Farmakologisk behandling av beroendesjukdomar

Örebro 2011-02-03

Tobias Erikssonchefsöverläkare

Verksamhetsområde Beroende och Neuropsykiatri

Beroendelära, hjärnans belöningssystem

En av de äldsta delarna av hjärnan, återfinns hos primitiva outvecklade arterUpptäckten var slumpmässig vid djurförsök under femtiotaletUnder normala förhållanden skall detta centrum eller nätverk i hjärnan belöna beteende som är bra för oss och för artens överlevnad

Således blir vi belönade av sex och intag av bra kostEffekterna i detta nätverk medieras via bland annat dopamin och kroppens egna morfinlika substanserDroger i olika former har olika effekter på kroppen och hjärnan men gemensamt är en direkt eller indirekt påverkan på belöningssystemet

Problemet är att sex eller en god middag höjereffekten i systemet tiofalt emedan ett narkotisktpreparat klarar av en hundra- eller tusenfaldig ökning, ”kidnappningen” är ett faktum...

Alkoholskadorna ökar i Sverige”chockökning av antalet alkoholiserade kvinnor”-Rapport från Folkhälsoinstitutet visar att kvinnliga alkoholister ökat med 50% från 65000 till 100000 under åren 2003 till 2007-Under samma tid har antalet alkoholiserade män ökat med 25% från 135000 till 165000-Alkoholförgiftningar, alkoholrelaterat våld och trafikolyckor ökar-Alkoholen ökar risken för bröstcancer och tjocktarmscancer

Riskbruk av alkohol störst bland ungaFolkhälsoinstitutet 091102, Nationella folkhälsoblanketten

Mer än var fjärde ung kvinna och var tredje ung man dricker alkohol på ett sätt som kan ge ohälsa eller sociala problem

10% av kvinnor och 18% av männen i Sverige har en riskabelalkoholkonsumtion

Var tredje arbetslös man i landet har riskabla alkoholvanor

Riskbruk av alkohol

Majoriteten som söker med alkoholrelaterade hälsoproblem tillhör inte gruppen missbrukare och/eller beroende utan kan beskrivas som ”riskbrukare”

Vad innebär riskbruk ?

Alkoholmängd och riskKälla: Statens folkhälsoinstitut

Risknivåer för alkohol (standardglas per vecka)Ett standardglas motsvarar 12 g alkohol, ett glas vin på 15 cl, en flaska starköl på 33 cl eller 4 cl singelmalt.

- Man 14 standardglas per vecka, motsv 3 flaskor vin eller 15 flaskor starköl

- Kvinna 9 standardglas per vecka, motsv 2 flaskor vin eller 10 flaskor starköl

Som riskbruk betraktas också konsumtion av 5 standardglas för män och 4 för kvinnor vid ett och samma tillfälle

AlkoholberoendeOm man uppfyller tre eller fler av nedanstående kriterier under ett och samma år•Tolerans som uttrycker sig som behov av större dos för samma effekt eller påtagligt minskad effekt vid tillförsel av samma dos•Abstinens som uttrycker sig som - för alkohol specifika symtom vid upphörande av intag- intag av alkohol eller korstolerant drog för att lindra eller eliminera symtom•Intag av större mängd eller under längre tid än vad som avsågs•Varaktig önskan, eller misslyckade försök att minska eller kontrollera intaget•Betydande andel av livet ägnas åt att införskaffa, konsumera och hämta sig från användningen av alkohol•Viktiga aktiviteter ges upp eller minskas pga alkoholanvändningen•Fortsatt alkoholkonsumtion trots vetskap om att den orsakat eller förvärrat psykiska eller fysiska besvär av varaktig eller återkommande karaktär

Läkedelsbehandling av alkoholabstinens

•Ett potentiellt livshotande tillstånd med risk för svåra komplikationer•Tidigt insatt behandling av största vikt•Lättare abstinens kan skötas polikliniskt•Riskabstinenser skall bli föremål för slutenvård initialt

