farmakoterapi iskemia jantung.docx
DESCRIPTION
FarmakoterapiTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penyakit iskemia jantung (PIJ) didefinisikan sebagai kekurangan oksigen dan
penurunan atau tidak adanya aliran darah ke miokardium yang disebabkan oleh penyempitan
atau terhalangnya arteri koroner. PIJ dapat terjadi pada gejala koroner akut (GKA), yang
melibatkan angina tidak stabil dan infark miokardial akut (IMA) berhubungan dengan
perubahan ECG baik pada peningkatan bagian ST (STEMI) atau peningkatan bagian non-ST
(NSTEMI). PIJ dapat muncul juga sebagai miokardial infark (MI), angina eksersional stabil
kronis, iskemia tanpa gejala, atau iskemia disebabkan vasospasmus arteri koroner (angina
Prinzmetal atau varian).
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana manifestasi kliniknya pada iskemia jantung ?
2. Apa tujuan dari terapi iskemia jantung ?
3. apa saja evaluasi hasil terapi?
4. Bagaimana patofisiologi dari iskemia jantung?
5. Bagaimana pengobatan angina pectoris yang konsumsi energinya stabil ?
6. Apa yang dimaksud dengan antagonis kanal kalsium ?
1.3 Tujuan Penulisan
Makalah ini Kami buat dengan tujuan agar Kami mengetahui tujuan dari pengujian
iskemia jantung, faktor apa saja yang mempengaruhi evaluasi untuk terapinya.
1.4 Metode Penulisan
Metode penulisan makalah Kami menggunakan sumber buku Farmakologi.
Page | 1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 PATOFISIOLOGI
Faktor utama miokardial tergantung pada oksigen (MVo2) adalah denyut jantung,
kontraktilitas, dan tekanan darah pada dinding intramiokardial selama sistol. Tekanan darah pada
dinding dipertimbangkan sebagai faktor yang paling penting. Karena akibat dari PIJ adalah
terjadi peningkatan kebutuhan oksigen yang disuplai, perubahan dalam MVo2 berperan pada
terjadinya iskemia dan gangguan yang terjadi tersebut bermaksud untuk mengurangi perubahan
tersebut.
Perhitungan MVo2 tidak langsung yang berguna secara klinik yaitu hasil ganda (HG) dimana
denyut jantung (DJ) dikalikan oleh tekanan darah sistol (TDS) ( HG = DJ x TDS). HG tidak
mempertimbangkan perubahan dalam kontraktilitas (variable independen), dank arena hanya
perubahan dalam tekanan yang dipertimbangkan, volume yang masuk di ventrikel kiri dan
peningkatan MVo2 yang berhubungan dengan dilatasi ventricular tidak dihiraukan. Kemampuan
tahanan pembuluh darah mengangkut darah ke miokardiak dan MVO2 adalah penentu utama
terjadinya iskemia.
Sistem koronari normal terdiri dari banyak epikardial atau permukaan pembuluh (R1) yang
memberi tahanan kecil pada aliran miokardial atau arteri miokardial dan arteriol (R 2) yang
bercabang ke dalam jaringan kapiler tebal untuk mensuplai aliran darah dasar. Di bawah kondisi
normal, tahanan R2 lebih besar daripada R1. Aliran darah miokardial berhubungan secara terbalik
dengan tahanan arteriol dan berhubungan langsung dengan tekanan yang mengatur koroner.
Lesi aterosklerosis menghambat R1 meningkatkan tahanan arteriolar, dan R2 dapat ber-
vasodilatasi untuk mempertahankan aliran darah koroner. Dengan tingkat hambatan yang lebih
tinggi, tanggapan yang diberikan tidak mencukupi, dan aliran koroner yang disediakan oleh
vasodilatasi R2 tidak mampu untuk mencapai kebutuhan oksigen. Stenosis yang relative parah
(lebih dari 70 %) akan memicu terjadinya iskemia dan gejalanya pada kondisi istirahat, dimana
stenosis kurang parah dapat mengikuti cadangan aliran darah koroner untuk energy.
Page | 2
Diameter dan panjang dari lesi terhambat dan pengaruh tekanan yang melewati daerah
stenosis juga mempengaruhi aliran darah koroner dan fungsi sirkulasi kolateral (tambahan).
Hambatan koroner dinamik dapat terjadi pada pembuluh normal dan pembuluh dengan stenosis
yang mengalami vasomotion ( gerakan pembuluh) atau spasmus dapat memberikan beban
tambahan sangat berat pada stenosis stabil. Iskemia yang bertahan dapat mendukung
pertumbuhan aliran darah kolateral yang berkembang.
GAMBAR 11-1. anatomi arteri koroner (dari tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JR, eds Tintinalli Darurat Kedokteran: Sebuah Panduan
Studi Komprehensif 6th ed New York:... McGraw-Hili, 2004:334).
