismo campesinado judicial de menores defensa contra incendios salud

puacuteblica etc En esta aacutembito heterogeneo se presiona por la creacioacuten del shy

Ministerio de Salud Puacuteblica En 1964 se crea la subsecretariacutea de salud shy

adscrita al Ministerio de Previsioacuten Social y Trabajo

Para 1965 las diversas opiniones determina que se conforme una coshy

misioacuten de salubristas con la representacioacuten de las instituciones del secshy

tor puacuteblico tales como el Seguro Social Ecuatoriano la Junta de P1anifi

cacioacuten y Coordinacioacuten Econoacutemica las Juntas de Asistencia Social la Sani

dad Nacional y otros La Comisioacuten elabora un proyecto de organizacioacuten y shy

estructura de los servicios de salud existentes Entre las principales re

comendaciones tenemos a la creacioacuten del Ministerio de Salud Puacuteblica -MSPshy

y Bienestar Social incorporacioacuten en los programas locales de salud de las

instituciones autoacutenomas mediante el recurso de convenios con fuerza ob1i

gatoria proyeccioacuten de los programas de salud al medio rural incremento

de los presupuestos de salud adiestramiento del personal (43)

Todas las recomendaciones de los sectores sa1ubristas crean concienshy

cia en el nivel poliacutetico teacutecnico acerca de la necesidad imperiosa de conshy

tar con un organismo de salud

El sistema necesitaba de una estructura institucional que alcance su

accioacuten a todas las provincids del paiacutes a objeto de ampliar la cobertura

de salud todo eacutesto se inscribe ademaacutes en la necesidad socialmente aprob~

da de que las acciones de salud constituyen un derecho universal y su sashy

tisvaccioacuten una obligacioacuten impostergab1e La Asamblea Constituyente expishy

de el 15 de Mayo de 1967 el Art 65 por el cual manifiesta que

litados los habitantes tienen derecho a la proteccioacutendel Estado contra los riesgos de la desocupacioacuten i~

validez y muerte igual que en el caso de la maternldad y otras eventualidades que los priven de los meshydios de subsistencia ll (44)

Mediante decreto 084 la Asamblea Constituyente considera que es de-

ber del Estado velar por la salud del pueblo resuelve crear el 6 de junio

de 1967 el Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP se produce de manera tardiacutea y ademaacutes se lo hace

en un aacutembito de instituciones autoacutenomas independientes entre siacute En defishy

nitiva este Ministerio desenvolveraacute sus funciones hasta la presente (1983)

en un sector de salud fraccionado el cual limita la expansioacuten y desarro-

110 de la salud en el paiacutes

En el recuento histoacuterico observamos que las principales actividades de

salud tienen relacioacuten con las luchas contra las epidemias que ocasionan deshy

terminadas enfermedades trasmisibles Que se realizan especialmente en Gua-

yaquil por encontrarse en el centro comercial del paiacutes que en ese entonshy

ces propicia el puerto Ademaacutes se crean hospitales o centros asistenciales

en los lugares que se realiza la produccioacuten para la exportacioacuten La oferta

de salud para el desarrollo de la produccioacuten se encuentra en relacioacuten estre

chao En este sentido destacamos la siguiente cita de Jahn McClintock asis

tente del Vicepresidente de la United Fruit Company

IIEn las aacutereas subdesarrolladas donde las compantildeiacuteas americanashan ido han permanecido y logrado des~rrollar grandes empreshysas uno de los factores principales es el establecimiento shyde condiciones de salud en las cuales la gente no solamente shypudiera vivir sino tambieacuten pudiera trabajar (45)

(44) Idem Pago 159(45) CASTELLANOS Pedro Luis Op Cit Pago 8

52

La lenta articulacioacuten de las diversas regiones a la economiacutea del paiacutes

crea un cierto paralelismo al establecimiento de programas de salud en las

principales ciudades Este proceso de acciones de salud de acuerdo al desa

rrollo econoacutemico de las regiones hace que el centro de las actividades de

salud se encuentre en Guayaquil a traveacutes de la Direccioacuten Nacional de Salud

hasta 1972

Seriacutea a partir de 1972 y por mandato del reacutegimen militar el MSP cen

traliza sus actividades en Quito orientando las poliacuteticas de salud de a -

cuerdo al proceso modernizante y acentuado por la riqueza que produce la

exportacioacuten del petroacuteleo cuya produccioacuten es administrada por el Estado

(46)

En la deacutecada del 70 se desarrollan acontecimientos relevantes en el

orden poliacutetico la presencia de un reacutegimen militar de caracteriacutesticas na shy

cionalistas en el orden econoacutemico la presencia de una nueva fuente de ri-

queza el petroacuteleo Estos hechos gravitan de manera importante en la racioshy

nalizacioacuten y organizacioacuten de las poliacuteticas de salud emitidas por un MSP -

naciente

La presencia que recibe el sector salud en la deacutecada del 70 es de ca=

raacutecter fraccional y sin coordinacioacuten de las instituciones que ofertan salud

No existe una liacutenea de orientacioacuten en salud las poliacuteticas y sus programas

(46) El modelo de acumulacioacuten basado en la agroexportacioacuten es base del shypoder poliacutetico de la burguesiacutea costentildea es sobrepasado por el nuevomodelo de acumulacioacuten que se inicia en 1972 El excedente que genera las exportaciones petroleras se convierte en la base de los in ~gresos fiscales

de salud son implementadas de acuerdo a los intereses de cada institucioacuten

de salud El manejo independiente sin la existencia de un organismo jeraacutershy

quico qJe dirija la poliacutetica de salud es una de las principales causas

que motivan un nivel general de salud deficitario a pesar de su acelerado

crecimiento

3 IMPLEMENTACION DE LAS POLITICAS DE SALUD

La Organizacioacuten Mundial de la Salud en su estrategia para lograr que

los Estados miembros encuentren el real intereacutes por la salud expide reco-

mendaciones y una de las maacutes importantes es aquella que se refiere al -

canzar la salud para todos en el antildeo 2000 Esta propuesta~se la realiza

a nivel mundial a induce a que los estados miembros fortalezcan el sisteshy

ma de salud con criterio de integracioacuten de todos los sectores sociales shy

Impulsando la participacioacuten de la comunidad para lograr extender las acshy

ciones de salud a los sectores maacutes remotos del paiacutes

La metodologiacutea utilizada en nuestro paiacutes para implementar estos proshy

poacutesitos es la racionalizacioacuten de la distribucioacuten de recursos con que cue~

ta el paiacutes Se asume entonces que la racionalizacioacuten de la distribucioacuten shy

de recursos es un instrumento o proceso que lleva a la realizacioacuten adminii

trativa de la poliacutetica de salud y que se la utiliza para modificar la te~

dencia histoacuterica que se proyecta en el futuro con el propoacutesito de alcanshy

zar en el tiempo los objetivos y metas definidas

La implementacioacuten de las poliacuteticas de salud a nivel local significa

la concrecioacuten administrativa y burocraacutetica a traveacutes del cual los progra shy

mas de salud~ ofrecen servicios a la poblacioacuten La implementacioacuten de la 0-

54

ferta de salud tiene el caraacutecter fraccional selectivo y concentrador de

recurs03 esta situacioacuten no permite que

11 a los individuos se les sirva como a persanas integrales sino como a representantesshyde diferentes enfermedades clases sociales uotras categoriacuteas en que se divide la estruct~

ra social de modo que la atencioacuten prestada shyno puede ser contiacutenua delicada teacutecnicamenteexperta y total El foco de atencioacuten resultaser el organismo y no la persona (47)

El nivel local presenta de manera clara la discriminacioacuten por cuanto

no estaacute adecuado para cubrir con acciones a la comunidad que demanda por shy

salud las mismas que adquieren diferentes calidades econtraacutendose eacutestas -

en funcioacuten de la complejidad de los establecimientos de salud

Otra caracteriacutestica negativa en la implementacioacuten de los programas -

en los niveles locales se observa cuando no se determina ninguacuten tipo de

coordinacioacuten con instituciones afines Actualmente existe inicios de-un -

entendimiento entre el MSP y el IESS a traveacutes de comisiones que consis-

te en prestar acciones de salud por parte del MSP a los afiliados del IESS

de manera preferente en los lugares donde no existen servicios por parte -

del IESS De todas maneras existe un sector de salud sin ninguna relacioacuten

e interdependencia

Creemos que la administracioacuten unificada puede permishyt i r la apl i cacieacuten de las destrezas administrativas demayor calibre con el meacutenor costo general combinandofondos de muchas fuent~5 pero evitando la duplicacioacutendel trabajo (48)

(47) ROEMER Milton Perspectiva Mundial de los Sistemas de Salud Ed Sishyglo XXI Meacutexico 1980 Pago 403

(48) Idem Pago 402

Por otra parte los programas en relacioacuten a la comunidad aparecen coshy

mo verticales no se reconoce la necesidad de la participacioacuten de la comu-

nidad

La implementacioacuten de las poliacuteticas en las aacutereas urbanas especialmente

hace que los trabajadores de la ciudad reciban maacutes servicios que los trabashy

jadores del agro Pero eacutesto no quiere decir que no se realicen poliacuteticas en

el agro la expansioacuten del sistema no se detiene en las afueras de las ciushy

dades se realizan tambieacuten en el agro En el capiacutetulo 111 se ejemplifican

que en la deacutecada del 70 el Estado expande el crecimiento de acciones de sa

lud en el aacuterea rural eacutesto significa que en teacuterminos de porcentajes exisshy

te un mejor aumento de servicios en el aacuterea rural

A pesar del crecimiento de la oferta de salud estatal en el aacuterea rural

en la deacutecada se mantiene una mejor oferta de salud en la ciudad y a secto-

res seleccionados A pesar que en el sector rural se encuentra maacutes de la mi

tad de la poblacioacuten y las acciones de salud ofrecidas son de baja calidad shy

y limitada cobertura En un estudio realizado por el PREALC manifiesta que

IIEl sistema de atencioacuten estaacute basado asiacute en los hospitalescantonales y no en los subcentros de salud de las parro shyquias pese a que el costo de construccioacuten de un hospitalde 15 a 20 camas equivale al de 25 a 40 de estos subcen shytras y que en cuanto al gasto de operacioacuten la relacioacuten shyes de 1 a 8511 (49)

En definitiva las poliacuteticas de salud en el paiacutes se han implementado de

manera vertical de arriba hacia ahajo la poliacutetica deberiacutea

esforzarse por expandir al maacuteximo los servicios y hacerlodesde sus raiacuteces hacia arriba y no desde el centro hacia shyafuera y hacia abajo (50)

(49) PREALC Op Cit Pago 20(50) Idem Pago 256

Pareceriacutea ser que la poliacutetica de salud generada en la presioacuten de los

sectores sociales estaacute implementada uacutenicamente bajo la concepcioacuten del crishy

terio del meacutedico sin dar ninguna importancia a la concepcioacuten social de shy

servicio a la poblacioacuten

4- INSTITUCIONES DE SALUD

La instituciona1idad del sector salud en el paiacutes se determina por la

heterogenea estructura social Por 10 cual las instituciones de salud sur

gen y tienen su razoacuten de existir por la necesidad que el sistema requieshy

re para ofrecer acciones de salud de diversa calidad Entonces la oferta

de salud se estructura y orienta por la posicioacuten que ocupan los sectores

sociales ante el proceso productivo capitalista

Las instituciones de salud incluyen en su oferta a grandes sectores

sociales de la poblacioacuten que frente al proceso productivo dominante tienen

diversos comportamientos cada uno de estos sistemas tienen canales de co

municacioacuten diferentes Las institituciones del sector salud de acuerdo a

su capacidad de oferta a los sectores sociales pueden clasificarse de la

siguiente manera

Institucioacuten de la Medicina Tradicional tiene como caracteriacutestica shy

principal el auto abastecimiento domeacutestico de las necesidades de saludshy

Su caraacutecter de institucioacuten se debe a que es un saber y una praacutectica que shy

comprende juicios normas que se reproducen a traveacutes del hacer diario y shy

la trasmisioacuten oral Posee un valor curativo de la experiencia de muchos shy

antildeos conforma una amplia red de cur-ander-os Cjue mant i enen a la medicina ~

tradicional con una estructura horizontal por lo cual no tiene la calidad

de riacutegido ni jeraacuterquico El tratamiento de la salud incluyen actividades shy

rituales maacutegicas y miacuteticas utilizando generalmente el soplo la friega

el fuego etc Esta medicina se trasmite a traveacutes de los curanderos y

I bullbullbull con frecuencia estaacuten hondamente arraigados en lacultura En la aldea los tienen a la mano y cuestaacutenpoco a veces prestan su servicio sobre una base debuena vecindad sin transaccioacuten econoacutemica (51)

Esta institucioacuten cubre actividades de salud a todos los sectores que

demanda de su accioacuten y generalmente realizan sus actividades a los secto

res sociales que se incluyen en formaciones econoacutemicas no capitalistas y

de baja productividad Esta praacutectica a pesar de la influencia de la medi-

cina moderna se encuentra arraigada en los sectores sociales que no alcan

zan a recibir la medicina oficial por ninguacuten medio

La Medicina Privada eacutesta institucioacuten se consolida en el paiacutes a par shy

tir de la revolucioacuten liberal Su oferta de salud se realiza con fines de -

lucro La fijacioacuten de honorarios se realiza por la aprobacioacuten meacutedico-pacie~

te en base al tratamiento realizado Esta medicina privada se situacutea en los

centros de mayor productividad el caraacutecter de esta medicina es curativa

y su utilizacioacuten depende de los recursos econoacutemicos de la clientela

En definitiva la medicina privada moderna de alta tecnologiacutea se of~~

ce a traveacutes de la empresa privada a los sectores sociales que se encuentran

en capacidad para pagar La salud se convierte en objeto de compra y cons~

mo como cualquier mercanciacutea Los cuidados de la medicina liberal se orien-

tan entonces hacia una minoriacutea selecta de propietarios profesionales ne-

gociantes personas proacutesperas de la clase media y superior

(51) ROEMER Milton Op Cit Pago 107

La Institucioacuten Estatal tiene por objeto ofrecer acciones de salud a

todos los sectores sociales que se insertan de diversas maneras en el sis

tema productivo dominante y tienen _por objete rEproducir la fuerza de tra~

bajo potencial y activa de la poblacioacuten La institucioacuten estatal comprenshy

de al MSP~ IESS~ Fuerzas Armadas y organizaciones financiadas por el Esta

do pero que tienen autonomiacutea total en sus funciones

IIPor 10 tanto la medicina estatal y las formas institucionales que asume no pueden considerarse y explicarse sin tomaren cuenta el desarrollo mismo de la medicina y la totalidadsocial donde se imp1anta~ crece y se transforma ll (52)

El Estado en la deacutecada del 70 acelera la oferta de las instituciones

de salud hacia los sectores sociales en base de la presencia de reacutegimen -

militar y el auge petrolero La oferta estatal en salud realiza la oferta

de servicios y acciones de salud a objeto de lograr la reproduccioacuten de la

fuerza de trabajo tanto potencial como activa a traveacutes del MSP y el IESS

que tienen funciones especiacuteficas al respecto~ estos aspectos permiten shy

a) incorporar legitimidad al Estado moderno ademaacutes la situacioacuten econoacutemi-

ca-poliacutetica posibilita que las crecientes presiones sociales existentes shy

antes de 1972~ tengan en parte su realizacioacuten en esta deacutecada b) el deshy

sarrollo del sistema productivo crea la necesidad que el Estado a traveacutes

del IESS ofrezca acciones de salud a los sectores sociales que se inser-

tan de manera directa 2n el sistema

Un sector importante de instituciones puacuteblicas de salud se mantiene

en forma independiente y es el mismo Estado que reconoce su autonomiacutea me

(52) GARCIA~ Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N~ l Meacutexico 1981 Pago 76

diante el Art 256 de la Constitucioacuten Poliacutetica del Estadot y expresa que

Se garantizan asiacute mismo la estabilidad y la descentral iacute zacioacuten administrativa y econoacutemica de las Juntas de Benefice~

cia t de las Corporaciones de Fomento Econoacutemico regional yprovincial t y de las otras entidades autoacutenomas de finalishydad social o puacuteblica ya existentes Los fondos puacuteblicos deque dispongan no podraacuten ser suprimidos ni disminuidos sinla respectiva compensacioacuten (53)

Este precepto constitucional determina que el sector salud se canfor

me de instituciones estatales autoacutenomas A pesar que el Estado mediante el

Ministerio de Salud prevee de fondos a estas instituciones t no se realiza

ninguacuten control sea sobre su funcionamieacutento administrativo y financiero de

estas instituciones Circunstancia que determina qveel sector salud manten

ga una fuerte fragmentacioacuten institucional t garantizado por el Estado

La incersioacuten tardiacutea del Miniserio de Salud al proceso modernizante t

seriacutea la razoacuten en parte de la actual situacioacuten de las instituciones de sa-

lud t al respecto G Cosse manifiesta que

Las estructuras institucionales del Estado son el productohistoacuterico de un cierto sistema econoacutemico que se organiza enfuncioacuten de determinadas alianzas de clase y correlacioacuten defuerzas (54)

Entre las principales instituciones estatales que mantienen servicios

de salud tenemos La Sociedad Protectora de la Infancia t Junta de Benefi -

cencia de Guayaquil t el Ministerio de Gobierno Ministerio de Trabajo Mimiddot

nisterio de Obras Puacuteblicas Ministerio de Educacioacuten Ademaacutes encontramos tam

(53) BORJA y BORJA Ramiro Derecho Constitucional Ecuatoriano t tomo 4toQuito 1977 Pago 652

(54) COSSE Gustavo Los factores que afectan la reforma de poliacuteticas esshytatales del agro en Nicaragua Mimeografiado FLACSOQuito 1981 Pago 14

bieacuten a instituciones puacuteblicas que ofertan acciones sociales que no se enshy

cuentran en el aacutembito de sus funciones especiacuteficas como el Banco Central -

del Ecuador el IERAC PREDESUR INCRAE CREA etc Esta actuacioacuten de insti

tuciones independientes impiden cumplir los objetivos y metas propuestasshy

por cuanto no existe una coordinacioacuten y centralizacioacuten de las poliacuteticas de

salud

Cada una de las instituciones de salud tienen sistemas cuya ideolo-

giacutea filosofiacutea yo base de sustentacioacuten legal son diferentes por cuanto

demuestran poseer recursos humanos y capacidad instalada mediado por un -

eje administrativo que tiene por objeto cubrir las demandas de servicios shy

de sus respectivos sectores sociales Estas instituciones son el reflejo -

de la estructura social por lo cual determinan grados de complejidad in~

titucional garantizados por el Estado Entonces el proceso formativo de la

organizacioacuten de salud obedece a la clientela que designa la conformacioacuten

de los sectores sociales apareciendo categoriacuteas organizacionales de salud

que ofertan acciones de salud en la sociedad

A fin de mostrar el contexto en el que se desarrollan las institucioshy

nes de salud estatales el MSP y el IESS se describe a continuacioacuten el shy

comportamiento institucional destacando de manera particular las principashy

les caracteriacutesticas

41 Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP en la deacutecada del 60 se produce en una eacutepoca de

crisis econoacutemica La conformacioacuten de un nuevo aparato estatal significaba

para el Estado realizaciones econoacutemicas que en un periacuteodo de estancamien

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

en funcioacuten entonces al desarrollo de una fase inicial del capitalismo pashy

ra encontrar en la deacutecada del 70 al sector salud cumpliendo funciones del

Estado capitalista moderno basado en el proceso de incorporacioacuten a nuevos

sectores sociales a traveacutes del aumento de los gastos sociales a fin de ex

tender su caraacutecter legitimador estaacute respondiendo a la ampliacioacuten del capi-

tal

La praacutectica meacutedica en la independencia la encontramos bajo la concepshy

cioacuten de la beneficencia y su financiamiento se realiza

11 bullbullbull por la asignacioacuten de los bienes raiacuteces de las coshymunidades religiosas establecidas en la Repuacuteblica P~

redes Borja sentildeala que quitaacutendoles la fuerza econoacutemica las comunidades (religiosas) perdieron definitiva~mente su fuerza poliacutetica Como propietarios de las maacutesricas extensas y bien situadas haciendas sirvioacute defondo para que con sus rentas se financien sus hospishytales y casas asistenciales administradas por la Junta de Beneficencia fundada por Alfara (hasta 1972 enque desaparace la asistencia social) (39)

A mediados del siglo XIX la atencioacuten meacutedica es parte importante del shy

desarrollo del sistema y al parecer de las conquistas sociales de los traba

jadores al respecto E Estrella manifiesta que

IIUn ejemplo bastante significativo es la creacioacuten delos IIhospita1es ambulantes que acompantildean a la construccioacuten del camino a Esmeraldas camino a Manabiacute ~el ferrocarril Guayaquil-Quito De igual forma el Estado en el periacuteodo liberal crea hospitales en plenosenclaves agroestractivos para proteger a los trabashyjadores y hacer que la produccioacuten no se detenqa (40)

La consolidacioacuten de la ideologiacutea liberal incluye en la ampliacioacuten de shy

la atencioacuten meacutedica privada El surgimiento de la clase proletaria como tal

(39) ESTRELLA Eduardo Medicina y Estructura Socio-econoacutemica Ed BeleacutenQuito 1980 Pago 266

(40) Idem Pago 268

y su consecuente organizacioacuten gremial sindical hace ~ue a traveacutes de sus shy

luchas se realicen sus aspiraciones sea por aumentos de salarios disminu

cioacuten de la jornada de trabajo

Amediados del siglo XX los trabajadores se encuentran en el sistema

del Seguro Social el cual se encarga de la reproduccioacuten de la fuerza del

trabajo de la mano de obra inserta en el sistema El resto de la poblacioacuten

recibe atencioacuten meacutedica limitada por medio de las entidades autoacutenomas Junshy

tasde Beneficencia en la costa y Asistencia Social en la sierra La prese~

cia del Servicio Cooperativo Interamericano amplioacute la atencioacuten meacutedica ha-

cia el control de ciertas enfermedades especiacuteficas se combate las enferme

dades bronco-pulmonares a traveacutes de la Liga Ecuatoriana Antituberculosa shy

-LEA- se crea SOLCA

Los cambios ocurridos en el desarrollo del sistema capitalista readeshy

cuan de manera sistemaacutetica las poliacuteticas de salud por 10 tanto los princl

pales hechos econoacutemicos y poliacuteticos el proceso de salud se desarrolla -shy

Con 10 mencionado no se pretende caer en el plano mecanisista Reconocemos

principalmente que los verdaderos avances en la salud se ligan al conflicshy

to social generado por el proceso de acumulacioacuten Asimismo no creemos que

los hechos de salud histoacutericos sean producto de una gestioacuten estatal neutra

En definitiva lo que se trata de plantear es que el caraacutecter social de la shy

salud-enfermedad en el sistema capitalista determina que la empresa privashy

da y el Estado ofrezcan preferentemente servicios de salud a los sectores shy

sociales que impulsan el desarrollo del proceso ptoductivo capitalista

Para 1863 se inaugura el hospital de Babahoyo plaza comercial en eshy

sos a~os de grandes movimientos por cuanto era el lugar de traacutefico obliy

do en el intercambio de productos entre la regioacuten del litoral e interandina

En la primera deacutecada del siglo XX el Estado realiza tareas de sanea shy

miento ambiental por cuanto asiacute lo exigen la presencia de contiacutenuas epi de-

mias que se presentan en Guayaquil

En 1916 La Fundacioacuten Rockefeller enviacutea al Ecuador laprimera Comisioacuten Sanitaria Norteamericana para cooperaren las labores de saneamiento del Puerto de Guayaquil(41)

Esta preocupacioacuten de los Estados Unidos por sanear el Puerto de Guayashy

quil de la epidemias y en especial de la fiebre amarilla se daacute para evitar

casos de esta enfermedad en el flamante Canal de Panamaacute

El puerto es el lugar donde se acumula la riqueza proveniente del inte

rior en su paso hacia otros paiacuteses y de subuen funcionamiento depende que

se mantenga o no el flujo de productos y la extraccioacuten de la riqueza agriacutec~

la Por esta razoacuten el puerto es el objetivo de la accioacuten sanitaria ya que

hay que facilitar plenamente la circulacioacuten de las mercanciacuteas (42) El

puerto se convierte en las primeras deacutecadas en la atencioacuten del Servicio Sashy

nitario Nacional y la constante preocupacioacuten de las instituciones de salud

extranjeras a objeto de normalizar y expandir el proceso de acumulacioacuten de

capital La fiebre amarilla la peste buboacutenica y otras enfermedades tropic~

les son el objetivo sanitario de ese entonces

A fines del siglo XIX se crean en varias capitales de provincias las

denominadas juntas de beneficencia (1894) bajo la direccioacuten de los munici

pies La Junta de Beneficencia de Guayaquil se mantiene hasta la presente

(1983) con absoluta autonomiacutea Esta Junta se financia con parte del presu-

(4 ) Idem Pago 264(4 ) Idem Pago 262 - 263

puesto del Estado y mediante la ley especial del monopolio de la loteriacutea

ademaacutes por las donaciones particulares

En 1908 se crea en GuaYaacuteyui1 la Sub-direccioacuten de Salud en consecuen-

ciacutea de un brote de peste buboacutenica posteriornlente se transforma en la Dishy

reccioacuten General de Sanidad traslada su administracioacuten a Quito (l9iS) -

Para en 1937 retornar a Guayaquil por considerar que en esa ciudad exisshy

te una alta incidencia de enfermedad y muerte

El cambio de la administracioacuten de salud entre Quito y Guayaquil obeshy

dece a los cambios de los comportamientos poliacuteticos que originan las acti-

vidades econoacutemicas

1I bullbullbull en un momento se observa un repunte de las exportacionesde la produccioacuten costera la Direccioacuten de Sanidad vuelve a shyser trasladada a Guayaquil Los cambios de localidad de orshyganizacioacuten y de actividades en el poder sanitario reflejanlas relaciones de fuerzas existentes dentro del Estado en shytre los capitalistas de la costa y los terratenientes feudashyles de la sierrall (43)

La Cruz Roja Ecuatoriana se crea en 1910 entidad que es parte de ushy

na amplia red internacional En 1925 se crea el Ministerio de Previsioacuten shy

Social y Trabajo en este organismo se anexa la administracioacuten de las acshy

tividades de salud reorganizaacutendose el Servicio Sanitario Nacional el

cual crea dos distritos~ en Guayaquil y Quito

En 1927 se expide p1 Coacutedigo de Policiacutea Sanitaria el cual estable-

tar iacute ~ce zunas san ~rlnS en e p31~

(43) GARCIA Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N9 1 Meacutexico 1 981Pago 83

En 1935 se promulga el decreto por medio del cual se crea

el Seguro Social Obligatorio En 1937 se crea el Departamento Meacutedico del

Seguro Social y tiene a su cargo la administracioacuten de las prestaciones de

salud a los afiliados

En 1940 se crea la Liga Ecuatoriana Antituberculosa el cual organishy

za la Campantildea Nacional de Vacunacioacuten BCG

En febrero de 1943 se crea el Servicio Cooperativo Interamericano shy

de Salud

En 1948 se crea el Instituto Nacional de Nutricioacuten se financia a shy

traveacutes del presupuesto del Estado y se le otorga autonomiacutea administrativa

y financi era

El Ecuador es miembro de la OMS desde el 30 de Diciembre de 1948 fe

cha en la cual el Presidente de la Repuacuteblica en uso de sus atribuciones ra

tifica la constitucioacuten de este organismo internacional

En 1951 se crea la Sociedad de Lucha Contra el Caacutencer -SOLCA-

En 1960 se crea el Servicio Nacional de Erradicacioacuten de la Malaria

administrado por el Servicio Cooperativo Internacional Se crea tambieacuten el

Patronato Nacional del Nintildeo y realiza actividades relacionadas con la preshy

s~rvacioacuten y conservacioacuten de la salud de la nintildeez y de la madre gestante

El Ministerio de Previsioacuten $(IIil y Trabajo tiene funciones adminis shy

trativas complejas sobre aspecto~ ~aborales bienestar social cooperati-

50

vismo campesinado judicial de menores defensa contra incendios salud

puacuteblica etc En esta aacutembito heterogeneo se presiona por la creacioacuten del shy

Ministerio de Salud Puacuteblica En 1964 se crea la subsecretariacutea de salud shy

adscrita al Ministerio de Previsioacuten Social y Trabajo

Para 1965 las diversas opiniones determina que se conforme una coshy

misioacuten de salubristas con la representacioacuten de las instituciones del secshy

tor puacuteblico tales como el Seguro Social Ecuatoriano la Junta de P1anifi

cacioacuten y Coordinacioacuten Econoacutemica las Juntas de Asistencia Social la Sani

dad Nacional y otros La Comisioacuten elabora un proyecto de organizacioacuten y shy

estructura de los servicios de salud existentes Entre las principales re

comendaciones tenemos a la creacioacuten del Ministerio de Salud Puacuteblica -MSPshy

y Bienestar Social incorporacioacuten en los programas locales de salud de las

instituciones autoacutenomas mediante el recurso de convenios con fuerza ob1i

gatoria proyeccioacuten de los programas de salud al medio rural incremento

de los presupuestos de salud adiestramiento del personal (43)

Todas las recomendaciones de los sectores sa1ubristas crean concienshy

cia en el nivel poliacutetico teacutecnico acerca de la necesidad imperiosa de conshy

tar con un organismo de salud

El sistema necesitaba de una estructura institucional que alcance su

accioacuten a todas las provincids del paiacutes a objeto de ampliar la cobertura

de salud todo eacutesto se inscribe ademaacutes en la necesidad socialmente aprob~

da de que las acciones de salud constituyen un derecho universal y su sashy

tisvaccioacuten una obligacioacuten impostergab1e La Asamblea Constituyente expishy

de el 15 de Mayo de 1967 el Art 65 por el cual manifiesta que

litados los habitantes tienen derecho a la proteccioacutendel Estado contra los riesgos de la desocupacioacuten i~

validez y muerte igual que en el caso de la maternldad y otras eventualidades que los priven de los meshydios de subsistencia ll (44)

Mediante decreto 084 la Asamblea Constituyente considera que es de-

ber del Estado velar por la salud del pueblo resuelve crear el 6 de junio

de 1967 el Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP se produce de manera tardiacutea y ademaacutes se lo hace

en un aacutembito de instituciones autoacutenomas independientes entre siacute En defishy

nitiva este Ministerio desenvolveraacute sus funciones hasta la presente (1983)

en un sector de salud fraccionado el cual limita la expansioacuten y desarro-

110 de la salud en el paiacutes

En el recuento histoacuterico observamos que las principales actividades de

salud tienen relacioacuten con las luchas contra las epidemias que ocasionan deshy

terminadas enfermedades trasmisibles Que se realizan especialmente en Gua-

yaquil por encontrarse en el centro comercial del paiacutes que en ese entonshy

ces propicia el puerto Ademaacutes se crean hospitales o centros asistenciales

en los lugares que se realiza la produccioacuten para la exportacioacuten La oferta

de salud para el desarrollo de la produccioacuten se encuentra en relacioacuten estre

chao En este sentido destacamos la siguiente cita de Jahn McClintock asis

tente del Vicepresidente de la United Fruit Company

IIEn las aacutereas subdesarrolladas donde las compantildeiacuteas americanashan ido han permanecido y logrado des~rrollar grandes empreshysas uno de los factores principales es el establecimiento shyde condiciones de salud en las cuales la gente no solamente shypudiera vivir sino tambieacuten pudiera trabajar (45)

(44) Idem Pago 159(45) CASTELLANOS Pedro Luis Op Cit Pago 8

52

La lenta articulacioacuten de las diversas regiones a la economiacutea del paiacutes

crea un cierto paralelismo al establecimiento de programas de salud en las

principales ciudades Este proceso de acciones de salud de acuerdo al desa

rrollo econoacutemico de las regiones hace que el centro de las actividades de

salud se encuentre en Guayaquil a traveacutes de la Direccioacuten Nacional de Salud

hasta 1972

Seriacutea a partir de 1972 y por mandato del reacutegimen militar el MSP cen

traliza sus actividades en Quito orientando las poliacuteticas de salud de a -

cuerdo al proceso modernizante y acentuado por la riqueza que produce la

exportacioacuten del petroacuteleo cuya produccioacuten es administrada por el Estado

(46)

En la deacutecada del 70 se desarrollan acontecimientos relevantes en el

orden poliacutetico la presencia de un reacutegimen militar de caracteriacutesticas na shy

cionalistas en el orden econoacutemico la presencia de una nueva fuente de ri-

queza el petroacuteleo Estos hechos gravitan de manera importante en la racioshy

nalizacioacuten y organizacioacuten de las poliacuteticas de salud emitidas por un MSP -

naciente

La presencia que recibe el sector salud en la deacutecada del 70 es de ca=

raacutecter fraccional y sin coordinacioacuten de las instituciones que ofertan salud

No existe una liacutenea de orientacioacuten en salud las poliacuteticas y sus programas

(46) El modelo de acumulacioacuten basado en la agroexportacioacuten es base del shypoder poliacutetico de la burguesiacutea costentildea es sobrepasado por el nuevomodelo de acumulacioacuten que se inicia en 1972 El excedente que genera las exportaciones petroleras se convierte en la base de los in ~gresos fiscales

de salud son implementadas de acuerdo a los intereses de cada institucioacuten

de salud El manejo independiente sin la existencia de un organismo jeraacutershy

quico qJe dirija la poliacutetica de salud es una de las principales causas

que motivan un nivel general de salud deficitario a pesar de su acelerado

crecimiento

3 IMPLEMENTACION DE LAS POLITICAS DE SALUD

La Organizacioacuten Mundial de la Salud en su estrategia para lograr que

los Estados miembros encuentren el real intereacutes por la salud expide reco-

mendaciones y una de las maacutes importantes es aquella que se refiere al -

canzar la salud para todos en el antildeo 2000 Esta propuesta~se la realiza

a nivel mundial a induce a que los estados miembros fortalezcan el sisteshy

ma de salud con criterio de integracioacuten de todos los sectores sociales shy

Impulsando la participacioacuten de la comunidad para lograr extender las acshy

ciones de salud a los sectores maacutes remotos del paiacutes

La metodologiacutea utilizada en nuestro paiacutes para implementar estos proshy

poacutesitos es la racionalizacioacuten de la distribucioacuten de recursos con que cue~

ta el paiacutes Se asume entonces que la racionalizacioacuten de la distribucioacuten shy

de recursos es un instrumento o proceso que lleva a la realizacioacuten adminii

trativa de la poliacutetica de salud y que se la utiliza para modificar la te~

dencia histoacuterica que se proyecta en el futuro con el propoacutesito de alcanshy

zar en el tiempo los objetivos y metas definidas

La implementacioacuten de las poliacuteticas de salud a nivel local significa

la concrecioacuten administrativa y burocraacutetica a traveacutes del cual los progra shy

mas de salud~ ofrecen servicios a la poblacioacuten La implementacioacuten de la 0-

54

ferta de salud tiene el caraacutecter fraccional selectivo y concentrador de

recurs03 esta situacioacuten no permite que

11 a los individuos se les sirva como a persanas integrales sino como a representantesshyde diferentes enfermedades clases sociales uotras categoriacuteas en que se divide la estruct~

ra social de modo que la atencioacuten prestada shyno puede ser contiacutenua delicada teacutecnicamenteexperta y total El foco de atencioacuten resultaser el organismo y no la persona (47)

El nivel local presenta de manera clara la discriminacioacuten por cuanto

no estaacute adecuado para cubrir con acciones a la comunidad que demanda por shy

salud las mismas que adquieren diferentes calidades econtraacutendose eacutestas -

en funcioacuten de la complejidad de los establecimientos de salud

Otra caracteriacutestica negativa en la implementacioacuten de los programas -

en los niveles locales se observa cuando no se determina ninguacuten tipo de

coordinacioacuten con instituciones afines Actualmente existe inicios de-un -

entendimiento entre el MSP y el IESS a traveacutes de comisiones que consis-

te en prestar acciones de salud por parte del MSP a los afiliados del IESS

de manera preferente en los lugares donde no existen servicios por parte -

del IESS De todas maneras existe un sector de salud sin ninguna relacioacuten

e interdependencia

Creemos que la administracioacuten unificada puede permishyt i r la apl i cacieacuten de las destrezas administrativas demayor calibre con el meacutenor costo general combinandofondos de muchas fuent~5 pero evitando la duplicacioacutendel trabajo (48)

(47) ROEMER Milton Perspectiva Mundial de los Sistemas de Salud Ed Sishyglo XXI Meacutexico 1980 Pago 403

