farmacodermias - otg

FARMACODERMIAS

FMH - UNC Omar Toribio Galarreta

DEFINICION

Una farmacodermia o toxicodermia es cualquier alteración en piel, mucosas o tegumento, secundaria al uso de una sustancia exógena a dosis normales con fines profilácticos, terapéuticos o con intención de alterar una función fisiológica.


EPIDEMIOLOGIA

• Las reacciones cutáneas a fármacos aparecen aproximadamente en el 3% de los pacientes hospitalizados

• Constituyen el 30% de las reacciones adversas a medicamentos y el 5% de las consultas dermatológicas.

• Los patrones clínicos más frecuentes son exantemas (45% de los casos), urticaria (25%), exantema fijo, síndrome de Stevens-Johnson, fotodermatitis y vasculitis.

• Las reacciones adversas mas frecuentes son las no inmunogénicas (95%)


ETIOLOGIA

GENÉTICOS EDAD SEXO

ENFERMEDAD DE BASE

DOSIS Y MEDICAMENTO

NUMERO DE MEDICAMENTOS

HISTORIA PREVIA DE REACCIONES

ADVERSAS MEDICAMENTOSAS


ETIOLOGIA - GENETICOS

POLIMORFISMOS GENÉTICOS

velocidad de metabolización de los medicamentos (acetiladores lentos), variaciones de las enzimas del citocromo p450

Asociaciones con el HLA, como la del HLA-A29, HLA-B12 y HLA-DR7

Síndrome de Stevens - Johnson , NET


ETIOLOGIA

EDAD: las RAMS son mas frecuentes en neonatos por inmadurez de sus sistemas y en mayores de 60 años por el uso de varios fármacos y alteraciones farmacocinéticas asociadas a la edad.

SEXO: más frecuente en mujeres.


ETIOLOGIA

ENFERMEDADES DE BASE: aquellas que alteran el metabolismo del fármaco - insuficiencias hepática y renal. Desequilibrios inmunológicos producido por infecciones – víricas.

DOSIS FARMACO: algunas toxicodermias son dosis – dependiente.

NUMERO DE MEDICAMENTOS: Por las interacciones entre fármacos y la mayor frecuencia de errores de dosificación y de saturación de las vías metabólicas.


PATOGENIA1. RAM DE TIPO A, NO INMUNOLÓGICAS.

Sobredosificación: purpura – anticoagulantes.Acumulación: cambios de coloración – depósitos cutáneosEfectos secundarios y colaterales: “consecuencias no deseadas”

Jarisch-Herxheimer, exacerbación de lesiones + síntomas generalesExacerbación de enfermedades preexistentes: D. herpética - iodo

psoriasis- litio, betabloqueadores.Reacciones seudoalérgicas. activación no inmunológicas de sistemas efectores intolerancia/idiosincrasia. alteración cuantitativa/ cualitativa de la respuesta.

2. RAM DE TIPO B, ALERGICAS .Tipo I, dependiente de IgE. Tipo II, citotóxica, dependiente de anticuerpos.Tipo III, por inmunocomplejos.Tipo IV, mediado por células-linfocitos T


TIPOS DE REACCIONES ADVERSASMEDICAMENTOSAS CUTÁNEAS

AGUDAS

reacciones maculopapulosas, las fototóxicas, los síndromes de

hipersensibilidad o la NET.

CRONICAS

alteraciones pigmentarias, enfermedades ampollosas inducidas por fármacos, cuya

etiología pueden estar implicados fármacos como inductores,

predisponentes o agravantes.PATRONES HISTOLÓGICOS: infiltrado perivascular con presencia a veces de

infiltrado eosinofílico.


DIAGNOSTICO

1. ANAMNESISel momento de aparición de la erupción, la localización de la misma, los cambios morfológicos y la cronología de los mismos y la presencia de otros síntomas asociados como artralgias, fiebre, adenopatías o malestar general.recoger la toma de fármacos haciendo especial hincapié en los períodos de consumo de los mismos y su relación con el inicio de la erupción.preguntar específicamente por fármacos que se toma: analgésicos, ATB, vitaminas, anticonceptivos orales, etc.


