FARMAKOTERAPI

GAGAL GINJAL AKUT

Dr. Surya Dharma, MS, Apt

Fakultas Farmasi Unand

FUNGSI UTAMA GINJAL

• Fungsi Ekskresi

> mempertahankan osmolalitas plasma

> mempertahankan kadar elektrolit plasma

dalam rentang normal

> mempertahankan pH plasma sekitar 7,4

> mengekskresikan produk akhir nitrogen

dari metabolisme protein

(terutama urea, asam urat & kreatinin)

P

E

N

D

A

H

U

L

U

A

N

• Fungsi non ekskresi

> menghasilkan renin, utk pengaturan tekanan

darah

> menghasilkan eritropoietin – faktor penting dlm

stimulasi produksi sel darah merah dalam

sum-sum tulang

> metabolisme vit D menjadi bentuk aktifnya

> degradasi insulin

> menghasilkan prostaglandin

P

E

N

D

A

H

U

L

U

A

N

P

E

N

D

A

H

U

L

U

A

N

ANATOMI & FISIOLOGI

P

E

N

D

A

H

U

L

U

A

N

ANATOMI & FISIOLOGI

P

E

N

D

A

H

U

L

U

A

N

ANATOMI & FISIOLOGI

SISTEM RENIN – ANGIOTENSIN

Renin + angiotensinogen

Angiotensin I

Angiotensin II

Vasokonstriksi perifer Sekresi aldosteron

Retensi Na+ & H2O

Peningkatan volume plasma

Peningkatan tekanan darah

P

E

N

D

A

H

U

L

U

A

N

PEMBENTUKAN KEMIH

Proses filtrasi Glomerolus

• RBF ± 25% (1200 ml/menit)

• Aliran plasma ginjal (RPF), 660 ml/menit

• ± 125 ml/menit dialirkan melalui glomerolus ke

kapsula bowman (GFR/laju filtrasi glomerolus)

• sel darah & molekul besar tertahan pori membran filtrasi

• air & kristaloid tersaring

- ± 173 L cairan disaring dlm sehari

- ± 1,5 L/hari diekskresi sbg kemih

P

E

N

D

A

H

U

L

U

A

N

REABSORBSI & SEKRESI TUBULUS

Zat yg difiltrasi ginjal :

• elektrolit (Na+, K+, Ca++, Mg++, HCO3-, HPO4=, Cl-)

• nonelektrolit (glukosa, asam amino & metabolit

produk akhir dari metabolisme protein : urea,

asam urat, & kreatinin)

• air

P

E

N

D

A

H

U

L

U

A

N

P

E

N

D

A

H

U

L

U

A

N

Gagal ginjal dibagi menjadi 2 kategori besar :

• Kronik

perkembangan gg ginjal yg progresif & lambat,

biasanya berlangsung beberapa tahun

• Akut

berkembang dlm beberapa hari atau beberapa

minggu

GAGAL GINJAL

P

E

N

D

A

H

U

L

U

A

N

Definisi :

• peningkatan serum kreatinin > 44 µmol/L

(0,5 mg/dL) di atas nilai normalnya

• peningkatan Scr > 50 %

• penurunan clearance kreatinin > 50 %

P

E

N

D

A

H

U

L

U

A

N

GAGAL GINJAL AKUT

P

A

T

O

F

I

S

I

O

L

O

G

I

Faktor risiko GGA pd pasien ICU

• sepsis • pendarahan

• Hipotensi • ventilasi mekanik

• Pengurangan volume • pembedahan

Klasifikasi

• Prerenal azotemia

• GGA Post renal

• GGA intrinsik

• GGA karena agen terapi

• penyebab GGA paling banyak

• RBF menurun sehingga tdk bisa menjaga GFR normal

• tidak terjadi kerusakan seluler & GFR dpt kembali normal

P

A

T

O

F

I

S

I

O

L

O

G

I

PRE-RENAL AZOTEMIA

Penyebab penurunan RBF

• penurunan perfusi renal

• vasokonstriksi arterial afferent

Penurunan output jantung

CHF cardiomyopathy

pulmonary embolism myocardial infarction

Hipovolemia

major trauma hemorrhage

terbakar volume depletion

Peningkatan resistensi vaskuler renal

vasokonstriksi renal anesthesia

vasodilatasi sistemik pembedahan

Vasodilatasi sistemik

sepsis antihipertensi

reduksi afterload

Obstruksi renovaskuler

P

A

T

O

F

I

S

I

O

L

O

G

I

PRE-RENAL AZOTEMIA

Obstruksi uretheral bilateral

intrauretheral (emboli, batu, kristal)

ekstrauretheral (tumor, retroperitoneal fibrosis)

papillary necrosis (acute pyelonephritis)

