farklin pasien ckd
DESCRIPTION
CKD dengan hiponatremiaTRANSCRIPT
LAPORAN PEMANTAUAN TERAPI OBAT
PADA PENGOBATAN CKD DI BANGSAL MELATI I
TANGGAL 20-26 Maret 2015
Oleh:
Apriliana Wulandari Syafitri
1407062138
PKPA RSUD DR. MOEWARDI
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
YOGYAKARTA
2015
REVIEW TARAPI PENGOBATAN CKD
I. PENDAHULUAN
Chronic Kidney Disease (gagal ginjal kronik) didefinisikan sebagai
kerusakan fungsi ginjal yang dapat diketahui dari biopsi ginjal atau dari marker
kerusakannya (terjadi proteinuria) & dapat ditandai dengan penurunan laju
filtrasi glomerolus (GFR) <120 ml/menit dalam waktu ≥ 3 bulan (Joy et al.,
2005).
Patofisiologi
Penyakit ginjal kronik berasal dari kombinasi berbagai efek toksik antara
lain penumpukan produk-produk yang secara normal diekskresikan oleh ginjal
(seperti nitrogen yang merupakan hasil metabolisme protein), peningkatan
hormon yang secara normal dimetabolisme di ginjal (seperti insulin) dan
penurunan jumlah zat yang dibentuk di ginjal (seperti eritropoeitin). Disamping
itu, pada penyakit ginjal kronik juga terjadi perpindahan elektrolit yaitu
peningkatan jumlah Na+ dan air di intrasel serta penurunan K+ intrasel. Hal ini
berperan dalam perubahan fungsi dari beberapa enzim, sistem transport dan
sebagainya (Joachim, 2006).
Adanya peningkatan aktivitas aksi renin-angiotensin-aldosteron intrarenal,
ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan
progresivitas tersebut. Aktivasi jangka panjang aksi renin-angiotensin-
aldosteron, sebagian diperantarai oleh transforming growth factor β (TGF- β).
Beberapa hal yang dianggap juga berperan terhadap terjadinya progresifitas
penyakit ginjal kronik adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia,
dislipidemia. Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya sklerosis dan
fibrosis glomerulus maupun tubulointerstitial (Tjokroprawiro et al, 2007).
Penatalaksanaan terapi Farmakoterapi
a. Penanganan CKD (komplikasi pada pasien CKD)
Gangguan keseimbangan kalium, Hiperkalemia dapat diatasi dengan
kalsium glukonas, natrium bikarbonat, insulin±glukosa, albuterol,
natrium polistirene sulfonat, furosemid (Anaizi, 2007). Hipokalemia
dapat diatasi oleh kalsium klorida, vitamin kalium (anonim, 2007).
Gangguan keseimbangan metabolisme mineral tulang, Pasien dengan
CKD seringkali mengalami gangguan pada kadar kalsium, fosfat, dan
intake hormon paratiroid (hiperparatiroid sekunder), ditangani dengan:
Pengendalian hiperphosphatemia, dengan cara diet rendah fosfor
saja terkadang tidak cukup, sehingga perlu diberikan pengikat
fosfat seperti kalsium karbonat 500-3000 mg durante coenam.
Kalsitriol hanya diberikan bila kadar fosfat normal. Batasan
pemberian jika Ca x P < 55. Dosis yang diberikan adalah 0,25
mikrogram per hari.
Paratiroidektomi, dilakukan jika proses ODR terus berlanjut
(Pranawa, 2004)
Abnormalitas asam-basa (Asidosis metabolik), Asidosis metabolik
dapat diatasi dengan natrium bikarbonat (Anonim, 2007).
Anemia, Anemia yang terjadi pada CKD terutama disebabkan oleh
hormon erythropoietin, dan disa disebabkan pula oleh defisiensi Fe,
asam folat, atau vitamin B12. Sebelum pemberian erythropoietin dan
suplemen Fe diperlukan evaluasi kadar SI, TIBC, dan ferritin (Pranawa,
2004).
