Ciro Falasconi

Università degli Studi di Catanzaro “Magna Graecia”

Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare

Direttore: Prof. S. de Franciscis

A.S.L. NA1 D.S.B. 53Unità Operativa Assistenza Anziani

Resp. Dott. L. D’UrsoAmbulatorio di Chirurgia e Diagnostica Vascolare

Ciro Falasconi

LE LESIONI CRONICHE CUTANEE NEL PAZIENTE CON LE LESIONI CRONICHE CUTANEE NEL PAZIENTE CON LINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORILINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORI

ARTERIE

ARTERIOLE

METARTERIOLE

CAPILLARI

VENULE

VENE

Pompa

Macrocircolazione

Microcircolazione

Microcircolazione

Microcircolazione

Microcircolazione

Macrocircolazione

Il Sistema Circolatorio

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LE LESIONI CRONICHE CUTANEE NEL PAZIENTE CON LE LESIONI CRONICHE CUTANEE NEL PAZIENTE CON LINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORILINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORI

Il sistema linfatico Il sistema linfatico …………Capillare linfatico

Precollettore linfatico

Collettore linfatico (linfangione)

Tronchi linfatici

Il tronco piIl tronco piùù grande grande

Dotto ToracicoDotto Toracico…… tra le altre strutture tra le altre strutture ……

I LINFONODII LINFONODI

10 contrazioni al min (a riposo)

20-30 contrazioni al min (se stimolato)

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Drenaggio proteico e liquido

Sviluppo e maturazione cellule immunitarieFiltro ImmunitarioRisposta ImmunitariaPropagazione dell’infezioneFiltro antineoplasticoDiffusione neoplastica metastatica

Funzioni del sistema linfatico

Compartimento linfodinamico

Compartimento immunitario

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Nelle 24 h passano nel dotto toracico circa 2 litri di linfa, equivalente a 0,083 l di linfa/h. In

questo modo viene assicurato un drenaggio di circa 100 gr. di proteine/die equivalente a 4,16

gr. di proteine/h.

Funzioni del sistema linfatico

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LEGGE DI STARLING:V=Pc+pi - (Pi+pc)

forze in equilibrio dinamico

V volume filtratoPc Pressione idrostatica capillarepi Pressione oncotica interstizialePi Pressione idrostatica interstizialepc Pressione oncotica capillare

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La rottura dell’equilibrio fra le forze pressorie con accumulo di liquido negli spazi interstiziali

+

Causano un aumento del volume di liquido nell’ interstizio

Il danno dell’endotelio capillare con perdita di proteine dal plasma e loro accumulo nell’interstizio

FLEBEDEMA

SQUILIBRIO DELL’OMEOSTASI MICROCIRCOLATORIA

SQUILIBRIO DELLSQUILIBRIO DELL’’OMEOSTASI OMEOSTASI MICROCIRCOLATORIAMICROCIRCOLATORIA

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LE LESIONI CRONICHE CUTANEE NEL PAZIENTE CON LE LESIONI CRONICHE CUTANEE NEL PAZIENTE CON LINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORILINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORI

Quando il gioco si fa duro……………………

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Aumenta, con funzioni compensatorie, la capacità di drenaggio linfatico dell’interstizio

ma

Quando il volume del liquido interstiziale supera la capacità di drenaggio si instaura una

insufficienza linfatica dinamica

FLEBOLINFEDEMA

SQUILIBRIO DELL’OMEOSTASI MICROCIRCOLATORIA

SQUILIBRIO DELLSQUILIBRIO DELL’’OMEOSTASI OMEOSTASI MICROCIRCOLATORIAMICROCIRCOLATORIA

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EDEMI DA AUMENTO DEL CONTENUTO LIQUIDO INTERSTIZIALE(EDEMA IPOPROTEICO <1g/dl, (EDEMA IPOPROTEICO <1g/dl, ad alto flusso linfaticoad alto flusso linfatico))