DIAGNOSTICO

2. EXPLORACION CUTANEOMUCOSAS Y SISTEMICA reconocer la lesión o lesiones primarias Distribución : acral, difusa, predominantemente flexural,

fotodistribuida. la presencia de afectación mucosa, detectar alteraciones

sistémicas asociadas: fiebre, hipotensión, adenopatía, hepatoesplenomegalia),

Comprobar alteraciones analíticas que indiquen una afectación visceral (eosinofilia, función hepática y renal, alteración tiroidea) y realizar un seguimiento del paciente para comprobar su evolución.


DIAGNOSTICO3. PRUEBAS COMPLEMENTARIASa. pruebas epicutáneas: reacciones a beta-lactámicos, y

en el exantema fijo medicamentoso,b. pruebas de provocación, que son las más fiables,

contraindicadas en NET o una anafilaxia.c. detección de IgE contra un antígeno específico

(RAST, CAP, RIA), test de degranulación de basófilos ,prick test; pruebas de intradermorreacción; mediciones de la inducción de interferón gamma por linfocitos.

d. Microarrays de análisis de polimorfismos: genes que codifican el citocromo 2D6 podría identificar pacientes con mayor riesgo de desarrollar una reacción medicamentosa grave a antipsicóticos, bloqueadores beta y antidepresivos.

e. genotipado con análisis de HLA.


DIAGNOSTICO


RAMS CUTANEAS AGUDAS

1. Reacciones eritematosas maculopapulosas(1°).2. Síndrome de hipersensibilidad a fármacos.3. Urticaria/angioedema(2°).4. Reacciones fotoalérgicas y fototóxicas.5. Vasculitis leucocitoclástica.6. Pustulosis exantemática aguda generalizada.7. Exantema fijo medicamentoso. 8. Eritema exudativo multiforme.9. Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis

epidérmica tóxica.


REACCIONES ERITEMATOSAS MACULOPAPULOSAS

1. Es el tipo de farmacodermia más frecuente (40-60% del total), especialmente en mujeres y en mayores de 60 años.

2. Las infecciones virales como el VIH y el virus de Epstein- Barr pueden aumentar su incidencia - reacciones maculopapulosas en pacientes con mononucleosis tratados con ampicilina (80%), o en pacientes infectados por el VIH tratados con sulfamidas.

3. está especialmente asociada a fármacos como el alopurinol, la fenitoína y la carbamazepina, las sulfamidas y la penicilina.


REACCIONES ERITEMATOSAS MACULOPAPULOSAS

1. El mecanismo patogénico es una hipersensibilidad retardada o de tipo IV.

2. Suelen iniciarse entre 4-15 días tras el inicio del nuevo tratamiento, pero pueden comenzar hasta varios días después de finalizarlo.

3. Consisten en máculas y pápulas eritematosas inicialmente tronculares que presentan una extensión centrífuga simétrica, afectando sobre todo a tronco y raíz de miembros. Las lesiones suelen confluir formando placas que cubren amplias superficies y presentan cierto predominio flexural.

4. No suelen afectar mucosas. Suelen ser pruriginosas y pueden acompañarse de febrícula, pero raramente de fiebre elevada.

5. El tratamiento es de soporte – corticoides topicos, antihistaminicos


CLASIFICACION Morbiliforme

Similar al sarampión. Máculas que se transforman en pápulas de pequeño tamaño con tendencia a coalescer, pero sin afectación mucosa.

Escarlatiniforme

Similar a la escarlatina. Máculas y pápulas rodeadas de halo

pálido, con predominio flexural, que se resuelven con descamación en grandes láminas.

Roseoliformes

Máculas rosadas, pequeñas, aisladas, sin tendencia a confluir.


SIGNOS DE ALARMA – REACCIONES MAS GRAVES


SINDROME HIPERSENSIBILIDAD A FARMACOS - DRESS

• su incidencia se estima entre 1:1.000 y 1:10.000 en expuestos a antiepilépticos ( carbamazepinas, fenobarbital, difenilhidantoínas ) – pacientes con IR y tratados con alopurinol

• Todo ello aparece en una a tres semanas tras la introducción del fármaco.

• Sus manifestaciones típicas son una erupción cutánea VIOLACEO morbiliforme con importante afectación facial y ocasionales pústulas, acompañada de cuadro de fiebre persistente, hepatitis, artralgias, infiltrados pulmonares y alteraciones hematológicas. No suele afectar mucosas.


SINDROME HIPERSENSIBILIDAD A FARMACOS - DRESS

• Para su diagnóstico se requiere la presencia de tres de estos signos o síntomas: a) erupción medicamentosa; b) alteraciones hematológicas (eosinofilia > 1.500/mm3), y c) afectación sistémica (linfadenopatía > 2 cm ).

• Histológicamente puede mostrar desde un infiltrado linfocítico perivascular con eosinofilia hasta un infiltrado liquenoide denso con ocasional presencia de queratinocitos necróticos.

• Las elevaciones de transaminasas y fosfatasa alcalina se dan en el 50% de los pacientes.

• Retirada del fármaco y administración de corticoterapia sistémica , 1 mg/kg/día de prednisona


Hipersensibilidad a difenilhidantoína. Nótese el color más violáceo existente.


URTICARIA/ANGIOEDEMA• Este patrón clínico es el segundo en

frecuencia, constituyendo el 5% de todas las reacciones medicamentosas.

• 10% pueden ser mortales.• Los fármacos que la causan con mayor

frecuencia son los antiinflamatorios, la penicilina y las sulfamidas y los miorrelajantes y anestésicos locales y generales.

• Cuando afecta la dermis y el tejido celular subcutáneo se conoce también como angioedema.

• La presencia de angioedema, hipotensión, taquicardia o broncoespasmo → shock anafiláctico.

• Tto: corticoides sistémicos o adrenalina intramuscular/subcutánea.


URTICARIA - ANGIOEDEMA Se aprecian habones quizás de

tamaño más pequeño y con forma más anular respecto a otras variantes de urticaria, angioedema y habones persistentes de más de 24 horas de duración en la misma localización.

adrenalina subcutánea 0,5 ml, broncodilatadores, oxígeno, corticoides de acción rápida intravenosa como hidrocortisona


1° Medicamento

2° Medicamento

c

v


REACCIONES FOTOTOXINAS

• ETIOLOGIA: tetraciclinas, quinolonas, amiodarona, psoralenos, metotrexato, voriconazol y furosemida.

• FIOPATOLOGIA:• M. CLINICAS: lesiones similares al de una

quemadura solar y se limita a las áreas fotoexpuestas (cara, escote, dorso de las manos).


REACCIONES FOTOTOXICAS

LUZ SOLAR

FARMACO

REACCION FOTOQUIMICA

generación de especies reactivas del oxígeno que dañan la célula a diferentes niveles.

lesiones similares al de una quemadura solar y se limita a las ÁREAS FOTOEXPUESTAS (cara, escote, dorso de las manos)


RECCIONES FOTOALERGICAS

clínica: reacciones eccematosas o rxn tipo liquen plano. Histológicamente: estas reacciones muestran hallazgos

característicos de dermatitis espongiótica. Diagnóstico:

estudio de la dosis eritematogénica mínima (MED) a UVB, UVA y luz visible.

realización del fotoparche (pruebas epicutáneas más irradiación ultravioleta).

Tto: eliminar el fármaco responsable o administrar el fármaco por las noches si es necesario.


RECCIONES FOTOALERGICAS

fármaco con características químicas especiales: bajo peso

molecular, tricíclicos o policíclicos - 300

FOTOANTIGENO

Radiación ultravioleta

REACCION DE HIPERSENSIBILIDAD

RETARDADA


VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA

• Epidemiologia: Es el tipo de vasculitis más frecuentemente producida por medicamentos.

• Etiología: diversas causas y un 10-20% esta asociado a la insulina, las sulfamidas y los diuréticos.

• Patogenia: mecanismo de hipersensibilidad de tipo III o por toxicidad directa del fármaco en el endotelio, producción de autoanticuerpos o estimulación de células citotóxicas dirigidas contra el endotelio u otras capas del vasos.

• Clinica: Suele iniciarse entre 7 y 21 días tras la introducción del fármaco con la aparición de máculas y pápulas purpúricas, bien delimitadas, y a veces presencia de algunas vesículas y pústulas. Pueden ser pruriginosas. Se localizan habitualmente en miembros inferiores y en zonas de presión. sintomatología general, artralgias y fiebre.

• Histológicamente: también es superponible a la idiopática con un infiltrado neutrofílico alrededor del vaso, necrosis fibrinoide, trombos de fibrina y leucocitoclasia, aunque la presencia de un mayor porcentaje de eosinófilos puede suponer una pista a favor de la causa medicamentosa.


VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA


PUSTULOSIS EXANTEMÁTICA AGUDAGENERALIZADA

Es una erupción pustulosa aguda que sucede en 1-5 casos/ millón de personas/año. Más del 90% de los casos son inducidos por farmacos.

Etiologia: beta-lactámicos, el diltiazem y los antimaláricos, son los principales fármacos implicados.

• clinica: 48 horas tras la introducción del fármaco. exantema inicial, aparecen de

• cientos a miles de pústulas, no foliculares• y amicrobianas , con fiebre, leucocitosis• y afectación general – tronco,cuello y cara Histológicamente: se observan pústulas en el

estrato córneo, edema dérmico y un infiltrado perivascular polimorfo con presencia focal de necrosis fibrinoide y de queratinocitos necróticos – psoriasis (acantosis y papilomatosis)

Tto: retirada del agente causal + tratamiento sintomático con antihistamínicos y corticoides tópicos, especialmente cuando es pruriginosa


EXANTEMA FIJO MEDICAMENTOSO Es un cuadro clínico exclusivamente

causado por fármacos. Las lesiones normalmente

comienzan en menos de 48 horas desde el inicio de la toma del fármaco, y consisten en una o

Con la toma de la medicación, aparecen nuevos brotes cada vez más intensos en la misma localización.

Los fármacos más frecuentemente asociados son la fenazona y sus derivados, los barbitúricos, las tetraciclinas, las sulfamidas y la carbamazepina.


EXANTEMA FIJO MEDICAMENTOSO

• Se localiza con más frecuencia en manos, muñecas , genitales, mucosa oral, en forma de placas violáceas de límites netos, a veces ampolloso- erosivas.

• recidivan en la misma localización cada vez que se administra el fármaco.


ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME

• El 20% de los casos es de causa medicamentosa – 80% (VHS).

• aparición aguda de pápulas y placas con centro edematoso, vesiculoso y purpúrico una zona intermedia más edematosa y pálida y un halo periférico eritematoso ↔ con morfología en diana - el dorso de las manos, las palmas, las muñecas, los pies y la cara de extensión de codos y rodillas.

• Los fármacos más comúnmente implicados son los barbitúricos, la carbamazepina, las sulfamidas, las hidantoínas y las tetraciclinas.


SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSONY NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA

• Son reacciones adversas muy infrecuentes, secundarias a fármacos en el 70% de los casos, pero son las toxicodermias más graves.

• La mortalidad, habitualmente secundaria a infección, es de un 10% en el SSJ y de un 30% en la NET.

• Etiopatogénicamente parecen implicadas células T citotóxicas específicas de antígeno, y citoquinas : IF N-gamma, el factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa y el ligando de Fas →la apoptosis de las células epidérmicas.

• La susceptibilidad génica mediada por HLA también está implicada.



• Clínicamente suele comenzar en el primer mes tras la exposición al agente causal, pero puede ser más precoz en casos de reexposición. Inicialmente presentan fiebre alta y una erupción eritematosa de predominio troncular, coalescente, con aparición 1 o 2 días después de ampollas y de erosiones mucosas- El signo de Nikolsky es positivo.

• En función del porcentaje de superficie corporal afecta se clasifica en SSJ < 10% de superficie corporal afecta, NET con > 30% de afectación y síndromes de superposición cuando se afectan entre el 10 y el 30%.

• Las lesiones mucosas suceden en el 85% de los pacientes y pueden afectar a todos los epitelios, incluyendo el epitelio respiratorio o el gastrointestinal.



El tratamiento es fundamentalmente de soporte – unidad de quemados:

Los corticoides sistémicos no pueden recomendarse, ya que en algunos estudios parecen aumentar la mortalidad. la ciclosporina a dosis de 3 mg por kg al día.

Etiologia: trimetoprim-sulfametoxazol, anticonvulsivantes, beta-lactámicos, nevirapina, abacavir, oxicams, lamotrigina, tetraciclinas y quinolonas.


NET


MUCHAS GRACIAS

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