Stenosis kritis terjadi ketika lesi hambatan melewati batas diameter luminal dalam melampaui
70 %. Lesi membuat hambatan 50 %- 70 % dapat mengurangi aliran darah, tapi hambatan ini
tidak tetap, dan vasospasmus dan thrombosis terbebani berat pada lesi “nonkritis” akan
mengarah pada kejadian klinik seperti IMA. Jika lesi membesar dari 80 % sampai 90 %, tahanan
dalam pembuluh akan menjadi tiga kali lipatnya. Cadangan koroner diperkecil pada sekitar 85 %
hambatan disebabkan oleh vasokonstriksi.
Abnormalitas kontraksi ventricular dapat terjadi, dan kehilangan kontraktilitas pada daerah
tertentu dapat membebani sisa jaringan miokardial, mengakibatkan terjadinya gagal jantung,
peningkatan MVO2 dan pengosongan cepat dari aliran darah cadangan. Daerah jaringan dengan
aliran darah kecil yang dapat terbentuk beresiko mengalami kerusakan yang lebih parah jika
kejadian iskemia tetap ada atau menjadi lebih parah. Daerah miokardium non-iskemik dapat
mengganti kerugian untuk iskemia parah dan batas daerah iskemia dengan membangun tekanan
lebih dari biasanya dalam usaha untuk menjaga keluaran kardiak. Disfungsi ventrikel kiri atau
kanan yang terjadi dapat berhubungan dengan temuan klinik S3 gallop, dyspnea, orthopnea,
Page | 3
takikardia, tekanan darah fluktuatif, murmur sementara, dan pengeluaran dari mitral atau
trikuspida. Rusaknya fungsi sistol dan diastole mengarah pada peningkatan tekanan yang masuk
pada ventrikel kiri.
2.2 Manifestasi Klinik
Banyak kejadian iskemia tidak menyebabkan gejala anginal (iskemia silent). Pasien sering
mendapat keterulangan pola sakit atau gejala lain yang muncul setelah penggunaan energy
dengan jumlah yang spesifik. Frekuensi gejala yang meningkat, keparahan atau durasi, dan
gejala pada saat istirahat memberi kesan terjadinya pola tak-stabil yang membutuhkan evaluasi
medis secepatnya.
Gejala termasuk sensasi tekanan atau terbakar di atas sternum atau di dekatnya, yang
seringnya merambat ke rahang kiri, bahu, dan tangan. Dada mengetat dan napas memendek
dapat juga terjadi. Sensasi tersebut biasanya berlangsung dari 30 detik sampai 30 menit.
Faktor yang mempercepat reaksi termasuk olahraga, lingkungan yang dingin, berjalan setelah
makan, perasaan kesal, takut, marah dan koitus. Pengurangan rasa sakit dengan istirahat dan
dalam waktu 45 detik sampai 5 menit setelah konsumsi nitrogliserin.
Pasien dengan angina varian atau Prinzmetal sekunder terhadap spasmus koroner lebih sering
mengalami sakit pada kondisi istirahat dan pada waktu pagi hari. Rasa sakit biasanya tidak selalu
terjadi karena penggunaan energy atau emosi stress, dan tidak dapat selalu diredakan dengan
istirahat; pola ECG pada waktu serangan dengan peningkatan bagian ST daripada penurunannya.
Angina tidak stabil dibagi atas resiko kategori rendah, menengah atau tinggi untuk kematian
jangka pendek atau IM tidak fatal. Ciri-ciri angina tidak stabil resiko tinggi termasuk (tapi tidak
terbatas) :
1. Percepatan tempo gejala iskemia sebelum 48 jam
2. Sakit pada kondisi istirahat lebih dari 20 menit
3. Usia lebih dari 75 tahun
4. Perubahan bagian ST
5. Penemuan klinis udema pulmonary, pengeluaran mitra;, S3, suara dari dada,
hipotensi, bradikardia, atau takikardia
Page | 4
Kejadian iskemia bisa juga tanpa rasa sakit, atau “diam”, setidaknya pada 60 % pasien, mungkin
disebabkan oleh nilai ambang yang tinggi dan toleransi rasa sakit pada pasien yang mengalami
rasa sakit lebih sering.
2.3 Diagnosis
Aspek penting dari catatan klinik termasuk di dalamnya sifat atau kualitas sakit dada, faktor-
faktor yang mempercepat, durasi, penyebaran rasa sakit, dan respon pada nitrogliserin atau
istirahat. Muncul sedikit hubungan antara tampilan angina dengan keparahan atau keterlibatan
jumlah pembuluh darah koroner. Sakit dada iskemia bisa menyerupai rasa sakit yang muncul
dikarenakan sumber non-kardiak yang bervariasi, dan perbedaan diagnosis dari rasa sakit angina
dari etiologi lain bisa sulit jika hanya berdasarkan catatan saja.
Pasien harus ditanyakan tentang faktor-faktor resiko personal yang bisa menyebabkan
penyakit jantung koroner (PJK), termasuk kebiasaan merokok, hipertensi, dan diabetes mellitus.