•Riskabstinens - tidigare abstinenskramper, DT, puls >120, somatiska sjukdomar

Tiamin

•Minskar risken för Wernicke-Korsakoffs syndrom•Ges alltid innan patienten får något att äta eller dricka•Alltid innan glukosdropp•Daglig i.m injektion under 3-5 dagar•Dålig biotillgänglighet av p.o vitaminer•Om symtom eller starka misstankar om WKS ges Tiamin som Betabion i.v 2 mlx2 till symtomregress alt Neurobion i.mKontrollera S-Mg, magnesium ges i dropp innan svar anlänt

Bensodiazepiner och krampprofylax

Svår abstinens med riskfaktorer•Oxazepam 25-50 mg p.o med kontroll av att puls sjunker inom en timme, om utebliven effekt ge ytterligare 50-100 mg. Om inget svar av behandlingen går man över till injektion Diazepam som får upprepas till effekt uppnås. Man kan behöva ge höga doser ! Övergå till p.o behandling när läget stabiliserats.

•Tillägg av antiepileptika ger ingen ytterligare minskning av risken för abstinenskramp om bz är insatt

Bensodiazepiner och krampprofylax

Medelsvår abstinens•Oxazepam p.o enligt individuellt schema där 30 mg är en bra begynnelsedos. Om patienten svarar på detta är 30 mgx4 som början på ett nedtrappningsschema som löper under 4-5 dagar rimligt.•Nitrazepam 5 mg 1-2 tn för sömn.

•Tillägg av antiepileptika ger ingen ytterligare vinst.

Bensodiazepiner och krampprofylax

Lätt abstinens•Oxazepam 10 mg 2x3-4 initialt som trappas ut på fyra dygn•Propavan 25 mg 1-2 till kvällen för sömn

•Om du väljer Theralendroppar som alternativ till bensodiazepiner skall antiepileptika ges som tillägg

Farmakologisk behandling mot återfall

•Följsamheten vad gäller läkemedelsbehandling vid alkoholism är helt i nivå med den för hypertoni, astma och diabetes

•Behandlingseffekterna ( NNT) är lika bra eller bättre när man jämför ”våra ” läkemedel med de som behandlar hypertoni.

Akamprosat, Campral

•Ökar antalet helnyktra dagar, förlänger tiden till återfall, reducerar antalet dryckesdagar, minskar merbegäret•Väl dokumenterat preparat, på marknaden sedan 1989•Blockerar NMDA-receptorer i hjärnans belöningssystem•Doseras 6 tabletter per dag, går att ge 3+3•Kontrollera leverstatus och krea innan insättning•Tolereras väl, vissa klagar över lös mage•Behandla längre än tre månader•Effekt kan ses ett år efter utsatt medicinering•Bäst effekt hos de personer som eftersträvar helnykterhet

Naltrexon

•Opioidantagonist som skall minska suget och merbegär. •Ger färre dryckesdagar, mildare dryckesdagar och minskar risken att hamna i tungt återfall. •Lång halveringstid, räcker med en tablett om dagen•Positiva effekten av alkoholberusningen uteblir eller minskar•Biverkningar i form av orolig mage och illamående•Kontrollera leverprover•Informera om interaktioner•För dem som ej har ambitionen helnykterhet•Mest effekt för dem med ärftlighet för beroende•Om patienten tolererar det finns det vinster med att kombinera Akamprosat och Naltrexon.

Disulfiram, Antabus

•Aversionsmedicin•Hämmar nedbrytning av acetaldehyd•Evidens om den ges övervakat•Implantat skiljer sig icke från placebo•Kontrollera leverprover inkl PK och albumin•Ej till patienter med minnesstörning eller allvarlig hjärtåkomma•Informera om ikterus ock klåda då leverpåverkan kan komma snabbt

Antidepressiva

•Antidepressiva har ingen effekt på alkoholberoendet•En dubbel-blind placebokontrollerad studie med Sertralin i kombination med Naltrexon DRUG and ALCOHOLDEPENDENCE 99 (2009)

•Fungerar självklart om det finns en bakomliggande depression eller ångesttillstånd

•Inled med Antabusintag övervakat under 1-3 månader•Påbörja medicinering med Campral eller Naltrexon några veckor efter påbörjad Antabusbehandling•Kombinera Campral och Naltrexon om otillräcklig effekt•Medicineringen med Campral eller Naltrexon skall fortgå under minst ett år efter avslutad Antabusbehandling.

