8

Farmakoterapia

Trawienie to jeden z bardziej skomplikowanych procesów

zachodzących w naszym organizmie. Można go porównać

do olbrzymiej fabryki, w której praca nie byłaby w ogóle

możliwa bez sprawnie działających enzymów trawiennych.

Zaburzenia działania tych mechanizmów prowadzą do

licznych schorzeń.

Zespół złego wchłaniania – przyczyny, objawy, leczenie

To dzięki enzymom z pożywienia uwal-niane są aminokwasy, kwasy tłuszczowe oraz cukry, a także witaminy i składniki mineralne. I to właśnie dzięki nim skład-niki pokarmowe mogą być prawidło-wo wchłaniane.

Jednymi z najważniejszych enzymów są te wytwarzane w trzustce. W ciągu doby powstaje w niej ok. 1500 ml soku trzustkowego, składającego się głów-nie z wody, elektrolitów oraz 6–20 g białek enzymatycznych, niezbędnych do trawienia w jelicie cienkim. Amino-kwasy potrzebne do ich budowy są transportowane z naczyń włosowatych do komórek pęcherzyka trzustkowego, gdzie następuje synteza i kondensacja białek enzymatycznych do ziarnistości otoczonych błoną (granulzymogenu). Umiejscawiają się one w pobliżu świa-tła pęcherzyka trzustkowego. Aby nie doszło do trawienia jeszcze wewnątrz trzustki, enzymy w granulach mają po-stać nieaktywną (proenzymów). Ich przemiany w formy aktywne, odgrywają-ce kluczową rolę w trawieniu, następują poza trzustką – dopiero w dwunastnicy.

Wydzielanie enzymów z trzustki zaczyna się już wtedy, gdy czujemy zapach po-karmu, żujemy go i połykamy. Następuje wówczas stymulacja nerwu błędnego, a za jego pośrednictwem hormonów je-litowych – gastryny i neuropeptydów. To zaś powoduje pobudzenie wydzielania soku trzustkowego. Gdy pokarm dostaje się do żołądka i rozciąga jego ścianki, także zostaje pobudzony nerw błędny. Dodatkowo pod wpływem soku żołąd-kowego ze spożytych białek uwalniane

są peptydy i aminokwasy, co z kolei stymuluje wydzielanie cholecystokininy w dwunastnicy. To natomiast pobudza wydzielanie niewielkiej ilości soku trzust-kowego o dużej zawartości enzymów. Znacznie więcej płynu wydziela się, gdy treść pokarmowa trafia do jelita. Pod wpływem peptydów i aminokwasów oraz kwaśnej treści żołądkowej z bło-ny śluzowej dwunastnicy uwalniane są sekretyna i cholecystokinina. Pobudza to trzustkę do wydzielania dużej ilości soku bogatego w enzymy:• proteolityczne, czyli trawiące białko –

trypsynogen i chymotrypsynogen – rozszczepiające duże łańcuchy białka na mniejsze fragmenty (endopepty-dazy), karboksypeptydazy A i B – roz-dzielające peptydy na pojedyncze aminokwasy (egzopeptydazy), ela-staza – hydrolizująca włókna tkanki łącznej oraz nukleaza – hydrolizująca kwasy nukleinowe,

• lipolityczne – trawiące tłuszcze: lipaza trzustkowa – odszczepiająca kwasy tłuszczowe w triglicerydach, fosfoli-pazy A i B od lecytyny oraz esterazy – rozszczepiające estry cholesterolu,

• amylolityczne (glikolityczne) – to α-amylaza trzustkowa, hydrolizują-ca skrobię do maltozy, maltotriozy i α-dekstryn.

Enzymy te działają głównie w jelicie i są konieczne do trawienia i wchłaniania poszczególnych składników.

Trawienie węglowodanówWęglowodany ulegają wstępnemu roz-kładowi w jamie ustnej. Ich dalsze trawie-nie przebiega w jelicie pod wpływem

α-amylazy trzustkowej, która hydrolizuje węglowodany do dekstryn i dwucukrów.

Trawienie białekTrawienie białek jest bardziej skompliko-wane, odbywa się bowiem przy udziale enzymów proteolitycznych wydzielanych przez żołądek, trzustkę i częściowo jeli-to cienkie. W żołądku następuje rozpad części białek na mniejsze fragmenty (oli-gopeptydy). Po przejściu do dwunast-nicy oligopeptydy i białka podlegają działaniu enzymów proteolitycznych. W wyniku tego powstaje mieszanina wolnych aminokwasów i krótkich kilku-aminokwasowych peptydów.