AUMENTO PRESSIONE IDROSTATICAIVCINSUFFICIENZA CARDIACA (DX)SQUILIBRI IDROELETTROLITICI CON AUMENTO VOLEMIA

DIMINUZIONE PRESSIONE ONCOTICAEPATOPATIA, SINDROME NEFROSICADEFICIT PROTEICO ALIMENTAREMALASSORBIMENTO

ALTERAZIONE PARETE CAPILLAREFLOGOSI, TRAUMA, ALLERGIE, (iperproteici)

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EDEMI DA DEFICIT DI DRENAGGIO LINFATICO DEL LIQUIDO INTERSTIZIALE

(EDEMA IPERPROTEICO>1g/dl, (EDEMA IPERPROTEICO>1g/dl, a basso flusso linfaticoa basso flusso linfatico))

LINFEDEMI SECONDARI

OSTRUZIONE VIE LINFATICHEESTRINSECHE (compressione da neoformazioni, aderenze, fibrosi)INTRINSECHE (infezioni, infestazioni, metastasi)

DANNO ALLE VIE LINFATICHE O ALLE STRUTTURE LINFONODALITRAUMATICO (contusioni, fratture,distorsioni)CHIRURGICO (sezione delle vie o ablazione linfonodi)FISICO (radioterapia)DISUSO (ridotta stimolazione per emiplegia, paraplegia, allettamento)

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EDEMI DA DEFICIT DI DRENAGGIO LINFATICO DEL LIQUIDO INTERSTIZIALE

(EDEMA IPERPROTEICO>1g/dl, (EDEMA IPERPROTEICO>1g/dl, a basso flusso linfaticoa basso flusso linfatico))

LINFEDEMI PRIMITIVI

CONGENITI (dalla nascita. Agenesia o ipogenesie eredo-fam.)PRECOCI (comparsa nella seconda decade, dovuti ad ipogenesia,

scatenati da traumi, distorsioni, ferite, infezioni locali, allergie)TARDIVI (stesse cause ma comparsa nella terza decade)

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Epidemiologia del linfedema (OMS 1994)

140 milioni di casi40 milioniParassiti

25 milioniChirurgia Oncologica e Radioterapia

65 milioniPrimitivo

10 milioniSindrome post-flebitica (problemi funzionali)

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SEGNO DI STEMMER

COLORITOTROFISMO

EDEMADUROFREDDONON DOLENTE

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DIAGNOSTICA STRUMENTALEDIAGNOSTICA STRUMENTALEDEL LINFEDEMADEL LINFEDEMA

Misurazione dimensioni e morfologia dell’artoEcografia – EcocolordopplerTonometriaTC, RNMLinfoscintigrafiaLinfografiaBioimpedenziometria

Superate o inattuabili: Laser doppler, linfocromia, xeroradiografia, termografia, termometria

Linee Guida CIF, 2003

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STADIAZIONE DEL LINFEDEMASTADIAZIONE DEL LINFEDEMA

I STADIOsubclinico o dell’edema potenzialeanamnesi di asportazione linfonodale o di vie linfatichenon reperti obiettivi

II STADIOedema serotino che regredisce con il riposo a lettonon aumento di consistenza

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III STADIOedema permanente che non regredisce con la declività,aumentato di consistenza

IV STADIO: ELEFANTIASIedema che deforma l’arto permanentemente

STADIAZIONE DEL LINFEDEMASTADIAZIONE DEL LINFEDEMA

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V STADIOelefantiasi con grave impotenza funzionale per ipotrofia muscolarefenomeni artosici ed artriticicomplicanze neurologiche

STADIAZIONE DEL LINFEDEMASTADIAZIONE DEL LINFEDEMA

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classificazione:Clinica, Eziologica, Anatomica, Patologica per i Linfatici

STADIAZIONE DEL LINFEDEMASTADIAZIONE DEL LINFEDEMA

CEAPCEAP--LL

OBIETTIVO:standardizzare con sigle le casistiche cliniche per avere gruppi di pazienti più omogenei

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CCEAPEAP--LLCCLINICALINICAC0: non segni cliniciC1: edema che scompare con il riposo notturnoC2: edema che persiste dopo il riposo notturnoC3: EDEMA CON LESIONI TROFICHE CHIUSEC4: EDEMA CON LESIONI TROFICHE ATTIVE

S:Sintomatico A:Asintomatico

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CCEAPEAP--LLCCLINICA: LINICA: GradingGradingArto inferiore (AI)1: piede2: gamba3: coscia4: genitali5: tronco