Behandlingsförslag

Opiater

Heroin, kodein, morfin, metadon, subutex, etylmorfin...Brown sugar, horse, smirre...Opiater är kända sedan tusentals år, ger eufori och smärtstillning. Alkaloider som framställs ur opiumvallmo alternativt framställs syntetiskt.Opiater kan inhaleras, injiceras, tas som tabletter eller sniffas

Heroininjektionen beskrivs som initial ”rush” med intensiv berusningskänsla under några minuter, pupillerna är små. Efterföljande ”high” är en stillsam eufori under kanske 20-30 minuter som följs av några timmars ”straight” där man ter sig i balans och välmående. 8-12 timmar efter intaget börjar abstinensen eller ”sick”.Abstinensen upplevs som värst efter två dygn och bleknar av efter en knapp vecka.Abstinenssymtom är gåshud, vidgade pupiller, dysfori, muskelvärk, diarré, gäspningar, feber och sömnsvårigheter. Illamående och rinnande näsa är vanligt.BehandlingAbstinensen kan minskas genom läkemedel som buprenorfin som är en partiell agonist, gör att patienten står ut och blir mottaglig för andra insatser.Läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin eller metadon kan bli aktuellt hos patienter med lägre anamnes på opiatbrukMetadon har drastiskt minskat dödlighet och kriminalitet och normaliserat social anpassning i denna grupp.Naltrexon, en opiatblockad, har begränsad användning i behandlingen.

CentralstimulantiaAmfetamin, Metamfetamin, Kokain, Ritalin, EfedrinCoke, Cox, Kola, Snö, Speed, Tjack....Amfetaminet framställs syntetiskt och kan snortas, injiceras eller sväljas. Kokain framställs ur kokabuskens blad, snortas i regel men kan rökas i basisk form och kallas då Crack. Egenskaperna hos olika centralstimulantia är väldigt likvärdiga varför även erfarna missbrukare inte alltid vet vad de tagit.

Vid kokainbruk ses en kort fas av upprymdhet följt av en längre dysfori, kokainisten kör på stenhårt något dygn med obefintligt sömnbehov och aptit, bruket följs av en ”crash” med sömn och återhämtning. Efter några dygns bruk byts eufori mot retlighet, paranoida ideér och ibland taktila hallucinationer,”kokainloppor”Kokain ger slemhinneskador i näsa, risk för hjärtinfarkt och epileptiska anfall utifrån kraftigt kärlsammandragande effekter. Risk för plötslig död.

Vid intag av amfetamin ses en hyperaktivitet och förhöjt stämningsläge,efter något dygn kommer irritabilitet, aggressivitet och ”snutnoja”Stereotypa upprepade beteenden är vanligt, tvångsmässigt plockande eller pundande.Motoriskt ses ett rörelsemönster som påminner om danssjuka

Centralstimulantia, forts

BehandlingFör kokain ses ingen egentlig toleransökning men ett massivt psykologiskt beroende. För amfetamin ses både viss toleransutveckling och psykologiskt beroende.Abstinensen utgörs av en dysfori som för kokain börjar efter en timme och för amfetamin efter ca fyra timmar. Abstinensen är inte farlig men medicinering kan behöva ges för att lindra psykotiska symtom och kraftig sömnstörning.Var försiktig med Neuroleptika första dygnet efter drogintag utifrån risk för cirkulatorisk kollaps och använd lågdospreparat.Var frikostig med bensodiazepiner och sömnmedel i slutenvård för att kupera oro och få god följsamhet i behandlingsinsatser.Efter akut fas vidtar långvariga psykologiska- och psykosociala insatser för att motivera till drogfrihet.