(48) Idem Pago 402

Por otra parte los programas en relacioacuten a la comunidad aparecen coshy

mo verticales no se reconoce la necesidad de la participacioacuten de la comu-

nidad

La implementacioacuten de las poliacuteticas en las aacutereas urbanas especialmente

hace que los trabajadores de la ciudad reciban maacutes servicios que los trabashy

jadores del agro Pero eacutesto no quiere decir que no se realicen poliacuteticas en

el agro la expansioacuten del sistema no se detiene en las afueras de las ciushy

dades se realizan tambieacuten en el agro En el capiacutetulo 111 se ejemplifican

que en la deacutecada del 70 el Estado expande el crecimiento de acciones de sa

lud en el aacuterea rural eacutesto significa que en teacuterminos de porcentajes exisshy

te un mejor aumento de servicios en el aacuterea rural

A pesar del crecimiento de la oferta de salud estatal en el aacuterea rural

en la deacutecada se mantiene una mejor oferta de salud en la ciudad y a secto-

res seleccionados A pesar que en el sector rural se encuentra maacutes de la mi

tad de la poblacioacuten y las acciones de salud ofrecidas son de baja calidad shy

y limitada cobertura En un estudio realizado por el PREALC manifiesta que

IIEl sistema de atencioacuten estaacute basado asiacute en los hospitalescantonales y no en los subcentros de salud de las parro shyquias pese a que el costo de construccioacuten de un hospitalde 15 a 20 camas equivale al de 25 a 40 de estos subcen shytras y que en cuanto al gasto de operacioacuten la relacioacuten shyes de 1 a 8511 (49)

En definitiva las poliacuteticas de salud en el paiacutes se han implementado de

manera vertical de arriba hacia ahajo la poliacutetica deberiacutea

esforzarse por expandir al maacuteximo los servicios y hacerlodesde sus raiacuteces hacia arriba y no desde el centro hacia shyafuera y hacia abajo (50)

(49) PREALC Op Cit Pago 20(50) Idem Pago 256

Pareceriacutea ser que la poliacutetica de salud generada en la presioacuten de los

sectores sociales estaacute implementada uacutenicamente bajo la concepcioacuten del crishy

terio del meacutedico sin dar ninguna importancia a la concepcioacuten social de shy

servicio a la poblacioacuten

4- INSTITUCIONES DE SALUD

La instituciona1idad del sector salud en el paiacutes se determina por la

heterogenea estructura social Por 10 cual las instituciones de salud sur

gen y tienen su razoacuten de existir por la necesidad que el sistema requieshy

re para ofrecer acciones de salud de diversa calidad Entonces la oferta

de salud se estructura y orienta por la posicioacuten que ocupan los sectores

sociales ante el proceso productivo capitalista

Las instituciones de salud incluyen en su oferta a grandes sectores

sociales de la poblacioacuten que frente al proceso productivo dominante tienen

diversos comportamientos cada uno de estos sistemas tienen canales de co

municacioacuten diferentes Las institituciones del sector salud de acuerdo a

su capacidad de oferta a los sectores sociales pueden clasificarse de la

siguiente manera

Institucioacuten de la Medicina Tradicional tiene como caracteriacutestica shy

principal el auto abastecimiento domeacutestico de las necesidades de saludshy

Su caraacutecter de institucioacuten se debe a que es un saber y una praacutectica que shy

comprende juicios normas que se reproducen a traveacutes del hacer diario y shy

la trasmisioacuten oral Posee un valor curativo de la experiencia de muchos shy

antildeos conforma una amplia red de cur-ander-os Cjue mant i enen a la medicina ~

tradicional con una estructura horizontal por lo cual no tiene la calidad

de riacutegido ni jeraacuterquico El tratamiento de la salud incluyen actividades shy

rituales maacutegicas y miacuteticas utilizando generalmente el soplo la friega

el fuego etc Esta medicina se trasmite a traveacutes de los curanderos y

I bullbullbull con frecuencia estaacuten hondamente arraigados en lacultura En la aldea los tienen a la mano y cuestaacutenpoco a veces prestan su servicio sobre una base debuena vecindad sin transaccioacuten econoacutemica (51)

Esta institucioacuten cubre actividades de salud a todos los sectores que

demanda de su accioacuten y generalmente realizan sus actividades a los secto

res sociales que se incluyen en formaciones econoacutemicas no capitalistas y

de baja productividad Esta praacutectica a pesar de la influencia de la medi-

cina moderna se encuentra arraigada en los sectores sociales que no alcan

zan a recibir la medicina oficial por ninguacuten medio

La Medicina Privada eacutesta institucioacuten se consolida en el paiacutes a par shy

tir de la revolucioacuten liberal Su oferta de salud se realiza con fines de -

lucro La fijacioacuten de honorarios se realiza por la aprobacioacuten meacutedico-pacie~

te en base al tratamiento realizado Esta medicina privada se situacutea en los

centros de mayor productividad el caraacutecter de esta medicina es curativa

y su utilizacioacuten depende de los recursos econoacutemicos de la clientela

En definitiva la medicina privada moderna de alta tecnologiacutea se of~~

ce a traveacutes de la empresa privada a los sectores sociales que se encuentran

en capacidad para pagar La salud se convierte en objeto de compra y cons~

mo como cualquier mercanciacutea Los cuidados de la medicina liberal se orien-

tan entonces hacia una minoriacutea selecta de propietarios profesionales ne-

gociantes personas proacutesperas de la clase media y superior

(51) ROEMER Milton Op Cit Pago 107

La Institucioacuten Estatal tiene por objeto ofrecer acciones de salud a

todos los sectores sociales que se insertan de diversas maneras en el sis

tema productivo dominante y tienen _por objete rEproducir la fuerza de tra~

bajo potencial y activa de la poblacioacuten La institucioacuten estatal comprenshy

de al MSP~ IESS~ Fuerzas Armadas y organizaciones financiadas por el Esta

do pero que tienen autonomiacutea total en sus funciones

IIPor 10 tanto la medicina estatal y las formas institucionales que asume no pueden considerarse y explicarse sin tomaren cuenta el desarrollo mismo de la medicina y la totalidadsocial donde se imp1anta~ crece y se transforma ll (52)

El Estado en la deacutecada del 70 acelera la oferta de las instituciones

de salud hacia los sectores sociales en base de la presencia de reacutegimen -

militar y el auge petrolero La oferta estatal en salud realiza la oferta

de servicios y acciones de salud a objeto de lograr la reproduccioacuten de la

fuerza de trabajo tanto potencial como activa a traveacutes del MSP y el IESS

que tienen funciones especiacuteficas al respecto~ estos aspectos permiten shy

a) incorporar legitimidad al Estado moderno ademaacutes la situacioacuten econoacutemi-

ca-poliacutetica posibilita que las crecientes presiones sociales existentes shy

antes de 1972~ tengan en parte su realizacioacuten en esta deacutecada b) el deshy

sarrollo del sistema productivo crea la necesidad que el Estado a traveacutes

del IESS ofrezca acciones de salud a los sectores sociales que se inser-

tan de manera directa 2n el sistema

Un sector importante de instituciones puacuteblicas de salud se mantiene

en forma independiente y es el mismo Estado que reconoce su autonomiacutea me

(52) GARCIA~ Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N~ l Meacutexico 1981 Pago 76

diante el Art 256 de la Constitucioacuten Poliacutetica del Estadot y expresa que

Se garantizan asiacute mismo la estabilidad y la descentral iacute zacioacuten administrativa y econoacutemica de las Juntas de Benefice~

cia t de las Corporaciones de Fomento Econoacutemico regional yprovincial t y de las otras entidades autoacutenomas de finalishydad social o puacuteblica ya existentes Los fondos puacuteblicos deque dispongan no podraacuten ser suprimidos ni disminuidos sinla respectiva compensacioacuten (53)

Este precepto constitucional determina que el sector salud se canfor

me de instituciones estatales autoacutenomas A pesar que el Estado mediante el

Ministerio de Salud prevee de fondos a estas instituciones t no se realiza

ninguacuten control sea sobre su funcionamieacutento administrativo y financiero de

estas instituciones Circunstancia que determina qveel sector salud manten

ga una fuerte fragmentacioacuten institucional t garantizado por el Estado

La incersioacuten tardiacutea del Miniserio de Salud al proceso modernizante t

seriacutea la razoacuten en parte de la actual situacioacuten de las instituciones de sa-

lud t al respecto G Cosse manifiesta que

Las estructuras institucionales del Estado son el productohistoacuterico de un cierto sistema econoacutemico que se organiza enfuncioacuten de determinadas alianzas de clase y correlacioacuten defuerzas (54)

Entre las principales instituciones estatales que mantienen servicios

de salud tenemos La Sociedad Protectora de la Infancia t Junta de Benefi -

cencia de Guayaquil t el Ministerio de Gobierno Ministerio de Trabajo Mimiddot

nisterio de Obras Puacuteblicas Ministerio de Educacioacuten Ademaacutes encontramos tam

(53) BORJA y BORJA Ramiro Derecho Constitucional Ecuatoriano t tomo 4toQuito 1977 Pago 652

(54) COSSE Gustavo Los factores que afectan la reforma de poliacuteticas esshytatales del agro en Nicaragua Mimeografiado FLACSOQuito 1981 Pago 14

bieacuten a instituciones puacuteblicas que ofertan acciones sociales que no se enshy

cuentran en el aacutembito de sus funciones especiacuteficas como el Banco Central -

del Ecuador el IERAC PREDESUR INCRAE CREA etc Esta actuacioacuten de insti

tuciones independientes impiden cumplir los objetivos y metas propuestasshy

por cuanto no existe una coordinacioacuten y centralizacioacuten de las poliacuteticas de

salud

Cada una de las instituciones de salud tienen sistemas cuya ideolo-

giacutea filosofiacutea yo base de sustentacioacuten legal son diferentes por cuanto

demuestran poseer recursos humanos y capacidad instalada mediado por un -

eje administrativo que tiene por objeto cubrir las demandas de servicios shy

de sus respectivos sectores sociales Estas instituciones son el reflejo -

de la estructura social por lo cual determinan grados de complejidad in~

titucional garantizados por el Estado Entonces el proceso formativo de la

organizacioacuten de salud obedece a la clientela que designa la conformacioacuten

de los sectores sociales apareciendo categoriacuteas organizacionales de salud

que ofertan acciones de salud en la sociedad

A fin de mostrar el contexto en el que se desarrollan las institucioshy

nes de salud estatales el MSP y el IESS se describe a continuacioacuten el shy

comportamiento institucional destacando de manera particular las principashy

les caracteriacutesticas

41 Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP en la deacutecada del 60 se produce en una eacutepoca de

crisis econoacutemica La conformacioacuten de un nuevo aparato estatal significaba

para el Estado realizaciones econoacutemicas que en un periacuteodo de estancamien

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

y su consecuente organizacioacuten gremial sindical hace ~ue a traveacutes de sus shy

luchas se realicen sus aspiraciones sea por aumentos de salarios disminu

cioacuten de la jornada de trabajo

Amediados del siglo XX los trabajadores se encuentran en el sistema

del Seguro Social el cual se encarga de la reproduccioacuten de la fuerza del

trabajo de la mano de obra inserta en el sistema El resto de la poblacioacuten

recibe atencioacuten meacutedica limitada por medio de las entidades autoacutenomas Junshy

tasde Beneficencia en la costa y Asistencia Social en la sierra La prese~

cia del Servicio Cooperativo Interamericano amplioacute la atencioacuten meacutedica ha-

cia el control de ciertas enfermedades especiacuteficas se combate las enferme

dades bronco-pulmonares a traveacutes de la Liga Ecuatoriana Antituberculosa shy

-LEA- se crea SOLCA

Los cambios ocurridos en el desarrollo del sistema capitalista readeshy

cuan de manera sistemaacutetica las poliacuteticas de salud por 10 tanto los princl

pales hechos econoacutemicos y poliacuteticos el proceso de salud se desarrolla -shy

Con 10 mencionado no se pretende caer en el plano mecanisista Reconocemos

principalmente que los verdaderos avances en la salud se ligan al conflicshy

to social generado por el proceso de acumulacioacuten Asimismo no creemos que

los hechos de salud histoacutericos sean producto de una gestioacuten estatal neutra

En definitiva lo que se trata de plantear es que el caraacutecter social de la shy

salud-enfermedad en el sistema capitalista determina que la empresa privashy

da y el Estado ofrezcan preferentemente servicios de salud a los sectores shy

sociales que impulsan el desarrollo del proceso ptoductivo capitalista

Para 1863 se inaugura el hospital de Babahoyo plaza comercial en eshy

sos a~os de grandes movimientos por cuanto era el lugar de traacutefico obliy

do en el intercambio de productos entre la regioacuten del litoral e interandina

En la primera deacutecada del siglo XX el Estado realiza tareas de sanea shy

miento ambiental por cuanto asiacute lo exigen la presencia de contiacutenuas epi de-

mias que se presentan en Guayaquil

En 1916 La Fundacioacuten Rockefeller enviacutea al Ecuador laprimera Comisioacuten Sanitaria Norteamericana para cooperaren las labores de saneamiento del Puerto de Guayaquil(41)

Esta preocupacioacuten de los Estados Unidos por sanear el Puerto de Guayashy

quil de la epidemias y en especial de la fiebre amarilla se daacute para evitar

casos de esta enfermedad en el flamante Canal de Panamaacute

El puerto es el lugar donde se acumula la riqueza proveniente del inte

rior en su paso hacia otros paiacuteses y de subuen funcionamiento depende que

se mantenga o no el flujo de productos y la extraccioacuten de la riqueza agriacutec~

la Por esta razoacuten el puerto es el objetivo de la accioacuten sanitaria ya que

hay que facilitar plenamente la circulacioacuten de las mercanciacuteas (42) El

puerto se convierte en las primeras deacutecadas en la atencioacuten del Servicio Sashy

nitario Nacional y la constante preocupacioacuten de las instituciones de salud

extranjeras a objeto de normalizar y expandir el proceso de acumulacioacuten de

capital La fiebre amarilla la peste buboacutenica y otras enfermedades tropic~

les son el objetivo sanitario de ese entonces

A fines del siglo XIX se crean en varias capitales de provincias las

denominadas juntas de beneficencia (1894) bajo la direccioacuten de los munici

pies La Junta de Beneficencia de Guayaquil se mantiene hasta la presente

(1983) con absoluta autonomiacutea Esta Junta se financia con parte del presu-

(4 ) Idem Pago 264(4 ) Idem Pago 262 - 263

puesto del Estado y mediante la ley especial del monopolio de la loteriacutea

ademaacutes por las donaciones particulares

En 1908 se crea en GuaYaacuteyui1 la Sub-direccioacuten de Salud en consecuen-

ciacutea de un brote de peste buboacutenica posteriornlente se transforma en la Dishy

reccioacuten General de Sanidad traslada su administracioacuten a Quito (l9iS) -

Para en 1937 retornar a Guayaquil por considerar que en esa ciudad exisshy

te una alta incidencia de enfermedad y muerte

El cambio de la administracioacuten de salud entre Quito y Guayaquil obeshy

dece a los cambios de los comportamientos poliacuteticos que originan las acti-

vidades econoacutemicas

1I bullbullbull en un momento se observa un repunte de las exportacionesde la produccioacuten costera la Direccioacuten de Sanidad vuelve a shyser trasladada a Guayaquil Los cambios de localidad de orshyganizacioacuten y de actividades en el poder sanitario reflejanlas relaciones de fuerzas existentes dentro del Estado en shytre los capitalistas de la costa y los terratenientes feudashyles de la sierrall (43)

La Cruz Roja Ecuatoriana se crea en 1910 entidad que es parte de ushy

na amplia red internacional En 1925 se crea el Ministerio de Previsioacuten shy

Social y Trabajo en este organismo se anexa la administracioacuten de las acshy

tividades de salud reorganizaacutendose el Servicio Sanitario Nacional el

cual crea dos distritos~ en Guayaquil y Quito

En 1927 se expide p1 Coacutedigo de Policiacutea Sanitaria el cual estable-

tar iacute ~ce zunas san ~rlnS en e p31~

(43) GARCIA Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N9 1 Meacutexico 1 981Pago 83

En 1935 se promulga el decreto por medio del cual se crea

el Seguro Social Obligatorio En 1937 se crea el Departamento Meacutedico del

Seguro Social y tiene a su cargo la administracioacuten de las prestaciones de

salud a los afiliados

En 1940 se crea la Liga Ecuatoriana Antituberculosa el cual organishy

za la Campantildea Nacional de Vacunacioacuten BCG

En febrero de 1943 se crea el Servicio Cooperativo Interamericano shy

de Salud

En 1948 se crea el Instituto Nacional de Nutricioacuten se financia a shy

traveacutes del presupuesto del Estado y se le otorga autonomiacutea administrativa

y financi era

El Ecuador es miembro de la OMS desde el 30 de Diciembre de 1948 fe

cha en la cual el Presidente de la Repuacuteblica en uso de sus atribuciones ra

tifica la constitucioacuten de este organismo internacional

En 1951 se crea la Sociedad de Lucha Contra el Caacutencer -SOLCA-

En 1960 se crea el Servicio Nacional de Erradicacioacuten de la Malaria

administrado por el Servicio Cooperativo Internacional Se crea tambieacuten el

Patronato Nacional del Nintildeo y realiza actividades relacionadas con la preshy

s~rvacioacuten y conservacioacuten de la salud de la nintildeez y de la madre gestante

El Ministerio de Previsioacuten $(IIil y Trabajo tiene funciones adminis shy

trativas complejas sobre aspecto~ ~aborales bienestar social cooperati-

50

vismo campesinado judicial de menores defensa contra incendios salud

puacuteblica etc En esta aacutembito heterogeneo se presiona por la creacioacuten del shy

Ministerio de Salud Puacuteblica En 1964 se crea la subsecretariacutea de salud shy

adscrita al Ministerio de Previsioacuten Social y Trabajo

Para 1965 las diversas opiniones determina que se conforme una coshy

misioacuten de salubristas con la representacioacuten de las instituciones del secshy

tor puacuteblico tales como el Seguro Social Ecuatoriano la Junta de P1anifi

cacioacuten y Coordinacioacuten Econoacutemica las Juntas de Asistencia Social la Sani

dad Nacional y otros La Comisioacuten elabora un proyecto de organizacioacuten y shy

estructura de los servicios de salud existentes Entre las principales re

comendaciones tenemos a la creacioacuten del Ministerio de Salud Puacuteblica -MSPshy

y Bienestar Social incorporacioacuten en los programas locales de salud de las

instituciones autoacutenomas mediante el recurso de convenios con fuerza ob1i

gatoria proyeccioacuten de los programas de salud al medio rural incremento

de los presupuestos de salud adiestramiento del personal (43)

Todas las recomendaciones de los sectores sa1ubristas crean concienshy

cia en el nivel poliacutetico teacutecnico acerca de la necesidad imperiosa de conshy

tar con un organismo de salud

El sistema necesitaba de una estructura institucional que alcance su

accioacuten a todas las provincids del paiacutes a objeto de ampliar la cobertura

de salud todo eacutesto se inscribe ademaacutes en la necesidad socialmente aprob~

da de que las acciones de salud constituyen un derecho universal y su sashy

tisvaccioacuten una obligacioacuten impostergab1e La Asamblea Constituyente expishy

de el 15 de Mayo de 1967 el Art 65 por el cual manifiesta que

litados los habitantes tienen derecho a la proteccioacutendel Estado contra los riesgos de la desocupacioacuten i~

validez y muerte igual que en el caso de la maternldad y otras eventualidades que los priven de los meshydios de subsistencia ll (44)

Mediante decreto 084 la Asamblea Constituyente considera que es de-

ber del Estado velar por la salud del pueblo resuelve crear el 6 de junio

de 1967 el Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP se produce de manera tardiacutea y ademaacutes se lo hace

en un aacutembito de instituciones autoacutenomas independientes entre siacute En defishy

nitiva este Ministerio desenvolveraacute sus funciones hasta la presente (1983)

en un sector de salud fraccionado el cual limita la expansioacuten y desarro-

110 de la salud en el paiacutes

En el recuento histoacuterico observamos que las principales actividades de

salud tienen relacioacuten con las luchas contra las epidemias que ocasionan deshy

terminadas enfermedades trasmisibles Que se realizan especialmente en Gua-

yaquil por encontrarse en el centro comercial del paiacutes que en ese entonshy

ces propicia el puerto Ademaacutes se crean hospitales o centros asistenciales

en los lugares que se realiza la produccioacuten para la exportacioacuten La oferta

de salud para el desarrollo de la produccioacuten se encuentra en relacioacuten estre

chao En este sentido destacamos la siguiente cita de Jahn McClintock asis

tente del Vicepresidente de la United Fruit Company

IIEn las aacutereas subdesarrolladas donde las compantildeiacuteas americanashan ido han permanecido y logrado des~rrollar grandes empreshysas uno de los factores principales es el establecimiento shyde condiciones de salud en las cuales la gente no solamente shypudiera vivir sino tambieacuten pudiera trabajar (45)

(44) Idem Pago 159(45) CASTELLANOS Pedro Luis Op Cit Pago 8

52

La lenta articulacioacuten de las diversas regiones a la economiacutea del paiacutes

crea un cierto paralelismo al establecimiento de programas de salud en las

principales ciudades Este proceso de acciones de salud de acuerdo al desa

rrollo econoacutemico de las regiones hace que el centro de las actividades de

salud se encuentre en Guayaquil a traveacutes de la Direccioacuten Nacional de Salud

hasta 1972

Seriacutea a partir de 1972 y por mandato del reacutegimen militar el MSP cen

traliza sus actividades en Quito orientando las poliacuteticas de salud de a -

cuerdo al proceso modernizante y acentuado por la riqueza que produce la

exportacioacuten del petroacuteleo cuya produccioacuten es administrada por el Estado

(46)

En la deacutecada del 70 se desarrollan acontecimientos relevantes en el

orden poliacutetico la presencia de un reacutegimen militar de caracteriacutesticas na shy

cionalistas en el orden econoacutemico la presencia de una nueva fuente de ri-

queza el petroacuteleo Estos hechos gravitan de manera importante en la racioshy

nalizacioacuten y organizacioacuten de las poliacuteticas de salud emitidas por un MSP -

naciente

La presencia que recibe el sector salud en la deacutecada del 70 es de ca=

raacutecter fraccional y sin coordinacioacuten de las instituciones que ofertan salud

No existe una liacutenea de orientacioacuten en salud las poliacuteticas y sus programas

(46) El modelo de acumulacioacuten basado en la agroexportacioacuten es base del shypoder poliacutetico de la burguesiacutea costentildea es sobrepasado por el nuevomodelo de acumulacioacuten que se inicia en 1972 El excedente que genera las exportaciones petroleras se convierte en la base de los in ~gresos fiscales

de salud son implementadas de acuerdo a los intereses de cada institucioacuten

de salud El manejo independiente sin la existencia de un organismo jeraacutershy

quico qJe dirija la poliacutetica de salud es una de las principales causas

que motivan un nivel general de salud deficitario a pesar de su acelerado

crecimiento

3 IMPLEMENTACION DE LAS POLITICAS DE SALUD

La Organizacioacuten Mundial de la Salud en su estrategia para lograr que

los Estados miembros encuentren el real intereacutes por la salud expide reco-

mendaciones y una de las maacutes importantes es aquella que se refiere al -

canzar la salud para todos en el antildeo 2000 Esta propuesta~se la realiza

a nivel mundial a induce a que los estados miembros fortalezcan el sisteshy

ma de salud con criterio de integracioacuten de todos los sectores sociales shy

Impulsando la participacioacuten de la comunidad para lograr extender las acshy

ciones de salud a los sectores maacutes remotos del paiacutes

La metodologiacutea utilizada en nuestro paiacutes para implementar estos proshy

poacutesitos es la racionalizacioacuten de la distribucioacuten de recursos con que cue~

ta el paiacutes Se asume entonces que la racionalizacioacuten de la distribucioacuten shy

de recursos es un instrumento o proceso que lleva a la realizacioacuten adminii

trativa de la poliacutetica de salud y que se la utiliza para modificar la te~

dencia histoacuterica que se proyecta en el futuro con el propoacutesito de alcanshy

zar en el tiempo los objetivos y metas definidas

La implementacioacuten de las poliacuteticas de salud a nivel local significa

la concrecioacuten administrativa y burocraacutetica a traveacutes del cual los progra shy

mas de salud~ ofrecen servicios a la poblacioacuten La implementacioacuten de la 0-

54

ferta de salud tiene el caraacutecter fraccional selectivo y concentrador de

recurs03 esta situacioacuten no permite que

11 a los individuos se les sirva como a persanas integrales sino como a representantesshyde diferentes enfermedades clases sociales uotras categoriacuteas en que se divide la estruct~

ra social de modo que la atencioacuten prestada shyno puede ser contiacutenua delicada teacutecnicamenteexperta y total El foco de atencioacuten resultaser el organismo y no la persona (47)

El nivel local presenta de manera clara la discriminacioacuten por cuanto

no estaacute adecuado para cubrir con acciones a la comunidad que demanda por shy

salud las mismas que adquieren diferentes calidades econtraacutendose eacutestas -

en funcioacuten de la complejidad de los establecimientos de salud

Otra caracteriacutestica negativa en la implementacioacuten de los programas -

en los niveles locales se observa cuando no se determina ninguacuten tipo de

coordinacioacuten con instituciones afines Actualmente existe inicios de-un -

entendimiento entre el MSP y el IESS a traveacutes de comisiones que consis-

te en prestar acciones de salud por parte del MSP a los afiliados del IESS

de manera preferente en los lugares donde no existen servicios por parte -

del IESS De todas maneras existe un sector de salud sin ninguna relacioacuten

e interdependencia

Creemos que la administracioacuten unificada puede permishyt i r la apl i cacieacuten de las destrezas administrativas demayor calibre con el meacutenor costo general combinandofondos de muchas fuent~5 pero evitando la duplicacioacutendel trabajo (48)

(47) ROEMER Milton Perspectiva Mundial de los Sistemas de Salud Ed Sishyglo XXI Meacutexico 1980 Pago 403

(48) Idem Pago 402

Por otra parte los programas en relacioacuten a la comunidad aparecen coshy

mo verticales no se reconoce la necesidad de la participacioacuten de la comu-

nidad

La implementacioacuten de las poliacuteticas en las aacutereas urbanas especialmente

hace que los trabajadores de la ciudad reciban maacutes servicios que los trabashy

jadores del agro Pero eacutesto no quiere decir que no se realicen poliacuteticas en

el agro la expansioacuten del sistema no se detiene en las afueras de las ciushy

dades se realizan tambieacuten en el agro En el capiacutetulo 111 se ejemplifican

que en la deacutecada del 70 el Estado expande el crecimiento de acciones de sa

lud en el aacuterea rural eacutesto significa que en teacuterminos de porcentajes exisshy

te un mejor aumento de servicios en el aacuterea rural

A pesar del crecimiento de la oferta de salud estatal en el aacuterea rural

en la deacutecada se mantiene una mejor oferta de salud en la ciudad y a secto-

res seleccionados A pesar que en el sector rural se encuentra maacutes de la mi

tad de la poblacioacuten y las acciones de salud ofrecidas son de baja calidad shy

y limitada cobertura En un estudio realizado por el PREALC manifiesta que

IIEl sistema de atencioacuten estaacute basado asiacute en los hospitalescantonales y no en los subcentros de salud de las parro shyquias pese a que el costo de construccioacuten de un hospitalde 15 a 20 camas equivale al de 25 a 40 de estos subcen shytras y que en cuanto al gasto de operacioacuten la relacioacuten shyes de 1 a 8511 (49)

En definitiva las poliacuteticas de salud en el paiacutes se han implementado de

manera vertical de arriba hacia ahajo la poliacutetica deberiacutea

esforzarse por expandir al maacuteximo los servicios y hacerlodesde sus raiacuteces hacia arriba y no desde el centro hacia shyafuera y hacia abajo (50)

(49) PREALC Op Cit Pago 20(50) Idem Pago 256

Pareceriacutea ser que la poliacutetica de salud generada en la presioacuten de los

sectores sociales estaacute implementada uacutenicamente bajo la concepcioacuten del crishy

terio del meacutedico sin dar ninguna importancia a la concepcioacuten social de shy

servicio a la poblacioacuten

4- INSTITUCIONES DE SALUD

La instituciona1idad del sector salud en el paiacutes se determina por la

heterogenea estructura social Por 10 cual las instituciones de salud sur

gen y tienen su razoacuten de existir por la necesidad que el sistema requieshy

re para ofrecer acciones de salud de diversa calidad Entonces la oferta

de salud se estructura y orienta por la posicioacuten que ocupan los sectores

sociales ante el proceso productivo capitalista

Las instituciones de salud incluyen en su oferta a grandes sectores

sociales de la poblacioacuten que frente al proceso productivo dominante tienen

diversos comportamientos cada uno de estos sistemas tienen canales de co

municacioacuten diferentes Las institituciones del sector salud de acuerdo a

su capacidad de oferta a los sectores sociales pueden clasificarse de la

siguiente manera

Institucioacuten de la Medicina Tradicional tiene como caracteriacutestica shy

principal el auto abastecimiento domeacutestico de las necesidades de saludshy

Su caraacutecter de institucioacuten se debe a que es un saber y una praacutectica que shy

comprende juicios normas que se reproducen a traveacutes del hacer diario y shy

la trasmisioacuten oral Posee un valor curativo de la experiencia de muchos shy

antildeos conforma una amplia red de cur-ander-os Cjue mant i enen a la medicina ~

tradicional con una estructura horizontal por lo cual no tiene la calidad

de riacutegido ni jeraacuterquico El tratamiento de la salud incluyen actividades shy

rituales maacutegicas y miacuteticas utilizando generalmente el soplo la friega

el fuego etc Esta medicina se trasmite a traveacutes de los curanderos y

I bullbullbull con frecuencia estaacuten hondamente arraigados en lacultura En la aldea los tienen a la mano y cuestaacutenpoco a veces prestan su servicio sobre una base debuena vecindad sin transaccioacuten econoacutemica (51)

Esta institucioacuten cubre actividades de salud a todos los sectores que

demanda de su accioacuten y generalmente realizan sus actividades a los secto

res sociales que se incluyen en formaciones econoacutemicas no capitalistas y

de baja productividad Esta praacutectica a pesar de la influencia de la medi-

cina moderna se encuentra arraigada en los sectores sociales que no alcan

zan a recibir la medicina oficial por ninguacuten medio

La Medicina Privada eacutesta institucioacuten se consolida en el paiacutes a par shy

tir de la revolucioacuten liberal Su oferta de salud se realiza con fines de -

lucro La fijacioacuten de honorarios se realiza por la aprobacioacuten meacutedico-pacie~

te en base al tratamiento realizado Esta medicina privada se situacutea en los

centros de mayor productividad el caraacutecter de esta medicina es curativa

y su utilizacioacuten depende de los recursos econoacutemicos de la clientela

En definitiva la medicina privada moderna de alta tecnologiacutea se of~~

ce a traveacutes de la empresa privada a los sectores sociales que se encuentran

en capacidad para pagar La salud se convierte en objeto de compra y cons~

mo como cualquier mercanciacutea Los cuidados de la medicina liberal se orien-

tan entonces hacia una minoriacutea selecta de propietarios profesionales ne-

gociantes personas proacutesperas de la clase media y superior

(51) ROEMER Milton Op Cit Pago 107

La Institucioacuten Estatal tiene por objeto ofrecer acciones de salud a

todos los sectores sociales que se insertan de diversas maneras en el sis

tema productivo dominante y tienen _por objete rEproducir la fuerza de tra~

bajo potencial y activa de la poblacioacuten La institucioacuten estatal comprenshy

de al MSP~ IESS~ Fuerzas Armadas y organizaciones financiadas por el Esta

do pero que tienen autonomiacutea total en sus funciones

IIPor 10 tanto la medicina estatal y las formas institucionales que asume no pueden considerarse y explicarse sin tomaren cuenta el desarrollo mismo de la medicina y la totalidadsocial donde se imp1anta~ crece y se transforma ll (52)

El Estado en la deacutecada del 70 acelera la oferta de las instituciones

de salud hacia los sectores sociales en base de la presencia de reacutegimen -

militar y el auge petrolero La oferta estatal en salud realiza la oferta

de servicios y acciones de salud a objeto de lograr la reproduccioacuten de la

fuerza de trabajo tanto potencial como activa a traveacutes del MSP y el IESS

que tienen funciones especiacuteficas al respecto~ estos aspectos permiten shy

a) incorporar legitimidad al Estado moderno ademaacutes la situacioacuten econoacutemi-

ca-poliacutetica posibilita que las crecientes presiones sociales existentes shy

antes de 1972~ tengan en parte su realizacioacuten en esta deacutecada b) el deshy

sarrollo del sistema productivo crea la necesidad que el Estado a traveacutes

del IESS ofrezca acciones de salud a los sectores sociales que se inser-

tan de manera directa 2n el sistema

Un sector importante de instituciones puacuteblicas de salud se mantiene

en forma independiente y es el mismo Estado que reconoce su autonomiacutea me

(52) GARCIA~ Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N~ l Meacutexico 1981 Pago 76

diante el Art 256 de la Constitucioacuten Poliacutetica del Estadot y expresa que

Se garantizan asiacute mismo la estabilidad y la descentral iacute zacioacuten administrativa y econoacutemica de las Juntas de Benefice~

cia t de las Corporaciones de Fomento Econoacutemico regional yprovincial t y de las otras entidades autoacutenomas de finalishydad social o puacuteblica ya existentes Los fondos puacuteblicos deque dispongan no podraacuten ser suprimidos ni disminuidos sinla respectiva compensacioacuten (53)

Este precepto constitucional determina que el sector salud se canfor

me de instituciones estatales autoacutenomas A pesar que el Estado mediante el

Ministerio de Salud prevee de fondos a estas instituciones t no se realiza

ninguacuten control sea sobre su funcionamieacutento administrativo y financiero de

estas instituciones Circunstancia que determina qveel sector salud manten

ga una fuerte fragmentacioacuten institucional t garantizado por el Estado

La incersioacuten tardiacutea del Miniserio de Salud al proceso modernizante t

seriacutea la razoacuten en parte de la actual situacioacuten de las instituciones de sa-

lud t al respecto G Cosse manifiesta que

Las estructuras institucionales del Estado son el productohistoacuterico de un cierto sistema econoacutemico que se organiza enfuncioacuten de determinadas alianzas de clase y correlacioacuten defuerzas (54)

Entre las principales instituciones estatales que mantienen servicios

de salud tenemos La Sociedad Protectora de la Infancia t Junta de Benefi -

cencia de Guayaquil t el Ministerio de Gobierno Ministerio de Trabajo Mimiddot

nisterio de Obras Puacuteblicas Ministerio de Educacioacuten Ademaacutes encontramos tam

(53) BORJA y BORJA Ramiro Derecho Constitucional Ecuatoriano t tomo 4toQuito 1977 Pago 652

(54) COSSE Gustavo Los factores que afectan la reforma de poliacuteticas esshytatales del agro en Nicaragua Mimeografiado FLACSOQuito 1981 Pago 14

bieacuten a instituciones puacuteblicas que ofertan acciones sociales que no se enshy

cuentran en el aacutembito de sus funciones especiacuteficas como el Banco Central -

del Ecuador el IERAC PREDESUR INCRAE CREA etc Esta actuacioacuten de insti

tuciones independientes impiden cumplir los objetivos y metas propuestasshy

por cuanto no existe una coordinacioacuten y centralizacioacuten de las poliacuteticas de

salud

Cada una de las instituciones de salud tienen sistemas cuya ideolo-

giacutea filosofiacutea yo base de sustentacioacuten legal son diferentes por cuanto

demuestran poseer recursos humanos y capacidad instalada mediado por un -

eje administrativo que tiene por objeto cubrir las demandas de servicios shy

de sus respectivos sectores sociales Estas instituciones son el reflejo -

de la estructura social por lo cual determinan grados de complejidad in~

titucional garantizados por el Estado Entonces el proceso formativo de la

organizacioacuten de salud obedece a la clientela que designa la conformacioacuten

de los sectores sociales apareciendo categoriacuteas organizacionales de salud

que ofertan acciones de salud en la sociedad

A fin de mostrar el contexto en el que se desarrollan las institucioshy

nes de salud estatales el MSP y el IESS se describe a continuacioacuten el shy

comportamiento institucional destacando de manera particular las principashy

les caracteriacutesticas

41 Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP en la deacutecada del 60 se produce en una eacutepoca de

crisis econoacutemica La conformacioacuten de un nuevo aparato estatal significaba

para el Estado realizaciones econoacutemicas que en un periacuteodo de estancamien