Obstruksi kandung kemih

mekanik (hipertropi prostat, keganasan, infeksi)

fungsional (antikolinergik, bloker ganglion,

neuropathy)

Obstruksi urethral

P

A

T

O

F

I

S

I

O

L

O

G

I

GGA POST RENAL

Penyebab Penurunan Fungsi Ginjal :

• iskemik berat

• mekanisme toksik atau imunologi

• berhubungan dgn kerusakan struktural pd glomerolus,

tubulus, supply vaskuler atau jaringan interstisial

P

A

T

O

F

I

S

I

O

L

O

G

I

GGA INTRINSIK

Prerenal azotemia yg lama

Nephrotoxic agent

Keadaan iskhemik

• pendarahan masif • septic shock

• kehamilan (preeklampsi, gagal ginjal post partum)

• reaksi tranfusi • arterial thrombosis

Glomeruler

• SLE • HT berat

• poststreptococcus glomerulonepritis

• drug-induced vasculitis

Tubulointerstisial

• acute tubular necrosis acute pyelonephritis

• acute interstisial nephritis • hyperuricemia

• hypercalcemia

P

A

T

O

F

I

S

I

O

L

O

G

I

Penyebab GG Intrinsik

Acute Tubular Necrosis (ATN)

• respon non spesifik thdp iskemia atau mekanisme

toksik langsung

• GGA krn rusakan seluler dr nekrosis tubuler

menyumbat tubulus proksimal

Contoh : antibiotik (aminoglikosida, amphotericin,

cefalosporin) metal (merkuri, tembaga),

kontras media, obat lain (paracetamol,

cisplatin, cyclosporin)

P

A

T

O

F

I

S

I

O

L

O

G

I

GGA KRN AGEN TERAPI

P

A

T

O

F

I

S

I

O

L

O

G

I

GGA KRN AGEN TERAPI

Acute Tubulointerstisial Disease (ATID)

• = nephritis interstisial akut

• ditandai dgn edema interstisial & infiltrat seluler ginjal

• kerusakan tubular krn adanya infiltrat seluler pd

membran tubuler atau antara sel epitel tubuler

• bersifat reversibel

Contoh : penicillin, erythromycin, cefalosporin

gold, captopril, NSAID, furosemid, thiazide

Glomerulonephritis

• Disebabkan bbrp mekanisme yg berbeda

efek tergantung dosis scr langsung

reaksi imunologi

• obat bertindak sbg antigen komplek antigen-

antibodi pd glomerolus

• kerusakan atau perubahan membran glomeruler

proteinuria

Contoh : alopurinol, ampicillin, captopril,

cyclophosphamid,daunorubicin, gold,

rifampin

P

A

T

O

F

I

S

I

O

L

O

G

I

GGA KRN AGEN TERAPI

Dibagi dlm 4 fase

• Fase inisiasi /injury

penurunan hemodinamik, ditandai dgn penurunan fungsi renal

• Fase pemeliharaan

beberapa hari sampai minggu, berkaitan dgn oliguria

> treatment difokuskan pd meminimalkan cairan & menjaga

keseimbangan elektrolit sampai fungsi kembali

• Fase diuresis

> dimulai sebelum penurunan SCr & urea nitrogen terukur

> diakibatkan kembalinya fungsi filtrasi glomeruler

> perlu diberikan vol elektrolit yg adekuat

• recovery

P

A

T

O

F

I

S

I

O

L

O

G

I

TANDA & GEJALA

P

A

T

O

F

I

S

I

O

L

O

G

I

DIAGNOSIS

• riwayat penyakit pasien & pemeriksaan fisik

• urinalisis

> penampakan fisik & kimia > sel & cast

> PH > ekskresi Na

> kemampuan pemekatan > protein

Ekskresi protein normal < 150 mg/hari, jika > 3 g/hari, suspect

gg glomeruler

1+ ( 30 mg/100 ml kemih) 3+ (300 mg/100 ml kemih)

2+ (100 mg/100 ml kemih) 4+ (1g/100 ml kemih)

• Ekskresi Na

FE Na (fraksi Na yg diekskresi) > pedoman penting utk membedakan

apakah kenaikan BUN krn gg perfusi renal (pre renal azotemia :

FE Na < 1%) atau ATN (FE Na > 20%)

P

A

T

O

F

I

S

I

O

L

O

G

I

DATA LABORATORIUM

• Menentukan GFR atau clearance inulin

> diukur dgn test bersihan inulin

GFR = Uin x V Pd pria dewasa ± 120 ml/menit/1,73m2)