Trawienie tłuszczówZ kolei trawienie tłuszczów w jelicie cienkim jest poprzedzone procesem jego emulgacji, w którym zasadniczą rolę odgrywa żółć. Tłuszcz przybiera postać małych zawieszonych w wo-dzie cząsteczek o wielokrotnie większej powierzchni. Sole kwasów żółciowych tworzą z tłuszczem rozpuszczalne w wo-dzie micele, co umożliwia działanie lipazy trzustkowej. Rozkłada ona trigli-cerydy do monoglicerydów i wolnych kwasów tłuszczowych. Znajdująca się w soku trzustkowym esteraza rozkłada estry cholesterolu i estry witamin roz-puszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K), a fosfolipaza uwalnia kwasy tłuszczowe z fosfolipidów.

Wydajność powyższych procesów jest bardzo duża. Do prawidłowego przebie-gu trawienia wystarczy ok. 10% spraw-nej czynnościowo trzustki. Dlatego też kliniczne objawy zaburzeń trawienia i wchłaniania białek oraz tłuszczów występują dopiero przy ciężkim uszko-dzeniu trzustki i dużym niedoborze enzymów przez nią wytwarzanych. Do-chodzi wówczas do rozwoju zespołu złego wchłaniania.

Zespół złego wchłaniania – objawyZespół złego wchłaniania oznacza zaburze-nia przyswajania składników odżywczych w jelicie cienkim, spowodowane niepra-

9

Farmakoterapia

widłowym trawieniem lub wchłanianiem pokarmów. Efektem tych zaburzeń jest z reguły niska masa ciała oraz niedobory różnych związków, witamin i minerałów. Jed-nym z jego symptomów jest pogorszenie wchłaniania tłuszczów, które objawia się biegunką tłuszczową. Kał zawiera wówczas bardzo dużo lipidów – u zdrowego czło-wieka ta ilość nie przekracza 6–7 g/dobę, u chorego zaś jest wielokrotnie większa. Stolec ma jasne zabarwienie, staje się pół-płynny, obfity i cuchnący. Pacjenci uskarżają się też na wzdęcia i bóle brzucha, chudną mimo właściwej kaloryczności posiłków i dobrego apetytu. Z czasem dochodzi do ubytku masy ciała, pojawia się anemia, osłabienie i przygnębienie. Częste są bó-le i kurcze mięśniowe, różnorodne zmiany skórne, tendencja do wypadania włosów.

Zespół złego wchłaniania może wy-stąpić jako objaw choroby każde-go z wymienionych narządów, jak również po częściowym usunięciu jelita oraz w przypadku zasiedle-nia jelita przez nieprawidłową flo-rę bakteryjną.

Najczęstsze przyczyny zespołu złego wchłaniania to:• przewlekłe zapalenie trzustki,• przewlekłe zapalenie wątroby,

• celiakia (schorzenie polegające na występowaniu zaburzeń trawienia i wchłaniania jelitowego związanych z nietolerancją glutenu zawartego w zbożach),

• choroba Leśniowskiego–Crohna (za-palna choroba jelita),

• zespół krótkiego jelita (u osób po częściowym usunięciu jelita),

• infekcje pasożytnicze.

Powikłania:• osłabienie, wyniszczenie,• niedokrwistość,• niepłodność, niemożność donosze-

nia ciąży.

Krótko o diagnostyceZazwyczaj diagnostykę rozpoczyna się od badania kału, w tym na obecność pasożytów jelitowych. Badania krwi wykażą ewentualne niedobory białka, soli mineralnych i witamin oraz ich na-stępstwa, np. niedokrwistość. Może być potrzebne wykonanie badania radiolo-gicznego górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem (tzw. pasaż przewodu pokarmowego) lub gastro-skopii z pobraniem wycinków z dwu-nastnicy do badania mikroskopowego. Przy podejrzeniu zapalenia trzustki wy-konuje się USG jamy brzusznej.

Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:• obecność luźnych, czarnych (smoli-

stych) stolców,• silny ból brzucha,• gorączka powyżej 38°C,• pojawienie się obrzęków wokół kostek.

ZapobieganieNajczęstszą przyczyną przewlekłego zapalenia trzustki jest nadużywanie alkoholu, powinno się go zatem spo-żywać w umiarkowanych ilościach. Niekiedy zespół złego wchłaniania jest wynikiem nadużywania środków przeczyszczających; używając takich leków, nie wolno dopuszczać do prze-dłużającej się biegunki.

Zalecenia ogólnePrzy łagodnych objawach choroby le-czenie prowadzi się w domu, a pobyt w szpitalu jest konieczny wówczas, gdy doszło do znacznego odwodnienia lub wyniszczenia organizmu. Jeśli jest to możliwe, likwiduje się przyczynę złego wchłaniania oraz uzupełnia brakujące składniki pokarmowe. Czasami zacho-dzi potrzeba dożylnego podawania żelaza, białka i witamin. Odpowiednia dieta ma duże znaczenie, a jej rodzaj (np. beztłuszczowa, bezglutenowa itd.)