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

do en el intercambio de productos entre la regioacuten del litoral e interandina

En la primera deacutecada del siglo XX el Estado realiza tareas de sanea shy

miento ambiental por cuanto asiacute lo exigen la presencia de contiacutenuas epi de-

mias que se presentan en Guayaquil

En 1916 La Fundacioacuten Rockefeller enviacutea al Ecuador laprimera Comisioacuten Sanitaria Norteamericana para cooperaren las labores de saneamiento del Puerto de Guayaquil(41)

Esta preocupacioacuten de los Estados Unidos por sanear el Puerto de Guayashy

quil de la epidemias y en especial de la fiebre amarilla se daacute para evitar

casos de esta enfermedad en el flamante Canal de Panamaacute

El puerto es el lugar donde se acumula la riqueza proveniente del inte

rior en su paso hacia otros paiacuteses y de subuen funcionamiento depende que

se mantenga o no el flujo de productos y la extraccioacuten de la riqueza agriacutec~

la Por esta razoacuten el puerto es el objetivo de la accioacuten sanitaria ya que

hay que facilitar plenamente la circulacioacuten de las mercanciacuteas (42) El

puerto se convierte en las primeras deacutecadas en la atencioacuten del Servicio Sashy

nitario Nacional y la constante preocupacioacuten de las instituciones de salud

extranjeras a objeto de normalizar y expandir el proceso de acumulacioacuten de

capital La fiebre amarilla la peste buboacutenica y otras enfermedades tropic~

les son el objetivo sanitario de ese entonces

A fines del siglo XIX se crean en varias capitales de provincias las

denominadas juntas de beneficencia (1894) bajo la direccioacuten de los munici

pies La Junta de Beneficencia de Guayaquil se mantiene hasta la presente

(1983) con absoluta autonomiacutea Esta Junta se financia con parte del presu-

(4 ) Idem Pago 264(4 ) Idem Pago 262 - 263

puesto del Estado y mediante la ley especial del monopolio de la loteriacutea

ademaacutes por las donaciones particulares

En 1908 se crea en GuaYaacuteyui1 la Sub-direccioacuten de Salud en consecuen-

ciacutea de un brote de peste buboacutenica posteriornlente se transforma en la Dishy

reccioacuten General de Sanidad traslada su administracioacuten a Quito (l9iS) -

Para en 1937 retornar a Guayaquil por considerar que en esa ciudad exisshy

te una alta incidencia de enfermedad y muerte

El cambio de la administracioacuten de salud entre Quito y Guayaquil obeshy

dece a los cambios de los comportamientos poliacuteticos que originan las acti-

vidades econoacutemicas

1I bullbullbull en un momento se observa un repunte de las exportacionesde la produccioacuten costera la Direccioacuten de Sanidad vuelve a shyser trasladada a Guayaquil Los cambios de localidad de orshyganizacioacuten y de actividades en el poder sanitario reflejanlas relaciones de fuerzas existentes dentro del Estado en shytre los capitalistas de la costa y los terratenientes feudashyles de la sierrall (43)

La Cruz Roja Ecuatoriana se crea en 1910 entidad que es parte de ushy

na amplia red internacional En 1925 se crea el Ministerio de Previsioacuten shy

Social y Trabajo en este organismo se anexa la administracioacuten de las acshy

tividades de salud reorganizaacutendose el Servicio Sanitario Nacional el

cual crea dos distritos~ en Guayaquil y Quito

En 1927 se expide p1 Coacutedigo de Policiacutea Sanitaria el cual estable-

tar iacute ~ce zunas san ~rlnS en e p31~

(43) GARCIA Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N9 1 Meacutexico 1 981Pago 83

En 1935 se promulga el decreto por medio del cual se crea

el Seguro Social Obligatorio En 1937 se crea el Departamento Meacutedico del

Seguro Social y tiene a su cargo la administracioacuten de las prestaciones de

salud a los afiliados

En 1940 se crea la Liga Ecuatoriana Antituberculosa el cual organishy

za la Campantildea Nacional de Vacunacioacuten BCG

En febrero de 1943 se crea el Servicio Cooperativo Interamericano shy

de Salud

En 1948 se crea el Instituto Nacional de Nutricioacuten se financia a shy

traveacutes del presupuesto del Estado y se le otorga autonomiacutea administrativa

y financi era

El Ecuador es miembro de la OMS desde el 30 de Diciembre de 1948 fe

cha en la cual el Presidente de la Repuacuteblica en uso de sus atribuciones ra

tifica la constitucioacuten de este organismo internacional

En 1951 se crea la Sociedad de Lucha Contra el Caacutencer -SOLCA-

En 1960 se crea el Servicio Nacional de Erradicacioacuten de la Malaria

administrado por el Servicio Cooperativo Internacional Se crea tambieacuten el

Patronato Nacional del Nintildeo y realiza actividades relacionadas con la preshy

s~rvacioacuten y conservacioacuten de la salud de la nintildeez y de la madre gestante

El Ministerio de Previsioacuten $(IIil y Trabajo tiene funciones adminis shy

trativas complejas sobre aspecto~ ~aborales bienestar social cooperati-

50

vismo campesinado judicial de menores defensa contra incendios salud

puacuteblica etc En esta aacutembito heterogeneo se presiona por la creacioacuten del shy

Ministerio de Salud Puacuteblica En 1964 se crea la subsecretariacutea de salud shy

adscrita al Ministerio de Previsioacuten Social y Trabajo

Para 1965 las diversas opiniones determina que se conforme una coshy

misioacuten de salubristas con la representacioacuten de las instituciones del secshy

tor puacuteblico tales como el Seguro Social Ecuatoriano la Junta de P1anifi

cacioacuten y Coordinacioacuten Econoacutemica las Juntas de Asistencia Social la Sani

dad Nacional y otros La Comisioacuten elabora un proyecto de organizacioacuten y shy

estructura de los servicios de salud existentes Entre las principales re

comendaciones tenemos a la creacioacuten del Ministerio de Salud Puacuteblica -MSPshy

y Bienestar Social incorporacioacuten en los programas locales de salud de las

instituciones autoacutenomas mediante el recurso de convenios con fuerza ob1i

gatoria proyeccioacuten de los programas de salud al medio rural incremento

de los presupuestos de salud adiestramiento del personal (43)

Todas las recomendaciones de los sectores sa1ubristas crean concienshy

cia en el nivel poliacutetico teacutecnico acerca de la necesidad imperiosa de conshy

tar con un organismo de salud

El sistema necesitaba de una estructura institucional que alcance su

accioacuten a todas las provincids del paiacutes a objeto de ampliar la cobertura

de salud todo eacutesto se inscribe ademaacutes en la necesidad socialmente aprob~

da de que las acciones de salud constituyen un derecho universal y su sashy

tisvaccioacuten una obligacioacuten impostergab1e La Asamblea Constituyente expishy

de el 15 de Mayo de 1967 el Art 65 por el cual manifiesta que

litados los habitantes tienen derecho a la proteccioacutendel Estado contra los riesgos de la desocupacioacuten i~

validez y muerte igual que en el caso de la maternldad y otras eventualidades que los priven de los meshydios de subsistencia ll (44)

Mediante decreto 084 la Asamblea Constituyente considera que es de-

ber del Estado velar por la salud del pueblo resuelve crear el 6 de junio

de 1967 el Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP se produce de manera tardiacutea y ademaacutes se lo hace

en un aacutembito de instituciones autoacutenomas independientes entre siacute En defishy

nitiva este Ministerio desenvolveraacute sus funciones hasta la presente (1983)

en un sector de salud fraccionado el cual limita la expansioacuten y desarro-

110 de la salud en el paiacutes

En el recuento histoacuterico observamos que las principales actividades de

salud tienen relacioacuten con las luchas contra las epidemias que ocasionan deshy

terminadas enfermedades trasmisibles Que se realizan especialmente en Gua-

yaquil por encontrarse en el centro comercial del paiacutes que en ese entonshy

ces propicia el puerto Ademaacutes se crean hospitales o centros asistenciales

en los lugares que se realiza la produccioacuten para la exportacioacuten La oferta

de salud para el desarrollo de la produccioacuten se encuentra en relacioacuten estre

chao En este sentido destacamos la siguiente cita de Jahn McClintock asis

tente del Vicepresidente de la United Fruit Company

IIEn las aacutereas subdesarrolladas donde las compantildeiacuteas americanashan ido han permanecido y logrado des~rrollar grandes empreshysas uno de los factores principales es el establecimiento shyde condiciones de salud en las cuales la gente no solamente shypudiera vivir sino tambieacuten pudiera trabajar (45)

(44) Idem Pago 159(45) CASTELLANOS Pedro Luis Op Cit Pago 8

52

La lenta articulacioacuten de las diversas regiones a la economiacutea del paiacutes

crea un cierto paralelismo al establecimiento de programas de salud en las

principales ciudades Este proceso de acciones de salud de acuerdo al desa

rrollo econoacutemico de las regiones hace que el centro de las actividades de

salud se encuentre en Guayaquil a traveacutes de la Direccioacuten Nacional de Salud

hasta 1972

Seriacutea a partir de 1972 y por mandato del reacutegimen militar el MSP cen

traliza sus actividades en Quito orientando las poliacuteticas de salud de a -

cuerdo al proceso modernizante y acentuado por la riqueza que produce la

exportacioacuten del petroacuteleo cuya produccioacuten es administrada por el Estado

(46)

En la deacutecada del 70 se desarrollan acontecimientos relevantes en el

orden poliacutetico la presencia de un reacutegimen militar de caracteriacutesticas na shy

cionalistas en el orden econoacutemico la presencia de una nueva fuente de ri-

queza el petroacuteleo Estos hechos gravitan de manera importante en la racioshy

nalizacioacuten y organizacioacuten de las poliacuteticas de salud emitidas por un MSP -

naciente

La presencia que recibe el sector salud en la deacutecada del 70 es de ca=

raacutecter fraccional y sin coordinacioacuten de las instituciones que ofertan salud

No existe una liacutenea de orientacioacuten en salud las poliacuteticas y sus programas

(46) El modelo de acumulacioacuten basado en la agroexportacioacuten es base del shypoder poliacutetico de la burguesiacutea costentildea es sobrepasado por el nuevomodelo de acumulacioacuten que se inicia en 1972 El excedente que genera las exportaciones petroleras se convierte en la base de los in ~gresos fiscales

de salud son implementadas de acuerdo a los intereses de cada institucioacuten

de salud El manejo independiente sin la existencia de un organismo jeraacutershy

quico qJe dirija la poliacutetica de salud es una de las principales causas

que motivan un nivel general de salud deficitario a pesar de su acelerado

crecimiento

3 IMPLEMENTACION DE LAS POLITICAS DE SALUD

La Organizacioacuten Mundial de la Salud en su estrategia para lograr que

los Estados miembros encuentren el real intereacutes por la salud expide reco-

mendaciones y una de las maacutes importantes es aquella que se refiere al -

canzar la salud para todos en el antildeo 2000 Esta propuesta~se la realiza

a nivel mundial a induce a que los estados miembros fortalezcan el sisteshy

ma de salud con criterio de integracioacuten de todos los sectores sociales shy

Impulsando la participacioacuten de la comunidad para lograr extender las acshy

ciones de salud a los sectores maacutes remotos del paiacutes

La metodologiacutea utilizada en nuestro paiacutes para implementar estos proshy

poacutesitos es la racionalizacioacuten de la distribucioacuten de recursos con que cue~

ta el paiacutes Se asume entonces que la racionalizacioacuten de la distribucioacuten shy

de recursos es un instrumento o proceso que lleva a la realizacioacuten adminii

trativa de la poliacutetica de salud y que se la utiliza para modificar la te~

dencia histoacuterica que se proyecta en el futuro con el propoacutesito de alcanshy

zar en el tiempo los objetivos y metas definidas

La implementacioacuten de las poliacuteticas de salud a nivel local significa

la concrecioacuten administrativa y burocraacutetica a traveacutes del cual los progra shy

mas de salud~ ofrecen servicios a la poblacioacuten La implementacioacuten de la 0-

54

ferta de salud tiene el caraacutecter fraccional selectivo y concentrador de

recurs03 esta situacioacuten no permite que

11 a los individuos se les sirva como a persanas integrales sino como a representantesshyde diferentes enfermedades clases sociales uotras categoriacuteas en que se divide la estruct~

ra social de modo que la atencioacuten prestada shyno puede ser contiacutenua delicada teacutecnicamenteexperta y total El foco de atencioacuten resultaser el organismo y no la persona (47)

El nivel local presenta de manera clara la discriminacioacuten por cuanto

no estaacute adecuado para cubrir con acciones a la comunidad que demanda por shy

salud las mismas que adquieren diferentes calidades econtraacutendose eacutestas -

en funcioacuten de la complejidad de los establecimientos de salud

Otra caracteriacutestica negativa en la implementacioacuten de los programas -

en los niveles locales se observa cuando no se determina ninguacuten tipo de

coordinacioacuten con instituciones afines Actualmente existe inicios de-un -

entendimiento entre el MSP y el IESS a traveacutes de comisiones que consis-

te en prestar acciones de salud por parte del MSP a los afiliados del IESS

de manera preferente en los lugares donde no existen servicios por parte -

del IESS De todas maneras existe un sector de salud sin ninguna relacioacuten

e interdependencia

Creemos que la administracioacuten unificada puede permishyt i r la apl i cacieacuten de las destrezas administrativas demayor calibre con el meacutenor costo general combinandofondos de muchas fuent~5 pero evitando la duplicacioacutendel trabajo (48)

(47) ROEMER Milton Perspectiva Mundial de los Sistemas de Salud Ed Sishyglo XXI Meacutexico 1980 Pago 403

(48) Idem Pago 402

Por otra parte los programas en relacioacuten a la comunidad aparecen coshy

mo verticales no se reconoce la necesidad de la participacioacuten de la comu-

nidad

La implementacioacuten de las poliacuteticas en las aacutereas urbanas especialmente

hace que los trabajadores de la ciudad reciban maacutes servicios que los trabashy

jadores del agro Pero eacutesto no quiere decir que no se realicen poliacuteticas en

el agro la expansioacuten del sistema no se detiene en las afueras de las ciushy

dades se realizan tambieacuten en el agro En el capiacutetulo 111 se ejemplifican

que en la deacutecada del 70 el Estado expande el crecimiento de acciones de sa

lud en el aacuterea rural eacutesto significa que en teacuterminos de porcentajes exisshy

te un mejor aumento de servicios en el aacuterea rural

A pesar del crecimiento de la oferta de salud estatal en el aacuterea rural

en la deacutecada se mantiene una mejor oferta de salud en la ciudad y a secto-

res seleccionados A pesar que en el sector rural se encuentra maacutes de la mi

tad de la poblacioacuten y las acciones de salud ofrecidas son de baja calidad shy

y limitada cobertura En un estudio realizado por el PREALC manifiesta que

IIEl sistema de atencioacuten estaacute basado asiacute en los hospitalescantonales y no en los subcentros de salud de las parro shyquias pese a que el costo de construccioacuten de un hospitalde 15 a 20 camas equivale al de 25 a 40 de estos subcen shytras y que en cuanto al gasto de operacioacuten la relacioacuten shyes de 1 a 8511 (49)

En definitiva las poliacuteticas de salud en el paiacutes se han implementado de

manera vertical de arriba hacia ahajo la poliacutetica deberiacutea

esforzarse por expandir al maacuteximo los servicios y hacerlodesde sus raiacuteces hacia arriba y no desde el centro hacia shyafuera y hacia abajo (50)

(49) PREALC Op Cit Pago 20(50) Idem Pago 256

Pareceriacutea ser que la poliacutetica de salud generada en la presioacuten de los

sectores sociales estaacute implementada uacutenicamente bajo la concepcioacuten del crishy

terio del meacutedico sin dar ninguna importancia a la concepcioacuten social de shy

servicio a la poblacioacuten

4- INSTITUCIONES DE SALUD

La instituciona1idad del sector salud en el paiacutes se determina por la

heterogenea estructura social Por 10 cual las instituciones de salud sur

gen y tienen su razoacuten de existir por la necesidad que el sistema requieshy

re para ofrecer acciones de salud de diversa calidad Entonces la oferta

de salud se estructura y orienta por la posicioacuten que ocupan los sectores

sociales ante el proceso productivo capitalista

Las instituciones de salud incluyen en su oferta a grandes sectores

sociales de la poblacioacuten que frente al proceso productivo dominante tienen

diversos comportamientos cada uno de estos sistemas tienen canales de co

municacioacuten diferentes Las institituciones del sector salud de acuerdo a

su capacidad de oferta a los sectores sociales pueden clasificarse de la

siguiente manera

Institucioacuten de la Medicina Tradicional tiene como caracteriacutestica shy

principal el auto abastecimiento domeacutestico de las necesidades de saludshy

Su caraacutecter de institucioacuten se debe a que es un saber y una praacutectica que shy

comprende juicios normas que se reproducen a traveacutes del hacer diario y shy

la trasmisioacuten oral Posee un valor curativo de la experiencia de muchos shy

antildeos conforma una amplia red de cur-ander-os Cjue mant i enen a la medicina ~

tradicional con una estructura horizontal por lo cual no tiene la calidad

de riacutegido ni jeraacuterquico El tratamiento de la salud incluyen actividades shy

rituales maacutegicas y miacuteticas utilizando generalmente el soplo la friega

el fuego etc Esta medicina se trasmite a traveacutes de los curanderos y

I bullbullbull con frecuencia estaacuten hondamente arraigados en lacultura En la aldea los tienen a la mano y cuestaacutenpoco a veces prestan su servicio sobre una base debuena vecindad sin transaccioacuten econoacutemica (51)

Esta institucioacuten cubre actividades de salud a todos los sectores que

demanda de su accioacuten y generalmente realizan sus actividades a los secto

res sociales que se incluyen en formaciones econoacutemicas no capitalistas y

de baja productividad Esta praacutectica a pesar de la influencia de la medi-

cina moderna se encuentra arraigada en los sectores sociales que no alcan

zan a recibir la medicina oficial por ninguacuten medio

La Medicina Privada eacutesta institucioacuten se consolida en el paiacutes a par shy

tir de la revolucioacuten liberal Su oferta de salud se realiza con fines de -

lucro La fijacioacuten de honorarios se realiza por la aprobacioacuten meacutedico-pacie~

te en base al tratamiento realizado Esta medicina privada se situacutea en los

centros de mayor productividad el caraacutecter de esta medicina es curativa

y su utilizacioacuten depende de los recursos econoacutemicos de la clientela

En definitiva la medicina privada moderna de alta tecnologiacutea se of~~

ce a traveacutes de la empresa privada a los sectores sociales que se encuentran

en capacidad para pagar La salud se convierte en objeto de compra y cons~

mo como cualquier mercanciacutea Los cuidados de la medicina liberal se orien-

tan entonces hacia una minoriacutea selecta de propietarios profesionales ne-

gociantes personas proacutesperas de la clase media y superior

(51) ROEMER Milton Op Cit Pago 107

La Institucioacuten Estatal tiene por objeto ofrecer acciones de salud a

todos los sectores sociales que se insertan de diversas maneras en el sis

tema productivo dominante y tienen _por objete rEproducir la fuerza de tra~

bajo potencial y activa de la poblacioacuten La institucioacuten estatal comprenshy

de al MSP~ IESS~ Fuerzas Armadas y organizaciones financiadas por el Esta

do pero que tienen autonomiacutea total en sus funciones

IIPor 10 tanto la medicina estatal y las formas institucionales que asume no pueden considerarse y explicarse sin tomaren cuenta el desarrollo mismo de la medicina y la totalidadsocial donde se imp1anta~ crece y se transforma ll (52)

El Estado en la deacutecada del 70 acelera la oferta de las instituciones

de salud hacia los sectores sociales en base de la presencia de reacutegimen -

militar y el auge petrolero La oferta estatal en salud realiza la oferta

de servicios y acciones de salud a objeto de lograr la reproduccioacuten de la

fuerza de trabajo tanto potencial como activa a traveacutes del MSP y el IESS

que tienen funciones especiacuteficas al respecto~ estos aspectos permiten shy

a) incorporar legitimidad al Estado moderno ademaacutes la situacioacuten econoacutemi-

ca-poliacutetica posibilita que las crecientes presiones sociales existentes shy

antes de 1972~ tengan en parte su realizacioacuten en esta deacutecada b) el deshy

sarrollo del sistema productivo crea la necesidad que el Estado a traveacutes

del IESS ofrezca acciones de salud a los sectores sociales que se inser-

tan de manera directa 2n el sistema

Un sector importante de instituciones puacuteblicas de salud se mantiene

en forma independiente y es el mismo Estado que reconoce su autonomiacutea me

(52) GARCIA~ Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N~ l Meacutexico 1981 Pago 76

diante el Art 256 de la Constitucioacuten Poliacutetica del Estadot y expresa que

Se garantizan asiacute mismo la estabilidad y la descentral iacute zacioacuten administrativa y econoacutemica de las Juntas de Benefice~

cia t de las Corporaciones de Fomento Econoacutemico regional yprovincial t y de las otras entidades autoacutenomas de finalishydad social o puacuteblica ya existentes Los fondos puacuteblicos deque dispongan no podraacuten ser suprimidos ni disminuidos sinla respectiva compensacioacuten (53)

Este precepto constitucional determina que el sector salud se canfor

me de instituciones estatales autoacutenomas A pesar que el Estado mediante el

Ministerio de Salud prevee de fondos a estas instituciones t no se realiza

ninguacuten control sea sobre su funcionamieacutento administrativo y financiero de

estas instituciones Circunstancia que determina qveel sector salud manten

ga una fuerte fragmentacioacuten institucional t garantizado por el Estado

La incersioacuten tardiacutea del Miniserio de Salud al proceso modernizante t

seriacutea la razoacuten en parte de la actual situacioacuten de las instituciones de sa-

lud t al respecto G Cosse manifiesta que

Las estructuras institucionales del Estado son el productohistoacuterico de un cierto sistema econoacutemico que se organiza enfuncioacuten de determinadas alianzas de clase y correlacioacuten defuerzas (54)

Entre las principales instituciones estatales que mantienen servicios

de salud tenemos La Sociedad Protectora de la Infancia t Junta de Benefi -

cencia de Guayaquil t el Ministerio de Gobierno Ministerio de Trabajo Mimiddot

nisterio de Obras Puacuteblicas Ministerio de Educacioacuten Ademaacutes encontramos tam

(53) BORJA y BORJA Ramiro Derecho Constitucional Ecuatoriano t tomo 4toQuito 1977 Pago 652

(54) COSSE Gustavo Los factores que afectan la reforma de poliacuteticas esshytatales del agro en Nicaragua Mimeografiado FLACSOQuito 1981 Pago 14

bieacuten a instituciones puacuteblicas que ofertan acciones sociales que no se enshy

cuentran en el aacutembito de sus funciones especiacuteficas como el Banco Central -

del Ecuador el IERAC PREDESUR INCRAE CREA etc Esta actuacioacuten de insti

tuciones independientes impiden cumplir los objetivos y metas propuestasshy

por cuanto no existe una coordinacioacuten y centralizacioacuten de las poliacuteticas de

salud

Cada una de las instituciones de salud tienen sistemas cuya ideolo-

giacutea filosofiacutea yo base de sustentacioacuten legal son diferentes por cuanto

demuestran poseer recursos humanos y capacidad instalada mediado por un -

eje administrativo que tiene por objeto cubrir las demandas de servicios shy

de sus respectivos sectores sociales Estas instituciones son el reflejo -

de la estructura social por lo cual determinan grados de complejidad in~

titucional garantizados por el Estado Entonces el proceso formativo de la

organizacioacuten de salud obedece a la clientela que designa la conformacioacuten

de los sectores sociales apareciendo categoriacuteas organizacionales de salud

que ofertan acciones de salud en la sociedad

A fin de mostrar el contexto en el que se desarrollan las institucioshy

nes de salud estatales el MSP y el IESS se describe a continuacioacuten el shy

comportamiento institucional destacando de manera particular las principashy

les caracteriacutesticas

41 Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP en la deacutecada del 60 se produce en una eacutepoca de

crisis econoacutemica La conformacioacuten de un nuevo aparato estatal significaba

para el Estado realizaciones econoacutemicas que en un periacuteodo de estancamien

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

puesto del Estado y mediante la ley especial del monopolio de la loteriacutea

ademaacutes por las donaciones particulares

En 1908 se crea en GuaYaacuteyui1 la Sub-direccioacuten de Salud en consecuen-

ciacutea de un brote de peste buboacutenica posteriornlente se transforma en la Dishy

reccioacuten General de Sanidad traslada su administracioacuten a Quito (l9iS) -

Para en 1937 retornar a Guayaquil por considerar que en esa ciudad exisshy

te una alta incidencia de enfermedad y muerte

El cambio de la administracioacuten de salud entre Quito y Guayaquil obeshy

dece a los cambios de los comportamientos poliacuteticos que originan las acti-

vidades econoacutemicas

1I bullbullbull en un momento se observa un repunte de las exportacionesde la produccioacuten costera la Direccioacuten de Sanidad vuelve a shyser trasladada a Guayaquil Los cambios de localidad de orshyganizacioacuten y de actividades en el poder sanitario reflejanlas relaciones de fuerzas existentes dentro del Estado en shytre los capitalistas de la costa y los terratenientes feudashyles de la sierrall (43)

La Cruz Roja Ecuatoriana se crea en 1910 entidad que es parte de ushy

na amplia red internacional En 1925 se crea el Ministerio de Previsioacuten shy

Social y Trabajo en este organismo se anexa la administracioacuten de las acshy

tividades de salud reorganizaacutendose el Servicio Sanitario Nacional el

cual crea dos distritos~ en Guayaquil y Quito

En 1927 se expide p1 Coacutedigo de Policiacutea Sanitaria el cual estable-

tar iacute ~ce zunas san ~rlnS en e p31~

(43) GARCIA Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N9 1 Meacutexico 1 981Pago 83

En 1935 se promulga el decreto por medio del cual se crea

el Seguro Social Obligatorio En 1937 se crea el Departamento Meacutedico del

Seguro Social y tiene a su cargo la administracioacuten de las prestaciones de

salud a los afiliados

En 1940 se crea la Liga Ecuatoriana Antituberculosa el cual organishy

za la Campantildea Nacional de Vacunacioacuten BCG

En febrero de 1943 se crea el Servicio Cooperativo Interamericano shy

de Salud

En 1948 se crea el Instituto Nacional de Nutricioacuten se financia a shy

traveacutes del presupuesto del Estado y se le otorga autonomiacutea administrativa

y financi era

El Ecuador es miembro de la OMS desde el 30 de Diciembre de 1948 fe

cha en la cual el Presidente de la Repuacuteblica en uso de sus atribuciones ra

tifica la constitucioacuten de este organismo internacional

En 1951 se crea la Sociedad de Lucha Contra el Caacutencer -SOLCA-

En 1960 se crea el Servicio Nacional de Erradicacioacuten de la Malaria

administrado por el Servicio Cooperativo Internacional Se crea tambieacuten el

Patronato Nacional del Nintildeo y realiza actividades relacionadas con la preshy

s~rvacioacuten y conservacioacuten de la salud de la nintildeez y de la madre gestante

El Ministerio de Previsioacuten $(IIil y Trabajo tiene funciones adminis shy

trativas complejas sobre aspecto~ ~aborales bienestar social cooperati-

50

vismo campesinado judicial de menores defensa contra incendios salud

puacuteblica etc En esta aacutembito heterogeneo se presiona por la creacioacuten del shy

Ministerio de Salud Puacuteblica En 1964 se crea la subsecretariacutea de salud shy

adscrita al Ministerio de Previsioacuten Social y Trabajo

Para 1965 las diversas opiniones determina que se conforme una coshy

misioacuten de salubristas con la representacioacuten de las instituciones del secshy

tor puacuteblico tales como el Seguro Social Ecuatoriano la Junta de P1anifi

cacioacuten y Coordinacioacuten Econoacutemica las Juntas de Asistencia Social la Sani

dad Nacional y otros La Comisioacuten elabora un proyecto de organizacioacuten y shy

estructura de los servicios de salud existentes Entre las principales re

comendaciones tenemos a la creacioacuten del Ministerio de Salud Puacuteblica -MSPshy

y Bienestar Social incorporacioacuten en los programas locales de salud de las

instituciones autoacutenomas mediante el recurso de convenios con fuerza ob1i

gatoria proyeccioacuten de los programas de salud al medio rural incremento

de los presupuestos de salud adiestramiento del personal (43)

Todas las recomendaciones de los sectores sa1ubristas crean concienshy

cia en el nivel poliacutetico teacutecnico acerca de la necesidad imperiosa de conshy

tar con un organismo de salud

El sistema necesitaba de una estructura institucional que alcance su

accioacuten a todas las provincids del paiacutes a objeto de ampliar la cobertura

de salud todo eacutesto se inscribe ademaacutes en la necesidad socialmente aprob~

da de que las acciones de salud constituyen un derecho universal y su sashy

tisvaccioacuten una obligacioacuten impostergab1e La Asamblea Constituyente expishy

de el 15 de Mayo de 1967 el Art 65 por el cual manifiesta que

litados los habitantes tienen derecho a la proteccioacutendel Estado contra los riesgos de la desocupacioacuten i~

validez y muerte igual que en el caso de la maternldad y otras eventualidades que los priven de los meshydios de subsistencia ll (44)

Mediante decreto 084 la Asamblea Constituyente considera que es de-

ber del Estado velar por la salud del pueblo resuelve crear el 6 de junio

de 1967 el Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP se produce de manera tardiacutea y ademaacutes se lo hace

en un aacutembito de instituciones autoacutenomas independientes entre siacute En defishy

nitiva este Ministerio desenvolveraacute sus funciones hasta la presente (1983)

en un sector de salud fraccionado el cual limita la expansioacuten y desarro-

110 de la salud en el paiacutes

En el recuento histoacuterico observamos que las principales actividades de

salud tienen relacioacuten con las luchas contra las epidemias que ocasionan deshy

terminadas enfermedades trasmisibles Que se realizan especialmente en Gua-

yaquil por encontrarse en el centro comercial del paiacutes que en ese entonshy

ces propicia el puerto Ademaacutes se crean hospitales o centros asistenciales

en los lugares que se realiza la produccioacuten para la exportacioacuten La oferta

de salud para el desarrollo de la produccioacuten se encuentra en relacioacuten estre

chao En este sentido destacamos la siguiente cita de Jahn McClintock asis

tente del Vicepresidente de la United Fruit Company

IIEn las aacutereas subdesarrolladas donde las compantildeiacuteas americanashan ido han permanecido y logrado des~rrollar grandes empreshysas uno de los factores principales es el establecimiento shyde condiciones de salud en las cuales la gente no solamente shypudiera vivir sino tambieacuten pudiera trabajar (45)

(44) Idem Pago 159(45) CASTELLANOS Pedro Luis Op Cit Pago 8

52

La lenta articulacioacuten de las diversas regiones a la economiacutea del paiacutes

crea un cierto paralelismo al establecimiento de programas de salud en las

principales ciudades Este proceso de acciones de salud de acuerdo al desa

rrollo econoacutemico de las regiones hace que el centro de las actividades de

salud se encuentre en Guayaquil a traveacutes de la Direccioacuten Nacional de Salud

hasta 1972

Seriacutea a partir de 1972 y por mandato del reacutegimen militar el MSP cen

traliza sus actividades en Quito orientando las poliacuteticas de salud de a -

cuerdo al proceso modernizante y acentuado por la riqueza que produce la

exportacioacuten del petroacuteleo cuya produccioacuten es administrada por el Estado

(46)

En la deacutecada del 70 se desarrollan acontecimientos relevantes en el

orden poliacutetico la presencia de un reacutegimen militar de caracteriacutesticas na shy

cionalistas en el orden econoacutemico la presencia de una nueva fuente de ri-

queza el petroacuteleo Estos hechos gravitan de manera importante en la racioshy

nalizacioacuten y organizacioacuten de las poliacuteticas de salud emitidas por un MSP -

naciente

La presencia que recibe el sector salud en la deacutecada del 70 es de ca=

raacutecter fraccional y sin coordinacioacuten de las instituciones que ofertan salud

No existe una liacutenea de orientacioacuten en salud las poliacuteticas y sus programas

(46) El modelo de acumulacioacuten basado en la agroexportacioacuten es base del shypoder poliacutetico de la burguesiacutea costentildea es sobrepasado por el nuevomodelo de acumulacioacuten que se inicia en 1972 El excedente que genera las exportaciones petroleras se convierte en la base de los in ~gresos fiscales

de salud son implementadas de acuerdo a los intereses de cada institucioacuten

de salud El manejo independiente sin la existencia de un organismo jeraacutershy

quico qJe dirija la poliacutetica de salud es una de las principales causas

que motivan un nivel general de salud deficitario a pesar de su acelerado

crecimiento

3 IMPLEMENTACION DE LAS POLITICAS DE SALUD

La Organizacioacuten Mundial de la Salud en su estrategia para lograr que

los Estados miembros encuentren el real intereacutes por la salud expide reco-

mendaciones y una de las maacutes importantes es aquella que se refiere al -

canzar la salud para todos en el antildeo 2000 Esta propuesta~se la realiza

a nivel mundial a induce a que los estados miembros fortalezcan el sisteshy

ma de salud con criterio de integracioacuten de todos los sectores sociales shy

Impulsando la participacioacuten de la comunidad para lograr extender las acshy

ciones de salud a los sectores maacutes remotos del paiacutes

La metodologiacutea utilizada en nuestro paiacutes para implementar estos proshy

poacutesitos es la racionalizacioacuten de la distribucioacuten de recursos con que cue~

ta el paiacutes Se asume entonces que la racionalizacioacuten de la distribucioacuten shy

de recursos es un instrumento o proceso que lleva a la realizacioacuten adminii

trativa de la poliacutetica de salud y que se la utiliza para modificar la te~

dencia histoacuterica que se proyecta en el futuro con el propoacutesito de alcanshy

zar en el tiempo los objetivos y metas definidas

La implementacioacuten de las poliacuteticas de salud a nivel local significa

la concrecioacuten administrativa y burocraacutetica a traveacutes del cual los progra shy

mas de salud~ ofrecen servicios a la poblacioacuten La implementacioacuten de la 0-

54

ferta de salud tiene el caraacutecter fraccional selectivo y concentrador de

recurs03 esta situacioacuten no permite que

11 a los individuos se les sirva como a persanas integrales sino como a representantesshyde diferentes enfermedades clases sociales uotras categoriacuteas en que se divide la estruct~

ra social de modo que la atencioacuten prestada shyno puede ser contiacutenua delicada teacutecnicamenteexperta y total El foco de atencioacuten resultaser el organismo y no la persona (47)

El nivel local presenta de manera clara la discriminacioacuten por cuanto

no estaacute adecuado para cubrir con acciones a la comunidad que demanda por shy

salud las mismas que adquieren diferentes calidades econtraacutendose eacutestas -

en funcioacuten de la complejidad de los establecimientos de salud

Otra caracteriacutestica negativa en la implementacioacuten de los programas -

en los niveles locales se observa cuando no se determina ninguacuten tipo de

coordinacioacuten con instituciones afines Actualmente existe inicios de-un -

entendimiento entre el MSP y el IESS a traveacutes de comisiones que consis-

te en prestar acciones de salud por parte del MSP a los afiliados del IESS

de manera preferente en los lugares donde no existen servicios por parte -

del IESS De todas maneras existe un sector de salud sin ninguna relacioacuten

e interdependencia

Creemos que la administracioacuten unificada puede permishyt i r la apl i cacieacuten de las destrezas administrativas demayor calibre con el meacutenor costo general combinandofondos de muchas fuent~5 pero evitando la duplicacioacutendel trabajo (48)

(47) ROEMER Milton Perspectiva Mundial de los Sistemas de Salud Ed Sishyglo XXI Meacutexico 1980 Pago 403