Sejarah penyakit keluarga yang rinci harus diperoleh yang termasuk di dalamnya informasi PJK
premature, hipertensi, kelainan lipid familial, dan diabetes mellitus. Ada beberapa tanda pada
pemeriksaan fisik yang mengindikasikan adanya penyakit arteri koroner (PAK). Penemuan pada
pemeriksaan kardiak bisa termasuk abnormalitas tonjolan sistolik prekordial, penurunan
intensitas dari S1, pemisahan yang berlawanan dari S2,S3,S4, murmur sistolik apical, dan murmur
diastolic. Peningkatan denyut jantung atau tekanan darah bisa menghasilkan peningkatan produk
ganda (PG) dan bisa dihubungkan dengan angina. Penemuan fisik non kardial yang
mengesankan penyakit kardiovaskuler yang signifikan termasuk aneurisme aorta abdominal dan
penyakit vascular peripheral.
Hasil tes laboratorium yang disarankan termasuk hemoglobin (untuk memastikan
kapasitas pembawa oksigen yang mencukupi), glukosa puasa ( untuk mengeluarkan diabetes),
dan panel lipoprotein puasa. Faktor resiko penting pada beberapa pasien bisa termasuk protein C-
reaktif; level homosistein; adanya infeksi Chlamydia; dan peningkatan lipoprotein (a),
fibrinogen, dan inhibitor activator plasminogen. Enzim kardiak harus normal pada angina stabil.
Troponin T atau I, myglobin dan creatinine kinase myocardial band (CK-MB) bisa meningkat
pada angina tidak stabil. ECG saat istirahat normal pada sekitar satu setengah pasien angina yang
tidak mengalami serangan akut. Perubahan gelombang tipikal ST-T termasuk penurunan, inverse
Page | 5
gelombang T, dan peningkatan bagian ST. Angina varian dihubungkan dengan peningkatan
bagian ST, sedangkan silent ischemia bisa menghasilkan peningkatan atau penurunan. Iskemia
yang signifikan bisa dihubungkan dengan penurunan bagian ST > 2 m, hipotensi eksersional, dan
penurunan toleransi olahraga.
2.4 Tujuan Terapi (Hasil yang diinginkan)
Tujuan jangka pendek dari terapi untuk PIJ adalah untuk mengurangi atau mencegah
gejala angina yang membatasi kemampuan aktivitas fisik dan memperburuk kualitas hidup.
Tujuan jangka panjang adalah untuk mencegah PJK seperti IM, aritmia, dan gagal jantung dan
untuk memperpanjang hidup pasien.
2.5 TERAPI
2.5.1 Modifikasi Faktor Resiko
Pencegahan primer melalui modifikasi faktor resiko seharusnya mengurangi secara
signifikan prevalensi PIJ. Pencegahan sekunder efektif dalam mengurangi penyakit berikutnya
dan kematian. Faktor resiko untuk PIJ bertambah dan dapat diklasifikasikan menjadi dapat
berubah dan tidak dapat berubah. Faktor resiko tidak dapat berubah termasuk jenis kelamin, usia,
riwayat keluarga atau komposisi genetic, pengaruh lingkungan, dan untuk tingkatan tertentu,
diabetes mellitus. Faktor resiko yang dapat berubah termasuk merokok, hipertensi,
hiperlipidemia, obesitas, gaya hidup tidak berubah, hiperurisemia, faktor psikologi seperti stress
dan tipenya. Pola kelakuan, dan penggunaan obat yang mungkin dapat merugikan (contoh:
progestin, kortikosteroid, dan penghambat kalsineurin). Meskipun diuretika tiazida dan β-blocker
( non selektif tanpa aktivitas simpatomimetik intrinsic) dapat meningkatkan baik kolesterol
maupun trigliserida hingga 10 % - 20 %, dan efek ini dapat memperburuk, tidak ada bukti
objektif dari uji klinik prospektif terkontrol yang mendukung penghindaran konsumsi obat-
obatan ini.
2.5.2 Terapi Farmakologi
A. Senyawa Pemblok β- Adrenergik
Penurunan denyut jantung, kontraktilitas, dan tekanan darah mengurangi MVo2 dan
kebutuhan oksigen pada pasien dengan usaha induksi angina. β- blocker dengan
memperbaiki suplai oksigen dan dalam contoh tertentu tidak melawan dengan stimulasi
Page | 6
α-adrenergik yang dapat mengarah pada vasokonstriksi koroner. β- blocker
memperbaiki gejala sekitar 80 % pasien dengan angina stabil eksersional kronis, dan
perhitungan objektif efek menunjukkan terjadi perbaikan lama waktu aktivitas fisik dan
penundaan waktu dimana bagian ST berubah dan terjadinya gejala awal dan terbatas.
Blokade β memungkinkan pasien angina membatasi terlebih dahulu gejala untuk
melakukan aktivitas fisik lebih dan akhirnya memperbaiki performa kardiovaskular
melalui efek latihan.