Kelebihan cairan, Kelebihan cairan dapat diatasi dengan terapi diuretik
(furosemid) (Anonim, 2007).
Gangguan nutrisi, Pada pasien sindrom nefropati biasanya mengalami
proteinuria,
b. Penanganan Hipertensi
Pada penderita CKD dengan hipertensi, pilihan pertama antihipertensi
adalah obat-obat golongan ACEI dan ARB karena kedua golongan obat ini
bekerja dengan cara menekan tekanan intraglomerular (Dipiro et al., 2008).
II. IDENTITAS PASIEN
No RM : 01291344NamaPasien : Ny. LUmur : 65 TahunTB/BB : 155/58Tanggal MRS : 20 Maret 2015Diagnosis Awal : CKD
III. SUBYEKTIFa. Keluhan utama :
Lemas, pusing, nyeri ulu hati, mual, sesakb. Riwayat penyakit sekarang :
CKDc. Riwayat penyakit dahulu :
Stroke 10 tahun yang lalu, operasi gondok 2 bulan yang lalu, hipertensi
d. Riwayat obat : -e. Riwayat penyakit keluarga : -f. Alergi obat : -
IV. OBJEKTIFa. Tanda vital
Tanda Vital SatuanTanggal ( Maret 2015 )
20 23 24 25 26
Tek. Darah mmHg 130/80 130/70 130/70 120/70 120/70
Suhu 0C 36 36 36,7 36,7 36
Nadi x/menit 104 80 80 80 81
Resp. Rate x/menit 20 20 20 20 20
b. Kondisi Klinik
Kondisi KlinisTanggal ( Maret 2015 )
20 23 24 25 26
Nyeri perut
Lemas
Mual
Nyeri kepala
Sulit BAB
c. Data Laboratorium
No. Parameter LaboratoriumTanggal (Maret 2015)
20 21 22 23 25
1 Hemoglobin (14-18 g/dl) 8,0 7,9
2 Lekosit (4,5-11,0 x 103 /uL 5,9 9,0
3 Kreatinin (0,7-1,3 mg/dl) 3,6 3,5 3,9
4 Ureum (10-50 mg/dl) 111 122 134
5 SGOT (0-35 U/I) 16
6 SGPT (0-45 U/I) 9
7 Natrium (136-146 mmol/l) 101 106 108 114 131
8 Kalium (3,7-5,4 mmol/l) 3,6 2,6 3,2 3,4 3,5
9 Chlorida (98-106 mmol/l) 82 77 103
10 Calcium (1,17-1,29 mmol/lt) 1,06 0,86
11 Hematokrit (33-45) 23 22
12 Trombosit (150-450) 233 258
13 Eritrosit (4,10-5,10) 2,65 2,54
d. Data Penunjang Lain Tidak ada
e. Diagnosa
Tanggal Diagnosa
20/3/2015 CKD belum pernah HD
Hiponatremia e.c low intake d.d ekskresi berlebih
AKI d.d acute on CKD
Hipokalemia ringan (3,6)
Hipertensi stage I
23/3/2015 Hiponatremia berat
AKI d.d acute on CKD
Hipokalemia ringan
24/3/2015 Hiponatremia berat
AKI d.d acute on CKD
Hipokalemia ringan
Hipokalsemia berat
25/3/2015 Hiponatremia berat
AKI d.d acute on CKD
Hipokalemia ringan
Hipokalsemia berat
26/3/2015 Hiponatremia berat asimptomatik pada CKD
Struma nodular non toxic
CKD
Azotemia e.c AKI d.d acute on CKD
f. Profil Pengobatan
No Nama Obat SignaTanggal (Maret 2015)
20 21 22 23 24 25 26
1 D5% 16 tpm
2 Kidmin 1 fl / 24 jam
3 Furosemid 40 mg / 24 jam
4 Piralen k/p
5 Ranitidin 50 mg/ 12 jam
6 NaCl 0,9% 20 tpm
7 NaCl 3% 1 fl / 24 jam
8 N-asetil sistein 200 mg 3 x 1
9 KSR 600 mg 3 x 1
10 Parasetamol 500 mg k/p
11 Kapsul garam 500 mg 3 x 1
12 Lactulac syrup 3 x C1
13 Asam Folat 1mg 1 x 1
14 Captopril 12,5 mg 3 x 1
15 CaCO3 500 mg 3 x 1
No ProblemMedik
Subyektif-Obyektif
Terapi DRP Analisis Komentar danSaran
1. CKD S :O :
SrCr: 3,6 (20/3) 3,5 (23/3)Ur: 111 (20/3),122 (23/3)
Furosemid Inj - Diuretic loop efektif pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal dengan menghambat reabsorbsi NaCl dalam loop of Henle (Lacy, et. al., 2009).