(48) Idem Pago 402

Por otra parte los programas en relacioacuten a la comunidad aparecen coshy

mo verticales no se reconoce la necesidad de la participacioacuten de la comu-

nidad

La implementacioacuten de las poliacuteticas en las aacutereas urbanas especialmente

hace que los trabajadores de la ciudad reciban maacutes servicios que los trabashy

jadores del agro Pero eacutesto no quiere decir que no se realicen poliacuteticas en

el agro la expansioacuten del sistema no se detiene en las afueras de las ciushy

dades se realizan tambieacuten en el agro En el capiacutetulo 111 se ejemplifican

que en la deacutecada del 70 el Estado expande el crecimiento de acciones de sa

lud en el aacuterea rural eacutesto significa que en teacuterminos de porcentajes exisshy

te un mejor aumento de servicios en el aacuterea rural

A pesar del crecimiento de la oferta de salud estatal en el aacuterea rural

en la deacutecada se mantiene una mejor oferta de salud en la ciudad y a secto-

res seleccionados A pesar que en el sector rural se encuentra maacutes de la mi

tad de la poblacioacuten y las acciones de salud ofrecidas son de baja calidad shy

y limitada cobertura En un estudio realizado por el PREALC manifiesta que

IIEl sistema de atencioacuten estaacute basado asiacute en los hospitalescantonales y no en los subcentros de salud de las parro shyquias pese a que el costo de construccioacuten de un hospitalde 15 a 20 camas equivale al de 25 a 40 de estos subcen shytras y que en cuanto al gasto de operacioacuten la relacioacuten shyes de 1 a 8511 (49)

En definitiva las poliacuteticas de salud en el paiacutes se han implementado de

manera vertical de arriba hacia ahajo la poliacutetica deberiacutea

esforzarse por expandir al maacuteximo los servicios y hacerlodesde sus raiacuteces hacia arriba y no desde el centro hacia shyafuera y hacia abajo (50)

(49) PREALC Op Cit Pago 20(50) Idem Pago 256

Pareceriacutea ser que la poliacutetica de salud generada en la presioacuten de los

sectores sociales estaacute implementada uacutenicamente bajo la concepcioacuten del crishy

terio del meacutedico sin dar ninguna importancia a la concepcioacuten social de shy

servicio a la poblacioacuten

4- INSTITUCIONES DE SALUD

La instituciona1idad del sector salud en el paiacutes se determina por la

heterogenea estructura social Por 10 cual las instituciones de salud sur

gen y tienen su razoacuten de existir por la necesidad que el sistema requieshy

re para ofrecer acciones de salud de diversa calidad Entonces la oferta

de salud se estructura y orienta por la posicioacuten que ocupan los sectores

sociales ante el proceso productivo capitalista

Las instituciones de salud incluyen en su oferta a grandes sectores

sociales de la poblacioacuten que frente al proceso productivo dominante tienen

diversos comportamientos cada uno de estos sistemas tienen canales de co

municacioacuten diferentes Las institituciones del sector salud de acuerdo a

su capacidad de oferta a los sectores sociales pueden clasificarse de la

siguiente manera

Institucioacuten de la Medicina Tradicional tiene como caracteriacutestica shy

principal el auto abastecimiento domeacutestico de las necesidades de saludshy

Su caraacutecter de institucioacuten se debe a que es un saber y una praacutectica que shy

comprende juicios normas que se reproducen a traveacutes del hacer diario y shy

la trasmisioacuten oral Posee un valor curativo de la experiencia de muchos shy

antildeos conforma una amplia red de cur-ander-os Cjue mant i enen a la medicina ~

tradicional con una estructura horizontal por lo cual no tiene la calidad

de riacutegido ni jeraacuterquico El tratamiento de la salud incluyen actividades shy

rituales maacutegicas y miacuteticas utilizando generalmente el soplo la friega

el fuego etc Esta medicina se trasmite a traveacutes de los curanderos y

I bullbullbull con frecuencia estaacuten hondamente arraigados en lacultura En la aldea los tienen a la mano y cuestaacutenpoco a veces prestan su servicio sobre una base debuena vecindad sin transaccioacuten econoacutemica (51)

Esta institucioacuten cubre actividades de salud a todos los sectores que

demanda de su accioacuten y generalmente realizan sus actividades a los secto

res sociales que se incluyen en formaciones econoacutemicas no capitalistas y

de baja productividad Esta praacutectica a pesar de la influencia de la medi-

cina moderna se encuentra arraigada en los sectores sociales que no alcan

zan a recibir la medicina oficial por ninguacuten medio

La Medicina Privada eacutesta institucioacuten se consolida en el paiacutes a par shy

tir de la revolucioacuten liberal Su oferta de salud se realiza con fines de -

lucro La fijacioacuten de honorarios se realiza por la aprobacioacuten meacutedico-pacie~

te en base al tratamiento realizado Esta medicina privada se situacutea en los

centros de mayor productividad el caraacutecter de esta medicina es curativa

y su utilizacioacuten depende de los recursos econoacutemicos de la clientela

En definitiva la medicina privada moderna de alta tecnologiacutea se of~~

ce a traveacutes de la empresa privada a los sectores sociales que se encuentran

en capacidad para pagar La salud se convierte en objeto de compra y cons~

mo como cualquier mercanciacutea Los cuidados de la medicina liberal se orien-

tan entonces hacia una minoriacutea selecta de propietarios profesionales ne-

gociantes personas proacutesperas de la clase media y superior

(51) ROEMER Milton Op Cit Pago 107

La Institucioacuten Estatal tiene por objeto ofrecer acciones de salud a

todos los sectores sociales que se insertan de diversas maneras en el sis

tema productivo dominante y tienen _por objete rEproducir la fuerza de tra~

bajo potencial y activa de la poblacioacuten La institucioacuten estatal comprenshy

de al MSP~ IESS~ Fuerzas Armadas y organizaciones financiadas por el Esta

do pero que tienen autonomiacutea total en sus funciones

IIPor 10 tanto la medicina estatal y las formas institucionales que asume no pueden considerarse y explicarse sin tomaren cuenta el desarrollo mismo de la medicina y la totalidadsocial donde se imp1anta~ crece y se transforma ll (52)

El Estado en la deacutecada del 70 acelera la oferta de las instituciones

de salud hacia los sectores sociales en base de la presencia de reacutegimen -

militar y el auge petrolero La oferta estatal en salud realiza la oferta

de servicios y acciones de salud a objeto de lograr la reproduccioacuten de la

fuerza de trabajo tanto potencial como activa a traveacutes del MSP y el IESS

que tienen funciones especiacuteficas al respecto~ estos aspectos permiten shy

a) incorporar legitimidad al Estado moderno ademaacutes la situacioacuten econoacutemi-

ca-poliacutetica posibilita que las crecientes presiones sociales existentes shy

antes de 1972~ tengan en parte su realizacioacuten en esta deacutecada b) el deshy

sarrollo del sistema productivo crea la necesidad que el Estado a traveacutes

del IESS ofrezca acciones de salud a los sectores sociales que se inser-

tan de manera directa 2n el sistema

Un sector importante de instituciones puacuteblicas de salud se mantiene

en forma independiente y es el mismo Estado que reconoce su autonomiacutea me

(52) GARCIA~ Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N~ l Meacutexico 1981 Pago 76

diante el Art 256 de la Constitucioacuten Poliacutetica del Estadot y expresa que

Se garantizan asiacute mismo la estabilidad y la descentral iacute zacioacuten administrativa y econoacutemica de las Juntas de Benefice~

cia t de las Corporaciones de Fomento Econoacutemico regional yprovincial t y de las otras entidades autoacutenomas de finalishydad social o puacuteblica ya existentes Los fondos puacuteblicos deque dispongan no podraacuten ser suprimidos ni disminuidos sinla respectiva compensacioacuten (53)

Este precepto constitucional determina que el sector salud se canfor

me de instituciones estatales autoacutenomas A pesar que el Estado mediante el

Ministerio de Salud prevee de fondos a estas instituciones t no se realiza

ninguacuten control sea sobre su funcionamieacutento administrativo y financiero de

estas instituciones Circunstancia que determina qveel sector salud manten

ga una fuerte fragmentacioacuten institucional t garantizado por el Estado

La incersioacuten tardiacutea del Miniserio de Salud al proceso modernizante t

seriacutea la razoacuten en parte de la actual situacioacuten de las instituciones de sa-

lud t al respecto G Cosse manifiesta que

Las estructuras institucionales del Estado son el productohistoacuterico de un cierto sistema econoacutemico que se organiza enfuncioacuten de determinadas alianzas de clase y correlacioacuten defuerzas (54)

Entre las principales instituciones estatales que mantienen servicios

de salud tenemos La Sociedad Protectora de la Infancia t Junta de Benefi -

cencia de Guayaquil t el Ministerio de Gobierno Ministerio de Trabajo Mimiddot

nisterio de Obras Puacuteblicas Ministerio de Educacioacuten Ademaacutes encontramos tam

(53) BORJA y BORJA Ramiro Derecho Constitucional Ecuatoriano t tomo 4toQuito 1977 Pago 652

(54) COSSE Gustavo Los factores que afectan la reforma de poliacuteticas esshytatales del agro en Nicaragua Mimeografiado FLACSOQuito 1981 Pago 14

bieacuten a instituciones puacuteblicas que ofertan acciones sociales que no se enshy

cuentran en el aacutembito de sus funciones especiacuteficas como el Banco Central -

del Ecuador el IERAC PREDESUR INCRAE CREA etc Esta actuacioacuten de insti

tuciones independientes impiden cumplir los objetivos y metas propuestasshy

por cuanto no existe una coordinacioacuten y centralizacioacuten de las poliacuteticas de

salud

Cada una de las instituciones de salud tienen sistemas cuya ideolo-

giacutea filosofiacutea yo base de sustentacioacuten legal son diferentes por cuanto

demuestran poseer recursos humanos y capacidad instalada mediado por un -

eje administrativo que tiene por objeto cubrir las demandas de servicios shy

de sus respectivos sectores sociales Estas instituciones son el reflejo -

de la estructura social por lo cual determinan grados de complejidad in~

titucional garantizados por el Estado Entonces el proceso formativo de la

organizacioacuten de salud obedece a la clientela que designa la conformacioacuten

de los sectores sociales apareciendo categoriacuteas organizacionales de salud

que ofertan acciones de salud en la sociedad

A fin de mostrar el contexto en el que se desarrollan las institucioshy

nes de salud estatales el MSP y el IESS se describe a continuacioacuten el shy

comportamiento institucional destacando de manera particular las principashy

les caracteriacutesticas

41 Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP en la deacutecada del 60 se produce en una eacutepoca de

crisis econoacutemica La conformacioacuten de un nuevo aparato estatal significaba

para el Estado realizaciones econoacutemicas que en un periacuteodo de estancamien

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

En 1935 se promulga el decreto por medio del cual se crea

el Seguro Social Obligatorio En 1937 se crea el Departamento Meacutedico del

Seguro Social y tiene a su cargo la administracioacuten de las prestaciones de

salud a los afiliados

En 1940 se crea la Liga Ecuatoriana Antituberculosa el cual organishy

za la Campantildea Nacional de Vacunacioacuten BCG

En febrero de 1943 se crea el Servicio Cooperativo Interamericano shy

de Salud

En 1948 se crea el Instituto Nacional de Nutricioacuten se financia a shy

traveacutes del presupuesto del Estado y se le otorga autonomiacutea administrativa

y financi era

El Ecuador es miembro de la OMS desde el 30 de Diciembre de 1948 fe

cha en la cual el Presidente de la Repuacuteblica en uso de sus atribuciones ra

tifica la constitucioacuten de este organismo internacional

En 1951 se crea la Sociedad de Lucha Contra el Caacutencer -SOLCA-

En 1960 se crea el Servicio Nacional de Erradicacioacuten de la Malaria

administrado por el Servicio Cooperativo Internacional Se crea tambieacuten el

Patronato Nacional del Nintildeo y realiza actividades relacionadas con la preshy

s~rvacioacuten y conservacioacuten de la salud de la nintildeez y de la madre gestante

El Ministerio de Previsioacuten $(IIil y Trabajo tiene funciones adminis shy

trativas complejas sobre aspecto~ ~aborales bienestar social cooperati-

50

vismo campesinado judicial de menores defensa contra incendios salud

puacuteblica etc En esta aacutembito heterogeneo se presiona por la creacioacuten del shy

Ministerio de Salud Puacuteblica En 1964 se crea la subsecretariacutea de salud shy

adscrita al Ministerio de Previsioacuten Social y Trabajo

Para 1965 las diversas opiniones determina que se conforme una coshy

misioacuten de salubristas con la representacioacuten de las instituciones del secshy

tor puacuteblico tales como el Seguro Social Ecuatoriano la Junta de P1anifi

cacioacuten y Coordinacioacuten Econoacutemica las Juntas de Asistencia Social la Sani

dad Nacional y otros La Comisioacuten elabora un proyecto de organizacioacuten y shy

estructura de los servicios de salud existentes Entre las principales re

comendaciones tenemos a la creacioacuten del Ministerio de Salud Puacuteblica -MSPshy

y Bienestar Social incorporacioacuten en los programas locales de salud de las

instituciones autoacutenomas mediante el recurso de convenios con fuerza ob1i

gatoria proyeccioacuten de los programas de salud al medio rural incremento

de los presupuestos de salud adiestramiento del personal (43)

Todas las recomendaciones de los sectores sa1ubristas crean concienshy

cia en el nivel poliacutetico teacutecnico acerca de la necesidad imperiosa de conshy

tar con un organismo de salud

El sistema necesitaba de una estructura institucional que alcance su

accioacuten a todas las provincids del paiacutes a objeto de ampliar la cobertura

de salud todo eacutesto se inscribe ademaacutes en la necesidad socialmente aprob~

da de que las acciones de salud constituyen un derecho universal y su sashy

tisvaccioacuten una obligacioacuten impostergab1e La Asamblea Constituyente expishy

de el 15 de Mayo de 1967 el Art 65 por el cual manifiesta que

litados los habitantes tienen derecho a la proteccioacutendel Estado contra los riesgos de la desocupacioacuten i~

validez y muerte igual que en el caso de la maternldad y otras eventualidades que los priven de los meshydios de subsistencia ll (44)

Mediante decreto 084 la Asamblea Constituyente considera que es de-

ber del Estado velar por la salud del pueblo resuelve crear el 6 de junio

de 1967 el Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP se produce de manera tardiacutea y ademaacutes se lo hace

en un aacutembito de instituciones autoacutenomas independientes entre siacute En defishy

nitiva este Ministerio desenvolveraacute sus funciones hasta la presente (1983)

en un sector de salud fraccionado el cual limita la expansioacuten y desarro-

110 de la salud en el paiacutes

En el recuento histoacuterico observamos que las principales actividades de

salud tienen relacioacuten con las luchas contra las epidemias que ocasionan deshy

terminadas enfermedades trasmisibles Que se realizan especialmente en Gua-

yaquil por encontrarse en el centro comercial del paiacutes que en ese entonshy

ces propicia el puerto Ademaacutes se crean hospitales o centros asistenciales

en los lugares que se realiza la produccioacuten para la exportacioacuten La oferta

de salud para el desarrollo de la produccioacuten se encuentra en relacioacuten estre

chao En este sentido destacamos la siguiente cita de Jahn McClintock asis

tente del Vicepresidente de la United Fruit Company

IIEn las aacutereas subdesarrolladas donde las compantildeiacuteas americanashan ido han permanecido y logrado des~rrollar grandes empreshysas uno de los factores principales es el establecimiento shyde condiciones de salud en las cuales la gente no solamente shypudiera vivir sino tambieacuten pudiera trabajar (45)

(44) Idem Pago 159(45) CASTELLANOS Pedro Luis Op Cit Pago 8

52

La lenta articulacioacuten de las diversas regiones a la economiacutea del paiacutes

crea un cierto paralelismo al establecimiento de programas de salud en las

principales ciudades Este proceso de acciones de salud de acuerdo al desa

rrollo econoacutemico de las regiones hace que el centro de las actividades de

salud se encuentre en Guayaquil a traveacutes de la Direccioacuten Nacional de Salud

hasta 1972

Seriacutea a partir de 1972 y por mandato del reacutegimen militar el MSP cen

traliza sus actividades en Quito orientando las poliacuteticas de salud de a -

cuerdo al proceso modernizante y acentuado por la riqueza que produce la

exportacioacuten del petroacuteleo cuya produccioacuten es administrada por el Estado

(46)

En la deacutecada del 70 se desarrollan acontecimientos relevantes en el

orden poliacutetico la presencia de un reacutegimen militar de caracteriacutesticas na shy

cionalistas en el orden econoacutemico la presencia de una nueva fuente de ri-

queza el petroacuteleo Estos hechos gravitan de manera importante en la racioshy

nalizacioacuten y organizacioacuten de las poliacuteticas de salud emitidas por un MSP -

naciente

La presencia que recibe el sector salud en la deacutecada del 70 es de ca=

raacutecter fraccional y sin coordinacioacuten de las instituciones que ofertan salud

No existe una liacutenea de orientacioacuten en salud las poliacuteticas y sus programas

(46) El modelo de acumulacioacuten basado en la agroexportacioacuten es base del shypoder poliacutetico de la burguesiacutea costentildea es sobrepasado por el nuevomodelo de acumulacioacuten que se inicia en 1972 El excedente que genera las exportaciones petroleras se convierte en la base de los in ~gresos fiscales

de salud son implementadas de acuerdo a los intereses de cada institucioacuten

de salud El manejo independiente sin la existencia de un organismo jeraacutershy

quico qJe dirija la poliacutetica de salud es una de las principales causas

que motivan un nivel general de salud deficitario a pesar de su acelerado

crecimiento

3 IMPLEMENTACION DE LAS POLITICAS DE SALUD

La Organizacioacuten Mundial de la Salud en su estrategia para lograr que

los Estados miembros encuentren el real intereacutes por la salud expide reco-

mendaciones y una de las maacutes importantes es aquella que se refiere al -

canzar la salud para todos en el antildeo 2000 Esta propuesta~se la realiza

a nivel mundial a induce a que los estados miembros fortalezcan el sisteshy

ma de salud con criterio de integracioacuten de todos los sectores sociales shy

Impulsando la participacioacuten de la comunidad para lograr extender las acshy

ciones de salud a los sectores maacutes remotos del paiacutes

La metodologiacutea utilizada en nuestro paiacutes para implementar estos proshy

poacutesitos es la racionalizacioacuten de la distribucioacuten de recursos con que cue~

ta el paiacutes Se asume entonces que la racionalizacioacuten de la distribucioacuten shy

de recursos es un instrumento o proceso que lleva a la realizacioacuten adminii

trativa de la poliacutetica de salud y que se la utiliza para modificar la te~

dencia histoacuterica que se proyecta en el futuro con el propoacutesito de alcanshy

zar en el tiempo los objetivos y metas definidas

La implementacioacuten de las poliacuteticas de salud a nivel local significa

la concrecioacuten administrativa y burocraacutetica a traveacutes del cual los progra shy

mas de salud~ ofrecen servicios a la poblacioacuten La implementacioacuten de la 0-

54

ferta de salud tiene el caraacutecter fraccional selectivo y concentrador de

recurs03 esta situacioacuten no permite que

11 a los individuos se les sirva como a persanas integrales sino como a representantesshyde diferentes enfermedades clases sociales uotras categoriacuteas en que se divide la estruct~

ra social de modo que la atencioacuten prestada shyno puede ser contiacutenua delicada teacutecnicamenteexperta y total El foco de atencioacuten resultaser el organismo y no la persona (47)

El nivel local presenta de manera clara la discriminacioacuten por cuanto

no estaacute adecuado para cubrir con acciones a la comunidad que demanda por shy

salud las mismas que adquieren diferentes calidades econtraacutendose eacutestas -

en funcioacuten de la complejidad de los establecimientos de salud

Otra caracteriacutestica negativa en la implementacioacuten de los programas -

en los niveles locales se observa cuando no se determina ninguacuten tipo de

coordinacioacuten con instituciones afines Actualmente existe inicios de-un -

entendimiento entre el MSP y el IESS a traveacutes de comisiones que consis-

te en prestar acciones de salud por parte del MSP a los afiliados del IESS

de manera preferente en los lugares donde no existen servicios por parte -

del IESS De todas maneras existe un sector de salud sin ninguna relacioacuten

e interdependencia

Creemos que la administracioacuten unificada puede permishyt i r la apl i cacieacuten de las destrezas administrativas demayor calibre con el meacutenor costo general combinandofondos de muchas fuent~5 pero evitando la duplicacioacutendel trabajo (48)

(47) ROEMER Milton Perspectiva Mundial de los Sistemas de Salud Ed Sishyglo XXI Meacutexico 1980 Pago 403

(48) Idem Pago 402

Por otra parte los programas en relacioacuten a la comunidad aparecen coshy

mo verticales no se reconoce la necesidad de la participacioacuten de la comu-

nidad

La implementacioacuten de las poliacuteticas en las aacutereas urbanas especialmente

hace que los trabajadores de la ciudad reciban maacutes servicios que los trabashy

jadores del agro Pero eacutesto no quiere decir que no se realicen poliacuteticas en

el agro la expansioacuten del sistema no se detiene en las afueras de las ciushy

dades se realizan tambieacuten en el agro En el capiacutetulo 111 se ejemplifican

que en la deacutecada del 70 el Estado expande el crecimiento de acciones de sa

lud en el aacuterea rural eacutesto significa que en teacuterminos de porcentajes exisshy

te un mejor aumento de servicios en el aacuterea rural

A pesar del crecimiento de la oferta de salud estatal en el aacuterea rural

en la deacutecada se mantiene una mejor oferta de salud en la ciudad y a secto-

res seleccionados A pesar que en el sector rural se encuentra maacutes de la mi

tad de la poblacioacuten y las acciones de salud ofrecidas son de baja calidad shy

y limitada cobertura En un estudio realizado por el PREALC manifiesta que

IIEl sistema de atencioacuten estaacute basado asiacute en los hospitalescantonales y no en los subcentros de salud de las parro shyquias pese a que el costo de construccioacuten de un hospitalde 15 a 20 camas equivale al de 25 a 40 de estos subcen shytras y que en cuanto al gasto de operacioacuten la relacioacuten shyes de 1 a 8511 (49)

En definitiva las poliacuteticas de salud en el paiacutes se han implementado de

manera vertical de arriba hacia ahajo la poliacutetica deberiacutea

esforzarse por expandir al maacuteximo los servicios y hacerlodesde sus raiacuteces hacia arriba y no desde el centro hacia shyafuera y hacia abajo (50)

(49) PREALC Op Cit Pago 20(50) Idem Pago 256

Pareceriacutea ser que la poliacutetica de salud generada en la presioacuten de los

sectores sociales estaacute implementada uacutenicamente bajo la concepcioacuten del crishy

terio del meacutedico sin dar ninguna importancia a la concepcioacuten social de shy

servicio a la poblacioacuten

4- INSTITUCIONES DE SALUD

La instituciona1idad del sector salud en el paiacutes se determina por la

heterogenea estructura social Por 10 cual las instituciones de salud sur

gen y tienen su razoacuten de existir por la necesidad que el sistema requieshy

re para ofrecer acciones de salud de diversa calidad Entonces la oferta

de salud se estructura y orienta por la posicioacuten que ocupan los sectores

sociales ante el proceso productivo capitalista

Las instituciones de salud incluyen en su oferta a grandes sectores

sociales de la poblacioacuten que frente al proceso productivo dominante tienen

diversos comportamientos cada uno de estos sistemas tienen canales de co

municacioacuten diferentes Las institituciones del sector salud de acuerdo a

su capacidad de oferta a los sectores sociales pueden clasificarse de la

siguiente manera

Institucioacuten de la Medicina Tradicional tiene como caracteriacutestica shy

principal el auto abastecimiento domeacutestico de las necesidades de saludshy

Su caraacutecter de institucioacuten se debe a que es un saber y una praacutectica que shy

comprende juicios normas que se reproducen a traveacutes del hacer diario y shy

la trasmisioacuten oral Posee un valor curativo de la experiencia de muchos shy

antildeos conforma una amplia red de cur-ander-os Cjue mant i enen a la medicina ~

tradicional con una estructura horizontal por lo cual no tiene la calidad

de riacutegido ni jeraacuterquico El tratamiento de la salud incluyen actividades shy

rituales maacutegicas y miacuteticas utilizando generalmente el soplo la friega

el fuego etc Esta medicina se trasmite a traveacutes de los curanderos y

I bullbullbull con frecuencia estaacuten hondamente arraigados en lacultura En la aldea los tienen a la mano y cuestaacutenpoco a veces prestan su servicio sobre una base debuena vecindad sin transaccioacuten econoacutemica (51)

Esta institucioacuten cubre actividades de salud a todos los sectores que

demanda de su accioacuten y generalmente realizan sus actividades a los secto

res sociales que se incluyen en formaciones econoacutemicas no capitalistas y

de baja productividad Esta praacutectica a pesar de la influencia de la medi-

cina moderna se encuentra arraigada en los sectores sociales que no alcan

zan a recibir la medicina oficial por ninguacuten medio

La Medicina Privada eacutesta institucioacuten se consolida en el paiacutes a par shy

tir de la revolucioacuten liberal Su oferta de salud se realiza con fines de -

lucro La fijacioacuten de honorarios se realiza por la aprobacioacuten meacutedico-pacie~

te en base al tratamiento realizado Esta medicina privada se situacutea en los

centros de mayor productividad el caraacutecter de esta medicina es curativa

y su utilizacioacuten depende de los recursos econoacutemicos de la clientela

En definitiva la medicina privada moderna de alta tecnologiacutea se of~~

ce a traveacutes de la empresa privada a los sectores sociales que se encuentran

en capacidad para pagar La salud se convierte en objeto de compra y cons~

mo como cualquier mercanciacutea Los cuidados de la medicina liberal se orien-

tan entonces hacia una minoriacutea selecta de propietarios profesionales ne-

gociantes personas proacutesperas de la clase media y superior

(51) ROEMER Milton Op Cit Pago 107

La Institucioacuten Estatal tiene por objeto ofrecer acciones de salud a

todos los sectores sociales que se insertan de diversas maneras en el sis

tema productivo dominante y tienen _por objete rEproducir la fuerza de tra~

bajo potencial y activa de la poblacioacuten La institucioacuten estatal comprenshy

de al MSP~ IESS~ Fuerzas Armadas y organizaciones financiadas por el Esta

do pero que tienen autonomiacutea total en sus funciones

IIPor 10 tanto la medicina estatal y las formas institucionales que asume no pueden considerarse y explicarse sin tomaren cuenta el desarrollo mismo de la medicina y la totalidadsocial donde se imp1anta~ crece y se transforma ll (52)

El Estado en la deacutecada del 70 acelera la oferta de las instituciones

de salud hacia los sectores sociales en base de la presencia de reacutegimen -

militar y el auge petrolero La oferta estatal en salud realiza la oferta

de servicios y acciones de salud a objeto de lograr la reproduccioacuten de la

fuerza de trabajo tanto potencial como activa a traveacutes del MSP y el IESS

que tienen funciones especiacuteficas al respecto~ estos aspectos permiten shy

a) incorporar legitimidad al Estado moderno ademaacutes la situacioacuten econoacutemi-

ca-poliacutetica posibilita que las crecientes presiones sociales existentes shy

antes de 1972~ tengan en parte su realizacioacuten en esta deacutecada b) el deshy

sarrollo del sistema productivo crea la necesidad que el Estado a traveacutes

del IESS ofrezca acciones de salud a los sectores sociales que se inser-

tan de manera directa 2n el sistema

Un sector importante de instituciones puacuteblicas de salud se mantiene

en forma independiente y es el mismo Estado que reconoce su autonomiacutea me

(52) GARCIA~ Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N~ l Meacutexico 1981 Pago 76

diante el Art 256 de la Constitucioacuten Poliacutetica del Estadot y expresa que

Se garantizan asiacute mismo la estabilidad y la descentral iacute zacioacuten administrativa y econoacutemica de las Juntas de Benefice~

cia t de las Corporaciones de Fomento Econoacutemico regional yprovincial t y de las otras entidades autoacutenomas de finalishydad social o puacuteblica ya existentes Los fondos puacuteblicos deque dispongan no podraacuten ser suprimidos ni disminuidos sinla respectiva compensacioacuten (53)

Este precepto constitucional determina que el sector salud se canfor

me de instituciones estatales autoacutenomas A pesar que el Estado mediante el

Ministerio de Salud prevee de fondos a estas instituciones t no se realiza

ninguacuten control sea sobre su funcionamieacutento administrativo y financiero de

estas instituciones Circunstancia que determina qveel sector salud manten

ga una fuerte fragmentacioacuten institucional t garantizado por el Estado

La incersioacuten tardiacutea del Miniserio de Salud al proceso modernizante t

seriacutea la razoacuten en parte de la actual situacioacuten de las instituciones de sa-

lud t al respecto G Cosse manifiesta que

Las estructuras institucionales del Estado son el productohistoacuterico de un cierto sistema econoacutemico que se organiza enfuncioacuten de determinadas alianzas de clase y correlacioacuten defuerzas (54)

Entre las principales instituciones estatales que mantienen servicios

de salud tenemos La Sociedad Protectora de la Infancia t Junta de Benefi -

cencia de Guayaquil t el Ministerio de Gobierno Ministerio de Trabajo Mimiddot

nisterio de Obras Puacuteblicas Ministerio de Educacioacuten Ademaacutes encontramos tam

(53) BORJA y BORJA Ramiro Derecho Constitucional Ecuatoriano t tomo 4toQuito 1977 Pago 652

(54) COSSE Gustavo Los factores que afectan la reforma de poliacuteticas esshytatales del agro en Nicaragua Mimeografiado FLACSOQuito 1981 Pago 14

bieacuten a instituciones puacuteblicas que ofertan acciones sociales que no se enshy

cuentran en el aacutembito de sus funciones especiacuteficas como el Banco Central -

del Ecuador el IERAC PREDESUR INCRAE CREA etc Esta actuacioacuten de insti

tuciones independientes impiden cumplir los objetivos y metas propuestasshy

por cuanto no existe una coordinacioacuten y centralizacioacuten de las poliacuteticas de

salud

Cada una de las instituciones de salud tienen sistemas cuya ideolo-

giacutea filosofiacutea yo base de sustentacioacuten legal son diferentes por cuanto

demuestran poseer recursos humanos y capacidad instalada mediado por un -

eje administrativo que tiene por objeto cubrir las demandas de servicios shy

de sus respectivos sectores sociales Estas instituciones son el reflejo -

de la estructura social por lo cual determinan grados de complejidad in~

titucional garantizados por el Estado Entonces el proceso formativo de la

organizacioacuten de salud obedece a la clientela que designa la conformacioacuten

de los sectores sociales apareciendo categoriacuteas organizacionales de salud

que ofertan acciones de salud en la sociedad

A fin de mostrar el contexto en el que se desarrollan las institucioshy

nes de salud estatales el MSP y el IESS se describe a continuacioacuten el shy

comportamiento institucional destacando de manera particular las principashy

les caracteriacutesticas

41 Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP en la deacutecada del 60 se produce en una eacutepoca de

crisis econoacutemica La conformacioacuten de un nuevo aparato estatal significaba

para el Estado realizaciones econoacutemicas que en un periacuteodo de estancamien

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

50

vismo campesinado judicial de menores defensa contra incendios salud

puacuteblica etc En esta aacutembito heterogeneo se presiona por la creacioacuten del shy

Ministerio de Salud Puacuteblica En 1964 se crea la subsecretariacutea de salud shy

adscrita al Ministerio de Previsioacuten Social y Trabajo

Para 1965 las diversas opiniones determina que se conforme una coshy

misioacuten de salubristas con la representacioacuten de las instituciones del secshy

tor puacuteblico tales como el Seguro Social Ecuatoriano la Junta de P1anifi

cacioacuten y Coordinacioacuten Econoacutemica las Juntas de Asistencia Social la Sani

dad Nacional y otros La Comisioacuten elabora un proyecto de organizacioacuten y shy

estructura de los servicios de salud existentes Entre las principales re

comendaciones tenemos a la creacioacuten del Ministerio de Salud Puacuteblica -MSPshy

y Bienestar Social incorporacioacuten en los programas locales de salud de las

instituciones autoacutenomas mediante el recurso de convenios con fuerza ob1i

gatoria proyeccioacuten de los programas de salud al medio rural incremento

de los presupuestos de salud adiestramiento del personal (43)

Todas las recomendaciones de los sectores sa1ubristas crean concienshy

cia en el nivel poliacutetico teacutecnico acerca de la necesidad imperiosa de conshy

tar con un organismo de salud

El sistema necesitaba de una estructura institucional que alcance su

accioacuten a todas las provincids del paiacutes a objeto de ampliar la cobertura

de salud todo eacutesto se inscribe ademaacutes en la necesidad socialmente aprob~

da de que las acciones de salud constituyen un derecho universal y su sashy

tisvaccioacuten una obligacioacuten impostergab1e La Asamblea Constituyente expishy

de el 15 de Mayo de 1967 el Art 65 por el cual manifiesta que

litados los habitantes tienen derecho a la proteccioacutendel Estado contra los riesgos de la desocupacioacuten i~

validez y muerte igual que en el caso de la maternldad y otras eventualidades que los priven de los meshydios de subsistencia ll (44)

Mediante decreto 084 la Asamblea Constituyente considera que es de-

ber del Estado velar por la salud del pueblo resuelve crear el 6 de junio

de 1967 el Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP se produce de manera tardiacutea y ademaacutes se lo hace

en un aacutembito de instituciones autoacutenomas independientes entre siacute En defishy

nitiva este Ministerio desenvolveraacute sus funciones hasta la presente (1983)

en un sector de salud fraccionado el cual limita la expansioacuten y desarro-

110 de la salud en el paiacutes

En el recuento histoacuterico observamos que las principales actividades de

salud tienen relacioacuten con las luchas contra las epidemias que ocasionan deshy

terminadas enfermedades trasmisibles Que se realizan especialmente en Gua-

yaquil por encontrarse en el centro comercial del paiacutes que en ese entonshy

ces propicia el puerto Ademaacutes se crean hospitales o centros asistenciales

en los lugares que se realiza la produccioacuten para la exportacioacuten La oferta

de salud para el desarrollo de la produccioacuten se encuentra en relacioacuten estre

chao En este sentido destacamos la siguiente cita de Jahn McClintock asis

tente del Vicepresidente de la United Fruit Company

IIEn las aacutereas subdesarrolladas donde las compantildeiacuteas americanashan ido han permanecido y logrado des~rrollar grandes empreshysas uno de los factores principales es el establecimiento shyde condiciones de salud en las cuales la gente no solamente shypudiera vivir sino tambieacuten pudiera trabajar (45)

(44) Idem Pago 159(45) CASTELLANOS Pedro Luis Op Cit Pago 8

52

La lenta articulacioacuten de las diversas regiones a la economiacutea del paiacutes

crea un cierto paralelismo al establecimiento de programas de salud en las

principales ciudades Este proceso de acciones de salud de acuerdo al desa

rrollo econoacutemico de las regiones hace que el centro de las actividades de

salud se encuentre en Guayaquil a traveacutes de la Direccioacuten Nacional de Salud

hasta 1972

Seriacutea a partir de 1972 y por mandato del reacutegimen militar el MSP cen

traliza sus actividades en Quito orientando las poliacuteticas de salud de a -

cuerdo al proceso modernizante y acentuado por la riqueza que produce la

exportacioacuten del petroacuteleo cuya produccioacuten es administrada por el Estado

(46)

En la deacutecada del 70 se desarrollan acontecimientos relevantes en el

orden poliacutetico la presencia de un reacutegimen militar de caracteriacutesticas na shy

cionalistas en el orden econoacutemico la presencia de una nueva fuente de ri-

queza el petroacuteleo Estos hechos gravitan de manera importante en la racioshy

nalizacioacuten y organizacioacuten de las poliacuteticas de salud emitidas por un MSP -

naciente

La presencia que recibe el sector salud en la deacutecada del 70 es de ca=

raacutecter fraccional y sin coordinacioacuten de las instituciones que ofertan salud

No existe una liacutenea de orientacioacuten en salud las poliacuteticas y sus programas

(46) El modelo de acumulacioacuten basado en la agroexportacioacuten es base del shypoder poliacutetico de la burguesiacutea costentildea es sobrepasado por el nuevomodelo de acumulacioacuten que se inicia en 1972 El excedente que genera las exportaciones petroleras se convierte en la base de los in ~gresos fiscales

de salud son implementadas de acuerdo a los intereses de cada institucioacuten

de salud El manejo independiente sin la existencia de un organismo jeraacutershy

quico qJe dirija la poliacutetica de salud es una de las principales causas

que motivan un nivel general de salud deficitario a pesar de su acelerado

crecimiento

3 IMPLEMENTACION DE LAS POLITICAS DE SALUD

La Organizacioacuten Mundial de la Salud en su estrategia para lograr que

los Estados miembros encuentren el real intereacutes por la salud expide reco-

mendaciones y una de las maacutes importantes es aquella que se refiere al -

canzar la salud para todos en el antildeo 2000 Esta propuesta~se la realiza

a nivel mundial a induce a que los estados miembros fortalezcan el sisteshy

ma de salud con criterio de integracioacuten de todos los sectores sociales shy

Impulsando la participacioacuten de la comunidad para lograr extender las acshy

ciones de salud a los sectores maacutes remotos del paiacutes

La metodologiacutea utilizada en nuestro paiacutes para implementar estos proshy

poacutesitos es la racionalizacioacuten de la distribucioacuten de recursos con que cue~

ta el paiacutes Se asume entonces que la racionalizacioacuten de la distribucioacuten shy

de recursos es un instrumento o proceso que lleva a la realizacioacuten adminii

trativa de la poliacutetica de salud y que se la utiliza para modificar la te~

dencia histoacuterica que se proyecta en el futuro con el propoacutesito de alcanshy

zar en el tiempo los objetivos y metas definidas

La implementacioacuten de las poliacuteticas de salud a nivel local significa

la concrecioacuten administrativa y burocraacutetica a traveacutes del cual los progra shy

mas de salud~ ofrecen servicios a la poblacioacuten La implementacioacuten de la 0-