Någon specifik läkemedelsbehandling har hittills inte funnits för beroende av centralstimulantia men Disulfiram, Antabus, verkar ha effekt mot Kokainbruk och Naltrexon tycks i viss mån fungera vid bruk av Amfetamin- fler studier och forskning krävs

CannabisCannabis är samlingsnamn för olika beredningar från hampväxten Cannabis sativa.Hasch består mestadels av den kåda som körtelhår, mest koncentrerade till blommorna, utsöndrar. Marijuana utgörs av torkade växtdelar. Hascholja framställs genom extraktion av från hela växten med hjälp av lösningsmedel.Ämnet THC, delta-9-tetrahydrocannabinol, är det mest psykoaktiva av de mer än 400 ämnen som återfinns i cannabis.

På senare år har marijuana börjat innehålla lika mycket THC eller tom mer än i hasch. Koncentrationen THC har stor betydelse för rusets intensitet och inte minst skaderisken. Frekvensen psykoser och andra relaterade psykiska problem relaterade till drogen skiftar med THC-styrkan på de beredningar som finns på marknaden.

THC upplagras i fettväven varför vi får en längre tids påverkan av drogen och dessutom kan påvisa denna i urin upp till månader efter intag.

Cannabis, fortsEffekten man eftersträvar vid bruket är lugn, avslappning, lyckokänsla och distans till vardagen. Smärtstillande effekt kan också ses.En påverkad person kan ha stora pupiller, blodsprängda och glansiga ögonvitor samt hängande ögonlock.Muntorrhet, fumlighet, långsamma reflexer och långsamt tal ses också.

BeroendeAv de som röker cannabis någon gång i livet blir tio procent beroendeCannabisutlöst konfusionEtt allvarligt förvirringstillstånd som varar under timmar upp till 2-3 dygn.Personen blir desorienterad och kommer att ha en minneslucka för perioden.Tillståndet blir vanligare med ökande THC-koncentration.CannabispsykosEn kortvarig, toxiskt utlöst, cannabisorsakad psykos. Symtomen klingar i regel av efter några veckor ofta inom några dygn.Dramatiskt insjuknade kan ses med hallucinationer och vanföreställningar.Neuroleptika har effekt.Cannabis och schizofreniCannabis tycks inte kunna orsaka en schizofreni men kan tidigarelägga debut och försvåra den fortsatta behandlingen. Mer forskning krävs !

Cannabis, fortsÅngest och overklighetskänslorPanikångestattacker kan dyka upp första gången man drogar, vanligare bland kvinnor. Bra såtillvida att man inte fastnar för drogen men ångesttillståndet kan bli självgående och behöva behandling.Nedstämdhet och suicidFemfaldig ökning av depression hos flickor som regelbundet använde cannabisStor andel cannabispåverkade bland människor som suiciderade genom hopp från hög höjdKognitiv påverkan•sämre korttidsminne•lär ej av erfarenhet•minskad tankemässig flexibilitet•svårt att formulera sig verbalt•sämre koncentrationsförmåga•bristande långsiktig planering•klarar ej förändringar•svårt att växla fokus för uppmärksamhet•oförmögen till självkritik

Cannabis, forts

Cannabis och graviditetTHC passerar över tillfostret under graviditeten och vi ser minskad längd och vikt hos det nyfödda barnet. Även om tillväxthämningen återhämtar sig med tiden ses bestående kognitiva skador och neuropsykiatriska funktionshinderCannabis och luftvägarnaKronisk bronkit är vanligt bland yngre cannabisrökare och en ”joint” ger fyra gånger mer tjära i luftvägarna än en vanlig cigarett. Vi ser en högre koncentration carcinogena ämnen i cannabisrök jämfört med tobaksrök och mycket riktigt ser vi tidigare debut av lungtumörer hos cannabisbrukaren jämfört med nikotinisten.

AbstinensAbstinensen är ofarlig men kan yttra sig som muskelvärk, sömnstörning, huvudvärk, ångest och svårigheter att hålla bekymmer på avstånd.Sjukhusvård blir bara aktuellt vid psykoser och svåra depressioner.