Calon ideal untuk β – blocker termasuk pasien yang aktivitas fisiknya menjadi
penyebab utama serangan : pasien dengan komplikasi hipertensi, supraventrikular
aritmia, atau post-IM angina; dan pasien yang tidak sadar karena kejadian angina. β-
blocker aman digunakan pada angina dan gagal jantung. Blokade β efektif pada angina
eksersional kronis sebagai terapi tunggal dan kombinasi dengan nitrat dan/atau
antagonis kanal kalsium. β- blocker merupakan obat lini pertama pada angina kronis
yang membutuhkan terapi pemeliharaan setiap hari karena obat ini lebih efektif dalam
pengurangan kejadian iskemia “diam” dan aktivitas iskemia yang memuncak di awal
pagi dan perbaikan angka kematian setelah IM gelombang Q daripada nitrat atau bloker
kanal kalsium
Jika β- blocker tidak efektif atau tidak dapat ditolerir, maka terapi tunggal dengan
bloker kanal kalsium atau terapi kombinasi dapat digunakan. Reflek takikardia akibat
penggunaan nitrat dapat dilemahkan dengan terapi β- blocker, membuat kombinasi ini
berguna. Pasien dengan angina parah, angina istirahat, atau angina varian dapat menjadi
lebih baik dengan penggunaan bloker kanal kalsium atau nitrat kerja panjang. Dosis
awal β- blocker seharusnya pada batas terendah tingkat dosis biasa dan dititrasi terhadap
respon. Pengobatan objektif mencakup penurunan denyut jantung istirahat hingga 50-60
denyut/menit dan membatasi kerja denyut jantung maksimal sampai sekitar 100
denyut/menit atau kurang. Denyut jantung dengan aktivitas fisik menengah seharusnya
tidak lebih dari 20 denyut/ menit di atas denyut jantung istirahat (atau 100 %
bertambah) melebihi denyut jantung istirahat)
Terdapat sedikit bukti yang memberikan keuntungan tentang β- blocker. β- blocker
dengan waktu paruh lebih lama dapat diberikan kurang sering, tetapi walaupun
Page | 7
propanolol boleh diberikan dua kali sehari pada sebagian besar pasien. Aktivitas
stabilitas membran tidak relevan pada pengobatan angina. Aktivitas intrinsic
simpatomimetik terlihat merugikan untuk pasien dengan angina istirahat atau parah
karena pengurangan denyut jantung akan diminimalisir, untuk itulah terjadi pembatasan
dalam MVo2; β- blocker kardioselektif dapat digunakan pada beberapa pasien untuk
meminimalisir efek samping seperti bronkospasme, kaludikasi intermiten, dan disfungsi
seksual. Menggabungkan β- blocker nonselektif dan α- blockade dengan labetalol bisa
berguna pada beberapa pasien dengan cadangan ventricular kiri (VK) kecil.
Efek samping blockade β trmsuk hipotensi, gagal jantung, bradikardi, blockade
jantung, bronkospasmus, perubahan metabolisme glukosa, penat (fatigue), rasa tidak
enak (malaise), dan depresi. Penarikan obat tiba-tiba pada pasien angina berhubungan
dengan peningkatan keparahan dan angka kejadian sakit dan IM. Penurunan terapi
bertahap lebih dari sekitar 2 hari seharusnya bisa meminimalisir resiko efek reaksi
penarikan jika terapi tidak dilanjutkan.
B. Nitrat
Kerja nitrat terlihat dihantarkan secara tidak langsung melalui pengurangan
kebutuhan oksigen miokardial sekunder terhadap venodilatasi dan dilatasi arterial-
arteriolar, mengarah pada pengurangan tekanan dinding dari berkurangnya volume
ventricular dan tekanan. Kerja langsung pada sirkulasi koroner termasuk dilatasi arteri
koroner intramural kecil dan besar, dilatasi kolateral, dilatasi stenosis arteri koroner,
penghapusan tonus normal pada pembuluh darah yang sempit, dan pelepasan nyeri dari
spasmus.
Karakteristik farmakokinetik yang umum pada nitrat adalah besarnya jumlah yang
mengalami efek lintas pertama metabolism hepatic, waktu paruh yang pendek hingga
sangat pendek (kecuali isosorbid mononitrat), volume distribusi besar, tingkat klirens
tinggi, dan variasi interindividu yang besar dalam konsentrasi darah atau plasma. Waktu
paruh nitrogliserin yaitu 1-5 menit tergantung rutenya, sebab itu sediaan transdermal
atau lepas-lambat memiliki keuntungan berpotensi. Isosorbid dinitrat dimetabolisme
Page | 8
menjadi isosorbid 2- dan 5- mononitrat. ISMN memiliki waktu paruh sekitar 5 jam dan
dapat diberikan sekali atau dua kali sehari, tergantung pilihan sediaan.
Terapi nitrat dapat digunakan untuk mengakhiri serangan angina akut, mencegah
upaya atau tekanan yang menginduksi serangan, atau untuk profilaksis jangka panjang,
biasanya dengan kombinasi β- blocker atau bloker kanal kalsium. Sediaan nitrogliserin
sublingual, bukal dan spray lebih dipilih untuk mengurangi serangan angina atau
sediaan transdermal (biasanya kombinasi dengan β- blocker atau bloker kanal kalsium),
tapi perkembangan toleransi merupakan persoalan.
