dobr

a

Para evitar as armadilhas da sndrome do FAN positivo idiopticoA presena de uma doena autoimune s pode ser cogitada diante de clnica sugestiva.

crioglobulinasautoanticorposinterpretao do FAN

O fator antincleo, ou FAN, o principal exame usado na triagem das doenas reumticas autoimunes. Mas a positividade do teste no determina a presena desse tipo de afeco. Afinal, o FAN costuma ser positivo em 10% a 15% da populao normal e sua ocorrncia pode aumentar devido ao uso de certos medicamentos, presena de neoplasias e vigncia de algumas infeces. A valorizao desse resultado, portanto, depende da histria pessoal e familiar do paciente e, sobretudo, do contexto clnico.

Padres e ttulosOutro aspecto a considerar de ordem mais tcnica. Alguns padres geralmente observados no teste no esto associados a doenas autoimunes sistmicas, especialmente o pontilhado fino simples em ttulos baixos (at 1/160) e o pontilhado fino denso (PFD) em qualquer ttulo. Em contrapartida, o encontro de um FAN em ttulo moderado ou alto, com padro homogneo, pontilhado grosso, nucleolar ou centromrico, remete a uma maior possibilidade de afeco autoimune manifesta ou incipiente.

Marcadores especficosUm elemento til para melhor valorizar a positividade do FAN o rastreamento de autoanticorpos especficos, fortemente associados a doenas autoimunes (veja pginas centrais).

edio 1 - ano 1 - junho de 2011

saiba+

Pesquisa de anticorpos anti-LEDGF: nova aliada para interpretar um FAN positivo com padro PFD

Num estudo publicado em janeiro na Arthritis & Rheumatism, que comparou o FAN em indivduos hgidos e em pacientes com doenas reumticas autoimunes, o PFD ocorreu somente nas pessoas sem processos de autoimunidade. Embora o trabalho tenha demonstrado que esse padro, mesmo em ttulos iguais ou superiores a 1/1.280, possa sugerir a ausncia de afeco autoimune, tal resultado, sozinho, no pode ser considerado um parmetro definitivo, devido ao carter subjetivo do FAN.

Para fornecer uma resposta mais precisa ao clnico, h um novo teste que pesquisa os autoanticorpos associados ao padro PFD, os quais reconhecem um fator de crescimento celular derivado do cristalino, cuja sigla LEDGF, do ingls lens epithelium-derived growth factor.

Os anticorpos anti-LEDGF so encontrados quase exclusivamente em indivduos hgidos ou com enfermidades no autoimunes, razo pela qual a identificao de sua reatividade em um caso de FAN positivo com PFD torna improvvel o diagnstico de lpus e de doenas similares.

medicina diagnstica

FAN com padro pontilhado fino denso

triAGEM

Fator antincleo (FAN) Utiliza clulas derivadas de carcinoma do epitlio larngeo humano, ou seja, as clulas HEp-2, e feito por imunofluorescncia indireta, um mtodo que tem grande sensibilidade, mas baixa especificidade. Por isso, o FAN um exame de triagem na pesquisa de uma afeco autoimune. Na suspeita de doena mista do tecido conjuntivo ou de lpus eritematoso sistmico, um FAN negativo quase sempre afasta essas possibilidades. J na hiptese de esclerodermia, sndrome de Sjgren, polimiosite e dermatomiosite, um resultado negativo torna tais doenas menos provveis, mas no as exclui totalmente. Ademais, a presena de alguns autoanticorpos, como anti-SS-A/Ro, anti-Jo-1 e antiprotena P ribossomal, nem sempre ocasiona positividade no teste de FAN, razo pela qual, diante de quadro clnico muito indicativo de autoimunidade, convm considerar a pesquisa especfica desses marcadores.

FAN POSITIVO

Quadro clnico sugestivo da doena?