54

ferta de salud tiene el caraacutecter fraccional selectivo y concentrador de

recurs03 esta situacioacuten no permite que

11 a los individuos se les sirva como a persanas integrales sino como a representantesshyde diferentes enfermedades clases sociales uotras categoriacuteas en que se divide la estruct~

ra social de modo que la atencioacuten prestada shyno puede ser contiacutenua delicada teacutecnicamenteexperta y total El foco de atencioacuten resultaser el organismo y no la persona (47)

El nivel local presenta de manera clara la discriminacioacuten por cuanto

no estaacute adecuado para cubrir con acciones a la comunidad que demanda por shy

salud las mismas que adquieren diferentes calidades econtraacutendose eacutestas -

en funcioacuten de la complejidad de los establecimientos de salud

Otra caracteriacutestica negativa en la implementacioacuten de los programas -

en los niveles locales se observa cuando no se determina ninguacuten tipo de

coordinacioacuten con instituciones afines Actualmente existe inicios de-un -

entendimiento entre el MSP y el IESS a traveacutes de comisiones que consis-

te en prestar acciones de salud por parte del MSP a los afiliados del IESS

de manera preferente en los lugares donde no existen servicios por parte -

del IESS De todas maneras existe un sector de salud sin ninguna relacioacuten

e interdependencia

Creemos que la administracioacuten unificada puede permishyt i r la apl i cacieacuten de las destrezas administrativas demayor calibre con el meacutenor costo general combinandofondos de muchas fuent~5 pero evitando la duplicacioacutendel trabajo (48)

(47) ROEMER Milton Perspectiva Mundial de los Sistemas de Salud Ed Sishyglo XXI Meacutexico 1980 Pago 403

(48) Idem Pago 402

Por otra parte los programas en relacioacuten a la comunidad aparecen coshy

mo verticales no se reconoce la necesidad de la participacioacuten de la comu-

nidad

La implementacioacuten de las poliacuteticas en las aacutereas urbanas especialmente

hace que los trabajadores de la ciudad reciban maacutes servicios que los trabashy

jadores del agro Pero eacutesto no quiere decir que no se realicen poliacuteticas en

el agro la expansioacuten del sistema no se detiene en las afueras de las ciushy

dades se realizan tambieacuten en el agro En el capiacutetulo 111 se ejemplifican

que en la deacutecada del 70 el Estado expande el crecimiento de acciones de sa

lud en el aacuterea rural eacutesto significa que en teacuterminos de porcentajes exisshy

te un mejor aumento de servicios en el aacuterea rural

A pesar del crecimiento de la oferta de salud estatal en el aacuterea rural

en la deacutecada se mantiene una mejor oferta de salud en la ciudad y a secto-

res seleccionados A pesar que en el sector rural se encuentra maacutes de la mi

tad de la poblacioacuten y las acciones de salud ofrecidas son de baja calidad shy

y limitada cobertura En un estudio realizado por el PREALC manifiesta que

IIEl sistema de atencioacuten estaacute basado asiacute en los hospitalescantonales y no en los subcentros de salud de las parro shyquias pese a que el costo de construccioacuten de un hospitalde 15 a 20 camas equivale al de 25 a 40 de estos subcen shytras y que en cuanto al gasto de operacioacuten la relacioacuten shyes de 1 a 8511 (49)

En definitiva las poliacuteticas de salud en el paiacutes se han implementado de

manera vertical de arriba hacia ahajo la poliacutetica deberiacutea

esforzarse por expandir al maacuteximo los servicios y hacerlodesde sus raiacuteces hacia arriba y no desde el centro hacia shyafuera y hacia abajo (50)

(49) PREALC Op Cit Pago 20(50) Idem Pago 256

Pareceriacutea ser que la poliacutetica de salud generada en la presioacuten de los

sectores sociales estaacute implementada uacutenicamente bajo la concepcioacuten del crishy

terio del meacutedico sin dar ninguna importancia a la concepcioacuten social de shy

servicio a la poblacioacuten

4- INSTITUCIONES DE SALUD

La instituciona1idad del sector salud en el paiacutes se determina por la

heterogenea estructura social Por 10 cual las instituciones de salud sur

gen y tienen su razoacuten de existir por la necesidad que el sistema requieshy

re para ofrecer acciones de salud de diversa calidad Entonces la oferta

de salud se estructura y orienta por la posicioacuten que ocupan los sectores

sociales ante el proceso productivo capitalista

Las instituciones de salud incluyen en su oferta a grandes sectores

sociales de la poblacioacuten que frente al proceso productivo dominante tienen

diversos comportamientos cada uno de estos sistemas tienen canales de co

municacioacuten diferentes Las institituciones del sector salud de acuerdo a

su capacidad de oferta a los sectores sociales pueden clasificarse de la

siguiente manera

Institucioacuten de la Medicina Tradicional tiene como caracteriacutestica shy

principal el auto abastecimiento domeacutestico de las necesidades de saludshy

Su caraacutecter de institucioacuten se debe a que es un saber y una praacutectica que shy

comprende juicios normas que se reproducen a traveacutes del hacer diario y shy

la trasmisioacuten oral Posee un valor curativo de la experiencia de muchos shy

antildeos conforma una amplia red de cur-ander-os Cjue mant i enen a la medicina ~

tradicional con una estructura horizontal por lo cual no tiene la calidad

de riacutegido ni jeraacuterquico El tratamiento de la salud incluyen actividades shy

rituales maacutegicas y miacuteticas utilizando generalmente el soplo la friega

el fuego etc Esta medicina se trasmite a traveacutes de los curanderos y

I bullbullbull con frecuencia estaacuten hondamente arraigados en lacultura En la aldea los tienen a la mano y cuestaacutenpoco a veces prestan su servicio sobre una base debuena vecindad sin transaccioacuten econoacutemica (51)

Esta institucioacuten cubre actividades de salud a todos los sectores que

demanda de su accioacuten y generalmente realizan sus actividades a los secto

res sociales que se incluyen en formaciones econoacutemicas no capitalistas y

de baja productividad Esta praacutectica a pesar de la influencia de la medi-

cina moderna se encuentra arraigada en los sectores sociales que no alcan

zan a recibir la medicina oficial por ninguacuten medio

La Medicina Privada eacutesta institucioacuten se consolida en el paiacutes a par shy

tir de la revolucioacuten liberal Su oferta de salud se realiza con fines de -

lucro La fijacioacuten de honorarios se realiza por la aprobacioacuten meacutedico-pacie~

te en base al tratamiento realizado Esta medicina privada se situacutea en los

centros de mayor productividad el caraacutecter de esta medicina es curativa

y su utilizacioacuten depende de los recursos econoacutemicos de la clientela

En definitiva la medicina privada moderna de alta tecnologiacutea se of~~

ce a traveacutes de la empresa privada a los sectores sociales que se encuentran

en capacidad para pagar La salud se convierte en objeto de compra y cons~

mo como cualquier mercanciacutea Los cuidados de la medicina liberal se orien-

tan entonces hacia una minoriacutea selecta de propietarios profesionales ne-

gociantes personas proacutesperas de la clase media y superior

(51) ROEMER Milton Op Cit Pago 107

La Institucioacuten Estatal tiene por objeto ofrecer acciones de salud a

todos los sectores sociales que se insertan de diversas maneras en el sis

tema productivo dominante y tienen _por objete rEproducir la fuerza de tra~

bajo potencial y activa de la poblacioacuten La institucioacuten estatal comprenshy

de al MSP~ IESS~ Fuerzas Armadas y organizaciones financiadas por el Esta

do pero que tienen autonomiacutea total en sus funciones

IIPor 10 tanto la medicina estatal y las formas institucionales que asume no pueden considerarse y explicarse sin tomaren cuenta el desarrollo mismo de la medicina y la totalidadsocial donde se imp1anta~ crece y se transforma ll (52)

El Estado en la deacutecada del 70 acelera la oferta de las instituciones

de salud hacia los sectores sociales en base de la presencia de reacutegimen -

militar y el auge petrolero La oferta estatal en salud realiza la oferta

de servicios y acciones de salud a objeto de lograr la reproduccioacuten de la

fuerza de trabajo tanto potencial como activa a traveacutes del MSP y el IESS

que tienen funciones especiacuteficas al respecto~ estos aspectos permiten shy

a) incorporar legitimidad al Estado moderno ademaacutes la situacioacuten econoacutemi-

ca-poliacutetica posibilita que las crecientes presiones sociales existentes shy

antes de 1972~ tengan en parte su realizacioacuten en esta deacutecada b) el deshy

sarrollo del sistema productivo crea la necesidad que el Estado a traveacutes

del IESS ofrezca acciones de salud a los sectores sociales que se inser-

tan de manera directa 2n el sistema

Un sector importante de instituciones puacuteblicas de salud se mantiene

en forma independiente y es el mismo Estado que reconoce su autonomiacutea me

(52) GARCIA~ Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N~ l Meacutexico 1981 Pago 76

diante el Art 256 de la Constitucioacuten Poliacutetica del Estadot y expresa que

Se garantizan asiacute mismo la estabilidad y la descentral iacute zacioacuten administrativa y econoacutemica de las Juntas de Benefice~

cia t de las Corporaciones de Fomento Econoacutemico regional yprovincial t y de las otras entidades autoacutenomas de finalishydad social o puacuteblica ya existentes Los fondos puacuteblicos deque dispongan no podraacuten ser suprimidos ni disminuidos sinla respectiva compensacioacuten (53)

Este precepto constitucional determina que el sector salud se canfor

me de instituciones estatales autoacutenomas A pesar que el Estado mediante el

Ministerio de Salud prevee de fondos a estas instituciones t no se realiza

ninguacuten control sea sobre su funcionamieacutento administrativo y financiero de

estas instituciones Circunstancia que determina qveel sector salud manten

ga una fuerte fragmentacioacuten institucional t garantizado por el Estado

La incersioacuten tardiacutea del Miniserio de Salud al proceso modernizante t

seriacutea la razoacuten en parte de la actual situacioacuten de las instituciones de sa-

lud t al respecto G Cosse manifiesta que

Las estructuras institucionales del Estado son el productohistoacuterico de un cierto sistema econoacutemico que se organiza enfuncioacuten de determinadas alianzas de clase y correlacioacuten defuerzas (54)

Entre las principales instituciones estatales que mantienen servicios

de salud tenemos La Sociedad Protectora de la Infancia t Junta de Benefi -

cencia de Guayaquil t el Ministerio de Gobierno Ministerio de Trabajo Mimiddot

nisterio de Obras Puacuteblicas Ministerio de Educacioacuten Ademaacutes encontramos tam

(53) BORJA y BORJA Ramiro Derecho Constitucional Ecuatoriano t tomo 4toQuito 1977 Pago 652

(54) COSSE Gustavo Los factores que afectan la reforma de poliacuteticas esshytatales del agro en Nicaragua Mimeografiado FLACSOQuito 1981 Pago 14

bieacuten a instituciones puacuteblicas que ofertan acciones sociales que no se enshy

cuentran en el aacutembito de sus funciones especiacuteficas como el Banco Central -

del Ecuador el IERAC PREDESUR INCRAE CREA etc Esta actuacioacuten de insti

tuciones independientes impiden cumplir los objetivos y metas propuestasshy

por cuanto no existe una coordinacioacuten y centralizacioacuten de las poliacuteticas de

salud

Cada una de las instituciones de salud tienen sistemas cuya ideolo-

giacutea filosofiacutea yo base de sustentacioacuten legal son diferentes por cuanto

demuestran poseer recursos humanos y capacidad instalada mediado por un -

eje administrativo que tiene por objeto cubrir las demandas de servicios shy

de sus respectivos sectores sociales Estas instituciones son el reflejo -

de la estructura social por lo cual determinan grados de complejidad in~

titucional garantizados por el Estado Entonces el proceso formativo de la

organizacioacuten de salud obedece a la clientela que designa la conformacioacuten

de los sectores sociales apareciendo categoriacuteas organizacionales de salud

que ofertan acciones de salud en la sociedad

A fin de mostrar el contexto en el que se desarrollan las institucioshy

nes de salud estatales el MSP y el IESS se describe a continuacioacuten el shy

comportamiento institucional destacando de manera particular las principashy

les caracteriacutesticas

41 Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP en la deacutecada del 60 se produce en una eacutepoca de

crisis econoacutemica La conformacioacuten de un nuevo aparato estatal significaba

para el Estado realizaciones econoacutemicas que en un periacuteodo de estancamien

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

litados los habitantes tienen derecho a la proteccioacutendel Estado contra los riesgos de la desocupacioacuten i~

validez y muerte igual que en el caso de la maternldad y otras eventualidades que los priven de los meshydios de subsistencia ll (44)

Mediante decreto 084 la Asamblea Constituyente considera que es de-

ber del Estado velar por la salud del pueblo resuelve crear el 6 de junio

de 1967 el Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP se produce de manera tardiacutea y ademaacutes se lo hace

en un aacutembito de instituciones autoacutenomas independientes entre siacute En defishy

nitiva este Ministerio desenvolveraacute sus funciones hasta la presente (1983)

en un sector de salud fraccionado el cual limita la expansioacuten y desarro-

110 de la salud en el paiacutes

En el recuento histoacuterico observamos que las principales actividades de

salud tienen relacioacuten con las luchas contra las epidemias que ocasionan deshy

terminadas enfermedades trasmisibles Que se realizan especialmente en Gua-

yaquil por encontrarse en el centro comercial del paiacutes que en ese entonshy

ces propicia el puerto Ademaacutes se crean hospitales o centros asistenciales

en los lugares que se realiza la produccioacuten para la exportacioacuten La oferta

de salud para el desarrollo de la produccioacuten se encuentra en relacioacuten estre

chao En este sentido destacamos la siguiente cita de Jahn McClintock asis

tente del Vicepresidente de la United Fruit Company

IIEn las aacutereas subdesarrolladas donde las compantildeiacuteas americanashan ido han permanecido y logrado des~rrollar grandes empreshysas uno de los factores principales es el establecimiento shyde condiciones de salud en las cuales la gente no solamente shypudiera vivir sino tambieacuten pudiera trabajar (45)

(44) Idem Pago 159(45) CASTELLANOS Pedro Luis Op Cit Pago 8

52

La lenta articulacioacuten de las diversas regiones a la economiacutea del paiacutes

crea un cierto paralelismo al establecimiento de programas de salud en las

principales ciudades Este proceso de acciones de salud de acuerdo al desa

rrollo econoacutemico de las regiones hace que el centro de las actividades de

salud se encuentre en Guayaquil a traveacutes de la Direccioacuten Nacional de Salud

hasta 1972

Seriacutea a partir de 1972 y por mandato del reacutegimen militar el MSP cen

traliza sus actividades en Quito orientando las poliacuteticas de salud de a -

cuerdo al proceso modernizante y acentuado por la riqueza que produce la

exportacioacuten del petroacuteleo cuya produccioacuten es administrada por el Estado

(46)

En la deacutecada del 70 se desarrollan acontecimientos relevantes en el

orden poliacutetico la presencia de un reacutegimen militar de caracteriacutesticas na shy

cionalistas en el orden econoacutemico la presencia de una nueva fuente de ri-

queza el petroacuteleo Estos hechos gravitan de manera importante en la racioshy

nalizacioacuten y organizacioacuten de las poliacuteticas de salud emitidas por un MSP -

naciente

La presencia que recibe el sector salud en la deacutecada del 70 es de ca=

raacutecter fraccional y sin coordinacioacuten de las instituciones que ofertan salud

No existe una liacutenea de orientacioacuten en salud las poliacuteticas y sus programas

(46) El modelo de acumulacioacuten basado en la agroexportacioacuten es base del shypoder poliacutetico de la burguesiacutea costentildea es sobrepasado por el nuevomodelo de acumulacioacuten que se inicia en 1972 El excedente que genera las exportaciones petroleras se convierte en la base de los in ~gresos fiscales

de salud son implementadas de acuerdo a los intereses de cada institucioacuten

de salud El manejo independiente sin la existencia de un organismo jeraacutershy

quico qJe dirija la poliacutetica de salud es una de las principales causas

que motivan un nivel general de salud deficitario a pesar de su acelerado

crecimiento

3 IMPLEMENTACION DE LAS POLITICAS DE SALUD

La Organizacioacuten Mundial de la Salud en su estrategia para lograr que

los Estados miembros encuentren el real intereacutes por la salud expide reco-

mendaciones y una de las maacutes importantes es aquella que se refiere al -

canzar la salud para todos en el antildeo 2000 Esta propuesta~se la realiza

a nivel mundial a induce a que los estados miembros fortalezcan el sisteshy

ma de salud con criterio de integracioacuten de todos los sectores sociales shy

Impulsando la participacioacuten de la comunidad para lograr extender las acshy

ciones de salud a los sectores maacutes remotos del paiacutes

La metodologiacutea utilizada en nuestro paiacutes para implementar estos proshy

poacutesitos es la racionalizacioacuten de la distribucioacuten de recursos con que cue~

ta el paiacutes Se asume entonces que la racionalizacioacuten de la distribucioacuten shy

de recursos es un instrumento o proceso que lleva a la realizacioacuten adminii

trativa de la poliacutetica de salud y que se la utiliza para modificar la te~

dencia histoacuterica que se proyecta en el futuro con el propoacutesito de alcanshy

zar en el tiempo los objetivos y metas definidas

La implementacioacuten de las poliacuteticas de salud a nivel local significa

la concrecioacuten administrativa y burocraacutetica a traveacutes del cual los progra shy

mas de salud~ ofrecen servicios a la poblacioacuten La implementacioacuten de la 0-

54

ferta de salud tiene el caraacutecter fraccional selectivo y concentrador de

recurs03 esta situacioacuten no permite que

11 a los individuos se les sirva como a persanas integrales sino como a representantesshyde diferentes enfermedades clases sociales uotras categoriacuteas en que se divide la estruct~

ra social de modo que la atencioacuten prestada shyno puede ser contiacutenua delicada teacutecnicamenteexperta y total El foco de atencioacuten resultaser el organismo y no la persona (47)

El nivel local presenta de manera clara la discriminacioacuten por cuanto

no estaacute adecuado para cubrir con acciones a la comunidad que demanda por shy

salud las mismas que adquieren diferentes calidades econtraacutendose eacutestas -

en funcioacuten de la complejidad de los establecimientos de salud

Otra caracteriacutestica negativa en la implementacioacuten de los programas -

en los niveles locales se observa cuando no se determina ninguacuten tipo de

coordinacioacuten con instituciones afines Actualmente existe inicios de-un -

entendimiento entre el MSP y el IESS a traveacutes de comisiones que consis-

te en prestar acciones de salud por parte del MSP a los afiliados del IESS

de manera preferente en los lugares donde no existen servicios por parte -

del IESS De todas maneras existe un sector de salud sin ninguna relacioacuten

e interdependencia

Creemos que la administracioacuten unificada puede permishyt i r la apl i cacieacuten de las destrezas administrativas demayor calibre con el meacutenor costo general combinandofondos de muchas fuent~5 pero evitando la duplicacioacutendel trabajo (48)

(47) ROEMER Milton Perspectiva Mundial de los Sistemas de Salud Ed Sishyglo XXI Meacutexico 1980 Pago 403

(48) Idem Pago 402

Por otra parte los programas en relacioacuten a la comunidad aparecen coshy

mo verticales no se reconoce la necesidad de la participacioacuten de la comu-

nidad

La implementacioacuten de las poliacuteticas en las aacutereas urbanas especialmente

hace que los trabajadores de la ciudad reciban maacutes servicios que los trabashy

jadores del agro Pero eacutesto no quiere decir que no se realicen poliacuteticas en

el agro la expansioacuten del sistema no se detiene en las afueras de las ciushy

dades se realizan tambieacuten en el agro En el capiacutetulo 111 se ejemplifican

que en la deacutecada del 70 el Estado expande el crecimiento de acciones de sa

lud en el aacuterea rural eacutesto significa que en teacuterminos de porcentajes exisshy

te un mejor aumento de servicios en el aacuterea rural

A pesar del crecimiento de la oferta de salud estatal en el aacuterea rural

en la deacutecada se mantiene una mejor oferta de salud en la ciudad y a secto-

res seleccionados A pesar que en el sector rural se encuentra maacutes de la mi

tad de la poblacioacuten y las acciones de salud ofrecidas son de baja calidad shy

y limitada cobertura En un estudio realizado por el PREALC manifiesta que

IIEl sistema de atencioacuten estaacute basado asiacute en los hospitalescantonales y no en los subcentros de salud de las parro shyquias pese a que el costo de construccioacuten de un hospitalde 15 a 20 camas equivale al de 25 a 40 de estos subcen shytras y que en cuanto al gasto de operacioacuten la relacioacuten shyes de 1 a 8511 (49)

En definitiva las poliacuteticas de salud en el paiacutes se han implementado de

manera vertical de arriba hacia ahajo la poliacutetica deberiacutea

esforzarse por expandir al maacuteximo los servicios y hacerlodesde sus raiacuteces hacia arriba y no desde el centro hacia shyafuera y hacia abajo (50)

(49) PREALC Op Cit Pago 20(50) Idem Pago 256

Pareceriacutea ser que la poliacutetica de salud generada en la presioacuten de los

sectores sociales estaacute implementada uacutenicamente bajo la concepcioacuten del crishy

terio del meacutedico sin dar ninguna importancia a la concepcioacuten social de shy

servicio a la poblacioacuten

4- INSTITUCIONES DE SALUD

La instituciona1idad del sector salud en el paiacutes se determina por la

heterogenea estructura social Por 10 cual las instituciones de salud sur

gen y tienen su razoacuten de existir por la necesidad que el sistema requieshy

re para ofrecer acciones de salud de diversa calidad Entonces la oferta

de salud se estructura y orienta por la posicioacuten que ocupan los sectores

sociales ante el proceso productivo capitalista

Las instituciones de salud incluyen en su oferta a grandes sectores

sociales de la poblacioacuten que frente al proceso productivo dominante tienen

diversos comportamientos cada uno de estos sistemas tienen canales de co

municacioacuten diferentes Las institituciones del sector salud de acuerdo a

su capacidad de oferta a los sectores sociales pueden clasificarse de la

siguiente manera

Institucioacuten de la Medicina Tradicional tiene como caracteriacutestica shy

principal el auto abastecimiento domeacutestico de las necesidades de saludshy

Su caraacutecter de institucioacuten se debe a que es un saber y una praacutectica que shy

comprende juicios normas que se reproducen a traveacutes del hacer diario y shy

la trasmisioacuten oral Posee un valor curativo de la experiencia de muchos shy

antildeos conforma una amplia red de cur-ander-os Cjue mant i enen a la medicina ~

tradicional con una estructura horizontal por lo cual no tiene la calidad

de riacutegido ni jeraacuterquico El tratamiento de la salud incluyen actividades shy

rituales maacutegicas y miacuteticas utilizando generalmente el soplo la friega

el fuego etc Esta medicina se trasmite a traveacutes de los curanderos y

I bullbullbull con frecuencia estaacuten hondamente arraigados en lacultura En la aldea los tienen a la mano y cuestaacutenpoco a veces prestan su servicio sobre una base debuena vecindad sin transaccioacuten econoacutemica (51)

Esta institucioacuten cubre actividades de salud a todos los sectores que

demanda de su accioacuten y generalmente realizan sus actividades a los secto

res sociales que se incluyen en formaciones econoacutemicas no capitalistas y

de baja productividad Esta praacutectica a pesar de la influencia de la medi-

cina moderna se encuentra arraigada en los sectores sociales que no alcan

zan a recibir la medicina oficial por ninguacuten medio

La Medicina Privada eacutesta institucioacuten se consolida en el paiacutes a par shy

tir de la revolucioacuten liberal Su oferta de salud se realiza con fines de -

lucro La fijacioacuten de honorarios se realiza por la aprobacioacuten meacutedico-pacie~

te en base al tratamiento realizado Esta medicina privada se situacutea en los

centros de mayor productividad el caraacutecter de esta medicina es curativa

y su utilizacioacuten depende de los recursos econoacutemicos de la clientela

En definitiva la medicina privada moderna de alta tecnologiacutea se of~~

ce a traveacutes de la empresa privada a los sectores sociales que se encuentran

en capacidad para pagar La salud se convierte en objeto de compra y cons~

mo como cualquier mercanciacutea Los cuidados de la medicina liberal se orien-

tan entonces hacia una minoriacutea selecta de propietarios profesionales ne-

gociantes personas proacutesperas de la clase media y superior

(51) ROEMER Milton Op Cit Pago 107

La Institucioacuten Estatal tiene por objeto ofrecer acciones de salud a

todos los sectores sociales que se insertan de diversas maneras en el sis

tema productivo dominante y tienen _por objete rEproducir la fuerza de tra~

bajo potencial y activa de la poblacioacuten La institucioacuten estatal comprenshy

de al MSP~ IESS~ Fuerzas Armadas y organizaciones financiadas por el Esta

do pero que tienen autonomiacutea total en sus funciones

IIPor 10 tanto la medicina estatal y las formas institucionales que asume no pueden considerarse y explicarse sin tomaren cuenta el desarrollo mismo de la medicina y la totalidadsocial donde se imp1anta~ crece y se transforma ll (52)

El Estado en la deacutecada del 70 acelera la oferta de las instituciones

de salud hacia los sectores sociales en base de la presencia de reacutegimen -

militar y el auge petrolero La oferta estatal en salud realiza la oferta

de servicios y acciones de salud a objeto de lograr la reproduccioacuten de la

fuerza de trabajo tanto potencial como activa a traveacutes del MSP y el IESS

que tienen funciones especiacuteficas al respecto~ estos aspectos permiten shy

a) incorporar legitimidad al Estado moderno ademaacutes la situacioacuten econoacutemi-

ca-poliacutetica posibilita que las crecientes presiones sociales existentes shy

antes de 1972~ tengan en parte su realizacioacuten en esta deacutecada b) el deshy

sarrollo del sistema productivo crea la necesidad que el Estado a traveacutes

del IESS ofrezca acciones de salud a los sectores sociales que se inser-

tan de manera directa 2n el sistema

Un sector importante de instituciones puacuteblicas de salud se mantiene

en forma independiente y es el mismo Estado que reconoce su autonomiacutea me

(52) GARCIA~ Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N~ l Meacutexico 1981 Pago 76

diante el Art 256 de la Constitucioacuten Poliacutetica del Estadot y expresa que

Se garantizan asiacute mismo la estabilidad y la descentral iacute zacioacuten administrativa y econoacutemica de las Juntas de Benefice~

cia t de las Corporaciones de Fomento Econoacutemico regional yprovincial t y de las otras entidades autoacutenomas de finalishydad social o puacuteblica ya existentes Los fondos puacuteblicos deque dispongan no podraacuten ser suprimidos ni disminuidos sinla respectiva compensacioacuten (53)

Este precepto constitucional determina que el sector salud se canfor

me de instituciones estatales autoacutenomas A pesar que el Estado mediante el

Ministerio de Salud prevee de fondos a estas instituciones t no se realiza

ninguacuten control sea sobre su funcionamieacutento administrativo y financiero de

estas instituciones Circunstancia que determina qveel sector salud manten

ga una fuerte fragmentacioacuten institucional t garantizado por el Estado

La incersioacuten tardiacutea del Miniserio de Salud al proceso modernizante t

seriacutea la razoacuten en parte de la actual situacioacuten de las instituciones de sa-

lud t al respecto G Cosse manifiesta que

Las estructuras institucionales del Estado son el productohistoacuterico de un cierto sistema econoacutemico que se organiza enfuncioacuten de determinadas alianzas de clase y correlacioacuten defuerzas (54)

Entre las principales instituciones estatales que mantienen servicios

de salud tenemos La Sociedad Protectora de la Infancia t Junta de Benefi -

cencia de Guayaquil t el Ministerio de Gobierno Ministerio de Trabajo Mimiddot

nisterio de Obras Puacuteblicas Ministerio de Educacioacuten Ademaacutes encontramos tam

(53) BORJA y BORJA Ramiro Derecho Constitucional Ecuatoriano t tomo 4toQuito 1977 Pago 652

(54) COSSE Gustavo Los factores que afectan la reforma de poliacuteticas esshytatales del agro en Nicaragua Mimeografiado FLACSOQuito 1981 Pago 14

bieacuten a instituciones puacuteblicas que ofertan acciones sociales que no se enshy

cuentran en el aacutembito de sus funciones especiacuteficas como el Banco Central -

del Ecuador el IERAC PREDESUR INCRAE CREA etc Esta actuacioacuten de insti

tuciones independientes impiden cumplir los objetivos y metas propuestasshy

por cuanto no existe una coordinacioacuten y centralizacioacuten de las poliacuteticas de

salud

Cada una de las instituciones de salud tienen sistemas cuya ideolo-

giacutea filosofiacutea yo base de sustentacioacuten legal son diferentes por cuanto

demuestran poseer recursos humanos y capacidad instalada mediado por un -

eje administrativo que tiene por objeto cubrir las demandas de servicios shy

de sus respectivos sectores sociales Estas instituciones son el reflejo -

de la estructura social por lo cual determinan grados de complejidad in~

titucional garantizados por el Estado Entonces el proceso formativo de la

organizacioacuten de salud obedece a la clientela que designa la conformacioacuten

de los sectores sociales apareciendo categoriacuteas organizacionales de salud

que ofertan acciones de salud en la sociedad

A fin de mostrar el contexto en el que se desarrollan las institucioshy

nes de salud estatales el MSP y el IESS se describe a continuacioacuten el shy

comportamiento institucional destacando de manera particular las principashy

les caracteriacutesticas

41 Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP en la deacutecada del 60 se produce en una eacutepoca de

crisis econoacutemica La conformacioacuten de un nuevo aparato estatal significaba

para el Estado realizaciones econoacutemicas que en un periacuteodo de estancamien

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

52

La lenta articulacioacuten de las diversas regiones a la economiacutea del paiacutes

crea un cierto paralelismo al establecimiento de programas de salud en las

principales ciudades Este proceso de acciones de salud de acuerdo al desa

rrollo econoacutemico de las regiones hace que el centro de las actividades de

salud se encuentre en Guayaquil a traveacutes de la Direccioacuten Nacional de Salud

hasta 1972

Seriacutea a partir de 1972 y por mandato del reacutegimen militar el MSP cen

traliza sus actividades en Quito orientando las poliacuteticas de salud de a -

cuerdo al proceso modernizante y acentuado por la riqueza que produce la

exportacioacuten del petroacuteleo cuya produccioacuten es administrada por el Estado

(46)

En la deacutecada del 70 se desarrollan acontecimientos relevantes en el

orden poliacutetico la presencia de un reacutegimen militar de caracteriacutesticas na shy

cionalistas en el orden econoacutemico la presencia de una nueva fuente de ri-

queza el petroacuteleo Estos hechos gravitan de manera importante en la racioshy

nalizacioacuten y organizacioacuten de las poliacuteticas de salud emitidas por un MSP -

naciente

La presencia que recibe el sector salud en la deacutecada del 70 es de ca=

raacutecter fraccional y sin coordinacioacuten de las instituciones que ofertan salud

No existe una liacutenea de orientacioacuten en salud las poliacuteticas y sus programas

(46) El modelo de acumulacioacuten basado en la agroexportacioacuten es base del shypoder poliacutetico de la burguesiacutea costentildea es sobrepasado por el nuevomodelo de acumulacioacuten que se inicia en 1972 El excedente que genera las exportaciones petroleras se convierte en la base de los in ~gresos fiscales

de salud son implementadas de acuerdo a los intereses de cada institucioacuten

de salud El manejo independiente sin la existencia de un organismo jeraacutershy

quico qJe dirija la poliacutetica de salud es una de las principales causas

que motivan un nivel general de salud deficitario a pesar de su acelerado

crecimiento

3 IMPLEMENTACION DE LAS POLITICAS DE SALUD

La Organizacioacuten Mundial de la Salud en su estrategia para lograr que

los Estados miembros encuentren el real intereacutes por la salud expide reco-

mendaciones y una de las maacutes importantes es aquella que se refiere al -

canzar la salud para todos en el antildeo 2000 Esta propuesta~se la realiza

a nivel mundial a induce a que los estados miembros fortalezcan el sisteshy

ma de salud con criterio de integracioacuten de todos los sectores sociales shy

Impulsando la participacioacuten de la comunidad para lograr extender las acshy

ciones de salud a los sectores maacutes remotos del paiacutes

La metodologiacutea utilizada en nuestro paiacutes para implementar estos proshy

poacutesitos es la racionalizacioacuten de la distribucioacuten de recursos con que cue~

ta el paiacutes Se asume entonces que la racionalizacioacuten de la distribucioacuten shy

de recursos es un instrumento o proceso que lleva a la realizacioacuten adminii

trativa de la poliacutetica de salud y que se la utiliza para modificar la te~

dencia histoacuterica que se proyecta en el futuro con el propoacutesito de alcanshy

zar en el tiempo los objetivos y metas definidas

La implementacioacuten de las poliacuteticas de salud a nivel local significa

la concrecioacuten administrativa y burocraacutetica a traveacutes del cual los progra shy

mas de salud~ ofrecen servicios a la poblacioacuten La implementacioacuten de la 0-

54

ferta de salud tiene el caraacutecter fraccional selectivo y concentrador de

recurs03 esta situacioacuten no permite que

11 a los individuos se les sirva como a persanas integrales sino como a representantesshyde diferentes enfermedades clases sociales uotras categoriacuteas en que se divide la estruct~

ra social de modo que la atencioacuten prestada shyno puede ser contiacutenua delicada teacutecnicamenteexperta y total El foco de atencioacuten resultaser el organismo y no la persona (47)

El nivel local presenta de manera clara la discriminacioacuten por cuanto

no estaacute adecuado para cubrir con acciones a la comunidad que demanda por shy

salud las mismas que adquieren diferentes calidades econtraacutendose eacutestas -

en funcioacuten de la complejidad de los establecimientos de salud

Otra caracteriacutestica negativa en la implementacioacuten de los programas -

en los niveles locales se observa cuando no se determina ninguacuten tipo de

coordinacioacuten con instituciones afines Actualmente existe inicios de-un -

entendimiento entre el MSP y el IESS a traveacutes de comisiones que consis-

te en prestar acciones de salud por parte del MSP a los afiliados del IESS

de manera preferente en los lugares donde no existen servicios por parte -

del IESS De todas maneras existe un sector de salud sin ninguna relacioacuten

e interdependencia

Creemos que la administracioacuten unificada puede permishyt i r la apl i cacieacuten de las destrezas administrativas demayor calibre con el meacutenor costo general combinandofondos de muchas fuent~5 pero evitando la duplicacioacutendel trabajo (48)

(47) ROEMER Milton Perspectiva Mundial de los Sistemas de Salud Ed Sishyglo XXI Meacutexico 1980 Pago 403

(48) Idem Pago 402

Por otra parte los programas en relacioacuten a la comunidad aparecen coshy

mo verticales no se reconoce la necesidad de la participacioacuten de la comu-

nidad

La implementacioacuten de las poliacuteticas en las aacutereas urbanas especialmente

hace que los trabajadores de la ciudad reciban maacutes servicios que los trabashy

jadores del agro Pero eacutesto no quiere decir que no se realicen poliacuteticas en

el agro la expansioacuten del sistema no se detiene en las afueras de las ciushy

dades se realizan tambieacuten en el agro En el capiacutetulo 111 se ejemplifican

que en la deacutecada del 70 el Estado expande el crecimiento de acciones de sa

lud en el aacuterea rural eacutesto significa que en teacuterminos de porcentajes exisshy

te un mejor aumento de servicios en el aacuterea rural

A pesar del crecimiento de la oferta de salud estatal en el aacuterea rural

en la deacutecada se mantiene una mejor oferta de salud en la ciudad y a secto-

res seleccionados A pesar que en el sector rural se encuentra maacutes de la mi

tad de la poblacioacuten y las acciones de salud ofrecidas son de baja calidad shy

y limitada cobertura En un estudio realizado por el PREALC manifiesta que

IIEl sistema de atencioacuten estaacute basado asiacute en los hospitalescantonales y no en los subcentros de salud de las parro shyquias pese a que el costo de construccioacuten de un hospitalde 15 a 20 camas equivale al de 25 a 40 de estos subcen shytras y que en cuanto al gasto de operacioacuten la relacioacuten shyes de 1 a 8511 (49)