Cannabis, forts

BehandlingDet saknas effektiv farmakologisk behandling riktat mot cannabisberoendet men det är angeläget att hjälpa patienten med symtomatisk behandling för att de skall kvarstanna i behandling.Behandla sömnstörningen med insomningstablett första veckorna då den stora triggern till återfall är dålig sömn.Antabus används för att undvika självmedicinering med alkohol.Psykotiska tillstånd behandlas med neuroleptika som Zyprexa.

HaschavvänjningsprogramDen psykologiska behandlingsmetod som visat sig ha god effekt.Behandlingen sker i tre steg;1.Första steget handlar om att lotsa patienten genom abstinensfas, man resonerar om cannabis effekt på den fysiska- och psykiska hälsan. Läkemedel mot sömnstörning accepteras, Antabus är ofta ett krav. Dagliga samtal krävs pga minnesstörningen2.Steg två tar vid efter drygt två veckor, nu handlar det om att hantera känslor och tankar som upplevs kvalitativt annorlunda och bilder används flitigt i behandlingen för att motivera till drogfrihet då verbala brister fortfarande föreligger.3.Arbete med social prägel, nyorientering som drogfri. Detta steg pågår från vecka sex två gånger per vecka.

Beroende av bensodiazepinerRohypnol, Stesolid, Sobril, NitrazepamRätt använda är dessa mediciner nödvändiga för vissa sjukdomstillstånd och gör att en person kan må bra och fungera väl i arbete och socialt.Tyvärr kan dessa läkemedel ge beroende om inte medicineringen följs upp och kombineras med andra insatser.Riskgrupper är personer med tidigare beroende, ärftlighet för beroende och personlighetsproblematik.

Bensodiazepinbruket kan yttra sig som aggressivitet, humörsvängningar, grumlat omdöme, distanslöshet och försämrad prestation i yrkesliv, studier och sociala kompetensen.Sluddrigt tal, vinglighet, problem med minne och koncentration är vanligt vid höga doser men utveckling av tolerans kan vara påtaglig.

BehandlingLångsam nedtrappning av bensodiazepiner är angeläget för att undvika potentiellt farliga komplikationer som epileptiska anfall eller deliriösa tillstånd.Psykologiska- och psykosociala insatser som vid annat drogbruk.

EcstacyE, Adam, MDMA, XTCEcstacy, eller 3,4-metylendioxymetamfetamin (MDMA) påminner om både amfetamin och hallucinogenen meskalin i sin verkan.Tas som regel som tabletter eller märken. Ger vid intag en kort förvirrad upplevelse följt av kroppsliga symtom med muskelryckningar och stickningar för att sedan övergå i en eufori, ”artificiell förälskelse”. Effekten kan dröja en halvtimme och sedan stanna under tre timmar med ett maximum en timme efter intag.Man ser hyperaktivitet, minskat sömnbehov, minskad aptit och ökad sexlust. Man vill omfamna alla. Förstärker ljud- och ljusintryck, kan ge illusioner eller hallucinationer.

Tyvärr ser man allvarliga kroppsliga komplikationer då kroppstemperaturen kan stiga till nivåer som ger medvetandeförlust,muskelnedbrytning, blödningar och plötslig död.Vattenförgiftning kan ge desorientering, medvetandesänkning och epileptiska anfall.På sikt ses inte sällan förstörd serotonerg aktivitet i hjärnan pga neurotoxicitet där Ecstacy ger permanenta hjärnskador med kroniska depressioner som följd.Viss toleranseffekt kan ses och många upplever efter en tid inga positiva effekter oavsett dos, sannolikt till följd av neurotoxiciteten.

GHB, Gammahydroxybutyrat

Gobbe, TvålEn substans som finns naturligt i kroppen, en organisk syra som är intimt kopplad till gammaaminosmörsyra,GABA, en viktig signalsubstans i centrala nervsystemet.Började framställas syntetiskt på 60-talet och var tänkt som narkosmedel, används idag vid narkolepsi.Inom industrin finns saneringsvätskan GBL och lösningsmedlet 1,4-butandiol som i kroppen får samma egenskaper som GHB.GHB är narkotikaklassat sedan år 2000, de andra inte.