Pemberian furosemid sudah tepat.
Kalsium Karbonat (CaCO3) Kaps
- CaCO3 digunakan untuk mengatasi hipokalsemia ringan. Absorpsi CaCO3 meningkat pada defisiensi kalsium.CaCO3 mengikat fosfat di saluran pencernaan dan menurunkan absorpsi fosfat. Biasanya digunakan untuk mengatasi hiperfosfatemia pada pasien gagal ginjal kronis.
Pemberian kalsium karbonat sudah tepat untuk mengatasi hipokalsemia ringan.
N-Acetylcystein Tab
- NAC dapat digunakan untuk agen protektif sebagai antioksidan pada ginjal yang mengalami penurunan fungsi.
Antioksidan yang digunakan sudah tepat
As. Folat Tab - Asam folat membantu pembentukan eritropoetin (hormone yang membantu pembentukan sel darah merah)
Pemberian asam folat sebagai terapi anemia pada pasien CKD tidak tepat. Penanganan anemia pada pasien CKD non-diabetik menggunakan eritropoetin (Dipiro et.al., 2008).Dosis pemberian eritropoetin alfa (epoetin) 50-100 unit/kgBB subcutan atau intravena 3 kali seminggu. Sebelum memulai terapi eritropoetin, harus dipastikan kadar besi dalam darah 30-50% dan ferritin pada kadar 200 - 500 ng/mL (Medscape).
V. ASSESMENT
Infus Kidmin - Infus kidmin dapat menyuplai asam amino non esensial yang dibutuhkan tubuh
Infus protein yang digunakan sudah tepat.
2 Hiponatremia S : lemahO : data lab natrium rendah
NaCl 3%, NaCl 0,9%
- NaCl 3% digunakan untuk membantu mengembalikan natrium dalam keadaan normal
Infus Nacl 3% sudah tepat untuk terapi hiponatremia
Kapsul garam - Kapsul garam berisi garam dapur yang digunakan untuk membantu mengembalikan kadar Na dalam darah ke keaadaan normal
Kapsul garam sudah tepat untuk terapi hiponatremia.
3 Hipokalemia S : lemah O : data lab kalium rendah
KSR tab(KCl)
- Obat ini diberikan untuk pengobatan dan pencegahan hipokalemia.
Terapi KSR yang diberikan sudah tepat.
4 Hipertensi stage I
S : PusingO : TD (20/3) 130/80
Captopril 12,5 mg Tab
- Terapi pilihan untuk hipertensi pada pasien CKD adalah ACE inhibitor atau ARB, karena keduanya merupakan obat antihipertensi pilihan untuk pasien CKD (Dipiro, 2008).
Terapi sudah tepat, tekanan darah sudah mencapai target (1270/0)
5 S: lemas NaCl 0.9%D 5%
- NaCl 0,9% digunakan untuk menyeimbangkan elektrolit dalam tubuh.Infus D5 digunakan untuk menyuplai kebutuhan energi dengan meningkatan jumlah kalori tubuh.
Pemberian infus NaCl 0,9% dan infus D5 sudah tepat.
6 S : nyeri kepala
Paracetamol Tab - Paracetamol digunakan sebagai analgetik
Terapi paracetamol sudah tepat.