Sublingual nitrogliserin, 0,3 mg sampai 0,4 mg, melepaskan rasa sakit sekitar 75 %
dalam 3 menit, dengan 15 % lainnya lepas dari sakit dalam waktu 5-15 menit. Rasa
sakit bertahan melebihi 20 hingga 30 menit setelah penggunaan 2 atau 3 tablet
nitrogliserin memberi kesan terjadi gejala koroner akut, dan pasien seharusnya diminta
untuk mencari bantuan darurat.
Sediaan kunyah, oral dan transdermal diterima untuk profilaksis angina jangka
panjang. Dosis sediaan kerja panjang seharusnya disesuaikan untuk menyediakan
respon hemodinamik. Kondisi ini membutuhkan dosis ISDN oral dari 10-60 mg
sesering mungkin setiap 3-4 jam disebabkan adanya efek metabolism lintas pertama.
Terapi nitrogliserin transdermal intermiten (10-12 jam penggunaan, 12-14 jam
pemberhentian) dapat menghasilkan perbaikan yang sedang tapi pasti pada aktivitas
fisik di angina fisik kronis.
Efek samping mencakup hipotensi postural yang berhubungan dengan gejala sistem
saraf pusat, reflex takikardia, sakit kepala dan wajah memerah, dan mual pada waktu
tertentu. Hipotensi berkembang lebih jauh terjadi pada IM atau stroke. Efek samping
non-kardiovaskular mencakup ruam (terutama nitrogliserin transdermal) dan
methemoglobinemia pada pemberian dosis tinggi untuk waktu yang lama.
Baik karena onset atau offset toleransi terhadap nitrat terjadi dengan cepat, salah
satu strategi untuk menghindarinya adalah memberikan setiap hari nitrat-bebas dengan
interval 8-12 jam. Contohnya, ISDN seharusnya tidak digunakan lebih dari 3 kali sehari
untuk menghindari toleransi obat.
Page | 9
Nitrat dapat dikombinasikan dengan obat yang punya mekanisme kerja tambahan
untuk terapi profilaksis kronis. Terapi kombinasi umumnya digunakan pada pasien
dengan gejala lebih sering atau gejala yang tidak membutuhkan respon terhadap β-
blocker tunggal (nitrat dengan β- blocker atau bloker kanal kalsium), pada pasien
intoleran β- blocker atau bloker kanal kalsium, dan pada pasien yang memiliki
vasospasmus mengarah pada penurunan suplai (nitrat dengan bloker kanal kalsium)
Tabel Produk Nitrat
Produk Onset (menit) Durasi Dosis Awal
Nitrogliserin
IV 1 - 2 3-5 menit 5 mcg/menit
Sublingual 1 - 3 30-60 menit 0,3 mg
Oral 40 3-6 jam 2,5 – 9 mg 3 kali sehari
Ointment 20 - 60 2-8 jam 0,05 – 1 inci
Patch 40 - 60 >8 jam 1 patch
Eritritol tetranitrat 5 - 30 4 – 6 jam 5-10 mg 3 kali sehari
Pentaeritritol
tetranitrat
30 4-8 jam 10-20 mg 3 kali sehari
Isosorbid dinitrat
Sublingual/kunya
h
2-5 1-2 jam 2,5-5 mg 3 kali sehari
Oral 20-40 4-6 jam 5-20 mg 3 kali sehari
Isosorbid
mononitrat
30-60 6-8 jam 20 mg sehari, 2 kali
sehari *
* Tergantung sediaan
C. Antagonis Kanal Kalsium
Kerja langsung termasuk vasodilatasi arteriola sistemik dan arteri koroner,
mengarah pada pengurangan tekanan di arterial dan tahanan pembuluh darah koroner
sebaik penekanan kontraktilitas miokardial dan kecepatan konduksi nodus SA dan AV.
Page | 10
Refleks stimulasi β-adrenergik yang muncul banyak sebagai efek inotropik negative,
dan penekanan kontraktilitas muncul secara klinis hanya pada kondisi disfungsi VK dan
ketika obat inotropik negative lain digunakan bersamaan.
Verapamil dan diltiazem menyebabkan vasodilatasi perifer berkurang daripada
dihidropiridin seperti nifedipin, tapi penurunan lebih besar terjadi pada konduksi nodus
AV. Obat-obat ini harus digunakan dengan peringatan pada pasien dengan prakonduksi
abnormal atau pasien yang meminum obat lain dengan efek kronotropik negative.
MVo2 dikurangi dengan antagonis kanal kalsium primer karena pengurangan
tegangan pada dinding sekunder untuk mengurangi tekanan arteri. Keuntungan dari
antagonis kanal kalsium berhubungan dengan pengurangan MVo2 daripada perbaikan
suplai oksigen. Perbedaan dari β-bloker, antagonis kanal kalsium memiliki potensi
untuk memperbaiki aliran darah melalui daerah hambatan koroner tetap dengan
penghambatan vasomosi dan vasospasmus arteri koroner.