Arto superiore (AS)1: mano2: avambraccio3: braccio4: spalla

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CCEAPEAP--LLCCLINICALINICA

LinfangitiLinfangitiL0: nessun episodioL1: 1-3 episodiL2: >3 episodi

EssudazioneEssudazioneE0: nessuna essudazioneE1: “a goccia”E2: abbondante

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CCEAPEAP--LLCCLINICALINICA

DisabilitDisabilitààD0: Assenza di disabilità (non restrizioni anche se con ortesi)D1: Disabilità lieve (assistenza minima nell’esecuzione di alcune attività come indossare tutori o usare alcuni utensili)D2: Disabilità moderata (assistenza esterna discontinua e trattamento continuo)D3: Disabilità grave (assistenza completa e continua)

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CCEEAPAP--LLEEZIOLOGICAZIOLOGICAEp: primitivaEs: secondaria

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CECEAAPP--LLAANATOMICANATOMICAArto inferiore (AI)

As: linfatici superficialiM: medialiL: laterali

Ap: linfatici profondiPT: popliteo-tibialiF: femoraliI: iliaciLA: lombo-aorticiDT: dotto toracico

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CECEAAPP--LLAANATOMICANATOMICAArto superiore (AS)

As: linfatici superficialiE: esterniI: interniMe: medianiM: mediani del braccioL: laterali del braccio

Ap: linfatici profondiR: radialiU: ulnariB: brachiali

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CECEAAPP--LLAANATOMICANATOMICALinfonodi (N) N0: linfonodi valutabili

N1: ipoplasia di stazioni linfonodaliN2: aplasia di stazioni linfonodaliPO: poplitei

IN: inguinaliIL: iliaciLA: lombo-aorticiPE: pelviciEP: epitrocleariAS: ascellari

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CECEAAPP--LLAANATOMICANATOMICAMorfologia del sottocutaneo (S)

S0: normaleS1: edemaS2: fibrosi

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CEACEAPP--LLPPATOLOGICAATOLOGICAPa: aplasia-ipoplasiaPi: iperplasiaPo: ostruzionePr: reflussoPs: sovraccarico

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CEAPCEAP--LLPUNTEGGIO DI GRAVITAPUNTEGGIO DI GRAVITA’’ CLINICACLINICA

Punteggio anatomico + Punteggio clinicoPunteggio anatomico

1 punto per ogni sede coinvolta1 punto per ogni arto coinvolto2 punti per le altre sedi (genitali, spalla, tronco)

Punteggio clinicoda 1 a 4 punti a seconda del grado di edema1 punto se sintomaticoda 1 a 3 punti a seconda del grado di disabilità

Ciro Falasconi

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CCEAPEAP--LLCCLINICALINICAC0: non segni cliniciC1: edema che scompare con il riposo notturnoC2: edema che persiste dopo il riposo notturnoC3: EDEMA CON LESIONI TROFICHE CHIUSEC4: EDEMA CON LESIONI TROFICHE ATTIVE

S:Sintomatico A:Asintomatico

Ciro Falasconi

complicanza rara e tardiva di imponenti quadri Linfedematosi (III – IV Stadio) su precedenti lesioni linforragiche bollose o fistolose, per intervento di fattori traumatici e/o infettivi

Dimensioni eProfondità

Forma

Numero

Sede

Bordi e Fondo

Cuteperilesionale

Essudato

SUPERFICIALE; profonda se inveterate

REGOLARE

SINGOLA / MULTIPLE

III MEDIO-ANT/LAT GAMBA

NETTI - SANGUINANTE

EDEMATOSA-FLITTENE

ABBONDANTECiro Falasconi

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LE LESIONI CRONICHE CUTANEE NEL PAZIENTE CON LE LESIONI CRONICHE CUTANEE NEL PAZIENTE CON LINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORILINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORI

WOUND BED PREPARATIONWOUND BED PREPARATIONT.I.M.ET.I.M.E..