7 S : nyeri perut
Ranitidin Inj Interaksi dengan kalsium karbonat
Ranitidin menghambat HCl yang dapat mengubah CaCO3 menjadi CaCl yang dapat mengikah PO4
dalam darah (Tan,dkk, 1996)
Terapi ranitidin tidak tepat. Usul untuk dapat dihentikan pemberiannya.
8 S : mual Metoklopramid inj (Piralen)
- Metoklopramid memblok reseptor dopamin di chemoreceptor trigger zone pada CNS menyebabkan meningkatnya motolitas dan percepatan pengosongan lambung.
Pemberian metoklopramid sudah tepat untuk mengatasi mual pasien.
9 S: sulit BAB Laktulosa (Lactulac)
- Laktulosa merupakan agen hiperosmotik yang meingkatkan kandungan air pada feses dan meningkatkan peristaltik usus.
Pemberian laktulosa sudah tepat.
Interaksi Obat
Nama Obat Interaksi Efek Penanganan
RanitidinKalsium Karbonat
Interaksi yang terjadi termasuk interaksi signifikan karena ranitidin menghambat pembentukan kalsium karbonat menjadi kalsium klorida yang dapat berikatan dengan fosfat (Tan,dkk, 1996)
Pemberian ranitidin dapat dihentikan atau jika nyeri perut sangat mengganggu, pemberian dengan jeda waktu minum
Captopril
Calcium carbonate (CaCO3)
CaCO3 menurunkan efek captopril dengan mekanisme yang belum ditentukan (Medscape)
Monitor kadar kaptopril dalam darah
Furosemid Farmakodinamik sinergis sehingga perlu monitor resiko hipotensi, renal insufisiensi (Medscape)
Monitor tekanan darah rutin
KSR (KCl) Captopril meningkatkan kadar KCl dengan menurunkan eliminasi. Resiko hiperkalemia (Medscape)
Monitor kadar kalium dalam darah
Furosemid
CaCO3 (minor) Furosemid menurunkan kadar CaCO3 dengan meningkatkan renal clearance (Medscape)
Monitor kadar kalsium dalam darah
Asam folat (minor)
Furosemid menurunkan kadar Asam folat dengan meningkatkan renal clearance (Medscape)
Monitor kadar hemoglobin rutin
KSR (KCl) Menurunkan kadar kalium. Penggunaan dengan perhatian (Medscape) Monitor kadar kalium dalam darahVI. PLANNING
RekomendasiUntuk pasien :Edukasi pemakaian obat secara teratur dan waktu minum obat yang tepat.Untuk dokter :Terkait pemberian injeksi ranitidin untuk pasien CKD yang pada umumnya mengalami hiperfosfatemia, ranitidin dapat menghambat pembentukan kalsium klorida yang berfungsi sebagai binder fosfat sehingga efek terapi menjadi tidak optimal. Usul untuk pemberian ranitidin dapat dihentikan.Usul untuk terapi anemia pada pasien CKD nondiabetik berdasarkan literatur menggunakan eritropoetin alfa (epoetin) dengan dosis 500 – 1000 unit/kgBB 3 kali seminggu.Untuk farmasis :Monitoring efek terapi dan efek samping obat.
MONITORING
Monitoring efektivitas terapi CKD
Kondisi KlinisTanggal ( Maret 2015 )
20 23 24 25 26
Nyeri perut
Mual
Hiponatremia
Hipokalemia
Hipokalsemia
Monitoring efektivitas terapi Hipertensi
Kondisi Klinis Tanggal (Februari 2015)
20 23 24 25 26Hasil tekanan darah
tinggi√ √ √
VII. PEMBAHASAN
Ny. L (65 thn) masuk rumah sakit dengan keluhan lemas gemetar sejak 4
hari SMRS, lemas tidak berkurang dengan pemberian makan. Pasien mengeluh
pusing. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati sejak 4 hari SMRS, mual(+),
muntah(-). Pasien biasa tidur dengan 2 bantal. Pasien merasa sesak sejak 2 hari
SMRS, sesak memberat saat berbaring dan berkurang dengan perubahan posisi
duduk.