10

Farmakoterapia

zależy od przyczyny dolegliwości i po-winien być określony przez lekarza lub współpracującego z nim dietetyka. Nie ma żadnych ograniczeń dotyczących aktywności fizycznej.

Leczenie zespołu złego wchłanianiaW leczeniu zespołu złego wchłaniania na tle uszkodzenia trzustki stosuje się preparaty enzymów trzustkowych. Ła-godzą one objawy, a także poprawiają wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K) oraz z grupy B.

Takie preparaty zaleca się również przy:• zespole złego wchłaniania występu-

jącym w chorobach trzustki prowa-dzących do zaburzeń wydzielania enzymów trzustkowych,

• bólach brzucha będących objawami przewlekłego zapalenia trzustki – dłu-gotrwałe przyjmowanie preparatów enzymatycznych zmniejsza wydzie-lanie soku trzustkowego i ciśnienie w przewodach trzustkowych, co jest jedną z głównych przyczyn rozwo-ju zapalenia i pojawienia się bólu; dlatego u części chorych preparaty enzymatyczne łagodzą dolegliwości bólowe w ostrym zapaleniu trzustki,

• niedoborach enzymów trawiennych u seniorów – wraz z wiekiem zmniejsza się bowiem ilość własnych enzymów wydzielanych przez trzustkę.

W leczeniu farmakologicznym zespołu złego wchłaniania stosuje się:• antybiotyki lub leki przeciwpasożytni-

cze w przypadku zakażeń,• żelazo, witaminy z grupy B, witaminy

A, E i K lub inne składniki odżywcze, w zależności od stwierdzonych nie-doborów,

• preparaty zawierające enzymy trzust-kowe w przewlekłym zapaleniu trzustki,

• leki przeciwzapalne w chorobie Leśniowskiego–Crohna.

Suplementacja – preparaty enzymów trzustkowych bez receptyPreparaty enzymów trzustkowych w for-mie tabletek lub żelowych granulek do-bierane są dla każdego chorego indywi-dualnie. Najlepiej spożywać je w trakcie posiłku, popijając wodą. Skuteczność leczenia za pomocą preparatów enzy-matycznych ocenia się na podstawie zmniejszenia lub ustąpienia wzdęć oraz normalizacji wypróżnień i konsystencji stolca. Jego masa powinna być mniej-

sza niż 350 g/dobę, a zawartość tłuszczu poniżej 15 g/dobę. Efektem działania preparatów tego typu powinien być także przyrost masy ciała oraz zmniej-szenie częstotliwości i nasilenia bólów brzucha. Na działanie preparatów en-zymatycznych mogą wpływać także inne leki, zwłaszcza te zmniejszające wydzielanie kwasu solnego w żołądku (z grupy antagonistów receptora H1) oraz hamujące wydzielanie kwasu solnego w żołądku (z grupy inhibitorów pompy protonowej). Osłabiają one skutecz-ność enzymów. Warto też pamiętać, że preparaty enzymów trzustkowych mogą zaburzać wchłanianie suplemen-tów żelaza i kwasu foliowego z przewo-du pokarmowego.

Przeciwwskazaniem do stosowania en-zymów trzustkowych jest nadwrażliwość na nie lub uczulenie na białko wieprzo-we oraz ostre zapalenie trzustki. W ciąży preparaty te stosuje się tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne, a korzyści zdrowotne dla matki przewyższają po-tencjalne ryzyko dla płodu.

mgr farm. Tomasz Mrozowski

NovocardiaASA

Novocardia to innowacyjny su-plement diety, który dostarcza cennych dla zdrowia Twojego serca i układu krążenia kwa-sów omega-3 (EPA i DHA) we właściwych proporcjach oraz witamin przyjaznych sercu. No-vocardia regularnie stosowana:

• dba o prawidłowe ciśnienie krwi,

• obniża poziom „złego” cholesterolu LDL i trójglicerydów,

• podwyższa poziom „dobrego” cholesterolu HDL,

• wzmacnia Twoje serce i układ krążenia.

Opakowanie: 40 kapsułek

VitaBoxBiogarden

Suplement diety zawierający zestaw witamin i minerałów niezbędnych do prawidłowe-go funkcjonowania organizmu. Odpowiedni poziom związków będących składnikami pre-paratu pomaga zachować zdrowie i naturalną odporność oraz poprawia witalność. Celem kuracji jest uzupełnienie codziennej diety w witaminy i minerały. VitaBox szczegól-nie polecany jest dla osób prowadzących stresujący tryb życia, spożywających zbyt małe ilości witamin i minerałów (np. warzyw i owoców), przeciążonych pracą lub dużym wysiłkiem fizycznym, o obniżonej odporności lub dla od-czuwających ciągłe zmęczenie lub znużenie, a także dla osób w okresie rekonwalescencji. Wystarczy 1 tabletka dziennie!