Calon pasien yang baik untuk antagonis kanal kalsium adalah pasien kontraindikasi
atau intoleransi terhadap β-bloker, bersamaan dengan konduksi sistem penyakit (kecuali
penggunaan verapamil dan mungkin diltiazem), angina Prinzmetal, penyakit vascular
perifer, disfungsi ventricular parah, dan hipertensi simultan. Amlodipin mungkin
senyawa yang dipilih untuk disfungsi ventricular parah, dan disfungsi dihidropiridin lain
seharusnya digunakan dengan peringatan jika EF kurang dari 40 %.
D. Ranolazine
1. obat ini mengurangi kalsium yang berlebihan dalam miosit iskemik melalui
penghambatan arus natrium terlambat. Ranolazine tidak mempengaruhi SDM , negara
inotropik , atau negara hemodinamik , atau meningkatkan aliran darah koroner .
2. Ranolazine diindikasikan untuk pengobatan angina kronis. dalam uji coba terkontrol ,
obat sederhana meningkatkan waktu latihan dengan 15 sampai 45 detik dibandingkan
dengan plasebo . dalam sidang ACS besar , Ranolazine mengurangi iskemia berulang
tetapi tidak meningkatkan efikasi primer titik akhir gabungan kematian
kardiovaskular , MI , atau iskemia berulang
Page | 11
3. karena itu memperpanjang interval QT , Ranolazine harus disediakan untuk pasien
yang belum mencapai respon yang memadai terhadap obat antianginal lainnya . harus
digunakan dalam kombinasi dengan amlodipine , beta - blocker , atau nitrat
4. efek samping yang paling umum adalah pusing, sakit kepala , sembelit , dan mual
Ranolazine harus dimulai pada 500mg dua kali sehari dan meningkat menjadi 1.000
mg dua kali sehari jika neede berdasarkan gejala . baseline dan tindak lanjut EKG
harus diperoleh untuk mengevaluasi mempengaruhi pada interval QT
Tabel II-2 Bukti - rekomendasi berbasis untuk pengobatan stabil exertional angina pektoris
Rekomendasi rekomendasi
nilai
semua pasien harus diberikan berikut kecuali kontraindikasi ada:
1. aspirin
2. beta-blocker dengan MI sebelumnya
3. ACE inhibitor pada pasien dengan CAD dan diabetes atau disfungsi
sistolik LV
4. Terapi penurun LDL dengan CAD dan LDL> 130 mg / dl
5. nitrogliserin sublingual untuk bantuan langsung angina
6. CCB atau nitrat long-acting untuk mengurangi gejala-gejala ketika β-
blocker kontraindikasi
7. CCB atau nitrat long-acting dalam kombinasi dengan beta-blocker
ketika pengobatan awal dengan beta-blocker tidak berhasil
8. CCB atau nitrat long-acting sebagai pengganti beta-blocker jika
pengobatan awal dengan beta-blocker menyebabkan efek samping
yang tidak dapat diterima
Kelas I,level A
Kelas I,level A
Kelas I,level A
Kelas I,level A
Kelas I,level B
Kelas I,level B
Kelas I,level C
Kelas I,level A
clopidogrel bisa diganti dengan aspirin ketika aspirin kontraindikasi
absolut
Kelas IIa,level B
long-acting antagonis kalsium dihidropiridin non bukannya beta-blocker Kelas IIa,level B
Page | 12
sebagai terapi awal
ACE inhibitor direkomendasikan pada pasien dengan CAD atau penyakit
pembuluh darah lainnya
Kelas IIa,level B
intensitas rendah antikoagulan dengan warfarin, di samping aspirin
dianjurkan, tapi pendarahan akan meningkat
Kelas IIb,level B
terapi yang harus dihindari meliputi
Dipyridamole
terapi khelasi
Kelas III,level B
Kelas IIa,level B
ACE , angiotensin - converting enzyme , CAD , penyakit arteri koroner , CCB , calcium channel
blockers , LDL , low-density lipoprotein , LV , ventrikel kiri , MI , infark miokard .
Amerika kuliah kardiologi dan Amerika jantung asosiasi bukti penilaian sistem kelas
Rekomendasi :
I = kondisi dimana terdapat bukti atau kesepakatan umum bahwa prosedur atau pengobatan
yang diberikan berguna dan efektif.
II = kondisi dimana ada bukti yang bertentangan atau perbedaan pendapat tentang kegunaan /
khasiat dari prosedur atau pengobatan yang diberikan
IIa = berat bukti / pendapat adalah mendukung kegunaan pada efikasi
IIb = kegunaan / khasiat kurang mapan dengan bukti / pendapat
III= Kondisi III yang ada bukti atau kesepakatan umum bahwa prosedur atau pengobatan
yang diberikan tidak berguna / efektif dan dalam beberapa kasus dapat membahayakan
Page | 13
Tingkat Bukti :
A = data yang berasal dari beberapa uji klinis acak dengan sejumlah besar pasieN
B = data yang berasal dari sejumlah percobaan acak dengan sejumlah kecil pasien .
analisis hati-hati studi nonrandomized , atau pendaftar observasional
C = konsensus ahli adalah dasar utama untuk rekomendasi tabel berbasis bukti.