En definitiva las poliacuteticas de salud en el paiacutes se han implementado de

manera vertical de arriba hacia ahajo la poliacutetica deberiacutea

esforzarse por expandir al maacuteximo los servicios y hacerlodesde sus raiacuteces hacia arriba y no desde el centro hacia shyafuera y hacia abajo (50)

(49) PREALC Op Cit Pago 20(50) Idem Pago 256

Pareceriacutea ser que la poliacutetica de salud generada en la presioacuten de los

sectores sociales estaacute implementada uacutenicamente bajo la concepcioacuten del crishy

terio del meacutedico sin dar ninguna importancia a la concepcioacuten social de shy

servicio a la poblacioacuten

4- INSTITUCIONES DE SALUD

La instituciona1idad del sector salud en el paiacutes se determina por la

heterogenea estructura social Por 10 cual las instituciones de salud sur

gen y tienen su razoacuten de existir por la necesidad que el sistema requieshy

re para ofrecer acciones de salud de diversa calidad Entonces la oferta

de salud se estructura y orienta por la posicioacuten que ocupan los sectores

sociales ante el proceso productivo capitalista

Las instituciones de salud incluyen en su oferta a grandes sectores

sociales de la poblacioacuten que frente al proceso productivo dominante tienen

diversos comportamientos cada uno de estos sistemas tienen canales de co

municacioacuten diferentes Las institituciones del sector salud de acuerdo a

su capacidad de oferta a los sectores sociales pueden clasificarse de la

siguiente manera

Institucioacuten de la Medicina Tradicional tiene como caracteriacutestica shy

principal el auto abastecimiento domeacutestico de las necesidades de saludshy

Su caraacutecter de institucioacuten se debe a que es un saber y una praacutectica que shy

comprende juicios normas que se reproducen a traveacutes del hacer diario y shy

la trasmisioacuten oral Posee un valor curativo de la experiencia de muchos shy

antildeos conforma una amplia red de cur-ander-os Cjue mant i enen a la medicina ~

tradicional con una estructura horizontal por lo cual no tiene la calidad

de riacutegido ni jeraacuterquico El tratamiento de la salud incluyen actividades shy

rituales maacutegicas y miacuteticas utilizando generalmente el soplo la friega

el fuego etc Esta medicina se trasmite a traveacutes de los curanderos y

I bullbullbull con frecuencia estaacuten hondamente arraigados en lacultura En la aldea los tienen a la mano y cuestaacutenpoco a veces prestan su servicio sobre una base debuena vecindad sin transaccioacuten econoacutemica (51)

Esta institucioacuten cubre actividades de salud a todos los sectores que

demanda de su accioacuten y generalmente realizan sus actividades a los secto

res sociales que se incluyen en formaciones econoacutemicas no capitalistas y

de baja productividad Esta praacutectica a pesar de la influencia de la medi-

cina moderna se encuentra arraigada en los sectores sociales que no alcan

zan a recibir la medicina oficial por ninguacuten medio

La Medicina Privada eacutesta institucioacuten se consolida en el paiacutes a par shy

tir de la revolucioacuten liberal Su oferta de salud se realiza con fines de -

lucro La fijacioacuten de honorarios se realiza por la aprobacioacuten meacutedico-pacie~

te en base al tratamiento realizado Esta medicina privada se situacutea en los

centros de mayor productividad el caraacutecter de esta medicina es curativa

y su utilizacioacuten depende de los recursos econoacutemicos de la clientela

En definitiva la medicina privada moderna de alta tecnologiacutea se of~~

ce a traveacutes de la empresa privada a los sectores sociales que se encuentran

en capacidad para pagar La salud se convierte en objeto de compra y cons~

mo como cualquier mercanciacutea Los cuidados de la medicina liberal se orien-

tan entonces hacia una minoriacutea selecta de propietarios profesionales ne-

gociantes personas proacutesperas de la clase media y superior

(51) ROEMER Milton Op Cit Pago 107

La Institucioacuten Estatal tiene por objeto ofrecer acciones de salud a

todos los sectores sociales que se insertan de diversas maneras en el sis

tema productivo dominante y tienen _por objete rEproducir la fuerza de tra~

bajo potencial y activa de la poblacioacuten La institucioacuten estatal comprenshy

de al MSP~ IESS~ Fuerzas Armadas y organizaciones financiadas por el Esta

do pero que tienen autonomiacutea total en sus funciones

IIPor 10 tanto la medicina estatal y las formas institucionales que asume no pueden considerarse y explicarse sin tomaren cuenta el desarrollo mismo de la medicina y la totalidadsocial donde se imp1anta~ crece y se transforma ll (52)

El Estado en la deacutecada del 70 acelera la oferta de las instituciones

de salud hacia los sectores sociales en base de la presencia de reacutegimen -

militar y el auge petrolero La oferta estatal en salud realiza la oferta

de servicios y acciones de salud a objeto de lograr la reproduccioacuten de la

fuerza de trabajo tanto potencial como activa a traveacutes del MSP y el IESS

que tienen funciones especiacuteficas al respecto~ estos aspectos permiten shy

a) incorporar legitimidad al Estado moderno ademaacutes la situacioacuten econoacutemi-

ca-poliacutetica posibilita que las crecientes presiones sociales existentes shy

antes de 1972~ tengan en parte su realizacioacuten en esta deacutecada b) el deshy

sarrollo del sistema productivo crea la necesidad que el Estado a traveacutes

del IESS ofrezca acciones de salud a los sectores sociales que se inser-

tan de manera directa 2n el sistema

Un sector importante de instituciones puacuteblicas de salud se mantiene

en forma independiente y es el mismo Estado que reconoce su autonomiacutea me

(52) GARCIA~ Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N~ l Meacutexico 1981 Pago 76

diante el Art 256 de la Constitucioacuten Poliacutetica del Estadot y expresa que

Se garantizan asiacute mismo la estabilidad y la descentral iacute zacioacuten administrativa y econoacutemica de las Juntas de Benefice~

cia t de las Corporaciones de Fomento Econoacutemico regional yprovincial t y de las otras entidades autoacutenomas de finalishydad social o puacuteblica ya existentes Los fondos puacuteblicos deque dispongan no podraacuten ser suprimidos ni disminuidos sinla respectiva compensacioacuten (53)

Este precepto constitucional determina que el sector salud se canfor

me de instituciones estatales autoacutenomas A pesar que el Estado mediante el

Ministerio de Salud prevee de fondos a estas instituciones t no se realiza

ninguacuten control sea sobre su funcionamieacutento administrativo y financiero de

estas instituciones Circunstancia que determina qveel sector salud manten

ga una fuerte fragmentacioacuten institucional t garantizado por el Estado

La incersioacuten tardiacutea del Miniserio de Salud al proceso modernizante t

seriacutea la razoacuten en parte de la actual situacioacuten de las instituciones de sa-

lud t al respecto G Cosse manifiesta que

Las estructuras institucionales del Estado son el productohistoacuterico de un cierto sistema econoacutemico que se organiza enfuncioacuten de determinadas alianzas de clase y correlacioacuten defuerzas (54)

Entre las principales instituciones estatales que mantienen servicios

de salud tenemos La Sociedad Protectora de la Infancia t Junta de Benefi -

cencia de Guayaquil t el Ministerio de Gobierno Ministerio de Trabajo Mimiddot

nisterio de Obras Puacuteblicas Ministerio de Educacioacuten Ademaacutes encontramos tam

(53) BORJA y BORJA Ramiro Derecho Constitucional Ecuatoriano t tomo 4toQuito 1977 Pago 652

(54) COSSE Gustavo Los factores que afectan la reforma de poliacuteticas esshytatales del agro en Nicaragua Mimeografiado FLACSOQuito 1981 Pago 14

bieacuten a instituciones puacuteblicas que ofertan acciones sociales que no se enshy

cuentran en el aacutembito de sus funciones especiacuteficas como el Banco Central -

del Ecuador el IERAC PREDESUR INCRAE CREA etc Esta actuacioacuten de insti

tuciones independientes impiden cumplir los objetivos y metas propuestasshy

por cuanto no existe una coordinacioacuten y centralizacioacuten de las poliacuteticas de

salud

Cada una de las instituciones de salud tienen sistemas cuya ideolo-

giacutea filosofiacutea yo base de sustentacioacuten legal son diferentes por cuanto

demuestran poseer recursos humanos y capacidad instalada mediado por un -

eje administrativo que tiene por objeto cubrir las demandas de servicios shy

de sus respectivos sectores sociales Estas instituciones son el reflejo -

de la estructura social por lo cual determinan grados de complejidad in~

titucional garantizados por el Estado Entonces el proceso formativo de la

organizacioacuten de salud obedece a la clientela que designa la conformacioacuten

de los sectores sociales apareciendo categoriacuteas organizacionales de salud

que ofertan acciones de salud en la sociedad

A fin de mostrar el contexto en el que se desarrollan las institucioshy

nes de salud estatales el MSP y el IESS se describe a continuacioacuten el shy

comportamiento institucional destacando de manera particular las principashy

les caracteriacutesticas

41 Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP en la deacutecada del 60 se produce en una eacutepoca de

crisis econoacutemica La conformacioacuten de un nuevo aparato estatal significaba

para el Estado realizaciones econoacutemicas que en un periacuteodo de estancamien

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

de salud son implementadas de acuerdo a los intereses de cada institucioacuten

de salud El manejo independiente sin la existencia de un organismo jeraacutershy

quico qJe dirija la poliacutetica de salud es una de las principales causas

que motivan un nivel general de salud deficitario a pesar de su acelerado

crecimiento

3 IMPLEMENTACION DE LAS POLITICAS DE SALUD

La Organizacioacuten Mundial de la Salud en su estrategia para lograr que

los Estados miembros encuentren el real intereacutes por la salud expide reco-

mendaciones y una de las maacutes importantes es aquella que se refiere al -

canzar la salud para todos en el antildeo 2000 Esta propuesta~se la realiza

a nivel mundial a induce a que los estados miembros fortalezcan el sisteshy

ma de salud con criterio de integracioacuten de todos los sectores sociales shy

Impulsando la participacioacuten de la comunidad para lograr extender las acshy

ciones de salud a los sectores maacutes remotos del paiacutes

La metodologiacutea utilizada en nuestro paiacutes para implementar estos proshy

poacutesitos es la racionalizacioacuten de la distribucioacuten de recursos con que cue~

ta el paiacutes Se asume entonces que la racionalizacioacuten de la distribucioacuten shy

de recursos es un instrumento o proceso que lleva a la realizacioacuten adminii

trativa de la poliacutetica de salud y que se la utiliza para modificar la te~

dencia histoacuterica que se proyecta en el futuro con el propoacutesito de alcanshy

zar en el tiempo los objetivos y metas definidas

La implementacioacuten de las poliacuteticas de salud a nivel local significa

la concrecioacuten administrativa y burocraacutetica a traveacutes del cual los progra shy

mas de salud~ ofrecen servicios a la poblacioacuten La implementacioacuten de la 0-

54

ferta de salud tiene el caraacutecter fraccional selectivo y concentrador de

recurs03 esta situacioacuten no permite que

11 a los individuos se les sirva como a persanas integrales sino como a representantesshyde diferentes enfermedades clases sociales uotras categoriacuteas en que se divide la estruct~

ra social de modo que la atencioacuten prestada shyno puede ser contiacutenua delicada teacutecnicamenteexperta y total El foco de atencioacuten resultaser el organismo y no la persona (47)

El nivel local presenta de manera clara la discriminacioacuten por cuanto

no estaacute adecuado para cubrir con acciones a la comunidad que demanda por shy

salud las mismas que adquieren diferentes calidades econtraacutendose eacutestas -

en funcioacuten de la complejidad de los establecimientos de salud

Otra caracteriacutestica negativa en la implementacioacuten de los programas -

en los niveles locales se observa cuando no se determina ninguacuten tipo de

coordinacioacuten con instituciones afines Actualmente existe inicios de-un -

entendimiento entre el MSP y el IESS a traveacutes de comisiones que consis-

te en prestar acciones de salud por parte del MSP a los afiliados del IESS

de manera preferente en los lugares donde no existen servicios por parte -

del IESS De todas maneras existe un sector de salud sin ninguna relacioacuten

e interdependencia

Creemos que la administracioacuten unificada puede permishyt i r la apl i cacieacuten de las destrezas administrativas demayor calibre con el meacutenor costo general combinandofondos de muchas fuent~5 pero evitando la duplicacioacutendel trabajo (48)

(47) ROEMER Milton Perspectiva Mundial de los Sistemas de Salud Ed Sishyglo XXI Meacutexico 1980 Pago 403

(48) Idem Pago 402

Por otra parte los programas en relacioacuten a la comunidad aparecen coshy

mo verticales no se reconoce la necesidad de la participacioacuten de la comu-

nidad

La implementacioacuten de las poliacuteticas en las aacutereas urbanas especialmente

hace que los trabajadores de la ciudad reciban maacutes servicios que los trabashy

jadores del agro Pero eacutesto no quiere decir que no se realicen poliacuteticas en

el agro la expansioacuten del sistema no se detiene en las afueras de las ciushy

dades se realizan tambieacuten en el agro En el capiacutetulo 111 se ejemplifican

que en la deacutecada del 70 el Estado expande el crecimiento de acciones de sa

lud en el aacuterea rural eacutesto significa que en teacuterminos de porcentajes exisshy

te un mejor aumento de servicios en el aacuterea rural

A pesar del crecimiento de la oferta de salud estatal en el aacuterea rural

en la deacutecada se mantiene una mejor oferta de salud en la ciudad y a secto-

res seleccionados A pesar que en el sector rural se encuentra maacutes de la mi

tad de la poblacioacuten y las acciones de salud ofrecidas son de baja calidad shy

y limitada cobertura En un estudio realizado por el PREALC manifiesta que

IIEl sistema de atencioacuten estaacute basado asiacute en los hospitalescantonales y no en los subcentros de salud de las parro shyquias pese a que el costo de construccioacuten de un hospitalde 15 a 20 camas equivale al de 25 a 40 de estos subcen shytras y que en cuanto al gasto de operacioacuten la relacioacuten shyes de 1 a 8511 (49)

En definitiva las poliacuteticas de salud en el paiacutes se han implementado de

manera vertical de arriba hacia ahajo la poliacutetica deberiacutea

esforzarse por expandir al maacuteximo los servicios y hacerlodesde sus raiacuteces hacia arriba y no desde el centro hacia shyafuera y hacia abajo (50)

(49) PREALC Op Cit Pago 20(50) Idem Pago 256

Pareceriacutea ser que la poliacutetica de salud generada en la presioacuten de los

sectores sociales estaacute implementada uacutenicamente bajo la concepcioacuten del crishy

terio del meacutedico sin dar ninguna importancia a la concepcioacuten social de shy

servicio a la poblacioacuten

4- INSTITUCIONES DE SALUD

La instituciona1idad del sector salud en el paiacutes se determina por la

heterogenea estructura social Por 10 cual las instituciones de salud sur

gen y tienen su razoacuten de existir por la necesidad que el sistema requieshy

re para ofrecer acciones de salud de diversa calidad Entonces la oferta

de salud se estructura y orienta por la posicioacuten que ocupan los sectores

sociales ante el proceso productivo capitalista

Las instituciones de salud incluyen en su oferta a grandes sectores

sociales de la poblacioacuten que frente al proceso productivo dominante tienen

diversos comportamientos cada uno de estos sistemas tienen canales de co

municacioacuten diferentes Las institituciones del sector salud de acuerdo a

su capacidad de oferta a los sectores sociales pueden clasificarse de la

siguiente manera

Institucioacuten de la Medicina Tradicional tiene como caracteriacutestica shy

principal el auto abastecimiento domeacutestico de las necesidades de saludshy

Su caraacutecter de institucioacuten se debe a que es un saber y una praacutectica que shy

comprende juicios normas que se reproducen a traveacutes del hacer diario y shy

la trasmisioacuten oral Posee un valor curativo de la experiencia de muchos shy

antildeos conforma una amplia red de cur-ander-os Cjue mant i enen a la medicina ~

tradicional con una estructura horizontal por lo cual no tiene la calidad

de riacutegido ni jeraacuterquico El tratamiento de la salud incluyen actividades shy

rituales maacutegicas y miacuteticas utilizando generalmente el soplo la friega

el fuego etc Esta medicina se trasmite a traveacutes de los curanderos y

I bullbullbull con frecuencia estaacuten hondamente arraigados en lacultura En la aldea los tienen a la mano y cuestaacutenpoco a veces prestan su servicio sobre una base debuena vecindad sin transaccioacuten econoacutemica (51)

Esta institucioacuten cubre actividades de salud a todos los sectores que

demanda de su accioacuten y generalmente realizan sus actividades a los secto

res sociales que se incluyen en formaciones econoacutemicas no capitalistas y

de baja productividad Esta praacutectica a pesar de la influencia de la medi-

cina moderna se encuentra arraigada en los sectores sociales que no alcan

zan a recibir la medicina oficial por ninguacuten medio

La Medicina Privada eacutesta institucioacuten se consolida en el paiacutes a par shy

tir de la revolucioacuten liberal Su oferta de salud se realiza con fines de -

lucro La fijacioacuten de honorarios se realiza por la aprobacioacuten meacutedico-pacie~

te en base al tratamiento realizado Esta medicina privada se situacutea en los

centros de mayor productividad el caraacutecter de esta medicina es curativa

y su utilizacioacuten depende de los recursos econoacutemicos de la clientela

En definitiva la medicina privada moderna de alta tecnologiacutea se of~~

ce a traveacutes de la empresa privada a los sectores sociales que se encuentran

en capacidad para pagar La salud se convierte en objeto de compra y cons~

mo como cualquier mercanciacutea Los cuidados de la medicina liberal se orien-

tan entonces hacia una minoriacutea selecta de propietarios profesionales ne-

gociantes personas proacutesperas de la clase media y superior

(51) ROEMER Milton Op Cit Pago 107

La Institucioacuten Estatal tiene por objeto ofrecer acciones de salud a

todos los sectores sociales que se insertan de diversas maneras en el sis

tema productivo dominante y tienen _por objete rEproducir la fuerza de tra~

bajo potencial y activa de la poblacioacuten La institucioacuten estatal comprenshy

de al MSP~ IESS~ Fuerzas Armadas y organizaciones financiadas por el Esta

do pero que tienen autonomiacutea total en sus funciones

IIPor 10 tanto la medicina estatal y las formas institucionales que asume no pueden considerarse y explicarse sin tomaren cuenta el desarrollo mismo de la medicina y la totalidadsocial donde se imp1anta~ crece y se transforma ll (52)

El Estado en la deacutecada del 70 acelera la oferta de las instituciones

de salud hacia los sectores sociales en base de la presencia de reacutegimen -

militar y el auge petrolero La oferta estatal en salud realiza la oferta

de servicios y acciones de salud a objeto de lograr la reproduccioacuten de la

fuerza de trabajo tanto potencial como activa a traveacutes del MSP y el IESS

que tienen funciones especiacuteficas al respecto~ estos aspectos permiten shy

a) incorporar legitimidad al Estado moderno ademaacutes la situacioacuten econoacutemi-

ca-poliacutetica posibilita que las crecientes presiones sociales existentes shy

antes de 1972~ tengan en parte su realizacioacuten en esta deacutecada b) el deshy

sarrollo del sistema productivo crea la necesidad que el Estado a traveacutes

del IESS ofrezca acciones de salud a los sectores sociales que se inser-

tan de manera directa 2n el sistema

Un sector importante de instituciones puacuteblicas de salud se mantiene

en forma independiente y es el mismo Estado que reconoce su autonomiacutea me

(52) GARCIA~ Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N~ l Meacutexico 1981 Pago 76

diante el Art 256 de la Constitucioacuten Poliacutetica del Estadot y expresa que

Se garantizan asiacute mismo la estabilidad y la descentral iacute zacioacuten administrativa y econoacutemica de las Juntas de Benefice~

cia t de las Corporaciones de Fomento Econoacutemico regional yprovincial t y de las otras entidades autoacutenomas de finalishydad social o puacuteblica ya existentes Los fondos puacuteblicos deque dispongan no podraacuten ser suprimidos ni disminuidos sinla respectiva compensacioacuten (53)

Este precepto constitucional determina que el sector salud se canfor

me de instituciones estatales autoacutenomas A pesar que el Estado mediante el

Ministerio de Salud prevee de fondos a estas instituciones t no se realiza

ninguacuten control sea sobre su funcionamieacutento administrativo y financiero de

estas instituciones Circunstancia que determina qveel sector salud manten

ga una fuerte fragmentacioacuten institucional t garantizado por el Estado

La incersioacuten tardiacutea del Miniserio de Salud al proceso modernizante t

seriacutea la razoacuten en parte de la actual situacioacuten de las instituciones de sa-

lud t al respecto G Cosse manifiesta que

Las estructuras institucionales del Estado son el productohistoacuterico de un cierto sistema econoacutemico que se organiza enfuncioacuten de determinadas alianzas de clase y correlacioacuten defuerzas (54)

Entre las principales instituciones estatales que mantienen servicios

de salud tenemos La Sociedad Protectora de la Infancia t Junta de Benefi -

cencia de Guayaquil t el Ministerio de Gobierno Ministerio de Trabajo Mimiddot

nisterio de Obras Puacuteblicas Ministerio de Educacioacuten Ademaacutes encontramos tam

(53) BORJA y BORJA Ramiro Derecho Constitucional Ecuatoriano t tomo 4toQuito 1977 Pago 652

(54) COSSE Gustavo Los factores que afectan la reforma de poliacuteticas esshytatales del agro en Nicaragua Mimeografiado FLACSOQuito 1981 Pago 14

bieacuten a instituciones puacuteblicas que ofertan acciones sociales que no se enshy

cuentran en el aacutembito de sus funciones especiacuteficas como el Banco Central -

del Ecuador el IERAC PREDESUR INCRAE CREA etc Esta actuacioacuten de insti

tuciones independientes impiden cumplir los objetivos y metas propuestasshy

por cuanto no existe una coordinacioacuten y centralizacioacuten de las poliacuteticas de

salud

Cada una de las instituciones de salud tienen sistemas cuya ideolo-

giacutea filosofiacutea yo base de sustentacioacuten legal son diferentes por cuanto

demuestran poseer recursos humanos y capacidad instalada mediado por un -

eje administrativo que tiene por objeto cubrir las demandas de servicios shy

de sus respectivos sectores sociales Estas instituciones son el reflejo -

de la estructura social por lo cual determinan grados de complejidad in~

titucional garantizados por el Estado Entonces el proceso formativo de la

organizacioacuten de salud obedece a la clientela que designa la conformacioacuten

de los sectores sociales apareciendo categoriacuteas organizacionales de salud

que ofertan acciones de salud en la sociedad

A fin de mostrar el contexto en el que se desarrollan las institucioshy

nes de salud estatales el MSP y el IESS se describe a continuacioacuten el shy

comportamiento institucional destacando de manera particular las principashy

les caracteriacutesticas

41 Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP en la deacutecada del 60 se produce en una eacutepoca de

crisis econoacutemica La conformacioacuten de un nuevo aparato estatal significaba

para el Estado realizaciones econoacutemicas que en un periacuteodo de estancamien

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

54

ferta de salud tiene el caraacutecter fraccional selectivo y concentrador de

recurs03 esta situacioacuten no permite que

11 a los individuos se les sirva como a persanas integrales sino como a representantesshyde diferentes enfermedades clases sociales uotras categoriacuteas en que se divide la estruct~

ra social de modo que la atencioacuten prestada shyno puede ser contiacutenua delicada teacutecnicamenteexperta y total El foco de atencioacuten resultaser el organismo y no la persona (47)

El nivel local presenta de manera clara la discriminacioacuten por cuanto

no estaacute adecuado para cubrir con acciones a la comunidad que demanda por shy

salud las mismas que adquieren diferentes calidades econtraacutendose eacutestas -

en funcioacuten de la complejidad de los establecimientos de salud

Otra caracteriacutestica negativa en la implementacioacuten de los programas -

en los niveles locales se observa cuando no se determina ninguacuten tipo de

coordinacioacuten con instituciones afines Actualmente existe inicios de-un -

entendimiento entre el MSP y el IESS a traveacutes de comisiones que consis-

te en prestar acciones de salud por parte del MSP a los afiliados del IESS

de manera preferente en los lugares donde no existen servicios por parte -

del IESS De todas maneras existe un sector de salud sin ninguna relacioacuten

e interdependencia

Creemos que la administracioacuten unificada puede permishyt i r la apl i cacieacuten de las destrezas administrativas demayor calibre con el meacutenor costo general combinandofondos de muchas fuent~5 pero evitando la duplicacioacutendel trabajo (48)

(47) ROEMER Milton Perspectiva Mundial de los Sistemas de Salud Ed Sishyglo XXI Meacutexico 1980 Pago 403

(48) Idem Pago 402

Por otra parte los programas en relacioacuten a la comunidad aparecen coshy

mo verticales no se reconoce la necesidad de la participacioacuten de la comu-

nidad

La implementacioacuten de las poliacuteticas en las aacutereas urbanas especialmente

hace que los trabajadores de la ciudad reciban maacutes servicios que los trabashy

jadores del agro Pero eacutesto no quiere decir que no se realicen poliacuteticas en

el agro la expansioacuten del sistema no se detiene en las afueras de las ciushy

dades se realizan tambieacuten en el agro En el capiacutetulo 111 se ejemplifican

que en la deacutecada del 70 el Estado expande el crecimiento de acciones de sa

lud en el aacuterea rural eacutesto significa que en teacuterminos de porcentajes exisshy

te un mejor aumento de servicios en el aacuterea rural

A pesar del crecimiento de la oferta de salud estatal en el aacuterea rural

en la deacutecada se mantiene una mejor oferta de salud en la ciudad y a secto-

res seleccionados A pesar que en el sector rural se encuentra maacutes de la mi

tad de la poblacioacuten y las acciones de salud ofrecidas son de baja calidad shy

y limitada cobertura En un estudio realizado por el PREALC manifiesta que

IIEl sistema de atencioacuten estaacute basado asiacute en los hospitalescantonales y no en los subcentros de salud de las parro shyquias pese a que el costo de construccioacuten de un hospitalde 15 a 20 camas equivale al de 25 a 40 de estos subcen shytras y que en cuanto al gasto de operacioacuten la relacioacuten shyes de 1 a 8511 (49)

En definitiva las poliacuteticas de salud en el paiacutes se han implementado de

manera vertical de arriba hacia ahajo la poliacutetica deberiacutea

esforzarse por expandir al maacuteximo los servicios y hacerlodesde sus raiacuteces hacia arriba y no desde el centro hacia shyafuera y hacia abajo (50)

(49) PREALC Op Cit Pago 20(50) Idem Pago 256

Pareceriacutea ser que la poliacutetica de salud generada en la presioacuten de los

sectores sociales estaacute implementada uacutenicamente bajo la concepcioacuten del crishy

terio del meacutedico sin dar ninguna importancia a la concepcioacuten social de shy

servicio a la poblacioacuten

4- INSTITUCIONES DE SALUD

La instituciona1idad del sector salud en el paiacutes se determina por la

heterogenea estructura social Por 10 cual las instituciones de salud sur

gen y tienen su razoacuten de existir por la necesidad que el sistema requieshy

re para ofrecer acciones de salud de diversa calidad Entonces la oferta

de salud se estructura y orienta por la posicioacuten que ocupan los sectores

sociales ante el proceso productivo capitalista

Las instituciones de salud incluyen en su oferta a grandes sectores

sociales de la poblacioacuten que frente al proceso productivo dominante tienen

diversos comportamientos cada uno de estos sistemas tienen canales de co

municacioacuten diferentes Las institituciones del sector salud de acuerdo a

su capacidad de oferta a los sectores sociales pueden clasificarse de la

siguiente manera

Institucioacuten de la Medicina Tradicional tiene como caracteriacutestica shy

principal el auto abastecimiento domeacutestico de las necesidades de saludshy

Su caraacutecter de institucioacuten se debe a que es un saber y una praacutectica que shy

comprende juicios normas que se reproducen a traveacutes del hacer diario y shy

la trasmisioacuten oral Posee un valor curativo de la experiencia de muchos shy

antildeos conforma una amplia red de cur-ander-os Cjue mant i enen a la medicina ~

tradicional con una estructura horizontal por lo cual no tiene la calidad

de riacutegido ni jeraacuterquico El tratamiento de la salud incluyen actividades shy

rituales maacutegicas y miacuteticas utilizando generalmente el soplo la friega

el fuego etc Esta medicina se trasmite a traveacutes de los curanderos y

I bullbullbull con frecuencia estaacuten hondamente arraigados en lacultura En la aldea los tienen a la mano y cuestaacutenpoco a veces prestan su servicio sobre una base debuena vecindad sin transaccioacuten econoacutemica (51)

Esta institucioacuten cubre actividades de salud a todos los sectores que

demanda de su accioacuten y generalmente realizan sus actividades a los secto

res sociales que se incluyen en formaciones econoacutemicas no capitalistas y

de baja productividad Esta praacutectica a pesar de la influencia de la medi-

cina moderna se encuentra arraigada en los sectores sociales que no alcan

zan a recibir la medicina oficial por ninguacuten medio

La Medicina Privada eacutesta institucioacuten se consolida en el paiacutes a par shy

tir de la revolucioacuten liberal Su oferta de salud se realiza con fines de -

lucro La fijacioacuten de honorarios se realiza por la aprobacioacuten meacutedico-pacie~

te en base al tratamiento realizado Esta medicina privada se situacutea en los

centros de mayor productividad el caraacutecter de esta medicina es curativa

y su utilizacioacuten depende de los recursos econoacutemicos de la clientela

En definitiva la medicina privada moderna de alta tecnologiacutea se of~~

ce a traveacutes de la empresa privada a los sectores sociales que se encuentran

en capacidad para pagar La salud se convierte en objeto de compra y cons~

mo como cualquier mercanciacutea Los cuidados de la medicina liberal se orien-

tan entonces hacia una minoriacutea selecta de propietarios profesionales ne-

gociantes personas proacutesperas de la clase media y superior

(51) ROEMER Milton Op Cit Pago 107

La Institucioacuten Estatal tiene por objeto ofrecer acciones de salud a

todos los sectores sociales que se insertan de diversas maneras en el sis

tema productivo dominante y tienen _por objete rEproducir la fuerza de tra~

bajo potencial y activa de la poblacioacuten La institucioacuten estatal comprenshy

de al MSP~ IESS~ Fuerzas Armadas y organizaciones financiadas por el Esta

do pero que tienen autonomiacutea total en sus funciones

IIPor 10 tanto la medicina estatal y las formas institucionales que asume no pueden considerarse y explicarse sin tomaren cuenta el desarrollo mismo de la medicina y la totalidadsocial donde se imp1anta~ crece y se transforma ll (52)

El Estado en la deacutecada del 70 acelera la oferta de las instituciones

de salud hacia los sectores sociales en base de la presencia de reacutegimen -

militar y el auge petrolero La oferta estatal en salud realiza la oferta

de servicios y acciones de salud a objeto de lograr la reproduccioacuten de la

fuerza de trabajo tanto potencial como activa a traveacutes del MSP y el IESS

que tienen funciones especiacuteficas al respecto~ estos aspectos permiten shy

a) incorporar legitimidad al Estado moderno ademaacutes la situacioacuten econoacutemi-

ca-poliacutetica posibilita que las crecientes presiones sociales existentes shy

antes de 1972~ tengan en parte su realizacioacuten en esta deacutecada b) el deshy

sarrollo del sistema productivo crea la necesidad que el Estado a traveacutes

del IESS ofrezca acciones de salud a los sectores sociales que se inser-

tan de manera directa 2n el sistema

Un sector importante de instituciones puacuteblicas de salud se mantiene

en forma independiente y es el mismo Estado que reconoce su autonomiacutea me

(52) GARCIA~ Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N~ l Meacutexico 1981 Pago 76

diante el Art 256 de la Constitucioacuten Poliacutetica del Estadot y expresa que

Se garantizan asiacute mismo la estabilidad y la descentral iacute zacioacuten administrativa y econoacutemica de las Juntas de Benefice~

cia t de las Corporaciones de Fomento Econoacutemico regional yprovincial t y de las otras entidades autoacutenomas de finalishydad social o puacuteblica ya existentes Los fondos puacuteblicos deque dispongan no podraacuten ser suprimidos ni disminuidos sinla respectiva compensacioacuten (53)

Este precepto constitucional determina que el sector salud se canfor

me de instituciones estatales autoacutenomas A pesar que el Estado mediante el

Ministerio de Salud prevee de fondos a estas instituciones t no se realiza

ninguacuten control sea sobre su funcionamieacutento administrativo y financiero de

estas instituciones Circunstancia que determina qveel sector salud manten

ga una fuerte fragmentacioacuten institucional t garantizado por el Estado

La incersioacuten tardiacutea del Miniserio de Salud al proceso modernizante t

seriacutea la razoacuten en parte de la actual situacioacuten de las instituciones de sa-

lud t al respecto G Cosse manifiesta que

Las estructuras institucionales del Estado son el productohistoacuterico de un cierto sistema econoacutemico que se organiza enfuncioacuten de determinadas alianzas de clase y correlacioacuten defuerzas (54)

Entre las principales instituciones estatales que mantienen servicios

de salud tenemos La Sociedad Protectora de la Infancia t Junta de Benefi -

cencia de Guayaquil t el Ministerio de Gobierno Ministerio de Trabajo Mimiddot

nisterio de Obras Puacuteblicas Ministerio de Educacioacuten Ademaacutes encontramos tam

(53) BORJA y BORJA Ramiro Derecho Constitucional Ecuatoriano t tomo 4toQuito 1977 Pago 652

(54) COSSE Gustavo Los factores que afectan la reforma de poliacuteticas esshytatales del agro en Nicaragua Mimeografiado FLACSOQuito 1981 Pago 14

bieacuten a instituciones puacuteblicas que ofertan acciones sociales que no se enshy

cuentran en el aacutembito de sus funciones especiacuteficas como el Banco Central -

del Ecuador el IERAC PREDESUR INCRAE CREA etc Esta actuacioacuten de insti

tuciones independientes impiden cumplir los objetivos y metas propuestasshy

por cuanto no existe una coordinacioacuten y centralizacioacuten de las poliacuteticas de

salud

Cada una de las instituciones de salud tienen sistemas cuya ideolo-

giacutea filosofiacutea yo base de sustentacioacuten legal son diferentes por cuanto

demuestran poseer recursos humanos y capacidad instalada mediado por un -

eje administrativo que tiene por objeto cubrir las demandas de servicios shy

de sus respectivos sectores sociales Estas instituciones son el reflejo -

de la estructura social por lo cual determinan grados de complejidad in~

titucional garantizados por el Estado Entonces el proceso formativo de la

organizacioacuten de salud obedece a la clientela que designa la conformacioacuten

de los sectores sociales apareciendo categoriacuteas organizacionales de salud

que ofertan acciones de salud en la sociedad

A fin de mostrar el contexto en el que se desarrollan las institucioshy

nes de salud estatales el MSP y el IESS se describe a continuacioacuten el shy

comportamiento institucional destacando de manera particular las principashy

les caracteriacutesticas

41 Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP en la deacutecada del 60 se produce en una eacutepoca de

crisis econoacutemica La conformacioacuten de un nuevo aparato estatal significaba

para el Estado realizaciones econoacutemicas que en un periacuteodo de estancamien