AMPLIAR A INVESTIGAO

SIM

Pontilhado fino denso Pontilhado fino (

DOENA MiStA DO tECiDO CONJUNtiVO

Anti-RNP A presena de anti-RNP em altos ttulos (>1/1.600), na ausncia de outros autoanticorpos, est particularmente associada doena mista do tecido conjuntivo, mas esses marcadores tambm aparecem em pacientes com lpus e esclerodermia.

POLiANGiitE MiCrOSCPiCA

Antimieloperoxidase Os autoanticorpos antimieloperoxidase (MPO) correspondem aos anticorpos anticitoplasma de neutrfilo com padro perinuclear (p-ANCA) na IFI. So detectados em 50% dos casos de poliangiites microscpicas e glomerulonefrites rapidamente progressivas com crescentes, em 30-40% dos portadores de sndrome de Goodpasture e em 35% dos indivduos com sndrome de Churg-Strauss. Podem ainda estar presentes na nefrite lpica, na poliarterite nodosa, em sndromes vasculticas induzidas por drogas e, raramente, na doena de Wegener. A investigao de MPO deve tambm ser feita pela combinao de IFI com Elisa, pois alguns soros reconhecem o antgeno em apenas um dos exames. O mtodo enzimtico fundamental para os casos com FAN positivo, que mascara a interpretao do teste de imunofluorescncia (ANCA). Por outro lado, a IFI identifica um outro padro, o p-ANCA atpico, que est fortemente associado hepatite autoimune tipo I, retocolite ulcerativa e colangite primria.

POLiMiOSitE E DErMAtOMiOSitE

Anti-Jo-1 observado em cerca de 25% dos indivduos com polimiosite e est associado sndrome antissintetase, que rene caractersticas como miopatia inflamatria, pneumopatia intersticial, poliartrite, erupo hipercerattica e descamativa na palma das mos e na face lateral dos dedos e fenmeno de Raynaud. Em alguns raros casos, encontra-se o anti-Jo-1 em pacientes com pneumopatia intersticial isolada, o que pode representar uma manifestao inicial da polimiosite.

Anti-Mi-2 Identificado em 20% dos casos de dermatomiosite, esse marcador especfico da doena.

LES E SNDrOME DE SJGrEN

Anti-SS-A/Ro e anti-SS-B/La Os autoanticorpos anti-SS-A/Ro so encontrados em 35% dos indivduos com LES e os autoanticorpos anti-SS-B/La, em 15% dos lpicos, sendo, porm, mais frequentes nos pacientes com sndrome de Sjgren. O anti-SS-A/Ro, em particular, tambm est associado esclerose sistmica, polimiosite e cirrose biliar primria, embora mais raramente. A pesquisa do anti-SS-A/Ro serve como recurso auxiliar na investigao de lpus neonatal e em recm-nascido com bloqueio atrioventricular total.

ESCLErOSE SiStMiCA

Anti-Scl-70 Voltado contra a enzima DNA topoisomerase I, est presente em cerca de 20% a 30% dos pacientes com esclerodermia, sobretudo nos que apresentam a forma difusa da doena. O encontro do anti-Scl-70 se associa a envolvimento visceral mais proeminente, sobretudo de pulmo e corao.

Fibrilarina De 8% a 10% das pessoas com esclerose sistmica apresentam autoanticorpos contra a fibrilarina, o principal componente proteico do complexo U3-RNP nucleolar, o qual participa do processamento de RNA ribossomal recm-transcrito. Esses marcadores se relacionam com a atividade cardiopulmonar da doena e sua presena suspeitada por um padro de imunofluorescncia peculiar no FAN, em que o nuclolo corado de forma grumosa. A identificao definitiva dos anticorpos antifibrilarina pode ser feita por Western blot.