Det är lätt för en ”hobbykemist” att framställa GHB i hemmet, produkten blir en genomskinlig något oljig och luktfri vätska med salt smak. Om man misslyckas med framställningen kan den vara frätande.

Vad vill man uppnå ?•Uppiggande, ökad självkänsla, pratighet•Eufori, ökat välbefinnande•Muskelavslappning•Sömn•Berusning utan baksmälla

GHB, forts

Hur tar man drogen ?Doseras ur PET-flaska där en skruvkork är ”normaldos” för en ovan vuxen individ.Ruset kommer efter ca en kvart och beskrivs som 2-3 snabba stora stark, effekten avtar på några timmar utan baksmälla.Två korkar ger sömn och vid tre ses ofta medvetslöshet. Vid fem korkar ses andningsdepression och risk för plötslig död.Dosintervallet är mycket snävt och berusning kan snart övergå i medvetslöshet, i synnerhet som man ofta druckit alkohol innan GHB-flaskan kommer fram.

Vilka använder GHB ?•En grupp utgör muskelbyggare som tror att drogen frisätter tillväxthormon•Ungdomar som vill berusa sig som med alkohol•Missbrukare av centralstimulantia som vill tända av•Man vill försätta någon i försvarslöst skick genom att ”spetsad” drink

GHB, fortsMer regelbundet intag kommer att ge toleransutveckling, ett fysiskt- och psykiskt beroende utvecklas relativt snabbt.

Klinisk bild vid överdosering•snabbt insättande sedering•fluktuerande vakenhet med frånvaroattacker•illamående och kräkningar•tremor, kraftig yrsel•korta stunder av medvetslöshet•motorisk oro•långsam puls•affektlabil, aggressivitet

En större överdos ger•koma•oregelbunden och låg puls•långsam andning•andningsdepression•låg temperatur•generella kramper•kräkningar,aspiration•plötslig död

GHB, fortsBehandlingÖverdoseringar utgör fall för somatisk intensivvård, LPT kan bli aktuellt för adekvat gränssättning.I efterförloppet kan det krävas en längre nedtrappning med bensodiazepin som skall inledas i slutenvård.Ofta tung och långvarig abstinensfas.Psykotiska symtom behandlas med neuroleptika

Överväg LVM vid upprepade intoxikationer med GHB.

Hallucinogener

Lysergsyredietylamin, LSDMescalin från kaktus, Psilocin och Psilocybin från svamparFencyklidin,”angels dust”

Hallucinogener tas via munnen och effekt vid väldigt små doser.Psykotiska tillstånd med dramatiska syn- och hörselhallucinationerÅtertrippar eller ”flashbacks” kan uppträda en tid efter intag

BehandlingI akut skede ges antipsykotisk medicin, LPT kan bli nödvändigt.Någon egentlig abstinens eller toleransutveckling ses ej.

Sällsynta tillstånd

Anabola androgena steroider, AAS

Kemiskt framställda preparat som skall simulera effekten av manligt könshormon, testosteron.Deca-Durabol, Halotestine, Mestoranum, Metandienon, ”Ryssfemmor”Testosteron finns som läkemedelsberedningarUndestor, Atmos, TestovironDen medicinska användningen handlar om att behandla kakexi, brännskador, hypogonadism och ovanliga tillväxthämningar

Missbruket•Används av idrottsmän som vill höja sin prestation i kraftsporter•Kroppsbyggare som vill öka muskelmassan•Grupper utanför gym som drogar med AAS för att bli självsäkra och euforiskaSymtom•argsint och maniskt uppskruvad, våldsbrott hos tidigare ostraffad•krympande testiklar, sterilitet, prostataproblem,acne•bröstkörtelförstoring hos män, kortväxthet•påverkan på lever och blodfettrubbningar, hjärtmuskelförstoring•hos kvinnor ses ökad kroppsbehåring, lägre röstnivå, klitorishypertrofi, sterilitetBehandlingLångvariga psykologiska insatser, heterogen grupp individer från ren missbrukare till person med grav psykopatologi

tobias.eriksson@akademiska.se

Frågor ?