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

Por otra parte los programas en relacioacuten a la comunidad aparecen coshy

mo verticales no se reconoce la necesidad de la participacioacuten de la comu-

nidad

La implementacioacuten de las poliacuteticas en las aacutereas urbanas especialmente

hace que los trabajadores de la ciudad reciban maacutes servicios que los trabashy

jadores del agro Pero eacutesto no quiere decir que no se realicen poliacuteticas en

el agro la expansioacuten del sistema no se detiene en las afueras de las ciushy

dades se realizan tambieacuten en el agro En el capiacutetulo 111 se ejemplifican

que en la deacutecada del 70 el Estado expande el crecimiento de acciones de sa

lud en el aacuterea rural eacutesto significa que en teacuterminos de porcentajes exisshy

te un mejor aumento de servicios en el aacuterea rural

A pesar del crecimiento de la oferta de salud estatal en el aacuterea rural

en la deacutecada se mantiene una mejor oferta de salud en la ciudad y a secto-

res seleccionados A pesar que en el sector rural se encuentra maacutes de la mi

tad de la poblacioacuten y las acciones de salud ofrecidas son de baja calidad shy

y limitada cobertura En un estudio realizado por el PREALC manifiesta que

IIEl sistema de atencioacuten estaacute basado asiacute en los hospitalescantonales y no en los subcentros de salud de las parro shyquias pese a que el costo de construccioacuten de un hospitalde 15 a 20 camas equivale al de 25 a 40 de estos subcen shytras y que en cuanto al gasto de operacioacuten la relacioacuten shyes de 1 a 8511 (49)

En definitiva las poliacuteticas de salud en el paiacutes se han implementado de

manera vertical de arriba hacia ahajo la poliacutetica deberiacutea

esforzarse por expandir al maacuteximo los servicios y hacerlodesde sus raiacuteces hacia arriba y no desde el centro hacia shyafuera y hacia abajo (50)

(49) PREALC Op Cit Pago 20(50) Idem Pago 256

Pareceriacutea ser que la poliacutetica de salud generada en la presioacuten de los

sectores sociales estaacute implementada uacutenicamente bajo la concepcioacuten del crishy

terio del meacutedico sin dar ninguna importancia a la concepcioacuten social de shy

servicio a la poblacioacuten

4- INSTITUCIONES DE SALUD

La instituciona1idad del sector salud en el paiacutes se determina por la

heterogenea estructura social Por 10 cual las instituciones de salud sur

gen y tienen su razoacuten de existir por la necesidad que el sistema requieshy

re para ofrecer acciones de salud de diversa calidad Entonces la oferta

de salud se estructura y orienta por la posicioacuten que ocupan los sectores

sociales ante el proceso productivo capitalista

Las instituciones de salud incluyen en su oferta a grandes sectores

sociales de la poblacioacuten que frente al proceso productivo dominante tienen

diversos comportamientos cada uno de estos sistemas tienen canales de co

municacioacuten diferentes Las institituciones del sector salud de acuerdo a

su capacidad de oferta a los sectores sociales pueden clasificarse de la

siguiente manera

Institucioacuten de la Medicina Tradicional tiene como caracteriacutestica shy

principal el auto abastecimiento domeacutestico de las necesidades de saludshy

Su caraacutecter de institucioacuten se debe a que es un saber y una praacutectica que shy

comprende juicios normas que se reproducen a traveacutes del hacer diario y shy

la trasmisioacuten oral Posee un valor curativo de la experiencia de muchos shy

antildeos conforma una amplia red de cur-ander-os Cjue mant i enen a la medicina ~

tradicional con una estructura horizontal por lo cual no tiene la calidad

de riacutegido ni jeraacuterquico El tratamiento de la salud incluyen actividades shy

rituales maacutegicas y miacuteticas utilizando generalmente el soplo la friega

el fuego etc Esta medicina se trasmite a traveacutes de los curanderos y

I bullbullbull con frecuencia estaacuten hondamente arraigados en lacultura En la aldea los tienen a la mano y cuestaacutenpoco a veces prestan su servicio sobre una base debuena vecindad sin transaccioacuten econoacutemica (51)

Esta institucioacuten cubre actividades de salud a todos los sectores que

demanda de su accioacuten y generalmente realizan sus actividades a los secto

res sociales que se incluyen en formaciones econoacutemicas no capitalistas y

de baja productividad Esta praacutectica a pesar de la influencia de la medi-

cina moderna se encuentra arraigada en los sectores sociales que no alcan

zan a recibir la medicina oficial por ninguacuten medio

La Medicina Privada eacutesta institucioacuten se consolida en el paiacutes a par shy

tir de la revolucioacuten liberal Su oferta de salud se realiza con fines de -

lucro La fijacioacuten de honorarios se realiza por la aprobacioacuten meacutedico-pacie~

te en base al tratamiento realizado Esta medicina privada se situacutea en los

centros de mayor productividad el caraacutecter de esta medicina es curativa

y su utilizacioacuten depende de los recursos econoacutemicos de la clientela

En definitiva la medicina privada moderna de alta tecnologiacutea se of~~

ce a traveacutes de la empresa privada a los sectores sociales que se encuentran

en capacidad para pagar La salud se convierte en objeto de compra y cons~

mo como cualquier mercanciacutea Los cuidados de la medicina liberal se orien-

tan entonces hacia una minoriacutea selecta de propietarios profesionales ne-

gociantes personas proacutesperas de la clase media y superior

(51) ROEMER Milton Op Cit Pago 107

La Institucioacuten Estatal tiene por objeto ofrecer acciones de salud a

todos los sectores sociales que se insertan de diversas maneras en el sis

tema productivo dominante y tienen _por objete rEproducir la fuerza de tra~

bajo potencial y activa de la poblacioacuten La institucioacuten estatal comprenshy

de al MSP~ IESS~ Fuerzas Armadas y organizaciones financiadas por el Esta

do pero que tienen autonomiacutea total en sus funciones

IIPor 10 tanto la medicina estatal y las formas institucionales que asume no pueden considerarse y explicarse sin tomaren cuenta el desarrollo mismo de la medicina y la totalidadsocial donde se imp1anta~ crece y se transforma ll (52)

El Estado en la deacutecada del 70 acelera la oferta de las instituciones

de salud hacia los sectores sociales en base de la presencia de reacutegimen -

militar y el auge petrolero La oferta estatal en salud realiza la oferta

de servicios y acciones de salud a objeto de lograr la reproduccioacuten de la

fuerza de trabajo tanto potencial como activa a traveacutes del MSP y el IESS

que tienen funciones especiacuteficas al respecto~ estos aspectos permiten shy

a) incorporar legitimidad al Estado moderno ademaacutes la situacioacuten econoacutemi-

ca-poliacutetica posibilita que las crecientes presiones sociales existentes shy

antes de 1972~ tengan en parte su realizacioacuten en esta deacutecada b) el deshy

sarrollo del sistema productivo crea la necesidad que el Estado a traveacutes

del IESS ofrezca acciones de salud a los sectores sociales que se inser-

tan de manera directa 2n el sistema

Un sector importante de instituciones puacuteblicas de salud se mantiene

en forma independiente y es el mismo Estado que reconoce su autonomiacutea me

(52) GARCIA~ Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N~ l Meacutexico 1981 Pago 76

diante el Art 256 de la Constitucioacuten Poliacutetica del Estadot y expresa que

Se garantizan asiacute mismo la estabilidad y la descentral iacute zacioacuten administrativa y econoacutemica de las Juntas de Benefice~

cia t de las Corporaciones de Fomento Econoacutemico regional yprovincial t y de las otras entidades autoacutenomas de finalishydad social o puacuteblica ya existentes Los fondos puacuteblicos deque dispongan no podraacuten ser suprimidos ni disminuidos sinla respectiva compensacioacuten (53)

Este precepto constitucional determina que el sector salud se canfor

me de instituciones estatales autoacutenomas A pesar que el Estado mediante el

Ministerio de Salud prevee de fondos a estas instituciones t no se realiza

ninguacuten control sea sobre su funcionamieacutento administrativo y financiero de

estas instituciones Circunstancia que determina qveel sector salud manten

ga una fuerte fragmentacioacuten institucional t garantizado por el Estado

La incersioacuten tardiacutea del Miniserio de Salud al proceso modernizante t

seriacutea la razoacuten en parte de la actual situacioacuten de las instituciones de sa-

lud t al respecto G Cosse manifiesta que

Las estructuras institucionales del Estado son el productohistoacuterico de un cierto sistema econoacutemico que se organiza enfuncioacuten de determinadas alianzas de clase y correlacioacuten defuerzas (54)

Entre las principales instituciones estatales que mantienen servicios

de salud tenemos La Sociedad Protectora de la Infancia t Junta de Benefi -

cencia de Guayaquil t el Ministerio de Gobierno Ministerio de Trabajo Mimiddot

nisterio de Obras Puacuteblicas Ministerio de Educacioacuten Ademaacutes encontramos tam

(53) BORJA y BORJA Ramiro Derecho Constitucional Ecuatoriano t tomo 4toQuito 1977 Pago 652

(54) COSSE Gustavo Los factores que afectan la reforma de poliacuteticas esshytatales del agro en Nicaragua Mimeografiado FLACSOQuito 1981 Pago 14

bieacuten a instituciones puacuteblicas que ofertan acciones sociales que no se enshy

cuentran en el aacutembito de sus funciones especiacuteficas como el Banco Central -

del Ecuador el IERAC PREDESUR INCRAE CREA etc Esta actuacioacuten de insti

tuciones independientes impiden cumplir los objetivos y metas propuestasshy

por cuanto no existe una coordinacioacuten y centralizacioacuten de las poliacuteticas de

salud

Cada una de las instituciones de salud tienen sistemas cuya ideolo-

giacutea filosofiacutea yo base de sustentacioacuten legal son diferentes por cuanto

demuestran poseer recursos humanos y capacidad instalada mediado por un -

eje administrativo que tiene por objeto cubrir las demandas de servicios shy

de sus respectivos sectores sociales Estas instituciones son el reflejo -

de la estructura social por lo cual determinan grados de complejidad in~

titucional garantizados por el Estado Entonces el proceso formativo de la

organizacioacuten de salud obedece a la clientela que designa la conformacioacuten

de los sectores sociales apareciendo categoriacuteas organizacionales de salud

que ofertan acciones de salud en la sociedad

A fin de mostrar el contexto en el que se desarrollan las institucioshy

nes de salud estatales el MSP y el IESS se describe a continuacioacuten el shy

comportamiento institucional destacando de manera particular las principashy

les caracteriacutesticas

41 Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP en la deacutecada del 60 se produce en una eacutepoca de

crisis econoacutemica La conformacioacuten de un nuevo aparato estatal significaba

para el Estado realizaciones econoacutemicas que en un periacuteodo de estancamien

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

Pareceriacutea ser que la poliacutetica de salud generada en la presioacuten de los

sectores sociales estaacute implementada uacutenicamente bajo la concepcioacuten del crishy

terio del meacutedico sin dar ninguna importancia a la concepcioacuten social de shy

servicio a la poblacioacuten

4- INSTITUCIONES DE SALUD

La instituciona1idad del sector salud en el paiacutes se determina por la

heterogenea estructura social Por 10 cual las instituciones de salud sur

gen y tienen su razoacuten de existir por la necesidad que el sistema requieshy

re para ofrecer acciones de salud de diversa calidad Entonces la oferta

de salud se estructura y orienta por la posicioacuten que ocupan los sectores

sociales ante el proceso productivo capitalista

Las instituciones de salud incluyen en su oferta a grandes sectores

sociales de la poblacioacuten que frente al proceso productivo dominante tienen

diversos comportamientos cada uno de estos sistemas tienen canales de co

municacioacuten diferentes Las institituciones del sector salud de acuerdo a

su capacidad de oferta a los sectores sociales pueden clasificarse de la

siguiente manera

Institucioacuten de la Medicina Tradicional tiene como caracteriacutestica shy

principal el auto abastecimiento domeacutestico de las necesidades de saludshy

Su caraacutecter de institucioacuten se debe a que es un saber y una praacutectica que shy

comprende juicios normas que se reproducen a traveacutes del hacer diario y shy

la trasmisioacuten oral Posee un valor curativo de la experiencia de muchos shy

antildeos conforma una amplia red de cur-ander-os Cjue mant i enen a la medicina ~

tradicional con una estructura horizontal por lo cual no tiene la calidad

de riacutegido ni jeraacuterquico El tratamiento de la salud incluyen actividades shy

rituales maacutegicas y miacuteticas utilizando generalmente el soplo la friega

el fuego etc Esta medicina se trasmite a traveacutes de los curanderos y

I bullbullbull con frecuencia estaacuten hondamente arraigados en lacultura En la aldea los tienen a la mano y cuestaacutenpoco a veces prestan su servicio sobre una base debuena vecindad sin transaccioacuten econoacutemica (51)

Esta institucioacuten cubre actividades de salud a todos los sectores que

demanda de su accioacuten y generalmente realizan sus actividades a los secto

res sociales que se incluyen en formaciones econoacutemicas no capitalistas y

de baja productividad Esta praacutectica a pesar de la influencia de la medi-

cina moderna se encuentra arraigada en los sectores sociales que no alcan

zan a recibir la medicina oficial por ninguacuten medio

La Medicina Privada eacutesta institucioacuten se consolida en el paiacutes a par shy

tir de la revolucioacuten liberal Su oferta de salud se realiza con fines de -

lucro La fijacioacuten de honorarios se realiza por la aprobacioacuten meacutedico-pacie~

te en base al tratamiento realizado Esta medicina privada se situacutea en los

centros de mayor productividad el caraacutecter de esta medicina es curativa

y su utilizacioacuten depende de los recursos econoacutemicos de la clientela

En definitiva la medicina privada moderna de alta tecnologiacutea se of~~

ce a traveacutes de la empresa privada a los sectores sociales que se encuentran

en capacidad para pagar La salud se convierte en objeto de compra y cons~

mo como cualquier mercanciacutea Los cuidados de la medicina liberal se orien-

tan entonces hacia una minoriacutea selecta de propietarios profesionales ne-

gociantes personas proacutesperas de la clase media y superior

(51) ROEMER Milton Op Cit Pago 107

La Institucioacuten Estatal tiene por objeto ofrecer acciones de salud a

todos los sectores sociales que se insertan de diversas maneras en el sis

tema productivo dominante y tienen _por objete rEproducir la fuerza de tra~

bajo potencial y activa de la poblacioacuten La institucioacuten estatal comprenshy

de al MSP~ IESS~ Fuerzas Armadas y organizaciones financiadas por el Esta

do pero que tienen autonomiacutea total en sus funciones

IIPor 10 tanto la medicina estatal y las formas institucionales que asume no pueden considerarse y explicarse sin tomaren cuenta el desarrollo mismo de la medicina y la totalidadsocial donde se imp1anta~ crece y se transforma ll (52)

El Estado en la deacutecada del 70 acelera la oferta de las instituciones

de salud hacia los sectores sociales en base de la presencia de reacutegimen -

militar y el auge petrolero La oferta estatal en salud realiza la oferta

de servicios y acciones de salud a objeto de lograr la reproduccioacuten de la

fuerza de trabajo tanto potencial como activa a traveacutes del MSP y el IESS

que tienen funciones especiacuteficas al respecto~ estos aspectos permiten shy

a) incorporar legitimidad al Estado moderno ademaacutes la situacioacuten econoacutemi-

ca-poliacutetica posibilita que las crecientes presiones sociales existentes shy

antes de 1972~ tengan en parte su realizacioacuten en esta deacutecada b) el deshy

sarrollo del sistema productivo crea la necesidad que el Estado a traveacutes

del IESS ofrezca acciones de salud a los sectores sociales que se inser-

tan de manera directa 2n el sistema

Un sector importante de instituciones puacuteblicas de salud se mantiene

en forma independiente y es el mismo Estado que reconoce su autonomiacutea me

(52) GARCIA~ Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N~ l Meacutexico 1981 Pago 76

diante el Art 256 de la Constitucioacuten Poliacutetica del Estadot y expresa que

Se garantizan asiacute mismo la estabilidad y la descentral iacute zacioacuten administrativa y econoacutemica de las Juntas de Benefice~

cia t de las Corporaciones de Fomento Econoacutemico regional yprovincial t y de las otras entidades autoacutenomas de finalishydad social o puacuteblica ya existentes Los fondos puacuteblicos deque dispongan no podraacuten ser suprimidos ni disminuidos sinla respectiva compensacioacuten (53)

Este precepto constitucional determina que el sector salud se canfor

me de instituciones estatales autoacutenomas A pesar que el Estado mediante el

Ministerio de Salud prevee de fondos a estas instituciones t no se realiza

ninguacuten control sea sobre su funcionamieacutento administrativo y financiero de

estas instituciones Circunstancia que determina qveel sector salud manten

ga una fuerte fragmentacioacuten institucional t garantizado por el Estado

La incersioacuten tardiacutea del Miniserio de Salud al proceso modernizante t

seriacutea la razoacuten en parte de la actual situacioacuten de las instituciones de sa-

lud t al respecto G Cosse manifiesta que

Las estructuras institucionales del Estado son el productohistoacuterico de un cierto sistema econoacutemico que se organiza enfuncioacuten de determinadas alianzas de clase y correlacioacuten defuerzas (54)

Entre las principales instituciones estatales que mantienen servicios

de salud tenemos La Sociedad Protectora de la Infancia t Junta de Benefi -

cencia de Guayaquil t el Ministerio de Gobierno Ministerio de Trabajo Mimiddot

nisterio de Obras Puacuteblicas Ministerio de Educacioacuten Ademaacutes encontramos tam

(53) BORJA y BORJA Ramiro Derecho Constitucional Ecuatoriano t tomo 4toQuito 1977 Pago 652

(54) COSSE Gustavo Los factores que afectan la reforma de poliacuteticas esshytatales del agro en Nicaragua Mimeografiado FLACSOQuito 1981 Pago 14

bieacuten a instituciones puacuteblicas que ofertan acciones sociales que no se enshy

cuentran en el aacutembito de sus funciones especiacuteficas como el Banco Central -

del Ecuador el IERAC PREDESUR INCRAE CREA etc Esta actuacioacuten de insti

tuciones independientes impiden cumplir los objetivos y metas propuestasshy

por cuanto no existe una coordinacioacuten y centralizacioacuten de las poliacuteticas de

salud

Cada una de las instituciones de salud tienen sistemas cuya ideolo-

giacutea filosofiacutea yo base de sustentacioacuten legal son diferentes por cuanto

demuestran poseer recursos humanos y capacidad instalada mediado por un -

eje administrativo que tiene por objeto cubrir las demandas de servicios shy

de sus respectivos sectores sociales Estas instituciones son el reflejo -

de la estructura social por lo cual determinan grados de complejidad in~

titucional garantizados por el Estado Entonces el proceso formativo de la

organizacioacuten de salud obedece a la clientela que designa la conformacioacuten

de los sectores sociales apareciendo categoriacuteas organizacionales de salud

que ofertan acciones de salud en la sociedad

A fin de mostrar el contexto en el que se desarrollan las institucioshy

nes de salud estatales el MSP y el IESS se describe a continuacioacuten el shy

comportamiento institucional destacando de manera particular las principashy

les caracteriacutesticas

41 Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP en la deacutecada del 60 se produce en una eacutepoca de

crisis econoacutemica La conformacioacuten de un nuevo aparato estatal significaba

para el Estado realizaciones econoacutemicas que en un periacuteodo de estancamien

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

tradicional con una estructura horizontal por lo cual no tiene la calidad

de riacutegido ni jeraacuterquico El tratamiento de la salud incluyen actividades shy

rituales maacutegicas y miacuteticas utilizando generalmente el soplo la friega

el fuego etc Esta medicina se trasmite a traveacutes de los curanderos y

I bullbullbull con frecuencia estaacuten hondamente arraigados en lacultura En la aldea los tienen a la mano y cuestaacutenpoco a veces prestan su servicio sobre una base debuena vecindad sin transaccioacuten econoacutemica (51)

Esta institucioacuten cubre actividades de salud a todos los sectores que

demanda de su accioacuten y generalmente realizan sus actividades a los secto

res sociales que se incluyen en formaciones econoacutemicas no capitalistas y

de baja productividad Esta praacutectica a pesar de la influencia de la medi-

cina moderna se encuentra arraigada en los sectores sociales que no alcan

zan a recibir la medicina oficial por ninguacuten medio

La Medicina Privada eacutesta institucioacuten se consolida en el paiacutes a par shy

tir de la revolucioacuten liberal Su oferta de salud se realiza con fines de -

lucro La fijacioacuten de honorarios se realiza por la aprobacioacuten meacutedico-pacie~

te en base al tratamiento realizado Esta medicina privada se situacutea en los

centros de mayor productividad el caraacutecter de esta medicina es curativa

y su utilizacioacuten depende de los recursos econoacutemicos de la clientela

En definitiva la medicina privada moderna de alta tecnologiacutea se of~~

ce a traveacutes de la empresa privada a los sectores sociales que se encuentran

en capacidad para pagar La salud se convierte en objeto de compra y cons~

mo como cualquier mercanciacutea Los cuidados de la medicina liberal se orien-

tan entonces hacia una minoriacutea selecta de propietarios profesionales ne-

gociantes personas proacutesperas de la clase media y superior

(51) ROEMER Milton Op Cit Pago 107

La Institucioacuten Estatal tiene por objeto ofrecer acciones de salud a

todos los sectores sociales que se insertan de diversas maneras en el sis

tema productivo dominante y tienen _por objete rEproducir la fuerza de tra~

bajo potencial y activa de la poblacioacuten La institucioacuten estatal comprenshy

de al MSP~ IESS~ Fuerzas Armadas y organizaciones financiadas por el Esta

do pero que tienen autonomiacutea total en sus funciones

IIPor 10 tanto la medicina estatal y las formas institucionales que asume no pueden considerarse y explicarse sin tomaren cuenta el desarrollo mismo de la medicina y la totalidadsocial donde se imp1anta~ crece y se transforma ll (52)

El Estado en la deacutecada del 70 acelera la oferta de las instituciones

de salud hacia los sectores sociales en base de la presencia de reacutegimen -

militar y el auge petrolero La oferta estatal en salud realiza la oferta

de servicios y acciones de salud a objeto de lograr la reproduccioacuten de la

fuerza de trabajo tanto potencial como activa a traveacutes del MSP y el IESS

que tienen funciones especiacuteficas al respecto~ estos aspectos permiten shy

a) incorporar legitimidad al Estado moderno ademaacutes la situacioacuten econoacutemi-

ca-poliacutetica posibilita que las crecientes presiones sociales existentes shy

antes de 1972~ tengan en parte su realizacioacuten en esta deacutecada b) el deshy

sarrollo del sistema productivo crea la necesidad que el Estado a traveacutes

del IESS ofrezca acciones de salud a los sectores sociales que se inser-

tan de manera directa 2n el sistema

Un sector importante de instituciones puacuteblicas de salud se mantiene

en forma independiente y es el mismo Estado que reconoce su autonomiacutea me

(52) GARCIA~ Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N~ l Meacutexico 1981 Pago 76

diante el Art 256 de la Constitucioacuten Poliacutetica del Estadot y expresa que

Se garantizan asiacute mismo la estabilidad y la descentral iacute zacioacuten administrativa y econoacutemica de las Juntas de Benefice~

cia t de las Corporaciones de Fomento Econoacutemico regional yprovincial t y de las otras entidades autoacutenomas de finalishydad social o puacuteblica ya existentes Los fondos puacuteblicos deque dispongan no podraacuten ser suprimidos ni disminuidos sinla respectiva compensacioacuten (53)

Este precepto constitucional determina que el sector salud se canfor

me de instituciones estatales autoacutenomas A pesar que el Estado mediante el

Ministerio de Salud prevee de fondos a estas instituciones t no se realiza

ninguacuten control sea sobre su funcionamieacutento administrativo y financiero de

estas instituciones Circunstancia que determina qveel sector salud manten

ga una fuerte fragmentacioacuten institucional t garantizado por el Estado

La incersioacuten tardiacutea del Miniserio de Salud al proceso modernizante t

seriacutea la razoacuten en parte de la actual situacioacuten de las instituciones de sa-

lud t al respecto G Cosse manifiesta que

Las estructuras institucionales del Estado son el productohistoacuterico de un cierto sistema econoacutemico que se organiza enfuncioacuten de determinadas alianzas de clase y correlacioacuten defuerzas (54)

Entre las principales instituciones estatales que mantienen servicios

de salud tenemos La Sociedad Protectora de la Infancia t Junta de Benefi -

cencia de Guayaquil t el Ministerio de Gobierno Ministerio de Trabajo Mimiddot

nisterio de Obras Puacuteblicas Ministerio de Educacioacuten Ademaacutes encontramos tam

(53) BORJA y BORJA Ramiro Derecho Constitucional Ecuatoriano t tomo 4toQuito 1977 Pago 652

(54) COSSE Gustavo Los factores que afectan la reforma de poliacuteticas esshytatales del agro en Nicaragua Mimeografiado FLACSOQuito 1981 Pago 14

bieacuten a instituciones puacuteblicas que ofertan acciones sociales que no se enshy

cuentran en el aacutembito de sus funciones especiacuteficas como el Banco Central -

del Ecuador el IERAC PREDESUR INCRAE CREA etc Esta actuacioacuten de insti

tuciones independientes impiden cumplir los objetivos y metas propuestasshy

por cuanto no existe una coordinacioacuten y centralizacioacuten de las poliacuteticas de

salud

Cada una de las instituciones de salud tienen sistemas cuya ideolo-

giacutea filosofiacutea yo base de sustentacioacuten legal son diferentes por cuanto

demuestran poseer recursos humanos y capacidad instalada mediado por un -

eje administrativo que tiene por objeto cubrir las demandas de servicios shy

de sus respectivos sectores sociales Estas instituciones son el reflejo -

de la estructura social por lo cual determinan grados de complejidad in~

titucional garantizados por el Estado Entonces el proceso formativo de la

organizacioacuten de salud obedece a la clientela que designa la conformacioacuten

de los sectores sociales apareciendo categoriacuteas organizacionales de salud

que ofertan acciones de salud en la sociedad

A fin de mostrar el contexto en el que se desarrollan las institucioshy

nes de salud estatales el MSP y el IESS se describe a continuacioacuten el shy

comportamiento institucional destacando de manera particular las principashy

les caracteriacutesticas

41 Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP en la deacutecada del 60 se produce en una eacutepoca de

crisis econoacutemica La conformacioacuten de un nuevo aparato estatal significaba

para el Estado realizaciones econoacutemicas que en un periacuteodo de estancamien

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

La Institucioacuten Estatal tiene por objeto ofrecer acciones de salud a

todos los sectores sociales que se insertan de diversas maneras en el sis

tema productivo dominante y tienen _por objete rEproducir la fuerza de tra~

bajo potencial y activa de la poblacioacuten La institucioacuten estatal comprenshy

de al MSP~ IESS~ Fuerzas Armadas y organizaciones financiadas por el Esta

do pero que tienen autonomiacutea total en sus funciones

IIPor 10 tanto la medicina estatal y las formas institucionales que asume no pueden considerarse y explicarse sin tomaren cuenta el desarrollo mismo de la medicina y la totalidadsocial donde se imp1anta~ crece y se transforma ll (52)

El Estado en la deacutecada del 70 acelera la oferta de las instituciones

de salud hacia los sectores sociales en base de la presencia de reacutegimen -

militar y el auge petrolero La oferta estatal en salud realiza la oferta

de servicios y acciones de salud a objeto de lograr la reproduccioacuten de la

fuerza de trabajo tanto potencial como activa a traveacutes del MSP y el IESS

que tienen funciones especiacuteficas al respecto~ estos aspectos permiten shy

a) incorporar legitimidad al Estado moderno ademaacutes la situacioacuten econoacutemi-

ca-poliacutetica posibilita que las crecientes presiones sociales existentes shy

antes de 1972~ tengan en parte su realizacioacuten en esta deacutecada b) el deshy

sarrollo del sistema productivo crea la necesidad que el Estado a traveacutes

del IESS ofrezca acciones de salud a los sectores sociales que se inser-

tan de manera directa 2n el sistema

Un sector importante de instituciones puacuteblicas de salud se mantiene

en forma independiente y es el mismo Estado que reconoce su autonomiacutea me

(52) GARCIA~ Juan Ceacutesar La Medicina Estatal en Ameacuterica Latina RevistaLatinoamericana de Salud N~ l Meacutexico 1981 Pago 76

diante el Art 256 de la Constitucioacuten Poliacutetica del Estadot y expresa que

Se garantizan asiacute mismo la estabilidad y la descentral iacute zacioacuten administrativa y econoacutemica de las Juntas de Benefice~

cia t de las Corporaciones de Fomento Econoacutemico regional yprovincial t y de las otras entidades autoacutenomas de finalishydad social o puacuteblica ya existentes Los fondos puacuteblicos deque dispongan no podraacuten ser suprimidos ni disminuidos sinla respectiva compensacioacuten (53)

Este precepto constitucional determina que el sector salud se canfor

me de instituciones estatales autoacutenomas A pesar que el Estado mediante el

Ministerio de Salud prevee de fondos a estas instituciones t no se realiza

ninguacuten control sea sobre su funcionamieacutento administrativo y financiero de

estas instituciones Circunstancia que determina qveel sector salud manten

ga una fuerte fragmentacioacuten institucional t garantizado por el Estado

La incersioacuten tardiacutea del Miniserio de Salud al proceso modernizante t

seriacutea la razoacuten en parte de la actual situacioacuten de las instituciones de sa-

lud t al respecto G Cosse manifiesta que

Las estructuras institucionales del Estado son el productohistoacuterico de un cierto sistema econoacutemico que se organiza enfuncioacuten de determinadas alianzas de clase y correlacioacuten defuerzas (54)

Entre las principales instituciones estatales que mantienen servicios

de salud tenemos La Sociedad Protectora de la Infancia t Junta de Benefi -

cencia de Guayaquil t el Ministerio de Gobierno Ministerio de Trabajo Mimiddot

nisterio de Obras Puacuteblicas Ministerio de Educacioacuten Ademaacutes encontramos tam

(53) BORJA y BORJA Ramiro Derecho Constitucional Ecuatoriano t tomo 4toQuito 1977 Pago 652

(54) COSSE Gustavo Los factores que afectan la reforma de poliacuteticas esshytatales del agro en Nicaragua Mimeografiado FLACSOQuito 1981 Pago 14

bieacuten a instituciones puacuteblicas que ofertan acciones sociales que no se enshy

cuentran en el aacutembito de sus funciones especiacuteficas como el Banco Central -

del Ecuador el IERAC PREDESUR INCRAE CREA etc Esta actuacioacuten de insti

tuciones independientes impiden cumplir los objetivos y metas propuestasshy

por cuanto no existe una coordinacioacuten y centralizacioacuten de las poliacuteticas de

salud

Cada una de las instituciones de salud tienen sistemas cuya ideolo-

giacutea filosofiacutea yo base de sustentacioacuten legal son diferentes por cuanto

demuestran poseer recursos humanos y capacidad instalada mediado por un -

eje administrativo que tiene por objeto cubrir las demandas de servicios shy

de sus respectivos sectores sociales Estas instituciones son el reflejo -

de la estructura social por lo cual determinan grados de complejidad in~

titucional garantizados por el Estado Entonces el proceso formativo de la

organizacioacuten de salud obedece a la clientela que designa la conformacioacuten

de los sectores sociales apareciendo categoriacuteas organizacionales de salud

que ofertan acciones de salud en la sociedad

A fin de mostrar el contexto en el que se desarrollan las institucioshy

nes de salud estatales el MSP y el IESS se describe a continuacioacuten el shy

comportamiento institucional destacando de manera particular las principashy

les caracteriacutesticas

41 Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP en la deacutecada del 60 se produce en una eacutepoca de

crisis econoacutemica La conformacioacuten de un nuevo aparato estatal significaba

para el Estado realizaciones econoacutemicas que en un periacuteodo de estancamien

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

diante el Art 256 de la Constitucioacuten Poliacutetica del Estadot y expresa que

Se garantizan asiacute mismo la estabilidad y la descentral iacute zacioacuten administrativa y econoacutemica de las Juntas de Benefice~

cia t de las Corporaciones de Fomento Econoacutemico regional yprovincial t y de las otras entidades autoacutenomas de finalishydad social o puacuteblica ya existentes Los fondos puacuteblicos deque dispongan no podraacuten ser suprimidos ni disminuidos sinla respectiva compensacioacuten (53)

Este precepto constitucional determina que el sector salud se canfor

me de instituciones estatales autoacutenomas A pesar que el Estado mediante el

Ministerio de Salud prevee de fondos a estas instituciones t no se realiza

ninguacuten control sea sobre su funcionamieacutento administrativo y financiero de

estas instituciones Circunstancia que determina qveel sector salud manten

ga una fuerte fragmentacioacuten institucional t garantizado por el Estado

La incersioacuten tardiacutea del Miniserio de Salud al proceso modernizante t

seriacutea la razoacuten en parte de la actual situacioacuten de las instituciones de sa-

lud t al respecto G Cosse manifiesta que

Las estructuras institucionales del Estado son el productohistoacuterico de un cierto sistema econoacutemico que se organiza enfuncioacuten de determinadas alianzas de clase y correlacioacuten defuerzas (54)

Entre las principales instituciones estatales que mantienen servicios

de salud tenemos La Sociedad Protectora de la Infancia t Junta de Benefi -

cencia de Guayaquil t el Ministerio de Gobierno Ministerio de Trabajo Mimiddot

nisterio de Obras Puacuteblicas Ministerio de Educacioacuten Ademaacutes encontramos tam

(53) BORJA y BORJA Ramiro Derecho Constitucional Ecuatoriano t tomo 4toQuito 1977 Pago 652

(54) COSSE Gustavo Los factores que afectan la reforma de poliacuteticas esshytatales del agro en Nicaragua Mimeografiado FLACSOQuito 1981 Pago 14

bieacuten a instituciones puacuteblicas que ofertan acciones sociales que no se enshy

cuentran en el aacutembito de sus funciones especiacuteficas como el Banco Central -

del Ecuador el IERAC PREDESUR INCRAE CREA etc Esta actuacioacuten de insti

tuciones independientes impiden cumplir los objetivos y metas propuestasshy

por cuanto no existe una coordinacioacuten y centralizacioacuten de las poliacuteticas de

salud

Cada una de las instituciones de salud tienen sistemas cuya ideolo-

giacutea filosofiacutea yo base de sustentacioacuten legal son diferentes por cuanto

demuestran poseer recursos humanos y capacidad instalada mediado por un -

eje administrativo que tiene por objeto cubrir las demandas de servicios shy

de sus respectivos sectores sociales Estas instituciones son el reflejo -

de la estructura social por lo cual determinan grados de complejidad in~

titucional garantizados por el Estado Entonces el proceso formativo de la

organizacioacuten de salud obedece a la clientela que designa la conformacioacuten

de los sectores sociales apareciendo categoriacuteas organizacionales de salud

que ofertan acciones de salud en la sociedad

A fin de mostrar el contexto en el que se desarrollan las institucioshy

nes de salud estatales el MSP y el IESS se describe a continuacioacuten el shy

comportamiento institucional destacando de manera particular las principashy

les caracteriacutesticas

41 Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP en la deacutecada del 60 se produce en una eacutepoca de

crisis econoacutemica La conformacioacuten de un nuevo aparato estatal significaba

para el Estado realizaciones econoacutemicas que en un periacuteodo de estancamien

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

bieacuten a instituciones puacuteblicas que ofertan acciones sociales que no se enshy

cuentran en el aacutembito de sus funciones especiacuteficas como el Banco Central -

del Ecuador el IERAC PREDESUR INCRAE CREA etc Esta actuacioacuten de insti

tuciones independientes impiden cumplir los objetivos y metas propuestasshy

por cuanto no existe una coordinacioacuten y centralizacioacuten de las poliacuteticas de

salud

Cada una de las instituciones de salud tienen sistemas cuya ideolo-

giacutea filosofiacutea yo base de sustentacioacuten legal son diferentes por cuanto

demuestran poseer recursos humanos y capacidad instalada mediado por un -

eje administrativo que tiene por objeto cubrir las demandas de servicios shy

de sus respectivos sectores sociales Estas instituciones son el reflejo -

de la estructura social por lo cual determinan grados de complejidad in~

titucional garantizados por el Estado Entonces el proceso formativo de la

organizacioacuten de salud obedece a la clientela que designa la conformacioacuten

de los sectores sociales apareciendo categoriacuteas organizacionales de salud

que ofertan acciones de salud en la sociedad

A fin de mostrar el contexto en el que se desarrollan las institucioshy

nes de salud estatales el MSP y el IESS se describe a continuacioacuten el shy

comportamiento institucional destacando de manera particular las principashy

les caracteriacutesticas

41 Ministerio de Salud Puacuteblica

La creacioacuten del MSP en la deacutecada del 60 se produce en una eacutepoca de

crisis econoacutemica La conformacioacuten de un nuevo aparato estatal significaba

para el Estado realizaciones econoacutemicas que en un periacuteodo de estancamien

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

to econoacutemico dificultaba su conformacioacuten Seriacutea la Asamblea Constituyen-

te de 1J67 que crea el Ministerio de Salud por la necesidad de adecuar shy

al sector salud al proceso modernizante que se dinamiza en el paiacutes (55)