Rekomendasi untuk pengobatan stabil exertional angina pektoris
Page | 14
BAB III
PEMBAHASAN
TABEL
Page | 15
III.1 PENGOBATAN ANGINA PEKTORIS STABIL KONSUMSI ENERGI
Setelah menafsir dan memanipulasi faktor resiko yang dapat berubah, program olah raga
regular harus dijalankan dengan peringatan pada tingkatan cara tertentu dan dengan pengawasan
yang cukup untuk memperbaiki kesehatan kardoivaskuler dan muskular.
Terapi nitrat harus menjadi tahap pertama dalam pengaturan serangan akut angina stabil
kronis jika serangan tidak sering terjadi. Jika angina terjadi tidak lebih dari satu kali pada hari
yang berdeaktan, maka sediaan tablet sublingual nitrogliserin atau spray atau bukal secukup
digunakan.
Untuk profilaksis ketika menjalankan aktifitas yang memiliki resiko serangan tidak terduga
yang terjadi dengan cepat, 0,3-0,4 mg nitrogliserin secara sublingual dapat digunakan 5 menit
sebelum waktu aktifitas. Spray nitrolgiserin dapat berguna ketika produksi salifa tidak cukup
untuk melarutkan nitrogliserin sublingual atau jika pasien memiliki kesulitan untuk membuka
kemasan tablet. Respon biasanya berlangsung selama 30 menit.
Ketika angina terjadi lebih sering dari satu kali sehari, terapi profilaksis kronis harus
dilakukan. Senyawa β-andrenergik bloker dapat digunakan lebih baik karena pemberian dosis
tidak sering dan pounya efek lain yang diinginkan (contoh efek potensial kardioprektif, efek anti
aritmia, kurang toleransi, efek anti hipertensi). Dosis yang tepat harus ditetapkan berdasarkan
tujuan denyut jantung dan HG. Senyawa yang dipilih harus dapat diteriamoleh pasien secara
individual dengan harga terjangkau. Kebanyakan pasien lebih merespon dengan baik terhadap β-
bloker. Yaitu pasien dengan denyut jantung istrihat tinggi dan nilai ambang angina relative tetap
(dengan kata lain gejala mereka muncul pada tingkat yang sama dengan aktiitas fisik atau kerja
berat dengan dasar yang sesuai).
III.1.1 ANTAGONIS KANAL KALSIUM
Memiliki keuntungan berpotensi memperbaiki aliran darah koroner melalui vasodilatasi
arteri koroner sebaik pengurangan MVO2 dan dapat digunakan sebagai pengganti β-bloker
untuk terapi profilaksis kronis. Obat-obat ini seefektif β-bloker dan banyak digunakan pada
pasien yang memiliki nilai ambang bervariasi untuk angina eksersional. Antagonis kalsium
dapat memberikan oksigenasi otot skelet lebih baiki, menghasilkan pengurangan, kelelahan
dan toleransi aktifitas fisik lebih baik. Obat-oabat ini aman digunakan pada pasien
kontraindikasi terapi β-bloker. Obat yang tersedia memiliki efek sama dengan pengaturan
angina stabil kronis. Pasien dengan konduksi abnormal dan disfungsi VK menengah hingga
Page | 16
parah (EF kurang dari 35%) dianjurkan untuk tidak diobati denga verapamil atau diltiazim
dimana amlodipin dapat digunakan aman pada pasien jenis ini. Diltiazem memiliki efek
yang signifikan pada nodus AV dan menghasilkan blockade jantung pada pasien yang
sebelumnya berpenyakit konduksi atau ketika obat dengan efek konduksi (contoh : digoxin,
β-bloker) digunakan bersamaan. Nifedipin dapat menyebabkan denyut jantung meningkat
berlebihan, terutama ketika pasien tidak menerima β-bloker dan hal ini dapat
menyeimbangkan keuntungan dari efek obat tersebut pada MVO2. Kombinasi bloker kanal
kalsium dan β-bloker rasional karena efek hemodinamik dari antagonis kalsium digantikan
oleh blokade β. Terapi kombinasi tidak selalu lebih efektif daripada terapi tunggal.