GrANULOMAtOSE DE WEGENEr

Antiproteinase 3 A proteinase 3 uma protena contra a qual reagem alguns dos autoanticorpos anticitoplasma de neutrfilos. Caracteristicamente, observa-se imunofluorescncia indireta (IFI) um padro citoplasmtico perifrico, com acentuao da regio central (padro c-ANCA). O anticorpo antiproteinase 3, pesquisado por Elisa, costuma ser detectado em 80-90% dos portadores da forma sistmica e ativa da granulomatose de Wegener. Seus nveis sricos podem refletir o grau de atividade da doena em alguns pacientes, mas no devem ser considerados um parmetro absoluto nesse sentido. Preferencialmente, convm combinar IFI e Elisa, pois 10-15% dos casos so positivos apenas por IFI e 5%, somente pela metodologia imunoenzimtica. Por outro lado, em pacientes comFAN positivo, o mtodo Elisa o de escolha, umavez que a reao de imunofluorescncia do FAN pode mascarar o reconhecimento dos padres p-ANCA e c-ANCA. Vale lembrar que indivduos com outras formas de vasculite de pequenos vasos podem apresentar raramente esses anticorpos.

saiba+ uma publicao da a+ medicina diagnsticaresponsvel tcnico: Dr. Rui M. B. Maciel (CRM 16.266)

Editoras cientficas: Dra. Kaline Medeiros Costa Pereira / Dra. Ana Lcia Ippolito Carbonell Editora executiva: Solange Arruda Produo grfica: Solange Mattenhauer Candido

As crioglobulinas formam um grupo de protenas que se precipitam no frio, constitudo por imunoglobulinas monoclonais ou, mais frequentemente, por complexos mistos de imunoglobulinas em que um componente, em geral uma IgM, IgA ou IgG, reage contra uma IgG.

tipos de crioglobulinemiaDo ponto de vista clnico, a crioglobulinemia pode causar dois tipos sindrmicos. Na crioglobulinemia monoclonal em alta concentrao, usualmente se observa um quadro de hiperviscosidade capaz de provocar sonolncia, torpor, coma, petquias planas e acidente vascular cerebral. Na crioglobulinemia mista em menores concentraes, costuma haver um quadro semelhante ao de vasculite de pequenos vasos, com artrite/artralgia, prpura palpvel e glomerulonefrite.

Cuidados pr-analticosA caracterizao das imunoglobulinas que compem um crioprecipitado realizada pelo mtodo de imunofixao, com o uso de antissoros especficos anti-IgG, anti-IgA, anti-IgM, anti-kappa e anti-lambda. O procedimento para a coleta de sangue precisa ser realizado com tubo pr-aquecido a 37oC. A manuteno dessa temperatura durante o processo de coagulao, retrao do cogulo e centrifugao tambm imprescindvel. Sem esse rigor, pode haver precipitao dessas imunoglobulinas, que, assim, ficam aprisionadas no cogulo e no so detectadas no soro, subestimando o valor final da dosagem.

Classificao das crioglobulinemias

Tipo Composio Condies clnicas associadas

I IgG ou IgM monoclonaisMacroglobulinemia de Waldenstrm, mieloma mltiplo ou leucemia linfoctica crnica

II

Imunoglobulinas policlonais e IgG ou IgM monoclonais

Doena do tecido conjuntivo, manifestaes autoimunes e infeces crnicas

III ou mista

Imunoglobulinas policlonais

Doenas inflamatrias crnicas (como as do tipo II), mas frequente sua associao com a infeco pelo vrus da hepatite C

Passo 1

Passo 2

Passo 3

Passo 4

Passo 5

Fluxo de processamento da amostra para a dosagem

de crioglobulinas

atualizao laboratorial

Dosagem de crioglobulinas requer cuidados diferenciados na fase pr-analticaO objetivo evitar a precipitao dessas imunoglobulinas, que ocorre quando elas so expostas a baixas temperaturas.

Coletar 10 mL de sangue em tubo seco e mant-lo aquecido

a 37C

Preaquecer a 37C todo o

material de coleta

Retrair o cogulo, mantendo o tubo aquecido a 37C

Retirar o soro e centrifug-lo em

caapas preaquecidas a 37C

Fracionar o soro e acondicionar a

amostra conforme a necessidade