Advisory Board EWMA

TT

II

MM

E E

TTissueissue non non viableviable or or deficientdeficient

IInfectionnfection or or IInflammationnflammation

MMoistureoisture imbalanceimbalance

EEdgedge of of woundwound non non advancingadvancing((EEpidermalpidermal marginmargin))

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LE LESIONI CRONICHE CUTANEE NEL PAZIENTE CON LE LESIONI CRONICHE CUTANEE NEL PAZIENTE CON LINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORILINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORI

MANCATA GESTIONEDELL’ESSUDATO

AUMENTO DEL

DOLORE

AUMENTO DEL

DOLORE

AUMENTATO RISCHIO

DI INFEZIONE

AUMENTATO RISCHIO

DI INFEZIONE

LA FORMAZIONE DELL’ESSUDATO TENDE A CIRCOSCRIVERE IL PROCESSO MORBOSO, IMPEDISCE LA DIFFUSSIONE DEI MICRORGANISMIBLOCCA CON MECCANISMO IMMUNITARIOL’AZIONE DI EVENTUALI ANTIGENI DANNOSI

LA FORMAZIONE DELL’ESSUDATO TENDE A CIRCOSCRIVERE IL PROCESSO MORBOSO, IMPEDISCE LA DIFFUSSIONE DEI MICRORGANISMIBLOCCA CON MECCANISMO IMMUNITARIOL’AZIONE DI EVENTUALI ANTIGENI DANNOSI

RITARDATA GUARIGIONERITARDATA GUARIGIONE

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STIMOLIFLOGOGENI

STIMOLIFLOGOGENI

INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE

ESSUDATOESSUDATO

MEDIATORI:Amine,Plasmachine,

Prostaglandine

MEDIATORI:Amine,Plasmachine,

Prostaglandine

DOLORENOCICETTIVO

LCC•Necrosi,•Ischemia,•Trombosi,•Infezione.

•Ac ARACHIDONICO•PROSTAGLANDINE•BRADICHININA

•POTASSIO•pH Acido

DOLORENEUROPATICO

DOLORE ED ESSUDATODOLORE ED ESSUDATO

per g.c. Dott. F. Petrella

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ESSUDATOESSUDATO

EDEMALESIONI TROFICHELESIONI TROFICHE

ALTERATO DEFLUSSO VENOSO E LINFATICOALTERATO DEFLUSSO VENOSO E LINFATICO

DOLOREINFEZIONEDOLORE

INFEZIONE

MEDICAZIONI

TRATTAMENTO INDIRETTO

TRATTAMENTO DIRETTO

COMPRESSIONELINFODRENAGGIO

ANTIBIOTICI ANTIBIOTICI

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Gestire l’essudato significa ripristinare un ambiente umido biochimicamente adatto alla guarigione……….

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TRATTAMENTO COMBINATO:

Complex Decongestive Physiotherapy(Foldi)

Complex Physical Therapy(Casley - Smith)

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• Igiene della cute• Drenaggio Linfatico Manuale (DLM)• Pressoterapia sequenziale (PT)• Bendaggio elastico • Elastocompressione con calza• Esercizi fisici• Declivoterapia• Termoterapia• Dieta

Terapia Fisica-Compressiva (CPT)

Ciro Falasconi

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E’ importante che il trattamento fisico non sia l’uso di una sola metodica, ma la combinazione strategica delle varie metodiche decise in base ai momenti evolutivi del linfedema

Terapia Fisica-Compressiva (CPT)

Ciro Falasconi

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Terapia Fisica-Compressiva (CPT)

In caso di stasi linfatica si deve sempre ottenere il drenaggio della quota proteica dell’edema in assenza del quale ogni beneficio ha breve durata

Ciro Falasconi

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FASE IRiduzione del carico

linfatico interstiziale

FASE IIMantenimentodei risultati

CPT

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CPT FASE I

Riduzione del caricolinfatico interstiziale

• Igiene della cute• DLM• Pressoterapia sequenziale• Bendaggio elastico • Esercizio fisico

Ciro Falasconi

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E’ un massaggio a bassa pressione (30-40 mmHg) che agisce sulla componente liquida e proteica dell’edema

• Azione sugli strati cutanei superficiali• Attivazione vie collaterali• Azione sedativa• Azione eutrofizzante• Attivazione motricità linfangione• Drenaggio verso le stazioni linfonodali