Berdasarkan hasil pemeriksaan di IGD, pasien didiagnosa CKD (Chronic Kidney
Dissease). Penurunan fungsi ginjal akibat CKD berlangsung secara progresif yang
ditandai dengan penggantian arsitektur normal jaringan ginjal dengan fibrosis interstitial
(Joy et al, 2008). Perhitungan klirens kreatinin pasien dengan rumus Cockroft seperti di
bawah ini:
Cl Cr = (140-umur) x BBx0,85 Scr x72
= (140 – 65) x 58 x 0,85 3,9 x 72 = 13,167 ml/menit/1,73 m3
Tabel 1.1 Klasifikasi penyakit ginjal kronis menurut NKF-KDOQI
State GFR (ml/menit/1,73m2)
1 lebih dari sama dengan 90
2 60-89
3 30-59
4 15-29
5 kurang dari 15 (termasuk pasien dengan dialisis)
Dengan rumus diatas didapat hasil Cl Cr pada tanggal 26 Maret 2015
adalah 13,167 ml/menit/1,73 m3, hasil tersebut menunjukkan bahwa pasien
menderita CKD stage. V.
Terapi untuk CKD yang diberikan adalah furosemid, kalsium karbonat, NAC,
asam folat dan infus kidmin. Furosemid termasuk golongan Diuretic loop efektif pada
pasien dengan penurunan fungsi ginjal dengan menghambat reabsorbsi NaCl dalam
loop of Henle (Lacy, et. al., 2009), pemberian diuretik loop dapat meningkatkan
ekskresi sodium dan air. Kalsium karbonat (CaCO3) yang dapat mengikat phospat di
saluran cerna yang dapat menurunkan absorbsi phospat dan konsentrasi serum phospat
dalam darah, pengobatan telah tepat. NAC (N-Acetylcystein) dapat digunakan sebagai
agen protektif (antioksidan) pada ginjal yang mengalami penurunan fungsi, pada kasus
ini pasien membutuhkan NAC karena pasien juga mengalami hipertensi. NAC
merupakan antioksidan yang mengandung gugus thiol yang dapat berikatan dengan
oksidan bebas. Pada pasien gagal ginjal biasanya mengalami anemia, sehingga perlu
asam folat untuk membantu pembentukan eritropoetin (hormone yang membantu
pembentukan sel darah merah). Pemberian asam folat sebagai terapi anemia pada
pasien CKD tidak tepat. Penanganan anemia pada pasien CKD non-diabetik
menggunakan eritropoetin (Dipiro et.al., 2008). Dosis pemberian eritropoetin alfa
(epoetin) 50-100 unit/kgBB subcutan atau intravena 3 kali seminggu. Sebelum memulai
terapi eritropoetin, harus dipastikan kadar besi dalam darah 30-50% dan ferritin pada
kadar 200 - 500 ng/mL (Medscape).Untuk memenuhi kebutuhan protein pada pasien
ginjal diberikan infus kidmin yang berisi asam amino essensial (asam amino yang
dibutuhkan tubuh namun tidak dapat diproduksi oleh tubuh) infus kidmin dapat
menyuplai asam amino yang dibutuhkan tubuh.
Ny. L mengalami hipokalemi, hiponatremia, dan hipokalsemia.
Penangganan hipokalemia dengan pemberian tablet KSR (KCl) dengan dosis 3 x
600 mg. Untuk penangganan hiponatremia digunakan NaCl 3% dan NaCl 0.9%
untuk membantu mengembalikan kadar natrium dalam keadaan normal. terapi
ini sudah tepat. Untuk hipokalsemia, pasien mendapat terapi CaCO3 3 x 500 mg
selama 3 hari (20/3/2015 – 22/3/2015) sebagai suplemen kalsium. Namun
diagnosa dokter pada tanggal 24/3/2015 menyatakan pasien mengalami
hipokalsemia berat, sehingga dapat dikatakan bahwa terapi CaCO3 masih belum
adekuat.