La creacioacuten del MSP en un contexto de crisis pareceriacutea ser la rashy

zoacuten por la cual esta institucioacuten no aglutina otras institucioacuten de salud

estatales Antes de dictarse el decreto de creacioacuten del MSP la Asamblea

Nacional Constituyente garantiza la contribucioacuten econoacutemica estatal a las

entidades autoacutenomas de salud Por lo cual el naciente MSP no tiene ing~

rencia sobre estas instituciones esta conformacioacuten representa un atraso

en cuanto a la orientacioacuten de poliacuteticas de salud duplicacioacuten de gastos

estatales duplicacioacuten de programas que repercute en una cobertura limishy

tada de acciones de salud En ese entonces de crisis econoacutemica el Estado

no le confiere el caraacutecter de centro de las actividades de salud del paiacutes

A partir de 1967 el MSP se encarga de normatizar reglamentar su

composicioacuten orgaacutenica observando las disposiciones legales de su creacioacuten

Este periacuteodo de institucionalizacioacuten se extiende de manera acentuada hasta

1972 El MSP es la institucioacuten encargada de realizar una poliacutetica de sashy

lud como deber del Estado y como derecho inalienable del pueblo ecuatori~

no El Coacutedigo de la Salud considera que uno de los principales deberes

del Estado es velar por la salud individual y colectiva (56) En defini-

(55) A pesar de un periacuteodo de crisis el Estado no puede postergar por maacutestiempo la creacioacuten del MSP II ni nguna organizacioacuten moderB6 de cualquieriacutendole puede escapar a la necesidad de cambio De modo constante se shyve constrentildeida a adaptarse a las transformaciones del mundo circundante y a las menos visibles pero igualmente profundas de su personalshyNo puede sobrevivir si no se conserva flexible y capaz de adaptacioacutenvaga pero imperativa condicioacuten Para alcanzarla puede confiar en lacapacidad de iniciativa invencioacuten de algunos tndividuos y algunos grupos Ver CROZIER Michael Sistema Burocraacutetico de OrganizacioacutenFLAC-SO Quito Pago 69 -

(56) MSP Coacutedigo de Salud Reformado Quito 1982 Pa~ q

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

tiva el MSP es la Institucioacuten que media los intereses del Estado y la soshy

ciedad

El Coacutedigo de Salud es un instrumento juriacutedico por medio del cual el

MSP se responsabiliza por todo el aspecto sanitario en el paiacutes los pri~

cipales aspectos que contiene esta ley son los siguientes

En septiembre de 1944 se dicta el Coacutedigo Sanitario como ley de la

Repuacuteblica t durante la administracioacuten de Velasco Ibarra Con fecha 4 de feshy

brero de 19J1 t mediante decreto 108 del Presidente de la Repuacuteblica t publishy

cado en el Registro Oficial 1588-II-7l t se expide el Coacutedigo de la Salud

El coacutedigo se formula y mantiene su vigencia hasta la actualidad t es un in~

trumento legal por medio del cual se asignan al MSP sus funciones y respon

sabilidades en el campo de la salud

El actual Coacutedigo de Salud rige todas las actividades relacionadas con

la proteccioacuten t fomento t recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de salud individual y

colectiva (Art 3) para su cumplimiento en el orden po l iacute tf co econoacutemico y shy

social se delega al MSP y a la Direccioacuten Nacional de Salud en el orden teacutec

nico administrativo t normativo t directivo t ejecutivo y evaluador

El Estado a traveacutes del Coacutedigo Sanitario realiza una serie de activishy

dades que tiene el objeto de precautelar la salud del individuo desde que

nace hasta su muerte conforma un cuerpo de normas reql amento s leyes que

le permiten en todo momento el mantenimiento y conservacioacuten de la salud de

los individuos

La proteccioacuten de la salud en el paiacutes esti enr~rgado a todas las in5-

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

tituciones que hacen salud y de manera preferente al MSP Esta institucioacuten

es la responsable directa de realizar todo tipo de poliacuteticas de salud para

cumplir con el precepto de velar por la salud individual y colectiva

Respecto a los accidentes de trabajo y la reproduccioacuten de la fuerza de

trabajo de los sectores sociales insertos en el sistema productivo el Est~

do mantiene un sistema de seguro obligatorio (financiado por los trabajad~

res empresarios y Estado) En la actualidad existe una sola institucioacuten de

dicada a esta funcioacuten

Entre las principales aacutereas que el Estado desarrolla para cumplir con

los deberes y obligaciones tenemos a los siguientes

Corresponde al MSP realizar acciones en el campo de Saneamiento Ambie~

tal y se refiere al control de todos los factores o agentes del medio ambie~

te que afecten la seguridad y bienestar de los habitantes el Coacutedigo de Sashy

lud en relacioacuten a este punto manifiesta que

El saneamiento ambiental es el conjunto de actividadesdedicadas a acondicionar y controlar el ambiente en quevive el hombre a fin de proteger su salud (57)

El Estado se preocupa del abastecimiento de agua potable con el obj~

to de mantener la fuerza de trabajo potencial y activa El coacutedigo en este

aspecto dice que

El Ministerio de Salud Puacuteblica mantendraacute bajo vigilancia teacutecnica y sanitaria todo suministro de agua potabTea fin de asegurar su pureza y calidad pudiendo clausushyrar el servicio que no cumpla con las normas y disposiciones vigentes (58) -

(57) Idem Pago 10(58) Idem Pago 12

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

64

A fin de precautelar el abastecimiento de agua organiza una serie de

normas asiacute por ejemplo declara de utilidad puacuteblica el suministro de agua

potable (Art 4) Tambieacuten es obligacioacuten estatal garantizar la eliminacioacuten

de excretas yaguas servidas para cumplir con este deber el Estado disp~

ne que todas la viviendas en las ciudades deben conectar su sistema de eshy

liminacioacuten de excretas a la red de alcantarillado y en los lugares que shy

no existe esta red las viviendas deberaacuten tener su sistema de eliminacioacuten

y tratamiento final (Art 22)

Todas las actividades de Saneamiento Ambiental son parte de la poliacuteshy

tica general de salud Al MSP le corresponde establecer atribuciones de shy

salud a los municipios y a otras instituciones del orden puacuteblico y privashy

do (Art 7) El MSP reglamenta las actividades correspondientes a la conshy

servacioacuten y pureza del aire evitando la presencia de materiales u olores

que constituyen amenaza a la salud seguridad o bienestar (Art 12)

Asimismo siempre con el objetivo de garantizar la salud de los indi

viduos y colectividad el Estado prohibe la utilizacioacuten de sustancias toacuteshy

xicas peligrosas para la salud dispone que las basuras deben ser recolec

tadas y eliminadas de manera sanitaria

Corresponde al MSP dictar las normas y ejecutar acciones a objeto de

defender la salud de los individuos o de la comunidad el Estado fomentashy

ra y prumoveraacute la salud individual y colectiva (Art 96) toda persona e~

t~ o~ligada a colaborar y a partic~par con los plogramas de salud (Art97)

El Coacutedigo Sanitario dispone que el Estado dictaraacute normas y ejecutaraacute las

acciones que defiendan la salud de los individuos (Art 63) para lo cual

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

dispone el control de las enfermedades trasmisib1es de las enfermedades

veneacutereas

A fin de garantizar la salud de los individuos en relacioacuten a las enshy

fermedades trasmisib1es el Estado dispone de normas y acciones entre shy

las principales tenemos la notificacioacuten obligatoria de todo tipo de enshy

fermedad trasmisib1e a la autoridad sanitaria para evitar la propagacioacuten

epideacutemica En el caso de una epidemia la autoridad sanitaria podraacute utilishy

zar todas las medidas adecuadas para controlar y evitar el peligro (Art

71) El Estado a traveacutes del Coacutedigo sanitario dispone la obligacioacuten de los

individuos a someterse a las inmunizaciones contra las enfermedades trasshy

misib1es

En relacioacuten al funcionamiento de laboratorios y otros establecimienshy

tos al MSP le corresponde la autorizacioacuten de su funcionamiento previa shy

la inspeccioacuten y control La fabricacioacuten elaboracioacuten y distribucioacuten de shy

productos farmaceacuteuticos el coacutedigo de salud dispone que soacutelo las farmacias

y laboratorios pueden realizar estas actividades y dirigidas por un prof~

siona1 farmaceacuteutico

El conjunto de normas que contiene esta ley le proporciona al MSP

todas las atribuciones para llegar con acciones de salud a objeto siemshy

pre de reproducir la fuerza de trabajo de los individuos

La presencia del reacutegimen Militar de Rodriacuteguez Lara produce una reashy

decuacoacuten institucional en la estructura del M5P La Direccioacuten General de

Salud ubicada en Guayaquil se traslada a Quito se estructuran las jefat~

ras provinciales de salud se da lugar a la descentralizacioacuten de funciones

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

66

administrativas Se efectuacutea un mejoramiento importante de la oferta de sa

1ud a traveacutes de la distribucioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesi-

coso

En este periacuteodo se refonnu1a la organizacioacuten de la administracioacuten de

salud a objeto de lograr funcionalidad de los programas Esta actuacioacuten shy

se realiza en un proceso de independencia en relacioacuten a las otras organishy

zaciones de salud La organizacioacuten institucional se posibilita por la cashy

pacidad de accioacuten que le daacute el reacutegimen y su evolucioacuten responde a la neceshy

sidad de reducir el conflicto social debido a la presioacuten de los sectores

populares Por 10 tanto el MSP no tiene la capacidad ante siacute de respo~

der a una ampliacioacuten profunda de su oferta de salud En definitiva el

MSP responde a la exigencia del proceso productivo y a la mayor capacidad

de organizacioacuten y presioacuten de los sectores sociales

Al inicio del reacutegimen militar el MSP adquiere jerarquiacutea e tnfluen

cia en el mismo antildeo (1972) incluye a su organizacioacuten a las Juntas de shy

Asistencia Social Su evolucioacuten institucional tiende a hegemonizar la oshy

ferta de salud en el paiacutes por cuanto se ampliacutea la red de establecimienshy

tos de salud a los sectores especialmente rurales que antes no accediacutean

a la medicina oficial (campesinos trabajadores de cuenta propia etc)

411 Estructura del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Puacuteblica en la deacutecada del 70 readecua su org~

nizacioacuten con el objeto de lograr la coordinacioacuten de sus programas entre shy

el nivel central las jefaturas provinciales y los establecimientos de sa

1ud Todo el proceso operativo de coordinacioacuten intra-instituciona1 tiene

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

la finalidad de transformar todos los recursos disponibles a oferta de ac-

ciones de salud La estructura del MSP comprende tres grandes niveles El

nivel c~ntra1 la jefatura provincial de salud y los establecimientos de

salud Estos niveles se encuentran en funcioacuten de la Divisioacuten Poliacutetico ad-

ministrativa del paiacutes

La relacioacuten de organizacioacuten entre el nivel central y las jefaturas -

provinciales son directas con alta comunicacioacuten en cuanto a la retraduc-

cioacuten de las decisiones del nivel central ~stas son mfnimas por cuanto e-

xiste una programacioacuten de actividade~ de caraacutecter lineal La realizacioacuten

de rutinas (supervisioacuten a lo~ establecimientos de ~alud) por parte de las

jefaturas no producen conflictos administrativos

La Jefatura Provincial de Salud es el organismo administrativo del

sistema de salud responsable de asegurar la capacidad operativa de las u

nidades de salud a fin de cristalizar los programas de salud en la comushy

nidad (59) Las jefaturas son entidades descentralizadas que tienen por shy

funcioacuten la coordinacioacuten de todos los establecimientos del nivel local

El nivel local es parte del sistema de salud que tiene por objeto

brindar acciones de salud por cuanto se considera que

IILos niveles estaacuten categorizados de acuerdo al grado creshyciente de complejidad de las necesidades a satisfacer y dela combinacioacuten de recursos humanos y materiales relacionashydos entre si por un conjunto de t~cnicas y procedimientosadro ni stra tivos 11 (60)

~riexcl) MSP Cooperacioacuten t~cnica para el programa de Extensioacuten de Coberturade los Servicios de Salud del Msr del Ecuador Quito1981Pagl

)0) MSP Sistema regionalizado de Servicios subsistemas de ComunicacioacutenQuito 1 977 Pag 4

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

Cada uno de los programas que se realizan a nivel local tienen como shy

responsable al jefe de programa que coordina supervisa y evalua el funcio

namiento de las actividades desde la Jefatura Provincial de Salud

Las actividades de salud se realizan al nivel local por la realiza -

cioacuten meacutedico-paciente El nivel local tiene una diversa complejidad de est~

blecimientos de salud (61) a traveacutes de los cuales el MSP ejecuta las poliacute-

ticas de salud a la comunidad y son los siguientes Hospitales Centrol de

Salud Subcentros de Salud y Puestos de Salud De acuerdo al Reglamento -

Nacional de los Servicios de Atencioacuten Meacutedica se conceptual iza a los esta-

blecimientos de salud de acuerdo a su complejidad

Hospital Regional- Este tipo de establecimiento se localiza en la ciudad

maacutes importante de la regioacuten de salud en la cual deberaacute existir una Facul-

tad de Medicina Ofreceraacute servicios de internacioacuten de pacientes atencioacuten

de consulta externa (otencioacuten ambulatoria) y visitas domiciliarias Los -

programas principales que realiza tiene relacioacuten a las aacutereas de recupera-

cioacuten prevencioacuten docencia lneacutedica Promoveraacute y realizaraacute cursos de post-gr~

do y educacioacuten en servicios El Hospital Regional se caracteriza ademaacutes por

la presencia de todos o la mayor parte de las especialidades cliacutenico quishy

ruacutergicos y un notable desarrollo de servidos de diagnoacutestico ytratamien

too

Hospital Base- Se ubica de manera preferente en las capitales pr()vincia~

les cuya densidad poblacional asiacute lo amerita Contaraacute con los servicios ~

baacutesicos de Medicina General Cirugiacutea Pediatriacutea Ginecologiacutea y Obstetricia

(61) El MSP en su Reglamento Nacional de Servicios de Atencioacuten Meacutedica define al establecimiento de salud como un organismo destinado a prestar ashytencioacuten meacutedica-integral ya sea en forma ambulatoria internamiento o ~

domiciliaria Ver MSP Reglamento Nacional de los Servicios de AtencioacutenMeacutedica 1974 Quito Pag1

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

69

ademaacutes las especialidades de otorrinolaringologiacutea Oftalmologia Traumatoshy

logiacutea Cardiologiacutea y otros Deberaacute contar con servicios de diagnoacutestico

Centro de Salud Hospital- Se ubica en las cabeceras cantonales Dispone

de los servicios baacutesicos mantienen servicios de diagnoacutestico Por su com shy

plejidad refiere pacientes al hospital base y recibe pacientes referidos

por los centros de salud

Centro de Sal ud- Es una unidad operacional que ofrece acciones y salud

de prevencioacuten recuperacioacuten dentro de una aacuterea geograacutefica y determinada

ofrece servicio de consulta externa y atencioacuten domiciliaria Incluye los

programas baacutesicos como Saneamiento Ambiental Higiene Materno Infantil

Preescolar Escolar Educacioacuten para la Salud Recibe pacientes de su aacuterea

y de los subcentros de salud que son asignados

Subcentro de Sal ud- Se ubica en las cabeceras parroquiales ofrece servi

cio de consulta externa La administracioacuten la realiza un meacutedico recieacuten gr~

duado (De acuerdo al Plan Nacional de Medicina Rural) una auxiliar de enshy

fermeriacutea y un inspector sanitario

Puesto de Sal ud- Se ubican en una poblacioacuten de menos de 2000 habitantes

proporcionan servicios elementales Para 1978 en base al criterio de exshy

tensioacuten de cobertura se incrementa el programa de Atencioacuten Primaria este

tipo de atencioacuten denominado miacutenimo se realiza a traveacutes de la auxiliar de

enfermeriacutea En los puestos de salud las decisiones de medicina las toma el

personal auxiliar El objeto de pste programa es llegar con acciones miacutenishy

mas y a bajo costo a la poblacioacuten rural

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

70

A partir de 1972 el Estado acentuacutea la modernizacioacuten del sistema entodas las aacutereas debido a la inesperada riqueza que produce la produccioacuten

del petroacuteleo El aacuterea social en el periacuteodo incrementa sus programas de m~

nera importante y dentro de ella las actividades de salud Al reacutegimen mishy

litar que gobierna el paiacutes le interesa el desarrollo de las instituciones

de salud

1I bullbullbull para a traveacutes de ella aumentar la productividady sobre todo legitimar su presenc iacute a (62)

La disponibilidad de recursos permite ampliar la jerarquiacutea instituci~

nal del MSP Para esta institucioacuten la deacutecada del 70 es un periacuteodo de con~

truccioacuten y adecuacioacuten de su estructura destacando la implementacioacuten de la

infraestructura de salud baacutesica asiacute por ejemplo para 1971 controla el

27 del total de las camas hospitalarias para alcanzar en 1980 el 504

La estructura institucional del MSP tiene la tendencia a desarrollar-

se en las ciudades movilizando todo tipo de recursos hacia ese sl~ctorshy

La loacutegica de esta concentracioacuten obedece al desarrollo del sistema que en -

cuentra en la ciudad su maacutes amplia realizacioacuten La alta concentracioacuten de -

establecimientos hospitalarios en la ciudad especialmente en Quito y Guashy

yaquil desviacutea los recursos que son urgentemente necesitados para extender

la cobertura de los servicios de saludIIMientras maacutes sofisticadas las tecnologiacuteas sanitariasmaacutes modernos los edificios y maacutes II profesional ll el pershysonal menos seraacute la utilizacioacuten de esos recursos en shylas aacutereas rura les (63)

(62) ESTRELLA Eduardo Op Cit Pago 338

(63) PREALC Op Cit Pago 235

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

71

A continuacioacuten se realiza un anaacutelisis de los recursos humanos~ fiacutesi-

cos y financieros que aparecen en la deacutecada a fin de ampliar el caraacutecter

institucional del MSP

4121 Recursos Humanos

La organizacioacuten de los establecimientos de salud depende de la mayor

movilizacioacuten de recursos humanos en salud que proporcionan las facultades

de medicina Para 1980 existen 9 universidades que proporcionan educacioacuten

en medicina de las cuales 6 forman a meacutedicos (ver cuadro N2 11)

En relacioacuten al personal meacutedico t lo maacutes notorio de su distribucioacuten en

el aacuterea urbana y rural La zona rural para 1970 incluye al 76 de los shy

meacutedicos del paiacutes para incrementar su proporcioacuten al 144 en 1981 (Ver

cuadro N2 12) La tendencia de meacutedicos hacia este sector se debe a la ej~

cucioacuten del Plan Nacional de Medicina Rural t mediante el cual se realiza -

un convenio con las facultades de medicina a fin de que los meacutedicos re

cieacuten graduados presten sus servicios de manera obligatoria en el aacuterea rural

por otra parte existe un crecimiento porcentual de meacutedicos muy importantes

en un periacuteodo t en el cual se realiza una readecuacioacuten de la presencia del

meacutedico en el aacuterea rural

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

Cuadro N2 11

middot72

CENTROS FORMADORES DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

Ecuador 1983

FACULTADES Y ESCUELAS

UNIVERSIDAD Medi Odon Obste Enfer Nutri Tecno Labo Gra--tolo -

cioacuten logiacutea rato dua-cina tri- meriacutea-- cia - dosgla rlO

Central del Ecuador -

X X X X X X

Catoacutelica de -Quito X X X

Estata1 de -Guayaquil X X X X X

Catoacutelica deGuayaquil X X X

de Cuenca X X X X X

Catoacutelica deCuenca X

Nacional deLoja X X

Inst Pol itecnChimborazo X

Teacutecnica de -Manabiacute X

FUENTE MSP Divisioacuten de Recursos de Planificacioacuten de Recursos Humashynos

ELABORACION Propia

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

Cuadro N2 12

73

CRECIMIENTO PORCENTUAL DE MEDICOS SEGUN AREA

URBANA Y RURALEcuador 1970 y 1981

1 970 1 981 CRECIMIENTO POR- CENTUAL EN EL PEA R E A S RIODO -

Nuacutemero Nuacutemero I

TOTAL 2080 1000 7764 1000 2733

URBANO 1921 924 6639 855 2456

RURAL 159 76 1125 145 6075

-

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Encuesta de Actividades y Recursos de Salud 1970Registro de Profesiones Meacutedicas 1981

Propia

El MSP para 1980 presenta una gran concentracioacuten de profesionales shy

de la medicina en la zona urbana (ver siguiente cuadro) Por cuanto la ci~

dad representa la oportunidad de una mejor ganancia en la oferta de la me

dicina privada ademaacutes los programas de atencioacuten meacutedica estaacuten maacutes desarro

llados en la ciudad

Cuadro N2 13 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PERSONAL MEDICO YPARAMEDICO DEL MSP POR AREAS 1980---

PERSONAL TOTAL URBANO RURAL

Meacutedicos 1000 725 275Odontoacutelogos 1000 985 15Obstetrices 1000 1000 00Enfermeras 1000 993 07Aux Enfermeria 1000 830 170

FUENTE MSP Divisioacuten de Recu~sos Humanos del MSP

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

La informacioacuten anterior demuestra que la presencia del personal en

el aacuterea rural es reducida en relacioacuten al universo de atencioacuten que corre~

ponde en maacutes del 50 de la poblacioacuten del paiacutes

4122 Recursos Fiacutesicos

La concentracioacuten de recursos humanos se asocia con la distribucioacuten

de los establecimientos de salud Para 1971 el MSP apenas controla el shy

27 de las camas hospitalarias y su cobertura estaacute por debajo del sec shy

tor privado Al antildeo siguiente el reacutegimen militar dispone que las Juntas

de Asistencia Social se integren al MSP por esta decisioacuten pasa a con shy

tro1ar al 508 de las camas hospitalarias Consideraacutendose la institu shy

cioacuten maacutes fuerte en el contexto del sector salud (ver siguiente cuadro)

Cuadro N2 14 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS--SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1980

1 972 1980 CRECIMIENTOINSTITUCIONES DE SALUD

Camas Camas PORCENTUAL

Ministerio de Salud 6124 508 8093 505 322LESS 959 80 1663 104 734Fuerzas Armadas 658 55 852 53 295Junta de Beneficencia 2557 21 2 2250 140 -120SOLCA 74 06 56 03 -243Otros 464 39 643 40 386lPrivado 1203 100 2453 153 1039Total 12039 1000 16010 1000 330

FUENTE INECMSP

ELABORACION

Estadiacutesticas de Recursos y Atenciones 1972Directorio de Establecimientos de Salud 1982Propia

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

75

El MSP en cuanto a numeras absolutos pasa de 6124 camas a 8093 de

1972 a 1982 a pesar de este aumento la distribucioacuten porcentual dismishy

nuye de 508 a 505 En cambi o el sector pri vado alcanza un peso por-censhy

tual de 100 a 153 en el periacuteodo Esta informacioacuten muestra el fortaleci

miento de la oferta de camas hospitalarias del sector privado en un pe-

riacuteodo de auge petrolero que expande el desarrollo del proceso producti-

va El sector privado alcanza el maacutes alto crecimiento porcentual a di-

ferencia de las entidades autoacutenomas como la Junta de Beneficencia y SOL-

CA que experimentan una reduccioacuten de camas tanto en ruacutemeros absolutos ca

mo relativos ale largo del periacuteodo

Las poliacuteticas de salud en la deacutecada permiten expandir establecimien

tos de salud en el aacuterea rural a objeto de ofertar acciones de salud a

una fuerza de trabajo en expansioacuten Para 1972 el MSP tiene 193 Subcen shy

tras de salud a 1982 eacutestos se incrementan de manera acelerada

IIEl Estado constata las carencias del libre juego del mershycado mide las necesidades que se desprenden de eacutel estashyblece normas de equipamiento y progresivamente las realizaen beneficio de todos especialmente de los maacutes desfavoreshyc i dos (64)

Esta ampliacioacuten de establecimientos de complejidad miacutenima tiende

a favorecer a los sectores sociales del aacuterea rural que se encuentran

en un proceso de insercioacuten al sistema (Ver siguiente cuadro)

(64) TOPALOV Cristhian La Urbanizacioacuten capitalista Algunos Eleshymentos para su anaacutelisis Edicol Meacutexico1979 Pago 40

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

Cuadro N2 15 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS r CAMAS HOSPITALARIAS

SEGUN INSTITUCIONES

Ecuador 1972 Y 1982

1 972 1982INSTITUCIONES DE SALUD

Establec Camas Establec Camas

Ministerio de Salud 6124 8093Hospita1es 86 6124 120 8040Centros de Salud 49 - 50 11Subcentros de Salud 193 - 723 41Puestos de Salud - - 239 -Otros - - 140 1

IESS - 959 - 1 663Hospitales y Cliacutenicas 11 959 17 1649Di spensari os - - 324 14

Fuerzas Armadas - 658 - 852Hospitales y Cliacutenicas 8 658 13 789Dispensarios - - 117 63

TOTAL SECTOR ESTATAL - 7741 - 10608SECTOR AUTONOMO - 3085 - 2949Hospitales y Cliacutenicas - 3085 - 2949Dispensarios 306 -- 161 -SECTOR PRIVADO - 1203 - 2453Hospitales y Cliacutenicas 84 1 203 175 2387Dispensarios - -- 110 66TOTAL SECTOR SALUD - 12039 - 16010

FUENTE INEC Op Ci tMSP Op Cit

ELABORACION Propia

En cuanto a camas hospitalarias el aacuterea rural tiene apenas 145 en

todo el sector y se ubican en las cabeceras parroquiales de Quito y Guay

quil para 1981 (65) En teacuterminos relativos representa cerca del 1 Por-------------------------(65) Una informacioacuten maacutes amplia ver MSPDirectorio de Establecimientos

de Salud Quito 1981

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

otra parte PREALC manifiesta que para 1973

IIDel total de camas hospitalarias disponibles un95 se encuentran en zonas urbanas y apenas el 5en las aacutereas rura les (66)

Los recursos econoacutemicos y el gasto presupuestario de salud por parshy

te del MSP son crecientes en este periacuteodo de un 32 del presupuesto nashy

cional pasa a 73 en 1980 (ver anexo 1) Esta ampliacioacuten del presupuesshy

to tambieacuten tiene relacioacuten con la magnitud que presenta la cobertura de shy

consultas En 1971 se daacute 020 consultas habitante antildeo para alcanzar a shy

064 en 1981 (67) si a eacuteste iacutendice lo comparamos con la norma que indishy

ca la Organizacioacuten Panamericana para la Salud (OPS) de 2 consultas habishy

tante antildeo la deduccioacuten indica que estamos por debajo de esta meta a pe shy

sar que la oferta de consultas se incrementa en 220 En el programa de shy

inversiones para 1973

1I bullbullbull un 20 se destina a subcentros de salud que es launidad de atencioacuten orientada a las zonas rurales El80 se gasta baacutesicamente en hospitales de aacutereas urbashynas11 (68)

La expansioacuten del gasto del MSP se debe a la necesidad por ejemplo shy

de satisfacer la presioacuten del conflicto social y es expresioacuten del creci -

miento econoacutemico estas dos causas entre otros se relaciona tambieacuten con

la necesidad de extender acciones de salud para aquellos sectores que de

manera indirecta desarrollan actividades de produccioacuten capitalistas y no

se encuentran como afiliados al IESS por lo tanto

(66) PREALC(67) MSP

(68) PREALC

Op Cit Pago 104Produccioacuten de Establecimientos de Salud (Ver tabla la de este trabajo)Op Cit Pag 104

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

los gastos en salud por ejemplo son vinculados comodesembolsos que pueden contribuir al incremento de laproductividad de la mano de obra ll (69)

El gasto del MSP en el periacuteodo presenta dos momentos de 1970 a shy

1972 el presupuesto disminuye y porcentualmente pasa de 32 a 24 A shy

partir de 1973 el presupuesto se incrementa de manera notable seguacuten pu~

den observarse en el anexo 1

La deacutecada gobernada en su mayor parte por un reacutegimen militar de ca-

raacutecter nacionalista permite distribuir los ingresos econoacutemicos en la rea

lizacoacuten de las poliacuteticas sociales mediante las cuales trata de legiti -

marse a traveacutes de la ampliacioacuten del consenso social Esta actuacioacuten beneshy

ficia la estructuracioacuten del naciente MSP su expansioacuten presupuestal es re

flejo entonces del poder econoacutemico del Estado que trata de

11 bullbullbull consolidar un mercado urbano pero tambieacuten esexpresioacuten de la necesidad de satisfacer las exigencias de crecientes conflictos sociales (70) -

En el paiacutes existe una soacutela institucioacuten de seguridad social encarg~

da de otrogar beneficios a sus afiliados a traveacutes de sus diferentes pres-

taciones bajo una sola ley obligatoria para todos los trabajadores em ~

pleadores y Estado que financian la existencia del Seguro Social Esta

institucioacuten es parte de la poliacutetica socio-econoacutemica del paiacutes por el cual

se asegura a los afiliados condiciones de vida salud a objeto de lograr

(69) FOXLEY Alejandro y Otros Efectos de la Seguridad Social Sobre laDistribucioacuten del Ingreso CEPLAN Santiago de Chile shy1977 Pago 13

(70) CASTELLANOS Pedro Op Cit Paq 25

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

79

una mejor productividad Esta po1itica se ejecuta de manera general en la

zona urbana especialmente en Quito y Guayaquil el aacuterea rural queda marshy

ginada de los beneficios del IESS

El IESS tiene una base tripartita en relacioacuten a su funcionamiento y

se realiza mediante los aportes de los trabajadores patronos y Estado shy

el aporte se realiza en base al salario del afiliado Seguacuten la estimacioacuten

que realiza el Departamento de Estadistica y matemaacutetico actuaria1 del IESS

el nuacutemero de afiliados asciende a 555335 en el antildeo de 1980 equivalente

al 66 de la poblacioacuten total al 204 de la poblacioacuten econoacutemicamente shy

activa y al 525 respecto de la poblacioacuten asalariada del pais

El IESS ofrece acciones de salud a traveacutes de la Direccioacuten Nacional

Meacutedico Social La administracioacuten se realiza por medio de la Direccioacuten Geshy

neral que se ubica en Quito y la Subdireccioacuten en Guayaquil La maacutexima a~

toridad es el Consejo Superior organismo estatal que tiene como fina1i shy

dad cristalizar el caraacutecter de la funcioacuten redistributivista del Seguro SQ

ci al

La actual Direccioacuten Nacional Meacutedico Social (DNMS) nace el 13 de Mar

zo de 1937 con el objetivo de restablecer 10 maacutes pronto la capacidad de

la fuerza de trabajo como consecuencia de enfermedad o accidente Es clashy

ro destacar que a partir de 1970 inicia una etapa de modernizacioacuten que shy

tiende a mejorar la cobertura de sus actividades Se inaugura este antildeo el

Hriexcl ita1 Carlos Andrade Marin constituyeacutendose en el principal centro ha

pit71ario del pais Para 1973 se estructura de mejor manera el Seguro So

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

cial Campesino (71) El Seguro Social centra sus esfuerzos para brindar shy

acciones de salud de caraacutecter curativo y lo hace a traveacutes de una infraes-

tructura de servicios localizada en los principales centros productivos -

del paiacutes

La DNMS del IESS pasa de 959 a 1663 cadas hospitalarias significa~

do un crecimiento del 734 superando uacutenicamente por el sector privado shy

(ver cuadro 15) Se crean hospitales y se estructuras 324 servicios consi

derados como subrogados y anexos El presupuesto para las actividades de

salud en el perlado 1974-78 tiene una tasa de crecimiento promedio de shy

239 (72) Los pesos porcentuales corres~onden a la relacioacuten del gasto

destinado a la atencioacuten de salud de los afiliados para el presupuesto g~

nera1 del IESS observaacutendose que los valores absolutos aumentan y los po~

centajes se mantienen alrededor del 165 (ver cuadro siguiente)

Cuadro N2 16 PRESUPUESTO DE SALUD DEL IESS 1974-1978(miles de sucres)

ANtildeOS VALOR

1974 575297 16521975 743406 16481976 963216 12841977 11124236 16641978 11351963 1672

FUENTE GARCIA S Rafael La Seguridad Social en el EcuadorAnaacutelisisSocial Poliacutetico e Institucional Tesis de maestriacutea FLACSO_____________~~ordm __~~9_~~ _

(71) Es del caso resaltar que para 1963 el entonces Instituto Nacional dePrevisioacuten Social mediante decreto supremo extiende el reacutegimen del Seguro Social Obligatorio a los trabajadores agriacutecolas de la misma manera para 1966 se reitera la necesidad de la inclusioacuten de los trabajadores agriacutecolas Pero en 1973 se encuentra una reglamentacioacuten que posibllita la aplicacioacuten de esta ley Para 1979 en un periacuteodo de auge petrolero y desarrollo modernizante del sistema capitalista el Seguro SocialshyCampesino encuentra una estructuracioacuten adecuada su financiamiento esreal Se estructura a nivel regional y con unidades operativas

(72) Las diferencias porcentuales que resultan de los valores absolutos deantildeo a antildeo y dividiendo por el nuacutemero de sus valores se obtiene el erecimiento promedio en el periacuteodo

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

81

El gasto presupuesta1 permite ofrecer acciones de salud numerosas por

afiliado por cuanto el objetivo de esta institucioacuten es mantener en mejo -

res condiciones la fuerza de trabajo a fin de garantizar el desarrollo del

proceso productivo y cubren a los sectores sociales que se encuentran rea

1izando trabajos de alta productividad por 10 cual los beneficios en sa shy

1ud para esta poblacioacuten son altas al respecto se manifiesta que

Ilustran el problema los resultados de un estudio de laOrganizacioacuten Panamericana de la Salud sobre los gastos shypara atencioacuten meacutedica de las instalaciones de Seguridad shySocial comparado con las instalaciones del Ministerio shyde Salud en varios paiacuteses latinoamericanos En este esshytudio se descubrioacute que los desembolsos en los hospitalesde Seguridad Social eran dos o tres veces mayores por shydiacutea de atencioacuten al paciente que en los hospitales del shyMinisterio de Salud Ademaacutes la relacioacuten de camas de haspita1 disponibles a trabajadores asegurados es tambieacutenshymayor que las disponibles para la poblacioacuten general bully encima los servicios ambulatorios para asegurados enpolicliacutenicas o centros de salud y los medicamentos prescritos suelen ser tambieacuten maacutes abundantes y de mejor ca~1idad teacutecnica que las disponibles para la inmensa mayoshyriacutea de latinoamericanos que no pueden permitirse el pago de atencioacuten meacutedica privada y tienen que atenerse a ~los recursos pGb1icos (73)

5- Relacioacuten Interinstitucional

La implementacioacuten de poliacuteticas de salud por parte de las institucioshy

nes obedecen a la satisfaccioacuten de salud de sus correspondientes clientelas

Durante la deacutecada la relacioacuten interinstituciona1 se realiza bajo la moda11

c1ad de convenios Esta actuacioacuten crea expectativas en el sentido de 10 -

grar canalizar en el futuro alguacuten tipo de coordinacioacuten A objeto de concr~

tar esta tendencia se ha formarlo desde 1980 una afina con funciones de -

coordinacioacuten denominado Consejo Nacional de Salud con el propoacutesito de in-

tentar racionalizar al sectOr Entre ~us principales funciones tendraacute como

(73) ROE~1ER Milton Opa Cito Pago 373

82

finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico

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finalidad la coordinacioacuten de las instituciones al maacutes alto nivel orient~

raacute la poliacutetica de salud y la planificacioacuten en todas las aacutereas realizaraacute

estudios para la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud

La creacioacuten de la oficina de coordinacioacuten nacional en salud es al shy

parecer producto de las aspiraciones latentes de individuos y tal vez de

grupos que propugnan una real doctrina de salud que presionan y conducen

a crear un organismo central de salud o auacuten puede ser el resultado de la

presioacuten institucional modernizadora de racionalizar las actividades opishy

niones conceptos de salud a fin de lograr en el futuro la presencia de

una sola ideologiacutea en el cual se cristalicen los objetivos de la Organishy

zacioacuten Mundial de la Salud Salud para todos en el antildeo 2000

En definitiva la coordinacioacuten inter-institucional en el paiacutes permishy

tiraacute la ejecucioacuten de poliacuteticas de salud de caraacutecter nacional pero eacutesto

no quiere decir que las poliacuteticas de salud de cada una de estas institu

ciones dejen de realizarse por cuanto est~an obedeciendo al momento del

desarrollo histoacuterico del proceso poliacutetico