CPT FASE IDRENAGGIO LINFATICO MANUALE

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Pressoterapia pneumatica, Pressoterapia pneumatica, intermittente, sequenzialeintermittente, sequenziale

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CPT FASE I

E’ un massaggio effettuato, a pressione tra 40-120 mmHg,con una serie di camere sequenziali (1-12) gonfiate da un compressore, per la durata di 40m; è molto efficace nel drenare la parte liquida dell’edema

Pressoterapia sequenziale (PT)

Ciro Falasconi

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Quando si deve usare la pressoterapia nel linfedema?Quando si deve usare la pressoterapia nel linfedema?

Sempre!Sempre! ma sempre in associazione al ma sempre in associazione al Drenaggio Linfatico ManualeDrenaggio Linfatico Manuale

Ciro Falasconi

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Infiammazioni venose acuteTrombosi venosa profondaInsufficienza cardiaca

Ha controindicazioni la Ha controindicazioni la pressoterapiapressoterapia??

ErisipelaOcclusioni arterioseNeoplasie maligneInfiammazioni acute

della pelle

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Bendaggio elastico

• Va effettuato con bende a corto allungamento (30-70 % di estensibilità) con tecnica a spirale o a otto.Agisce in profondità• Consente il passaggio di proteine e liquido interstiziale neicollettori venosi e linfatici

Aumenta la fibrinolisi• Accelera il trasporto linfatico• Riduce la coagulabilità del sangue

CPT FASE I

Ciro Falasconi

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CPT FASE I

Il massimo riassorbimento della quota proteica dell’edema avviene ponendo uno strato di latex tra bende e cute.Si devono sovrapporre più bende, di misure ed elasticitàdiverse, in modo da permettere al bendaggio rigido di avere altissima pressione di lavoro e bassa pressione di riposo.

Bendaggio elastico

Ciro Falasconi

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CPT FASE II

Consente di mantenere il risultato ottenuto dal bendaggio elastico, nel tempo:

• Linfedema I-II stadio → Calza II classe• Linfedema III stadio → Calza III classe• Linfedema IV-V stadio → Calza IV classe

• TUTORI ELASTICI SU MISURA

Elastocompressione con calza

Ciro Falasconi

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La Terapia Fisica Con Sistemi Elettromedicali nel Linfedema:

magnetoterapiavacuumterapiaultrasuoniparaffinoterapia

termoterapiaelettrostimolazione

muscolarelaserterapia

Ciro Falasconi

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Si dovrebbero considerare le seguenti caratteristiche della medicazione:

• Mantenimento del giusto grado di umidità sulla ferita• Atraumaticità per la ferita e la cute perilesionale• Capacità di assorbimento

(capacità di trattamento/ritenzione di fluidi)• Potenziale allergia.

Documento di Consenso dellaWORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES - Londra 2004

Documento di Consenso dellaWORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES - Londra 2004

Ciro Falasconi

LE LESIONI CRONICHE CUTANEE NEL PAZIENTE CON LE LESIONI CRONICHE CUTANEE NEL PAZIENTE CON LINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORILINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORI

+ + + ++ + + +

STAFILOCOCCO MRSA STREPTOCOCCO ANAEROBIAUREUS

STAFILOCOCCO MRSA STREPTOCOCCO ANAEROBIAUREUS

ARGENTO IONIZZATOARGENTO IONIZZATO

R. R. GaryGary SibbaldSibbald etet al; 2000al; 2000

+

IDROFIBRE ALGINATOSCHIUME DI POLIURETANO

Ciro Falasconi

LE LESIONI CRONICHE CUTANEE NEL PAZIENTE CON LE LESIONI CRONICHE CUTANEE NEL PAZIENTE CON LINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORILINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORI

BINOMIO MEDICAZIONE AVANZATA + COMPRESSIONEMEDICAZIONE AVANZATA + COMPRESSIONEINDISPENSABILE PER OTTENERE LA GUARIGIONE

Ciro Falasconi

LE LESIONI CRONICHE CUTANEE NEL PAZIENTE CON LE LESIONI CRONICHE CUTANEE NEL PAZIENTE CON LINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORILINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORI