farmacologia clinica de los vasopresores e inotropicos
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FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS VASOPRESORES E INOTROPICOS
KATHERINE CARVAJAL CANIZALES
RESIDENTE MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
SEPTIEMBRE 2015
AGENDA
GENERALIDADES
GENERALIDADES
J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.
J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.
GENERALIDADES
J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.
GENERALIDADES
V: Ventilation
I: Infusion
P: Pump
J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.
J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.
Rocha LL, Pessoa CMS, Corrêa TD, Pereira AJ, de Assunção MSC, Silva E. Current concepts on hemodynamic support and therapy in septic shock. Brazilian J Anesthesiol. 2015
METAS MACRO Y MICROCIRCULATORIAS
J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.
METAS MACRO Y MICROCIRCULATORIAS
J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.
VASOPRESORES
CATECOLAMINAS
Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012;165(7)
Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056
Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056
Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056
NORADRENALINA
• Mayor neurotransmisor adrenérgico liberado a nivel posganglionar
• Agonista α 1 potente, en menor medida β1
• Vasoconstrictor e inotrópico. Efectos cronotrópicos mínimos
Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012;165(7)
NORADRENALINAESTRUCTURA QUIMICA
Catecol ( orto dihidroxibenceno)
Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012;165(7)
NORADRENALINAASPECTOS FARMACOCINÉTICOS
http://www.drugs.com/monograph/norepinephrine-bitartrate.html
NORADRENALINA
pKa 8.55pKa 8.55
Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056
INTERACCIONES
ADRENALINA
• Catecolamina endógena• Afinidad por β1 – β2 y α1 • Indicación shock anafiláctico
4-[(1R)-1-Hydroxy-2-(methylamino)ethyl]-1,2-benzenediol
http://www.drugs.com/pro/adrenalin-injection.html
ADRENALINA : ENANTIOMEROS
Piizzi G, Hardinger S. Stereochemistry : an introduction Stereochemistry of Tetrahedral Carbons. 2002
Piizzi G, Hardinger S. Stereochemistry : an introduction Stereochemistry of Tetrahedral Carbons. 2002
ADRENALINAASPECTOS FARMACOCINÉTICOS
http://www.drugs.com/pro/adrenalin-injection.html
ADRENALINA
Vida media 2 minVida media 2 min pKa 8.59pKa 8.59pKa 8.59pKa 8.59
http://www.drugs.com/pro/adrenalin-injection.html
Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056
ADRENALINA
CONTRAINDICACIONES
http://www.drugs.com/pro/adrenalin-injection.html
INTERACCIONES
ADRENALINAEFECTOS ADVERSOS
http://www.drugs.com/pro/adrenalin-injection.html
DOPAMINA
3,4 dihidroxifenietilamina Dopamina clorhidrato
http://www.drugbank.ca/drugs/DB00988
DOPAMINA
DOPAMINAASPECTOS FARMACOCINÉTICOS
http://www.drugbank.ca/drugs/DB00988
Vida media 2 minVida media 2 min pKa 8.93pKa 8.93pKa 8.93pKa 8.93
DOPAMINA
Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
DOPAMINAEFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES
http://www.drugs.com/monograph/dopamine-hydrochloride.html
INTERACCIONES
POLIMORFISMO ADRENORRECEPTORES
Ahles A, Engelhardt S. Polymorphic Variants of Adrenoceptors: Pharmacology, Physiology, and Role in Disease. Pharmacol Rev. 2014
Ahles A, Engelhardt S. Polymorphic Variants of Adrenoceptors: Pharmacology, Physiology, and Role in Disease. Pharmacol Rev. 2014
+ Arg389
Ahles A, Engelhardt S. Polymorphic Variants of Adrenoceptors: Pharmacology, Physiology, and Role in Disease. Pharmacol Rev. 2014
VASOPRESINA
Holmes CL. Vasoactive drugs in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care. 2005
VASOPRESINA
• Nonapéptido
• 2 puentes disulfuro entre 2 cisteína
Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056
Goodman, Gilman. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica. 2007.
VASOPRESINAMECANISMOS DE ACCIÓN
Receptores V1Receptores V1Modulación de canales de KATP
Modulación ONPotenciación actividad
catecolaminas
Holmes CL. Vasoactive drugs in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care. 2005
Goodman, Gilman. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica. 2007.
VASOPRESINA
Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056
VASOPRESINAASPECTOS FARMACOCINÉTICOS
http://www.drugbank.ca/drugs/DB00067
VASOPRESINAEFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES
http://www.drugbank.ca/drugs/DB00067
VASOPRESINA INTERACCIONES
• No diferencia en la mortalidad al ser comparada con la NA en shock séptico.– 52,5% vs. 48,5% (IC: 0.97 – 1.12 p=0.1).
• Mayor incidencia de arritmias en el grupo de dopamina.
N Engl J Med 2010;362:779-89
Chest 2003;123;1266-1275
• Bajas dosis de Dopa no mejoran la función renal por el contrario empeora la circulación esplácnica, función endocrina y el sistema inmune; y atenúa el esfuerzo ventilatorio. – Dósis baja es impredecible en pacientes de UCI “Invalida”
– Incemento de la actividad de renina plasmática Vasoconst Art Aferente.
– Taquifilaxia del efecto (2h)
– Incrementa el trabajo tubular.
INOTRÓPICOS
DOBUTAMINA
• Catecolamina sintética. Mezcla racémica• Las sustituciones del grupo metilo confieren resistencia a metabolismo por
la MAO• Las interacciones fármaco-receptor están también influenciadas por
polimorfismos de los receptores adrenérgicos• Afinidad por B1 y B2 . A dosis más altas efecto α1
Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
DOBUTAMINAAgonista β1 y antagonista α 1
Agonista α 1
DOBUTAMINA
Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
DOBUTAMINA
Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
Metabolizado por la COMT a 3-O-metildobutaminaMetabolizado por la COMT a 3-O-metildobutaminapKa 9.27pKa 9.27
DOBUTAMINA
EFECTOS ADVERSOS Taquicardia, aumento del
VO2, Taquifilaxia.
Taquiarrítmias, temblor , hipotensión.
CONTRAINDICACIONES
• Estenosis aórtica
• Relativa: Arritmias
• Hipersensibilidad a los simpaticomiméticos
Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
INTERACCIONES
INHIBIDOR DE FOSFODIESTERASA III: MILRINONE
Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
INHIBIDOR DE FOSFODIESTERASA III: MILRINONE
αβ
GTP
γEstimula la
actividad de la adenil ciclasa
Activación de la proteína G
ATP
AMPc
PKA
Calcio
ATPasa
Retículo sarcoplásmico
Complejo actina miosina
Canal de calcio dependiente de
voltaje tipo L
Receptor β
5´ AMP
PDE
Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA III: MILRINONE
Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
pKa 4.82 – 7. 54pKa 4.82 – 7. 54
INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA III: EFECTOS ADVERSOS
Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
INTERACCIONES
LEVOSIMENDAN
Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
LEVOSIMENDAN
LEVOSIMENDAN: METABOLISMO
Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
LEVOSIMENDAN
pKa 4.9 -10.5pKa 4.9 -10.5
Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
LEVOSIMENDAN
EFECTOS ADVERSOS Hipotensión
Taquicardia
Cefalea, hipocalcemia, naúseas, mareo.
CONTRAINDICACIONES • Hipotensión severa • Obstrucción mecánica que afecte
el llenado ventricular, el flujo de salida o ambos.
• Deterioro renal severo (depuración de creatinina < 30 ml/minuto) y deterioro hepático severo.
• Historia de torsade de pointes
Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012
GRACIAS …….