Pin Pd wanita dewasa 10-15% lebih rendah

• Test clearance creatinin (Ccr)

CCr = UcrV Cockroff & Gault : CCr (140-umur)xBeratxScr

PCr 72

wanita : persamaan x 0,85

BUN normal : 10-20 mg/100 ml

Kreatinin plasma : 0,7-1,5 mg/100 ml

T

A

T

A

L

A

K

S

A

N

A

Manajemen GGA :

• Preventif

menghindari obat nephrotoxic atau menjaga keadaan

euvolemia & tekanan perfusi ginjal

• menghilangkan penyebab/komplikasi

• supportive care

• terapi obat

> menjaga keseimbangan cairan elektrolit &

asam-basa

> mendapatkan nutrisi optimal

Strategi

• meningkatkan output urine & RBF

• menjaga keseimbangan cairan & elektrolit

• menghilangkan sampah metabolit

• meminimalkan nephrotoxic injury lebih lanjut

Tujuan

• menghilangkan penyebab utama

• mencegah kerusakan lebih lanjut

• mengembalikan fungsi ginjal secepat mungkin

T

A

T

A

L

A

K

S

A

N

A

TUJUAN & SASARAN TERAPI

Kontrol volume

• parameter penting : kontrol volume pasien

• Px dgn oliguria pre renal azotemia

> resusitasi cairan cepat

- memperbaiki perfusi renal

- mencegah hipoxia tubulus

- mencegah nekrosis tubuler akut

Terapi suportive

• menjaga euvolemia perusi jaringan & keseimbangan elektrolit

Menghindari nephrotoxin

• recovery GGA iskemik : 14-21 hari

(exposure kembali dpt memperlama durasi GGA)

• Diganti terapi alternatif

T

A

T

A

L

A

K

S

A

N

A

TERAPI NIR OBAT

DIURETIK

• meningkatkan output urine

• meningkatkan RBF dgn efek vasodilator

Keuntungan peningkatan output urine :

• manajemen keseimbangan cairan & elektrolit lebih mudah

• mungkin utk diberikan nutrisi yg adekuat

• menurunkan risiko edema paru & renal replacement therapy

First line :

• Loop diuretik

dosis awal 40-80 mg iv

• mannitol

scr parenteral 12,5-25 g dlm 20% lrt infus iv selama 3-5 menit

monitor : output urine, elektrolit serum & osmolalitas

T

A

T

A

L

A

K

S

A

N

A

TERAPI DENGAN OBAT

Dopamin

• penggunaan pd GGA masih kontroversial

• dosis rendah (0,5-2 µg/kg/menit) > dilatasi vaskuler renal

> meningkatkan RBF & GFR

• dosis tinggi > mengikat reseptor β & ∞ adrenergik

>vasokonstriksi ginjal & penurunan GFR

Obat Vasoactive

• Infus dobutamin (175 µg/min) memperbaiki Ccr tanpa meningkatkan

output urine (px dgn Ccr 70-80 ml/min)

• mekanisme : peningkatan output jantung & RBF

• Fenoldopam : agonis selektif reseptor dopamin-1

> vasodilatasi arteriola ginjal & natriuresis

T

A

T

A

L

A

K

S

A

N

A

TERAPI DENGAN OBAT

• Elektrolit

> terjadi hiperkalemia

> Pasien GGA oliguria dibatasi kaliumnya utk mencegah hiperkalemia

> Pasien GGA dgn overload cairan & dialisis intermitent

pembatasan Na

• Monitoring pd magnesium & fosfor

> masalah yg sering terjadi : hiperphosphatemia (khususnya px GGA

dg kerusakan jaringan atau katabolisme meningkat)

> agen yg mengandung kalsium mrpkn pilihan utama

Pd px dgn Phosphat serum > 7 mg/dL dihindari

• Protein

> Px GGA memecah protein dgn cepat & sel tdk dpt menggunakan

asam amino dgn efisien.

TERAPI NUTRISI

Parameter Frekuensi

Intake dan output cairan setiap pergantian shift

Berat badan setiap hari

Vital sign setiap pergantian shift

Sensitifitas dan kultur darah setiap hari, jika ada infeksi

lebih sering

Kimia darah

Na, K, Cl, HCO3, Ca,PO4, Mg setiap hari

BUN, SCr setiap hari

Albumin satu atau dua kali/minggu

CBC dg white cell diff. Setiap hari

Obat & regimen dosis setiap hari

Regimen Nutrisi setiap hari

Urinalisis setiap hari

EVALUASI OUTCOME TERAPI