Terapi profilaksis kronis dengan kerja lama dibentuk oleh nitrogliserin (oral atau
transdermal), ISDN, ISMN, dan pentaerittrion trinitrat dapat juga efektif ketika angina
terjadi lebih dari sekali terapi tunggal denga nitrat seharusnya tidak menjadi terapi pilihan
pertama kecuali jika β-bloker dan bloker kanal kalsium kontra indikasi atau tidak dapat
diterima. Interval nitrat babas selama 8 jam sehari atau lebih lama dapat diberikan untuk
memelihara efek titrasi dosis seharusnya didasarkan oleh perubahan HG. Pilihan diantara
sediaan nitrat didasarkan pada pengalaman harga dan penerimaan pasien
III.2 PENGOBATAN SPASMUS ARTERI KORONER DAN ANGINA PEKTORIS
VARIAN
Semua pasien harus diobati untuk serangan akut dan dijaga pada pengobatan profilaksis
untuk 6-12 bulan setelah kejadian awal. Faktor yang memperburuk seperti penggunaan alcohol
atau kokain dan merokok harus dihentikan
Nitrat merupakan terapi yang utama, dan kebanyakan pasien merespon dengan cepat
terhadap sublingual, nitrogliserin atau ISDN. Nitrogliserin intravena dan intrakoroner dapat
berguna untuk pasien yang tidak merespon sediaan sublingual
Karena antagonis kanal kalsium dapat lebih efektif, memiliki sedikit efek samping serius, dan
dapat diberikan tidak sesering nitrat, beberapa ahli mempertimbangkannya sebagai senyawa
untuk angina varian. Nifedipin, verapamil, dan diltiazem, semuanya seefektif sebagai senyawa
tunggal untuk pengaturan awal. Pasien yang tidak responseif terhadap antagonis kanal kalsium
tunggal dapat diberikan tambahan nitrat. Terapi kombinasi dengan nifedipin bersama diltiazem
Page | 17
atau nifedipin bersama verapamil dilaporkan berguna pada pasien yang tidak responsive pada
sediaan obat regimen tunggal
β –bloker memiliki peranan kecil atau tidak sama sekali pada pengaturan angina varian sama
seperti obat-obat ini dapat mendorong vasokonstriksi dan memperpanjang iskemia.
III.3 EVALUASI HASIL TERAPI
Perhitungan subjektif terhadap respon obat termasuk angka kejadian nyeri, jumlah
nitrogliserin kerja cepat yang dikonsumsi, dan laporan tentang perbaikan gejala pada kapasitas
kegiatan (contohnya : durasi yang lebih panjang dalam beraktivitas atau gejala berkurang pada
tingkat kegiatan yang sama). Ketika terapi medis pasien dioptimalkan, perubahan dalam
munculnya gejala bisa lebih dari 2 – 4 minggu dan tetap stabil sampai penyakit mengalami
kemajuan.
Kuesioner Angina Seattle, Skala Aktivitas Khusus, dan sistem klasifikasi Lembaga
Kardiovaskular Kanada adalah instrument yang dapat digunakan untuk menilai perbaikan
munculnya kembali gejala.
Jika keadaan pasien baik, tidak diperlukan lagi penilaian yang lain. Perbaikan yang objektif
bisa dinilai dengan meningkatkan durasi kegiatan pada ETT dan hilangnya perubahan iskemik
pada ECG atau perubahan kerusakan hemodinamik. Menggunakan ECG dan gambar kardiak
terbatas pada pasien dengan keadaan yang tidak baik untuk menentukan apakah revaskularisasi
atau pengukuran yang lain harus dilakukan.
Pemantauan efek samping yang utama harus dilakukan; termasuk didalamnya sakit kepala
dan pusing karena nitrat; lemah dan lesu karena β – bloker udema perifer, konstipasi, dan pusing
karena antagonis kanal kalsium. Rencana komprehensif termasuk pemantauan tambahan pada
profil lipid, glukosa plasma puasa, uji fungsi tiroid, hemoglobin/hematocrit, dan elektrolit.
Page | 18
BAB IV
Penutup
IV.1 Kesimpulan
Penyakit iskemia jantung (PIJ) didefinisikan sebagai kekurangan oksigen dan
penurunan atau tidak adanya aliran darah ke miokardium yang disebabkan oleh penyempitan
atau terhalangnya arteri koroner. PIJ dapat terjadi pada gejala koroner akut (GKA), yang
melibatkan angina tidak stabil dan infark miokardial akut (IMA) berhubungan dengan
perubahan ECG baik pada peningkatan bagian ST (STEMI) atau peningkatan bagian non-ST
(NSTEMI). PIJ dapat muncul juga sebagai miokardial infark (MI), angina eksersional stabil
kronis, iskemia tanpa gejala, atau iskemia disebabkan vasospasmus arteri koroner (angina
Prinzmetal atau varian).
Faktor utama miokardial tergantung pada oksigen (MVo2) adalah denyut jantung,
kontraktilitas, dan tekanan darah pada dinding intramiokardial selama sistol. Tekanan darah
pada dinding dipertimbangkan sebagai faktor yang paling penting.
Banyak kejadian iskemia tidak menyebabkan gejala anginal (iskemia silent). Pasien
sering mendapat keterulangan pola sakit atau gejala lain yang muncul setelah penggunaan
energy dengan jumlah yang spesifik. Frekuensi gejala yang meningkat, keparahan atau durasi,
dan gejala pada saat istirahat memberi kesan terjadinya pola tak-stabil yang membutuhkan
evaluasi medis secepatnya.
Page | 19
Daftar pustaka
Page | 20
Page | 21