Menurut Dipiro 2008, terapi pilihan untuk pasien hipertensi dengan CKD
adalah ACE inhibitor atau ARB, karena keduanya merupakan obat antihipertensi
pilihan untuk pasien CKD (Dipiro, 2008). Target tekanan darah untuk pasien
pasca dialisis adalah kurang dari 130/80 mmHg (Dipiro, 2008). Target sudah
tercapai dengan nilai tekanan darah pasien sudah terkontrol (120/70 mmHg).
Penggunaan ranitidin pada kasus ini akan mengalami interaksi dengan
kalsium karbonat karena ranitidin dapat menghambat mekanisme kalsium
karbonat yang digunakan untuk terapi hiperfosfatemia dengan cara memblok H2
sehingga HCl tidak terbentuk, dimana HCl digunakan untuk membentuk kalsium
klorida yang akan berikatan dengan fosfat.
Penggunaan asam folat untuk menangani anemia pada pasien CKD tidak tepat.
Penanganan anemia pada pasien CKD (nilai hemoglobin < 10 g/dl) non-diabetik
menggunakan eritropoetin (Dipiro et.al., 2008). Dosis pemberian eritropoetin alfa
(epoetin) 50-100 unit/kgBB subcutan atau intravena 3 kali seminggu. Sebelum memulai
terapi eritropoetin, harus dipastikan kadar besi dalam darah 30-50% dan ferritin pada
kadar 200 - 500 ng/mL (Medscape). Terapi tidak adekuat, dilihat dari nilai hemoglobin
pasien pada hasil alboratorium tanggal 25/3/2015 menunjukkan nilai hemoglobin masih
rendah yaitu 7,9 g/dl.
Keluhan mual pada pasien sudah mendapat terapi metoklopramid, pengobatan
sudah tepat. Keluhan sulit BAB pada pasien sudah teatasi dengan pemberian lactulac
syrup yang berisi laktulosa. Serta rasa lemas yang dirasakan pasien diberikan infus
kidmin yang mengandung asam amino esensial yang dibutuhkan tubuh untuk
memenuhi kebutuhan protein tubuh. Pengobatan sudah tepat.
DAFTAR PUSTAKA
Anaizi, nasr. 2007. Drug Therapy In Kidney Disease. Rochester Institute ofTechnology.
Anoim. 2007. Clinical practice guidline for management of chrocic kidney disease in primary care. Department of Veterans Affairs. Departement of Defens
Dipiro, J.T., et al. 2008. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Seventh Edition. Mc-Graw Hill.
Hudson, J. Q., 2008. Chronic Kidney Disease : Management of Complications. In : Dipiro, J. T., Talbert, R. L., Yee, G. C., Matzke, G. R., Wells, B. G., Posey, L. M., Pharmacotherapy : A Pathophisiologic Approach, Edisi ke-7, New York : The McGraw-Hill Companies, Inc.
Joachim, H. 2006. Renal Disease. McPhee, S.J., Ganong, W.F. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine 5th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc.
Joy M., Kshirsagar K., Paparello J., 2008, Cronic Kidney Disease:Progression-Modifying Therapies, In: Dipiro J.T., Talbert R.L., Yee G.C., et al. Pharmacotheraphy: A Patophysiologic Approach, ed 7th , New York: The McGraw_Hill Companies Inc.
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney. 2002. National Kidney Fondation.
Lacy F charles,. dkk, 2008-2009,. Drug Information Handbook,. American
Pharmacists Association,. Edition 17th.
Pranawa, 2004, Pedoman Diagnosis Dan Terapi Lab / UPF Ilmu Penyakit Dalam. Surabaya : RSU Dr. Soetomo
Tan, dkk. 1996. Ranitidine reduce phosphate binding in dialysis patients receiving calcium carbonate. Western Infimary Glasgow. UK
Tjokroprawiro, A., Setiawan, P. B., Santoso, D., dan Soegiarto, G., 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Surabaya : Airlangga University Press.